La carta publicada en Archivos de Bronconeumología por el Dr. Salvador Díaz-Lobato y la Dra. Sagrario Mayoralas Alises1 hace referencia a los criterios de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) y a si estos deberían cambiar según la altitud de residencia; un asunto importante para la medicina respiratoria, especialmente por la población tan numerosa que reside en altitudes moderadas o grandes. Recordemos que, al menos en Latinoamérica, muchas personas viven en altitudes moderadas; por ejemplo, 1 de cada 4 mexicanos viven en la zona metropolitana del Valle de México (2.240m) y la mitad de la población (∼55 millones de personas) reside a más de 1.500m sobre el nivel del mar; en Perú, 1 de cada 3 habitantes vive a más de 2.500m, mientras que en la zona metropolitana de La Paz, en Bolivia, algo más de 2millones de personas viven a 3.600m de altitud.
Sin duda se requieren estudios empíricos, diseñados como el Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (NOTT)2 o el Medical Research Council (MRC)3 pero que fueran llevados a cabo en diferentes altitudes para documentar qué grupos podrían beneficiarse en términos de supervivencia al ser incluidos en un programa de OCD. En ausencia de tales estudios, estamos en el terreno de la incertidumbre y de la especulación y, por lo tanto, las decisiones de a quién dar oxígeno pueden basarse en el ahorro de los siempre escasos recursos económicos. Es posible por ejemplo que, independientemente de la altitud de residencia, a un nivel dado de PaO2 (por ejemplo, <55mmHg) se tenga un deterioro similar, y en esa situación, que subyace en la mayoría de las recomendaciones, convenga prescribir oxígeno para mejorar la supervivencia sin importar cuántas personas cumplen los criterios. No obstante, la adaptación a la altitud difiere entre grupos de estudio posiblemente por razones genéticas. En altitudes alrededor de 4.000m se han separado respuestas a la hipoxemia, por ejemplo, en la población de tibetanos y en la población aymara de Perú, ya que esta última ha mostrado, en comparación con los tibetanos, mayor policitemia e hipertensión arterial pulmonar, lo que probablemente implica una respuesta menos adaptativa4. Por su parte, los tibetanos tienen menor PaO2 que los aymaras pero con aumento de moléculas vasodilatadoras, lo que explica la menor frecuencia de hipertensión arterial pulmonar5. La altitud es lugar fértil para la expresión de la selección natural, que ha seguido al menos dos vías con diferente grado de «eficiencia».
En la carta de los doctores Díaz-Lobato y Mayorales se hace referencia a las palabras del Dr. Thomas Petty, que decía: «Si aplicáramos los criterios de OCD en Denver (Colorado) (1.609m sobre el nivel del mar), habría que ponerle O2 a toda la población», lo cual sería más bien una objeción económica y de logística y no fisiológica o clínica. En el estudio PLATINO se midió la saturación de oxígeno en una muestra poblacional de mayores de 40 años de edad en Montevideo (35m sobre el nivel del mar), en Caracas (950m) y en la ciudad de México (2.240m)6. Los principales determinantes de la SpO2 fueron la edad, el índice de masa corporal, el FEV1 y ante todo la altitud. La prevalencia de hipoxemia, definida como una SpO2≤88%, fue de 6% en la ciudad de México, una proporción enorme aun aceptando errores de estimación por inconsistencia entre la oximetría y la gasometría o por variaciones temporales en la misma.
Consideramos que los criterios de oxigenoterapia deben ajustarse para dirigir los limitados recursos económicos a los que más se beneficien del oxígeno. No solo basarse en una cifra relativamente arbitraria de PaO2 o de SpO2, sino además, demostrando una consecuencia de la hipoxemia crónica como hipertensión arterial pulmonar o policitemia; es decir, cuando se mostraran respuestas semejantes a las descritas en promedio para la población aymara a mayor altitud o biomarcadores de hipoxia crónica. Son criterios tentativos que requieren comprobación científica.
En México, solo el 8% de los individuos con SpO2≤88%, criterio casi universal de OCD, recibían oxígeno suplementario. Es decir, se subdiagnostica hipoxemia en un 92%, aunque también se documentó que el 50% de los individuos que están en OCD no deberían recibirlo, al menos por el criterio más relevante6.
En resumen, requerimos estudios similares al NOTT o al de MRC en altitudes moderadas que permitan documentar empíricamente un beneficio del oxígeno suplementario y en qué circunstancias se obtiene, así como grupos prioritarios a los que dirigir mejor los limitados recursos económicos para oxigenoterapia.
En la actual circunstancia, y en ausencia de información confiable, consideramos como grupo prioritario de pacientes los que no solamente tienen una PaO2≤55mmHg crónica, sino que además tienen datos adicionales de hipoxemia crónica en estudios no invasivos, como policitemia o hipertensión arterial pulmonar por ecocardiograma; o bien que tienen una enfermedad concomitante que empeoraría en condiciones de hipoxemia, como enfermedad vascular coronaria o cerebral. En ausencia de esas alteraciones, corremos el riesgo de tratar solo una PaO2 y sobre todo extender dramáticamente la indicación de oxígeno.
