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elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tos crónica (TC), o tos que perdura más allá de 8 semanas, es el síntoma más frecuente en la práctica médica ambulatoria. La investigación de los mecanismos de producción del dolor crónico y de la TC ha detectado vías neuronales similares en ambos síntomas, por lo que el avance investigador sobre el primero ha sido aprovechado para entender mejor la valoración de la TC. Esta Normativa expone los problemas médicos que tienen a la TC como síntoma predominante o aislado teniendo presente el nivel de evidencia y el grado de recomendación en las propuestas (sistema GRADE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Al respecto, es necesario señalar que en la TC la evidencia disponible se basa sobre todo en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta Normativa se desarrollará en 3 partes: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Descripción y manejo del síntoma TC; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manejo de la TC en las distintas escalas de la asistencia médica, y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Problemas y perspectivas planteados en la TC.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada parte puede tener diversos subapartados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Descripción y manejo del síntoma tos crónica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Definición</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tos es un síntoma inherente a la protección del aparato respiratorio. La duración de la tos a lo largo del tiempo se ha establecido en aguda (o tos que no sobrepasa las 4 semanas), subaguda (hasta 8 semanas) y crónica (tos de más de 8 semanas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este documento se va a desarrollar la TC, a la que dividiremos en específica e inespecífica según esté asociada o no a una causa conocida. Por último, fijaremos el conocimiento actual y las normas sobre la TC refractaria (TCR), o TC que persiste a pesar de las terapias dirigidas a las asociaciones conocidas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Epidemiología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es un síntoma muy frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia variable en la población general de entre el 12 y el 3,3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El hábito de fumar está muy vinculado a la TC, pues existe una prevalencia de TC 3 veces más alta que los que nunca han fumado o los exfumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Una mayor prevalencia de TC también ha sido relacionada a la contaminación ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer contacto del médico con un paciente con TC se deben apreciar las causas generales de TC así como los síntomas de alarma asociados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En todas las guías de la TC al uso, si el tosedor crónico tiene una radiografía de tórax normal, no fuma y no toma inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), se plantean las causas asociadas de la TC con repercusión directa en el tratamiento inicial.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fisiopatología de la tos crónica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lugar que ocupa la TC en la sintomatología que explica el paciente aparece bien como aislada o bien como un síntoma más junto a otros. Los mecanismos neurobiológicos en el dolor crónico y en la TC son similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y así, para una magnitud concreta de estímulo doloroso o tusígeno, el paciente con dolor crónico o TC responde más intensamente que si fuera sano; es lo que ha sido denominado hipertusia (similar a la hiperalgesia), y si el paciente recibe un estímulo en absoluto doloroso o tusígeno y responde excesivamente, entonces el estado se denomina alotusia (o alodinia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Hipertusia o alotusia son estados clínicos que se agrupan ahora bajo el concepto de «síndrome de la hipersensibilidad de la tos crónica» (SHTC). La complejidad del circuito de la tos es incuestionable, porque desde el inicio diferentes estímulos pueden interactuar entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Resumiendo, por la repercusión que la fisiología de la TC pueda tener, en el tratamiento de la misma debemos actualmente considerar: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que el circuito neurológico de la tos puede estar afectado en sí mismo, o b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la intervención de un factor agravante que altere el reflejo de la tos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo neurológico de la tos humana tiene su origen en una estimulación de las terminaciones en las neuronas que convergen en el centro de la tos y que son de 2 tipos: fibras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C no mielinizadas y fibras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aδ mielinizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. La mayoría de las fibras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C responden a un rango de estímulos irritantes de origen inflamatorio en contraste con las fibras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aδ, que responden a estímulos mecánicos y ácidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres son los mecanismos del aumento de la excitabilidad en el centro de la tos en el SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>: hipersensibilidades periférica, central y secundaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En el caso de la sensibilización central, se aprecian habitualmente parestesias en el área laríngea así como hipertusia o alotusia que indican una respuesta neuropática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En el segundo mecanismo las conexiones con el centro de la tos que pasan a través del cerebro emocional condicionarían una participación de la conciencia y el estado emocional en