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Vol. 52. Núm. 3.
Páginas 151-157 (Marzo 2016)
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Vol. 52. Núm. 3.
Páginas 151-157 (Marzo 2016)
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DOI: 10.1016/j.arbres.2015.09.003
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Modelo predictivo de ansiedad y depresión en pacientes españoles con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
Predictive Model for Anxiety and Depression in Spanish Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease
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María Victoria González-Gutiérreza,
Autor para correspondencia
mvglezgut@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, José Guerrero Velázquezb, Concepción Morales Garcíac, Francisco Casas Maldonadod, Francisco Javier Gómez Jiméneze, Francisco González Vargasc
a Servicio de Neumología, Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona, España
b Servicio de Psiquiatría, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
c Servicio de Neumología, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
d Servicio de Neumología, Hospital San Cecilio, Granada, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital San Cecilio, Granada, España
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Tablas (4)
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes (n= 204)
Tabla 2. Análisis bivariado. Variables asociadas con la presencia de ansiedad o depresión en pacientes con EPOC (n = 204)
Tabla 3. Análisis bivariado. Ansiedad o depresión según gravedad de EPOC de la GOLD (n = 204)
Tabla 4. Análisis multivariado. Variables predictivas de ansiedad o depresión en la EPOC
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Resumen
Introducción

La asociación entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la ansiedad o la depresión no se conoce adecuadamente, y puede haber diferencias entre distintos países. Investigamos un modelo predictivo para esta asociación en una población española.

Pacientes y método

Estudio prospectivo descriptivo transversal incluyendo 204 pacientes con EPOC estable. Se diagnostica la presencia de ansiedad o depresión mediante valoración psiquiátrica, aplicando los criterios diagnósticos de la 10.ª revisión del International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Se analizan variables sociodemográficas, clínicas y de función pulmonar.

Resultados

Un 36% de pacientes con EPOC estable tienen comorbilidad psiquiátrica, pero en el 76% de los casos se desconocía dicho diagnóstico. Presentan un trastorno de ansiedad pura el 19%, depresión aislada el 9,8% y un trastorno mixto de ansiedad y depresión el 7,3% de los pacientes. En el análisis multivariante las variables predictoras son: edad más joven, mayor nivel de estudios, falta de apoyo domiciliario, mayor índice de BODE y mayor número de agudizaciones. La curva ROC del modelo muestra un AUC de 0,765 (p<0,001).

Conclusiones

En la EPOC, una mayoría de pacientes con comorbilidad psiquiátrica no son identificados. Los trastornos de ansiedad son más frecuentes que la depresión, en base a un diagnóstico mediante entrevista estructurada. Los pacientes más jóvenes y con mayor nivel de estudios tienen más riesgo de de padecer ansiedad o depresión. Otros factores predictivos son: un mayor índice BODE, más agudizaciones y la falta de apoyo domiciliario.

Palabras clave:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Ansiedad
Depresión
ICD-10
Factores de riesgo
Abstract
Introduction

The association between chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and anxiety and depression is not yet completely characterized, and differences between countries may exist. We used a predictive model to assess this association in a Spanish population.

Patients and method

Prospective transversal descriptive study of 204 patients with stable COPD. Concomitant anxiety or depression were diagnosed by psychiatric assessment, using the diagnostic criteria of the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Sociodemographic, clinical and lung function parameters were analyzed.

Results

In total, 36% of stable COPD patients had psychiatric comorbidities, but 76% were unaware of their diagnosis. Nineteen percent had a pure anxiety disorder, 9.8% had isolated depression, and 7.3% had a mixed anxiety-depression disorder. Predictive variables in the multivariate analysis were younger age, higher educational level, lack of home support, higher BODE index, and greater number of exacerbations. The ROC curve of the model had an AUC of 0.765 (P<0.001).

Conclusions

In COPD, concomitant psychiatric disorders are significantly associated with sociodemographic factors. Anxiety disorders are more common than depression. Patients with more severe COPD, according to BODE, younger patients and those with a higher educational level have a greater risk of being diagnosed with anxiety or depression in a structured psychiatric interview. In our population, most patients with psychiatric comorbidities remain unidentified.

