El carcinoma broncogénico (CB) es el tumor más frecuente y el que da lugar a la mayor mortalidad por cáncer tanto a escala mundial como en España1. Ha sido el tumor del siglo xx, ya que, si a principios de ese siglo era una entidad extremadamente rara, en sus últimas décadas fue el tumor más frecuentemente diagnosticado y generó el mayor número de fallecimientos al año en todo el mundo (alrededor de 900.000) y en nuestro país (alrededor de 18.000 muertes anuales). En España se dispone de datos de la mortalidad relacionada con el CB desde 19512, y desde el año 1990 las enfermedades cardiovasculares se han visto superadas por el cáncer como primera causa de muerte en España3. Este aumento se debe fundamentalmente a la generalización del consumo de tabaco, de forma que la tasa de muerte por cáncer de pulmón ha aumentado en los últimos 30 años un 224% en varones y un 331% en mujeres. Entre los varones el CB es la principal causa de muerte por cáncer4, suponiendo el 23% del total de fallecimientos por neoplasias, seguido a gran distancia por el de próstata y el de colon5. Entre las mujeres españolas la mortalidad por CB pasó de 3,3 por 100.000 habitantes en 1973 a 6,4 en 1997, con un incremento del 1,5% desde 1988, y dicha neoplasia ocupa el sexto lugar en mortalidad por cáncer. Sin embargo, en este subgrupo el gran incremento de fumadoras (del 17% en 1978 al 27% en 19976) presagia un claro aumento de la incidencia en los próximos años.
Los registros españoles han constituido, junto con otros registros europeos, la Red Europea de Registros de Cáncer (European Network of Cancer Registries, ENCR), que recoge la información sobre prevalencia y mortalidad por cáncer en la Unión Europea (UE). Según las estimaciones de prevalencia en la UE, en 1990 el CB fue el tumor más frecuente en los varones tanto en España como en el resto de los países miembros (51,7 casos/100.000 habitantes en España frente a 55,6 casos/100.000 habitantes en la UE); sin embargo, en las mujeres, mientras que en la UE ocupaba el tercer lugar, en las españolas ocupaba el decimosegundo7,8 (3,4 casos/100.000 habitantes en España frente a 10,3 casos/ 100.000 de la UE).
En cuanto a la histología del CB, en España predominan claramente los de estirpe epidermoide, seguidos de los adenocarcinomas y tumores de células pequeñas, aunque en las mujeres son más frecuentes los adenocarcinomas9,10. Esta distribución es diferente de la de otros países, pero, al igual que sucede en otros lugares, está disminuyendo la frecuencia del CB epidermoide y aumentando la del adenocarcinoma11-13.
La tasa de mortalidad varía según los estudios. En el registro de la UE de 19907, era de 46,2 casos/100.000 habitantes en la población masculina española y de 3,5 casos/100.000 habitantes en la femenina. La tasa de mortalidad por esta neoplasia se ha incrementado en los últimos años de forma muy significativa, pasando de 31,4 por 100.000 habitantes en 1973 a 58,6 en 19975. Se aprecia una tendencia al alza en la mortalidad por CB, que es mucho más acusada entre los varones, ya que14, mientras que en éstos la tasa de mortalidad ha pasado de 8,6 casos/100.000 habitantes en 1951 a 47,7 casos/100.000 habitantes en el período 1990-1995, en las mujeres se ha mantenido bastante estable.
En los últimos años se ha producido un gran avance en el conocimiento de los mecanismos implicados en la carcinogenia del CB (biología molecular), en las técnicas diagnósticas, entre ellas las técnicas de imagen (tomografía axial computarizada de última generación, tomografía por emisión de positrones, etc.) y nuevas técnicas endoscópicas (ultrasonografía endobronquial y ultrasonografía endoscópica, entre otras), y en nuevos tratamientos, fundamentalmente en los protocolos de quimioterapia y radioterapia neoadyuvantes. Sin embargo, poco hemos mejorado en el pronóstico de esta enfermedad, en la que hay un escaso porcentaje de casos quirúrgicos (en torno al 15-20%) y se mantienen las bajas tasas de supervivencia a los 3 y 5 años.