el control de la tos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, es importante conocer que el fenómeno de la convergencia de estímulos periféricos diversos tiene aplicación práctica, como sustenta la Guía Australiana de la Tos Crónica de 2010, que recomienda en la TCR la triple terapia simultánea con corticosteroides inhalados, inhibidores de la bomba de protones (IBP) y logopedia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia muy baja)</span>; una vez se adquiere la hipersensibilidad central se establece un mecanismo de mayor sensibilidad ante estímulos periféricos de escasa intensidad que puede ser el origen de la llamada hipersensibilidad visceral. Este fenómeno ha sido denominado hipersensibilidad secundaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El problema es que la hipersensibilidad central puede decrecer clínicamente sin modificarse la magnitud del test de la capsaicina para la TC por hipersensibilidad periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estudio de la tos: caracterización clínica y medidas de laboratorio</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La percepción de la tos puede expresarse de forma diferente según la patología causante. En general, la tos que acompaña a las enfermedades de las vía aéreas superiores o al reflujo laringofaríngeo (RLF) se muestra como una irritación en la garganta. La sensación previa a toser o <span class="elsevierStyleItalic">«urge to cough»</span> ha sido objeto de estudios recientes que han permitido localizar su origen en el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Con respecto a las características de la tos, en los últimos años se han desarrollado algunos cuestionarios estandarizados cuya validación aún precisa estudios adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Su utilidad práctica aún es escasa <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia baja)</span>. La intensidad y la frecuencia de la tos tienen poco valor diagnóstico. Su utilidad mayor está en el estudio del efecto terapéutico de fármacos antitusivos. De forma simplificada, la intensidad de la tos se recoge mediante cuestionarios de síntomas o con escalas cuantificadas, en su mayoría de tipo analógico-visual <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia baja)</span>. El impacto de la tos en la calidad de vida relacionada con la salud es un parámetro de utilidad que se puede medir de forma objetiva. Hasta el momento, el más aceptado el Cuestionario de tos Leicester (LCQ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La importancia de medir el impacto de la tos en la calidad de vida es alta <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo aspecto a considerar es el estudio del reflejo tusígeno y su sensibilidad mediante técnicas objetivas de provocación con sustancias inhaladas. La descripción de las mismas ha sido publicada en una normativa reciente de la Sociedad Europea de Respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La capsaicina tiene su mecanismo de acción directo a través de receptores específicos (TRPV1). Recientemente se han propuesto otros métodos de expresión de resultados mediante el análisis completo de la curva dosis-respuesta midiendo la ED50 y el Emax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La sensibilidad y la especificidad del test de capsaicina en el diagnóstico diferencial de las causas de TC y en los individuos sanos son bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Se recomienda en el momento actual en estudios epidemiológicos o para conocer el efecto de los fármacos <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span>. La inhalación de polvo seco de manitol tiene una buena correlación con el test de la capsaicina, pero al igual que este, la sensibilidad y la especificidad son bajas <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia baja)</span>. La cuantificación de la fracción de óxido nítrico en aire exhalado (FeNO) alta (por encima de 30 o 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb [partes por mil millones], según autores) predice una respuesta favorable a terapia con corticosteroides en la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>; igualmente, la cuantificación de eosinófilos en esputo y sangre periférica permite caracterizar un grupo de pacientes con TC con inflamación eosinófila de vía aérea con potencial respuesta a corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente, calidad de evidencia baja)</span>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Causas específicas asociadas a tos crónica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque fisiopatológico de la TC ha evolucionado recentemente, de manera que actualmente se explica como una respuesta neurológica unitaria a estímulos procedentes de diversos orígenes anatómicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a> pero con interacciones entre ellos <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la actualidad se considera que: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la TC es parcial o totalmente resistente al tratamiento específico hasta en dos tercios de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, y b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la mayoría de los individuos portadores de las entidades de la tríada anatómica-diagnóstica no tienen TC.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevas perspectivas en el mecanismo del reflejo de la tos apuntan a que es en la laringe donde se manifiesta mayoritariamente la sintomatología de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, de ahí que se haya introducido el concepto de «síndrome de hipersensibilidad laríngea» (SHL) como la base clínica fundamental en la TC, sobre todo la refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tos crónica y afecciones de la vía aérea inferior</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">bronquitis bacteriana prolongada</span> o <span class="elsevierStyleItalic">persistente</span>, un tratamiento largo de más de 2 semanas, con antibióticos dirigidos hacia el germen causante, conduce a la completa resolución de la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span>. En el <span class="elsevierStyleItalic">asma</span> se aceptan hoy 2 fenotipos: la llamada asma eosinofílica y la neutrofílica. Recientemente se ha descrito que el 75% de los pacientes con asma neutrofílica presentan TC moderada o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia baja</span>). El estudio de la inflamación eosinófila de la vía aérea a través de la medida del FeNO y la eosinofilia en esputo tienen elevada especificidad y sensibilidad y prevén buena respuesta a los corticosteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada).</span> El diagnóstico de asma se establece con una obstrucción bronquial reversible, variabilidad del flujo espiratorio máximo o hiperreactividad bronquial (HRB) mediante la realización de una espirometría con prueba broncodilatadora, monitorización del flujo espiratorio máximo o prueba de broncoprovocación (PBP) <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia alta).</span> Una PBP negativa permite descartar el diagnóstico de asma y, si es positiva, el valor predictivo positivo oscila entre el 60-80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia alta)</span>. La presencia de HRB sin demostración de obstrucción variable al flujo en TC conduce al diagnóstico de «tos equivalente asmático» o tos variante asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>; en este caso, los antileucotrienos parecen ser más efectivos que en el asma clásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia baja).</span> Recientemente se describió un cuadro de TC con eosinofilia en esputo inducido, ausencia de HRB y buena respuesta a los corticosteroides al que llamaron <span class="elsevierStyleItalic">bronquitis eosinofílica</span> (BE) con una prevalencia entre el 7-33%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Las similitudes y diferencias entre estas entidades están resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. En cuanto a la recientemente descrita asma neutrófila asociada a TC y reflujo gastroesofágico (RGE), se ha propuesto el tratamiento con macrólidos sin concretar específicamente el resultado en la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia baja)</span>. Igualmente, en el tratamiento del asma con predominio eosinófilo ha tenido éxito el anticuerpo monoclonal mepolizumab; sin embargo, no se resolvía la TC acompañante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, lo que sugirió que la inflamación podría estar mediada por mastocitos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tos crónica y afecciones de vía aérea superior</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las afecciones en laringe se han considerado de forma habitual en la tríada diagnóstica como el síndrome de la TC asociado a vía aérea superior (STCAVAS), previamente llamado síndrome de goteo posnasal; sin embargo, recientemente, y dada la alta frecuencia de síntomas laríngeos en la TC, se ha incluido el SHL vinculado a la neuropatía laríngea.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco son las afecciones de la vía aérea superior que pueden cursar con TC: rinitis alérgica, rinosinusitis crónica del adulto, apnea obstructiva del sueño, disfunción de cuerdas vocales (DCV) y la manifestación extraesofágica del RGE o RLF.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rinitis alérgica:</span> se diagnostica por signos y síntomas de inflamación nasal y se identifican alérgenos específicos en los test cutáneos o el RAST. El manejo de esta afección debe seguirse según pautas de la reciente guía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Rinosinusitis crónica:</span> el tratamiento comprende irrigación de fosas nasales con suero salino, corticosteroides orales por un mínimo de un mes y antibióticos orales hasta 3 meses en caso de sinusitis purulenta <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Apnea obstructiva del sueño</span> (ver el apartado «Tos crónica y síndrome de apnea-hipopnea del sueño»).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disfunción de cuerdas vocales:</span> la DCV se diagnostica por el estrechamiento episódico de las cuerdas vocales durante la inspiración que ocasiona disnea inspiratoria y TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. La TC está presente en más del 50% de adultos que la padecen. La DCV se diagnostica por la observación del estrechamiento de glotis en la laringoscopia o por la caída de más del 25% del flujo inspiratorio durante la maniobra de provocación con suero salino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. El manejo consiste en el tratamiento de las comorbilidades asociadas como asma, rinosinusitis, RGE o uso de IECA <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia baja)</span>, así como en la aplicación de técnicas de logopedia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflujo laringofaríngeo</span> (RLF) (ver en el siguiente apartado).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tos crónica y reflujo gastroesofágico. Reflujo laringofaríngeo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se ha asociado a una gran variedad de manifestaciones extraesofágicas, siendo la TC una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Relación entre tos crónica y reflujo gastroesofágico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de pacientes con TC, al estudiar la asociación temporal entre los episodios de tos, registrados mediante un análisis acústico, y los episodios de RGE, registrados mediante la pH-impedanciometría esofágica ambulatoria, Smith et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> observaron que la tos podía aparecer antes o después (50% de las ocasiones) de los episodios de RGE. Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> mostraron que la perfusión de ácido en el esófago distal incrementa la sensibilidad al reflejo de la tos en pacientes asmáticos pero no en individuos normales. Por último, recientemente se ha sugerido que la TC podría originarse como consecuencia del contacto lesivo del RGE sobre la laringe, provocando una neuropatía laríngea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>, siendo entonces la TC considerada como un trastorno neuropático secundario al RGE.