Key words:
Chronic obstructive pulmonary disease
Anxiety
Depression
ICD-10
Risk factors
Texto completo
Introducción

Las guías de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) identifican la depresión y la ansiedad como comorbilidades relevantes1,2. Se asocian con una mayor mortalidad, mayor número y mayor duración de las hospitalizaciones por exacerbación3, y constituyen uno de los principales determinantes de la calidad de vida de estos pacientes4.

Aunque actualmente se recomienda una valoración psicosocial específica de los pacientes con EPOC1,2,5, a menudo estas comorbilidades no son diagnosticadas ni tratadas3,6. Un reciente artículo de revisión publicado en 2014 reflexiona sobre las limitaciones metodológicas de los estudios científicos sobre esta asociación3. Entre otras, identifica como limitaciones frecuentes el no contar con un diagnóstico de certeza para la ansiedad o la depresión, o que la ansiedad y la depresión no se consideran dentro del objetivo principal del estudio. Además, la prevalencia de ansiedad y depresión asociadas a la EPOC y las características de los pacientes muestran diferencias geográficas7,8. Son necesarios estudios mejor diseñados para conocer la relación entre estas enfermedades9.

En los últimos 10años, en España se han publicado 6 artículos que hacen referencia a la ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC, de acuerdo con la base de datos PubMed. De ellos, 4 establecen la presencia de comorbilidades psiquiátricas en base a cuestionarios sobre síntomas10-13, todos diferentes. Los otros 2 son estudios poblacionales que recogen los diagnósticos de EPOC, ansiedad y depresión a partir de las historias clínicas y el interrogatorio a los pacientes14,15. Solo 4 se refieren a pacientes estables, y solo uno está diseñado para explorar específicamente la depresión en estos pacientes13.

Este estudio investiga la presencia de ansiedad o de depresión en una muestra española de pacientes con EPOC estable para elaborar un modelo predictivo de la asociación de estas comorbilidades.

MétodosDiseño del estudio

Estudio prospectivo descriptivo, transversal, incluyendo consecutivamente pacientes diagnosticados de EPOC estable en una consulta ambulatoria de neumología de un hospital de tercer nivel de Granada entre junio de 2012 y noviembre de 2013.

Selección de la muestra

Criterios de inclusión: a)relación volumen forzado espirado en el primer segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (FVC)<0,7, tras broncodilatación; b)antecedente de tabaquismo con un índice de consumo acumulado de tabaco (ICAT) mayor o igual a 20 paquetes-año, u otra exposición relacionada con la patogenia de la EPOC, y c)estabilidad clínica definida como no haber precisado ningún cambio en el tratamiento neumológico habitual en los últimos 3meses.

Criterios de exclusión: a)descompensación de alguna comorbilidad o bien padecer una comorbilidad en grado avanzado; b)diagnóstico de asma u otra enfermedad obstructiva distinta de la EPOC; c)limitación física que impida al sujeto llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria; d)no prestar consentimiento informado, y e)no ser capaz de cumplimentar adecuadamente el cuestionario del estudio.

Se calculó el tamaño muestral en base a una prevalencia estimada de depresión del 17%16-18, dado que era la comorbilidad psicológica sobre la que había más bibliografía disponible. Para una precisión del 5,0% y un intervalo de confianza asintótico normal al 95% bilateral, sería necesario incluir 215 pacientes en el estudio.

Variables del estudio

Variables sociodemográficas y clínicas. Los datos sociodemográficos y clínicos se obtuvieron a partir de la entrevista médica y de la historia clínica.

Valoración de ansiedad o depresión. Se realizó un cribado mediante el cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)19, diseñado para aplicarse en pacientes con enfermedades médicas cuyos síntomas somáticos puedan simular algún síntoma emocional, y validado tanto en la población general20 como en pacientes con EPOC21,22. HADS es un cuestionario autoadministrado de 14 ítems que integra 2 subescalas de 7 ítems: una de ansiedad y otra de depresión. Los ítems sobre ansiedad están seleccionados a partir de la escala de ansiedad de Hamilton, evitando cuestiones que puedan ser confundidas con síntomas propios de una enfermedad física. La subescala de depresión se centra en el área de la anhedonia (pérdida de placer), evitando cuestiones sobre la pérdida de energía. Se refiere a la última semana, y la intensidad o frecuencia del síntoma se evalúa en un rango 0-3. Los casos que puntuaron 8 o más en alguna de las subescalas, o con una puntuación total igual o superior a 12, fueron valorados por un psiquiatra. Mediante entrevista estructurada según los criterios ICD-1023, y tras comprobar que el paciente no hubiese sufrido agudizaciones de su EPOC u otra comorbilidad, se confirmó o descartó la sospecha inicial. Los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico previo de ansiedad o depresión se consideraron casos confirmados sin someterse a la entrevista psiquiátrica.

