Introducción
El asma ocupacional (AO) es una enfermedad que se caracteriza por la existencia de una limitación variable al flujo aéreo y/o hiperrespuesta bronquial debidas a circunstancias relacionadas con un determinado ambiente laboral1. El mecanismo de inducción del AO puede ser inmunológico o no inmunológico. El AO inmunológica se caracteriza por la existencia de un período de latencia previo al inicio de los síntomas y puede estar mediada por un mecanismo dependiente de anticuerpos inmunoglobulina (Ig) E, o por mecanismos no dependientes de la IgE, algunos de los cuales todavía no son bien conocidos2. Clásicamente el asma no inmunológica se ha asociado al síndrome reactivo de disfunción de la vía aérea, que se produce por un mecanismo irritativo, cuando el individuo se expone de forma aguda a dosis altas de un gas, humo o vapor con características irritantes3, y se caracteriza por la aparición de asma en las primeras horas tras la inhalación1.
La exposición a cromo y níquel durante los procesos industriales de recubrimiento es una causa conocida de AO, aunque pobremente caracterizada4,5. El proceso consiste en la aplicación de un recubrimiento metálico a ciertos artículos utilizando sales de metales. En este proceso se desprenden gases que, en el caso del cromo, generan una gran cantidad de aerosoles de ácido crómico, mientras que en el del níquel estos gases se producen de forma mínima4. Aunque la población trabajadora expuesta al cromo y níquel es importante y los casos de dermatitis por estos agentes son muy frecuentes6,7, la prevalencia de AO por dichos metales es baja4,8-25, y más aún la causada por ambos a la vez4,12,16.
El objetivo de esta nota clínica es describir el caso de una paciente cuyos síntomas apuntaban a AO por níquel y cromo, y cuyo diagnóstico se confirmó mediante prueba de provocación bronquial específica (PPBE), así como realizar una revisión del tema dada la escasa descripción de casos y la falta de conocimiento sobre dicha enfermedad.
Observación clínica
Mujer de 40 años, fumadora con una exposición tabáquica de 20 paquetes-año, sin otros hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos de interés. Trabajaba en una empresa metalúrgica desde hacía 3 años, en la sección de niquelado, realizando recubrimientos de níquel y se encontraba al lado de la sección de cromado sin medidas físicas de separación. Desde hacía un año presentaba clínica de disnea, tos y sibilancias de predominio nocturno, que mejoraba los fines de semana y períodos vacacionales. Requirió un ingreso por un episodio de broncospasmo y al reincorporarse a su lugar habitual de trabajo se reiniciaron dichos síntomas, por lo que fue dada de baja laboral. Desde entonces no había presentado nuevos episodios.
La exploración física y la analítica de sangre fueron normales, con unos títulos de IgE sérica total de 59 U/ml. La radiografía de tórax resultó normal y las pruebas cutáneas frente a neumoalergenos comunes fueron negativas. El estudio de la función pulmonar fue normal, mostrando una capacidad vital forzada de 4,17 l (114%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 3,31 (115%), FEV1% del 79% y prueba broncodilatadora negativa. Se efectuó una prueba de metacolina, que fue negativa, con PC20 superior a 16 mg/ml (concentración de metacolina que causó un descenso del FEV1 basal del 20%). No fue posible obtener registro del flujo espiratorio máximo en ambiente laboral al encontrarse la paciente en situación de baja laboral.
Se realizaron pruebas cutáneas específicas con soluciones de cloruro de níquel y dicromato potásico a concentraciones de 1 y 10 mg/ml, respectivamente, diluidos en suero salino, siguiendo las recomendaciones de Bright et al4, pruebas que fueron positivas para cloruro de níquel y negativas para dicromato potásico. Ante la sospecha de AO, se procedió a realizar una PPBE para níquel y cromo, según el método previamente descrito4. El protocolo de actuación consistió en nebulizar una solución de 0,1 mg/ml de cloruro de níquel, mediante un nebulizador De Vilbiss 646 (De Vilbiss Co., Somerset, PA, EE.UU.) con un flujo de aire comprimido de 8 l/min. Los registros del FEV1 se realizaron cada 10 min en la primera hora tras la prueba y cada hora en las siguientes 11 h. La paciente presentó una respuesta positiva tardía a esta concentración de 0,1 mg/ml de cloruro de níquel, con tos, disnea, semiología de broncospamo a la exploración y caída máxima del FEV1 del 25% a las 8 h (fig. 1). Se obtuvieron muestras de esputo inducido antes de la PPBE y dentro de las primeras 24 h tras la positividad de la misma, mostrando un incremento de un 9% en el número de neutrófilos y de un 2% en el número de eosinófilos.