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagnóstico de la tos crónica asociada a reflujo</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para verificar la asociación RGE-tos la prueba más útil es el registro ambulatorio conjunto y durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la pH-metría e impedancia esofágicas, capaz de detectar episodios de RGE ácido (pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4), débilmente ácido (pH entre 4 y 7) y alcalino (pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7) y de características líquidas y también aerosolizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento de la tos crónica asociada al reflujo gastroesofágico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antirreflujo para la TC se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Se han publicado 2 revisiones sistemáticas al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49,50</span></a>. En adultos, existe insuficiente evidencia para concluir definitivamente que los IBP sean beneficiosos para la tos asociada a RGE; no obstante, la presencia de RGE anormal o la asociación temporal de RGE con tos determinan que la respuesta al tratamiento es mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. En aquellos pacientes que no presenten ninguno de estos indicadores de RGE podría justificarse el tratamiento al menos 2 meses si cumplen las siguientes circunstancias: no fumador, no consumo de IECA, radiografía de tórax normal y ausencia de asma, de goteo nasal posterior y de bronquitis eosinofílica no asmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflujo laringofaríngeo:</span> el RLF se considera como el RGE que alcanza la zona de laringe-faringe y su diagnóstico se confirma por: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>síntomas de reflujo extraesofágico, o b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fibroscopia laríngea. Para lo primero se ha validado el «índice de síntomas de reflujo», y para lo segundo, el «índice de hallazgos endoscópicos de reflujo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, ambos con una calificación de <span class="elsevierStyleItalic">Recomendación débil/evidencia moderada</span> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del RGE con RLF adicional es similar al descrito en el RGE asociado a TC, esto es, con altas dosis de IBP (20 o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), que debe prolongarse al menos 2 meses; si al cabo de ese tiempo no hay respuesta, los IBP deben suspenderse <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span>, pero si el paciente muestra mejoría de su TC se deberían reducir los IBP a una vez al día y a continuación seguir con la dosis mínima requerida para mantener una adecuada supresión ácida. Si por el contrario el paciente no mejora y persiste la sospecha de TC por RGE, se recomienda realizar una pH-metría/impedanciometría con manometría adicional <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia alta)</span>. Si existe sospecha confirmada de RLF pero falla la terapia con IBP, algunos autores han comunicado mejoría con agonistas GABA como baclofeno con dosis crecientes hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, o la adición de alginatos (Gaviscon)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. La fundoplicación como tratamiento del RLF con TC requeriría la presencia de una complicación mayor del RGE o el riesgo de aspiración masiva <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia baja)</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La hipersensibilidad tusígena a resultas de una neuropatía laríngea sensorial y RLF asociado ha mostrado resultados eficaces con fármacos neuromoduladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha clínica de la existencia de interacción entre RLF y neuropatía laríngea las medidas complementarias son 2: cambios higiénico-dietéticos y tratamiento logopédico. La elevación de la cabecera de la cama y el decúbito lateral izquierdo, así como la pérdida de peso, mejoran el tiempo total del pH esofágico menor de 4 <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia baja)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>; recientemente, en un estudio sobre el RGE, un tiempo menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h entre cenar y acostarse se relacionaba significativamente con las recidivas del RGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. En cuanto al tratamiento logopédico, reduce la respuesta del reflejo de tos inducido por capsaicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tos crónica y síndrome de apnea-hipopnea del sueño</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, tanto en individuos sanos como en pacientes con TC, la frecuencia de la tos es mayor durante el día. En algunas enfermedades relacionadas con el sueño, como es el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), la relación es distinta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. La prevalencia de TC en esta población es muy alta, llegando a ser del 33-39%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. En nuestra experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>, el 42% de pacientes con SAHS refieren TC, de los cuales un 31% puntuaban alto en los síntomas de RGE. Con respecto a los efectos de la CPAP sobre la tos, se ha demostrado una mejoría significativa al desaparecer la tos en el 67% de ellos. De forma similar, cuando se analizó retrospectivamente la prevalencia de SAHS en pacientes con TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>, se observó que un 44% tenían criterios de SAHS. En resumen, la asociación entre SAHS y TC es frecuente y debe investigarse siempre, especialmente en pacientes con RGE asociado <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span>. El tratamiento con CPAP puede estar indicado para la mejoría de la TC <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia moderada)</span>, si bien se requieren más estudios al respecto.