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Vol. 49. Issue 4.
Pages 146-150 (April 2013)
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Vol. 49. Issue 4.
Pages 146-150 (April 2013)
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Características de pacientes asmáticos ingresados en una unidad de cuidados respiratorios intermedios
Characteristics of Asthma Patients Admitted to an Intermediate Respiratory Care Unit
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Belén Núñeza, Federico Fiorentinoa, Ana Kersula, Sonia Beldaa, Susana Garcíaa, Catalina Gutiérreza, Ernest Salaa,b, Borja Cosíoa,b,
Corresponding author
borja.cosio@ssib.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Neumología, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, España
b CIBER en Enfermedades Respiratorias (CIBERES), España
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Tabla 1. Características de los pacientes asmáticos ingresados en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) y en la planta de hospitalización
Tabla 2. Características del episodio de agudización asmática entre los pacientes ingresados en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) y en la planta de hospitalización
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Resumen
Introducción

Las unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) permiten la monitorización continua y la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave que habitualmente ingresan en unidades de cuidados intensivos (UCI). La utilidad de las UCRI en el manejo de las agudizaciones graves del asma nunca ha sido evaluada.

Métodos

Se recogieron de forma prospectiva y sistemática los datos clínicos de pacientes ingresados en la UCRI con el diagnóstico principal de asma bronquial agudizada, se evaluó el fracaso terapéutico (intubación o fallecimiento) y su evolución hasta 6meses tras el alta, comparada con un grupo de pacientes ingresados en planta de hospitalización convencional pareados por edad y sexo, con el mismo diagnóstico principal.

Resultados

Se incluyeron un total de 74 pacientes asmáticos (37 ingresan en la UCRI y 37 en planta) con una edad media (±DE) de 58±20 años, predominantemente mujeres (67%), con diagnóstico previo y tratamiento de asma persistente. La causa principal de ingreso en la UCRI fue insuficiencia respiratoria grave. Los pacientes que ingresaron en la UCRI presentaron más afectación radiológica (infiltrados alveolares) y tenían una pCO2 significativamente mayor. Diez pacientes ingresados en la UCRI precisaron VMNI. No hubo diferencias entre ambos grupos en fracasos terapéuticos, ni en seguimiento a los 6meses del alta.

Conclusiones

Los pacientes con agudizaciones graves del asma pueden ser atendidos en una UCRI, evitando ingresos en la UCI y con un pronóstico similar a las agudizaciones más leves que son ingresadas en una planta de hospitalización convencional.

Palabras clave:
Agudización del asma
Unidad de cuidados respiratorios intermedios
Ventilación no invasiva
Abstract
Introduction

Intermediate respiratory care units (IRCU) provide continuous monitoring and non-invasive mechanical ventilation (NIMV) in patients with severe respiratory failure who are usually admitted to intensive care units (ICU). The usefulness of IRCU in managing severe asthma exacerbations has never been evaluated.

Methods

Clinical data were prospectively and systematically compiled from patients admitted to the IRCU with a principal diagnosis of bronchial asthma exacerbation. We assessed therapeutic failure (intubation or exitus) and patient evolution up until 6months after discharge compared with a group of patients admitted to a conventional hospital ward, paired for age and sex, and with the same principal diagnosis.

Results

A total of 74 asthma patients were included (37 admitted to IRCU and 37 to the hospital ward) with a mean age (±SD) of 58±20years, who were predominantly women (67%), with previous diagnosis of asthma and persistent asthma treatment. The main cause of admittance to the IRCU was severe respiratory failure. The patients who were admitted to the IRCU presented more radiological affectation (alveolar infiltrates) and had significantly higher pCO2. Ten patients admitted to the IRCU required NIMV. There were no differences between the two groups regarding either therapeutic failure or the 6-month follow-up after discharge.

Conclusions

Patients with severe asthma exacerbations can be managed in an IRCU while avoiding hospitalization in an ICU and demonstrating a prognosis similar to milder exacerbations treated in conventional hospital wards.

