*Al final del artículo se indican los investigadores que han participado en el estudio.

Introducción

De acuerdo con el National Asthma Education and Prevention Program1, el asma se clasifica en 4 niveles de gravedad: leve intermitente, leve persistente, persistente moderada y persistente grave. En 2003 la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)2 revisó y modificó esta clasificación en lo relativo, fundamentalmente, a la frecuencia de los síntomas de asma y denominó los niveles como asma episódica ocasional, episódica frecuente, persistente moderada y persistente grave.

En niños mayores de 5 años las 3 principales variables que se recomiendan para clasificar el asma son la frecuencia de los síntomas de ésta durante el día, la frecuencia de los síntomas durante la noche y la medida de la función pulmonar. La función pulmonar incluye el porcentaje sobre el valor predicho del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), el flujo espiratorio máximo (FEM) y la variabilidad del FEM. Esta última consta en la mayoría de los protocolos sobre el manejo del asma tanto nacionales3 como internacionales1,4-7, consensos8 y guías de práctica clínica9,10, y se establecen 3 niveles de variabilidad: inferior al 20%, que clasifica el asma como leve intermitente; entre el 20 y el 30%, que indica asma leve persistente, y superior al 30%, como asma moderada o grave11.

Sin embargo, las guías pocas veces mencionan cómo calcular la variabilidad de las 2 medidas del FEM y hay una cierta confusión en la expresión de esa medida12-14. En ocasiones se mide la variabilidad a lo largo de 24 h; en otros casos se compara la variabilidad entre los días. Así, se han diseñado diversos índices (la variabilidad diaria, la variabilidad del menor valor del FEM frente al mayor en 7 días, la variabilidad de la diferencia entre el mayor valor del FEM y el menor en relación con el mayor, el menor FEM matutino prebroncodilatación, expresado en porcentaje sobre el mejor o el teórico en 7 días)5,6,15 en aras a lograr una medida del flujo aéreo intrapulmonar que fuera sensible para clasificar el asma por niveles de gravedad, mediante la medida del FEM con aparatos de fácil aprendizaje, manejo y bajo coste.

El objetivo de este estudio es dar respuesta a la pregunta de si la variabilidad del FEM, tal como la definen las guías de manejo del asma, realmente permite clasificar el asma en niños por niveles de gravedad. Para ello se ha estudiado a niños y niñas diagnosticados de asma, sin variar los tratamientos habituales, se ha clasificando el asma por criterios clínicos y se ha determinado la variabilidad del FEM en los 14 días siguientes para, sin modificar los tratamientos, observar el grado de acuerdo entre la clasificación clínica y la función pulmonar a través de la variabilidad del FEM.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio multicéntrico nacional, prospectivo y observacional en niños y niñas de 6 a 14 años diagnosticados de asma. Se comparó la clasificación clínica de gravedad del asma con la variabilidad del FEM para conocer si ésta coincide con aquélla. Para ello se clasificó el asma según la gravedad y, sin modificar el tratamiento, se midió la variabilidad del FEM durante los 14 días siguientes. El estudio se realizó en las consultas externas de los investigadores participantes, todos ellos miembros de la SENP.

El Comité de Ética e Investigación del Hospital Donostia (San Sebastián) dio su aprobación al estudio, que se comunicó a todos los centros de los investigadores participantes. En todos los casos se contó con el consentimiento informado y la autorización para la explotación de los datos.

Tamaño muestral

Para la predeterminación del tamaño muestral únicamente se tuvieron en cuenta las categorías de asma episódica y de asma persistente. Según la fórmula propuesta por Fleiss16, para una sensibilidad esperada del 90% y una especificidad del 80%, con un nivel de confianza del 95% y un poder del 90%, esperando una prevalencia de asma persistente del 30%, el tamaño mínimo de la muestra era de 380 pacientes. Estimando perder un 10% de la muestra, se estableció que en total debían recogerse datos de 418 pacientes.

Se realizó un muestreo consecutivo por investigador hasta obtener unas frecuencias por gravedad similares a la clínica habitual (asma episódica: 70%; moderada: 25%; grave: 5%).

