Rehabilitación respiratoria

Güell Rous, María Rosa; Díaz Lobato, Salvador; Rodríguez Trigo, Gema; Morante Vélez, Fátima; San Miguel, Marta; Cejudo, Pilar; Ortega Ruiz, Francisco; Muñoz, Alejandro; Galdiz Iturri, Juan Bautista; García, Almudena; Servera, Emilio

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En estos años se ha profundizado en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades respiratorias, se conocen mejor las formas de aplicación de la RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4</a>, hemos comprendido la importancia de su inicio precoz —recomendándose incluso tras una agudización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>—, hemos aprendido cuáles son los componentes esenciales que debe contemplar un programa de RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4,6</a> y hemos asumido el papel activo del paciente a través de una buena educación y la implementación de programas de autocuidados y autogestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La RR ha pasado a ocupar un puesto preferente en los modelos integrados de atención a la cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En el momento actual, el entrenamiento muscular, la educación y la fisioterapia respiratoria (FR) se consideran los componentes fundamentales de los programas de RR, siendo aconsejable también contemplar la terapia ocupacional, el soporte psicosocial y la intervención nutricional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4</a>. Sin embargo, a pesar de la evidencia disponible, la RR está poco extendida en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. 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Un número cada vez mayor de estos pacientes son atendidos en las unidades/departamentos de neumología ya no solo por las técnicas de ventilación mecánica, sino desde una perspectiva más integral, con especial atención a las complicaciones respiratorias, fundamentalmente la retención de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Por ello, dedicamos un suplemento on line específico para estas enfermedades.Se ha adoptado el sistema GRADE para establecer el grado de evidencia y la fuerza de las recomendaciones que se vierten en la Normativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Conceptos generalesDefiniciónLos avances producidos en el campo de la RR en los últimos años han propiciado la modificación de su definición. La American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) han definido la RR como «una intervención integral basada en una minuciosa evaluación del paciente seguida de terapias diseñadas a medida, que incluyen, pero no se limitan, al entrenamiento muscular, la educación y los cambios en los hábitos de vida, con el fin de mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y promover la adherencia a conductas para mejorar la salud a largo plazo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Composición del equipo de rehabilitación respiratoriaUn equipo de RR estará constituido al menos por un/a médico neumólogo, un/a fisioterapeuta, un/a enfermero/a entrenado en la patología respiratoria y, si es posible, además, por un/a médico rehabilitador. Es deseable contar también con un trabajador social, un terapeuta ocupacional y un psicólogo, o al menos tener una relación fluida con ellos.En el reciente consenso de la ATS/ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> se considera que, dada la naturaleza multidisciplinar de la RR, lo realmente importante es que el equipo esté formado por profesionales motivados y relacionados con las enfermedades respiratorias crónicas. La composición de este equipo podrá variar según el país, pero sobre todo según las posibilidades de cada centro, sin que se haya demostrado que existan equipos mejores que otros.Criterios de selecciónPara conseguir el beneficio esperado de la RR es necesario realizar una cuidadosa selección de pacientes. Se consideran candidatos a ser incluidos en programas de RR los pacientes con EPOC y disnea limitante de grado igual o superior a 2 según la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) (1A). También lo son los pacientes hipersecretores con fibrosis quística o bronquiectasias (1B), los pacientes con enfermedad neuromuscular y tos ineficaz (1C), los que precisan cirugía torácica (1C) y los que presentan otras enfermedades respiratorias crónicas limitantes, como la enfermedad pulmonar intersticial difusa o la hipertensión pulmonar (1B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4,12,13</a>. Las guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4</a> internacionales señalan que la RR debería ser asequible a todo paciente con enfermedad respiratoria crónica independientemente de la edad o el grado de enfermedad, siendo fundamental adaptar el programa a cada paciente de forma individualizada.No son candidatos a ser incluidos en un programa de RR los pacientes con trastornos psiquiátricos o de conducta que condicionen la colaboración con el programa, aquellos con patología cardiovascular aguda o inestable que limite la realización de ejercicio y los pacientes con enfermedades del aparato locomotor que sean incompatibles con el entrenamiento muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4</a>.Evaluación de los candidatosEl neumólogo realizará inicialmente una evaluación clínica, radiológica y funcional de los pacientes candidatos a RR. En el caso de plantear un programa con entrenamiento muscular se solicitará un electrocardiograma, una prueba de la marcha de los 6min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> y una prueba de esfuerzo progresiva máxima, ya sea con una prueba de la lanzadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> o con una prueba incremental con ergómetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Se tendrá en cuenta que los pacientes que desaturan (SpO2≤90%) en la prueba de la marcha pueden beneficiarse del uso de oxígeno durante el entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a> (1C).El equipo de RR definirá el plan de tratamiento y de seguimiento. En caso necesario, se remitirá al paciente para su valoración por el logopeda, el nutricionista, el cardiólogo, el reumatólogo u otros especialistas que se consideren.Programas y componentesLos programas de RR deben incluir fundamentalmente el entrenamiento muscular (1A), la educación (1B) y la FR (1B), siendo aconsejable también contemplar la terapia ocupacional (2D), el soporte psicosocial (2C) y la intervención nutricional (2C).Se recomienda una duración mínima de los programas de 8semanas o 20 sesiones, con una frecuencia de 2 a 5 sesiones por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a> (1A), aunque pueden realizarse programas más cortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>.Ubicación de los programasLos programas de RR deben ser supervisados (1A). Generalmente se llevan a cabo en el medio hospitalario, aunque se pueden alcanzar beneficios similares cuando se realizan en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,21–26</a>.Medida de los resultadosLa valoración de los resultados de la RR en los pacientes con EPOC está estandarizada. Se trata de cuantificar los cambios en los aspectos de la enfermedad que son susceptibles de ser modificados por la RR, fundamentalmente la percepción de la disnea, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y la capacidad de esfuerzo.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Para evaluar la disnea en las actividades de la vida diaria se pueden utilizar distintas escalas, tales como la escala modificada del MRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> (mMRC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a), la escala basal/transicional de disnea de Mahler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, el diagrama de coste de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> o bien el área de disnea del cuestionario original de la enfermedad respiratoria crónica (CRQ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La más utilizada es la escala mMRC, por su simplicidad y su reproducibilidad. Para la evaluación de la disnea al esfuerzo la escala más utilizada es la de BORG, aplicada en este caso antes y después de una prueba de esfuerzo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Para la evaluación de la CVRS se pueden utilizar distintos cuestionarios. El CRQ, en su versión con entrevistador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> o bien autoadministrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, permite cuantificar los cambios en la disnea y en la calidad de vida, considerándose 0,5 puntos el cambio mínimo clínicamente significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. El Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) también permite medir el efecto de la RR en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, considerándose 4 puntos como el cambio mínimo clínicamente significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Otros cuestionarios que se utilizan en RR son el cuestionario de salud genérico SF36 o su versión reducida SF12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> y, más recientemente, el Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Los cambios en la capacidad de esfuerzo se determinan mediante la distancia recorrida en la prueba de marcha de los 6min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, considerándose 35m como el cambio mínimo clínicamente significativo, e incluso 26m si el paciente tiene una EPOC con una obstrucción grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Como alternativa se puede utilizar la prueba de la lanzadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, donde el cambio mínimo se sitúa en 47,5m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Más aconsejable, por ser más reproducible, sería evaluar la respuesta a la capacidad de esfuerzo mediante una prueba de resistencia o submáxima con cicloergómetro en términos de tiempo de tolerancia. Normalmente se realiza a un nivel de ejercicio constante que represente el 70-85% del máximo alcanzado en una prueba de ejercicio progresivo. Se considera que el cambio mínimo relevante clínicamente es de 100-105s. Además, esta prueba permite analizar la disnea a un mismo nivel de ejercicio y la ventilación minuto, así como la capacidad inspiratoria como reflejo de la hiperinsuflación dinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.</li></ul>Componentes de los programas de rehabilitación respiratoriaEntrenamiento muscular general y de músculos respiratoriosLa musculatura esquelética es el objetivo terapéutico principal de la RR, y los programas de entrenamiento muscular son la única intervención que se ha mostrado capaz de mejorar la disfunción muscular periférica en la EPOC. El ejercicio físico aplicado como terapia implica provocar una sobrecarga de forma adecuada y progresiva para inducir las adaptaciones funcionales que se persiguen. En los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas el entrenamiento muscular general debe estar dirigido tanto a mejorar la capacidad aeróbica como la fuerza muscular periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4,34</a>.Entrenamiento tipo aeróbico o de resistenciaEs la modalidad de ejercicio más utilizada en RR, existiendo la máxima evidencia para su recomendación (1A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4,34</a>. El ejercicio aeróbico es un esfuerzo submáximo que implica a grandes masas musculares y se mantiene durante un tiempo prolongado. Mejora la resistencia muscular y consigue una mejor adaptación a nivel cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El entrenamiento con cicloergómetro o en tapiz rodante son los ejemplos de ejercicio aeróbico más aplicados en la RR, sobre todo en los programas de ámbito hospitalario y régimen ambulatorio. Existen otras modalidades de ejercicio aeróbico, como caminar al aire libre, nadar, bailar, marcha nórdica con bastones, etc. En estudios recientes, las modalidades que incluyen caminar han demostrado ser las más adecuadas si el objetivo es mejorar la capacidad de resistencia en la marcha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>. Algunos de estos modos de ejercicio aeróbico tienen la ventaja de que se pueden practicar fácilmente fuera de una unidad hospitalaria de RR, en el entorno domiciliario del paciente, por lo que son muy recomendables para la fase de mantenimiento de los programas y para los protocolos exclusivamente domiciliarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En general, el ejercicio aeróbico se debe realizar como mínimo 3 veces a la semana y durante 20-30min de manera continua o en intervalos, esto último especialmente recomendado para pacientes más sintomáticos. La intensidad del entrenamiento es muy importante en la prescripción del ejercicio terapéutico. Sabemos que niveles altos provocan una mayor respuesta fisiológica, por ello, se recomienda una intensidad de trabajo que oscila entre el 60-80% de la capacidad de esfuerzo máxima, evaluada previamente mediante una prueba de esfuerzo. Respecto a la duración total del entrenamiento, se recomienda un mínimo de 8semanas o 20 sesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4,34</a>.Entrenamiento interválico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4</a>Se trata de una modificación del entrenamiento aeróbico estándar en el que periodos cortos (de uno o 2min de duración) de ejercicio de alta intensidad se alternan de forma regular con periodos de igual duración de descanso o de trabajo a menor intensidad. De este modo, los pacientes alcanzan niveles altos de esfuerzo, pero con menor disnea y fatiga, y consiguiendo beneficios equivalentes a los del entrenamiento aeróbico clásico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>. Como se ha mencionado anteriormente, esta adaptación está especialmente recomendada para pacientes más sintomáticos e incapacitados y que no puedan mantener periodos de ejercicio continuo.Entrenamiento tipo fuerzaSiguiendo el «principio de especificidad», un entrenamiento de fortalecimiento muscular es capaz de aumentar la fuerza y la masa de la musculatura ejercitada. La evidencia disponible apoya el uso del entrenamiento de fuerza en combinación con el entrenamiento general aeróbico (1A), ya que consigue incrementos adicionales en la fuerza muscular periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>. Además de mejorar la función muscular, el entrenamiento de fuerza puede tener efecto en el mantenimiento o incremento de la densidad mineral ósea en los enfermos con patología respiratoria crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4</a>. Para su cumplimiento en RR, habitualmente se recurre a los ejercicios de levantamiento de pesas para miembros inferiores y miembros superiores, realizados en aparatos gimnásticos con cargas elevadas, al 70-85% del peso máximo que se puede movilizar en una única maniobra previa (o test 1RM), y pocas repeticiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Una prescripción recomendable sería realizar 1-3 series de 8-12 repeticiones de estos ejercicios en 2-3 sesiones por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,34</a>.El entrenamiento de fuerza requiere una mayor supervisión del paciente y un adiestramiento adecuado del personal, para asegurarnos una correcta cumplimentación y evitar daños potenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En el ámbito domiciliario se recomienda el uso de mancuernas y bandas elásticas por su fácil aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Otras modalidades de entrenamientoFormas alternativas destacables para el entrenamiento muscular periférico en los programas de RR son la estimulación eléctrica transcutánea y la estimulación electromagnética, de utilidad en pacientes con dificultades para cumplimentar el entrenamiento habitual, ya que requiere poca colaboración por parte del paciente para su aplicación. La recomendación para su uso es débil (2C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4</a>.Entrenamiento de los músculos respiratoriosComo ocurre para el entrenamiento general, los músculos respiratorios pueden ser entrenados en modalidad de fuerza y de resistencia, aplicando adaptaciones como el entrenamiento en intervalos, y estimulando específicamente la musculatura inspiratoria o espiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4,34</a>. En pacientes con EPOC, el entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) ha demostrado mejorar la fuerza y la resistencia muscular, provocando beneficios en disnea, capacidad funcional y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4,34</a>. A pesar de ello, y dada la evidencia disponible, añadir EMI al entrenamiento general dentro de un programa de RR sería recomendable si se demuestra la existencia de debilidad de la musculatura inspiratoria (presión inspiratoria máxima [PIM]<60cmH2O)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4,35</a> (1B), por lo que este tipo de entrenamiento no se considera en la actualidad un componente fundamental del programa de RR (1B). En otras enfermedades respiratorias crónicas con disfunción de la musculatura respiratoria parece razonable su indicación, pero los resultados conocidos no son concluyentes y la recomendación es débil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,36</a> (2C). En estos pacientes, el entrenamiento de los músculos respiratorios (EMR) se debe evitar si hay hipercapnia, una FVC<25% o una rápida progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.En general, el EMR debe realizarse 2 veces al día, a una intensidad de al menos el 30% de la PIM/presión espiratoria máxima (PEM) y en sesiones de unos 15min de duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4,34</a>. Esta modalidad de entrenamiento utiliza dispositivos asequibles, pequeños, fácilmente manejables y que permiten controlar la carga de trabajo. Los más utilizados son el Threshold® o dispositivo umbral y el Inspir®. Los músculos espiratorios también se pueden entrenar mediante ejercicios de prensa abdominal. Para un correcto EMR, el paciente debe ser instruido por personal especializado y, si es posible, aprendiendo a controlar el patrón respiratorio (recomendación de expertos).EducaciónLa educación es uno de los principales componentes de los programas de RR, a pesar de que es difícil cuantificar su impacto directo en los beneficios alcanzados por los programas de RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>.Su objetivo fundamental es conseguir que el paciente y sus cuidadores conozcan, acepten la enfermedad y se impliquen en su manejo, avanzando en el terreno de los autocuidados y la autogestión.