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Dominguez Lázaro y J.L. Inchausti Teja</p><p class="elsevierStylePara"> Introducción</p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores carcinoides son lesiones</p><p class="elsevierStylePara"> con caracteres intermedios entre</p><p class="elsevierStylePara"> la malignidad y la benignidad, presentando</p><p class="elsevierStylePara"> rasgos clínicos qependientes</p><p class="elsevierStylePara"> de su actividad endocrina.</p><p class="elsevierStylePara"> Este tipo de lesiones fue primeramente</p><p class="elsevierStylePara"> observado a nivel del tubo digestivo.</p><p class="elsevierStylePara"> Tumores similares han sido</p><p class="elsevierStylePara"> descritos en otras localizaciones del</p><p class="elsevierStylePara"> organismo, especialmente a nivel del</p><p class="elsevierStylePara"> aparato respiratorio1• 2•</p><p class="elsevierStylePara"> Un caso de carcinoide de pulmón</p><p class="elsevierStylePara"> nos ha movido a interesamos más</p><p class="elsevierStylePara"> particularmente por este problema.</p><p class="elsevierStylePara"> Observación clínica</p><p class="elsevierStylePara"> R.G.M. enferma de 20 años que acude al</p><p class="elsevierStylePara"> Servicio de Alergia por presentar desde hace</p><p class="elsevierStylePara"> años crisis de disnea paroxística durante los</p><p class="elsevierStylePara"> meses de primavera así como antecedentes de</p><p class="elsevierStylePara"> pleuritis a los 10 años, que curó con reposo</p><p class="elsevierStylePara"> durante dos meses, sin seguir tratamiento alguno</p><p class="elsevierStylePara"> posterior. Refiere que hace dos años,</p><p class="elsevierStylePara"> presentó dolor en costado derecho y tos, sin</p><p class="elsevierStylePara"> fiebre ni otra sintomatología, durando este cuadro</p><p class="elsevierStylePara"> unos días. Cuadro con características similares</p><p class="elsevierStylePara"> se repite al cabo del año, acompañándose</p><p class="elsevierStylePara"> de nerviosismo. En este segundo episodio, se</p><p class="elsevierStylePara"> practica estudio radiológico de tórax, encon-</p><p class="elsevierStylePara"> 160</p><p class="elsevierStylePara"> trándose «imagen redondeada» en pulmón derecho,</p><p class="elsevierStylePara"> por lo que la remiten a nuestra Clínica,</p><p class="elsevierStylePara"> para completar estudio y tratamiento correspondiente.</p><p class="elsevierStylePara"> Anamnesis por órganos y aparatos: destaca</p><p class="elsevierStylePara"> la pérdida de 7 kg de peso en un mes.</p><p class="elsevierStylePara"> Los antecedentes personales y familiares no</p><p class="elsevierStylePara"> presentan datos patológicos.</p><p class="elsevierStylePara"> Exploración fisica: Tipo constitucional asténico.</p><p class="elsevierStylePara"> Discreta palidez de piel y mucosas. No</p><p class="elsevierStylePara"> existen adenopatías palpables en regiones</p><p class="elsevierStylePara"> cervical, supraclavicular, axilar e inguinal;</p><p class="elsevierStylePara"> mamas son normales. Dermografismo positivo.</p><p class="elsevierStylePara"> Auscultación pulmonar: presenta murmullo</p><p class="elsevierStylePara"> vesicular disminuido en base derecha. La auscultación</p><p class="elsevierStylePara"> cardíaca es normal. T.A. 1 50/80 mm</p><p class="elsevierStylePara"> de Hg. Pulso 80 latidos p.m. Abdomen de mor·</p><p class="elsevierStylePara"> fología normal. No se palpan masas, no se</p><p class="elsevierStylePara"> percute ni palpa lúgado ni bazo por debajo del</p><p class="elsevierStylePara"> reborde costal. Genitales externos normales.</p><p class="elsevierStylePara"> Pulsos periféricos y reflejos osteotendinosos son</p><p class="elsevierStylePara"> normales.</p><p class="elsevierStylePara"> Exploraciones analíticas: Análisis de sangre:</p><p class="elsevierStylePara"> recuento leucocitario y fórmula normales.</p><p class="elsevierStylePara"> Recuento de hematíes, hematocrito y hemoglobina,</p><p class="elsevierStylePara"> normales. VSG 51/88 mm. Colesterol</p><p class="elsevierStylePara"> calcio, fósforo inorgánico, bilirrubina total, albúmina,</p><p class="elsevierStylePara"> proteínas totales, ácido úrico, urea,</p><p class="elsevierStylePara"> glucosa, L.D.H., fosfatasa alcalina y G.0.T. normales.</p><p class="elsevierStylePara"> Grupo sanguíneo A, Rh. positivo. Retracción</p><p class="elsevierStylePara"> del coágulo, tiempo de protrombina, actividad</p><p class="elsevierStylePara"> de protrombina y tiempo de cefalina normales.</p><p class="elsevierStylePara"> Reacción de Cassoni: 30' ( + ). 24 horas ( + ).</p><p class="elsevierStylePara"> Análisis de orina: reacción y densidad normales.</p><p class="elsevierStylePara"> Albómina y glucosa negativos. Sedi·</p><p class="elsevierStylePara"> mento normal.</p><p class="elsevierStylePara"> Se practicaron tests cutáneos con extracto de</p><p class="elsevierStylePara"> pólenes de árboles y gramíneas que fueron</p><p class="elsevierStylePara"> positivas en cutirreacción.</p><p class="elsevierStylePara"> Estudio radiológico de tórax (figs. 1 y 2).</p><p class="elsevierStylePara"> Imagen redondeada densa de bordes nítidos,</p><p class="elsevierStylePara"> que no hace silueta con el corazón. Discreta</p><p class="elsevierStylePara"> elevación hemidiafragma derecho y engrosamiento</p><p class="elsevierStylePara"> pleural del mismo lado.</p><p class="elsevierStylePara"> Broncografia (fig. 3) presenta una distorsión</p><p class="elsevierStylePara"> de los bronquios segmentarios del lóbulo</p><p class="elsevierStylePara"> medio y amputación del lobar inferior derecho</p><p class="elsevierStylePara"> con un broncospasmo generalizado.