Entre enero de 2002 y diciembre de 2003 se identificó a todos los pacientes con un primer diagnóstico de asma del adulto establecido en las áreas básicas de salud (ABS) de Barcelona Norte, y a partir de esta muestra poblacional se creó una cohorte que fue controlada durante los 2 años inmediatos al establecimiento del diagnóstico. Los adultos habitantes de Barcelona Norte cuya ABS de referencia aceptó participar en el estudio (ABS Mongat-Tiana: 10.910; ABS Apenins-Montigala: 16.226; ABS La Salut: 28.431; ABS Morera-Pomar: 12.520. Total: 68.067 adultos) formaron la muestra poblacional objeto de estudio.

Se ofreció la realización de un estudio de caracterización funcional y sensibilización, previo consentimiento informado, a todos los pacientes del grupo de estudio que referían síntomas actuales, es decir, los que en el cuestionario efectuado respondían afirmativamente a las preguntas sobre presencia de sibilancias y/o asma en el último año. Estos pacientes respondieron a un cuestionario presencial, realizaron pruebas de función pulmonar y de alergia, y constituyeron una cohorte que fue controlada durante 2 años.

El cuestionario presencial utilizado en el estudio de caracterización contenía preguntas sobre datos sociodemográficos, hábito tabáquico, síntomas respiratorios, ocupaciones, animales domésticos y consumo de fármacos, obtenidas de cuestionarios previamente validados11-13. El trabajo durante más de 6 meses en una ocupación descrita como potencial causante de asma se consideró una situación de riesgo ocupacional para esta enfermedad (tabla I)13,14. Se consideró que la ocupación de un sujeto era la limpieza doméstica cuando su actividad laboral se desarrollaba en domicilios particulares, y limpieza industrial cuando el trabajo se realizaba exclusivamente en empresas o instituciones.

Se efectuaron pruebas de función respiratoria y pruebas cutáneas de alergia a todos los sujetos en que se procedió a la caracterización del asma. Se realizó una espirometría forzada con prueba de reversibilidad por la mañana, con un espirómetro seco (Spirometrics, Gray, Maine, EE.UU.), según técnicas estandarizadas15, para medir la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, cuyos valores se compararon con los de referencia ajustados por edad y sexo, obtenidos de una muestra poblacional de voluntarios de la provincia de Barcelona16; los resultados se expresaron en porcentajes de los valores de referencia. La espirometría se siguió de una prueba de reversibilidad con salbutamol. A los pacientes con una espirometría forzada dentro de la normalidad y una prueba broncodilatadora con una reversibilidad inferior al 12% del valor basal se les ofreció, previo consentimiento informado, la realización de una prueba de provocación bronquial inespecífica según técnicas estandarizadas, que se consideró positiva cuando se producía una caída igual o superior al 20% del valor basal con alguna de las concentraciones utilizadas durante el procedimiento (PC20 ≤ 16mg/ml)17.

Las pruebas cutáneas de alergia se realizaron por el método de punción18, usando fosfato de histamina (1/200mg/ml) como control positivo y diluyente (glicerina al 50%) como control negativo. El diámetro máximo de la induración se midió 15min después de la aplicación del extracto alergénico, y la reacción se consideró positiva cuando dicho diámetro fue de 3mm o más, en ausencia de reacción al diluyente y en presencia de reacción positiva a la histamina. La sensibilización a alérgenos ambientales se definió como la obtención de una o más respuestas positivas a 6 alérgenos comunes (Dermatophagoides farinae o Dermatophagoides pteronyssinus, mezcla de árboles, mezcla de hierbas, mezcla de gramíneas, Parietaria officinalis); la sensibilización a alérgenos ocupacionales, como la obtención de una o más respuestas positivas frente a alérgenos a los que el sujeto estaba expuesto en su lugar de trabajo (ácaros de almacenamiento, harinas, látex), y la sensibilización a mamíferos domésticos, como la obtención de una o más respuestas positivas frente a gato o perro (Leti SA, Barcelona, España, y Stallergenes, Antony, Francia).

Los pacientes con asma bronquial del adulto y una ocupación potencialmente causante de asma en el momento de la aparición de los síntomas se consideraron afectados de asma relacionada con el trabajo cuando referían sibilancias durante la exposición ocupacional, y/o las pruebas cutáneas con alérgenos presentes en su lugar de trabajo eran positivas. Los pacientes con exposición doméstica a gatos y/o perros y sensibilización específica al animal, identificada por medio de las pruebas cutáneas, se consideraron afectados de asma por mamíferos domésticos. Los casos de asma bronquial del adulto aparecidos durante un tratamiento con fármacos potencialmente causantes de la enfermedad19 se consideraron de etiología medicamentosa. Finalmente, los casos en que no se identificaba una exposición ocupacional, doméstica o a fármacos causales, y cuyas pruebas cutáneas de alergia mostraban sensibilización a alérgenos ambientales comunes, se consideraron casos de asma de causa ambiental.