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Miscelánea; tos crónica postinfecciosa, tos crónica psicógena. Otras entidades con tos crónica.</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tos crónica postinfecciosa</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas publicaciones sugieren que la mayoría de las toses que se relacionan con infecciones de las vías respiratorias superiores se resuelven en un período no mayor de 3 semanas; sin embargo, la tos puede tardar más en una pequeña proporción de pacientes adultos. <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis</span>, el agente de la tos ferina, es cada vez más reconocida como causa de TC. El diagnóstico se establece con el cultivo y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR en inglés) en muestras de vía aérea superior <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia baja)</span>. El tratamiento antibiótico con azitromicina debería ser considerado en casos sospechosos, pero no produce la mejora de los síntomas sino la disminución de la transmisión <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia alta)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tos crónica psicógena</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisión sobre tos psicógena, de un total de 18 estudios no controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> se identificaron 223 pacientes; el 96% eran niños y adolescentes, y el 95% de los pacientes no tenían tos durante el sueño. La hipnosis es eficaz en la resolución de la tos en el 78% de los pacientes. La gran mayoría de las mejorías observadas se produjo en el grupo de edad pediátrica. En conclusión, existe una evidencia de baja calidad para apoyar una estrategia particular que defina y trate la tos psicógena, tos como hábito y tos como tic. En general, el diagnóstico de tos psicógena debe hacerse después de descartar causas más comunes de TC y cuando la TC mejora con modificaciones conductuales y/o terapia psiquiátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Otros tipos de tos crónica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC en exposición ocupacional se ha descrito en trabajadores del vidrio y en ambientes con alto contenido de polvos y materiales orgánicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Un síndrome de neuropatía sensorial con disfunción del sistema nervioso autónomo, tos y RGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> señala una disfunción genética en la red neurológica del tracto digestivo. La TC por irritación de la rama auricular de nervio vago (nervio de Arnold) puede ocurrir raramente, al igual que la TC que acompaña a la traqueobroncopatía osteocondroplásica. Otras causas raras de TC deben ser sistematizadas según la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p></span></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Manejo de la tos crónica en las distintas escalas de asistencia médica</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tos crónica en atención primaria</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los pacientes con TC que se presentan en atención primaria (AP) se puede dirigir su diagnóstico según se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span>. En un estudio se encontró que solo un 31% de los pacientes tenían alguna alteración radiográfica o que orientara el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. El tratamiento empírico y secuencial basado en un protocolo ha demostrado ser rentable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68,69</span></a>. En un estudio reciente de 112 pacientes con TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> se muestran la sensibilidad y la especificidad de los síntomas para 3 de las patologías más frecuentes asociadas a TC, y que se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tos crónica en atención especializada</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figuras 5 y 6</a> se muestra el algoritmo de manejo en los pacientes con TC que son enviados desde la AP a un escalón superior de asistencia. Tras descartar que el paciente con TC no tiene asma de tipo neutrófilo, las alternativas de tratamiento son los neuromoduladores, básicamente gabapentina (300 a 1.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día) y amitriptilina (10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día) y las técnicas de logopedia, ambas opciones con <span class="elsevierStyleItalic">Recomendación consistente/pero con escasa evidencia</span> todavía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Tos crónica en pediatría</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera TC la que dura más de 4 semanas, de acuerdo con las guías americana y australiano-neozelandesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>, o más de 8 semanas de acuerdo con la guía británica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. Las causas de TC en el niño varían en función de la edad según diversos estudios epidemiológicos <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia alta)</span>. En niños escolares las causas más frecuentes son: asma (27%), equivalente asmático (15,5%) y RGE (10%). A partir de la adolescencia, las causas de TC se consideran similares a las del adulto.</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Evaluación diagnóstica de la tos crónica en el niño</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia clínica, los síntomas y signos de alarma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>) y la exploración física y pruebas diagnósticas iniciales son similares a las propuestas para el adulto.