</p><p class="elsevierStylePara"> Fig. l. Póstero-anterior de tórax. Imagen redan·</p><p class="elsevierStylePara"> deada. densa, en base derecha, que hace silueta con</p><p class="elsevierStylePara"> el corazón.</p><p class="elsevierStylePara"> [68]</p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 2. Lateral de tórax. 1 magen de bordes nítidos.</p><p class="elsevierStylePara"> Con el diagnóstico probable de quiste hidatídico</p><p class="elsevierStylePara"> de pulmón el 30-lll-73, se le practica</p><p class="elsevierStylePara"> toracotonúa estándar derecha, encontrando</p><p class="elsevierStylePara"> una tumoración blanquecina, lobulada y sólida</p><p class="elsevierStylePara"> en el lóbulo inferior del pulmón derecho.</p><p class="elsevierStylePara"> Ante la ausencia de adenopatías hiliares y sin</p><p class="elsevierStylePara"> caracteres de invasión, se realiza tumorectonúa,</p><p class="elsevierStylePara"> con el diagnóstico probable de hamartoma.</p><p class="elsevierStylePara"> Se cierra la toracoromía según técnica habitual.</p><p class="elsevierStylePara"> previa colocación de dos drenajes de</p><p class="elsevierStylePara"> tórax.</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el acto quirúrgico, la enferma</p><p class="elsevierStylePara"> presentó una caída tensional. recuperándose</p><p class="elsevierStylePara"> tras la infusión de 500 ce de reomacródex y</p><p class="elsevierStylePara"> l.000 ce de sangre, además de 1.000 ce de solución</p><p class="elsevierStylePara"> de Ringer.</p><p class="elsevierStylePara"> En el postoperatorio presenta un cuadro</p><p class="elsevierStylePara"> neurológico, caracterizado por agitación con</p><p class="elsevierStylePara"> hipomovilidad de hemicuerpo izquierdo con</p><p class="elsevierStylePara"> ligera anisocoria. Fondo de ojo normal. Babinsky</p><p class="elsevierStylePara"> bilateral. HiporreOcxia lado izquierdo.</p><p class="elsevierStylePara"> Punción lumbar normal. E.E.G.: Hipoactividad</p><p class="elsevierStylePara"> generalizada en ambos hemisferios. Edema cerebral</p><p class="elsevierStylePara"> importante. Se trata ·con corticoesteroides</p><p class="elsevierStylePara"> mejorando progresivamente.</p><p class="elsevierStylePara"> Recuperada la enferma, se practica un nuevo</p><p class="elsevierStylePara"> E.E.G .. siendo normal. Radiografía posteroanterior</p><p class="elsevierStylePara"> y lateral de cráneo son normales.</p><p class="elsevierStylePara"> Gammagrafia cerebral: normal.</p><p class="elsevierStylePara"> Recibimos el diagnóstico anatomoparológico</p><p class="elsevierStylePara"> confirmando que se trataba de un carcinoide.</p><p class="elsevierStylePara"> La determinación de 5 HIAA, fue negativa.</p><p class="elsevierStylePara"> El examen anaromopatológico, nos informa</p><p class="elsevierStylePara"> que macroscópicamente se trata de una tumoración</p><p class="elsevierStylePara"> evoidea, de superficie lobulada, color</p><p class="elsevierStylePara"> blanco-rosado, aparentemente bien encapsulada,</p><p class="elsevierStylePara"> excepto por uno de sus extremos que limitaba</p><p class="elsevierStylePara"> una superficie de corte. Su tamaño</p><p class="elsevierStylePara"> era de 6 x 5 x 4,5 cms. Al corte presentaba</p><p class="elsevierStylePara"> consistencia firme.</p><p class="elsevierStylePara"> [71]</p><p class="elsevierStylePara"> P. GIL GIL Y COLS. - TUMOR CARCINO!DE DEL PULMON</p><p class="elsevierStylePara"> Fig. J. Broncografla del lado dcha. Bronquio lobar inferior amputado.</p><p class="elsevierStylePara"> Microscópicamente estaba constituido por</p><p class="elsevierStylePara"> un tejido tumoral cuyas células, con un tamaño</p><p class="elsevierStylePara"> nuclear uniforme y un citoplasma claro, se</p><p class="elsevierStylePara"> disponían en cordones, islotes y lobulos, separados</p><p class="elsevierStylePara"> por finos tabiques correctivo-vasculares,</p><p class="elsevierStylePara"> que conferían al tumor una apariencia lobulada;</p><p class="elsevierStylePara"> la actividad mitótica era mínima y no se</p><p class="elsevierStylePara"> evidenciaban atipias celulares (figs. 4, 5 y 6).</p><p class="elsevierStylePara"> Comentario</p><p class="elsevierStylePara"> El tumor carcinoide puede presentarse</p><p class="elsevierStylePara"> en cualquier sector del organismo</p><p class="elsevierStylePara"> humano, siendo el aparato digestivo</p><p class="elsevierStylePara"> el asiento del 95 % de dichos tumores.</p><p class="elsevierStylePara"> El 5 % restante por orden de</p><p class="elsevierStylePara"> frecuencia: bronquios ovarios, tiroides</p><p class="elsevierStylePara"> y teratomas sacrocoxígeos, fundamentalmente3.</p><p class="elsevierStylePara"> (fig. 7).</p><p class="elsevierStylePara"> · Las neoplasias primitivas pulmonares,</p><p class="elsevierStylePara"> con la excepción de los carcinomas</p><p class="elsevierStylePara"> bronquiales, son en general</p><p class="elsevierStylePara"> raras. Markel y cols. • revisando la</p><p class="elsevierStylePara"> patologia tumoral del pulmón, encuentran</p><p class="elsevierStylePara"> que solamente el 2 % correspondería</p><p class="elsevierStylePara"> a los denominados adenomas</p><p class="elsevierStylePara"> bronquiales.</p><p class="elsevierStylePara"> Clásicamente se incluyen entre los</p><p class="elsevierStylePara"> adenomas bronquiales dos tipos de</p><p class="elsevierStylePara"> tumores. Uno de ellos comprende al</p><p class="elsevierStylePara"> grupo de los adenomas cilindromatosos</p><p class="elsevierStylePara"> o cistoadenoma y el adenoma</p><p class="elsevierStylePara"> mucoepidermoide, cuya histogénesis</p><p class="elsevierStylePara"> parece aceptada universalmente, deriva</p><p class="elsevierStylePara"> del epitelio de revestimiento</p><p class="elsevierStylePara"> bronquial o de las glándulas mucosas</p><p class="elsevierStylePara"> bronquiales, representaría el 1 O %</p><p class="elsevierStylePara"> aproximadamente de los adenomas.