Criterios de inclusión

Niños y niñas de 6 a 14 años, ambos inclusive, diagnosticados de asma. Para ello, en las historias clínicas debían constar: a) signos y síntomas indicativos de asma; b) al menos 3 crisis asmáticas en los 2 últimos años, tratadas con broncodilatadores y glucocorticoides, con buena respuesta al tratamiento, y c) debían tener, al menos en los 2 últimos años, un test de broncodilatación positivo para FEV1 (incremento del FEV1≥ 12% en relación al valor basal) o una prueba de esfuerzo positiva (descenso del FEM o del FEV1≥ 15% sobre el valor basal). Se consideró que el diagnóstico era de asma cuando se cumplían las condiciones a) + b); a) + c), o a) + b) + c).

Criterios de exclusión

Edades inferiores a 6 años o mayores de 14 años, no cumplir los criterios diagnósticos de asma, incapacidad para realizar la maniobra de FEM, presentar en la primera visita una crisis asmática moderada o grave.

Medidas

1.Medida principal. Medida del FEM 2 veces al día (08.00-10.00 y 20.00-22.00 h), durante un período de 14 días, con un medidor portátil (Mini Wright Peak Flow Meter, Clement-Clarke International Ltd., Londres, Reino Unido; escala: 50-800 l/min). Los resultados se expresaron en valores absolutos y en porcentaje sobre la normalidad con FEM = ­425,5714 (5,2428 ƒ talla) (cm)]17, con FEM expresado en litros por minutos y talla en centímetros.

La técnica de medida del FEM fue la siguiente: a) desde espiración forzada (volumen residual) a inspiración máxima (capacidad pulmonar total); b) sosteniendo la boquilla entre los dientes, con la lengua debajo de ésta y sellándola con los labios; c) en bipedestación o sedestación con la espalda recta y apoyada contra el respaldo de la silla, soplando con la fuerza mayor y a la mayor rapidez posible, y d) se realizaron 3 maniobras y se anotó la más alta de ellas, por la mañana y por la noche

La variabilidad se calculó según 4 índices:

­ Fórmula 1. Diferencia entre el FEM de la mañana y el de la noche, expresada como porcentaje del valor medio de las medidas del FEM durante el día:

­ Fórmula 2. Mínimo valor del FEM durante una semana, expresado como porcentaje del mejor FEM durante esa semana:

­ Fórmula 3. Diferencia del mejor sobre el peor FEM, como porcentaje sobre el mejor:

­ Fórmula 4. Percentil de los valores del FEM durante una semana, expresado como porcentaje del mejor FEM durante esa semana:

2. Espirometría forzada. Según normativa de la American Thoracic Society/European Respiratory Society18, expresando el FEV1 en valores absolutos en litros y en porcentaje sobre el valor normal (Quanjer et al19).

Clasificación del asma por niveles de gravedad

La clasificación del asma se realizó, siguiendo los criterios de la SENP, en 4 niveles de gravedad2:

­ Asma episódica ocasional: episodios de pocas horas o días de duración, menos de una vez cada 10-12/semanas (máximo: 4-5 crisis/año). Sin síntomas entre crisis y con buena tolerancia al ejercicio. Características funcionales: exploración funcional respiratoria normal en las intercrisis; FEM o FEV1 mayor del 80% del valor predicho; variabilidad del FEM menor del 20%.

­ Asma episódica frecuente: episodios inferiores a una vez cada 5-6 semanas (máximo: 6-8 crisis/año). Sibilancias con esfuerzos intensos. Sin síntomas entre las crisis. Características funcionales: exploración funcional respiratoria normal en las intercrisis; FEM o FEV1 mayor del 80% del valor predicho; variabilidad del FEM menor del 20%.

­ Asma persistente moderada: episodios más de una vez cada 4-6 semanas. Síntomas leves en las intercrisis. Sibilancias con esfuerzos moderados. Síntomas nocturnos menos de 2 veces por semana. Necesidad de agonistas adrenérgicos β2 menos de 3 veces por semana. Características funcionales: exploración funcional respiratoria, FEM o FEV1 mayor del 70% del valor predicho; variabilidad del FEM entre el 20 y el 30%.

­ Asma persistente grave: episodios frecuentes. Síntomas en las intercrisis. Necesidad de agonistas adrenérgicos β2 más de 3 veces por semana. Síntomas nocturnos más de 2 veces por semana. Sibilancias con esfuerzos mínimos. Características funcionales: exploración funcional en la intercrisis, FEM o FEV1 inferior al 70% de su valor predicho; variabilidad del FEM superior al 30%.