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento de la tos crónica en el niño</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la TC debe realizarse teniendo como objetivo eliminar el agente causal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70,71</span></a>. Si la TC inespecífica es predominantemente seca, se recomienda un ensayo terapéutico con corticosteroides inhalados a dosis medias durante 2-12 semanas, y si no responde al tratamiento, se debe retirar el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. En los casos de TC inespecífica productiva se puede valorar iniciar un ciclo de antibióticos durante 2-3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia alta)</span>. No está indicado el empleo de antitusivos de acción central <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia alta)</span>.</p></span></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Problemas y perspectivas planteadas en la tos crónica</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tos crónica refractaria y nuevos tratamientos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy se asume que alcanzar el control parcial de la tos puede ser ya suficiente, puesto que es difícil lograr la total erradicación de la misma, excepto en algunos casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). El tratamiento no satisfactorio en la TC puede ser debido a varias causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>). En la TCR debemos en primer lugar optimizar las posibilidades del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), y a continuación hay 2 conceptos que merecen especial atención: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el SHL, y b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la hipersensibilidad central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span>. Los fármacos antitusivos deberían dirigirse contra el <span class="elsevierStyleItalic">«urge to cough»</span> pero diseñados para dejar sin modificar la tos protectora-refleja. La lidocaína nebulizada según la evidencia disponible aparece como una opción de terapia de segunda línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el segundo concepto, la hipersensibilidad central y su tratamiento en TC, ha merecido un interés creciente el uso de la gabapentina en la TCR, con una respuesta positiva en alrededor del 60% de pacientes <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación consistente/evidencia moderada)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. La terapia neuromoduladora se perfila como la vía futura en el tratamiento de la hipersensibilidad central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. Otros agentes similares sobre los que disponemos de pequeños estudios observacionales son pregabalina, amitriptilina y baclofeno. La amitriptilina o la morfina a dosis bajas han demostrado mejoría subjetiva en el LCQ <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia moderada)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los supresores de la tos de adquisición farmacéutica libre no ha sido demostrada en TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. En una revisión reciente con el dextrometorfano se ha observado un modesto descenso en la severidad y frecuencia de la tos frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. La codeína no ha logrado mejorar el reflejo de la tos inducido por la capsaicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. En la actualidad se recomienda su uso en la TC sin respuesta a antitusivos no opiáceos <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación débil/evidencia baja)</span>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han evaluado fármacos para disminuir la hipersensibilidad periférica centrándose en la terapia bloqueadora de receptores TRP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>. El tiotropio inhalado ha demostrado recientemente en animales de laboratorio que inhibe los receptores TRPV1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>. Otro agente prometedor en el tratamiento de la TC es otro antagonista, pero del receptor purinérgico P2X3, el AF-219, que actúa también sobre las fibras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> y con efecto reductor de la frecuencia de la TC.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres574776" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec591679" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec591680" "titulo" => "Abreviaturas" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres574775" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec591678" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción y manejo del síntoma tos crónica" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definición" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Epidemiología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Fisiopatología de la tos crónica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estudio de la tos: caracterización clínica y medidas de laboratorio" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Causas específicas asociadas a tos crónica" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tos crónica y afecciones de la vía aérea inferior" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tos crónica y afecciones de vía aérea superior" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tos crónica y reflujo gastroesofágico. 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Unos resultados no óptimos en el tratamiento que alcanza los dos tercios de casos, junto a una nueva concepción de la TC como síndrome de hipersensibilidad con 2 polos, periférico y central, similares al dolor crónico, ocasionan que se contemple este problema tan frecuente en la práctica clínica de una nueva manera. Los receptores periféricos de la TC siguen teniendo vigencia bajo la tríada diagnóstica; sin embargo, tanto la convergencia de estímulos como la hipersensibilidad adquirida a nivel del sistema nervioso central son hechos que tienen una repercusión clave en el éxito del tratamiento.