El asma es una entidad heterogénea resultante de complejas interacciones entre factores ambientales y genéticos. La expresión de la enfermedad puede variar con la edad, el sexo, el patrón de inflamación en la vía aérea o su severidad, la asociación con atopia u otros factores desencadenantes1. En los últimos años se han descrito varios subtipos clínicos de asma y hasta hoy se desconoce si son variantes de una misma enfermedad o si, por el contrario, son distintas enfermedades que cursan con una sintomatología similar2.

El asma afecta a escala mundial aproximadamente a 300 millones de personas y, a pesar de los notables avances terapéuticos, ocasiona en la actualidad alrededor de 250.000 fallecimientos por año. En España, según los resultados del Estudio Europeo de Salud Respiratoria, la prevalencia es elevada, aunque muestra una clara variación geográfica, entre el 5% de Galdácano y el 14,5% de Huelva3.

Dadas la alta prevalencia y la incidencia que tiene dicha afección en el mundo occidental y sus consecuencias socioeconómicas, existe la necesidad de identificar factores de riesgo que permitan definir posibles estrategias de prevención primaria1,4. En la actualidad, son realmente escasas las recomendaciones con suficiente evidencia científica en la prevención del desarrollo del asma5.

El conocimiento actual sobre los factores de riesgo para el desarrollo del asma proviene mayoritariamente de estudios realizados en niños, pero los implicados en el desarrollo del proceso en adultos están menos definidos4. En estos últimos la atopia se ha asociado al desarrollo de asma, así como con la exposición a los posibles alérgenos presentes en el hogar y a los ambientales, como ocurre con el polen de las gramíneas6.

También se ha descrito una relación estrecha entre la rinitis y el asma, coexistiendo ambas entidades en una gran mayoría de los pacientes y compartiendo factores de riesgo comunes, como sucede con la atopia7. La rinitis alérgica tiende a preceder al asma, y algunos autores proponen a aquella como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de asma, incluso en personas mayores de 50 años8. Si se excluyen, además, el tabaquismo y la sinusitis crónica, los factores de riesgo para el desarrollo de asma en la edad adulta no están del todo esclarecidos.

El objetivo de este trabajo es describir el perfil clínico de los pacientes asmáticos e identificar posibles factores de riesgo para el desarrollo de asma en sujetos mayores de 12 años de edad.

Un total de 369 investigadores reclutaron a 1.475 sujetos. De ellos, 552 (37,6%) fueron excluidos por no cumplir los criterios de selección. En la muestra final, se incluyó a 918 sujetos (62,6%), de los que 247 eran casos (26,9%) y 671, controles (73,1%). Se excluyeron 490 casos y 62 controles.

Los motivos de exclusión de los casos fueron el diagnóstico de asma anterior a los 12 meses (467), el inicio de síntomas indicativos de asma antes de los 12 años de edad (69), ser menor de 12 o mayor de 40 años de edad (59), tener una espirometría compatible con un patrón restrictivo o mixto (4), datos incompletos (1) y/o falta de consentimiento informado (1). Los controles fueron excluidos por ser de una edad menor de 12 o mayor de 40 años (56), presentar alguna enfermedad respiratoria crónica (6), hallarse los datos incompletos (1) y/o falta de consentimiento informado (1).

Las características de los pacientes se reflejan en la tabla 1. El 54,9% eran mujeres. La media de edad era de 30,1±7,5 años. En el grupo caso la media de edad era de 28,3±8,2 años (p<0,0001). El 43,7% de los sujetos tenían estudios secundarios; el 35,6%, estudios universitarios, y el 19,1%, estudios primarios.

El índice de masa corporal (IMC) medio era de 25±4,7. Según la clasificación de la OMS el 54,2% de los pacientes tenía normopeso, mientras que el resto presentaba obesidad en diferentes grados13. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos.

El 22,2% de los sujetos evaluados eran fumadores activos, sin diferencias significativas entre los grupos. El número medio de cigarrillos diarios en la muestra era de 12,9±8, siendo menor en el grupo caso, que fue de 11,4±7,8, mientras que en el grupo control fue de 13,4±81 (p=0,047). El número medio de años fumando era de 11,3±6,2, sin apreciarse diferencias. El índice paquetes-año de los casos era de 6,1±5,6 y el de los controles, de 8,4±7,4 (p=0,004).