</p><p class="elsevierStylePara"> El otro 90 % corresponderían al llamado</p><p class="elsevierStylePara"> tumor carcinoide, considerado</p><p class="elsevierStylePara"> durante mucho tiempo como adenoma</p><p class="elsevierStylePara"> de las glándulas exocrinas bronquiales,</p><p class="elsevierStylePara"> y aunque no en su totalidad,</p><p class="elsevierStylePara"> la mayoría de los autores le atribuyen</p><p class="elsevierStylePara"> a este tumor un origen a partir de las</p><p class="elsevierStylePara"> células claras bronquiales, que serían</p><p class="elsevierStylePara"> en el bronquio lo que las células argentafinos</p><p class="elsevierStylePara"> son en el intestino, siendo</p><p class="elsevierStylePara"> en definitiva su origen muy probable</p><p class="elsevierStylePara"> a partir de la cresta neural5•</p><p class="elsevierStylePara"> Hamperl, Feyter y Masson son los</p><p class="elsevierStylePara"> primeros en mantener la naturaleza</p><p class="elsevierStylePara"> endocrina de los tumores carcinoides</p><p class="elsevierStylePara"> bronquiales y su semejanza con los</p><p class="elsevierStylePara"> carcinoides digestivos. Esta concepción</p><p class="elsevierStylePara"> endocrina de los tumores carcinoides</p><p class="elsevierStylePara"> bronquiales, queda sustentada</p><p class="elsevierStylePara"> por tres hechos fundamentales:</p><p class="elsevierStylePara"> a) descripción de síntomas carcinoides</p><p class="elsevierStylePara"> con «flush» en el curso evolutivo</p><p class="elsevierStylePara"> de adenomas bronquiales; b) presencia</p><p class="elsevierStylePara"> de serotonina o 5 hidroxi-triptamina</p><p class="elsevierStylePara"> en el seno de estos tumores, y,</p><p class="elsevierStylePara"> 161</p><p class="elsevierStylePara"> L</p><p class="elsevierStylePara"> ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 4, 1974</p><p class="elsevierStylePara"> e) existencia de granos de secrección</p><p class="elsevierStylePara"> de carácter endocrino en el citoplasma</p><p class="elsevierStylePara"> de las células tumorales.</p><p class="elsevierStylePara"> Los carcinoides bronquiales preferentemente</p><p class="elsevierStylePara"> se originan en los bronquios</p><p class="elsevierStylePara"> principales 80 % y tienen, por</p><p class="elsevierStylePara"> consiguiente, una situación central.</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista macroscópico</p><p class="elsevierStylePara"> se presentan como un crecimiento</p><p class="elsevierStylePara"> endobronquial polipoideo a</p><p class="elsevierStylePara"> lo largo de la luz o infiltrante, haciéndolo</p><p class="elsevierStylePara"> en la submucosa y respetando en</p><p class="elsevierStylePara"> general el epitelio de revestimiento</p><p class="elsevierStylePara"> bronquial, aunque en ocasiones aparece</p><p class="elsevierStylePara"> ulcerado. La superficie de corte</p><p class="elsevierStylePara"> suele tener una coloración gris-blanquecina</p><p class="elsevierStylePara"> o rosada.</p><p class="elsevierStylePara"> Microscópicamente esta constituido</p><p class="elsevierStylePara"> por células pequeñas y de citoplasma</p><p class="elsevierStylePara"> claro, con tendencia a disponerse</p><p class="elsevierStylePara"> en islotes, cordones y túbulos.</p><p class="elsevierStylePara"> El estroma es generalmente vascular,</p><p class="elsevierStylePara"> y puede sufrir cambios necróticos</p><p class="elsevierStylePara"> con ulterior calcificación y osificación,</p><p class="elsevierStylePara"> aunque la actividad mitótica es</p><p class="elsevierStylePara"> escasa pueden infiltrar los tejidos</p><p class="elsevierStylePara"> 162</p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 6. Ausencia de granulaciones argentafines intracitoplasmáticas.</p><p class="elsevierStylePara"> TABLA I</p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 5. Uniformidad</p><p class="elsevierStylePara"> en el tamaño celular y</p><p class="elsevierStylePara"> nuclear. Escasas atipias</p><p class="elsevierStylePara"> celulares.</p><p class="elsevierStylePara"> vecinos, incluyendo la pared bronquial</p><p class="elsevierStylePara"> e incluso alcanzar los ganglios</p><p class="elsevierStylePara"> linfáticos hiliares.</p><p class="elsevierStylePara"> Microscópicamente está constituido</p><p class="elsevierStylePara"> por células pequeñas y de citoplasma</p><p class="elsevierStylePara"> claro, con tendencia a disponerse</p><p class="elsevierStylePara"> en islotes, cordones y túbulos.</p><p class="elsevierStylePara"> El estroma es generalmente vascular,</p><p class="elsevierStylePara"> y puede sufrir cambios recróticos con</p><p class="elsevierStylePara"> ulterior calcificación y osificación,</p><p class="elsevierStylePara"> aunque la actividad rnitótica es escasa</p><p class="elsevierStylePara"> pueden infiltrar los tejidos vecinos,</p><p class="elsevierStylePara"> incluyendo la pared bronquial e incluso</p><p class="elsevierStylePara"> alcanzar los ganglios linfáticos</p><p class="elsevierStylePara"> hiliares.