Fig. 1. Prueba de provocación bronquial específica a níquel. Se observa una respuesta positiva tardía, con un descenso máximo del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de un 25% a las 8 h de la exposición a 0,1 mg/ml de cloruro de níquel.
A las 3 semanas se realizó la PPBE a cromo, siguiendo el mismo método. El protocolo de actuación consistió en nebulizar en días sucesivos una solución de 0,1, 1 y 10 mg/ml de dicromato potásico. Con la solución de 10 mg/ml la paciente presentó una respuesta positiva precoz con los mismos síntomas y una caída máxima del FEV1 del 22% a los 20 min, para posteriormente recuperarse de forma paulatina (fig. 2). Dada la posibilidad de que dicha respuesta fuera secundaria a un efecto irritativo, se realizó la misma PPBE a un voluntario sano, expuesto a la misma inhalación de metales que la paciente, la cual resultó negativa.
Fig. 2. Prueba de provocación bronquial específica a cromo. Se observa una respuesta positiva inmediata, con un descenso máximo del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de un 22% a los 20 min de la exposición a 10 mg/ml de dicromato potásico.
Se diagnosticó a la paciente de AO por níquel y cromo y se le aconsejó evitar el agente causal, tras lo cual ha permanecido asintomática, sin requerir visitas a urgencias ni ingresos hospitalarios, y con una función pulmonar dentro de los límites de normalidad.
Discusión
El AO inducida por la inhalación de metales es poco conocida. Para realizar el diagnóstico de esta entidad es importante confirmar que el paciente tiene asma, ya que las exposiciones a metales pueden ocasionar otras enfermedades como neumonitis o traqueobronquitis química, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alveolitis o fiebre por humo de metales. También es importante descartar que la causa de la enfermedad sea la exposición a otros agentes, ya que en los procesos industriales en que se utilizan metales hay, en muchos casos, otros agentes que pueden ser causa de AO, como isocianatos, óxido de sulfuro, cloramina, etc.5.
Según los registros recientemente publicados, se estima que en Francia, Canadá, Reino Unido y España el AO por exposición a metales puede representar entre el 0,8 y el 6,3% del total de casos diagnosticados26-29. Dentro de los metales más frecuentemente implicados en el desarrollo de esta enfermedad se encuentran el platino, aluminio, cromo, paladio y níquel, si bien otros como el vanadio, cobalto, zinc, plata y cadmio también están implicados en la génesis de este proceso patológico5. Aunque el cromo y el níquel son metales muy utilizados en diversos procesos industriales, no se conoce la frecuencia de AO por estos elementos. De hecho, según nuestro conocimiento, en la bibliografía hay 11 artículos publicados que presentan casos de sensibilización a níquel4,8-17 y también 11 que describen casos de sensibilización a cromo4,12,16,18-25. En las tablas I y II se detallan las principales características en cuanto a pruebas cutáneas, IgE específica y PPBE de los pacientes descritos en dichos artículos.
En el presente caso, la historia clínica y laboral de la paciente orientaba hacia la posibilidad de un AO a níquel. En este sentido, las pruebas complementarias realizadas, incluidas las cutáneas y PPBE, confirmaron el diagnóstico, ya que ambas resultaron positivas. Sin embargo, ante la posibilidad de que la paciente pudiera ser trasladada a otra zona de trabajo, y debido a que los vapores de cromo se encontraban de forma ubicua en toda la empresa, se realizó también una PPBE a cromo, que resultó positiva, con lo que se confirmó una doble sensibilización. Aunque la doble sensibilización se ha descrito para otros agentes como enzimas y proteínas animales30,31, y también en 3 pacientes con exposición a níquel y cromo4,12, Sastre et al16 han postulado la posibilidad de que existan reacciones cruzadas entre ambos metales. Sin embargo, la diferente respuesta obtenida en la PPBE en esta paciente indicaría el desarrollo de una doble sensibilización tras la exposición a ambos metales. Además, el hecho de que la PPBE fuera positiva para níquel a una concentración de 0,1 mg/ml y para cromo a 10 mg/ml, al igual que en uno de los pacientes descritos por Bright et al4, apoya la idea de que la sensibilización principal fue a níquel, como han propuesto también estos autores para el paciente descrito.
