La debilidad de los músculos inspiratorios se define por la incapacidad persistente en cumplir con sus funciones mecánicas, es decir, generar presiones. A diferencia de la fatiga, la debilidad no es reversible con el reposo. En realidad, ambas formas de disfunción aparecen cuando existe un desequilibrio entre la carga que los músculos inspiratorios deben afrontar, y el trabajo que son capaces de generar. Si el desequilibrio es muy acentuado llega a condicionar hipoventilación, con insuficiencia respiratoria hipercápnica. Existen múltiples enfermedades que cursan con debilidad de los músculos inspiratorios. Entre otras, las enfermedades neuromusculares (esclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis, etc.), metabólicas (caquexia de diferentes causas) o respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], cifoescoliosis)1. En la práctica clínica habitual la debilidad inspiratoria se evalúa a través de la determinación de la presión inspiratoria máxima, que es a su vez expresión de la fuerza de los músculos homónimos2. Existen diferentes pruebas que permiten medir la fuerza de los músculos inspiratorios. La más utilizada por su comodidad es la determinación de la “presión inspiratoria máxima en boca” (PIM), para la que existen valores de referencia3–5. Sin embargo, la PIM puede ser infraestimada cuando existen problemas en la vía aérea superior o cuando la maniobra no es realmente máxima2. Esto último puede ocurrir con relativa frecuencia, ya que la maniobra de la PIM presenta importantes inconvenientes uno es la necesidad de una buena coordinación entre técnico y paciente, otro es la necesidad del aprendizaje de la técnica y también la necesidad de la preservación de la musculatura facial. Dentro de las técnicas voluntarias, un reflejo mucho más fiel de la fuerza inspiratoria global es la determinación de la “presión esofágica durante la inhalación forzada” (sniffPesmáx)6. Sin embargo, esta prueba requiere de la colocación de un catéter a nivel del esófago, generalmente introducido a través de uno de los orificios nasales2. Este factor de invasividad relativa, así como la necesidad de personal entrenado ha motivado la búsqueda de alternativas más confortables para el paciente. Entre estas alternativas destaca la medición de la “presión nasal durante una inhalación máxima” (SNIP)7, que para algunos autores podría ser una alternativa o un complemento de la PIM6,8. La SNIP se realiza ocluyendo un orificio nasal con un catéter modificado y solicitando del paciente una inhalación forzada6–9. Al ser una maniobra natural no requiere aprendizaje ni coordinación con el explorador. La técnica de SNIP ha sido desarrollada sobre todo en el medio anglosajón10,11, y se dispone ya de valores de referencia para sujetos centro y noreuropeos12,13. El objetivo del presente estudio fue validar la SNIP como una prueba para la medición de la fuerza de los músculos inspiratorios, tanto en sujetos control, como en pacientes con enfermedades neuromusculares o patología de la vía aérea como la EPOC.

El presente estudio confirma que la determinación de la SNIP es un complemento válido a la PIM para la evaluación de la fuerza de los músculos inspiratorios de forma no invasiva. Esto es aplicable tanto a sujetos control como a pacientes con EPOC grave o con enfermedades neuromusculares fig. 2.

Figura 2.

Gráficas de las relaciones de Bland y Altman entre el gold standard (sniff Pesmáx) y las diferencias entre éste y las dos determinaciones no invasivas (SNIP y PIM), para (a) grupo de sujetos-control, (b) grupo de pacientes con EPOC, y (c) pacientes con enfermedades neuromusculares.

(0.34MB).

Existen diversas entidades nosológicas en las que resulta importante poder determinar la existencia de disfunción muscular respiratoria. Esto es debido fundamentalmente a las implicaciones pronósticas y terapéuticas de dicha afectación. En general, la disfunción de los músculos respiratorios, sobre todo si inicialmente es importante o tiene un carácter progresivo, implicará un mal pronóstico. Por otra parte, su detección y caracterización ayudará a la toma de decisiones sobre el eventual soporte ventilatorio y/o fisioterapia específica. También servirá para valorar la evolución y respuesta terapéutica7,20,21. Finalmente, en algunas ocasiones la detección de la disfunción muscular respiratoria será la primera manifestación de una enfermedad neuromuscular.