</p><p class="elsevierStylePara"> Mediante estudios de microscopia</p><p class="elsevierStylePara"> electrónica3</p><p class="elsevierStylePara"> •</p><p class="elsevierStylePara"> 6 se ha llegado a constatar</p><p class="elsevierStylePara"> la presencia de unos gránulos de</p><p class="elsevierStylePara"> localización intracitoplásrnica, muy</p><p class="elsevierStylePara"> semejante a las de neurosecrección,</p><p class="elsevierStylePara"> redondos o ligeramente ovales, rodeados</p><p class="elsevierStylePara"> de membrana lisa, única y</p><p class="elsevierStylePara"> Relación entre el número de gránulos de secreción intracitoplásmica</p><p class="elsevierStylePara"> y serotomina tumoral en los carcinoides bronquiales (CB) e ileales (CI),</p><p class="elsevierStylePara"> Tomada Pariente, Even y Brouet.</p><p class="elsevierStylePara"> Enfermos</p><p class="elsevierStylePara"> N.º Sexo Edad Localización</p><p class="elsevierStylePara"> ª"ºs</p><p class="elsevierStylePara"> 1 H 35 CB</p><p class="elsevierStylePara"> 2 V 28 CB</p><p class="elsevierStylePara"> 3 V 20 CB</p><p class="elsevierStylePara"> 4 H 41 CB</p><p class="elsevierStylePara"> 5 H 36 CB</p><p class="elsevierStylePara"> 6 H 13 CB</p><p class="elsevierStylePara"> 7 H 50 CB</p><p class="elsevierStylePara"> 8 H 43 CB</p><p class="elsevierStylePara"> 9 V 60 CI</p><p class="elsevierStylePara"> 10 H 41 CI</p><p class="elsevierStylePara"> +o - O a 5 gránulos por célula.</p><p class="elsevierStylePara"> + Menos de 10 gránulos por célula.</p><p class="elsevierStylePara"> + + De l O a 20 gránulos por célula.</p><p class="elsevierStylePara"> +++De 20 a 100 gránulos por célula o más.</p><p class="elsevierStylePara"> Determinaciones</p><p class="elsevierStylePara"> Granosdcsecrcción Serotominatumoral</p><p class="elsevierStylePara"> ++ 25 mcg/g</p><p class="elsevierStylePara"> +o- O mcg/g</p><p class="elsevierStylePara"> + 3 mcg/g</p><p class="elsevierStylePara"> +o- O mcg/g</p><p class="elsevierStylePara"> ++ 50 mcg/g</p><p class="elsevierStylePara"> ++ 65 mcg/g</p><p class="elsevierStylePara"> +++ 500 mcg/g</p><p class="elsevierStylePara"> +++ 525 mcg/g</p><p class="elsevierStylePara"> [72]</p><p class="elsevierStylePara"> P. GIL GIL Y COLS. - TUMOR CARClNOIDE DEL PULMON</p><p class="elsevierStylePara"> continua de unos 60 a 70 A de espe- Fig. 7. Distribución</p><p class="elsevierStylePara"> sor. El número de gránulos de secre- del tumor carcinoide.</p><p class="elsevierStylePara"> ción es relativamente constante en las</p><p class="elsevierStylePara"> células de un mismo tumor y variable</p><p class="elsevierStylePara"> según los tumores.</p><p class="elsevierStylePara"> En los carcinoides bronquiales el</p><p class="elsevierStylePara"> número de gránulos varía de 2 ó 3</p><p class="elsevierStylePara"> a 30 ó 40 mientras que en los carcinoides</p><p class="elsevierStylePara"> ileales son mucho más numerosos</p><p class="elsevierStylePara"> de 50 a 100 o más por célula.</p><p class="elsevierStylePara"> Pariente, Even y Brouet'-' realizan</p><p class="elsevierStylePara"> estudio de 10 enfermos con carcinoide,</p><p class="elsevierStylePara"> dos de ellos ileales y ocho de</p><p class="elsevierStylePara"> asiento bronquial, relacionado el número</p><p class="elsevierStylePara"> de gránulos intracitoplasmáticos</p><p class="elsevierStylePara"> celulares y la determinación de</p><p class="elsevierStylePara"> serotonina tumoral (Tabla I).</p><p class="elsevierStylePara"> De estos estudios Ultraestructurales</p><p class="elsevierStylePara"> deducen los autores:</p><p class="elsevierStylePara"> 1 ) la relación entre el número de</p><p class="elsevierStylePara"> gránulos y Ja cantidad de serotonina</p><p class="elsevierStylePara"> del tumor y</p><p class="elsevierStylePara"> 2) existencia de menor número de</p><p class="elsevierStylePara"> gránulos en el carcinoide bronquial.</p><p class="elsevierStylePara"> Primeramente Williams y Sandler6,</p><p class="elsevierStylePara"> posteriormente Even y cols.7 proponen</p><p class="elsevierStylePara"> el agrupar los tumores carcinoides,</p><p class="elsevierStylePara"> atendiendo a su lugar de origen,</p><p class="elsevierStylePara"> agrupándolos en tres grupos derivados</p><p class="elsevierStylePara"> del intestino anterior, medio y posterior,</p><p class="elsevierStylePara"> estableciendo una serie de rasgos</p><p class="elsevierStylePara"> y características, como podernos ver</p><p class="elsevierStylePara"> en la tabla lI8</p><p class="elsevierStylePara"> •</p><p class="elsevierStylePara"> 9</p><p class="elsevierStylePara"> • 'º·</p><p class="elsevierStylePara"> La clínica de los carcinoides bronquiales</p><p class="elsevierStylePara"> está en relación con dos factores,</p><p class="elsevierStylePara"> por una parte la situación pul-</p><p class="elsevierStylePara"> TABLA TI</p><p class="elsevierStylePara"> CONGESTIOH</p><p class="elsevierStylePara"> TELEANGIECTASIAS</p><p class="elsevierStylePara"> CIANOSIS</p><p class="elsevierStylePara"> PAllOEZ</p><p class="elsevierStylePara"> Hepatomegalia</p><p class="elsevierStylePara"> METASTASIS</p><p class="elsevierStylePara"> HEPATICAS 71%</p><p class="elsevierStylePara"> Ca racteres particulares de los carcinoides d erivados de l intestino primitivo</p><p class="elsevierStylePara"> anterior, medio y post e rior6.</p><p class="elsevierStylePara"> Intestino anterior Intestino medio Intestino</p><p class="elsevierStylePara"> Caracteres considerados (Bronqujos~Estómago (Intestino delgado Posterior</p><p class="elsevierStylePara"> Páncrcas-Vias biliares) y colon) (recto)</p><p class="elsevierStylePara"> Argento-reducción autoflorescencia .</p><p class="elsevierStylePara"> U.V. y diazo-reacción (p. 100 de los</p><p class="elsevierStylePara"> 15 70 4</p><p class="elsevierStylePara"> casos).