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Vol. 54. Núm. 10.
Páginas 495-542 (Octubre 2018)
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.arbres.2018.01.035
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Estratificación de riesgo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ¿Se puede mejorar la propuesta de la guía española?
Risk Stratification in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Can the Spanish Guidelines be Improved?
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Rafael Golpe
Autor para correspondencia
rafael.golpe.gomez@sergas.es

Autor para correspondencia.
, María Suárez-Valor, Olalla Castro-Añón, Luis A. Pérez-de-Llano
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
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Tabla 1. Resultados del análisis multivariante de riesgos proporcionales de Cox para la escala por número de factores de riesgo de GesEPOC 2017, ajustada por edad y comorbilidad
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Estimado Director:

La Guía española de la EPOC (GesEPOC), edición de 20171 simplifica la estratificación del riesgo de los pacientes, con respecto a su primera edición2. Aunque los índices multidimensionales (BODE/BODEx) han demostrado buena capacidad para predecir mortalidad, su implantación en la práctica asistencial ha sido escasa. Por ello, se ha propuesto en la nueva edición una estratificación dicotómica en alto y bajo riesgo, atendiendo a la presencia o no de alguno de los 3 factores de riesgo: FEV1 < 50%, disnea grado funcional > 2 mMRC (o igual a 2, en pacientes ya tratados con broncodilatadores), e historial de exacerbaciones. Planteamos la posibilidad de que una clasificación cuantitativa, que tenga en cuenta el número de estos factores de riesgo presentes en cada paciente, podría ofrecer ventajas respecto a la clasificación dicotómica, permitiendo clasificar a los pacientes en categorías de riesgo creciente, de forma similar a los índices BODE/BODEx, al tiempo que sería más fácil de aplicar en la práctica asistencial que la estratificación basada en índices multidimensionales.

Con el objetivo de verificar esta hipótesis, realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes seguidos en la consulta monográfica de EPOC en un hospital universitario. La población de muestreo la constituyó el conjunto de todos los pacientes consecutivos diagnosticados de EPOC según los criterios de la iniciativa GOLD3 y con historia de tabaquismo (consumo acumulado > 10 paquetes-año) entre enero de 2008 y abril de 2017 (726 sujetos). Se seleccionó a los pacientes a partir de una base de datos asistencial en la que se registran sistemáticamente el índice de masa corporal, las variables de función pulmonar, el grado funcional según la escala de mMRC (con y sin tratamiento) y el historial de exacerbaciones el año anterior a la fecha índice (fecha de la primera valoración en consulta), considerando las exacerbaciones moderadas (que requirieran tratamiento con antibióticos o esteroides) o graves (que requirieran atención en urgencias o ingreso). Se clasificó a los pacientes en 1) una escala cuantitativa según los cuartiles del índice BODEx2, 2) en la escala dicotómica de alto y bajo riesgo recomendada por GesEPOC-20171, y 3) en una escala cuantitativa en cuatro niveles, atendiendo al número de factores de riesgo presentes en cada paciente (0,1,2 o 3). Se realizó un análisis de supervivencia para las 3 escalas según el método de Kaplan-Meier, utilizando el test de log-rank para la comparación de curvas de supervivencia. Se realizó un análisis de riesgos proporcionales de Cox, empleando la edad y la comorbilidad –medida por el índice de Charlson– como covariables. Se comparó la capacidad de las dos escalas cuantitativas para predecir mortalidad global utilizando curvas receptor-operador (ROC), cuyas áreas se compararon con el método de DeLong et al4.

Se excluyeron 59 casos por: no disponer de todas las variables de estudio o perderse el seguimiento (30 pacientes), seguimiento < 6 meses (25), o haberse realizado trasplante pulmonar (4). Población de estudio: 667 sujetos, 597 varones (89,5%); edad: 68,3 ± 9,5 años; FEV1%: 49,9 ± 17,2. SpO2: 93,1 ± 4,6%. Pacientes con SpO2 < 90%: 115 (17,2%). IMC: 28,2 ± 15,1 kg/m2. Clasificación por gravedad de la obstrucción al flujo aéreo: GOLD 1, 36 (5,3%); GOLD 2, 292 (43,7%); GOLD 3, 246 (36,8%); GOLD 4, 93 (13,9%). BODEx: 2,6 ± 1,9. Pacientes con Charlson > 1: 319 (47,8%).Tiempo de seguimiento: 47,9 ± 23,8 meses. Cuatrocientos noventa sujetos (73,4%) se clasificaban como alto riesgo según GesEPOC-2017 (215 sujetos tenían un único factor de riesgo, 143 tenían 2, y en 132 casos coexistían 3 factores de riesgo). Se produjeron 149 fallecimientos (22,3%), una media de 39,0 ± 22,4 meses tras la primera visita.