La disfunción muscular respiratoria suele referirse específicamente a los músculos inspiratorios, aunque puede asociarse a pérdida de función en los espiratorios. Esto es debido a que la inspiración es un fenómeno siempre activo, que requiere un considerable gasto de energía (en reposo equivale a un 5% del consumo total de oxígeno del organismo). La espiración por el contrario, sólo se torna activa en circunstancias especiales, como el envejecimiento, la enfermedad o el ejercicio2.

La variable voluntaria que podemos considerar como gold standard en la valoración de la función muscular inspiratoria es la presión esofágica máxima (Pesmáx), dado que constituye un excelente reflejo de los cambios en la presión pleural2. En general la Pesmáx se obtiene durante maniobras voluntarias tanto estáticas (sin flujo aéreo) como dinámicas (con flujo) máximas, y mediante un catéter de presión introducido en el esófago. La maniobra más aceptada y con la que existe mayor experiencia es la de inhalación forzada (sniff), para la que además existen valores de referencia19. En general, se acepta que valores de presiones esofágicas durante las maniobras de inhalación forzada (sniffPesmáx) para hombres menor de 100cmH2O y en mujeres menores de 80cmH2O indica afectación funcional inspiratoria24. Las maniobras pueden realizarse desde la posición de reposo respiratorio que sería capacidad funcional residual (FRC) o desde RV, aunque lo primero es más frecuente. Si la medición de la sniffPesmáx se acompaña de la de presión intraabdominal generalmente mediante otro catéter posicionado en el estómago, es posible calcular también la presión transdiafragmática (sniffPdimáx) que mide la fuerza específica del diafragma2,6. Sin embargo, todas estas determinaciones además de ser voluntarias son relativamente invasivas, suponen molestias para el paciente y requieren personal entrenado. Una solución a la voluntariedad de estas técnicas en pacientes con poca capacidad de compresión o incapacidad de colaboración, sería la utilización de técnicas de estimulación tanto magnética como eléctrica para contracción de los músculos inspiratorios mientras se registra la presión esofágica (Pes). En pacientes con EPOC moderado-grave en fase de estabilidad existe una relación moderada entre los valores de la presión esofágica obtenida mediante la estimulación magnética cervical, que es aproximadamente un 20% inferior que la sniffPesmáx31.

Una buena alternativa, cuyo uso clínico se ha ido generalizando desde su aparición en los años 60, es la medición en boca de la presión inspiratoria estática máxima o PIM3. Para ella también existen valores de referencia ámpliamente aceptados3-5. La PIM sería reflejo de la presión alveolar, a diferencia de la sniffPesmáx que lo sería de la presión pleural, debido a ser medidas durante diferentes maniobras estática y dinámica respectivamente. Aunque la maniobra de determinación de la PIM carece de invasividad y es relativamente sencilla en su ejecución, presenta también algunos problemas. En primer lugar, es necesaria una buena coordinación entre el técnico y el sujeto evaluado, ya que de lo contrario pueden infravalorar la fuerza inspiratoria. En segundo lugar, algunos sujetos no consiguen mantener por un mínimo tiempo su esfuerzo máximo, con lo que éste queda infravalorado. En tercer lugar, se trata de una maniobra “no natural”, cuya correcta ejecución debe ser aprendida por el sujeto del estudio. Esto implica la necesidad de neutralizar el efecto aprendizaje. La cuarta dificultad es que debe descartarse la participación de la musculatura facial en la maniobra2,22; problema que puede minimizarse con un pequeño orificio “de escape” en la pieza bucal oclusora. En quinto lugar, puede ser necesaria la realización de entre 5 y 9 maniobras válidas hasta obtener valores fiables2,23. Finalmente, los eventuales problemas asociados en la vía aérea superior pueden provocar su colapso inspiratorio, con dificultades para la transmisión de la presión alveolar a la boca24. No es pues de extrañar que diferentes autores, como Laroche, consideren que la sniffPesmáx es un reflejo mucho más exacto de la fuerza inspiratoria que la PIM25. Todos estos inconvenientes hicieron que en la década de los 80, Miller et al describiesen una maniobra no invasiva y dinámica para la determinación de la fuerza de los músculos inspiratorios en la fosa nasal (sniff nasal inspiratory pressure [SNIP])10. Esta maniobra consiste en realizar una inhalación forzada, generalmente desde FRC, con medición de la presión generada. Su casi único inconveniente es la dificultad de valoración cuando coexiste una obstrucción nasal26, ya que no requiere coordinación entre técnico y sujeto evaluado, tampoco es necesario mantener el esfuerzo en el tiempo, se trata de una maniobra natural, no participa en ella la musculatura facial, y parece alterarse mínimamente en sujetos con algún problema en la vía aérea superior9-11. Sin embargo, y desde su descripción, tenemos noticia de únicamente dos estudios de validación de la SNIP, realizados en adultos control y en pacientes con EPOC o patología pulmonar restrictiva26,27. En uno de ellos, Hértier et al demostraron que la SNIP es una buena estimación de la fuerza de los músculos inspiratorios tanto en sujetos control como en individuos con enfermedades neuromusculares o de la caja torácica26. Estos autores estudiaron un promedio de 34 maniobras inhalatorias en sus sujetos control y de 15 en los pacientes, obteniendo también una buena relación entre las medidas de presión en esófago y fosas nasales al igual que los incluidos en nuestro estudio. Por otro lado, en estos dos grupos, sujetos con enfermedades neuromuscualres y control la SNIP infraestimaría aproximadamente en -10cm H2O a la sniffPesmáx; sin embargo la PIM tendría mayor dispersión. En nuestro grupo de pacientes con enfermedades neuromuculares la concordancia de la SNIP con respecto a la sniffPesmáx es mejor que con la PIM.