Valoración funcional respiratoria. Los datos espirométricos (FVC, FEV1 y FEV1/FVC) se obtuvieron como máximo en los 3 meses previos al reclutamiento, considerándose los obtenidos tras broncodilatación con 4 inhalaciones de salbutamol 100μg según las recomendaciones de la guía Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)2. Los datos antropométricos se obtuvieron en el momento de la realización de la espirometría. Se realizó un test de marcha de 6min (T6MM) a todos los pacientes. Las exploraciones se practicaron según los protocolos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)24. La disnea se midió mediante la escala modificada del Medical Research Council (mMRC).

Análisis estadístico

Se han obtenido las frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas, y la media y desviación típica para las cuantitativas. Se han realizado contrastes de hipótesis mediante el test de la Chi-cuadrado o de Fisher para las variables cualitativas, y para las variables cuantitativas se ha usado el test de la t de Student o el análisis de la varianza de un factor. Se ha realizado un análisis multivariante incluyendo en el modelo todas las variables asociadas con padecer ansiedad o depresión según el análisis bivariante. Para el análisis multivariante se ha utilizado el método por pasos sucesivos hacia delante de Wald. Se ha efectuado un análisis con la puntuación del índice BODE y otro con sus componentes. Se ha calculado la curva ROC y el área bajo la curva para ver la capacidad predictiva de ambos modelos. Para todos los contrastes se ha considerado un nivel de significación de p<0,05. El análisis se ha realizado con el software IBM SPSS Statistics 20.

Este estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Virgen de las Nieves de Granada.

Resultados

Se incluyeron 204 pacientes, cuyas características se resumen en la tabla 1. Dieciocho pacientes (9%) contaban con un diagnóstico psiquiátrico previo de ansiedad o depresión.

Tabla 1.

Características demográficas y clínicas de los pacientes (n= 204)

Sexo, n (%)   
Hombre  184 (90,2) 
Mujer  20 (9,8) 
Edad, media ± DE  66,2±9,5 
IMC, media ± DE  27,6±4,4 
Situación laboral, n (%)
Activo  55 (27,0) 
Jubilado  149 (73,0) 
Estado civil, n (%)
Separados/divorciados  16 (7,8) 
Casados  153 (75) 
Viudos  19 (9,3) 
Solteros  16 (7,8) 
Apoyo familiar, n (%)
Sí  195 (95,6) 
No  9 (4,4) 
Limitación actividad cotidiana, n (%)
Ninguna  170 (83,3) 
Alguna  34 (16,7) 
Tabaquismo activo, n (%)  53 (26,0) 
Fármacos para comorbilidades, mediana (mínimo-máximo)  2 (0-14) 
Índice de Charlson, mediana (mínimo-máximo)  1 (0-5) 
Distancia T6MM < 350m, n (%)  32 (15,7) 
Disnea mMRC, n (%)
0-1  91 (44,5) 
2-3  113 (55,4) 
Número de agudizaciones, n (%)
0-1  120 (58,8) 
≥2  84 (41,2) 
Algún ingreso último año, n (%)  30 (14,7) 
ICAT, media (± DE)  56,3 (21,7) 
FVC (ml), media (± DE)  2930 (794) 
FVC%, media (± DE)  78,7 (18,7) 
FEV1(ml), media (± DE)  1591 (578) 
FEV1%, media (± DE)  54,2 (17,1) 
FEV1/FVC%, media (± DE)  53,8 (9,7) 
Distancia T6MM en metros, media (± DE)  462,1 (98,3) 

AVD: actividades de la vida diaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen forzado espirado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; IMC: índice de masa corporal; mMRC: escala de la disnea modificada del Medical Research Council; T6MM: test de 6 minutos marcha; ICAT: índice de consumo acumulado de tabaco.