</p><p class="elsevierStylePara"> Granos de secreción endocrilla (M/E) + +++ + 6-</p><p class="elsevierStylePara"> Frecuencia del S.C. en el curso de 40 40 o</p><p class="elsevierStylePara"> las formas metastásicas (p. 100)</p><p class="elsevierStylePara"> Frecuencia de las metástasis (p. 100) 4 18 16</p><p class="elsevierStylePara"> Frecuencia de las lesiones cardiacas 20 55 o</p><p class="elsevierStylePara"> en el curso del S.C. (p. 100)</p><p class="elsevierStylePara"> (p. 100) cavidades derechas</p><p class="elsevierStylePara"> Cavidades izquierdas 12 12 o</p><p class="elsevierStylePara"> Estenosis o insuficiencia vascular 2 42 o</p><p class="elsevierStylePara"> Metástasis osteoblásticas 9 1 o</p><p class="elsevierStylePara"> Metástasis cutáneas(%) 9 1 o</p><p class="elsevierStylePara"> Serotonina tumoral (mcg/g) 50 550 20</p><p class="elsevierStylePara"> 5 HIAA urinario (mg/24 h) 200 235 Normal</p><p class="elsevierStylePara"> Secreción de 50H triptofano + + + ó- o</p><p class="elsevierStylePara"> Histaminuria + o o</p><p class="elsevierStylePara"> Kalicreína tumoral + +++ o</p><p class="elsevierStylePara"> Estructura histológica Trabeculares Nidos irregulares Trabeculares</p><p class="elsevierStylePara"> (75)</p><p class="elsevierStylePara"> Aumento de</p><p class="elsevierStylePara"> peristaltismo 76 %</p><p class="elsevierStylePara"> OIARREA</p><p class="elsevierStylePara"> RETOA:TIJONES</p><p class="elsevierStylePara"> vo .. ros</p><p class="elsevierStylePara"> OOlOR A900MINAL</p><p class="elsevierStylePara"> \.</p><p class="elsevierStylePara"> monar del tumor y por otra la actividad</p><p class="elsevierStylePara"> endocrina del mismo; este segundo</p><p class="elsevierStylePara"> fac tor semejante al de otros tumores</p><p class="elsevierStylePara"> carcinoides'· ''· 12· 13 .</p><p class="elsevierStylePara"> En un 80 % afectan a bronquios</p><p class="elsevierStylePara"> principales y por su predominio de</p><p class="elsevierStylePara"> crecimiento endobronquial producen</p><p class="elsevierStylePara"> atelectasia y neumonitis secundarias</p><p class="elsevierStylePara"> a la obstrucción bronquial (tos-expectoración-</p><p class="elsevierStylePara"> fiebre-sibilancias-dolor torácico,</p><p class="elsevierStylePara"> etc.). Son frecuentes las hemoptisis,</p><p class="elsevierStylePara"> dada su gran vascularización y</p><p class="elsevierStylePara"> el 50 % de los carcinoides las presentan'•.</p><p class="elsevierStylePara"> El 20 % restante, tiene una localización</p><p class="elsevierStylePara"> periférica, dando imágenes</p><p class="elsevierStylePara"> radiológicas «en moneda»; Grolleau y</p><p class="elsevierStylePara"> cols. sugieren la determinación sistemática</p><p class="elsevierStylePara"> del 5 HIAA ante el hallazgo</p><p class="elsevierStylePara"> radiológico de un foco pulmonar redondeado</p><p class="elsevierStylePara"> y asintomá ticó'- 1• •</p><p class="elsevierStylePara"> El síndrome carcinoide clásico, se</p><p class="elsevierStylePara"> encuentra con más frecuencia asociado</p><p class="elsevierStylePara"> al asiento ileal del tumor originante,</p><p class="elsevierStylePara"> que al de asiento bronquial,</p><p class="elsevierStylePara"> pero no es excepcional encontrar carcinoides</p><p class="elsevierStylePara"> bronquiales funcionantes'7•18•</p><p class="elsevierStylePara"> En la fig. 7 reproducimos los síntomas</p><p class="elsevierStylePara"> y signos de síndrome carcinoide</p><p class="elsevierStylePara"> 163</p><p class="elsevierStylePara"> L</p><p class="elsevierStylePara"> ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL 10. NUM. 4, 1974</p><p class="elsevierStylePara"> TABLA III</p><p class="elsevierStylePara"> Rasgos comparativos del síndrome asociados con tumores carcinoídes</p><p class="elsevierStylePara"> primarios en diversas localizaciones•.</p><p class="elsevierStylePara"> lleal</p><p class="elsevierStylePara"> Rubicundez Breve, múltiple, apa·</p><p class="elsevierStylePara"> rece sobre las partes</p><p class="elsevierStylePara"> de la cabeza y el</p><p class="elsevierStylePara"> cuello.</p><p class="elsevierStylePara"> Lesiones cardiacas Lado derecho.</p><p class="elsevierStylePara"> Metástasis Rara vez fuera de la</p><p class="elsevierStylePara"> cavidad abdominal.</p><p class="elsevierStylePara"> Química El SHIAA representa</p><p class="elsevierStylePara"> más del 90 %</p><p class="elsevierStylePara"> de los productos in·</p><p class="elsevierStylePara"> dólicos; la elevación</p><p class="elsevierStylePara"> de la histamina es</p><p class="elsevierStylePara"> inconstante.</p><p class="elsevierStylePara"> Asociación con Ninguna.</p><p class="elsevierStylePara"> otros trastornos</p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento Determinado por</p><p class="elsevierStylePara"> los síntomas y las</p><p class="elsevierStylePara"> anormalidades químicas</p><p class="elsevierStylePara"> específicas.</p><p class="elsevierStylePara"> Pronóstico Bueno: no es excepcional</p><p class="elsevierStylePara"> una supervivencia</p><p class="elsevierStylePara"> de 10 a</p><p class="elsevierStylePara"> 15 años.</p><p class="elsevierStylePara"> clásico, así como la frecuencia de los</p><p class="elsevierStylePara"> mismos19· 2·•</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla III tomada de Williams</p><p class="elsevierStylePara"> podemos ver los síndromes carcinoides</p><p class="elsevierStylePara"> en relación con la localización</p><p class="elsevierStylePara"> primaria del tumor· 21.