Se volvió a examinar a los pacientes con asma del adulto que formaban la cohorte objeto de estudio a los 2 años del diagnóstico inicial. Respondieron de nuevo al cuestionario utilizado en la visita basal, completado con preguntas sobre intensidad de la enfermedad y tratamiento de ésta, con el objetivo de determinar la persistencia o supresión de las exposiciones ocupacionales o domésticas antes consideradas etiológicas, y la intensidad de la enfermedad a los 2 años del diagnóstico, de acuerdo con los criterios de la Global Initiative for Asthma (GINA)20.

Los datos se introdujeron en una base de datos y se analizaron usando el paquete estadístico SPSS (Chicago, Illinois, EE.UU.). Los resultados obtenidos de este análisis se expresan como frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas, y como medias ± desviaciones estándar para las variables continuas.

En primer lugar, una vez identificados todos los casos de asma del adulto diagnosticados durante el período de selección, se determinó la incidencia de la enfermedad en la población objeto del estudio utilizando esta misma como denominador, y el valor obtenido se expresó como incidencia anual. Esta identificación se siguió de la comparación de las exposiciones ocupacionales y domésticas en los pacientes con asma del adulto y en los sujetos sin enfermedad respiratoria que formaban el grupo control (pruebas de la t de Student y de la χ2), y de la caracterización de los casos identificados, con la determinación de su tipología funcional y su sensibilización alérgenos ocupacionales, domésticos y/o ambientales. En todos los casos en que fue posible se estableció un diagnóstico causal, sobre la base de las exposiciones, los síntomas y la sensibilización del paciente. Finalmente, con el análisis de los datos de seguimiento de los pacientes con asma del adulto conformados como cohorte se identificó el patrón evolutivo de la enfermedad y se determinaron los factores de riesgo de cronificación del asma, entendida como la presencia de sibilancias y/o asma y/o la utilización de tratamiento broncodilatador a los 2 años del diagnóstico. Para ello se utilizaron técnicas de análisis multivariante por regresión logística, con la inclusión en el modelo multivariante de todas las variables independientes que mostraban una asociación con una p < 0,25 en el análisis univariante inicial; los resultados obtenidos se expresaron como odds ratio (OR) e intervalo de confianza (IC) del 95%. Las pruebas estadísticas con un resultado inferior a 0,05 se consideraron estadísticamente significativas.

En los registros de las ABS participantes en el estudio se identificó a 379 adultos que habían requerido asistencia por asma bronquial en los 2 años del período de selección. El examen de las historias clínicas de las ABS y el contacto telefónico con los pacientes permitieron determinar que en 218 de los casos el diagnóstico era inicial y estimar la incidencia anual de asma de inicio en la edad adulta en Barcelona Norte en 160/100.000 adultos (218 casos/68.067 adultos × 2 años).

De los 218 pacientes identificados como afectados de enfermedad de inicio en la edad adulta, 152 aceptaron responder al cuestionario del estudio (índice de respuesta: 69,7%). Sus respuestas se compararon con las obtenidas con el mismo cuestionario en los 150 sujetos sin enfermedad respiratoria que formaban el grupo control. Los pacientes con asma del adulto tenían una edad media algo mayor que los sujetos del grupo control (p = 0,02, prueba de la t de Student), eran predominantemente de sexo femenino (p = 0,01, prueba de la χ2) y entre ellos era mayor la proporción de individuos con ocupaciones potencialmente causantes de asma en el momento de aparición de la enfermedad (p = 0,04, prueba de la χ2) (tabla II).

Aceptaron realizar las pruebas para la caracterización del asma los 140 pacientes con asma del adulto y síntomas actuales, es decir, los que en el cuestionario habían referido sibilancias y/o asma bronquial en el último año (un 92,1% del total). En 119 se obtuvo una espirometría forzada correcta (85,0%), y en 35 de los pacientes que realizaron adecuadamente el estudio funcional respiratorio la prueba mostró un patrón obstructivo y/o reversible (29,4%). Se ofreció la realización de una prueba de provocación inespecífica a los 84 pacientes restantes, de los que aceptaron 54 (64,3%); de éstos, en 27 el resultado mostró hiperreactividad bronquial (tabla III). Las pruebas cutáneas de alergia mostraron atopia en 57 de los 140 participantes en el estudio (40,7%), mayoritariamente por sensibilización a ácaros domésticos (26,5%) y/o pólenes (22,8%). Las sensibilizaciones a alérgenos presentes en el lugar de trabajo (4,3%), al gato (12,9%) y al perro (9,3%) fueron asimismo frecuentes (tabla III).