La puntuación total en el HADS fue de 10,98±7,19, con una media de 6,26±4,08 en la subescala de ansiedad y de 4,77±3,59 en la subescala de depresión. Se detectaron síntomas significativos de ansiedad o depresión en 79 pacientes (39%) según el cuestionario HADS. De estos 79 pacientes, 15 ya estaban diagnosticados previamente a su entrada en el estudio y se consideraron casos confirmados. Los 64 pacientes restantes fueron valorados mediante entrevista psiquiátrica, confirmándose el diagnóstico en 56 de ellos. Por tanto, en total 74 pacientes padecían ansiedad o depresión confirmadas mediante diagnóstico psiquiátrico, lo que supone el 36% de los sujetos incluidos (fig. 1). De ellos, un 20% presentaban un trastorno mixto de ansiedad y depresión. La ansiedad estaba presente en una mayor proporción de los casos, presentándose de forma aislada en el 19% de los pacientes de la muestra. El 9,8% de los pacientes padecían depresión pura (fig. 2).

Figura 1.

Pacientes con diagnóstico final de ansiedad o depresión. Se consideran casos confirmados de ansiedad o depresión los 18 pacientes con diagnóstico psiquiátrico previo a la entrada en el estudio, más los 56 pacientes que se diagnostican por primera vez durante el estudio mediante entrevista psiquiátrica.

(0,08MB).
Figura 2.

Diagnósticos psiquiátricos en los pacientes con EPOC estable.

(0,07MB).

De acuerdo con el análisis bivariante (tabla 2), los pacientes con ansiedad y depresión eran pacientes más jóvenes, con un nivel de estudios superior, activos laboralmente, solteros, separados o divorciados y sin apoyo familiar. Además habían presentado un mayor número de agudizaciones en el año previo, referían un mayor grado de disnea basal, recorrían menos distancia en el T6MM y presentaban una mayor puntuación del índice BODE. También se encontró una mayor frecuencia de ansiedad y depresión de forma estadísticamente significativa en los pacientes tratados con 7 fármacos o más y en aquellos con mayor limitación de la autonomía. Padecer más de 4 comorbilidades asociadas a la EPOC no alcanzó la significación estadística (p=0,08). No se encontraron diferencias en cuanto a sexo, hábito tabáquico, alcoholismo, presencia de comorbilidad cardiovascular, FVC, FEV1, FEV1/FVC, ingresos hospitalarios por agudización de EPOC o uso de oxigenoterapia domiciliaria. Al clasificar a los pacientes según el grado de obstrucción al flujo aéreo de acuerdo con la clasificación GOLD2, aquellos en estadiosi y iv presentaban una mayor frecuencia de ansiedad y depresión (p<0,009). También existe una tendencia a una mayor frecuencia entre los pacientes más sintomáticos (gruposD y B) con respecto a los pacientes menos sintomáticos (gruposA y C), con una p=0,065 (tabla 3).

Tabla 2.

Análisis bivariado. Variables asociadas con la presencia de ansiedad o depresión en pacientes con EPOC (n = 204)

  Presentación de ansiedad o depresión
  No  Sí  p ≤ 
  n (%): 130 (63,7)  n (%): 74 (36,3)   
Sexo0,179 
Hombre  120 (65,2)  64 (34,8)   
Mujer  10 (50,0)  10 (50,0)   
Edad0,001 
65 años  87 (73,7)  31 (26,3)   
<65 años  43 (50,0)  43 (50,0)   
Situación laboral0,001 
Jubilado  105 (70,5)  44 (29,5)   
Activo  25 (45,5)  30 (54,5)   
Nivel de estudios0,008 
No/primarios  106 (68,8)  48 (31,2)   
Secundarios/superiores  24 (48,0)  26 (52,0)   
Estado civil0,003 
Casado/viudo  117 (68,0)  55 (32,0)   
Soltero/separado  13 (40,6)  19 (59,4)   
Apoyo sociofamiliar0,01 
Sí  128 (65,6)  67 (34,4)   
No  2 (22,2)  7 (77,8)   
Grado de autonomía personal0,03 
Se vale totalmente  114 (67,1)  56 (32,9)   
Alguna limitación  16 (47,1)  18 (52,9)   
Fármacos para comorbilidades0,03 
< 7  126 (65,6)  66 (34,4%)   
≥ 7  4 (33,3)  8 (66,7)   
Disnea mMRC0,01 
11 (78,6)  3 (21,4)   
53 (68,8)  24 (31,2)   
52 (66,7)  26 (33,3)   
14 (40,0)  21 (60,0)   
Número de agudizaciones0,01 
0-1  85 (70,8)  35 (29,2)   
≥ 2  45 (53,6)  39 (46,4)   
T6MM (distancia recorrida en metros)0,03 
350115 (66,9)  57 (33,1)   
< 35015 (46,9)  17 (53.1)   
BODE0,004 
< 4  109 (69,0)  49 (31,0)   
21 (45,7)  25 (54,3)   