Keywords:
Asthma exacerbation
Intermediate respiratory care unit
Non-invasive ventilation
Full Text
Introducción

El asma bronquial es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo. Su prevalencia es muy variable y oscila entre el 1 y el 18%, dependiendo del país1-3. Según datos referentes a España, la prevalencia del asma en adultos oscila entre el 1 y el 5%, dependiendo de la provincia4.

Según la Organización Mundial de la Salud, se producen 250.000 muertes anuales debidas al asma5. En la última década, diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que la frecuencia de mortalidad se ha estabilizado o ha disminuido en diferentes países6,7.

El asma cursa con exacerbaciones que pueden ser: a)de instauración lenta, asociadas frecuentemente a infecciones respiratorias altas o a un mal control de la enfermedad, o b)de instauración rápida, relacionadas con alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (AINE o fármacos beta-bloqueantes), alimentos (por aditivos y conservantes) o estrés emocional; tienen una mayor gravedad inicial (con riesgo de intubación y muerte), pero la respuesta al tratamiento es mejor y más rápida. La intensidad de las exacerbaciones es variable: en ocasiones cursan con síntomas leves e indetectables por el paciente, y en otras, con episodios muy graves que ponen en peligro su vida8,9.

Alrededor del 30% de las exacerbaciones asmáticas que son atendidas en servicios de urgencias precisan ingreso hospitalario10,11. La Global Initiative for Asthma (GINA) clasifica las exacerbaciones en leves, moderadas, graves y casi fatales, dependiendo de una serie de signos y síntomas que presenta el paciente en el momento de la valoración1. La prevalencia varía mucho dependiendo de la definición utilizada, y varía entre el 16 y el 49% para las exacerbaciones de intensidad grave y entre el 3 y el 26% para las casi fatales10,12. Del 2 al 20% de las exacerbaciones graves de asma precisan ingreso en cuidados intensivos, presentan hipercapnia entre el 10 y el 63%, y la necesidad de intubación orotraqueal varía del 2 al 70%13.

Recientemente, han ido apareciendo en España las unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI). Dichas unidades permiten la monitorización continua del paciente y la posibilidad de realizar ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en condiciones óptimas14. No existen hasta la fecha publicaciones que demuestren el papel de estas unidades en la evolución y el pronóstico de los pacientes con agudizaciones graves del asma bronquial.

El objetivo del presente estudio es describir las características y el pronóstico de los pacientes asmáticos que ingresaron con el diagnóstico principal de agudización asmática en la UCRI de nuestro centro en comparación con el mismo número de pacientes que ingresaron en la planta de hospitalización convencional.

MétodosÁmbito de estudio

El Hospital Universitario de Son Dureta (HUSD, actualmente llamado Hospital Universitario Son Espases) pertenece al Sistema Balear de Salud (Ib-Salut) y es el hospital de referencia para una población de 955.045 personas residentes en las Islas Baleares.

La UCRI del Servicio de Neumología del HUSD se inauguró en diciembre de 2005. Está integrada dentro de la propia planta de Neumología y cuenta con 4camas con estructura física abierta, cada una de las cuales dispone de un monitor para el registro cardiorrespiratorio, respiradores para realizar ventilación no invasiva, una enfermera por turno y atención médica por un neumólogo de presencia las 24h. Teniendo en cuenta que la UCRI está integrada en la planta de Neumología, a pesar de que su funcionamiento es independiente a la hospitalización convencional, sus costes no se analizan por separado. De este modo, el coste de una cama en el Servicio de Neumología, independientemente de si es de UCRI o convencional, se estima en 515€/día. Por el contrario, en nuestro hospital el coste de una cama de UCI se estima en 1.100€/día, más del doble que una de Neumología.

Los criterios de ingreso en la UCRI del HUSD se muestran en el anexo 1.