</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista terapéutico,</p><p class="elsevierStylePara"> dos objetivos dominan la conducta a</p><p class="elsevierStylePara"> seguir: de una parte poner al sujeto</p><p class="elsevierStylePara"> al abrigo de las complicaciones mecánicas</p><p class="elsevierStylePara"> que el tumor puede entrañar,</p><p class="elsevierStylePara"> por otra parte, liberarle de las manifestaciones</p><p class="elsevierStylePara"> secundarias a la actividad</p><p class="elsevierStylePara"> endocrina del tumor y metástasis. Objetivos</p><p class="elsevierStylePara"> que se llevan a cabo extirpando</p><p class="elsevierStylePara"> toda la lesión primitiva y reduciendo</p><p class="elsevierStylePara"> todo lo posible la masa tumoral</p><p class="elsevierStylePara"> metastásica22• 2' . El diagnóstico clínico</p><p class="elsevierStylePara"> rara vez se establece antes de que las</p><p class="elsevierStylePara"> metástasis se produzcan según Sjoerdsma9;</p><p class="elsevierStylePara"> los carcinoides de ovario y pulmón</p><p class="elsevierStylePara"> brindan. una oportunidad única</p><p class="elsevierStylePara"> 164</p><p class="elsevierStylePara"> Localización del tumor</p><p class="elsevierStylePara"> Gástrica</p><p class="elsevierStylePara"> Generalizada, rojo</p><p class="elsevierStylePara"> brillante, distribu·</p><p class="elsevierStylePara"> ción geográfica.</p><p class="elsevierStylePara"> Pueden ser raras.</p><p class="elsevierStylePara"> Rara vez fuera de la</p><p class="elsevierStylePara"> cavidad abdominal.</p><p class="elsevierStylePara"> El tumor carece a</p><p class="elsevierStylePara"> menudo de encima</p><p class="elsevierStylePara"> descarboxilasa. Por</p><p class="elsevierStylePara"> tanto el 5 HIAA</p><p class="elsevierStylePara"> puede representar</p><p class="elsevierStylePara"> menos del 90 % en</p><p class="elsevierStylePara"> los índoles y la 5 HT</p><p class="elsevierStylePara"> y s HTP están ele·</p><p class="elsevierStylePara"> vadas con frecuencia.</p><p class="elsevierStylePara"> La histamina</p><p class="elsevierStylePara"> urinaria está a me·</p><p class="elsevierStylePara"> nudo continuamente</p><p class="elsevierStylePara"> elevada.</p><p class="elsevierStylePara"> Alta frecuencia úlcera</p><p class="elsevierStylePara"> péptica.</p><p class="elsevierStylePara"> Pueden ser eficaces</p><p class="elsevierStylePara"> los inhibidores de</p><p class="elsevierStylePara"> la descarboxilasa</p><p class="elsevierStylePara"> del ácido L-aminoaromático.</p><p class="elsevierStylePara"> Bueno.</p><p class="elsevierStylePara"> Bronquial</p><p class="elsevierStylePara"> Prolongada grave,</p><p class="elsevierStylePara"> puede incluir ansiedad,</p><p class="elsevierStylePara"> temblor, edema</p><p class="elsevierStylePara"> orbitario y facial,</p><p class="elsevierStylePara"> lagrimeo, salivación,</p><p class="elsevierStylePara"> diaforesis, fiebre</p><p class="elsevierStylePara"> y oliguria.</p><p class="elsevierStylePara"> A menudo del lado</p><p class="elsevierStylePara"> izquierdo, con edema</p><p class="elsevierStylePara"> pulmonar durante</p><p class="elsevierStylePara"> la rubicundez.</p><p class="elsevierStylePara"> Metástasis a distancia.</p><p class="elsevierStylePara"> A menudo tiene</p><p class="elsevierStylePara"> grandes cantidades</p><p class="elsevierStylePara"> de 5 HTP y de</p><p class="elsevierStylePara"> 5 HIAA.</p><p class="elsevierStylePara"> Alta frecuencia de</p><p class="elsevierStylePara"> otros trastornos endocrinos.</p><p class="elsevierStylePara"> Los corticoesteroides</p><p class="elsevierStylePara"> puede¡;¡ ejercer</p><p class="elsevierStylePara"> efectos únicos y espectaculares.</p><p class="elsevierStylePara"> Muy malo.</p><p class="elsevierStylePara"> para la curación, puesto que los metabolitos</p><p class="elsevierStylePara"> son vertidos directamente en</p><p class="elsevierStylePara"> la circulación general llamando así</p><p class="elsevierStylePara"> directamente la atención hacia el tumor</p><p class="elsevierStylePara"> antes de que éste se disemine24</p><p class="elsevierStylePara"> ·</p><p class="elsevierStylePara"> 2</p><p class="elsevierStylePara"> '.</p><p class="elsevierStylePara"> Los agentes antiserotonínicos2• como</p><p class="elsevierStylePara"> la ciproheptadina a dosis de 2 a 8 mg/</p><p class="elsevierStylePara"> día a la metisergida a dosis de 8 a</p><p class="elsevierStylePara"> 32 mg/día, proporcionan algunos resultados</p><p class="elsevierStylePara"> en las manifestaciones gastrointestinales,</p><p class="elsevierStylePara"> careciendo de efecto</p><p class="elsevierStylePara"> sobre las crisis vasomotoras, sobre las</p><p class="elsevierStylePara"> cuales la cloropromazina a dosis de</p><p class="elsevierStylePara"> 50 a 150 mg/día ejerce sus efectos21</p><p class="elsevierStylePara"> .</p><p class="elsevierStylePara"> Los corticoesteroides, en el carcinoide</p><p class="elsevierStylePara"> broncogénico, proporcionan una considerable</p><p class="elsevierStylePara"> mejoría, probablemente por</p><p class="elsevierStylePara"> interferencia en la biosíntesis de la</p><p class="elsevierStylePara"> bradiquinina28•</p><p class="elsevierStylePara"> Los agentes que antagonizan los</p><p class="elsevierStylePara"> efectos periféricos de la serotonina no</p><p class="elsevierStylePara"> parecen tener ningún efecto sobre el</p><p class="elsevierStylePara"> crecimiento del tumor, el desarrollo</p><p class="elsevierStylePara"> de las lesiones cardíacas o las manifestaciones</p><p class="elsevierStylePara"> bronquiales del síndrome.</p><p class="elsevierStylePara"> La metisergida, produce fibrosis retroperitoneal,</p><p class="elsevierStylePara"> su empleo prolongado</p><p class="elsevierStylePara"> debe ser cuidadosamente vigilado y</p><p class="elsevierStylePara"> evitado.