Con todas estas premisas, desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se decidió establecer el año 2005 como el Año del Cáncer de Pulmón. Los objetivos fundamentales de esta elección, al igual que había sucedido en los años previos con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC; 2002), asma (2003) y neumonía (2004), fueron 2: dar a conocer a todos los especialistas y médicos de atención primaria el grave problema de salud pública que supone esta enfermedad y, tal vez más importante, alertar a los medios sociales y políticos de la importancia de esta enfermedad desde un punto de vista epidemiológico.
El Año del Cáncer de Pulmón 2005 fue un período intenso, pleno de actividades, y tuvo una importante repercusión en los diferentes colectivos médico-sanitarios y sociales, las administraciones, los medios de comunicación y la sociedad en general, con un balance final muy positivo. La primera actividad pública referente a esta campaña se realizó a principios de diciembre de 2004 en Barcelona, donde los responsables de la iniciativa, el Comité Organizador del Año y la Junta Directiva de la SEPAR y de la Fundación Respira, presentaron a los representantes de la industria farmacéutica el proyecto de campaña, que se fue materializando durante todo 2005.
La exposición itinerante como nexo de la campaña tuvo una repercusión muy positiva, despertando el interés de la población general, medios de comunicación, Administración y diferentes colectivos, que vieron en ella una herramienta para informar y formar a la ciudadanía en temas como el tabaquismo y el cáncer de pulmón. A lo largo de 2005 fue visitada por más de 60.000 personas de toda España.
Para la exposición itinerante del Año del Cáncer de Pulmón se eligió como modelo el diseño de un cigarrillo gigante a modo de carpa, apelando al dato de que más del 90% de los casos de CB se producen por el tabaquismo. Fueron también relevantes el hecho de que el Día Mundial del Cáncer de 2005 se dedicara al cáncer de pulmón, la conocida como "ley del tabaco" y las campañas de prevención que se pusieron en marcha desde diferentes comunidades.
El Año del Cáncer de Pulmón supuso una importante colaboración de la SEPAR y la Fundación Respira con otras entidades como la Asociación Española Contra el Cáncer, el Ministerio de Sanidad y Consumo y las consejerías de salud de diversas comunidades autónomas. Finalmente, durante este período se estrecharon los lazos entre sociedades científicas y diferentes colectivos y administraciones, pues los representantes de las sociedades de neumología de cada comunidad colaboraron con consejerías y direcciones de salud pública. En la tabla I se enumeran todas las actividades que incluyeron algún aspecto de la temática del Año del Cáncer de Pulmón 2005, las salidas de la exposición itinerante (carpa cigarrillo) y otras iniciativas.
El objetivo de este artículo es analizar el reflejo que ha tenido la designación de Año del Cáncer de Pulmón en la Revista de nuestra sociedad, para lo cual se ha analizado el número de publicaciones relacionadas con el CB en Archivos de Bronconeumología durante los últimos años.
Hemos utilizado para este objetivo el motor de búsqueda electrónico de Archivos de Bronconeumología en la página web de la SEPAR. Mediante la opción de búsqueda avanzada recogimos todos los artículos que incluyeran en el título o en el resumen los términos "cáncer de pulmón" o "carcinoma broncogénico". El período de análisis elegido fue de enero de 2001 a abril de 2007. El número inicial de artículos resultantes fue de 114, pero, como ha sucedido en otras búsquedas similares, el resultado final no fue el definitivo, ya que, por un lado, había artículos que no estaban relacionados con el CB (en algunos casos versaban sobre otras entidades como la sarcoidosis, la EPOC, la enfermedad de Wegener, enfermedades quísticas de pulmón, etc.) y, por otro, había algunos trabajos que, haciendo referencia a este tema, no estaban incluidos en la lista inicial por emplear (en el título o en el resumen) términos no relacionados con esta búsqueda, bien porque hacían mención directamente a algún tipo específico de tumor pulmonar o, en algunos casos, por emplear otras palabras como "metástasis pulmonar". Finalmente, tras revisar exhaustivamente todos los números de la Revista desde enero de 2001 hasta abril de 2007 la cifra de artículos incluidos fue de 100 (15-114).
