Introducción
Según los datos del estudio EUROPREVAL1, la prevalencia del carcinoma broncogénico (CB) en España es actualmente de 1.863 casos cada 100.000 habitantes. De todos estos pacientes, el diagnóstico de certeza se realiza en unos 10.500 al año. En el período comprendido entre 1978 y 1992 fallecieron por esta causa unos 150.000 varones y unas 19.000 mujeres, y tan sólo el 14-17% de todos los pacientes diagnosticados pudieron recibir tratamiento quirúrgico.
La cirugía es el tratamiento de elección en los estadios inferiores del CB. Sin embargo, es evidente que hay que evaluar a los candidatos a cirugía resectiva para determinar el riesgo quirúrgico y sopesar el beneficio/riesgo de dicha decisión2-4. Esta estimación comprende diversas variables clínicas, de extensión del tumor y de la función pulmonar. Este último apartado es imprescindible no sólo para prever el riesgo perioperatorio, sino también para predecir una posible aparición de insuficiencia respiratoria. Generalmente se descarta la cirugía de resección pulmonar en los pacientes en los que se calcula que tras la intervención el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) será inferior a 800 ml, aunque este límite varía de unos grupos a otros5,6.
En nuestro medio, la asociación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el CB es muy frecuente (alrededor del 73,8%), constituye el problema acompañante más frecuente en este tipo de pacientes5 y plantea serios problemas a la hora de indicar los límites no tolerables en una resección. En una encuesta realizada por el grupo de trabajo de Cáncer de Pulmón de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)7 se encontraron más de 19 modelos diferentes de guías (17 de uso clínico y 2 de investigación) para valorar cuáles serían los límites inferiores más adecuados para que pudiese contemplarse la cirugía resectiva sin más riesgos añadidos8-10.
Ante esta situación, nuestra hipótesis es que con un programa preoperatorio intensivo y amplio que denominaremos "de rescate", que incluya el abandono del hábito tabáquico, la optimización del tratamiento médico y diversos ejercicios de rehabilitación respiratoria, realizado todo ello durante un período corto, podría recuperarse para la cirugía a algunos pacientes diagnosticados de CB en los que previamente se descartó el procedimiento quirúrgico por la alteración de la función pulmonar.
Pacientes y métodos
Hemos realizado un estudio prospectivo en el que se incluyó de forma consecutiva a todos los pacientes diagnosticados de CB en nuestro centro desde enero de 2000 hasta diciembre de 2003, que eran candidatos a cirugía de resección y en los que ésta se descartó en una primera evaluación funcional respiratoria. Todos ellos mostraban alteración funcional, con un FEV1 tras resección inferior a 1 l (en la práctica diaria, y en casos excepcionales, consideramos también el valor porcentual, pero esto no se hizo en ninguno de los pacientes incluidos en este estudio), que se calculó siguiendo las recomendaciones de Olsen et al y Boysen et al11,12 y el protocolo de tratamiento del CB existente en nuestro centro.
Un cirujano de nuestro equipo efectuó una evaluación clínica, radiológica y funcional a todos los pacientes. El estudio de la función pulmonar, que se realizó en el momento del diagnóstico y al finalizar el programa de rescate, mostró una diferencia significativa en los parámetros analizados: capacidad vital forzada (FVC)/FVC definitiva, FVC%/FVC% definitiva, FEV1/FEV1 definitivo, FEV1%/FEV1% definitivo. Este estudio funcional incluía una espirometría (Datospir-91, Sibelmed, Barcelona, España). La prueba broncodilatadora se realizó con salbutamol, y la lectura se efectuó a los 15 min. Se consideró positiva cuando se observaba un incremento del 15% o de 200 ml en el FEV1. Se determinaron también los gases en sangre arterial. Asimismo, se realizó a todos los pacientes una gammagrafía de perfusión con 99mTc para cuantificar el porcentaje de participación de cada pulmón en la función global. En todos los casos se contó con la aceptación de los pacientes para realizar la prueba y previamente se les explicaron las razones del programa.
El programa de rescate era un programa médico asistencial, que incluía la ayuda de la fisioterapeuta del equipo. Su duración fue de 2 semanas, con una dedicación de 2 días a la semana y a razón de 1 h diaria. El resto del tiempo, el paciente debía seguir los ejercicios en su propio domicilio. En algunos casos (4 pacientes) con dificultad de comprensión se propuso un ingreso de 3 días para realizar el tratamiento de forma intensiva. El tratamiento médico incluía broncodilatadores de acción prolongada asociados a anticolinérgicos (salmeterol y bromuro de ipratropio) a las dosis habituales, así como corticoides inhalados en los casos en que la prueba broncodilatadora fue positiva (budesonida). Los ejercicios de rehabilitación respiratoria se dirigían a potenciar especialmente la ventilación diafragmática, la expansión torácica y el drenaje de secreciones en los casos en que estuvieran indicados13.
Análisis estadístico
Para la comparación de los valores iniciales y definitivos se utilizó la prueba de la t de Student de medidas repetidas. El análisis se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS (versión 14.0).
Resultados
En total se estudió a 30 pacientes (26 varones y 4 mujeres), con una edad media (± desviación estándar) de 67 ± 8,15 años y limitación al flujo aéreo de carácter moderado-intenso. Un 53,3% presentaba una respuesta significativa al broncodilatador y en ningún caso se observó insuficiencia respiratoria. Mostraban una presión arterial de oxígeno de 77 ± 9,4 mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico de 41 ± 2,5 mmHg y saturación arterial de 94,7 ± 2. En 26 de los 30 pacientes el programa se realizó completamente de forma ambulatoria y en 4 se requirió un ingreso previo de 3 días.