Diseño del estudio

El estudio es prospectivo y observacional. Entre diciembre de 2005 y abril de 2009, ambos inclusive, se incluyó en él de forma sistemática a todos los pacientes ingresados en la UCRI con el diagnóstico principal de asma bronquial agudizada y se compararon con un grupo de pacientes que ingresaron en planta de hospitalización de Neumología con el mismo diagnóstico en las mismas fechas pareados por edad y sexo. Se realizó un seguimiento clínico tras 6meses del alta hospitalaria. En concreto, se estudiaron las variables siguientes: a)características del paciente (edad, sexo, historia tabáquica, pruebas funcionales respiratorias); b)características del asma (años de evolución, gravedad clínica, agudizaciones e ingresos en al año previo, tratamiento, comorbilidades); c)características del ingreso hospitalario (causa, cultivos de esputo, días de estancia, gasometría arterial y pico flujo máximo al ingreso y al alta de la unidad, destino al alta y número de fracasos terapéuticos, es decir, número de pacientes que requirieron el traslado a la UCI y número de pacientes fallecidos en la unidad), y d)seguimiento a los 6meses (número de agudizaciones y de ingresos, fallecimientos).

Análisis estadístico

En la estadística descriptiva se emplearon medias y desviaciones estándar para las variables continuas, y frecuencias y porcentajes para las categóricas. En cuanto a las comparaciones entre los 2 grupos de pacientes (UCRI y planta de hospitalización), se emplearon el test de la t de Student para las variables continuas, y el test de χ2 o el exacto de Fisher para las categóricas. Se establecieron como significativos los valores de p<0,05. Para el tratamiento estadístico de los datos se empleó el programa informático IBM SPSS Statistics 19.

Resultados

Durante el período del estudio, ingresaron en la UCRI de nuestro servicio 37 pacientes con el diagnóstico principal de agudización asmática (el 5,2% del total de pacientes ingresados en nuestra UCRI) y 436 pacientes en planta de hospitalización convencional con el mismo diagnóstico. Las características de los sujetos incluidos, tanto del grupo de la UCRI como los ingresados en planta de hospitalización convencional, se muestran en la tabla 1. Al comparar ambos grupos no encontramos diferencias significativas en relación con características del paciente y de la enfermedad.

Tabla 1.

Características de los pacientes asmáticos ingresados en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) y en la planta de hospitalización

  UCRI  Planta 
Edad (años)  58 ± 21  59 ± 20  0,84 
Género
Mujer  24 (65%)  25 (68%)  0,81 
Varón  13 (35%)  12 (32%)   
Tabaquismo
No fumador  23 (62%)  20 (53%)  0,65 
Ex fumador  6 (16%)  9 (24%)   
Tabaquismo activo  8 (21%)  8 (23%)   
DTA (paq.-año)  25 ± 16  31 ± 22  0,41 
FEV1 postBD  72 ± 25  67 ± 23  0,45 
Ingresos previos (n)  1,6 ± 3,9  1,6 ± 2,3  0,96 
Control previo por el neumólogo  17 (46%)  19 (54%)  0,64 
Tratamiento previo con corticoides  26 (70%)  27 (73%)  1,0 
Comorbilidades, n(%)13 (35%)  15 (40%)  0,16 
HTA  7 (19%)  9 (24%)   
DM  7 (19%)  6 (16%)   
Dislipidemia  7 (19%)  5 (13%)   
Obesidad  6 (16%)  4 (10%)   
Enfermedad cardiovascular  25 (70%)  19 (51%)   

DM: diabetes mellitus; DTA: dosis total acumulada; FEV1 postBD: volumen espiratorio forzado en el primer segundo post-broncodilatador; HTA: hipertensión arterial.

Los datos se expresan como número y porcentaje, o como media±desviación estándar (X±DE).

Haciendo referencia al grupo de UCRI, 10 pacientes realizaban en domicilio tratamiento con beta-2 adrenérgicos de acción corta a demanda, 22 pacientes estaban en tratamiento con corticoides inhalados, la mayoría en combinación con un beta-2 adrenérgico de acción prolongada, 4 pacientes tomaban corticoides sistémicos y solo un paciente no realizaba ningún tipo de tratamiento. Aproximadamente la mitad de estos pacientes seguían controles habituales por un neumólogo, y el 55% habían precisado uno o más ingresos hospitalarios debido a la agudización del asma bronquial.