El mecanismo por el cual los pacientes pueden sensibilizarse a estos metales es discutido. En este sentido, algunos autores han postulado la posibilidad de que exista un mecanismo irritativo debido a la alta capacidad oxidativa de estos metales, ya que de hecho desempeñan un papel importante en la catálisis de reacciones oxidativas biológicas32. No obstante, otros estudios han postulado la posibilidad de que, actuando como haptenos, puedan desarrollar un mecanismo inmunológico dependiente de la IgE33. En este sentido, en la bibliografía hay 14 casos descritos de AO a níquel4,8-17 (tabla I), en 9 de los cuales se realizaron pruebas de punción específicas y se obtuvieron resultados positivos en 6 (67%)4,9-13,15,16. Además, en 4 de 5 pacientes se obtuvieron valores positivos de IgE específica en sangre10,12,13,15,16. En cuanto a la PPBE, de los 10 pacientes a los que se les realizó, en 2 se demostró una respuesta precoz10,11, en 6 una respuesta tardía9,13,15,17 y en 2 una respuesta dual12,16, mientras que en 2 de 3 pacientes se observó un incremento de la hiperrespuesta bronquial a la metacolina o histamina después de la realización de la PPBE10,11,13. Estos hechos parecen apoyar la idea de que en la mayoría de los pacientes el AO se desarrolla por un mecanismo inmunológico dependiente de la IgE. En nuestra paciente, la positividad de la prueba de punción y el incremento de un 2% en el número de eosinófilos en el esputo inducido estarían de acuerdo con esta última hipótesis. En este sentido, el incremento del número de eosinófilos en el esputo inducido ha sido descrito también por Sastre et al16.
A pesar de que el cromo como metal no es alergénico, sí lo son las sales de cromo, que se han investigado ampliamente como agentes causantes de dermatitis de contacto6,7. En cuanto al AO, se han descrito 24 casos hasta la actualidad4,12,16,18-25; la prueba de punción fue positiva en 7 de 12 pacientes (58%)4,12,16,18-21,25 y se encontraron concentraciones elevadas de IgE específica en los 3 casos en que esta prueba se llevó a cabo12,16,22. En todos los casos se realizó PPBE y se observó una respuesta precoz en 8 pacientes4,12,19-22,24, dual en 104,16,19,20 y tardía en 54,18,19,23, mientras que en un paciente no se describe el tipo de respuesta observada25. Al igual que en el caso del níquel, parece que un mecanismo inmunológico dependiente de la IgE podría explicar la mayoría de los casos descritos. En nuestro caso, las pruebas cutáneas a cromo resultaron negativas y se observó una respuesta precoz en la PPBE. La negatividad de la PPBE realizada en un control descarta la posibilidad de la existencia de un mecanismo irritativo. La dosis en este caso fue superior a la utilizada en el níquel, aunque similar a la empleada por Bright et al4 e inferior a la utilizada por Sastre et al16.
En conclusión, los estudios realizados parecen demostrar que la paciente descrita en este trabajo presentó una doble sensibilización a níquel y cromo, aunque no podemos descartar la posible existencia de reacciones cruzadas entre ambos metales. Los resultados obtenidos en las pruebas cutáneas, PPBE y esputo inducido apoyan la hipótesis, ya postulada por otros autores, de un posible mecanismo inmunológico dependiente de la IgE como causa de este tipo de AO, aunque tampoco podemos descartar que otros mecanismos estén implicados en la génesis de esta enfermedad.
Correspondencia: Dr. X. Muñoz.
Servicio de Neumología. Hospital General Vall d'Hebron.
Pg. Vall d'Hebron, 119. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: xmunoz@vhebron.net
Recibido: 24-8-2005; aceptado para su publicación: 6-9-2005.