El estudio de caracterización del asma del adulto evidenció que 14 de los 48 pacientes sintomáticos que en el momento de aparición del asma tenían ocupaciones potencialmente causantes de asma referían sibilancias durante su actividad laboral (29,0%). Las ocupaciones en que esta asociación se mencionaba con mayor frecuencia eran la limpieza doméstica (n = 5), la peluquería (n = 3) y la soldadura (n = 2). En 6 de estos pacientes las pruebas cutáneas a alérgenos presentes en el lugar de trabajo mostraron sensibilización específica: a ácaros de almacenamiento en 2 limpiadores industriales, un panadero y un curtidor; a harina de trigo en un panadero, y a látex en un soldador que usaba guantes de este material (12,5%). Se diagnosticó asma relacionada con el trabajo a 19 de los 140 pacientes con asma del adulto que, además de tener una ocupación de riesgo en el momento de aparición de los síntomas, referían sibilancias durante el trabajo y/o estaban sensibilizados a un alérgeno presente en el lugar de trabajo (13,6%) (tablas IV y V).

La limpieza doméstica se consideró el determinante del asma del adulto en 5 de los 140 pacientes sintomáticos (3,6%) y fue la ocupación de riesgo que con mayor frecuencia se mostró relacionada con esta enfermedad (5/19 casos de asma relacionada con el trabajo; 26,3%) (tabla IV). El estudio de función respiratoria mostró hiperreactividad bronquial en todos casos de asma relacionada con la limpieza doméstica (prueba broncodilatadora positiva: 2; provocación bronquial inespecífica positiva: 3), aunque la espirometría forzada únicamente mostró un trastorno ventilatorio obstructivo en uno de los casos.

De los 140 pacientes sintomáticos con asma del adulto, 53 tenían mamíferos domésticos (17 gatos y 39 perros). De éstos, 8 mostraron sensibilización en las pruebas cutáneas con alérgenos específicos (gato: 2; perro: 6) (5,7%), que confirmaron el diagnóstico de asma por exposición a mamíferos domésticos. En 7 pacientes que habían iniciado los síntomas coincidiendo con la administración de un fármaco (antiinflamatorio no esteroideo: 6; bloqueador beta: 1), éste se consideró el agente causal (5,0%). Del resto de pacientes sintomáticos con asma del adulto, las pruebas cutáneas con alérgenos ambientales fueron positivas a uno o más alérgenos en 44 casos (ácaros domésticos: 23; pólenes: 21; hongos: 3), a los que se diagnosticó de asma de causa ambiental (31,4%) (tabla V).

De los 140 pacientes con asma del adulto que se hallaban sintomáticos en el momento de su incorporación a la cohorte, 16 dejaron de residir en la zona de Barcelona Norte durante el período de seguimiento, de modo que fueron descartados. De los 124 pacientes restantes, 102 aceptaron responder de nuevo a un cuestionario de síntomas respiratorios, exposiciones y tratamientos a los 2 años del diagnóstico (82,2%). En el cuestionario de seguimiento, 70 de estos pacientes refirieron sibilancias y/o asma en el último año, y/o tratamiento broncodilatador diario, por lo que se consideraron afectados de asma crónica (68,6%), 37 de ellos con características clínicas de asma persistente, según los criterios de la GINA (36,3%) (tabla VI). Al final del período de 2 años de seguimiento, 11 de los 16 pacientes diagnosticados de asma relacionada con el trabajo habían abandonado la ocupación desencadenante de su enfermedad (68,7%), a pesar lo cual los síntomas respiratorios persistían en 9 de ellos (81,8%). Cuatro de los 6 pacientes con asma por mamíferos domésticos habían dejado de tener animales en su domicilio (66,7%), y 3 de ellos continuaban con síntomas de asma (75,0%). El análisis de los determinantes de cronificación del asma mostró que tanto la atopia (OR = 3,39; IC del 95%, 1,15-9,99) como una ocupación en el período del diagnóstico (OR = 5,54; IC del 95%, 1,05-29,11) eran factores de riesgo estadísticamente significativos para la presencia de síntomas 2 años después del inicio de la enfermedad (tabla VII).