BODE: índice BODE; FEV1: volumen forzado espirado en el primer segundo; mMRC: escala de la disnea modificada del Medical Research Council; T6MM: test de 6 minutos marcha.

Tabla 3.

Análisis bivariado. Ansiedad o depresión según gravedad de EPOC de la GOLD (n = 204)

  [0,2-4]Presentación de ansiedad o depresión
Grados de EPOC de GOLD  No  Sí 
  n (%): 130 (63,7)  n (%): 74 (36,3)   
GOLD 2007  0,009     
9 (56,3)  7 (43,8)   
II  63 (64,3)  35 (35,7)   
III  55 (71,4)  22 (28,6)   
IV  3 (23)  10 (77)   
GOLD 2011: A, B, C y D0,3 
Grado A  35 (70,0)  15 (30%)   
Grado B  15 (62,5)  9 (37,5)   
Grado C  28 (71,8)  11 (28,9)   
Grado D  52 (57,1)  39 (42,9)   
GOLD 2011: grados D y B versus A y C0,065 
Grados D y B  67 (58,3)  48 (41,7)   
Grados A y C  63 (70,8)  26 (29,2)   

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

En el análisis multivariante se incluyeron todas las variables significativas del análisis bivariante. Se calcularon 2 ecuaciones: una incluyendo el índice de BODE y otra incluyendo los parámetros que componen dicho índice (tabla 4). Si comparamos ambos modelos, encontramos que el que considera el índice de BODE ofrece un mejor valor para la curva ROC, con un AUC de 0,765 (p<0,001). Si se consideran los elementos que componen el BODE, el AUC es de 0,753 (p<0,001), y de ellos solo el mayor grado de disnea resulta un factor de riesgo. El modelo de regresión logística elaborado a partir del BODE presenta una especificidad del 90% y una sensibilidad del 54%.

Tabla 4.

Análisis multivariado. Variables predictivas de ansiedad o depresión en la EPOC

Modelo que incluye el índice BODE  OR  IC 95,0% para OR
Edad  ≤ 0,001  0,93  0,89  0,96 
Estudios secundarios/superiores  ≤ 0,005  2,83  1,33  6,00 
Ausencia de apoyo familiar  ≤ 0,049  6,04  1,20  35,70 
Agudizaciones ≥ 2  ≤ 0,029  2,15  1,11  4,23 
BODE ≥ 4  ≤ 0,001  3,98  1,79  8,91 
Modelo que incluye las variables que componen el índice BODE  OR  IC 95,0% para OR
Edad  < 0,001  0,93  0,90  0,97 
Estudios secundarios/superiores  ≤ 0,012  2,58  1,28  5,41 
Ausencia de apoyo familiar  ≤ 0,037  6,45  1,12  37,09 
Agudizaciones ≥ 2  ≤ 0,029  2,12  1,08  4,01 
Disnea ≥ 3 mMRC  ≤ 0,001  4,45  1,85  10,71 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; índice BODE: body mass index, airflow obstruction, dyspnea, excersice capacity; mMRC: escala de la disnea modificada del Medical Research Council.

La edad en ambos modelos presenta una significación muy alta (p<0,001), con una razón de probabilidades estimada de 0,93. También resultan significativas en los 2 modelos las agudizaciones frecuentes, el mayor nivel de estudios y carecer de apoyo domiciliario.