La distribución de los artículos según el año de publicación se refleja en la tabla II. Llama la atención que precisamente es el año 2005 en el que se originó el mayor número de publicaciones relacionadas con el CB (n = 21), probablemente coincidiendo con la designación del Año del Cáncer de Pulmón. Este aumento de trabajos no se reflejó en 2006, que es el que tiene un menor número de publicaciones (n = 11) relacionadas con el CB en el período analizado. Sin embargo, en los primeros 4 meses de 2007 volvió a incrementarse significativamente el número de artículos, hasta casi igualar dicho período a todo el año anterior.
La distribución según el tipo de artículo se recoge en la tabla III. Un dato de especial interés es que casi el 50% de los artículos relacionados con el CB en este período corresponde a originales (n = 43). De este dato se desprende el gran interés investigador por el CB que existe en nuestro país y que se manifiesta no sólo en estudios realizados por hospitales individuales, sino también en estudios multicéntricos, como los promovidos por el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la SEPAR (GCCB-S) o el estudio epidemiológico de cáncer de pulmón en España (EpicliCP-2003), en el que participaron 13 centros de 9 comunidades autónomas. Este interés investigador se hace más evidente en los 2 últimos años, ya que, por un lado, es precisamente el año 2005 en el que mayor número de trabajos originales se publicaron (n = 12) y, por otro, el año 2006, a pesar de ser en el que menos artículos relacionados con el CB se publicaron, tiene la mayor proporción de trabajos originales en relación con el total de artículos (más del 80%) de cada año.
Durante este período se han publicado 2 artículos relacionados con técnicas y procedimientos (uno sobre la lobectomía videoasistida a través del triángulo auscultatorio84 y otro acerca de la utilidad de la punción con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico del carcinoma no microcítico88), una normativa (valoración del riesgo quirúrgico en el CB36), 3 revisiones (nuevas dianas y estrategias terapéuticas en el CB93; inhalación de sílice y CB100, y tratamiento combinado con quimio-radioterapia en el CB localmente avanzado103) y 3 artículos especiales (propuesta de terminología de las lesiones endobronquiales en pacientes con sospecha de neoplasia bronquial24; situación epidemiológica y pronóstica del cáncer de pulmón en nuestro medio27, y documento de consenso sobre la estadificación ganglionar intraoperatoria en la cirugía del CB102).
El número de artículos originales relacionados con el CB publicados desde enero de 2005 hasta abril de 2007 es elevado (n = 20) si lo comparamos, durante un período similar, con lo que sucedió con los originales relacionados con el asma115 (n = 7) o con las neumonías116 (n = 7) tras la designación de los años del asma (2003) y de la neumonía (2004), pero inferior a los originales relacionados con la EPOC117 (n = 32) tras la designación del Año EPOC (2002).
Analizamos asimismo las áreas de conocimiento abordadas en los trabajos publicados desde 2005, excluyendo "Notas clínicas" y "Cartas al Director". Los resultados se resumen en la tabla IV. La mayor parte de los artículos versan sobre aspectos epidemiológicos (n = 7) y terapéuticos (n = 7), seguidos de los que se refieren a factores pronósticos (n = 4) y de diagnóstico (n = 3).
Entre los estudios epidemiológicos destacaremos el estudio multicéntrico de Sánchez de Cos Escuín et al30 (EpicliCP-2003), de carácter prospectivo, que recoge información de 9 comunidades autónomas y refleja algunos datos relevantes sobre la situación del CB en España, como las tasas de incidencia (entre 42,4 y 61,8/100.000 en varones y entre 1,5 y 8,6/100.000 en mujeres), el aumento de la proporción de CB en mujeres en relación con otros estudios previos, la baja tasa de carcinomas intervenidos quirúrgicamente (14,8%) y la tasa elevada de estadios IV (41,1%). También nos parece muy interesante el estudio del GCCB-S que hace referencia a la situación de los carcinomas bronquioloalveolares tratados quirúrgicamente en España31, que suponen un 3% del total, y sus diferencias respecto al resto de CB resecados, con una mayor frecuencia de estadios Ip y con unas tasas de supervivencia a los 5 años claramente superiores al resto de CB (el 65 frente al 53%).