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•El autocuidado es un término aplicado en los programas educacionales que se relaciona con la enseñanza de las aptitudes y habilidades necesarias para realizar un correcto cumplimiento terapéutico, guiar un cambio de conducta de salud y dar apoyo emocional a los pacientes a fin de controlar su enfermedad y vivir con la mayor autonomía funcional posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•La autogestión, por otra parte, se centra en el tratamiento farmacológico, a fin de que el paciente y sus cuidadores conozcan cómo manejar los fármacos en la rutina diaria y en las situaciones en que aparecen signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.</li></ul>La educación es un proceso continuo que se inicia en el momento del diagnóstico y una responsabilidad compartida entre el paciente, los cuidadores y los profesionales sanitarios (médicos, enfermeras/os, fisioterapeutas…). Las intervenciones de educación deben ser adaptadas a cada individuo y acordadas entre el paciente y los profesionales, de manera que conjuntamente definan los objetivos del tratamiento y cómo alcanzarlos diseñando un plan de acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Es importante que el personal de RR conozca y comprenda la fisiopatología y las intervenciones terapéuticas adecuadas para cada una de las distintas enfermedades que pueden precisar RR.Los programas de educación incluidos en la RR están diseñados fundamentalmente para pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, aunque por extensión se aplican a otras enfermedades respiratorias crónicas. El contenido es común, pero adquiere matices distintos dependiendo de los medios disponibles para impartir la educación y sobre todo de las circunstancias y necesidades de cada paciente.En general, los programas educacionales deben contemplar la formación y la capacitación de los pacientes en conocimientos y habilidades sobre los siguientes aspectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,40</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-La anatomía y la fisiología básicas del pulmón y la respiración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Las características de la enfermedad y el manejo de los síntomas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Los hábitos de vida saludables (alimentación, ejercicio, actividades, vacunas…).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Los factores de riesgo tales como exposición a tabaco u otros contaminantes ambientales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-El tratamiento médico requerido en cada momento de la enfermedad (terapia inhalada, antibióticos, oxígeno, ventilación…), tanto sus beneficios como sus efectos secundarios, manejando las estrategias necesarias para afianzar y mantener la adherencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Los síntomas de alarma, para poder prevenir y tratar de forma precoz las exacerbaciones con planes de acción individualizados y entregados por escrito.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-El conocimiento de las técnicas de ahorro de energía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-El tratamiento de las posibles comorbilidades.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-El conocimiento de los recursos de la comunidad y medios de contacto con el personal asistencial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-La atención y la orientación en la toma de decisiones al final de la vida.</li></ul>Los programas de educación para enfermos respiratorios han demostrado beneficios en términos de mejora del estado de salud y de reducción en la utilización de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,7,37,38,40</a>. En concreto, la estrategia de autogestión podría ser especialmente beneficiosa para los pacientes con peor estado de salud y/o una alta frecuencia de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Se ha polemizado sobre el impacto que podría tener la autogestión en la sobreutilización de fármacos. Sin embargo, una revisión de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> no ha demostrado este hecho, por lo que esta estrategia puede ser recomendada con seguridad en los pacientes con EPOC.En resumen, las guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a> consideran que la educación debe ser un componente indiscutible dentro de los programas de RR para pacientes con EPOC, y deben incluir información sobre la enfermedad y el aprendizaje de estrategias de autocuidado y autogestión, con un fuerte nivel de recomendación y un grado de evidencia moderado (1B).A pesar de que se conoce el nivel de evidencia de los beneficios alcanzados por la educación en enfermedades distintas de la EPOC, como el asma bronquial, no hay una recomendación específica dentro de los programas de RR para estas enfermedades, por lo que se considera, por extensión, similar a la aceptada para los pacientes con EPOC (1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Fisioterapia respiratoriaLa FR es también considerada un componente importante de los programas de RR. Hablaremos en este apartado de las técnicas de drenaje bronquial, la reeducación respiratoria y las técnicas de relajación. El entrenamiento muscular, la oxigenoterapia, la ventilación mecánica y la intervención en programas educacionales están también muy vinculados a la figura del fisioterapeuta, aunque serán tratados en otros capítulos de la normativa.Técnicas de drenaje bronquialTienen como objetivo principal la permeabilización de la vía aérea en pacientes hipersecretores o con dificultad para expectorar. Podemos dividirlas en 3 grupos: técnicas de FR tradicional, técnicas manuales basadas en la modulación del flujo y técnicas instrumentales.Las técnicas de FR tradicional, como el drenaje postural, las percusiones y las vibraciones manuales, no se recomiendan en la actualidad. Ello es debido a los efectos adversos asociados, tales como la desaturación de la oxihemoglobina (SpO2), la aparición de episodios de broncoespasmo, el aumento del reflujo gastroesofágico, el riesgo de traumatismos costales, etc. (1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Las técnicas manuales basadas en la modulación del flujo (1B) se dividen a su vez en técnicas espiratorias lentas, utilizadas para drenar secreciones de vías aéreas centrales y distales (espiración lenta total con glotis abierta en infralateral [ELTGOL], drenaje autógeno [DA]) y técnicas espiratorias rápidas para secreciones proximales (ciclo activo de técnicas respiratorias [CATR], técnicas de espiración forzada [TEF], tos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.Las técnicas instrumentales son coadyuvantes a las técnicas manuales y podemos clasificarlas en 3 tipos: sistemas de presión espiratoria positiva (PEP), vibraciones instrumentales y maniobras de hiperinsuflación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Los sistemas de PEP evitan el colapso de la vía aérea y disminuyen el asincronismo ventilatorio, modificando también las propiedades reológicas de las secreciones en caso de tratarse de una PEP oscilante (1A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Las vibraciones instrumentales extratorácicas ayudan a reducir la viscoelasticidad de las secreciones y la capacidad residual funcional (CRF), y las intratorácicas (ventilación percusiva intrapulmonar [IPV]) tienen efectos similares a los PEP oscilantes (1C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Las maniobras de hiperinsuflación son muy útiles para el drenaje de secreciones de pacientes no colaboradores o con importante debilidad muscular (tos asistida, respiración con presión positiva intermitente [IPPB]) (1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.</li></ul>Actualmente no existe evidencia de la superioridad de una técnica frente a otra, por lo que se recomienda escoger la que más se adapte al paciente (autonomía, adherencia, preferencia, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.En el caso de tener prescrita medicación antibiótica inhalada, el orden cronológico a seguir durante la sesión será el siguiente: inhalación del broncodilatador, inhalación de agentes mucolíticos y/o hiperosmolares (1B), drenaje de secreciones y, por último, toma del antibiótico inhalado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,44</a>.Técnicas de reeducación respiratoriaTienen como objetivo reeducar el patrón ventilatorio, prevenir la deformación torácica, fomentar el ahorro energético y disminuir la sensación de disnea. A pesar de los beneficios de la integración del patrón diafragmático, en el caso de pacientes con hiperinsuflación este tipo de trabajo respiratorio puede aumentar la sensación de disnea, sobrecargar la musculatura inspiratoria y reducir la eficiencia mecánica del acto ventilatorio (2C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,45</a>. La respiración con labios fruncidos facilita la recuperación de los pacientes con patología obstructiva crónica e hiperinsuflación tras el esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, aunque la evidencia al respecto es escasa (2C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.Técnicas de relajaciónFavorecen el autocontrol de la hiperventilación y la disnea producidas como consecuencia de la ansiedad generada por la propia patología. Dichas intervenciones están especialmente indicadas en el asma y en el síndrome de hiperventilación (1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra un esquema de las distintas técnicas de FR tratadas a lo largo de este apartado.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Soporte psicosocialLos pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de depresión y ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4,46</a>. La falta de autonomía y el grado de invalidez que se deriva de su situación clínica favorece estos síntomas. Estas alteraciones psicosociales pueden producir cambios cognitivos, alteración en la CVRS y en la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria, así como dependencia de los servicios sanitarios. Además, la ansiedad puede inducir cambios en el patrón ventilatorio e incrementar la hiperinsuflación dinámica, siendo el resultado una mayor disnea.El objetivo fundamental del tratamiento psicosocial es conseguir que el individuo asuma su enfermedad, adquiera la máxima independencia y autoestima dentro de sus limitaciones y tenga una buena ayuda de su entorno. Las intervenciones psicosociales más utilizadas son: a)técnicas de relajación, de control de síntomas o de educación, encaminadas a cambiar hábitos de vida y a adquirir destrezas en el control de las crisis de disnea, de pánico u otras; b)soporte y consejo psicológico individual o en grupo; c)creación de asociaciones de pacientes, y d)tratamiento farmacológico en casos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.La ayuda psicosocial tiene un papel discutido en los programas de RR y los resultados son contovertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>. Los datos de que disponemos en la actualidad indican que esta intervención puede facilitar cambios en los hábitos de vida así como en el manejo de los síntomas, fundamentalmente la disnea al mejorar el patrón ventilatorio a través de estrategias de fisioterapia y educación, dentro de un programa multidimensional de RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a> (2C). Algunos estudios aleatorizados con grupo control han demostrado que la RR reduce los síntomas de ansiedad y depresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a> y mejora el estilo con el que los pacientes afrontan la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, ya sea sin ninguna terapia específica o bien incorporando técnicas tales como la psicoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a>. Esta mejoría es más evidente cuando el paciente tiene mayor grado de ansiedad o depresión antes de iniciar el programa de RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Un aspecto que no se debe descuidar por su gran repercusión emocional es el de la sexualidad. Son útiles, además de las conversaciones individuales o en grupo, la enseñanza de estrategias de bajo gasto energético que faciliten la actividad sexual y los consejos individualizados sobre el uso de fármacos u oxigenoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,52</a>.En resumen, hasta el momento actual hay una evidencia científica, aunque mínima, de que la intervención psicosocial sea eficaz como tratamiento en los pacientes con EPOC, sobre todo si forma parte de un programa multidimensional de RR (2C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Por ello, la reciente guía de la British Thoracic Society (BTS) puntualiza que los pacientes con depresión o ansiedad pueden beneficiarse de los programas de RR que contemplan el soporte psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Soporte nutricionalLas alteraciones en la composición corporal de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas constituyen un marcador sistémico de gravedad, siendo en la EPOC donde disponemos de la mayor evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Schols et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> han demostrado que la reducción de la masa libre de grasa es un predictor independiente de mortalidad en los pacientes con EPOC. En estos pacientes el bajo peso corporal se ha asociado, además, a deterioro de la función pulmonar, reducción de la masa muscular diafragmática y menor capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Considerando la importancia de la composición corporal en la EPOC, las guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4</a> recomiendan la incorporación del apoyo nutricional dentro de los programas de RR.Los argumentos que justifican la necesidad de identificar y tratar las alteraciones de la composición corporal en estos pacientes se fundamentan en su elevada prevalencia y asociación con morbimortalidad, los altos requerimientos energéticos durante el entrenamiento muscular que pueden agravar estas anomalías y en el mayor beneficio potencial que se obtendría de un programa de entrenamiento estructurado si se asocia al apoyo nutricional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56,57</a>.El método más apropiado para determinar el diagnóstico nutricional de los pacientes que ingresan en un programa de RR es el índice de masa corporal (IMC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Índices multidimensionales como el BODE tienen en cuenta este IMC, empeorando el pronóstico en los pacientes con valores <21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. La determinación de la masa libre de grasa (MLG) o masa magra, estimada mediante la medición de los pliegues cutáneos, es otro parámetro útil que puede darnos información más precisa de la masa celular corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Suplementos nutricionalesEn los últimos años se han publicado varios estudios en los que diferentes intervenciones nutricionales han mostrado beneficios en la composición corporal, tolerancia al ejercicio y CVRS de los pacientes con EPOC incluidos en programas de RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56,61,62</a>. Estos suplementos nutricionales tienen como objetivo principal conseguir que los pacientes mantengan un peso corporal y una masa magra muscular dentro de rangos aceptables.Se emplean alimentos energéticos (calóricos y proteicos) enriquecidos con macro y micronutrientes. Aquí juegan un papel importante los aminoácidos esenciales (AAE). Sus efectos beneficiosos sobre el peso corporal y la MLG han sido mostrados por Baldi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. En este estudio se demostró, además, el potencial de los AAE en la regulación de las señales mediadas por la insulina en el metabolismo de las proteínas y la glucosa. Weekes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> demostraron en un grupo de pacientes con EPOC que el apoyo nutricional mejoró la ganancia de peso y la CVRS. Creutzberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> estudiaron los efectos de suplementos nutricionales administrados durante 8semanas en pacientes EPOC desnutridos sometidos a un programa de RR, encontrando un aumento de la masa magra, la fuerza muscular y el rendimiento con el ejercicio y la calidad de vida. Otro estudio reciente ha demostrado que la utilización de ácidos grasos poliinsaturados durante un programa de entrenamiento al ejercicio reduce los niveles de diversos marcadores de inflamación sistémica como la proteína C reactiva, el TNF-alfa o la IL-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Estos datos justifican el uso de los AAE como un valioso complemento de los ejercicios físicos en los programas de RR destinados a estabilizar o incluso revertir los efectos negativos de la pérdida de la masa magra corporal en estos pacientes. En los pacientes con EPOC incluidos en programas de RR los suplementos de creatina no mejoran la capacidad de ejercicio, la fuerza muscular ni la CVRS, por lo que no se recomienda su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.Intervenciones farmacológicasExisten ensayos clínicos que han investigado los beneficios de la utilización de hormona de crecimiento y esteroides anabólicos como la nandrolona, el acetato de megestrol o la testosterona con resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66,67</a>. El estudio de Pison et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>, realizado en pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria, ha mostrado efectos beneficiosos al emplear testosterona dentro de un programa de RR, mejorando el peso corporal, la MLG, la tolerancia al ejercicio y la supervivencia de los pacientes. A pesar de estos resultados aislados, aunque prometedores, no podemos recomendar la utilización rutinaria de suplementos anabolizantes dentro de los programas de RR.ObesidadEn los pacientes con sobrepeso u obesidad se recomienda indicar un plan de alimentación con educación alimentaria, restricción calórica, fomento de la pérdida de peso y apoyo psicológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Si bien aún no existe una meta establecida en relación con la magnitud de la pérdida de peso que se logra obtener después de la RR, la rehabilitación integral de las personas obesas puede conducir a pérdida de peso, mejoría del estado funcional y CVRS.En resumen, se recomienda establecer el diagnóstico nutricional por medio del IMC y el riesgo nutricional del paciente, elaborando posteriormente un plan de alimentación personalizado y basado en una adecuada educación alimentaria, teniendo en cuenta las comorbilidades y los factores socioeconómicos y culturales. La evidencia disponible sugiere la utilización de suplementos nutricionales dentro de un programa multicomponente de RR, con evaluación precisa de los resultados centrados en cambios en la composición corporal, tolerancia al ejercicio y CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Los datos disponibles no recomiendan la utilización rutinaria de suplementos anabolizantes dentro de los programas de RR. Estas intervenciones deberían tener una duración mínima de 12semanas o al menos durante toda la permanencia en el programa de RR (2C). En otras enfermedades distintas a la EPOC, las guías establecen el sentido común de incorporar medidas para combatir la desnutrición o el exceso de peso, extrapolando los resultados de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4</a>.Papel de la oxigenoterapia y la ventilación en la rehabilitación respiratoriaSe debe distinguir entre los efectos inmediatos del oxígeno en el desarrollo de un ejercicio y su utilidad como componente del entrenamiento.El suplemento de oxígeno durante el esfuerzo, sobre todo en los pacientes con hipoxemia, incrementa la capacidad de ejercicio, disminuye los requerimientos ventilatorios, reduce la frecuencia respiratoria y la hiperinsuflación dinámica y mejora la disnea y la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>, si bien no siempre se han encontrado estos efectos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.La terapia suplementaria con oxígeno durante el entrenamiento al ejercicio debe ser valorada en 2 situaciones: pacientes que presentan hipoxemia en reposo o con el ejercicio y pacientes que no tienen esta hipoxemia. Los pacientes que reciben oxigenoterapia continua a largo plazo deben utilizarla durante el entrenamiento, generalmente aumentando el flujo de oxígeno prescrito en reposo.