Discusión

Se ha investigado la presencia tanto de ansiedad como de depresión en una muestra española de 204 pacientes con EPOC. La muestra se adecúa al tipo de pacientes atendidos en una consulta especializada de neumología de España y a las características del estudio poblacional multicéntrico español INSEPOC14,25, salvo por el mayor índice tabáquico de nuestra población. Nuestro estudio permite estimar la prevalencia de ansiedad o depresión en pacientes EPOC, confirmadas mediante diagnóstico psiquiátrico, entre un 30 y un 43% con un nivel de confianza del 95%. La depresión se ha detectado en un 17% de los sujetos (IC95%: 12-22%), mientras que la ansiedad está presente en el 26,5% (IC95%: 21-33%). De esos pacientes con comorbilidad psiquiátrica, 15 presentan un trastorno mixto de ansiedad y depresión.

Una reciente revisión bibliográfica sobre ansiedad en la EPOC identifica los artículos que cuentan con una entrevista psiquiátrica estructurada aplicando criterios diagnósticos establecidos (10.ª revisión del International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems [ICD-10]; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSMIII y DSMIV])26. De entre ellos, solo hay 317,18,27 que dispongan de un diagnóstico cierto de EPOC, estudien conjuntamente la ansiedad y la depresión, y cuenten con un tamaño de muestra suficiente (137, 116 y 143 sujetos, respectivamente).

En nuestro estudio encontramos un 36% de pacientes con EPOC que, además, padecen comorbilidad psiquiátrica. En el estudio de Kühl et al.17, la prevalencia global de ansiedad o depresión resulta inferior (25%) pero podría deberse, como los propios autores admiten, a que el número de pacientes con trastorno por ansiedad generalizada probablemente sea inferior al real, ya que no consideraron la ansiedad secundaria a la propia enfermedad. La prevalencia detectada por Yohannes et al.27 y Laurin et al.18 fue del 47 y del 49%, respectivamente. Esos 2 estudios contaban con aproximadamente un 50% de mujeres, lo que podría explicar que nuestra prevalencia de comorbilidad psiquiátrica sea parecida pero algo inferior a la obtenida por ellos. De hecho, el estudio de Laurin et al.18, que analiza los resultados por género, encuentra ansiedad o depresión en el 38% de los hombres, lo que es una frecuencia superponible a la de nuestro estudio.

En nuestra muestra encontramos una mayor proporción de ansiedad que de depresión, al igual que sucede en el estudio de Laurin et al.18. Sin embargo, Yohannes et al.27 encuentran una mayor frecuencia de depresión. Esta diferencia podría atribuirse a que sus pacientes tienen un importante grado de discapacidad, que a su vez es el factor más fuertemente relacionado con padecer depresión según sus propios resultados. En el estudio de Kühl et al.17 la frecuencia de depresión es muy similar a la de ansiedad, pero como ya hemos comentado, la de ansiedad probablemente estuvo infradiagnosticada. Hay por tanto unas interesantes correlaciones que refuerzan la validez de nuestros hallazgos.

En cuanto a la población española, un reciente artículo de Miravitlles et al.13 establece que el 74,6% de pacientes con EPOC estable atendidos en consultas externas en España presentan depresión en base al cuestionario Beck's Depression Inventory (BDI) sobre síntomas depresivos. Esto sugiere que el cuestionario BDI con sus puntos de corte convencionales podría sobreestimar la presencia de depresión en los pacientes con EPOC estable.

Nuestro modelo del riesgo de ansiedad y depresión en pacientes con EPOC estable encuentra que las variables predictoras son: una menor edad, un mayor nivel de estudios, un mayor índice BODE, mayor grado de disnea, presentar un fenotipo agudizador y carecer de apoyo domiciliario.

En estudios previos con diagnóstico de certeza no se había encontrado asociación con la edad. Esto puede deberse a que en nuestra población haya más pacientes menores de 65años y a que la edad no está analizada en algunos estudios. En concreto, el estudio de Yohannes et al.27 recluta específicamente a sujetos mayores de 60años (edad media, 73años).