El 95% de los pacientes ingresados en la unidad procedían de la sala de urgencias, y el resto (2 pacientes) eran traslados de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las causas principales de ingreso en la UCRI fueron insuficiencia respiratoria grave e hipercapnia, presentando un valor de cociente de presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PAFI) de 265±88 y 345±66, de presión arterial de dióxido de carbono de 48,5±19 y 43,2±7mmHg, y de peak flow de 232±82 y 394±86l/min al ingreso y al alta de la unidad, respectivamente.

La causa de exacerbación de asma más frecuente fue la traqueobronquitis aguda (62%) (fig. 1). Trece pacientes presentaron infiltrados alveolares de nueva aparición en la radiografía de tórax interpretados como neumonías/atelectasia y uno, como insuficiencia cardíaca. El origen infeccioso de estos episodios fue confirmado con cultivos de esputo en un 24%, siendo los gérmenes que se aislaron con mayor frecuencia Streptococcus pneumoniae (2), Pseudomonas aeruginosa (2), Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (2), Escherichia coli (2) y Klebsiella pneumoniae (1).

Figura 1.

Causas de exacerbación del asma bronquial en la UCRI (A) y en la planta de hospitalización convencional (B).

(0.09MB).

Diez pacientes precisaron VMNI durante una media de 5,8±4,7 días, y todos presentaban patologías asociadas, como obesidad (n=5), cifoescoliosis (n=3) o bronquiectasias (n=2). En 9 de los 10 casos, la indicación de VMNI fue por insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica. La estancia media en la unidad fue de 5,5±4,5 días. Presentamos un 8% de fracaso terapéutico (definido como necesidad de intubación orotraqueal o fallecimiento): un paciente con asma agudizada por neumonía por Legionella tuvo que ser trasladado a la UCI y precisó intubación orotraqueal con conexión a ventilación mecánica, y 2 pacientes, no candidatos a maniobras agresivas, fallecieron.

Tras 6 meses del alta hospitalaria, el 6% de estos pacientes fallecieron y el 65% precisaron un nuevo ingreso hospitalario.

Al comparar el grupo de pacientes ingresados en la UCRI con el grupo ingresado en planta de hospitalización convencional, observamos que los del grupo de la UCRI presentaban una tendencia a tener mayor comorbilidad, presentaban más neumonías como causa de exacerbación del asma bronquial (13 vs 3, p<0,05) y en la gasometría arterial de ingreso tenían menor pH (7,37±0,11 vs 7,42±0,04; p<0,05) y mayor pCO2 (48,6±19,3 vs 40,4±6,8mmHg; p<0,05). Además, en el grupo de UCRI, 10 pacientes recibieron tratamiento con VMNI, mientras que en el grupo de planta solo un paciente recibió VMNI, que ya llevaba en domicilio. Respecto a la evolución durante el ingreso y a los 6 meses del alta hospitalaria, no encontramos diferencias entre ambos grupos en cuanto a tasa de reingresos o mortalidad. En la tabla 2 se muestran los resultados de las variables recogidas durante el ingreso hospitalario de ambos grupos.

Tabla 2.

Características del episodio de agudización asmática entre los pacientes ingresados en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) y en la planta de hospitalización

  UCRI  Planta 
Procedencia
Urgencias  35 (95%)  37 (100%)  0,24 
UCI  2 (5%)   
Estancia media hospitalaria (días)
Total  11,4 ± 6,1  8,5 ± 4,4  < 0,05* 
UCRI  5,5 ± 4,5     
Planta  6,2 ± 4,6  8,5 ± 4,4  < 0,05* 
pH al ingreso  7,37 ± 0,1  7,42 ± 0,5  < 0,01* 
PAFI al ingreso  265 ± 88  280 ± 43  0,45 
pCO2al ingreso  48,5 ± 19  40,4 ± 7  < 0,05* 
Peak flow al ingreso  232 ± 82  280 ± 85  0,48 
Fallecimiento durante el ingreso  2 (5%)  1 (2,5%)  0,61 
Reingresos hospitalarios en 6 meses posterior al alta  21 (57%)  15 (42%)  0,25 
*

p< 0,05.