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Pacientes con hipoxemia. Por razones de seguridad, existe una justificación para administrar oxígeno suplementario durante la práctica de entrenamiento para pacientes con hipoxemia en reposo o durante el ejercicio (1C), de forma que se recomienda que la SpO2 durante el entrenamiento se mantenga por encima del 90%. Sin embargo, aunque el uso de la oxigenoterapia mejora el rendimiento del ejercicio de forma aguda, los resultados son inconsistentes en cuanto a su efecto sobre los parámetros del entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4,71,72</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Pacientes sin hipoxemia. La administración de oxígeno suplementario durante los programas de entrenamiento de alta intensidad en pacientes sin hipoxemia inducida por el ejercicio puede provocar ganancias en la resistencia al esfuerzo (2C), aunque en la actualidad todavía no está claro si esto se traduce en una mejora de los resultados clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>.</li></ul>La utilización de heliox o de helio-hiperoxia, aunque incrementa la capacidad inspiratoria, reduce la hiperinsuflación dinámica y la disnea e incrementa el tiempo de resistencia. Sin embargo, no ha demostrado un beneficio sostenido, su administración es incómoda y encarece el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74,75</a>.La ventilación mecánica no invasiva con presión positiva (VMNI) reduce el trabajo inspiratorio, mejora la oxigenación de los cuádriceps, disminuye la disnea y aumenta la capacidad de ejercicio en algunos pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>. La VMNI domiciliaria nocturna en combinación con la rehabilitación pulmonar en pacientes con una obstrucción grave e insuficiencia respiratoria hipercápnica puede optimizar los beneficios de la RR en términos de capacidad de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77,78</a>, calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77-79</a> e intercambio de gases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>, probablemente por el descanso de los músculos respiratorios durante la noche.También se han realizado estudios en los que la VMNI se aplica durante el entrenamiento muscular a fin de optimizarlo, con resultados controvertidos. En un ensayo clínico en pacientes con EPOC y obstrucción moderada-grave (media de FEV1 44% del teórico) en que se aplicó esta estrategia no se encontraron diferencias significativas entre los grupos entrenados con respiración espontánea o con soporte ventilatorio, en la disnea, la fatiga de miembros inferiores, el desarrollo del ejercicio o la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. Sin embargo, en otro ensayo clínico en pacientes con una obstrucción más grave (media de FEV1 27% del teórico), el grupo entrenado con soporte ventilatorio alcanzó un 15,2% más de intensidad de entrenamiento (p=0,016 [IC95%: 3,2-27,1]), un 18,4% más nivel de pico de carga de trabajo (p=0,005 [IC95%: 6,4-30,5]) y menor nivel de lactato (p=0,09 [IC95%: 3,3-40])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>.En definitiva, la VMNI produce modestas mejoras adicionales en el rendimiento del ejercicio como complemento al entrenamiento en pacientes seleccionados con EPOC y obstrucción grave (2B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Resultados de la rehabilitación respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónicaLa RR es una parte fundamental del tratamiento de los pacientes con EPOC, y así lo reconocen las principales guías de tratamiento de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4,82</a>. Se debería incluir en programas de RR de forma obligada a todos los pacientes con EPOC que continúen limitados por los síntomas a pesar de seguir un tratamiento farmacológico correcto (1A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.Los objetivos de la RR en la EPOC son mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio, disminuir los gastos sanitarios y estabilizar o revertir las manifestaciones sistémicas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.La disnea es el síntoma que produce mayor incapacidad y más deterioro de la CVRS de los pacientes con EPOC. La RR ha demostrado disminuir la disnea y mejorar la capacidad de esfuerzo y la CVRS en estos pacientes (1A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. También se ha podido observar que tras la realización de un programa de RR se consiguen mejorías en el aspecto psicoemocional tales como disminución de la ansiedad y de la depresión (2B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En general estos beneficios de la RR se han observado en pacientes con una obstrucción moderada, aunque también se han demostrado mejorías en pacientes con enfermedad más grave (2C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>.Por otro lado, la RR ha demostrado reducir el número de días de hospitalización y el uso de los servicios sanitarios en los pacientes con EPOC (2B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, por lo que se considera que es una intervención coste-efectiva con un nivel de evidencia 2C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Sin embargo, no existe suficiente evidencia para determinar si la RR mejora la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Únicamente se ha podido demostrar que en los que han realizado un programa de RR tras una agudización se ha conseguido reducir el número de ingresos hospitalarios posteriores y la mortalidad (1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Los beneficios de la RR parecen independientes de la ubicación de los programas. Así, los programas de RR domiciliarios han demostrado una mejoría en la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS, similar a la conseguida en los programas hospitalarios (1A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22-26,84</a>.Una cuestión aún hoy controvertida es el momento de iniciar un programa de RR. En general se propone que se realice en fase estable de la enfermedad; sin embargo, en los últimos años se ha podido demostrar que cuando un programa se inicia inmediatamente después de una agudización, además de ser seguro, muestra los mismos beneficios en términos de mejora de síntomas, capacidad de esfuerzo, CVRS y reducción de hospitalizaciones (1B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,5,85</a>.Mantenimiento de los beneficios a largo plazoLos programas de RR que incluyen de 6 a 12semanas de entrenamiento han demostrado su capacidad de mejorar la tolerancia al ejercicio y la CVRS, así como de reducir la disnea y el número de ingresos hospitalarios en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4</a>. Sin embargo, los beneficios alcanzados se pierden progresivamente a lo largo de 12-18meses (1A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,86</a>.Existen varios factores que pueden influir en el mantenimiento o no de los beneficios de la RR a largo plazo, tales como la propia evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>, la existencia de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>, la intensidad, la duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a> (2C) y la ubicación de los programas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> y, sobre todo, la aplicación o no de técnicas de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90-96</a>.Hasta el momento actual los programas de mantenimiento han demostrado una escasa eficacia en conservar los beneficios alcanzados con un programa intensivo de RR, aunque también es cierto que existen pocos estudios en esta línea (2C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.Todo programa de mantenimiento debería tener en cuenta estrategias como la autogestión, definida como un programa de apoyo y ayuda a los pacientes en la adquisición de las habilidades necesarias para llevar a cabo los regímenes médicos específicos y orientar cambios en el comportamiento para un mejor control de su enfermedad. Sin embargo, hay pocas trabajos que hayan evaluado la autogestión en pacientes con EPOC en relación con el mantenimiento de la actividad o el ejercicio físico (2C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Cada vez hay más interés en diseñar modelos que permitan mantener la mejoría en la capacidad de ejercicio y la CVRS después de la fase intensiva de un programa de RR. No queda claro qué programas de mantenimiento serían los más efectivos. En los últimos años se han publicado diferentes estudios controlados que han incluido la realización de estrategias para promover la adhesión al tratamiento de RR, tales como llamadas telefónicas, monitores de ejercicio y teléfonos celulares con pautas de ritmo de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90,91</a>.La frecuencia en las intervenciones para conseguir el mantenimiento de los beneficios en el ejercicio ha sido variable, con protocolos que contemplan supervisión del ejercicio una vez por semana, 3 veces por semana o incluso una vez al mes. Algunos de estos programas, fundamentalmente cuando la supervisión es 3 veces por semana, podrían considerarse como una continuación del programa intensivo de RR, lo que puede no ser factible en muchos sistemas sanitarios. Los estudios que han evaluado una supervisión mensual han mostrado una pérdida de los beneficios con una disminución en la capacidad de ejercicio a los 12meses, indicando que esta frecuencia de entrenamiento supervisado es insuficiente para mantener las mejoras. Dos estudios han demostrado que ejercicios supervisados una vez por semana mantenían las mejorías en la capacidad de ejercicio y la CVRS durante períodos superiores a 12meses; sin embargo, uno de estos estudios utilizaba un programa de rehabilitación pulmonar inicial de 6meses, que es mucho más largo que los comúnmente disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>, y el otro estudio era un ensayo aleatorizado en la fase intensiva pero no en la de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>.Otros diseños, como el repetir los programas cada 2 años, no han demostrado ser más eficaces, presentando un número importante de abandonos y siendo de difícil aplicación en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,94</a>.La rehabilitación domiciliaria sin supervisión directa del paciente implica la posibilidad de utilizar un menor número de recursos y de incluir a un número mayor de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. La estrategia a seguir dependerá de las condiciones del medio, pudiendo utilizar alternativas como las instalaciones municipales, los programas de incentivación o los planes de ejercicios (2C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Pocos estudios han evaluado sistemáticamente el riesgo de eventos adversos con la rehabilitación domiciliaria y, si existen, están más relacionados con las exacerbaciones de la enfermedad que con la intervención de RR en sí misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>.En los últimos años, aunque todavía no existen trabajos aleatorizados, se ha empezado a utilizar la telemedicina como un instrumento de monitorización y control del cumplimiento de los programas de mantenimiento en RR con la hipótesis de ser potencialmente útiles para mantener los beneficios a largo plazo y con la posibilidad de incluir un número importante de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,96</a>.En la guía de la BTS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, se recomienda impulsar a todos los pacientes a continuar realizando ejercicio tras un programa de RR (1A), y por lo tanto, la buena práctica clínica aconseja facilitar o dar oportunidades a los pacientes para que puedan continuar con la actividad física de forma continua.Rehabilitación respiratoria en enfermedades respiratorias crónicas distintas a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras enfermedades con complicaciones respiratoriasLos síntomas respiratorios tales como la disnea, así como las alteraciones en la capacidad de esfuerzo o en la CVRS, se presentan en casi todas las enfermedades respiratorias crónicas. La función de la musculatura esquelética se deteriora en la fibrosis quística, el asma bronquial, el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) y el cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">97,98</a>. En la hipertensión arterial pulmonar idiopática la intolerancia al ejercicio es uno de los síntomas más frecuentes y se relaciona con afectación de la musculatura respiratoria y periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>.No existen programas específicos para cada enfermedad, por lo que se aconseja adecuar para cada grupo de patología los programas establecidos para los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4</a>.Asma bronquialLas técnicas de fisioterapia deben incorporarse en los programas de RR fundamentalmente para el control de las crisis, y deben incluir técnicas de reeducación respiratoria y de relajación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,100</a> (1A). El entrenamiento aeróbico (bicicleta, natación, cinta rodante) durante un mínimo de 20min al día, 2 veces por semana, al menos 4 semanas, es una terapia bien tolerada y sin efectos adversos que ha demostrado que aumenta el consumo de oxígeno en pacientes con asma bien controlada (consumo de O2: 5,57ml/kg/min; IC95% [4,36-6,78]) (1A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. Los pacientes que desarrollan asma inducido por ejercicio deben utilizar β-2agonistas de acción rápida antes de iniciar el entrenamiento, además de realizar un calentamiento progresivo previo (2B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>.Fibrosis quística y bronquiectasiasEn estas enfermedades es fundamental la FR, y específicamente las técnicas de drenaje de secreciones, ya sean manuales o instrumentales (1A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,42,102</a>. La técnica de fisioterapia debe elegirse según la preferencia del paciente, ya que ninguna ha demostrado ser más efectiva que el resto, y en general se aconseja utilizar técnicas autoadministradas para facilitar el cumplimiento. La fisioterapia debe realizarse de una a 3 veces al día, después del tratamiento broncodilatador y antes de los antibióticos inhalados, si están indicados (1B). Aunque no existe evidencia para saber si los pacientes con tos no productiva también se beneficiarían de las técnicas de fisioterapia, el consenso de expertos es que al menos deben realizar la fisioterapia durante las exacerbaciones (2C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>. En relación con el ejercicio, se recomienda que sea de moderado a intenso durante al menos 30min al día, 3-4 veces por semana, o en su defecto se debe aconsejar una actividad física moderada a diario (1B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,42</a>. Un aspecto mencionado en otras normativas internacionales es el relacionado con el control de infecciones. Se recomienda mantener una distancia de al menos un metro con otros pacientes con fibrosis quística, dado el riesgo potencial de infecciones cruzadas con microorganismos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Hipertensión arterial pulmonar idiopáticaEstudios recientes han puesto de manifiesto una mejoría en la capacidad de ejercicio y en la CVRS, sin registrase efectos adversos, tras realizar entrenamiento tipo aeróbico, junto con entrenamiento de miembros superiores, en sesiones distribuidas entre 3-7 días a la semana, durante 7-15semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,103</a>. Del mismo modo, los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica que realizan un entrenamiento tipo aeróbico junto con entrenamiento de fuerza, de baja intensidad, presentan mejoría en la CVRS y en la capacidad de ejercicio, sin reseñarse eventos adversos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>. Sin embargo, aunque los resultados son prometedores, son necesarios más trabajos para establecer la seguridad de la RR (2C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.Enfermedades pulmonares intersticialesSe caracterizan por disnea e hipoxemia que empeoran con el ejercicio. Estos síntomas son debidos, entre otras causas, a la falta de distensibilidad pulmonar, a la alteración del intercambio gaseoso, a la alteración del patrón respiratorio (respiración superficial e hipoinsuflación dinámica) y al tratamiento con corticoides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a>. Como consecuencia, los pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) tienden al sedentarismo, con limitación funcional y deterioro de la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>. Clásicamente, se recomendaba limitar el ejercicio físico en los pacientes con EPI. Sin embargo, en la actualidad las evidencias disponibles sugieren que la RR puede ser un