Otros estudios epidemiológicos abordan datos concretos de diferentes regiones, como el artículo especial de Sánchez Hernández et al27, que resume la situación del CB en nuestro medio. Asimismo se han publicado artículos que describen la evolución de la mortalidad por CB en Andalucía en los últimos 25 años25; las características de los CB en Asturias38, que son similares a las observadas en el resto de zonas, y las características de los CB diagnosticados en un hospital universitario en Barcelona43, también semejantes a la situación general en España, con un aumento de la incidencia en mujeres y de la estirpe adenocarcinoma. Finalmente, en el campo de la epidemiología es interesante el trabajo de Galán Dávila et al48, un estudio de casos y controles realizado en la zona de Alicante, que no demuestra diferencias, en contra de lo descrito en algunos estudios previos, en cuanto al riesgo de desarrollo de CB en un subgrupo de población muy seleccionado como son los trabajadores de la manufactura del calzado.
En cuanto a los 7 estudios publicados que abordan el tratamiento del CB, nos parece interesante el de Padilla et al47, que hace referencia a la cirugía y los patrones de mortalidad en estadios localizados de CB; en este estudio la supervivencia a los 5 años en el estadio IA intervenido fue del 81,4%, sin que se encontraran diferencias entre los casos en que se realizó una disección ganglionar sistemática y el resto. Dos de los estu dios sobre el tratamiento del CB fueron realizados por el Grupo de Cirugía Torácica del Hospital de Salamanca34,53. Uno de ellos hace referencia a la discrepancia del 13% entre el tipo de resección efectuada frente a la programada inicialmente, con un mayor número de neumonectomías de las previstas debido a afectación hiliar; el otro es un estudio comparativo de los resultados de la lobectomía broncoplástica frente a la neumonectomía. También cabe destacar el artículo publicado por el GCCB-S sobre los parámetros de riesgo de la cirugía del CB20, con una alta incidencia de complicaciones postoperatorias (35,2%), de las que el 14,2% fueron mayores. La mortalidad relacionada con la cirugía en los primeros 30 días fue del 6,8% y se relacionó fundamentalmente con las complicaciones mayores. Por último queremos mencionar el editorial publicado por Freixenet y Rodríguez45 sobre los aspectos conflictivos del tratamiento quirúrgico del CB (disección ganglionar sistemática o no en estadios I; utilidad de resecciones segmentarias frente a lobectomías en lesiones localizadas y periféricas; utilidad de la quimioterapia de inducción en estadios II y III; tratamiento de elección en el estadio III, etc.).
En estos 2 últimos años se han publicado 4 trabajos relacionados con los factores pronósticos del CB. El más reciente, de Cañizares Carretero et al19, analiza la posible influencia que en la supervivencia del CB tiene la demora quirúrgica (desde que el paciente es remitido a cirugía torácica hasta la intervención) y se concluye que, aunque ésta sea de 56 días (superior a las 4 semanas recomendadas por la British Thoracic Society), no se aprecia que esto sea un factor pronóstico adverso en análisis multivariante. Otros 2 estudios fueron realizados por el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital La Fe de Valencia. En uno de ellos se refleja que el uso de hemoderivados en el CB en estadio Ip intervenido carece de valor pronóstico39 (a diferencia de lo publicado en otros artículos); el segundo hace referencia a los factores pronósticos del CB no microcítico en estadio T2N1M041, en el que los autores encontraron como factores pronósticos a largo plazo la estirpe, con una mejor supervivencia de los epidermoides, y el tamaño tumoral, en el que se establecieron 3 estratos pronósticos (< 3 cm; entre 3,1 y 5 cm, y > 5 cm). Finalmente el estudio de Galbis Carvajal et al46 demuestra el valor pronóstico del antígeno carcinoembrionario en los lavados pleurales de la cavidad torácica de pacientes con CB.