Un factor que podría modificar la transmisión de la presión respiratoria a las fosas nasales es la presencia de obstrucción al flujo aéreo, o más exactamente, un aumento en la resistencia de las vías aéreas27,28. Esto es debido a que en esa situación, el gradiente de presión alvéolo-vía aérea superior depende de una constante de tiempo, que a su vez es producto de la resistencia y la distensibilidad de esta última estructura. Dado que la EPOC es el paradigma del aumento de las resistencias y de la obstrucción al flujo aéreo, una maniobra de corta duración como una inhalación podría provocar un colapso precoz, con infraestimación de la fuerza real muscular. Esto es justamente lo propuesto por Uldry et al. En su estudio se observó una infraestimación de la SNIP, aunque también de la PIM, atribuyéndose esta última a la dificultad que supone mantener un esfuerzo estático. En el grupo de pacientes con EPOC en fase estable en nuestro estudio se observa una mejor correlación de la SNIP con respecto a la sniffPesmáx que la PIM. Probablemente, en esta población con EPOC la SNIP infraestima aproximadamente en -20cm H2O a la sniffPesmáx sin embargo en los sujetos control como en los pacientes con enfermedades neuromusculares es de -10cm H2O. Esto podría estar explicado por lo propuesto por Uldry y colaboradores27 debido al aumento de la resistencia de la vía aérea que se produce en los pacientes con EPOC. Sin embargo, en nuestro estudio los pacientes con EPOC grave en fase también estable han mostrado algunas ventajas de la SNIP respecto de la PIM, ya que la primera se aproximaba mejor al valor de la Pesmáx y la sensibilidad era hasta un 15% superior. En la misma línea, Murciano et al, en un estudio realizado en pacientes con EPOC e intubación orotraqueal, no encontraron diferencias relevantes entre la presión de oclusión traqueal y la presión esofágica28.

En todos los grupos de nuestro estudio se confirma que no existe dificultad con la maniobra dinámica de SNIP. Problema que en ocasiones se detecta al realizar la maniobra estática de PIM. Esto provoca que, en ocasiones, una determinación de únicamente la PIM, pueda infravalorar la fuerza muscular inspiratoria. Sin embargo, si se realizan ambas maniobras (SNIP y PIM) se obvia este problema. Así, en nuestro estudio, únicamente dos pacientes (ambos del grupo EPOC) con PIM y SNIP disminuidas mostraban una sniffPesmáx normal. Por tanto, ambas técnicas debieran considerarse como complementarias. Desde un punto de vista práctico, si se incluyen ambas pruebas en la evaluación funcional rutinaria, siempre que una de las dos esté dentro de los valores de referencia podríamos asegurar que no existe disfunción de los músculos inspiratorios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.