Intervenciones y cronograma de las visitas

No se realizó ninguna intervención, con independencia de las intervenciones farmacológicas que se requirieran para el control del asma.

Se programaron 2 visitas, en las que se realizó:

1. Primera visita: a) revisión de los criterios de inclusión; b) rellenar el cuaderno del investigador; c) función pulmonar (FEM y/o FEV1); d) instruir en el manejo del FEM y del cuaderno de recogida de datos (datos numéricos del FEM; consumo de fármacos agonistas adrenérgicos β2, otros fármacos, síntomas y signos clínicos); e) clasificación del asma según gravedad, y f) no se modificó el tratamiento previo, que se mantuvo hasta la segunda visita.

2. Segunda visita (día 15): a) se recogió y revisó el cuaderno de recogida de datos del paciente junto con el cuaderno del investigador. En el cuaderno de recogida de datos del paciente se habían registrado el estado durante la noche (sin síntomas; molestias al despertarme; me desperté una vez por asma; me desperté varias veces por asma; despierto la mayor parte de la noche por asma) y el estado durante el día (sin síntomas; corto episodio de asma; episodios cortos y leves; asma la mayor parte del día; asma grave), y b) se estableció el tratamiento de control del asma, de acuerdo con la clasificación de gravedad efectuada en la primera visita.

Análisis estadístico

En las variables cualitativas se muestran las frecuencias relativas en forma de porcentaje como estadígrafos descriptivos, tanto para el FEM como para el FEV1. Se realizó una prueba de bondad de ajuste a la distribución normal (test de Kolmogorov-Smirnov); en ambos casos se aproximó a la distribución normal, por lo que como estadígrafos descriptivos se muestran la media ± desviación estándar.

En cuanto al estudio de concordancia, se tomó como referencia la clasificación del asma en 4 grupos de la normativa de la SENP2 y se compararon con los distintos índices de clasificación de la variabilidad del FEM. En un primer paso, debido a que son categorías ordinales las que se establecen, se calculó el índice kappa ponderado bicuadrado, que mejora el nivel de concordancia que establece el kappa lineal para las variables ordinales, ya que tiene en cuenta la distancia de los desacuerdos. Para el nivel de concordancia se utilizó la clasificación Altman20, estableciendo que la concordancia era pobre con valores ¾ 0,20 en el kappa ponderado; débil con valores de 0,21 a 0,40; moderada con valores de 0,41 a 0,60; buena con valores de 0,60 a 0,80, y muy buena por encima de 0,81.

En un segundo paso, se agruparon los niveles de asma en episódica y persistente, y se realizó un análisis de sensibilidad y especificidad, con sus intervalos de confianza. Se calculó asimismo el índice kappa, en esta ocasión el lineal, al haber sólo 2 grupos.

Resultados

De los 405 pacientes seleccionados, se disponía de datos completos en 387 casos (el 93,3% de la muestra), de los que el 37% eran varones y el 67%, mujeres. Según el índice de masa corporal, el 1% presentaba obesidad (≥ 30 kg/m2) y el 7,2%, sobrepeso (25-30 kg/m2); en el 91,8% restante el peso era normal (< 25 kg/m2). En relación con el tratamiento de mantenimiento, la distribución de la muestra era la siguiente: esteroides inhalados en monoterapia en 118 (28,4%) casos, esteroides inhalados en tratamiento combinado con agonistas adrenérgicos β2 de acción larga en 188 (45,3%) y otros tratamientos en 27 (6,5%). El 33,5% no recibía tratamiento de mantenimiento. El tratamiento de rescate fue con agonistas adrenérgicos β2 de acción corta, mediante dispensadores de polvo seco (56,67%) o en cartucho presurizado (42,84%).

En cuanto a los datos clínicos de los últimos 12 meses, los pacientes refirieron tos con esfuerzos mínimos (18,2%), moderados (47,8%) o intensos (7,5%), síntomas en intercrisis (62,3%), síntomas nocturnos (41,2%), necesidad de broncodilatadores de rescate (83%), consultas de urgencia (41,5%) e ingresos hospitalarios por agudizaciones de asma (12,3%). El número de episodios de agudización del asma en los últimos 12 meses fue menor de 4 en el 52,8% de los casos; entre 4 y 8 en el 37,8%, y más de 8 en el 9,4%.