Mientras que en nuestra muestra tener un mayor nivel de estudios resulta un factor de riesgo de padecer ansiedad o depresión, los escasos trabajos que consideran esta variable muestran resultados discordantes. Chazelle et al.28 encuentran que el nivel de estudios se asocia con aspectos salariales, lo que a su vez se relacionan con disponer o no de un seguro médico. Por tanto, la accesibilidad a la sanidad puede modificar la relación entre el nivel de estudios y la presencia de ansiedad o depresión, y debe tenerse en cuenta cuando se comparen poblaciones de distintos países. Estudios recientes sobre la población de Ontario, cuyo sistema sanitario es parecido al español, coinciden en que un nivel de estudios más alto supone un factor de riesgo para padecer ansiedad y depresión en la población general29 y también en pacientes con EPOC30.

Nuestro estudio no encuentra que la situación laboral sea un factor predictor, pero en nuestra muestra solo 4 pacientes están desempleados. La mayor frecuencia de ansiedad y depresión en pacientes activos laboralmente se debería a que son pacientes más jóvenes.

En cuanto a las variables clínicas de la EPOC, el índice BODE ya se ha postulado como un factor de riesgo31,32, y nuestro análisis muestra que resulta más determinante que sus componentes por separado. Los pacientes con índice BODE4 presentan una odds ratio de 3,98 (p<0,001). De los componentes del BODE, la disnea es el único que resulta significativo en el análisis multivariado. En cuanto al FEV1, aunque encontramos una asociación significativa al estratificar a los pacientes de acuerdo con la clasificación GOLD2007, no resulta relevante en el análisis multivariado. Los pacientes en estadiosi y iv eran los que presentaban una mayor frecuencia de ansiedad y depresión. Por tanto, la menor edad de los pacientes en estadioi y el mayor grado de disnea de los pacientes en estadioiv podrían haber actuado como variables confusoras. Nuestro estudio reafirma la ausencia de relación entre el FEV1 y la presencia o no de comorbilidad psiquiátrica31,32, pero la Estrategia en EPOC del Plan Nacional de Salud en España solo contempla su valoración en pacientes con peor función pulmonar33.

Conviene señalar que la muestra cuenta con pocas mujeres (20/204), de acuerdo con las prevalencias por género encontradas en otros estudios en España14,25. Esto explicaría que no se encuentren diferencias significativas entre sexos, en contra de otros estudios en que sí encuentran una mayor prevalencia en mujeres8,34,35. Pocos sujetos precisaron ingreso hospitalario (30/204), lo que podría influir en que este factor no se asocie en nuestro estudio con la presencia de ansiedad o depresión. No disponer de apoyo domiciliario resulta más relevante que la pérdida de autonomía en nuestra muestra, pero en el caso de pacientes más invalidados no podría asumirse esta conclusión. En la población de pacientes con EPOC estable controlados en una consulta de neumología, ni el número de fármacos ni las comorbilidades han resultado variables predictoras, aunque podrían serlo en poblaciones de pacientes con mayor pluripatología.

Por último, los pacientes que puntuaron por debajo del punto de corte en el cuestionario HADS no fueron valorados por un psiquiatra por limitaciones logísticas. Esto ha podido subestimar la prevalencia de ansiedad y depresión. Para compensar esa limitación, hemos buscado una mayor sensibilidad, considerando no solo la puntuación de las subescalas del HADS, sino también la puntuación total, ya que hay autores que encuentran que esta es de mayor utilidad como método de cribado36,37.

Conclusiones

Este estudio recoge 204 pacientes con EPOC estable y establece un diagnóstico psiquiátrico prospectivo de ansiedad o depresión aplicando los criterios ICD-10. Encontramos alguna de esas patologías en el 36% de los pacientes. Solo el 9% de los casos estaban diagnosticados antes de entrar en el estudio, por tanto el infradiagnóstico de estas comorbilidades en nuestro medio es muy alto. La ansiedad resulta más frecuente que la depresión, y en una proporción significativa de pacientes ambas patologías se superponen. De acuerdo con nuestros resultados, los pacientes más jóvenes y con un mayor nivel de estudios tienen más riesgo de presentar estas enfermedades. Otros factores de riesgo son un mayor índice BODE, más agudizaciones y la falta de apoyo domiciliario. De los elementos del BODE, solo la disnea resultó un factor predictor independiente. Futuros estudios deberían considerar la accesibilidad de la población a los recursos sanitarios al comparar muestras de distintos países.

Financiación

Beca para la investigación de la Fundación Neumosur.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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