Tras el programa de rescate, 24 pacientes (80%) mostraron una mejoría significativa tanto clínica como estadística (p < 0,001) en todos los parámetros analizados de la función pulmonar, por encima de los límites deficitarios previos, y se les propuso la intervención quirúrgica (tablas I y II). En la tabla III se recogen los valores iniciales y definitivos de todos los pacientes, así como el tipo de cirugía practicada, la edad y la evolución. Los 6 pacientes restantes (20%) fueron descartados definitivamente para cirugía y se les propuso otra opción terapéutica.
La intervención quirúrgica consistió en 2 resecciones en cuña, 18 lobectomías y 2 neumonectomías. A los 2 pacientes restantes se les realizó únicamente toracotomía exploradora por evidenciarse extensión tumoral a pleura (M1).
En 19 pacientes (63%) no hubo complicaciones postoperatorias. Éstas se presentaron en 4 pacientes (13%) y consistieron en fugas aéreas prolongadas (n = 2), empiema pleural (n = 1) y hemotórax (n = 1). Un paciente (3%) falleció por sepsis.
Discusión
El presente estudio pone de manifiesto que un programa de optimización del tratamiento (cuidados médicos, fármacos adecuados y rehabilitación respiratoria), que denominamos "de rescate", realizado de forma intensa y corta, permitió recuperar para la cirugía a un 80% de los pacientes a los que previamente se había descartado por el deterioro de la función pulmonar.
Algunos trabajos14-16 han demostrado la eficacia del abandono del hábito tabáquico, de los broncodilatadores o de algunos ejercicios de fisioterapia respiratoria sobre las complicaciones postoperatorias. No obstante, que tengamos conocimiento, es la primera vez que se aplican conjuntamente estas medidas en un programa con la finalidad de "recuperar" a pacientes para la cirugía.
Está demostrado que dejar de fumar mejora la función pulmonar y el intercambio de gases casi de forma inmediata. Además, disminuyen los valores de carboxihemoglobina, que mejora la oxigenación tisular17. Asimismo, el uso mantenido de broncodilatadores (agonistas adrenérgicos β2 y anticolinérgicos), asociados o no a corticoides inhalados, produce un incremento de la función pulmonar demostrado ampliamente en la literatura médica18-22.
Los diversos ejercicios de fisioterapia respiratoria orientados individualmente a cada paciente también han demostrado inducir una mejoría clínica y funcional en los pacientes con EPOC y en aquéllos con hipersecreción, especialmente en la cirugía de reducción de volumen pulmonar y en el trasplante pulmonar23-25. En la revisión bibliográfica que hemos realizado, hemos encontrado diversos autores que hace unos años ya indicaban la conveniencia de utilizar estas ayudas. Stein y Cassara26 demostraron en 1970 la eficacia de la fisioterapia respiratoria para reducir las complicaciones respiratorias postoperatorias en 48 pacientes seleccionados al azar y divididos en 2 grupos. Parker27 señala que "posee importancia primordial la preparación preoperatoria, siendo esencial la abstinencia de tabaco y, si existen secreciones, la fisioterapia pulmonar agresiva instituida por personal experto que beneficia a los pacientes antes y después de la operación". En otro capítulo de ese mismo libro, Auchincloss28 se pregunta si este tipo de pacientes requiere tratamiento preoperatorio en el hospital o fuera de éste. Lezius29 comenta que "mediante un tratamiento general y local se logra contener la infección bacteriana de modo que no sea necesario operar en el pulmón con grandes cantidades de expectoración purulenta". Del mismo modo, Epstein3 analiza la "respuesta al tratamiento médico preoperatorio" y apunta que el tratamiento óptimo de los pacientes reduce las complicaciones de la cirugía de resección. Otros autores30-32 han demostrado la eficacia del trabajo diafragmático intenso para mejorar la función pulmonar tras la cirugía en los pacientes con EPOC. Por su parte, Celli et al33 han propuesto la ayuda de incentivos inspiratorios mecánicos para incrementar la expansión torácica antes de la cirugía en general, y Miller34 demostró la eficacia de ciertos ejercicios respiratorios supervisados para mejorar la capacidad respiratoria en este tipo de pacientes.
Nuestro programa incluye cada uno de estos elementos, que por sí solos han demostrado una cierta capacidad de inducir mejoría clínica y funcional. Nuestro objetivo fue unirlos para optimizar la función pulmonar con la intención de poder considerar la cirugía en estos pacientes.
La tasa de complicaciones quirúrgicas en el grupo estudiado fue relativamente baja (13%) y similar a la de otros equipos quirúrgicos que trabajan con este difícil tipo de pacientes que presentan una importante pérdida de la capacidad funcional35. El pronóstico final de nuestros pacientes estuvo fundamentalmente condicionado por el diagnóstico oncológico más que por su función pulmonar.
En resumen, nuestro estudio pone de manifiesto que un programa intensivo de atención médica, medicación adecuada y rehabilitación respiratoria permite rescatar para la cirugía resectiva a un elevado número de pacientes diagnosticados de CB en los que se había descartado el tratamiento quirúrgico debido a la alteración de la función pulmonar.
Correspondencia:
Dr. G. Gómez Sebastián.
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau.
Sant Antoni M. Claret, 167.
08025 Barcelona. España.
Correo electrónico: ggomezs@hsp.santpau.es
Recibido: 24-2-2006; aceptado para su publicación: 7-11-2006.