</p><p class="elsevierStylePara"> Accidentes quirúrgicos tales como</p><p class="elsevierStylePara"> colapso y trombosis, sobrevienen con</p><p class="elsevierStylePara"> relativa frecuencia en la cirugía de</p><p class="elsevierStylePara"> tumores secretantes. En estos casos,</p><p class="elsevierStylePara"> debe evitarse el empleo de los agentes</p><p class="elsevierStylePara"> bloqueantes como las catecolaminas,</p><p class="elsevierStylePara"> que realizan un efecto vaciador de</p><p class="elsevierStylePara"> serotonina en la circulación por el</p><p class="elsevierStylePara"> tumor. La preparación con antiserotoninicos,</p><p class="elsevierStylePara"> disminuye estas crisis29 y en</p><p class="elsevierStylePara"> los casos que éstas ocurran deben ser</p><p class="elsevierStylePara"> tratadas con methoxamina.</p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de sostén debe incluir</p><p class="elsevierStylePara"> una buena alimentación y suplementos</p><p class="elsevierStylePara"> vitaminicos. Particularmente</p><p class="elsevierStylePara"> el ácido nicótico, previene la pelagra</p><p class="elsevierStylePara"> descrita en algunos de estos tumores'</p><p class="elsevierStylePara"> º·''·</p><p class="elsevierStylePara"> Resumen</p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos un caso de tumor carcinoide</p><p class="elsevierStylePara"> bronquial. que hemos tenido</p><p class="elsevierStylePara"> ocasión de intervenir quirúrgicamente</p><p class="elsevierStylePara"> en nuestro Servicio de la Clínica</p><p class="elsevierStylePara"> Puerta de Hierro de Madrid. El diagnóstico</p><p class="elsevierStylePara"> del caso, se efectuó merced al</p><p class="elsevierStylePara"> estudio anatomopatológico de la pieza,</p><p class="elsevierStylePara"> pues el enfermo no presentaba</p><p class="elsevierStylePara"> ninguno de los síntomas que aparecen</p><p class="elsevierStylePara"> en el síndrome carcinoide. El diagnóstico</p><p class="elsevierStylePara"> preoperatorio del caso, ante la</p><p class="elsevierStylePara"> ausencia del síndrome carcinoide y.</p><p class="elsevierStylePara"> dada la incidencia de hidatidosis en</p><p class="elsevierStylePara"> nuestro país fue de quiste hidatídico</p><p class="elsevierStylePara"> de pulmón.</p><p class="elsevierStylePara"> Se practica una revisión de los tumores</p><p class="elsevierStylePara"> carcinoides de pulmón, señalando</p><p class="elsevierStylePara"> los caracteres anatomopatológicos,</p><p class="elsevierStylePara"> clínicos y terapéuticos de los mismos</p><p class="elsevierStylePara"> a la par que señalamos los criterios</p><p class="elsevierStylePara"> de diagnóstico diferencial con los tumores</p><p class="elsevierStylePara"> carcinoides de otras localizaciones.</p><p class="elsevierStylePara"> Se resalta la importancia de la actividad</p><p class="elsevierStylePara"> endocrina de estos tumores en</p><p class="elsevierStylePara"> relación intima con los caracteres clínicos</p><p class="elsevierStylePara"> y el pronóstico de estos enfermos.</p><p class="elsevierStylePara"> Summary</p><p class="elsevierStylePara"> ~ARCINOID LUNG CANCER</p><p class="elsevierStylePara"> The authors present a case of bronchial</p><p class="elsevierStylePara"> carcinoid tumor which they</p><p class="elsevierStylePara"> treated surgically. The diagnosis of</p><p class="elsevierStylePara"> (76)</p><p class="elsevierStylePara"> the case was made after an anatomopathological</p><p class="elsevierStylePara"> study of the material</p><p class="elsevierStylePara"> since the patient did not present any</p><p class="elsevierStylePara"> of the symptoms which appear in the</p><p class="elsevierStylePara"> carcinoid syndrome. The preoperatory</p><p class="elsevierStylePara"> diagnosis ofthe case, given the absence</p><p class="elsevierStylePara"> of the carcinoid syndrome and the</p><p class="elsevierStylePara"> BIBLIOGRAFIA</p><p class="elsevierStylePara"> l. DE MUYLDER, Ch. y FAYT, P.: Au sujet</p><p class="elsevierStylePara"> de la nature elle de certaines tumeurs primitivos</p><p class="elsevierStylePara"> des bronches, Acta Chir. belg .. 7: 7 16, 1954.</p><p class="elsevierStylePara"> 2. GEFFROY, Y.: Pathologie de la cellule</p><p class="elsevierStylePara"> de Kultschitaky-Masson. 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PARE, J.A. y FRASSER, G.R.: Diag-</p><p class="elsevierStylePara"> [79)</p><p class="elsevierStylePara"> P. GIL GIL Y COLS. - TUMOR CARCINOIDE DEL PULMON</p><p class="elsevierStylePara"> incidence of hydatidosis in our country,</p><p class="elsevierStylePara"> was a hidatid cyst of the lung.</p><p class="elsevierStylePara"> The authors then review carcinoid</p><p class="elsevierStylePara"> lung tumors, indicating the anatomopathological,</p><p class="elsevierStylePara"> clinical and therapeutic</p><p class="elsevierStylePara"> characteristics of the same, and</p><p class="elsevierStylePara"> also indicare the criteria for the difnóstico</p><p class="elsevierStylePara"> de las enfermedades del tórax. Pág. 687,</p><p class="elsevierStylePara"> Barcelona. Salvat. 1973.</p><p class="elsevierStylePara"> l l. KARPLAN, E.L.; JAFFE, B.M. y PESKIN,</p><p class="elsevierStylePara"> G.W.: A new provocative test for the</p><p class="elsevierStylePara"> diagnosis of carcinoms syndrom. Amer. J. 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F.P., RECASENS, J.D., PALOferential</p><p class="elsevierStylePara"> diagnosis from carcinoid</p><p class="elsevierStylePara"> tumors of other locations.</p><p class="elsevierStylePara"> They emphasize the importance of</p><p class="elsevierStylePara"> the endocrine activity oftheses tumors</p><p class="elsevierStylePara"> in intimare relation with the clinical</p><p class="elsevierStylePara"> characteristic and the prognosis of</p><p class="elsevierStylePara"> theses patients.</p><p class="elsevierStylePara"> MO, P.R. y RAPADO, A.: Síndrome carcinoide.