tratamiento efectivo y seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">107,108</a>. De este modo, cuando el entrenamiento se indica de manera individualizada, con una intensidad establecida por una prueba de esfuerzo cardiopulmonar, y teniendo en cuenta las posibles comorbilidades asociadas, tales como la hipertensión arterial pulmonar, la afectación cardiaca o las arritmias, se podrían alcanzar beneficios importantes sobre los síntomas o la capacidad de esfuerzo. Aunque los protocolos de ejercicio más adecuados aún no han sido bien establecidos, en general se recomienda un entrenamiento aeróbico de baja intensidad y limitado por los síntomas (2B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,109</a>.Síndrome de apnea-hipopnea del sueñoExisten estudios controlados y aleatorizados con pequeño número de participantes que muestran que tras 12semanas de entrenamiento aeróbico de intensidad moderada, 4 días por semana, junto con 2 días semanales de entrenamiento de resistencia, se reduce el índice de apnea-hipopnea del sueño y mejoran objetivamente y subjetivamente la calidad del sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>, los síntomas depresivos y la somnolencia, entre otros beneficios (2C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>.Cáncer de pulmónLos pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón suelen presentar una intensa alteración de su CVRS, fundamentalmente por afectación de su condición física (debilidad, anorexia, caquexia), por alteraciones emocionales secundarias a la enfermedad y por los tratamientos, tales como la quimioterapia o la radioterapia. Si además se añade la presencia de una enfermedad crónica previa, fundamentalmente una EPOC, la disnea suele empeorar la situación.Es lógico pensar que un programa de RR puede mejorar a estos pacientes. Hay escasos estudios que muestran una mejoría de los síntomas en este grupo de pacientes con técnicas de FR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>, y parece claro que es mucho más eficaz el entrenamiento muscular en cuanto a mejorar no solo los síntomas sino también la capacidad de esfuerzo y la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">113-115</a>.Enfermedades neuromuscularesEl control de las secreciones respiratorias es, junto con la prevención de las aspiraciones alimentarías y el mantenimiento de una adecuada ventilación alveolar, fundamental para el manejo de los problemas respiratorios de las enfermedades neuromusculares (1C) y constituye el núcleo fundamental de la RR en estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,116-120</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo</a>).Rehabilitación respiratoria y cirugía torácicaEl tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón, así como las nuevas terapias en la EPOC (cirugía de reducción de volumen pulmonar y trasplante de pulmón), u otras cirugías consideradas de alto riesgo en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, requieren una situación clínica óptima y, por lo tanto, el abordaje multidisciplinar de la RR es un componente crucial dentro la estrategia terapéutica en estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a>.En líneas generales, a fin de evitar las complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía torácica o abdominal alta, y sobre todo si existe una enfermedad respiratoria previa, la FR tiene un papel muy importante tanto en el pre como postoperatorio. Destacaremos las técnicas de reeducación respiratoria incluyendo la espirometría incentiva (EI), así como las técnicas de permeabilización de la vía aérea cuando existen secreciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">122,123</a>. Otra técnica a considerar es la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a>. Sin embargo, hasta el momento los estudios no han demostrado ventaja de este tratamiento frente a las técnicas de FR. La respiración con presión positiva intermitente (IPPV) también puede resultar eficaz en la prevención de complicaciones pulmonares postoperatorias, pero su mayor coste y la incidencia relativamente alta de distensión abdominal hacen que no sea un tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>. A pesar de que la FR para pacientes candidatos a cirugía torácica está fuertemente recomendada, no disponemos de estudios controlados de forma aleatoria que den soporte a su efectividad. Algunos estudios no aleatorizados sugieren que la FR puede reducir el riesgo de atelectasias y la estancia hospitalaria pero parece que no tiene influencia sobre la incidencia de neumonías o la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>. Por lo tanto, podemos concretar que el papel de la FR en la cirugía torácica tiene un nivel de evidencia bajo pero con alta recomendación (1C).El entrenamiento muscular es un tratamiento a considerar en pacientes sometidos a cirugía torácica. En los pacientes tratados con cirugía para resección de un tumor que tienen una enfermedad pulmonar crónica sería óptimo, además de la FR, establecer un régimen de entrenamiento las semanas previas a la cirugía para mejorar la fuerza y la resistencia muscular, así como, en el postoperatorio, reiniciar todas estas estrategias lo antes posible.En pacientes candidatos a cirugía de reducción de volumen pulmonar o trasplante pulmonar se empezará el programa completo de RR, incluyendo el entrenamiento muscular, lo antes posible.La RR en pacientes propuestos para cirugía de reducción de volumen es segura y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>. En el estudio NETT se demostró que el 20% de pacientes propuestos para cirugía de reducción de volumen pulmonar mejoraron con la RR hasta tal punto que no fue necesaria dicha cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>. La mejoría alcanzada fue en la función pulmonar, en el intercambio de gases, en la capacidad de esfuerzo y en la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a>.Los pacientes propuestos para un trasplante de pulmón presentan una gran afectación de la capacidad de ejercicio; por lo tanto, la RR es un requisito absoluto en la estrategia terapéutica. Antes del trasplante, el objetivo principal de la RR es optimizar y mantener el estado funcional del paciente mientras controlamos de cerca la enfermedad subyacente. Además, la RR puede ser un buen punto de partida para perfilar mejor la selección de candidatos tanto a través de las valoraciones realizadas (como la prueba de caminar) como de la monitorización en el cumplimento del programa, lo que puede ayudar a detectar a los no cumplidores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>. En una revisión reciente se confirma que la RR induce beneficios en pacientes propuestos para trasplante pulmonar en términos de función muscular, capacidad de esfuerzo y densidad mineral ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>. Sin embargo, no está claro, por falta de estudios, que la mejora de la capacidad de esfuerzo antes de la cirugía conduzca a una reducción de las complicaciones y de la mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>. Posteriormente al trasplante, la RR es importante puesto que persiste una importante disminución de la capacidad de ejercicio y una miopatía, y debe iniciarse el entrenamiento precozmente y de forma progresiva. En estos pacientes se ha demostrado que es igualmente eficaz el entrenamiento continuo que a intervalos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a>, así como el realizado en el hospital o en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a>.En el momento actual y considerando los estudios realizados podemos decir que la RR aporta beneficios a los pacientes candidatos a cirugía de reducción de volumen o trasplante pulmonar con un nivel alto de evidencia y recomendación (1A).Otros aspectos relacionados con la rehabilitación respiratoriaActividad físicaLa inactividad física es un fenómeno común en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">132</a>. Estos pacientes adoptan un estilo de vida más sedentario y se ha demostrado que el tiempo que permanecen activos se correlaciona pobremente con el grado de obstrucción al flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">133</a>. La inactividad es un factor de mal pronóstico y se relaciona con una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">134,135</a>. Por ello, un objetivo deseable en los programas de RR es conseguir aumentar la actividad física de los pacientes. Los estudios que se han realizado en este sentido no han sido capaces de demostrar fehacientemente que la mejora en la tolerancia al ejercicio alcanzada por un paciente en un programa de RR implique un mayor grado de actividad física en su vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">136-138</a>. La transferencia a la vida cotidiana de la mejora de la capacidad de esfuerzo conseguida en los programas de RR es un reto futuro que debe implicar cambios en el comportamiento del paciente y en sus hábitos de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">139</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En otras enfermedades distintas de la EPOC también ha mostrado beneficios, aunque el grado de evidencia es menor. Los componentes fundamentales de los programas de RR son el entrenamiento muscular, la educación y la fisioterapia respiratoria, siendo aconsejable también contemplar la terapia ocupacional, el soporte psicosocial y la intervención nutricional. Los programas domiciliarios han demostrado igual eficacia que los hospitalarios. La duración de los programas de RR no debe ser inferior a 8 semanas o 20 sesiones. La RR iniciada precozmente, incluso durante las exacerbaciones, ha demostrado ser eficaz y segura. La utilización de oxígeno o ventilación no invasiva durante el entrenamiento es controvertida y dependiente de la situación del paciente. En el momento actual desconocemos cuál es la mejor estrategia para mantener los beneficios de la RR a largo plazo. Una mayor duración de los programas o la telemedicina podrían ser claves para prolongar los resultados conseguidos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Pulmonary rehabilitation (PR) has been shown to improve dyspnea, exercise capacity and health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). PR has also shown benefits in diseases other than COPD but the level of evidence is lower. The fundamental components of PR programs are muscle training, education and chest physiotherapy. Occupational therapy, psychosocial support and nutritional intervention should also be considered. Home programs have been shown to be as effective as hospital therapy. The duration of rehabilitation programs should not be less than 8 weeks or 20 sessions. Early initiation of PR, even during exacerbations, has proven safe and effective. 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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas de drenaje bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permeabilización de la vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas manuales de modulación del flujo (1B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espiratorias lentas: secreciones medias y distales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espiratorias rápidas: secreciones proximales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas instrumentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistemas PEP (1A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fijos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitan colapso de la vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oscilantes: modifican propiedades reológicas de las secreciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vibraciones (1C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intratorácicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modifican propiedades reológicas de las secreciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extratorácicas: ↓CRF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas de hiperinsuflación: drenaje de secreciones de pacientes no colaboradores o con gran debilidad muscular (tos asistida, IPPB) (1B)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas de reeducación respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reeducación del patrón ventilatorio, prevención de deformidades torácicas, ahorro energético y disminución de la disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Integración del patrón diafragmático: a excepción de pacientes hiperinsuflados en los que no hay que hacerlo de forma automática (2C)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiración con labios fruncidos: facilita la recuperación tras el esfuerzo (2C)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas para disminuir el gasto energético durante las actividades de la vida diaria (2C)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas de relajación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autocontrol de la hiperventilación y la disnea (1B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especialmente indicado en el asma y el síndrome de hiperventilación</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab528503.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fisioterapia respiratoria" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 27136 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:139 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Normativa Rehabilitación 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hemos comprendido la importancia de su inicio precoz &#8212;recomend&#225;ndose incluso tras una agudizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#8212;&#44; hemos aprendido cu&#225;les son los componentes esenciales que debe contemplar un programa de RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;6</span></a> y hemos asumido el papel activo del paciente a trav&#233;s de una buena educaci&#243;n y la implementaci&#243;n de programas de autocuidados y autogesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La RR ha pasado a ocupar un puesto preferente en los modelos integrados de atenci&#243;n a la cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; el entrenamiento muscular&#44; la educaci&#243;n y la fisioterapia respiratoria &#40;FR&#41; se consideran los componentes fundamentales de los programas de RR&#44; siendo aconsejable tambi&#233;n contemplar la terapia ocupacional&#44; el soporte psicosocial y la intervenci&#243;n nutricional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la evidencia disponible&#44; la RR est&#225; poco extendida en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Su implantaci&#243;n dista mucho de lo que deber&#237;a ser&#44; mostrando una gran variabilidad geogr&#225;fica y&#44; sobre todo&#44; un importante grado de infrautilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente Normativa SEPAR&#44; tras establecer los conceptos generales de la RR abordamos el entrenamiento muscular&#44; la educaci&#243;n del paciente&#44; la FR&#44; el soporte psicol&#243;gico y nutricional&#44; las peculiaridades de la RR en los pacientes con EPOC y&#44; por &#250;ltimo&#44; el papel de la RR en las enfermedades respiratorias cr&#243;nicas distintas a la EPOC&#46; En relaci&#243;n con los enfermos neuromusculares&#44; las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> mencionan la importancia de considerarlos como candidatos a programas de RR adecuados a sus posibilidades&#46; Un n&#250;mero cada vez mayor de estos pacientes son atendidos en las unidades&#47;departamentos de neumolog&#237;a ya no solo por las t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; sino desde una perspectiva m&#225;s integral&#44; con especial atenci&#243;n a las complicaciones respiratorias&#44; fundamentalmente la retenci&#243;n de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por ello&#44; dedicamos un suplemento <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> espec&#237;fico para estas enfermedades&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha adoptado el sistema GRADE para establecer el grado de evidencia y la fuerza de las recomendaciones que se vierten en la Normativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conceptos generales</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances producidos en el campo de la RR en los &#250;ltimos a&#241;os han propiciado la modificaci&#243;n de su definici&#243;n&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> &#40;ATS&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> &#40;ERS&#41; han definido la RR como &#171;una intervenci&#243;n integral basada en una minuciosa evaluaci&#243;n del paciente seguida de terapias dise&#241;adas a medida&#44; que incluyen&#44; pero no se limitan&#44; al entrenamiento muscular&#44; la educaci&#243;n y los cambios en los h&#225;bitos de vida&#44; con el fin de mejorar la condici&#243;n f&#237;sica y psicol&#243;gica de las personas con enfermedad respiratoria cr&#243;nica y promover la adherencia a conductas para mejorar la salud a largo plazo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Composici&#243;n del equipo de rehabilitaci&#243;n respiratoria</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un equipo de RR estar&#225; constituido al menos por un&#47;a m&#233;dico neum&#243;logo&#44; un&#47;a fisioterapeuta&#44; un&#47;a enfermero&#47;a entrenado en la patolog&#237;a respiratoria y&#44; si es posible&#44; adem&#225;s&#44; por un&#47;a m&#233;dico rehabilitador&#46; Es deseable contar tambi&#233;n con un trabajador social&#44; un terapeuta ocupacional y un psic&#243;logo&#44; o al menos tener una relaci&#243;n fluida con ellos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el reciente consenso de la ATS&#47;ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se considera que&#44; dada la naturaleza multidisciplinar de la RR&#44; lo realmente importante es que el equipo est&#233; formado por profesionales motivados y relacionados con las enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#46; La composici&#243;n de este equipo podr&#225; variar seg&#250;n el pa&#237;s&#44; pero sobre todo seg&#250;n las posibilidades de cada centro&#44; sin que se haya demostrado que existan equipos mejores que otros&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Criterios de selecci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir el beneficio esperado de la RR es necesario realizar una cuidadosa selecci&#243;n de pacientes&#46; Se consideran candidatos a ser incluidos en programas de RR los pacientes con EPOC y disnea limitante de grado igual o superior a 2 seg&#250;n la escala modificada del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> &#40;mMRC&#41; &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; Tambi&#233;n