Observamos una reducción del número de pacientes que requirieron ingreso en la UCI durante el período de estudio por agudización del asma bronquial como diagnóstico principal (9pacientes), comparado con el mismo período de tiempo (41meses) previo al funcionamiento de la UCRI (19pacientes).

Discusión

En el presente estudio demostramos que existe un grupo de pacientes asmáticos con agudizaciones graves del asma bronquial, que con frecuencia cursan con acidosis respiratoria, que se benefician de tratamiento en una unidad de cuidados intermedios. Este beneficio se basa en una tasa de ingreso en la UCI y un pronóstico a 6meses similar a las agudizaciones que ingresan en planta convencional, y por tanto un menor coste sanitario, ya que, de no existir tales unidades, estos pacientes ingresarían directamente en la UCI.

Aproximadamente el 30% de las agudizaciones por asma bronquial10 requieren ingreso hospitalario, y hasta el 20% ingresan en la UCI13.

Hasta el 40% de los pacientes de las UCI médicas y el 30% de los de las UCI quirúrgicas ingresan con el único objetivo de proporcionarles seguimiento continuado, y no para realizar actuaciones terapéuticas específicas15. Se ha observado que es posible disminuir los costes y mejorar el uso de las UCI generales utilizando las UCRI para el traslado de pacientes desde la UCI o para ingresar desde los servicios de urgencias a pacientes semicríticos o con gravedad intermedia15-17.

Hasta el momento existen 2estudios españoles que publican los datos sobre la actividad de la UCRI dependiente de un servicio de Neumología durante un año. Sala et al.18 presentaron sus datos de actividad de la unidad obtenidos durante el año 2006: de 206ingresos, 8(3,9%) se debieron a agudizaciones asmáticas. Similares resultados obtuvieron el grupo del hospital de Galdákano, que de un total de 212ingresos, 7(3,3%) eran por agudización asmática, y de estos, 4precisaron VMNI y uno falleció tras 90días del alta hospitalaria19.

Los resultados de nuestro estudio muestran que los pacientes asmáticos que ingresan en nuestra UCRI son pacientes que no tienen más comorbilidad, están más hipercápnicos y tienen más afectación radiológica que los pacientes asmáticos ingresados en la planta de hospitalización convencional. En estudios de pacientes con agudizaciones graves se han determinado estos factores como de mal pronóstico20,21. El perfil microbiológico encontrado en estos pacientes, con predominio de gramnegativos y gérmenes de predominio hospitalario, confirma el perfil de mayor gravedad de estos pacientes.

De 37pacientes que ingresaron en nuestra UCRI, 10recibieron tratamiento con VMNI, de los cuales 2fallecieron y uno precisó ingreso en la UCI con intubación orotraqueal. La VMNI en el fallo respiratorio agudo proporciona un adecuado soporte ventilatorio hasta que la enfermedad causal mejora o se resuelve con el tratamiento médico. En diferentes enfermedades, como la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el edema agudo de pulmón, la VMNI ha demostrado ser efectiva, ya que disminuye la necesidad de intubación orotraqueal y la mortalidad22,23. El uso de la VMNI en la exacerbación asmática es controvertido. En 2009 se publicó una revisión de la Cochrane que tenía como objetivo determinar la efectividad de la VMNI en la agudización del asma. Solo se pudo incluir un ensayo clínico que demostró que el uso de la VMNI reducía el número de hospitalizaciones, aumentaba el número de altas desde urgencias y mejoraba la frecuencia respiratoria y los parámetros de función pulmonar. Pero a pesar de esto, su uso continúa siendo controvertido, por lo que se requieren más estudios24.