Se midió el FEM basal en 392 casos, con un total de 5.707 medidas matutinas y 5.714 vespertinas. El valor medio ± desviación estándar fue de 271,90 ± 81,51 l/min, con una mediana de 260. Expresado en porcentaje sobre la normalidad, los valores fueron del 85,86 ± 25,74% (mediana: 82,11%). En 345 casos se realizó espirometría forzada, con un valor medio del FEV1 de 2,3 ± 0,57 l (mediana: 1,97). Expresado en porcentajes sobre la normalidad, los resultados fueron del 87,3 ± 24,5% (mediana: 84,7%).

La clasificación del asma por niveles clínicos de gravedad en la primera visita (sin conocer la variabilidad del FEM durante los 14 días consecutivos de medida) fue la siguiente: asma episódica ocasional en 129 casos (33,33%), episódica frecuente en 134 (34,65%), persistente moderada en 101 (26,09%) y persistente grave en 23 (5,94%).

Los cuadernos de recogida de datos de los pacientes durante los siguientes 14 días mostraron estos resultados:

­ Estado durante la noche. Sin síntomas: 84,81%. Síntomas al despertarme: 7,68%. Me desperté una vez por asma: 4,23%. Me desperté varias veces: 2,25%. Despierto la mayor parte de la noche: 0,16%. Tos al despertarme y me desperté una vez por asma: 0,46%; varias veces: 0,30%; la mayor parte de la noche: 0,02%. La media de inhalaciones de agonistas adrenérgicos β2 de acción corta fue de 0,22 ± 0,70 (mínimo: 0; máximo: 12).

­ Estado durante el día. Sin síntomas: 85,00%. Corto episodio de asma: 9,75%. Dos o 3 episodios cortos y leves: 3,74%. Asma la mayor parte del día: 1,38%. Asma grave: 0,07%. La media de inhalaciones de agonistas adrenérgicos β2 de acción corta fue de 0,43 ± 1,10 (mínimo: 0; máximo: 10).

Una vez obtenidos los registros del FEM de la mañana y la noche durante los 14 días posteriores y consecutivos a la clasificación del asma por cada médico, se procedió a efectuar el análisis de concordancia entre los diversos índices de variabilidad del FEM y la clasificación de los niveles de gravedad del asma (tablas I-IV):

­ La concordancia entre la clasificación del asma por gravedad y la variabilidad del FEM utilizando la fórmula 1 (tabla I) mostró un índice kappa ponderado bicuadrado de 0,494 (concordancia moderada). La concordancia descendía a medida que aumentaba la gravedad: era alta en el asma episódica ocasional y nula en la persistente grave.

­ Aplicando la fórmula 2 (tabla II), todos los valores fueron pronosticados como asma persistente grave, por lo que el porcentaje de acuerdo por grupo fue nulo, excepto en el asma persistente grave, donde fue del 100%; en este caso, el índice kappa ponderado bicuadrado fue de 0,0 (concordancia nula).

­ Los resultados utilizando la fórmula 3 (tabla III) mostraron valores de acuerdo por grupos parecidos a los obtenidos con la fórmula 1, con un kappa ponderado bicuadrado de 0,488 (concordancia moderada).

­ Respecto a la fórmula 4 (tabla IV), el comportamiento fue contrario al de las fórmulas 1 y 3: el acuerdo era mayor a medida que aumentaba la gravedad. No obstante, en ninguno de los casos se llegó siquiera al 50%, excepto en el asma persistente grave, donde fue muy elevado. El kappa ponderado bicuadrado fue en este caso de 0,346 (concordancia débil).

Para completar el estudio, las categorías de asma episódica (ocasional y frecuente) se unieron en una a fin de compararla con asma persistente (asma moderada y asma grave) en las fórmulas 1 y 3 (tablas V-VI). Se realizó un análisis de sensibilidad y se calcularon para cada comparación los valores de sensibilidad, especificidad, predictivo positivo y predictivo negativo del asma persistente (tabla VII). Para las fórmulas 2 y 4 no se calcularon estos valores, ya que no se llegó a tener una concordancia al menos moderada.