lo son los pacientes hipersecretores con fibrosis qu&#237;stica o bronquiectasias &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#44; los pacientes con enfermedad neuromuscular y tos ineficaz &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41;&#44; los que precisan cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; y los que presentan otras enfermedades respiratorias cr&#243;nicas limitantes&#44; como la enfermedad pulmonar intersticial difusa o la hipertensi&#243;n pulmonar &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;12&#44;13</span></a>&#46; Las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a> internacionales se&#241;alan que la RR deber&#237;a ser asequible a todo paciente con enfermedad respiratoria cr&#243;nica independientemente de la edad o el grado de enfermedad&#44; siendo fundamental adaptar el programa a cada paciente de forma individualizada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No son candidatos a ser incluidos en un programa de RR los pacientes con trastornos psiqui&#225;tricos o de conducta que condicionen la colaboraci&#243;n con el programa&#44; aquellos con patolog&#237;a cardiovascular aguda o inestable que limite la realizaci&#243;n de ejercicio y los pacientes con enfermedades del aparato locomotor que sean incompatibles con el entrenamiento muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evaluaci&#243;n de los candidatos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neum&#243;logo realizar&#225; inicialmente una evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; radiol&#243;gica y funcional de los pacientes candidatos a RR&#46; En el caso de plantear un programa con entrenamiento muscular se solicitar&#225; un electrocardiograma&#44; una prueba de la marcha de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y una prueba de esfuerzo progresiva m&#225;xima&#44; ya sea con una prueba de la lanzadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o con una prueba incremental con erg&#243;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se tendr&#225; en cuenta que los pacientes que desaturan &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; en la prueba de la marcha pueden beneficiarse del uso de ox&#237;geno durante el entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de RR definir&#225; el plan de tratamiento y de seguimiento&#46; En caso necesario&#44; se remitir&#225; al paciente para su valoraci&#243;n por el logopeda&#44; el nutricionista&#44; el cardi&#243;logo&#44; el reumat&#243;logo u otros especialistas que se consideren&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Programas y componentes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de RR deben incluir fundamentalmente el entrenamiento muscular &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#44; la educaci&#243;n &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41; y la FR &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#44; siendo aconsejable tambi&#233;n contemplar la terapia ocupacional &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#44; el soporte psicosocial &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; y la intervenci&#243;n nutricional &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una duraci&#243;n m&#237;nima de los programas de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o 20 sesiones&#44; con una frecuencia de 2 a 5 sesiones por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#44; aunque pueden realizarse programas m&#225;s cortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ubicaci&#243;n de los programas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de RR deben ser supervisados &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; Generalmente se llevan a cabo en el medio hospitalario&#44; aunque se pueden alcanzar beneficios similares cuando se realizan en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;21&#8211;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Medida de los resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de los resultados de la RR en los pacientes con EPOC est&#225; estandarizada&#46; Se trata de cuantificar los cambios en los aspectos de la enfermedad que son susceptibles de ser modificados por la RR&#44; fundamentalmente la percepci&#243;n de la disnea&#44; la calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; y la capacidad de esfuerzo&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la disnea en las actividades de la vida diaria se pueden utilizar distintas escalas&#44; tales como la escala modificada del MRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;mMRC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a&#41;&#44; la escala basal&#47;transicional de disnea de Mahler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; el diagrama de coste de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o bien el &#225;rea de disnea del cuestionario original de la enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;CRQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La m&#225;s utilizada es la escala mMRC&#44; por su simplicidad y su reproducibilidad&#46; Para la evaluaci&#243;n de la disnea al esfuerzo la escala m&#225;s utilizada es la de BORG&#44; aplicada en este caso antes y despu&#233;s de una prueba de esfuerzo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n de la CVRS se pueden utilizar distintos cuestionarios&#46; El CRQ&#44; en su versi&#243;n con entrevistador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o bien autoadministrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; permite cuantificar los cambios en la disnea y en la calidad de vida&#44; consider&#225;ndose 0&#44;5 puntos el cambio m&#237;nimo cl&#237;nicamente significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Saint George Respiratory Questionnaire</span> &#40;SGRQ&#41; tambi&#233;n permite medir el efecto de la RR en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; consider&#225;ndose 4 puntos como el cambio m&#237;nimo cl&#237;nicamente significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Otros cuestionarios que se utilizan en RR son el cuestionario de salud gen&#233;rico SF36 o su versi&#243;n reducida SF12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y&#44; m&#225;s recientemente&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test</span> &#40;CAT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en la capacidad de esfuerzo se determinan mediante la distancia recorrida en la prueba de marcha de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; consider&#225;ndose 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m como el cambio m&#237;nimo cl&#237;nicamente significativo&#44; e incluso 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m si el paciente tiene una EPOC con una obstrucci&#243;n grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Como alternativa se puede utilizar la prueba de la lanzadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; donde el cambio m&#237;nimo se sit&#250;a en 47&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; M&#225;s aconsejable&#44; por ser m&#225;s reproducible&#44; ser&#237;a evaluar la respuesta a la capacidad de esfuerzo mediante una prueba de resistencia o subm&#225;xima con cicloerg&#243;metro en t&#233;rminos de tiempo de tolerancia&#46; Normalmente se realiza a un nivel de ejercicio constante que represente el 70-85&#37; del m&#225;ximo alcanzado en una prueba de ejercicio progresivo&#46; Se considera que el cambio m&#237;nimo relevante cl&#237;nicamente es de 100-105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Adem&#225;s&#44; esta prueba permite analizar la disnea a un mismo nivel de ejercicio y la ventilaci&#243;n minuto&#44; as&#237; como la capacidad inspiratoria como reflejo de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Componentes de los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Entrenamiento muscular general y de m&#250;sculos respiratorios</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La musculatura esquel&#233;tica es el objetivo terap&#233;utico principal de la RR&#44; y los programas de entrenamiento muscular son la &#250;nica intervenci&#243;n que se ha mostrado capaz de mejorar la disfunci&#243;n muscular perif&#233;rica en la EPOC&#46; El ejercicio f&#237;sico aplicado como terapia implica provocar una sobrecarga de forma adecuada y progresiva para inducir las adaptaciones funcionales que se persiguen&#46; En los pacientes con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas el entrenamiento muscular general debe estar dirigido tanto a mejorar la capacidad aer&#243;bica como la fuerza muscular perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;34</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Entrenamiento tipo aer&#243;bico o de resistencia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la modalidad de ejercicio m&#225;s utilizada en RR&#44; existiendo la m&#225;xima evidencia para su recomendaci&#243;n &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;34</span></a>&#46; El ejercicio aer&#243;bico es un esfuerzo subm&#225;ximo que implica a grandes masas musculares y se mantiene durante un tiempo prolongado&#46; Mejora la resistencia muscular y consigue una mejor adaptaci&#243;n a nivel cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El entrenamiento con cicloerg&#243;metro o en tapiz rodante son los ejemplos de ejercicio aer&#243;bico m&#225;s aplicados en la RR&#44; sobre todo en los programas de &#225;mbito hospitalario y r&#233;gimen ambulatorio&#46; Existen otras modalidades de ejercicio aer&#243;bico&#44; como caminar al aire libre&#44; nadar&#44; bailar&#44; marcha n&#243;rdica con bastones&#44; etc&#46; En estudios recientes&#44; las modalidades que incluyen caminar han demostrado ser las m&#225;s adecuadas si el objetivo es mejorar la capacidad de resistencia en la marcha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Algunos de estos modos de ejercicio aer&#243;bico tienen la ventaja de que se pueden practicar f&#225;cilmente fuera de una unidad hospitalaria de RR&#44; en el entorno domiciliario del paciente&#44; por lo que son muy recomendables para la fase de mantenimiento de los programas y para los protocolos exclusivamente domiciliarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En general&#44; el ejercicio aer&#243;bico se debe realizar como m&#237;nimo 3 veces a la semana y durante 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de manera continua o en intervalos&#44; esto &#250;ltimo especialmente recomendado para pacientes m&#225;s sintom&#225;ticos&#46; La intensidad del entrenamiento es muy importante en la prescripci&#243;n del ejercicio terap&#233;utico&#46; Sabemos que niveles altos provocan una mayor respuesta fisiol&#243;gica&#44; por ello&#44; se recomienda una intensidad de trabajo que oscila entre el 60-80&#37; de la capacidad de esfuerzo m&#225;xima&#44; evaluada previamente mediante una prueba de esfuerzo&#46; Respecto a la duraci&#243;n total del entrenamiento&#44; se recomienda un m&#237;nimo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o 20 sesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Entrenamiento interv&#225;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una modificaci&#243;n del entrenamiento aer&#243;bico est&#225;ndar en el que periodos cortos &#40;de uno o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n&#41; de ejercicio de alta intensidad se alternan de forma regular con periodos de igual duraci&#243;n de descanso o de trabajo a menor intensidad&#46; De este modo&#44; los pacientes alcanzan niveles altos de esfuerzo&#44; pero con menor disnea y fatiga&#44; y consiguiendo beneficios equivalentes a los del entrenamiento aer&#243;bico cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Como se ha mencionado anteriormente&#44; esta adaptaci&#243;n est&#225; especialmente recomendada para pacientes m&#225;s sintom&#225;ticos e incapacitados y que no puedan mantener periodos de ejercicio continuo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Entrenamiento tipo fuerza</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el &#171;principio de especificidad&#187;&#44; un entrenamiento de fortalecimiento muscular es capaz de aumentar la fuerza y la masa de la musculatura ejercitada&#46; La evidencia disponible apoya el uso del entrenamiento de fuerza en combinaci&#243;n con el entrenamiento general aer&#243;bico &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#44; ya que consigue incrementos adicionales en la fuerza muscular perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Adem&#225;s de mejorar la funci&#243;n muscular&#44; el entrenamiento de fuerza puede tener efecto en el mantenimiento o incremento de la densidad mineral &#243;sea en los enfermos con patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Para su cumplimiento en RR&#44; habitualmente se recurre a los ejercicios de levantamiento de pesas para miembros inferiores y miembros superiores&#44; realizados en aparatos gimn&#225;sticos con cargas elevadas&#44; al 70-85&#37; del peso m&#225;ximo que se puede movilizar en una &#250;nica maniobra previa &#40;o test 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM&#41;&#44; y pocas repeticiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Una prescripci&#243;n recomendable ser&#237;a realizar 1-3 series de 8-12 repeticiones de estos ejercicios en 2-3 sesiones por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento de fuerza requiere una mayor supervisi&#243;n del paciente y un adiestramiento adecuado del personal&#44; para asegurarnos una correcta cumplimentaci&#243;n y evitar da&#241;os potenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el &#225;mbito domiciliario se recomienda el uso de mancuernas y bandas el&#225;sticas por su f&#225;cil aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Otras modalidades de entrenamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formas alternativas destacables para el entrenamiento muscular perif&#233;rico en los programas de RR son la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea y la estimulaci&#243;n electromagn&#233;tica&#44; de utilidad en pacientes con dificultades para cumplimentar el entrenamiento habitual&#44; ya que requiere poca colaboraci&#243;n por parte del paciente para su aplicaci&#243;n&#46; La recomendaci&#243;n para su uso es d&#233;bil &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Entrenamiento de los m&#250;sculos respiratorios</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurre para el entrenamiento general&#44; los m&#250;sculos respiratorios pueden ser entrenados en modalidad de fuerza y de resistencia&#44; aplicando adaptaciones como el entrenamiento en intervalos&#44; y estimulando espec&#237;ficamente la musculatura inspiratoria o espiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;34</span></a>&#46; En pacientes con EPOC&#44; el entrenamiento muscular inspiratorio &#40;EMI&#41; ha demostrado mejorar la fuerza y la resistencia muscular&#44; provocando beneficios en disnea&#44; capacidad funcional y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;34</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; y dada la evidencia disponible&#44; a&#241;adir EMI al entrenamiento general dentro de un programa de RR ser&#237;a recomendable si se demuestra la existencia de debilidad de la musculatura inspiratoria &#40;presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#91;PIM&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;35</span></a> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#44; por lo que este tipo de entrenamiento no se considera en la actualidad un componente fundamental del programa de RR &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; En otras enfermedades respiratorias cr&#243;nicas con disfunci&#243;n de la musculatura respiratoria parece razonable su indicaci&#243;n&#44; pero los resultados conocidos no son concluyentes y la recomendaci&#243;n es d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span></a> &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; En estos pacientes&#44; el entrenamiento de los m&#250;sculos respiratorios &#40;EMR&#41; se debe evitar si hay hipercapnia&#44; una FVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37; o una r&#225;pida progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el EMR debe realizarse 2 veces al d&#237;a&#44; a una intensidad de al menos el 30&#37; de la PIM&#47;presi&#243;n espiratoria m&#225;xima &#40;PEM&#41; y en sesiones de unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;34</span></a>&#46; Esta modalidad de entrenamiento utiliza dispositivos asequibles&#44; peque&#241;os&#44; f&#225;cilmente manejables y que permiten controlar la carga de trabajo&#46; Los m&#225;s utilizados son el Threshold<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o dispositivo umbral y el Inspir<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Los m&#250;sculos espiratorios tambi&#233;n se pueden entrenar mediante ejercicios de prensa abdominal&#46; Para un correcto EMR&#44; el paciente debe ser instruido por personal especializado y&#44; si es posible&#44; aprendiendo a controlar el patr&#243;n respiratorio &#40;recomendaci&#243;n de expertos&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Educaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n es uno de los principales componentes de los programas de RR&#44; a pesar de que es dif&#237;cil cuantificar su impacto directo en los beneficios alcanzados por los programas de RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su objetivo fundamental es conseguir que el paciente y sus cuidadores conozcan&#44; acepten la enfermedad y se impliquen en su manejo&#44; avanzando en el terreno de los autocuidados y la autogesti&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autocuidado es un t&#233;rmino aplicado en los programas educacionales que se relaciona con la ense&#241;anza de las aptitudes y habilidades necesarias para realizar un correcto cumplimiento terap&#233;utico&#44; guiar un cambio de conducta de salud y dar apoyo emocional a los pacientes a fin de controlar su enfermedad y vivir con la mayor autonom&#237;a funcional posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autogesti&#243;n&#44; por otra parte&#44; se centra en el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; a fin de que el paciente y sus cuidadores conozcan c&#243;mo manejar los f&#225;rmacos en la rutina diaria y en las situaciones en que aparecen signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n es un proceso continuo que se inicia en el momento