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Vol. 49. Núm. 8.
Páginas 366-367 (Agosto 2013)
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Carta al Director
DOI: 10.1016/j.arbres.2013.01.010
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Hemoptisis y estenosis de venas pulmonares tras ablación por fibrilación auricular: fisiopatología y opciones terapéuticas
Haemoptysis and Pulmonary Vein Stenosis After Ablation for Atrial Fibrillation: Pathophysiology and Therapeutic Options
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Pablo Demelo-Rodríguez??
Autor para correspondencia
pbdemelo@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Jorge del Toro-Cervera, Belén Andrés-del Olmo
Departamento de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Sr. Director:

La ablación por radiofrecuencia es un procedimiento efectivo para pacientes con fibrilación auricular paroxística refractaria al tratamiento con fármacos antiarrítmicos1. Su uso está cada vez más extendido, con unos 40.000-50.000 procedimientos anuales en Estados Unidos. Una de las complicaciones graves más frecuentemente descritas es la estenosis de venas pulmonares, que se presenta hasta en 1-3% de los casos.

Presentamos el caso de un varón de 49años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial y púrpura trombótica trombocitopénica resuelta con plasmaféresis y prednisona. Fue sometido en otro hospital a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular paroxística. Tras permanecer 2años asintomático, ingresó en nuestro centro para estudio tras presentar 2episodios de hemoptisis de forma espontánea, así como disnea de esfuerzos moderados. Se realizó hemograma, estudio de coagulación, gasometría arterial basal, electrocardiograma, radiografía de tórax y estudio de autoinmunidad, que no mostraron alteraciones reseñables.

En el estudio TC de tórax se identificó una lesión con aspecto de «manguito» de partes blandas con distribución peribroncovascular en el lóbulo superior izquierdo que fue interpretada inicialmente como posible tumor (fig. 1A, flecha). A pesar de que existía la sospecha clínica de estenosis de la vena pulmonar como causa de la hemoptisis, ante el hallazgo radiológico se decidió realizar broncoscopia con endoscopio flexible para toma de biopsia a fin de descartar tumor a dicho nivel, donde se objetivó una mucosa con petequias y fácil sangrado al paso del broncoscopio. Durante el procedimiento, el paciente presentó un importante sangrado desde el bronquio principal izquierdo, que requirió intubación orotraqueal selectiva del bronquio principal derecho y traslado a la unidad de cuidados intensivos.

Figura 1.

Angiografía pulmonar.

(0,29MB).

Se realizó angiografía pulmonar, que mostró estenosis de la vena pulmonar superior izquierda (fig. 1B, en la que se objetiva disminución del calibre vascular a nivel de dicha vena). Se procedió a angioplastia con balón a este nivel, consiguiéndose repermeabilización, con buen resultado angiográfico posterior (fig. 1C). Tras estabilización del paciente y posterior alta, ingresó de forma programada a los 2meses para la realización de angioplastia con colocación de stent.

La hemoptisis ha sido descrita en la literatura científica como una rara forma de presentación de estenosis de venas pulmonares2, sin que se haya aclarado la etiopatogenia de la hemoptisis en estos pacientes. Aguilar-Cabello et al.3 describen un caso similar en el que el examen anatomopatológico de una muestra de lobectomía mostró un tejido pulmonar congestivo. El aumento de presión venosa en la zona preestenótica justificaría la congestión del tejido pulmonar y el riesgo de sangrado a nivel de la mucosa en dicha zona. En nuestro paciente, la imagen observada en la TC de tórax al inicio (fig. 1A) parece corresponder a edema y fibrosis peribroncovascular secundaria a congestión por trombosis de la vena. Este hallazgo radiológico puede ayudar a comprender un poco más la fisiopatología y servir como referencia para ayudar a otros clínicos a apoyar el diagnóstico de esta entidad.

La ablación de venas pulmonares es un procedimiento relativamente seguro, aunque no exento de complicaciones. Entre las complicaciones tardías de este procedimiento destacan: taponamiento cardiaco, estenosis de venas pulmonares, embolismos, complicaciones vasculares, lesión del nervio frénico, fístula gastroesofágica e hipomotilidad gástrica secundaria a lesión del nervio vago a nivel periesofágico. Todas estas complicaciones, aunque poco frecuentes, deben incluirse en el diagnóstico diferencial de síntomas inexplicados en pacientes que han sido sometidos a ablación de venas pulmonares en el pasado.

La estenosis de venas pulmonares, aunque cursa de forma asintomática en la gran mayoría de los casos4, puede manifestarse, además de la hemoptisis, como disnea de esfuerzo, tos, dolor torácico o infecciones de repetición5, que aparecen entre 2 y 5 meses después del procedimiento. Por esta razón es importante conocer esta complicación y sospecharla ante la presencia de estos síntomas en orden a un diagnóstico precoz de la misma y su corrección.

La opción terapéutica en estos pacientes es la angioplastia con balón, con o sin colocación de stent. Actualmente no existen datos definitivos que sugieran que la colocación de stent obtenga mejores resultados que la dilatación con balón de forma aislada6. En nuestro paciente se optó inicialmente por angioplastia aislada, si bien, dada la grave repercusión clínica, se optó finalmente por colocación de stent en un segundo tiempo.

Independientemente del procedimiento terapéutico elegido, y a pesar de la alta tasa de reestenosis, estudios recientes demuestran que los pacientes sintomáticos deben ser tratados de forma temprana6. En el caso de pacientes asintomáticos, el tratamiento parece mostrar beneficios, si bien la indicación no está tan clara.

La evolución posterior de nuestro paciente hasta la fecha ha sido favorable, sin que presentara nuevos episodios de hemoptisis y con remisión de la disnea de esfuerzo.

Bibliografía
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M. Aguilar-Cabello, R. Martín-Bermúdez, J. Jiménez-Jiménez, J.J. Egea-Guerrero, A.M. García-Lombardo.
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L. Di Biase, T.S. Fahmy, O.M. Wazni, R. Bai, D. Patel, D. Lakkireddy, et al.
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Pulmonary vein stenosis complicating ablation for atrial fibrillation: clinical spectrum and interventional considerations.
JACC Cardiovasc Interv, 2 (2009), pp. 267-276
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C.D. Barrett, L. di Biase, A. Natale.
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Curr Opin Cardiol, 24 (2008), pp. 42-49
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