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Vol. 44. Issue 11.
Pages 646 (November 2008)
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CARTAS AL DIRECTOR
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Diafragma multifenestrado como único hallazgo toracoscópico en neumotórax recidivante
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Carlos Alberto Romboláa, Pablo del Pozob, Antonio Honguero Martíneza, Pablo León Atancea
a Servicio de Cirugía Torácica. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. España
b Servicio de Cirugía General. Hospital Morales Meseguer. Murcia. España
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Sr. Director: El neumotórax catamenial se define como un neumotórax recidivante, cuyos episodios aparecen en las 48-72 h de la menstruación1-3. Desde que se describió por primera vez, en 1958, se han planteado muchas dudas acerca de su mecanismo fisiopatológico y algunos autores han postulado un origen multifactorial1,3. Se estima que el neumotórax catamenial se asocia sólo en un 2237% de los casos a endometriosis pleural o diafragmática, y en un 19-33% a fenestraciones diafragmáticas congénitas o secundarias a endometriosis1,3. Estas lesiones se han descrito como hallazgos intraoperatorios y han inducido a algunos autores a postular la teoría del paso transdiafragmático de aire o de los focos endometriósicos1-3. La mayor frecuencia de estos implantes en el diafragma y su preferencia por el lado derecho podrían reforzar dicha hipótesis1-3.

Presentamos el caso de una paciente de 40 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, que presentó 3 episodios de neumotórax derecho, manifestado por dolor pleurítico, tos no productiva y disnea leve. Ninguno tuvo relación con los ciclos menstruales ni apareció durante el período menstrual. Los 2 primeros se trataron con drenaje pleural y sucedieron en un lapso de 20 días. El tercer episodio ocurrió a los 7 meses de los anteriores y se indicó una toracoscopia para su tratamiento. Durante ésta no se hallaron lesiones pleuropulmonares. Se efectuaron biopsias de la pleura parietal y del pulmón, sin que se observaran hallazgos patológicos diferidos. Como únicas lesiones evidentes, se observaron múltiples fenestraciones en el centro frénico del diafragma, por donde se podía ver el hígado (fig. 1). Se efectuó pleurodesis con talco como único procedimiento terapéutico. La evolución fue favorable, sin complicaciones ni recidivas durante un año de observación. En estudios ginecológicos posteriores no ha podido confirmarse la presencia de alteraciones menstruales ni de endometriosis. La paciente refiere frecuentes dispepsias y dolores abdominales inespecíficos, que no se han relacionado con el ciclo menstrual ni con las relaciones sexuales.

Fig. 1.

Imagen toracoscópica del diafragma. En el centro frénico se observan múltiples fenestraciones, a través de las cuales es posible visualizar la cúpula hepática.

(0.09MB).

En la bibliografía hay pocas referencias de defectos diafragmáticos múltiples en el contexto de un neumotórax recidivante en que no se los relacione con el neumotórax catamenial3,4. En nuestro caso, la falta de concordancia con los ciclos menstruales y la ausencia de endometriosis pleural y diafragmática en la toracoscopia efectuada durante el período menstrual nos inducen descartar este diagnóstico. Cabría entonces preguntarse si el diafragma multifenestrado podría relacionarse con el mecanismo de producción del neumotórax recidivante o sería sólo un hallazgo toracoscópico.

En algunas publicaciones se postula que la entrada de aire por vía transuterina durante las relaciones sexuales (principalmente en posición genupectoral y en la insuflación orogenital) como causa de neumoperitoneo no quirúrgico3,5. Debido a la absorción espontánea del neumoperitoneo y al tabú que impide hablar sobre temas sexuales, muchas veces presente en el momento de confeccionar una historia clínica, es difícil conocer su verdadera incidencia, que posiblemente esté subestimada5. Algunos autores han conjeturado la combinación de estos 2 infrecuentes mecanismos: la entrada de aire transuterina durante el coito o el ejercicio (que podría estar asociada a una disminución del moco cervical durante la menstruación) con la producción de un neumoperitoneo, y el posterior paso a la pleura a través de las fenestraciones diafragmáticas1-4.

Consideramos válida esta teoría para los casos excepcionales en que, como en el nuestro, se evidencian, como únicos hallazgos patológicos, múltiples fenestraciones en el hemidiafragma derecho, en ausencia de clínica indicativa de otras causas de neumotórax. En nuestra paciente el tratamiento con pleurodesis con talco por toracoscopia fue satisfactorio.

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