La figura 1 muestra las curvas de Kaplan-Meier para las 3 escalas de gravedad. En todos los casos, los diferentes valores de las escalas permitieron discriminar grupos con diferente riesgo de mortalidad (p < 0,0001 para comparación de curvas de supervivencia). La tabla 1 muestra los resultados del análisis de Cox para la escala por número de factores de riesgo, que conservó su valor predictivo al corregir para potenciales factores de confusión. El área bajo la curva ROC para la clasificación por cuartiles del índice BODEX (0,78, IC95%: 0,75 - 0,81) resultó mayor que para la clasificación cuantitativa por número de factores de riesgo (0,71, IC95%: 0,68 - 0,75) (diferencia: 0,07, IC95%: 0,03 - 0,09, p < 0,0001).

Figura 1.

Curvas de Kaplan-Meier para las escalas de gravedad. A) Cuartiles del índice BODEx. B) Número de criterios de riesgo GesEPOC-2017. C) Clasificación dicotómica bajo riesgo/alto riesgo según GesEPOC 2017.

(0,33MB).
Tabla 1.

Resultados del análisis multivariante de riesgos proporcionales de Cox para la escala por número de factores de riesgo de GesEPOC 2017, ajustada por edad y comorbilidad

Variable  HR (IC 95%) 
Edad  1,03 (1,01 a 1,05)  0,0001 
Índice de Charlson  1,32 (1,20 a 1,45)  < 0,0001 
Un factor de riesgo*  2,35 (1,19 a 4,61)  0,01 
Dos factores de riesgo*  4,03 (2,09 a 7,80)  < 0,0001 
Tres factores de riesgo*  4,39 (2,29 a 8,42)  < 0,0001 

HR: hazard ratio.

*

El grupo sin ningún factor de riesgo es la referencia.

El trabajo actual tiene limitaciones, y sirve esencialmente para generar hipótesis y como estímulo para el debate científico. Es un estudio retrospectivo, y el riesgo de sesgo de selección es evidente, al haberse llevado a cabo en una consulta monográfica hospitalaria. En efecto, el número de pacientes de alto riesgo fue muy elevado. Por otra parte, el estudio no se ha validado externamente, en un grupo independiente. Pese a ello, los resultados sugieren que una clasificación cuantitativa, de acuerdo al número de factores de riesgo presentes en cada paciente, podría aportar ventajas respecto a la clasificación dicotómica propuesta por GesEPOC-2017, al ordenar a los sujetos en varias categorías de riesgo creciente de mortalidad, que podrían suponer una intensificación de tratamiento. Esta clasificación es más intuitiva, y fácil de realizar en todos los ámbitos asistenciales y podría, por ello, conseguir una mejor implantación que la basada en índices multidimensionales de gravedad. Debemos reconocer que no está demostrado que establecer varios niveles de riesgo tenga implicaciones terapéuticas que se traduzcan en resultados clínicos. Por otra parte, el estudio muestra que una clasificación de gravedad basada en los índices multidimensionales es más útil para predecir mortalidad, por lo que sigue siendo recomendable su empleo, en los ámbitos en que ello sea realista. Comunicamos estos resultados con la esperanza de que sean de interés para los especialistas que manejen pacientes con EPOC, aunque la eventual aplicación de la escala de gravedad propuesta, o de otras alternativas, a la toma de decisiones, requeriría de una adecuada validación externa prospectiva, llevada a cabo en todo el espectro de gravedad de la enfermedad.

Bibliografía
[1]
M. Miravitlles, J.J. Soler-Cataluña, M. Calle, J. Molina, P. Almagro, J.A. Quintano, et al.
Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017 Tratamiento farmacológico en fase estable.
Arch Bronconeumol, 53 (2017), pp. 324-325
[2]
M. Miravitlles, J.J. Soler-Cataluña, M. Calle, J. Molina, P. Almagro, J.A. Quintano, et al.
Guía española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable.
Arch Bronconeumol, 48 (2012), pp. 247-257
[3]
Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) 2017. [consultado 15 Sep 2017]. Disponible en: http://goldcopd.org/.
[4]
E.R. DeLong, D.M. DeLong, D.L. Clarke-Pearson.
Comparing the areas under two or more correlated receiver operating characteristic curves: a nonparametric approach.
Biometrics, 44 (1988), pp. 837-845
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