Recientemente se ha publicado una revisión sobre el uso de la VMNI en la agudización asmática. A pesar de estudios contradictorios y con poblaciones muy pequeñas, los autores concluyen que, en el entorno apropiado como una UCI o una UCRI y con un equipo médico respiratorio experimentado, se puede probar la VMNI en pacientes seleccionados25. La tasa de intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica en agudizaciones graves del asma varía entre el 2 y el 60%26-28.

Uno de los objetivos de las UCRI es reducir costes económicos, evitando ingresos en la UCI y promoviendo las altas precoces de estas unidades15-17. En el caso específico de nuestro hospital, en el que la cama de la UCI supone aproximadamente el doble de gasto que la cama de la UCRI, y que esta es similar al de la planta hospitalización, nuestros pacientes se benefician de un estrecha monitorización sin causar aumentos importantes en los gastos sanitarios.

El presente estudio tiene una serie de limitaciones: a)es un estudio observacional, por lo que los resultados obtenidos no permiten establecer relaciones causales entre las variables estudiadas; b)no compara los resultados obtenidos en la UCRI con pacientes de las mismas características ingresados en la UCI; c)el tamaño muestral es reducido, debido a las características clínicas de la patología estudiada, y d)no se recogió la exposición a alérgenos como causa de exacerbación.

En resumen, este estudio proporciona información sobre los pacientes con agudizaciones graves asmáticas ingresados en una UCRI dependiente del Servicio de Neumología que puede ser útil para evitar un ingreso en la UCI. Además, puede servir para estimular la implantación de otras UCRI en hospitales del Sistema Nacional de Salud español.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Los autores quieren dar las gracias a María Eugenia Lomas Torres, a Joan Tortell Marimón y a Francisco Javier Sansó Gayá, de los departamentos de documentación clínica e informática del Hospital Universitario Son Espases, por su ayuda en la obtención de información.

Anexo 1

Criterios de ingreso en la unidad de cuidados respiratorios intermedios del Hospital Universitario Son Dureta

1. Pacientes con requerimientos de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) (pH<7,35 con PaCO2>45mmHg), en relación a cualquiera de las siguientes situaciones clínicas:EPOC agudizadaEdema agudo de pulmón de origen cardiogénicoEdema agudo de pulmón de origen no cardiogénicoNeumopatía restrictiva crónica agudizadaObesidadOtras: intoxicación por fármacos depresores del sistema nervioso central, SAHOS, enfermedades neuromusculares, etc. 
2. Pacientes que puedan requerir CPAP por insuficiencia respiratoria aguda no hipercápnica refractaria a la administración de oxígeno a altas concentraciones (PaO2/FiO2250), en relación a cualquiera de las siguientes situaciones clínicas:Neumonía graveEdema agudo de pulmón de origen cardiogénicoEdema agudo de pulmón de origen no cardiogénicoEnfermedad pulmonar parenquimatosa difusa en inmunodeprimidos 
3. Pacientes que a pesar de no requerir tratamiento con VMNI o CPAP necesiten monitorización continua, tratamiento con fármacos especiales (fármacos vasoactivos, prostaciclinas, etc.) o fisioterapia respiratoria intensiva, en relación a cualquiera de las siguientes enfermedades respiratorias:Agudización asmática graveTromboembolismo pulmonar masivoHipertensión pulmonarAtelectasia extensa por tapón de mocoHemoptisis masivaPacientes incluidos en 1 y 2 que no requieran VMNI ni CPAP, excluyendo los pacientes diagnosticados de edema agudo de pulmón de origen cardiogénico 
4. Pacientes con patología respiratoria procedentes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) que requieran monitorización continua, tratamientos especiales (VMNI, CPAP, fármacos vasoactivos, etc.) o cuidados especiales (fisioterapia respiratoria intensiva, destete, traqueostomía…) 
5. Pacientes post-operados de cirugía torácica que requieran monitorización continua, tratamientos especiales (VMNI, CPAP, fármacos vasoactivos, etc.) o fisioterapia respiratoria intensiva 
6. Pacientes que requieran técnicas endoscópicas respiratorias de alto riesgo 

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