Discusión

El FEM es el flujo máximo generado en cualquier momento de una espiración forzada y se produce en los primeros 150 ms de la maniobra de espiración forzada24. Se relaciona con el grado de desarrollo de la musculatura tanto torácica como abdominal y depende del esfuerzo. Puede medirse mediante un neumotacómetro con un transductor que convierte el flujo de entrada en una señal eléctrica de salida durante la espirometría forzada, o mediante un medidor portátil de flujo. En ambos casos la variabilidad es amplia y la reproducibilidad, limitada22, tanto entre sujetos y en un mismo sujeto como entre los diferentes medidores portátiles. El FEM obtenido con un medidor portátil debe correlacionarse con el FEM obtenido con la espirometría forzada.

En relación con la obstrucción del flujo aéreo intrapulmonar en niños asmáticos, numerosos estudios muestran que el FEM es un predictor débil de la obstrucción de la vía aérea en las pruebas de provocación bronquial23 y que su correlación con el FEV1 y con los flujos espiratorios forzados entre el 25-75% de la capacidad vital forzada (flujos mesoespiratorios forzados) es muy limitada24-26. Los mismos resultados se observan tanto en el asma leve27 como en la moderada y grave en niños con tratamientos no estandarizados, teniendo presente que el tratamiento de mantenimiento con esteroides inhalados reduce la variabilidad del FEM de forma notable28,29.

En ocasiones se afirma que la variabilidad del FEM es expresión de la hiperrespuesta bronquial, sobre todo cuando su medida se establece como el mayor FEM tras broncodilatación menos el menor FEM prebroncodilatación30, aunque los coeficientes de correlación son bajos31. Cuando se compara en adultos la hiperrespuesta bronquial, definida como PD20 con 8 mg/ml o menos de histamina (es decir, dosis que causa un descenso del FEV1 basal del 20%), con la variabilidad del FEM igual o superior al 15%, se observa que no hay asociación32. Goldstein et al33 tampoco encuentran asociación entre la variabilidad del FEM y la respuesta broncodilatadora (FEV1) frente a la provocación con metacolina.

Resultados similares se han comunicado en niños, en quienes la medida de la hiperrespuesta bronquial (histamina, PD20) se asocia débilmente con la variabilidad del FEM34. Por tanto, ésta no puede sustituir a la prueba de provocación bronquial para conocer si hay hiperrespuesta bronquial, ya que no mide los mismos aspectos que el test de provocación bronquial30.

Las guías de manejo del asma recomiendan, para clasificar la gravedad del asma, una paridad entre el FEV1 y el FEM, expresados en porcentajes de los valores predichos, e indican que el asma puede clasificarse en leve, moderada y grave en función de los valores del FEV1 y el FEM superiores al 80%, entre el 60 y el 80% e inferiores al 80%, respectivamente. Sin embargo, numerosos estudios muestran que el FEV1 y el FEM expresados en porcentajes de los valores predichos no son equivalentes, motivo por el que esos estudios recomiendan que las guías no asuman la paridad de esas medidas para clasificar la gravedad del asma35.

Además, las guías no definen en muchas ocasiones cómo calcular la variabilidad del FEM. Los diferentes índices que se utilizan muestran resultados discordantes, como refieren Vargas et al36 al estudiar la concordancia de los coeficientes de correlación utilizando fórmulas diversas, como hemos hecho nosotros también.

Parece claro que la medida de la función pulmonar más adecuada para clasificar la gravedad del asma en niños es el FEV1, sobre todo el porcentaje sobre el valor predicho. Según Fuhlbrigge et al36, esta variable independiente se asocia en estudios longitudinales con el riesgo de futuras agudizaciones y con la utilización de recursos sanitarios por asma. Sin embargo, al igual que se observa en nuestros resultados, las medidas aisladas del FEV1 también tienen escaso valor para determinar la gravedad del asma37, sobre todo cuando los pacientes están en tratamiento con esteroides inhalados, como sucede en nuestra cohorte. Si, además, la variabilidad del FEM no clasifica la gravedad del asma, como muestran nuestros resultados, sería razonable plantear la revisión de este parámetro en las recomendaciones de las guías.