del diagn&#243;stico y una responsabilidad compartida entre el paciente&#44; los cuidadores y los profesionales sanitarios &#40;m&#233;dicos&#44; enfermeras&#47;os&#44; fisioterapeutas&#8230;&#41;&#46; Las intervenciones de educaci&#243;n deben ser adaptadas a cada individuo y acordadas entre el paciente y los profesionales&#44; de manera que conjuntamente definan los objetivos del tratamiento y c&#243;mo alcanzarlos dise&#241;ando un plan de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que el personal de RR conozca y comprenda la fisiopatolog&#237;a y las intervenciones terap&#233;uticas adecuadas para cada una de las distintas enfermedades que pueden precisar RR&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de educaci&#243;n incluidos en la RR est&#225;n dise&#241;ados fundamentalmente para pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; aunque por extensi&#243;n se aplican a otras enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#46; El contenido es com&#250;n&#44; pero adquiere matices distintos dependiendo de los medios disponibles para impartir la educaci&#243;n y sobre todo de las circunstancias y necesidades de cada paciente&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los programas educacionales deben contemplar la formaci&#243;n y la capacitaci&#243;n de los pacientes en conocimientos y habilidades sobre los siguientes aspectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;40</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatom&#237;a y la fisiolog&#237;a b&#225;sicas del pulm&#243;n y la respiraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de la enfermedad y el manejo de los s&#237;ntomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los h&#225;bitos de vida saludables &#40;alimentaci&#243;n&#44; ejercicio&#44; actividades&#44; vacunas&#8230;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo tales como exposici&#243;n a tabaco u otros contaminantes ambientales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico requerido en cada momento de la enfermedad &#40;terapia inhalada&#44; antibi&#243;ticos&#44; ox&#237;geno&#44; ventilaci&#243;n&#8230;&#41;&#44; tanto sus beneficios como sus efectos secundarios&#44; manejando las estrategias necesarias para afianzar y mantener la adherencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de alarma&#44; para poder prevenir y tratar de forma precoz las exacerbaciones con planes de acci&#243;n individualizados y entregados por escrito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de las t&#233;cnicas de ahorro de energ&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las posibles comorbilidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de los recursos de la comunidad y medios de contacto con el personal asistencial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n y la orientaci&#243;n en la toma de decisiones al final de la vida&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de educaci&#243;n para enfermos respiratorios han demostrado beneficios en t&#233;rminos de mejora del estado de salud y de reducci&#243;n en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;37&#44;38&#44;40</span></a>&#46; En concreto&#44; la estrategia de autogesti&#243;n podr&#237;a ser especialmente beneficiosa para los pacientes con peor estado de salud y&#47;o una alta frecuencia de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se ha polemizado sobre el impacto que podr&#237;a tener la autogesti&#243;n en la sobreutilizaci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; Sin embargo&#44; una revisi&#243;n de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> no ha demostrado este hecho&#44; por lo que esta estrategia puede ser recomendada con seguridad en los pacientes con EPOC&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> consideran que la educaci&#243;n debe ser un componente indiscutible dentro de los programas de RR para pacientes con EPOC&#44; y deben incluir informaci&#243;n sobre la enfermedad y el aprendizaje de estrategias de autocuidado y autogesti&#243;n&#44; con un fuerte nivel de recomendaci&#243;n y un grado de evidencia moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se conoce el nivel de evidencia de los beneficios alcanzados por la educaci&#243;n en enfermedades distintas de la EPOC&#44; como el asma bronquial&#44; no hay una recomendaci&#243;n espec&#237;fica dentro de los programas de RR para estas enfermedades&#44; por lo que se considera&#44; por extensi&#243;n&#44; similar a la aceptada para los pacientes con EPOC &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Fisioterapia respiratoria</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FR es tambi&#233;n considerada un componente importante de los programas de RR&#46; Hablaremos en este apartado de las t&#233;cnicas de drenaje bronquial&#44; la reeducaci&#243;n respiratoria y las t&#233;cnicas de relajaci&#243;n&#46; El entrenamiento muscular&#44; la oxigenoterapia&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la intervenci&#243;n en programas educacionales est&#225;n tambi&#233;n muy vinculados a la figura del fisioterapeuta&#44; aunque ser&#225;n tratados en otros cap&#237;tulos de la normativa&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">T&#233;cnicas de drenaje bronquial</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tienen como objetivo principal la permeabilizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea en pacientes hipersecretores o con dificultad para expectorar&#46; Podemos dividirlas en 3 grupos&#58; t&#233;cnicas de FR tradicional&#44; t&#233;cnicas manuales basadas en la modulaci&#243;n del flujo y t&#233;cnicas instrumentales&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">t&#233;cnicas de FR tradicional</span>&#44; como el drenaje postural&#44; las percusiones y las vibraciones manuales&#44; no se recomiendan en la actualidad&#46; Ello es debido a los efectos adversos asociados&#44; tales como la desaturaci&#243;n de la oxihemoglobina &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; la aparici&#243;n de episodios de broncoespasmo&#44; el aumento del reflujo gastroesof&#225;gico&#44; el riesgo de traumatismos costales&#44; etc&#46; &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">t&#233;cnicas manuales basadas en la modulaci&#243;n del flujo</span> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41; se dividen a su vez en t&#233;cnicas espiratorias lentas&#44; utilizadas para drenar secreciones de v&#237;as a&#233;reas centrales y distales &#40;espiraci&#243;n lenta total con glotis abierta en infralateral &#91;ELTGOL&#93;&#44; drenaje aut&#243;geno &#91;DA&#93;&#41; y t&#233;cnicas espiratorias r&#225;pidas para secreciones proximales &#40;ciclo activo de t&#233;cnicas respiratorias &#91;CATR&#93;&#44; t&#233;cnicas de espiraci&#243;n forzada &#91;TEF&#93;&#44; tos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">t&#233;cnicas instrumentales</span> son coadyuvantes a las t&#233;cnicas manuales y podemos clasificarlas en 3 tipos&#58; sistemas de presi&#243;n espiratoria positiva &#40;PEP&#41;&#44; vibraciones instrumentales y maniobras de hiperinsuflaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de PEP evitan el colapso de la v&#237;a a&#233;rea y disminuyen el asincronismo ventilatorio&#44; modificando tambi&#233;n las propiedades reol&#243;gicas de las secreciones en caso de tratarse de una PEP oscilante &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vibraciones instrumentales extrator&#225;cicas ayudan a reducir la viscoelasticidad de las secreciones y la capacidad residual funcional &#40;CRF&#41;&#44; y las intrator&#225;cicas &#40;ventilaci&#243;n percusiva intrapulmonar &#91;IPV&#93;&#41; tienen efectos similares a los PEP oscilantes &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras de hiperinsuflaci&#243;n son muy &#250;tiles para el drenaje de secreciones de pacientes no colaboradores o con importante debilidad muscular &#40;tos asistida&#44; respiraci&#243;n con presi&#243;n positiva intermitente &#91;IPPB&#93;&#41; &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe evidencia de la superioridad de una t&#233;cnica frente a otra&#44; por lo que se recomienda escoger la que m&#225;s se adapte al paciente &#40;autonom&#237;a&#44; adherencia&#44; preferencia&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de tener prescrita medicaci&#243;n antibi&#243;tica inhalada&#44; el orden cronol&#243;gico a seguir durante la sesi&#243;n ser&#225; el siguiente&#58; inhalaci&#243;n del broncodilatador&#44; inhalaci&#243;n de agentes mucol&#237;ticos y&#47;o hiperosmolares &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#44; drenaje de secreciones y&#44; por &#250;ltimo&#44; toma del antibi&#243;tico inhalado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">T&#233;cnicas de reeducaci&#243;n respiratoria</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tienen como objetivo reeducar el patr&#243;n ventilatorio&#44; prevenir la deformaci&#243;n tor&#225;cica&#44; fomentar el ahorro energ&#233;tico y disminuir la sensaci&#243;n de disnea&#46; A pesar de los beneficios de la integraci&#243;n del patr&#243;n diafragm&#225;tico&#44; en el caso de pacientes con hiperinsuflaci&#243;n este tipo de trabajo respiratorio puede aumentar la sensaci&#243;n de disnea&#44; sobrecargar la musculatura inspiratoria y reducir la eficiencia mec&#225;nica del acto ventilatorio &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45</span></a>&#46; La respiraci&#243;n con labios fruncidos facilita la recuperaci&#243;n de los pacientes con patolog&#237;a obstructiva cr&#243;nica e hiperinsuflaci&#243;n tras el esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque la evidencia al respecto es escasa &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">T&#233;cnicas de relajaci&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Favorecen el autocontrol de la hiperventilaci&#243;n y la disnea producidas como consecuencia de la ansiedad generada por la propia patolog&#237;a&#46; Dichas intervenciones est&#225;n especialmente indicadas en el asma y en el s&#237;ndrome de hiperventilaci&#243;n &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra un esquema de las distintas t&#233;cnicas de FR tratadas a lo largo de este apartado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Soporte psicosocial</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de depresi&#243;n y ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;46</span></a>&#46; La falta de autonom&#237;a y el grado de invalidez que se deriva de su situaci&#243;n cl&#237;nica favorece estos s&#237;ntomas&#46; Estas alteraciones psicosociales pueden producir cambios cognitivos&#44; alteraci&#243;n en la CVRS y en la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria&#44; as&#237; como dependencia de los servicios sanitarios&#46; Adem&#225;s&#44; la ansiedad puede inducir cambios en el patr&#243;n ventilatorio e incrementar la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#44; siendo el resultado una mayor disnea&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental del tratamiento psicosocial es conseguir que el individuo asuma su enfermedad&#44; adquiera la m&#225;xima independencia y autoestima dentro de sus limitaciones y tenga una buena ayuda de su entorno&#46; Las intervenciones psicosociales m&#225;s utilizadas son&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t&#233;cnicas de relajaci&#243;n&#44; de control de s&#237;ntomas o de educaci&#243;n&#44; encaminadas a cambiar h&#225;bitos de vida y a adquirir destrezas en el control de las crisis de disnea&#44; de p&#225;nico u otras&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>soporte y consejo psicol&#243;gico individual o en grupo&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>creaci&#243;n de asociaciones de pacientes&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tratamiento farmacol&#243;gico en casos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ayuda psicosocial tiene un papel discutido en los programas de RR y los resultados son contovertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Los datos de que disponemos en la actualidad indican que esta intervenci&#243;n puede facilitar cambios en los h&#225;bitos de vida as&#237; como en el manejo de los s&#237;ntomas&#44; fundamentalmente la disnea al mejorar el patr&#243;n ventilatorio a trav&#233;s de estrategias de fisioterapia y educaci&#243;n&#44; dentro de un programa multidimensional de RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; Algunos estudios aleatorizados con grupo control han demostrado que la RR reduce los s&#237;ntomas de ansiedad y depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> y mejora el estilo con el que los pacientes afrontan la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; ya sea sin ninguna terapia espec&#237;fica o bien incorporando t&#233;cnicas tales como la psicoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Esta mejor&#237;a es m&#225;s evidente cuando el paciente tiene mayor grado de ansiedad o depresi&#243;n antes de iniciar el programa de RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto que no se debe descuidar por su gran repercusi&#243;n emocional es el de la sexualidad&#46; Son &#250;tiles&#44; adem&#225;s de las conversaciones individuales o en grupo&#44; la ense&#241;anza de estrategias de bajo gasto energ&#233;tico que faciliten la actividad sexual y los consejos individualizados sobre el uso de f&#225;rmacos u oxigenoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; hasta el momento actual hay una evidencia cient&#237;fica&#44; aunque m&#237;nima&#44; de que la intervenci&#243;n psicosocial sea eficaz como tratamiento en los pacientes con EPOC&#44; sobre todo si forma parte de un programa multidimensional de RR &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por ello&#44; la reciente gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span> &#40;BTS&#41; puntualiza que los pacientes con depresi&#243;n o ansiedad pueden beneficiarse de los programas de RR que contemplan el soporte psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Soporte nutricional</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones en la composici&#243;n corporal de los pacientes con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas constituyen un marcador sist&#233;mico de gravedad&#44; siendo en la EPOC donde disponemos de la mayor evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Schols et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> han demostrado que la reducci&#243;n de la masa libre de grasa es un predictor independiente de mortalidad en los pacientes con EPOC&#46; En estos pacientes el bajo peso corporal se ha asociado&#44; adem&#225;s&#44; a deterioro de la funci&#243;n pulmonar&#44; reducci&#243;n de la masa muscular diafragm&#225;tica y menor capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Considerando la importancia de la composici&#243;n corporal en la EPOC&#44; las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a> recomiendan la incorporaci&#243;n del apoyo nutricional dentro de los programas de RR&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los argumentos que justifican la necesidad de identificar y tratar las alteraciones de la composici&#243;n corporal en estos pacientes se fundamentan en su elevada prevalencia y asociaci&#243;n con morbimortalidad&#44; los altos requerimientos energ&#233;ticos durante el entrenamiento muscular que pueden agravar estas anomal&#237;as y en el mayor beneficio potencial que se obtendr&#237;a de un programa de entrenamiento estructurado si se asocia al apoyo nutricional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo m&#225;s apropiado para determinar el diagn&#243;stico nutricional de los pacientes que ingresan en un programa de RR es el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; &#205;ndices multidimensionales como el BODE tienen en cuenta este IMC&#44; empeorando el pron&#243;stico en los pacientes con valores &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de la masa libre de grasa &#40;MLG&#41; o masa magra&#44; estimada mediante la medici&#243;n de los pliegues cut&#225;neos&#44; es otro par&#225;metro &#250;til que puede darnos informaci&#243;n m&#225;s precisa de la masa celular corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Suplementos nutricionales</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado varios estudios en los que diferentes intervenciones nutricionales han mostrado beneficios en la composici&#243;n corporal&#44; tolerancia al ejercicio y CVRS de los pacientes con EPOC incluidos en programas de RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56&#44;61&#44;62</span></a>&#46; Estos suplementos nutricionales tienen como objetivo principal conseguir que los pacientes mantengan un peso corporal y una masa magra muscular dentro de rangos aceptables&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplean alimentos energ&#233;ticos &#40;cal&#243;ricos y proteicos&#41; enriquecidos con macro y micronutrientes&#46; Aqu&#237; juegan un papel importante los amino&#225;cidos esenciales &#40;AAE&#41;&#46; Sus efectos beneficiosos sobre el peso corporal y la MLG han sido mostrados por Baldi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En este estudio se demostr&#243;&#44; adem&#225;s&#44; el potencial de los AAE en la regulaci&#243;n de las se&#241;ales mediadas por la insulina en el metabolismo de las prote&#237;nas y la glucosa&#46; Weekes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> demostraron en un grupo de pacientes con EPOC que el apoyo nutricional mejor&#243; la ganancia de peso y la CVRS&#46; Creutzberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> estudiaron los efectos de suplementos nutricionales administrados durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas en pacientes EPOC desnutridos sometidos a un programa de RR&#44; encontrando un aumento de la masa magra&#44; la fuerza muscular y el rendimiento con el ejercicio y la calidad de vida&#46; Otro estudio reciente ha demostrado que la utilizaci&#243;n de &#225;cidos grasos poliinsaturados durante un programa de entrenamiento al ejercicio reduce los niveles de diversos marcadores de inflamaci&#243;n sist&#233;mica como la prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva&#44; el TNF-alfa o la IL-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Estos datos justifican el uso de los AAE como un valioso complemento de los ejercicios f&#237;sicos en los programas de RR destinados a estabilizar o incluso revertir los efectos negativos de la p&#233;rdida de la masa magra corporal en estos pacientes&#46; En los pacientes