Sr. Director:
Hemos leído con detenimiento la aportación de Sánchez-Lorente et al con relación al neumotórax catamenial (NC). Asimismo, agradecemos su interés por nuestra carta al Director1 y les felicitamos por la experiencia citada en el NC. Sin embargo, creemos oportuno hacer algunas aclaraciones basadas en la literatura médica:
La mayoría de los autores (incluso los citados por Sánchez-Lorente et al) definen el NC como el neumotórax recidivante que ocurre durante el período comprendido entre el día previo a la menstruación y los 3 días posteriores1,2,3. La denominación “catamenial” proviene del griego y significa “mensual”3. En medicina se utiliza este término para cualquier proceso relacionado con la menstruación. La inclusión de la fecha de ovulación (tan difícil de precisar a posteriori) en la definición del NC que utilizan Sánchez-Lorente et al hace que prácticamente todos los neumotórax en mujeres de edad fértil queden dentro de esta categoría. Es cierto que pequeños neumotórax pueden pasar inadvertidos durante algunos días, aunque es poco probable si se trata de un neumotórax importante.
La fisiopatología del NC no está aún del todo clara y es improbable que todos los casos se produzcan por el mismo mecanismo1,2,3. Sólo el 22–37% de los NC se asociaron a endometriosis (comprobada histológicamente) y el 19–33% a fenestraciones o nódulos diafragmáticos1,3. Se han postulado los siguientes mecanismos: a) rotura espontánea de ampollas; b) rotura de alvéolos favorecida por el efecto broncoconstrictor de ciertas prostaglandinas; c) necrosis-descamación de focos endometriósicos en la pleura visceral, y d) paso de aire desde el aparato genital a través de orificios congénitos o adquiridos del diafragma2,3. Sobre todo durante el período menstrual, el aire, favorecido por la disminución de la viscosidad del moco cervical, puede entrar en el aparato genital con las relaciones sexuales o ejercicios intensos2,3. Este último mecanismo está ampliamente descrito para los casos de neumoperitoneo espontáneo, en los que obviamente no presentan alteraciones diafragmáticas, puesto que de existir fenestraciones, seguramente se asociarían a un neumotorax4.
El origen de las fenestraciones es incierto2,5. Podrían deberse a lesiones congénitas en el desarrollo del diafragma o secundarias a endometriosis, con la consiguiente perforación2. Aunque la mayoría de la endometriosis pleural se encuentra adyacente a la pleura diafragmática, algunos autores han hallado estas fenestraciones sin relación con el NC ni con la endometriosis torácica2,5.
Por último, estamos de acuerdo en el tratamiento propuesto por los autores para el NC y la endometriosis pleural. Sin embargo, en casos como el descrito por nosotros, con 3 episodios de neumotórax sin relación alguna con el ciclo menstrual y alejados del período menstrual (neumotórax no catamenial), biopsias pleurales y pulmonares que descartaron endometriosis (la paciente fue operada casualmente el primer día de la menstruación, tras 5 días de drenaje pleural simple), sin síntomas ni signos de endometriosis pelvi-peritoneal en estudios realizados y con fenestraciones diafragmáticas como único hallazgo toracoscópico, ¿debemos necesariamente considerarlos y tratarlos como una endometriosis torácica? ¿Está justificada la resección de todo el centro frénico derecho multifenestrado, si se puede evitar la recidiva del neumotórax con una pleurodesis efectiva? Estas cuestiones aún no se han aclarado la literatura médica con estadísticas.
La pleurodesis con talco efectuada durante la toracoscopia ha sido eficaz, ya que la paciente se encuentra asintomática y no ha presentado recidivas del neumotórax después de 2 años de la intervención. Hace 2 meses se le realizó una miomectomía uterina intramural por vía laparotómica como tratamiento de hipermenorreas anemizantes. No se halló ninguna evidencia de endometriosis pélvica. No se produjo un nuevo neumotórax a consecuencia de la laparotomía, a pesar de las fenestraciones diafragmáticas, lo cual podría constituir una prueba de la eficacia de la pleurodesis con talco.
Para concluir, creemos que el NC, la endometriosis torácica y las fenestraciones diafragmáticas no son sinónimos. Pueden estar relacionados en ciertos casos, o no.