El 12,5% de los individuos estudiados tenía una profesión de riesgo o estaba expuesto a irritantes ambientales, siendo más frecuente en el grupo caso (p=0,004). Entre los agentes irritantes a los que los pacientes referían estar expuestos en el entorno laboral destacaron las sustancias de limpieza (26,1%), los humos (26,2%) y los agentes químicos (15,3%).

Los alérgenos a los que los casos estaban sensibilizados fueron principalmente inhalantes. Los pólenes se reflejaron en un 61,5%, los ácaros en el 59,8% y los epitelios de animales en el 25,5%, respectivamente. Sólo la alergia a los ácaros (p=0,026) y a los animales (p<0,001) arrojó diferencias significativas entre los casos y los controles.

Respecto a los antecedentes personales (tabla 2), la media de edad de inicio de dichos antecedentes fue de 24,1±11,2 años en el caso de la dermatitis atópica; en la rinitis, de 18,9±8 años, en la hipersensibilidad o intolerancia a AINE, de 24,8±10,7 años, y en los trastornos por ansiedad, de 25,6±7,6 años. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la dermatitis atópica, la rinitis, la hipersensibilidad o intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la hipersensibilidad a otros alérgenos y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Al correlacionar las odds ratio y el IC del 95% según grupos de análisis, se comprobó que los pacientes con historia de rinitis no infecciosa tenían 3,4 veces más riesgo de desarrollar asma; los que tenían hipersensibilidad o intolerancia a AINE, 3,3 veces más, y aquellos con hipersensibilidad a otros alérgenos (polen, ácaros, hongos, animales), 4 veces más (tabla 3). Entre las variables analizadas, la edad (OR=0,969; IC95%, 0,948-0,991) y el nivel de estudios (OR=0,684; IC95%, 0,546-0,856) demostraron ser factores protectores. De las comorbilidades investigadas, sólo la urticaria, la sinusitis crónica y los trastornos de ansiedad no demostraron relacionarse con el diagnóstico de asma bronquial.

En la tabla 4 se recogen los antecedentes familiares. El 29,2% de los pacientes con asma tenía antecedentes familiares de atopia. De estos, el 80,6% eran familiares de primer grado, sin diferencias entre los grupos. El más frecuente fue el de asma bronquial, presente en el 27,9% de los sujetos. El antecedente familiar de asma estaba presente en un 40,2% de los casos, frente a un 23,4% de los controles (p<0,001). Este antecedente se detectaba con mayor frecuencia en los familiares de primer grado en los casos (77,6%) en comparación con los controles (64,9%) (p=0,0333).

La edad media del inicio de los síntomas del asma fue 24±8 años y la edad media del diagnóstico, de 27,4±8,2. El 31,9% de los pacientes presentaban asma intermitente; el 41,5%, asma persistente leve, y el 25,8%, asma persistente moderada. Sólo el 0,9% presentaba asma persistente grave.

Los agentes más frecuentemente referidos como precipitantes de exacerbaciones de asma fueron las infecciones respiratorias (40,9%), seguidos por el ejercicio físico (37,7%) y el estrés emocional (11,3%) (fig. 1).

Figura 1.

Principales desencadenantes de los síntomas asmáticos.

(0.08MB).

En las tablas 5 y 6 se describen las espirometrías antes y después de la broncodilatación, respectivamente. La relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FCV) presentó diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). La relación FEV1/FVC en la espirometría tras la broncodilatación no mostró diferencias que fueran estadísticamente significativas. Al correlacionar las odds ratio y el IC95% según grupos de análisis, se observó que los pacientes con una relación FEV1/FVC prebroncodilatación menor tenían 1,04 veces más riesgo de desarrollar asma y aquellos con menor FEV1 posbroncodilatación tenían 1,02 veces más riesgo de padecer asma.

Se realizó una prueba de provocación bronquial con metacolina o histamina al 15,7% de los pacientes del grupo caso y al 5,5% de los sujetos del grupo control, a la edad de 26,8±7,5 años y 28,9±8,3, respectivamente. El resultado fue positivo en 43 de los 68 pacientes a los que se les realizó una prueba de provocación bronquial (63,2%), más frecuentemente en el grupo caso (94,4%) que en el grupo de los controles (p<0,001). Los pacientes a quienes se realizó una prueba de provocación con metacolina o histamina tuvieron 3,2 veces más riesgo de desarrollar asma, y aquellos en los que la prueba tuvo un resultado positivo tuvieron 43,5 veces más riesgo.