con EPOC incluidos en programas de RR los suplementos de creatina no mejoran la capacidad de ejercicio&#44; la fuerza muscular ni la CVRS&#44; por lo que no se recomienda su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Intervenciones farmacol&#243;gicas</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ensayos cl&#237;nicos que han investigado los beneficios de la utilizaci&#243;n de hormona de crecimiento y esteroides anab&#243;licos como la nandrolona&#44; el acetato de megestrol o la testosterona con resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; El estudio de Pison et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; realizado en pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria&#44; ha mostrado efectos beneficiosos al emplear testosterona dentro de un programa de RR&#44; mejorando el peso corporal&#44; la MLG&#44; la tolerancia al ejercicio y la supervivencia de los pacientes&#46; A pesar de estos resultados aislados&#44; aunque prometedores&#44; no podemos recomendar la utilizaci&#243;n rutinaria de suplementos anabolizantes dentro de los programas de RR&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Obesidad</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con sobrepeso u obesidad se recomienda indicar un plan de alimentaci&#243;n con educaci&#243;n alimentaria&#44; restricci&#243;n cal&#243;rica&#44; fomento de la p&#233;rdida de peso y apoyo psicol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Si bien a&#250;n no existe una meta establecida en relaci&#243;n con la magnitud de la p&#233;rdida de peso que se logra obtener despu&#233;s de la RR&#44; la rehabilitaci&#243;n integral de las personas obesas puede conducir a p&#233;rdida de peso&#44; mejor&#237;a del estado funcional y CVRS&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se recomienda establecer el diagn&#243;stico nutricional por medio del IMC y el riesgo nutricional del paciente&#44; elaborando posteriormente un plan de alimentaci&#243;n personalizado y basado en una adecuada educaci&#243;n alimentaria&#44; teniendo en cuenta las comorbilidades y los factores socioecon&#243;micos y culturales&#46; La evidencia disponible sugiere la utilizaci&#243;n de suplementos nutricionales dentro de un programa multicomponente de RR&#44; con evaluaci&#243;n precisa de los resultados centrados en cambios en la composici&#243;n corporal&#44; tolerancia al ejercicio y CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los datos disponibles no recomiendan la utilizaci&#243;n rutinaria de suplementos anabolizantes dentro de los programas de RR&#46; Estas intervenciones deber&#237;an tener una duraci&#243;n m&#237;nima de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o al menos durante toda la permanencia en el programa de RR &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; En otras enfermedades distintas a la EPOC&#44; las gu&#237;as establecen el sentido com&#250;n de incorporar medidas para combatir la desnutrici&#243;n o el exceso de peso&#44; extrapolando los resultados de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Papel de la oxigenoterapia y la ventilaci&#243;n en la rehabilitaci&#243;n respiratoria</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe distinguir entre los efectos inmediatos del ox&#237;geno en el desarrollo de un ejercicio y su utilidad como componente del entrenamiento&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suplemento de ox&#237;geno durante el esfuerzo&#44; sobre todo en los pacientes con hipoxemia&#44; incrementa la capacidad de ejercicio&#44; disminuye los requerimientos ventilatorios&#44; reduce la frecuencia respiratoria y la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica y mejora la disnea y la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; si bien no siempre se han encontrado estos efectos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia suplementaria con ox&#237;geno durante el entrenamiento al ejercicio debe ser valorada en 2 situaciones&#58; pacientes que presentan hipoxemia en reposo o con el ejercicio y pacientes que no tienen esta hipoxemia&#46; Los pacientes que reciben oxigenoterapia continua a largo plazo deben utilizarla durante el entrenamiento&#44; generalmente aumentando el flujo de ox&#237;geno prescrito en reposo&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con hipoxemia&#46;</span> Por razones de seguridad&#44; existe una justificaci&#243;n para administrar ox&#237;geno suplementario durante la pr&#225;ctica de entrenamiento para pacientes con hipoxemia en reposo o durante el ejercicio &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#44; de forma que se recomienda que la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante el entrenamiento se mantenga por encima del 90&#37;&#46; Sin embargo&#44; aunque el uso de la oxigenoterapia mejora el rendimiento del ejercicio de forma aguda&#44; los resultados son inconsistentes en cuanto a su efecto sobre los par&#225;metros del entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;71&#44;72</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes sin hipoxemia&#46;</span> La administraci&#243;n de ox&#237;geno suplementario durante los programas de entrenamiento de alta intensidad en pacientes sin hipoxemia inducida por el ejercicio puede provocar ganancias en la resistencia al esfuerzo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#44; aunque en la actualidad todav&#237;a no est&#225; claro si esto se traduce en una mejora de los resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de heliox o de helio-hiperoxia&#44; aunque incrementa la capacidad inspiratoria&#44; reduce la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica y la disnea e incrementa el tiempo de resistencia&#46; Sin embargo&#44; no ha demostrado un beneficio sostenido&#44; su administraci&#243;n es inc&#243;moda y encarece el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva con presi&#243;n positiva &#40;VMNI&#41; reduce el trabajo inspiratorio&#44; mejora la oxigenaci&#243;n de los cu&#225;driceps&#44; disminuye la disnea y aumenta la capacidad de ejercicio en algunos pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; La VMNI domiciliaria nocturna en combinaci&#243;n con la rehabilitaci&#243;n pulmonar en pacientes con una obstrucci&#243;n grave e insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica puede optimizar los beneficios de la RR en t&#233;rminos de capacidad de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#44; calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77-79</span></a> e intercambio de gases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; probablemente por el descanso de los m&#250;sculos respiratorios durante la noche&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han realizado estudios en los que la VMNI se aplica durante el entrenamiento muscular a fin de optimizarlo&#44; con resultados controvertidos&#46; En un ensayo cl&#237;nico en pacientes con EPOC y obstrucci&#243;n moderada-grave &#40;media de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 44&#37; del te&#243;rico&#41; en que se aplic&#243; esta estrategia no se encontraron diferencias significativas entre los grupos entrenados con respiraci&#243;n espont&#225;nea o con soporte ventilatorio&#44; en la disnea&#44; la fatiga de miembros inferiores&#44; el desarrollo del ejercicio o la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en otro ensayo cl&#237;nico en pacientes con una obstrucci&#243;n m&#225;s grave &#40;media de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 27&#37; del te&#243;rico&#41;&#44; el grupo entrenado con soporte ventilatorio alcanz&#243; un 15&#44;2&#37; m&#225;s de intensidad de entrenamiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016 &#91;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 3&#44;2-27&#44;1&#93;&#41;&#44; un 18&#44;4&#37; m&#225;s nivel de pico de carga de trabajo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005 &#91;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 6&#44;4-30&#44;5&#93;&#41; y menor nivel de lactato &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09 &#91;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 3&#44;3-40&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la VMNI produce modestas mejoras adicionales en el rendimiento del ejercicio como complemento al entrenamiento en pacientes seleccionados con EPOC y obstrucci&#243;n grave &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Resultados de la rehabilitaci&#243;n respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RR es una parte fundamental del tratamiento de los pacientes con EPOC&#44; y as&#237; lo reconocen las principales gu&#237;as de tratamiento de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;82</span></a>&#46; Se deber&#237;a incluir en programas de RR de forma obligada a todos los pacientes con EPOC que contin&#250;en limitados por los s&#237;ntomas a pesar de seguir un tratamiento farmacol&#243;gico correcto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la RR en la EPOC son mejorar los s&#237;ntomas y la capacidad de ejercicio&#44; disminuir los gastos sanitarios y estabilizar o revertir las manifestaciones sist&#233;micas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea es el s&#237;ntoma que produce mayor incapacidad y m&#225;s deterioro de la CVRS de los pacientes con EPOC&#46; La RR ha demostrado disminuir la disnea y mejorar la capacidad de esfuerzo y la CVRS en estos pacientes &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha podido observar que tras la realizaci&#243;n de un programa de RR se consiguen mejor&#237;as en el aspecto psicoemocional tales como disminuci&#243;n de la ansiedad y de la depresi&#243;n &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general estos beneficios de la RR se han observado en pacientes con una obstrucci&#243;n moderada&#44; aunque tambi&#233;n se han demostrado mejor&#237;as en pacientes con enfermedad m&#225;s grave &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la RR ha demostrado reducir el n&#250;mero de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n y el uso de los servicios sanitarios en los pacientes con EPOC &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; por lo que se considera que es una intervenci&#243;n coste-efectiva con un nivel de evidencia 2C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe suficiente evidencia para determinar si la RR mejora la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; &#218;nicamente se ha podido demostrar que en los que han realizado un programa de RR tras una agudizaci&#243;n se ha conseguido reducir el n&#250;mero de ingresos hospitalarios posteriores y la mortalidad &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de la RR parecen independientes de la ubicaci&#243;n de los programas&#46; As&#237;&#44; los programas de RR domiciliarios han demostrado una mejor&#237;a en la disnea&#44; la capacidad de esfuerzo y la CVRS&#44; similar a la conseguida en los programas hospitalarios &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22-26&#44;84</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n a&#250;n hoy controvertida es el momento de iniciar un programa de RR&#46; En general se propone que se realice en fase estable de la enfermedad&#59; sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha podido demostrar que cuando un programa se inicia inmediatamente despu&#233;s de una agudizaci&#243;n&#44; adem&#225;s de ser seguro&#44; muestra los mismos beneficios en t&#233;rminos de mejora de s&#237;ntomas&#44; capacidad de esfuerzo&#44; CVRS y reducci&#243;n de hospitalizaciones &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5&#44;85</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Mantenimiento de los beneficios a largo plazo</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de RR que incluyen de 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de entrenamiento han demostrado su capacidad de mejorar la tolerancia al ejercicio y la CVRS&#44; as&#237; como de reducir la disnea y el n&#250;mero de ingresos hospitalarios en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los beneficios alcanzados se pierden progresivamente a lo largo de 12-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;86</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios factores que pueden influir en el mantenimiento o no de los beneficios de la RR a largo plazo&#44; tales como la propia evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; la existencia de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; la intensidad&#44; la duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; y la ubicaci&#243;n de los programas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y&#44; sobre todo&#44; la aplicaci&#243;n o no de t&#233;cnicas de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90-96</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento actual los programas de mantenimiento han demostrado una escasa eficacia en conservar los beneficios alcanzados con un programa intensivo de RR&#44; aunque tambi&#233;n es cierto que existen pocos estudios en esta l&#237;nea &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo programa de mantenimiento deber&#237;a tener en cuenta estrategias como la autogesti&#243;n&#44; definida como un programa de apoyo y ayuda a los pacientes en la adquisici&#243;n de las habilidades necesarias para llevar a cabo los reg&#237;menes m&#233;dicos espec&#237;ficos y orientar cambios en el comportamiento para un mejor control de su enfermedad&#46; Sin embargo&#44; hay pocas trabajos que hayan evaluado la autogesti&#243;n en pacientes con EPOC en relaci&#243;n con el mantenimiento de la actividad o el ejercicio f&#237;sico &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez hay m&#225;s inter&#233;s en dise&#241;ar modelos que permitan mantener la mejor&#237;a en la capacidad de ejercicio y la CVRS despu&#233;s de la fase intensiva de un programa de RR&#46; No queda claro qu&#233; programas de mantenimiento ser&#237;an los m&#225;s efectivos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diferentes estudios controlados que han incluido la realizaci&#243;n de estrategias para promover la adhesi&#243;n al tratamiento de RR&#44; tales como llamadas telef&#243;nicas&#44; monitores de ejercicio y tel&#233;fonos celulares con pautas de ritmo de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia en las intervenciones para conseguir el mantenimiento de los beneficios en el ejercicio ha sido variable&#44; con protocolos que contemplan supervisi&#243;n del ejercicio una vez por semana&#44; 3 veces por semana o incluso una vez al mes&#46; Algunos de estos programas&#44; fundamentalmente cuando la supervisi&#243;n es 3 veces por semana&#44; podr&#237;an considerarse como una continuaci&#243;n del programa intensivo de RR&#44; lo que puede no ser factible en muchos sistemas sanitarios&#46; Los estudios que han evaluado una supervisi&#243;n mensual han mostrado una p&#233;rdida de los beneficios con una disminuci&#243;n en la capacidad de ejercicio a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; indicando que esta frecuencia de entrenamiento supervisado es insuficiente para mantener las mejoras&#46; Dos estudios han demostrado que ejercicios supervisados una vez por semana manten&#237;an las mejor&#237;as en la capacidad de ejercicio y la CVRS durante per&#237;odos superiores a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; sin embargo&#44; uno de estos estudios utilizaba un programa de rehabilitaci&#243;n pulmonar inicial de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; que es mucho m&#225;s largo que los com&#250;nmente disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#44; y el otro estudio era un ensayo aleatorizado en la fase intensiva pero no en la de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros dise&#241;os&#44; como el repetir los programas cada 2 a&#241;os&#44; no han demostrado ser m&#225;s eficaces&#44; presentando un n&#250;mero importante de abandonos y siendo de dif&#237;cil aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;94</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n domiciliaria sin supervisi&#243;n directa del paciente implica la posibilidad de utilizar un menor n&#250;mero de recursos y de incluir a un n&#250;mero mayor de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; La estrategia a seguir depender&#225; de las condiciones del medio&#44; pudiendo utilizar alternativas como las instalaciones municipales&#44; los programas de incentivaci&#243;n o los planes de ejercicios &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Pocos estudios han evaluado sistem&#225;ticamente el riesgo de eventos adversos con la rehabilitaci&#243;n domiciliaria y&#44; si existen&#44; est&#225;n m&#225;s relacionados con las exacerbaciones de la enfermedad que con la intervenci&#243;n de RR en s&#237; misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; aunque todav&#237;a no existen trabajos aleatorizados&#44; se ha empezado a utilizar la telemedicina como un instrumento de monitorizaci&#243;n y control del cumplimiento de los programas de mantenimiento en RR con la hip&#243;tesis de ser potencialmente &#250;tiles para mantener los beneficios a largo plazo y con la posibilidad de incluir un n&#250;mero importante de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;96</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gu&#237;a de la BTS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; se recomienda impulsar a todos los pacientes a continuar realizando ejercicio tras un programa de RR &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#44; y por lo tanto&#44; la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica aconseja facilitar o dar oportunidades a los pacientes para que puedan continuar con la actividad f&#237;sica de forma continua&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Rehabilitaci&#243;n respiratoria en enfermedades respiratorias cr&#243;nicas distintas a la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica y otras enfermedades con complicaciones respiratorias</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas respiratorios tales como la disnea&#44; as&#237; como las alteraciones en la capacidad de esfuerzo o en la CVRS&#44; se presentan en casi todas las enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#46; La funci&#243;n de la musculatura esquel&#233;tica se deteriora en la fibrosis qu&#237;stica&#44; el asma bronquial&#44; el s&#237;ndrome de apnea-hipopnea del sue&#241;o &#40;SAHS&#41; y el c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46; En la hipertensi&#243;n arterial pulmonar