En estos últimos años se han publicado 3 artículos que abordan el diagnóstico y la estadificación del CB. Dos de ellos hacen mención a técnicas broncoscópicas, ambos del grupo de Fernández Villar et al32,40, del Hospital de Vigo. El primero32 se refiere a la utilidad del aspirado bronquial en los CB endoscópicamente visibles y concluye que su rentabilidad no depende de si se realiza antes o después de otra técnica endoscópica (cepillado y biopsia bronquiales), pero que si se efectúa de forma conjunta (antes y después) aumenta significativamente su rendimiento. El segundo estudio de este grupo40 informa de los factores predictores del resultado de la punción transtraqueal en adenopatías mediastínicas neoplásicas y concluye que la rentabilidad es mayor en las adenopatías de mayor tamaño (> 20 mm) y en las adenopatías de carcinoma microcítico. El tercer estudio en esta línea es de Martín de Nicolás et al49 e informa de la importancia de la estadificación mediastínica sistemática mediante mediastinoscopia en mujeres con CB no microcítico que vayan a ser intervenidas, con un porcentaje de positividad total elevado (40,7%), que es significativamente mayor en la estirpe adenocarcinoma.
Otro artículo que merece la pena comentar es el publicado por Abal Arca et al28, ya que aborda un aspecto de vital importancia en el ámbito sanitario: el coste hospitalario del diagnóstico del CB. Tras comparar el coste medio del diagnóstico de CB de forma ambulatoria y a nivel hospitalario, se observa una reducción del 62% del gasto si el protocolo diagnóstico se realiza de forma ambulatoria. Según estos resultados, se produciría un ahorro importante si se evitasen ingresos hospitalarios innecesarios para el diagnóstico del CB. Otras conclusiones del estudio son el mayor coste del diagnóstico en los carcinomas no microcíticos frente a los microcíticos y de los estadios avanzados frente a los localizados.
Entre los artículos que hacen referencia a otros temas, destaca el artículo especial sobre la propuesta de terminología de lesiones endobronquiales con sospecha de CB24, que establece una correlación entre los términos descritos en la broncoscopia atendiendo al grado de infiltración (grados I, II o III) y la probabilidad de carcinoma, así como la normativa SEPAR sobre la valoración del riesgo quirúrgico en el CB20, basada en un "consenso de expertos, que aborda los aspectos que deben tenerse en cuenta antes de realizar una resección pulmonar por CB y que se refieren tanto al paciente (aspectos generales y de comorbilidad, valoración funcional preoperatoria, pruebas de esfuerzo, etc.) como a la cirugía (técnica anestésica, tipo de intervención quirúrgica y cuidados postoperatorios), para por último establecer unas recomendaciones generales de gran utilidad.
En los últimos años algunos aspectos del CB han experimentado, como ya hemos dicho, un importante desarrollo, sin que esto hay tenido un reflejo en las publicaciones de Archivos de Bronconeumología. En efecto, echamos en falta artículos que hagan referencia a cuestiones del diagnóstico precoz en el CB (sobre todo tras la publicación reciente del proyecto International Early Lung Cancer Action Program, ELCAP118,119) o estudios relacionados con la biología molecular del CB, ya que, a pesar de que en los últimos años se han publicado muchísimos artículos sobre estos temas a escala mundial (según algunas revisiones, aproximadamente 1.400 artículos entre 1960 y 2005)120, en nuestra Revista sólo se ha publicado un artículo de carácter experimental en el período analizado29 .
En esta revisión no hemos pretendido analizar la calidad de todos los estudios relacionados con el CB que se han publicado en Archivos de Bronconeumología, sino ofrecer una visión general del impacto que tuvo en la Revista la designación de 2005 como Año del Cáncer de Pulmón. En este sentido podemos concluir que el número de artículos publicados en relación con este tema se ha incrementado de forma significativa en los últimos 2 años y medio, con un número muy elevado de originales que abordan los aspectos más relevantes de esta enfermedad tan prevalente y con un pronóstico, por el momento, tan infausto. De ahí que la designación del Año del Cáncer de Pulmón 2005 haya tenido, en nuestra opinión, una gran relevancia en el espíritu científico e investigador de nuestro país que debería mantenerse en los años sucesivos.
Correspondencia: Dr. R. García Luján.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Avda. Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España.
Correo electrónico: rglujan@hotmail.com
Recibido: 11-5-2007 aceptado para su publicación: 28-5-2007.
