Sr. Director:
Hemos leído detenidamente el artículo “Diafragma multifenestrado como único hallazgo toracoscópico en neumotórax recidivante”, de Rombolá et al1, y creemos necesaria la clarificación de algunos puntos según nuestra experiencia:
El caso descrito parece concordar con el neumotórax catamenial (NC) que a veces se manifiesta no sólo con la menstruación, sino también en períodos de ovulación, o cuya evolución es muy larvada, y que puede producirse en estos eventos hormonales y manifestarse después. Así ha ocurrido en 5 casos de los 9 casos detectados en nuestra unidad. Sin embargo, el hallazgo de estos defectos diafragmáticos es muy indicativo, según la literatura médica, de neumotórax en relación con el ciclo hormonal, y más concretamente con la aparición de NC como signo clínico más frecuente de un síndrome de endometrio torácico, por lo que, en nuestra opinión, es inexcusable la supresión de la menstruación durante al menos los 6 meses posteriores al diagnóstico y el tratamiento quirúrgico si éste se realiza, la mayoría de las veces por su evolución tórpida o recurrencia. En uno de los casos diagnosticados en nuestra unidad, la causa del neumotórax fue probablemente un tratamiento hormonal para la estimulación de la fertilidad y se optó por un tratamiento conservador, sin cirugía, por decisión de la paciente, pero el neumotórax reapareció meses después al reiniciarse el tratamiento de estimulación ovárica interrumpido por nuestro consejo. El tratamiento hormonal más aceptado son los análogos de la gonadotropinas, que tienen un elevado índice de éxito2,3.
El tratamiento quirúrgico de elección es, como explican los autores, la cirugía toracoscópica videoasistida. Sin embargo, creemos que la reparación-extirpación de los defectos diafragmáticos, ya sea endoscópica o abierta, es necesaria para asegurar el éxito del tratamiento. En la literatura médica se recoge incluso la interposición de una malla reparativa diafragmática de diversos materiales4. La pleurodesis puede ser complementaria, pero en nuestra opinión debe considerarse la reparación de los defectos para evitar la recidiva del NC. Durante los últimos 15 meses hemos tratado en nuestro servicio a 2 pacientes con NC como parte de un síndrome de endometrio torácico, con resección endoscópica por cirugía toracoscópica videoasistida de los defectos diafragmáticos (figura 1) y supresión de la menstruación. Aun con un seguimiento breve, no ha habido recidiva y en una de las pacientes se ha demostrado la existencia de células endometriales en el diafragma. En otros casos anteriores (n=7) hemos realizado diversos tratamientos quirúrgicos, en algún caso con colocación de prótesis diafragmática por la evolución tórpida y el gran número de recurrencias del tratamiento quirúrgico aislado cuando éste se limitó a pleurodesis química.
Figura 1. Extirpación del diafragma con numerosos orificios (flecha) en diferentes estados evolutivos y línea de grapas de endoguías con que se realizó la reparación endoscópica.
En los casos de sospecha de NC es necesaria la realización de una exploración exhaustiva de la cavidad torácica y parénquima pulmonar para detectar acumulaciones endometriales, o los llamados defectos diafragmáticos, y es recomendable efectuar una biopsia pulmonar. En las referencias mencionadas por Rombolá et al1 se recomienda un tratamiento como el arriba descrito, por lo que creemos que en su paciente el tratamiento hormonal es necesario e imprescindible5, y en caso de que hubiera recidiva debería considerarse prioritaria la reintervención para la reparación del diafragma.