</p><p class="elsevierStylePara"> Parte I - Histogénesis, patología general, clasificación</p><p class="elsevierStylePara"> y fisiología. Rev. Clín. Esp. 132: 1, 1974.</p><p class="elsevierStylePara"> 22. RECASENS, J.D.; PALOMO, P.R.;</p><p class="elsevierStylePara"> CORRAL, F.P. y RAPADO, A.: Síndrome carcinoide.</p><p class="elsevierStylePara"> Parte JI: Clinica d iagnóstico, pronóstico</p><p class="elsevierStylePara"> y tratamiento. Rev. Clín. Esp. 132: 91, 1974.</p><p class="elsevierStylePara"> 23. DEPORIS, M., MANIGAND, G., SORS,</p><p class="elsevierStylePara"> A., SARRAZIN, A., CREMER, G. y MASSON,</p><p class="elsevierStylePara"> M. : Les carcinoides d'originé bronche. Presse</p><p class="elsevierStylePara"> méd. 70: 1.261, 1962.</p><p class="elsevierStylePara"> 24. PARIENTE, R., EVEN, P. y BROUET,</p><p class="elsevierStylePara"> G.: Etude ultrastrucrurale des carcinoides bronchiques,</p><p class="elsevierStylePara"> I. Resultats. Presse med. 75: 183, 1967.</p><p class="elsevierStylePara"> 25. PIERON, R.; ALAUVT, A.; MARTIN,</p><p class="elsevierStylePara"> E.; JAJUEUS, M.; BERNARD, L. y KOURILSKY,</p><p class="elsevierStylePara"> R.: Tumeurs carcinoides a double localisation</p><p class="elsevierStylePara"> apparevament primitive bronchique et</p><p class="elsevierStylePara"> iléale. Sem. Hop. Paris, 46: 1356, 1970.</p><p class="elsevierStylePara"> 26. 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Gastroenterology.. 54: 826,</p><p class="elsevierStylePara"> 1968.</p><p class="elsevierStylePara"> 3 l. KAHIL, M.E."; BROOWM, M. y FRED,</p><p class="elsevierStylePara"> H.L.: The crisis carcinoid tumours. Arch. Intern.</p><p class="elsevierStylePara"> Med .. 114: 26, 1964.</p><p class="elsevierStylePara"> 165</p>" "pdfFichero" => "6v10n04a90430812pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> Con motivo de un caso de tumor carcinoide pulmonar se hace una extensa revisión bibliográfica sobre el tema.</p>" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03002896/0000001000000004/v0_201506101220/X0300289674308124/v0_201506101221/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "9217" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Notas clínicas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/0000001000000004/v0_201506101220/X0300289674308124/v0_201506101221/es/6v10n04a90430812pdf001.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://www.archbronconeumol.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0300289674308124?idApp=UINPBA00003Z" ]
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2024 October | 136 | 13 | 149 |
2024 September | 155 | 24 | 179 |
2024 August | 114 | 27 | 141 |
2024 July | 114 | 26 | 140 |
2024 June | 124 | 59 | 183 |
2024 May | 137 | 41 | 178 |
2024 April | 67 | 22 | 89 |
2024 March | 90 | 27 | 117 |
2024 February | 92 | 32 | 124 |
2023 July | 3 | 3 | 6 |
2023 June | 1 | 0 | 1 |
2023 May | 7 | 0 | 7 |
2023 April | 4 | 4 | 8 |
2023 March | 67 | 10 | 77 |
2023 February | 214 | 54 | 268 |
2023 January | 165 | 58 | 223 |
2022 December | 125 | 30 | 155 |
2022 November | 171 | 58 | 229 |
2022 October | 194 | 62 | 256 |
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2022 August | 202 | 90 | 292 |
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2022 June | 104 | 47 | 151 |
2022 May | 179 | 68 | 247 |
2022 April | 153 | 67 | 220 |
2022 March | 200 | 71 | 271 |
2022 February | 147 | 60 | 207 |
2022 January | 172 | 85 | 257 |
2021 December | 179 | 78 | 257 |
2021 November | 183 | 70 | 253 |
2021 October | 240 | 106 | 346 |
2021 September | 154 | 84 | 238 |
2021 August | 86 | 52 | 138 |
2021 July | 155 | 33 | 188 |
2021 June | 206 | 58 | 264 |
2021 May | 156 | 52 | 208 |
2021 April | 322 | 104 | 426 |
2021 March | 261 | 41 | 302 |
2021 February | 172 | 29 | 201 |
2021 January | 178 | 43 | 221 |
2020 December | 220 | 33 | 253 |
2020 November | 249 | 55 | 304 |
2020 October | 208 | 29 | 237 |
2020 September | 233 | 59 | 292 |
2020 August | 195 | 38 | 233 |
2020 July | 508 | 43 | 551 |
2020 June | 298 | 39 | 337 |
2020 May | 194 | 37 | 231 |
2020 April | 139 | 24 | 163 |
2020 March | 162 | 46 | 208 |
2020 February | 197 | 63 | 260 |
2020 January | 269 | 42 | 311 |
2019 December | 166 | 26 | 192 |
2019 November | 194 | 44 | 238 |
2019 October | 157 | 60 | 217 |
2019 September | 194 | 74 | 268 |
2019 August | 127 | 48 | 175 |
2019 July | 152 | 37 | 189 |
2019 June | 187 | 30 | 217 |
2019 May | 316 | 59 | 375 |
2019 April | 277 | 67 | 344 |
2019 March | 186 | 64 | 250 |
2019 February | 139 | 38 | 177 |
2019 January | 139 | 41 | 180 |
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2018 September | 123 | 15 | 138 |
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2018 March | 72 | 7 | 79 |
2018 February | 25 | 8 | 33 |
2018 January | 26 | 6 | 32 |
2017 December | 34 | 9 | 43 |
2017 November | 28 | 8 | 36 |
2017 October | 32 | 3 | 35 |
2017 September | 25 | 4 | 29 |
2017 August | 24 | 6 | 30 |
2017 July | 15 | 3 | 18 |
2017 June | 19 | 12 | 31 |
2017 May | 29 | 8 | 37 |
2017 April | 20 | 4 | 24 |
2017 March | 20 | 4 | 24 |
2017 February | 16 | 6 | 22 |
2017 January | 18 | 3 | 21 |
2016 December | 19 | 4 | 23 |
2016 November | 34 | 8 | 42 |
2016 October | 29 | 14 | 43 |
2016 September | 35 | 12 | 47 |
2016 August | 20 | 7 | 27 |
2016 July | 26 | 12 | 38 |
2016 June | 24 | 10 | 34 |
2016 May | 20 | 5 | 25 |
2016 April | 15 | 0 | 15 |
2016 March | 15 | 0 | 15 |
2016 February | 12 | 0 | 12 |
2016 January | 20 | 6 | 26 |
2015 December | 32 | 17 | 49 |
2015 November | 19 | 6 | 25 |
2015 October | 35 | 2 | 37 |
2015 September | 17 | 0 | 17 |
2015 August | 25 | 0 | 25 |
2015 July | 28 | 0 | 28 |
2015 June | 19 | 0 | 19 |