En conclusión, nuestros resultados muestran que la medida de la variabilidad del FEM, recomendación común de las guías nacionales e internacionales para el manejo del asma, no es válida para clasificar el asma en niños por niveles de gravedad. El seguimiento del FEM en niños puede ser útil en casos aislados, por ejemplo, cuando el diagnóstico es incierto, en el asma de control difícil, en la identificación de factores desencadenantes y en los casos excepcionales de falta de percepción de la obstrucción bronquial, con agudizaciones frecuentes y graves38. De acuerdo con Brand y Roorda39, la valoración clínica y el análisis del asa espiratoria de las curvas flujo-volumen siguen siendo los pilares básicos para clasificar el asma por niveles de gravedad en niños.

Investigadores participantes. Miembros del Grupo de Trabajo de Asma de la SENP

Adolfo Sánchez Marenco (Granada), Alicia Callejón Callejón (Santa Cruz de Tenerife), Amparo Edo Tena (Vinaroz), Amparo Escribano Montaner (Valencia), Antonio Moreno Galdó (Barcelona), Antonio Salcedo Posadas (Madrid), Bienvenida Argiles (Vinaroz), Carlos Vázquez Cordero (Baracaldo), Carmen Antelo Landeira (Madrid), Carmen Martínez Carrasco (Madrid), Concepción Galván Fernández (La Laguna), Concepción Oliva Hernández (Santa Cruz de Tenerife), Eduardo González Pérez-Yarza (San Sebastián), Enrique Bernaola Iturbe (Pamplona), Ernesto Sánchez Sánchez (Barcelona), Fernando Echevarría Olavarria (Madrid), Isidoro Cortell Aznar (Valencia), Indalecio Fidalgo Álvarez (Ponferrada), Isabel Barrio Gómez de Agüero (Madrid), Isabel Úbeda Sansano (L'Eliana), Javier Korta Murua (Irún), Javier Mintegui Aramburu (San Sebastián), Javier Pérez Frías (Málaga), Jerónimo Montblant de Cabo (Jaén), José María Maillo del Castillo (Ávila), José Manuel Casas Gil (Cáceres), José Manuel Tabares Lezcano (Orense), Martín Navarro Merino (Sevilla), José Ramón Lasarte Iradi (Mendaro), Josep Sirvent Gómez (La Coruña), Juan Alonso López Andreu (Valencia), Leonor Arranz Arana (Zumárraga), Lilián Herrera Velasco (Sant Cugat del Vallés), Luis Pardos Rocamora (Lérida), María Ángeles Villar (Bilbao), María del Mar Lertxundi Etxeberria (Zumárraga), María Dolores Pastor Vivero (Murcia), María Teresa Pascual Sánchez (Reus), María Teresa Rubí Ruiz (Almería), Maite Callen Blecua (San Sebastián), Manuel Baca Cots (Málaga), Manuel Sánchez-Solís de Querol (Murcia), Mariano Cubero Sánchez (Jaén), Mateo Díaz Torres (Huercal-Overa), Máximo Martínez Gómez (Granada), Montserrat Bosque García (Sabadell), Óscar Asensio de la Cruz (Sabadell), Pilar Robles Cascallar (San Lorenzo del Escorial), Rosa Gloria Suárez López de Vergara (Tenerife), Rosa Velasco Bernardo (Toledo), Santiago Pérez Tarazona (Játiva), Santos Liñán Cortés (Barcelona), Silvia Gardner Tizzano (Barcelona), Sonia de Arribas Méndez (Ávila), Valentín Alzina de Aguilar (Pamplona).

Estudio financiado en parte mediante una bolsa de ayuda a la investigación de GlaxoSmithKline (GSK) España al Grupo de Trabajo de Asma de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP). GSK España no ha participado en el diseño, análisis de los datos, resultados ni conclusiones. El Grupo de Trabajo de Asma de la SENP es el propietario de los datos.

Correspondencia: Dr. E.G. Pérez-Yarza.

Unidad de Neumología. Servicio de Pediatría. Hospital Donostia.

P.º Dr. Beguiristain, s/n. 20014 San Sebastián. Guipúzcoa. España.

Correo electrónico: perezyar@chdo.osakidetza.net

Recibido: 23-12-2006; aceptado para su publicación: 20-2-2007.