idiop&#225;tica la intolerancia al ejercicio es uno de los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes y se relaciona con afectaci&#243;n de la musculatura respiratoria y perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen programas espec&#237;ficos para cada enfermedad&#44; por lo que se aconseja adecuar para cada grupo de patolog&#237;a los programas establecidos para los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46;</p><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Asma bronquial</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de fisioterapia deben incorporarse en los programas de RR fundamentalmente para el control de las crisis&#44; y deben incluir t&#233;cnicas de reeducaci&#243;n respiratoria y de relajaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;100</span></a> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; El entrenamiento aer&#243;bico &#40;bicicleta&#44; nataci&#243;n&#44; cinta rodante&#41; durante un m&#237;nimo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al d&#237;a&#44; 2 veces por semana&#44; al menos 4 semanas&#44; es una terapia bien tolerada y sin efectos adversos que ha demostrado que aumenta el consumo de ox&#237;geno en pacientes con asma bien controlada &#40;consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 5&#44;57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; &#91;4&#44;36-6&#44;78&#93;&#41; &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Los pacientes que desarrollan asma inducido por ejercicio deben utilizar &#946;-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>agonistas de acci&#243;n r&#225;pida antes de iniciar el entrenamiento&#44; adem&#225;s de realizar un calentamiento progresivo previo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Fibrosis qu&#237;stica y bronquiectasias</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas enfermedades es fundamental la FR&#44; y espec&#237;ficamente las t&#233;cnicas de drenaje de secreciones&#44; ya sean manuales o instrumentales &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;42&#44;102</span></a>&#46; La t&#233;cnica de fisioterapia debe elegirse seg&#250;n la preferencia del paciente&#44; ya que ninguna ha demostrado ser m&#225;s efectiva que el resto&#44; y en general se aconseja utilizar t&#233;cnicas autoadministradas para facilitar el cumplimiento&#46; La fisioterapia debe realizarse de una a 3 veces al d&#237;a&#44; despu&#233;s del tratamiento broncodilatador y antes de los antibi&#243;ticos inhalados&#44; si est&#225;n indicados &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; Aunque no existe evidencia para saber si los pacientes con tos no productiva tambi&#233;n se beneficiar&#237;an de las t&#233;cnicas de fisioterapia&#44; el consenso de expertos es que al menos deben realizar la fisioterapia durante las exacerbaciones &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; En relaci&#243;n con el ejercicio&#44; se recomienda que sea de moderado a intenso durante al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al d&#237;a&#44; 3-4 veces por semana&#44; o en su defecto se debe aconsejar una actividad f&#237;sica moderada a diario &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;42</span></a>&#46; Un aspecto mencionado en otras normativas internacionales es el relacionado con el control de infecciones&#46; Se recomienda mantener una distancia de al menos un metro con otros pacientes con fibrosis qu&#237;stica&#44; dado el riesgo potencial de infecciones cruzadas con microorganismos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Hipertensi&#243;n arterial pulmonar idiop&#225;tica</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han puesto de manifiesto una mejor&#237;a en la capacidad de ejercicio y en la CVRS&#44; sin registrase efectos adversos&#44; tras realizar entrenamiento tipo aer&#243;bico&#44; junto con entrenamiento de miembros superiores&#44; en sesiones distribuidas entre 3-7 d&#237;as a la semana&#44; durante 7-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;103</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">hipertensi&#243;n pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica</span> que realizan un entrenamiento tipo aer&#243;bico junto con entrenamiento de fuerza&#44; de baja intensidad&#44; presentan mejor&#237;a en la CVRS y en la capacidad de ejercicio&#44; sin rese&#241;arse eventos adversos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque los resultados son prometedores&#44; son necesarios m&#225;s trabajos para establecer la seguridad de la RR &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Enfermedades pulmonares intersticiales</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracterizan por disnea e hipoxemia que empeoran con el ejercicio&#46; Estos s&#237;ntomas son debidos&#44; entre otras causas&#44; a la falta de distensibilidad pulmonar&#44; a la alteraci&#243;n del intercambio gaseoso&#44; a la alteraci&#243;n del patr&#243;n respiratorio &#40;respiraci&#243;n superficial e hipoinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#41; y al tratamiento con corticoides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Como consecuencia&#44; los pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales &#40;EPI&#41; tienden al sedentarismo&#44; con limitaci&#243;n funcional y deterioro de la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; se recomendaba limitar el ejercicio f&#237;sico en los pacientes con EPI&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad las evidencias disponibles sugieren que la RR puede ser un tratamiento efectivo y seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a>&#46; De este modo&#44; cuando el entrenamiento se indica de manera individualizada&#44; con una intensidad establecida por una prueba de esfuerzo cardiopulmonar&#44; y teniendo en cuenta las posibles comorbilidades asociadas&#44; tales como la hipertensi&#243;n arterial pulmonar&#44; la afectaci&#243;n cardiaca o las arritmias&#44; se podr&#237;an alcanzar beneficios importantes sobre los s&#237;ntomas o la capacidad de esfuerzo&#46; Aunque los protocolos de ejercicio m&#225;s adecuados a&#250;n no han sido bien establecidos&#44; en general se recomienda un entrenamiento aer&#243;bico de baja intensidad y limitado por los s&#237;ntomas &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;109</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">S&#237;ndrome de apnea-hipopnea del sue&#241;o</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios controlados y aleatorizados con peque&#241;o n&#250;mero de participantes que muestran que tras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de entrenamiento aer&#243;bico de intensidad moderada&#44; 4 d&#237;as por semana&#44; junto con 2 d&#237;as semanales de entrenamiento de resistencia&#44; se reduce el &#237;ndice de apnea-hipopnea del sue&#241;o y mejoran objetivamente y subjetivamente la calidad del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#44; los s&#237;ntomas depresivos y la somnolencia&#44; entre otros beneficios &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">C&#225;ncer de pulm&#243;n</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes diagnosticados de c&#225;ncer de pulm&#243;n suelen presentar una intensa alteraci&#243;n de su CVRS&#44; fundamentalmente por afectaci&#243;n de su condici&#243;n f&#237;sica &#40;debilidad&#44; anorexia&#44; caquexia&#41;&#44; por alteraciones emocionales secundarias a la enfermedad y por los tratamientos&#44; tales como la quimioterapia o la radioterapia&#46; Si adem&#225;s se a&#241;ade la presencia de una enfermedad cr&#243;nica previa&#44; fundamentalmente una EPOC&#44; la disnea suele empeorar la situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es l&#243;gico pensar que un programa de RR puede mejorar a estos pacientes&#46; Hay escasos estudios que muestran una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas en este grupo de pacientes con t&#233;cnicas de FR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#44; y parece claro que es mucho m&#225;s eficaz el entrenamiento muscular en cuanto a mejorar no solo los s&#237;ntomas sino tambi&#233;n la capacidad de esfuerzo y la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113-115</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Enfermedades neuromusculares</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de las secreciones respiratorias es&#44; junto con la prevenci&#243;n de las aspiraciones alimentar&#237;as y el mantenimiento de una adecuada ventilaci&#243;n alveolar&#44; fundamental para el manejo de los problemas respiratorios de las enfermedades neuromusculares &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; y constituye el n&#250;cleo fundamental de la RR en estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;116-120</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Rehabilitaci&#243;n respiratoria y cirug&#237;a tor&#225;cica</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; as&#237; como las nuevas terapias en la EPOC &#40;cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar y trasplante de pulm&#243;n&#41;&#44; u otras cirug&#237;as consideradas de alto riesgo en pacientes con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#44; requieren una situaci&#243;n cl&#237;nica &#243;ptima y&#44; por lo tanto&#44; el abordaje multidisciplinar de la RR es un componente crucial dentro la estrategia terap&#233;utica en estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;neas generales&#44; a fin de evitar las complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirug&#237;a tor&#225;cica o abdominal alta&#44; y sobre todo si existe una enfermedad respiratoria previa&#44; la FR tiene un papel muy importante tanto en el pre como postoperatorio&#46; Destacaremos las t&#233;cnicas de reeducaci&#243;n respiratoria incluyendo la espirometr&#237;a incentiva &#40;EI&#41;&#44; as&#237; como las t&#233;cnicas de permeabilizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea cuando existen secreciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a>&#46; Otra t&#233;cnica a considerar es la presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea &#40;CPAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento los estudios no han demostrado ventaja de este tratamiento frente a las t&#233;cnicas de FR&#46; La respiraci&#243;n con presi&#243;n positiva intermitente &#40;IPPV&#41; tambi&#233;n puede resultar eficaz en la prevenci&#243;n de complicaciones pulmonares postoperatorias&#44; pero su mayor coste y la incidencia relativamente alta de distensi&#243;n abdominal hacen que no sea un tratamiento de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; A pesar de que la FR para pacientes candidatos a cirug&#237;a tor&#225;cica est&#225; fuertemente recomendada&#44; no disponemos de estudios controlados de forma aleatoria que den soporte a su efectividad&#46; Algunos estudios no aleatorizados sugieren que la FR puede reducir el riesgo de atelectasias y la estancia hospitalaria pero parece que no tiene influencia sobre la incidencia de neumon&#237;as o la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; podemos concretar que el papel de la FR en la cirug&#237;a tor&#225;cica tiene un nivel de evidencia bajo pero con alta recomendaci&#243;n &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento muscular es un tratamiento a considerar en pacientes sometidos a cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; En los pacientes tratados con cirug&#237;a para resecci&#243;n de un tumor que tienen una enfermedad pulmonar cr&#243;nica ser&#237;a &#243;ptimo&#44; adem&#225;s de la FR&#44; establecer un r&#233;gimen de entrenamiento las semanas previas a la cirug&#237;a para mejorar la fuerza y la resistencia muscular&#44; as&#237; como&#44; en el postoperatorio&#44; reiniciar todas estas estrategias lo antes posible&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes candidatos a cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar o trasplante pulmonar se empezar&#225; el programa completo de RR&#44; incluyendo el entrenamiento muscular&#44; lo antes posible&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RR en pacientes propuestos para cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen es segura y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; En el estudio NETT se demostr&#243; que el 20&#37; de pacientes propuestos para cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar mejoraron con la RR hasta tal punto que no fue necesaria dicha cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; La mejor&#237;a alcanzada fue en la funci&#243;n pulmonar&#44; en el intercambio de gases&#44; en la capacidad de esfuerzo y en la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes propuestos para un trasplante de pulm&#243;n presentan una gran afectaci&#243;n de la capacidad de ejercicio&#59; por lo tanto&#44; la RR es un requisito absoluto en la estrategia terap&#233;utica&#46; Antes del trasplante&#44; el objetivo principal de la RR es optimizar y mantener el estado funcional del paciente mientras controlamos de cerca la enfermedad subyacente&#46; Adem&#225;s&#44; la RR puede ser un buen punto de partida para perfilar mejor la selecci&#243;n de candidatos tanto a trav&#233;s de las valoraciones realizadas &#40;como la prueba de caminar&#41; como de la monitorizaci&#243;n en el cumplimento del programa&#44; lo que puede ayudar a detectar a los no cumplidores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; En una revisi&#243;n reciente se confirma que la RR induce beneficios en pacientes propuestos para trasplante pulmonar en t&#233;rminos de funci&#243;n muscular&#44; capacidad de esfuerzo y densidad mineral &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claro&#44; por falta de estudios&#44; que la mejora de la capacidad de esfuerzo antes de la cirug&#237;a conduzca a una reducci&#243;n de las complicaciones y de la mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; Posteriormente al trasplante&#44; la RR es importante puesto que persiste una importante disminuci&#243;n de la capacidad de ejercicio y una miopat&#237;a&#44; y debe iniciarse el entrenamiento precozmente y de forma progresiva&#46; En estos pacientes se ha demostrado que es igualmente eficaz el entrenamiento continuo que a intervalos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#44; as&#237; como el realizado en el hospital o en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual y considerando los estudios realizados podemos decir que la RR aporta beneficios a los pacientes candidatos a cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen o trasplante pulmonar con un nivel alto de evidencia y recomendaci&#243;n &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Otros aspectos relacionados con la rehabilitaci&#243;n respiratoria</span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Actividad f&#237;sica</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inactividad f&#237;sica es un fen&#243;meno com&#250;n en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46; Estos pacientes adoptan un estilo de vida m&#225;s sedentario y se ha demostrado que el tiempo que permanecen activos se correlaciona pobremente con el grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#46; La inactividad es un factor de mal pron&#243;stico y se relaciona con una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134&#44;135</span></a>&#46; Por ello&#44; un objetivo deseable en los programas de RR es conseguir aumentar la actividad f&#237;sica de los pacientes&#46; Los estudios que se han realizado en este sentido no han sido capaces de demostrar fehacientemente que la mejora en la tolerancia al ejercicio alcanzada por un paciente en un programa de RR implique un mayor grado de actividad f&#237;sica en su vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136-138</span></a>&#46; La transferencia a la vida cotidiana de la mejora de la capacidad de esfuerzo conseguida en los programas de RR es un reto futuro que debe implicar cambios en el comportamiento del paciente y en sus h&#225;bitos de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Conflicto de intereses</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas de drenaje bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permeabilizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas manuales de modulaci&#243;n del flujo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espiratorias lentas&#58; secreciones medias y distales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espiratorias r&#225;pidas&#58; secreciones proximales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas instrumentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistemas PEP &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fijos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitan colapso de la v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oscilantes&#58; modifican propiedades reol&#243;gicas de las secreciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vibraciones &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intrator&#225;cicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modifican propiedades reol&#243;gicas de las secreciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extrator&#225;cicas&#58; &#8595;CRF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas de hiperinsuflaci&#243;n&#58; drenaje de secreciones de pacientes no colaboradores o con gran debilidad muscular &#40;tos asistida&#44; IPPB&#41; &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas de reeducaci&#243;n respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reeducaci&#243;n del patr&#243;n ventilatorio&#44; prevenci&#243;n de deformidades tor&#225;cicas&#44; ahorro energ&#233;tico y disminuci&#243;n de la disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Integraci&#243;n del patr&#243;n diafragm&#225;tico&#58; a excepci&#243;n de pacientes hiperinsuflados en los que no hay que hacerlo de forma autom&#225;tica &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respiraci&#243;n con labios fruncidos&#58; facilita la recuperaci&#243;n tras el esfuerzo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas para disminuir el gasto energ&#233;tico durante las actividades de la vida diaria &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas de relajaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Autocontrol de la hiperventilaci&#243;n y la disnea &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Especialmente indicado en el asma y el s&#237;ndrome de hiperventilaci&#243;n</td></tr></tbody></table>
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