Todos los pacientes a los que se realizó test de provocación bronquial contaban con una prueba broncodilatadora previa, por lo que el número de sujetos sometidos a todos los estudios fue de 38 casos y 35 controles.

Otro de los aspectos evaluados en este estudio fueron las escalas de control y calidad de vida del asma. La puntuación media de la escala ACT en el grupo de pacientes con esta enfermedad fue de 20,5±3,8. El 30,9% presentaba un control insuficiente del asma. En relación con el cuestionario SGRQ, la puntuación media del dominio de «síntomas» fue de 41,2±17,4; la del dominio «actividad», de 26,7±21,7, y la del dominio «impacto», de 34,4±12,1, siendo la puntuación total media de 33,1±13,7. Por último, la puntuación media total en la escala AQ20 fue de 6±3,9.

En este estudio se demuestra que las variables asociadas con la presencia de asma en la población entre 12 y 40 años son la hipersensibilidad a animales, el nivel de estudios, la hipersensibilidad a otros alérgenos, la rinitis, la edad, los antecedentes familiares de asma, la exposición laboral a irritantes y la hipersensibilidad o intolerancia a AINE. Mientras que la edad más avanzada y el mayor nivel de estudios se comportan como factores protectores para la aparición de asma bronquial, la hipersensibilidad a epitelios de animales y otros alérgenos, la rinitis, los antecedentes familiares de asma, la exposición laboral a irritantes y la hipersensibilidad o intolerancia a AINE se comportan como factores de riesgo independientes.

Uno de los hallazgos más interesantes entre los sujetos de nuestra muestra es el hecho de que el riesgo de presentar asma disminuye con la edad de los pacientes. Este dato está acorde con los que se desprenden de estudios previos, como los llevados a cabo en el Reino Unido y Australia, que efectuaron un seguimiento hasta la edad de 33 y 35 años, respectivamente, de niños que habían comenzado a padecer asma en edades tempranas de la vida14,15.

Según los resultados de nuestro trabajo, cuanto menor es el nivel cultural del paciente, mayor riesgo tiene de presentar asma. Se ha argumentado en este sentido, por parte de algunos autores, que el menor estatus socioeconómico y el bajo nivel cultural podrían explicar la mayor prevalencia de asma en ciertos grupos étnicos, como los portorriqueños que residen en Norteamérica16. Sin embargo, en la actualidad no hay datos consistentes que establezcan un nexo claro entre el riesgo de padecer asma y el nivel socioeconómico17.

La sensibilización a epitelios de animales parece tener una clara relación con el asma en adultos. Se ha demostrado que los aeroalérgenos procedentes de los perros y los gatos se asocian a partículas de menor tamaño que otras fuentes alergénicas, lo que facilita su penetración en las vías aéreas inferiores y aumenta su potencial patogénico18. Pero, paradójicamente, la presencia de animales en el domicilio no parece relacionarse con el diagnóstico de asma, lo que concuerda con las notificaciones que se han realizado acerca de la inocuidad del epitelio de perro, o incluso su papel protector. En el caso de los gatos, los resultados hasta el momento han sido más dispares19.

En los sujetos evaluados en el presente estudio, es notable la incidencia de rinitis y poliposis nasal en pacientes con asma, que a su vez condicionan una mayor severidad de esta última. Estudios prospectivos de hasta 20 años de seguimiento permiten afirmar que la rinitis es un factor de riesgo para el desarrollo y la gravedad del asma. Numerosos estudios muestran que ambas entidades a menudo coexisten en el mismo paciente, presentando gran parte de los asmáticos síntomas de rinitis. La rinitis aparece en el 75% de los pacientes con asma alérgica y en el 80% con asma no alérgica20,21. Un estudio multicéntrico español sobre la coexistencia de rinitis y asma corrobora la alta prevalencia de la referida asociación en pacientes alérgicos, afectando al 89,5% de un total de 942 incluidos en el estudio22.

En nuestro estudio, queda patente la importancia de los antecedentes familiares como factor de riesgo para el diagnóstico de asma en el adulto. Si bien, hasta la actualidad, esta tendencia a la agregación familiar deja poco lugar a la duda23–25, los intentos por establecer un patrón de herencia han sido infructuosos, probablemente debido a que el asma bronquial pueda ser la expresión fenotípica de diferentes genotipos26.