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chronic cough (CC), or cough lasting more than 8 weeks, has attracted increased attention in recent years following advances that have changed opinions on the prevailing diagnostic and therapeutic triad in place since the 1970s. Suboptimal treatment results in two thirds of all cases, together with a new notion of CC as a peripheral and central hypersensitivity syndrome similar to chronic pain, have changed the approach to this common complaint in routine clinical practice. The peripheral receptors involved in CC are still a part of the diagnostic triad. 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bronquiectasias, tuberculosis, fibrosis quística• Afecciones de vía aérea: bronquitis crónica, traqueopatía osteocondroplásica, asma, goteo posnasal• Enfermedades del parénquima pulmonar: fibrosis intersticial difusa, enfisema, sarcoidosis• Tumores: carcinoma broncogénico, carcinoma bronqioloalvelolar, tumores de la vía aérea benignos, tumores mediastínicos• Cuerpos extraños en la vía aérea• Irritación del meato auditivo externo• Enfermedades cardiovasculares: fallo ventricular izquierdo, infarto pulmonar, aneurisma aórtico• Otras enfermedades: reflujo gastroesofágico o reflujo esofágico-bronquial, divertículo de Zenker, acalasia, aspiración recurrente, suturas endobronquiales• Fármacos: inhibidores de la enzima angiotensina, covertina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas de alarma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemoptisis, ronquera, producción importante de esputo, síntomas sistémicos, enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada con: pérdida de peso, anemia, hematemesis, disfagia o nula respuesta al tratamiento específico, atragantamiento o vómitos, neumonías recurrentes o radiografía de tórax anómala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938248.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de tos crónica y síntomas de alarma</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificado de Desai y Brightling (Cough: Asthma, eosinophilic diseases. Otorlaryngol Clin North Am. 2010;43:123) y Morice (Epidemiology of cough. Pulm Pharmacol Ther. 2002;15:253-259). Adaptado de Desai y Brightling<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bronquitis eosinofílica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Asma eosinofílico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Equivalente asmático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disnea, tos y sibilantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de atopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperreactividad bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Viabilidad del FEM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eosinofilia en esputo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta a broncodilatadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta a corticosteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí (si eosinofilia en esputo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí (si eosinofilia en esputo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938246.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial entre diferentes enfermedades con inflamación eosinófilas de las vías aéreas asociadas a tos crónica</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medidas generales y dietéticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación consistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calidad evidencia baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antagonistas H2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación consistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calidad evidencia baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IBP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación consistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calidad evidencia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Procinéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calidad evidencia muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía antirreflujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calidad evidencia baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938247.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de recomendación/evidencia del tratamiento antirreflujo en pacientes con tos crónica</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Más de 13 puntos sugieren reflujo laringofaríngeo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">En el último mes, ¿cómo le han afectado estos síntomas? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nada</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ronquera, disfonía u otro problema de voz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aclarar la garganta, tragar saliva constantemente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exceso de moco en la garganta, moco posnasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tos tras acostarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dificultad para respirar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tos seca paroxística (crisis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensación de cuerpo extraño en la garganta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor torácico, acidez retroesternal, dispepsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938250.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice de síntomas de reflujo en laringe</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Más de 6 puntos sugieren reflujo laringofaríngeo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema subglótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2: si presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obliteración ventricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2: parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4: completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritema-hiperemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2: solo interaritenoideo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4: completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema cuerda vocal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1: moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2: moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3: severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4: polipoideo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema laríngeo difuso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1: moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2: moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3: severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4: obstructivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertrofia comisura posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1: moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2: moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3: severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4: obstructivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Granuloma. Granulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2: si presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moco endolaríngeo denso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2: si presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938245.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice de signos endoscópicos de reflujo laringofaríngeo</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas y parámetros observados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sibilancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obstrucción de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reversibilidad bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reflujo gastroesofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sabor ácido en la boca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pirosis retroesternal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rinitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Goteo retronasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carraspeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938251.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Obstrucción de la vía aérea medida por el cociente FEV1/FVC < 70%.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos de la tos crónica</p>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BBP: bronquitis bacteriana persistente; BQ: bronquiectasias; DCP; discinesia ciliar primaria; FQ: fibrosis quística.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas y signos de alarma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Auscultación anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asma, bronquitis, cuerpo extraño, FQ, anomalías congénitas… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tos húmeda o productiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedades supurativas (FQ, BQ, DCP, BBP…), bronquitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tos inicio brusco tras episodio de atragantamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspiración de cuerpo extraño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tos en relación con alimentación o deglución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndromes aspirativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disnea crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patología torácica (vía aérea o parénquima), cardiaca… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disnea con ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asma, enfermedad pulmonar… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Soplo cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de patología neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndromes aspirativos, debilidad muscular… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deformidades en la pared torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Malformaciones, enfermedad pulmonar crónica grave… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemoptisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad supurativa, anomalías vascualres, bronquitis… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonías recurrentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asna, cuerpo extraño, malformaciones, inmunodeficiencias… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallo de medro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad pulmonar, enfermedad supurativa cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de acropaquías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedades crónicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Coexistencia de comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bronquitis bacteriana persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938249.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Síntomas y signos de alarma en el niño con tos crónica</p>" ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificado de Irwin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• El médico no sigue los tratamientos recomendados en las guías prácticas acreditadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• El paciente no sigue las recomendaciones del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• El desarrollo de serias comorbilidades que obliga a los pacientes a abandonar las exploraciones o no seguir los planes de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• El diagnóstico es correcto, pero la tos es refractaria al tratamiento prescrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Una combinación de las 3 anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• No hay una explicación al paciente sobre su participación activa en el control de la tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• La tos es verdaderamente refractaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab938252.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de tos inexplicable del adulto</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:86 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An official ATS statement: Grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200602-197ST" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." 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