En lo que respecta a la exposición a ciertos agentes irritantes del medio ambiente, el presente estudio ha demostrado que es un factor de riesgo para el desarrollo de asma en adultos. En el caso del asma ocupacional, se ha comprobado que la exposición continuada al agente causal está asociada con un peor pronóstico y con una disminución más acelerada de la función pulmonar27,28.

La relación entre el asma del adulto y la intolerancia a AINE es bien conocida. Entre el 5 y el 10% de los adultos asmáticos presentan exacerbaciones tras la administración de ácido acetilsalicílico29, asociándose en la característica tríada ASA (asma, intolerancia a AINE y poliposis nasosinusal). Nuestro hallazgo corrobora esta relación en la misma línea que otros estudios ya lo habían hecho antes29–31.

De acuerdo con numerosos estudios previos, también nosotros hemos podido constatar que en nuestros pacientes las infecciones respiratorias pueden exacerbar el asma bronquial, pues es sabido que tienen la capacidad de incrementar el grado de hiperreactividad bronquial32 y de producir diversas alteraciones en las vías aéreas que comprometen el mantenimiento de su función33.

Aunque en nuestro estudio el hábito de fumar no ha mostrado diferencias estadísticamente significativas entre casos y controles, es conocida la mayor severidad del asma en los fumadores activos34. Asimismo, tanto el tabaquismo como el padecimiento de rinitis predicen un gran riesgo de desarrollar asma bronquial en el futuro35.

Aunque es sabido que la menor actividad física y el riesgo de desarrollar obesidad están estrechamente relacionados, en nuestro estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los casos y los controles a este respecto. Este hecho contrasta con los datos obtenidos por la National Asthma Survey36,37 en cuanto al nivel de sedentarismo y sobrepeso u obesidad y su influencia en el asma, que establece una relación entre la obesidad y la severidad del asma en los adultos norteamericanos que los padecen. En este sentido, en un estudio multicéntrico publicado recientemente en Norteamérica, efectuado en una población de 368 adolescentes entre 12 y 20 años con asma moderada-severa, se ha observado que la adiposidad se asocia con un peor control del asma únicamente en mujeres, habiéndose evidenciado un mejor control de la enfermedad en los varones por influjo de la adiponectina38. Sin embargo, en 2002 Phelan et al. publicaron un estudio sobre factores de riesgo en el asma del adulto efectuado en gemelos monocigóticos y dicigóticos, en el cual se halló un efecto protector del estilo de vida sedentario en el riesgo de padecer asma, señalando que un exceso de actividad física se consideraría un factor de riesgo para que un sujeto tenga episodios de broncospasmo39, lo a su vez podría relacionarse con nuestro hallazgo.

El presente estudio posee algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. Puesto que es un estudio transversal, no podemos establecer relaciones causales ni realizar una evaluación temporal en las conclusiones. Por otra parte, dado, que se ha seleccionado a pacientes entre 12 y 40 años, hemos dejado de evaluar un porcentaje elevado de pacientes asmáticos, por lo que las conclusiones obtenidas solo pueden extrapolarse a este grupo de edad.

Asimismo, el estudio se encuentra limitado por el hecho de que el reclutamiento de casos se apoya en que estos aseguren no haber presentado síntomas antes de los 12 años. En este punto puede aparecer un sesgo de memoria evidente, dado que especialmente los pacientes con historia de asma a edades tempranas es posible que no sean capaces de referirlo durante el interrogatorio médico. Esto cobra más importancia al tener en cuenta que un 31% de la muestra presenta síntomas de forma intermitente, entre los que sería más frecuente el sesgo de memoria.

También el hecho de que no todos los pacientes se sometiesen a la prueba de broncodilatación y al test de provocación bronquial con metacolina o histamina podría hacer incurrir al estudio en un sesgo de selección, puesto que pacientes considerados asmáticos podrían no serlo, a pesar de contar con un cuadro clínico compatible. Esto no parece afectar al grupo de controles, ya que estos no contaban con clínica subjetiva de asma bronquial.

En conclusión, existen diferentes variables asociadas con el desarrollo de asma en la edad adulta. El conocimiento de estas puede ayudar a prevenir la aparición de esta enfermedad en dicha población. Por ello, se requieren estudios longitudinales que permitan dilucidar el papel de estos factores en el desarrollo del asma en el adulto.

Pfizer.

Verónica Sanz de Burgoa Gómez-Piñán es trabajadora de Pfizer. El resto de los autores no tienen conflicto de intereses.