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Vol. 9. Núm. 6.
Páginas 493-514 (Noviembre 1972)
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Sobre algunas ooservaciones de actualidad en tuberculosis pulmonar
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J.. Alix y Alixa, M.. Dazaa, J. M.. García Baqueroa, J. M.. Lanzóna, F.. Pignatelli Albarracína, A.. Alix Truebaa, A.. Soria Santamaríaaa, L.. Ruiza
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Se hace referencia al problema de la persistencia de la endemia tuberculosa, en estado aún vigente, ya que, pese a la medicación antibiótica y quimioterápica, las cifras de morbilidad no han seguido un real paralelismo con las de mortalidad. Esta ha descendido abruptamente. Sin embargo, los datos que proporciona la población sanatorial demuestran que la edad de los enfermos está en descenso actual, que persisten las formas graves en elevado número en los jóvenes adultos, que los tratamientos se realizan de una manera indiscriminada y que la "cronificación " de muchos pacientes se debe a circunstancias variables, pero constituye una realidad. Junto a la endemia sostenida ocurren "epidemias" locales en algunos lugares. Hay numerosos casos de "tuberculosis inappercepta" que dificultan la real eliminación del problema. Por último, la asistencia presanatorial es deficiente en 2/3 de los casos, aproximadamente.

Texto completo

Sanatorio Antituberculoso de Guadarrama

O irector: Doctor J. Alix y Alix

Sobre algunas observaciones

de actualidad en tuberculosis pulmonar

Doctor J. Alix y Alix, con la colaboración de los doctores

M. Daza, J. M . García Baquero, J. M. Lanzón, F. Pignatelli

Albarracín, A. Alix Trueba, A. Soria Santamaría y L. Ruiz.

Se hace referencia al problema de la persistencia de la endemia

tuberculosa, en estado aún vigente, ya que, pese a la medicación

antibiótica y quimioterápica, las cifras de morbilidao

no han seguido un real paralelismo con las de mortalidad. Esta

ha descendido abruptamente. Sin embargo, los datos que proporciona

la población sanatorial demuestran que la edad de

los enfermos está en descenso actual, que persisten las formas

graves en elevado número en los jóvenes adultos, que los

tratamientos se realizan de una manera indiscriminada y que

la "cronificación " de muchos pacientes se debe a circunstancias

variables, pero constituye una realidad. Junto a la endemia

sostenida ocurren "epidemias" locales en algunos lugares.

Hay numerosos casos de "tuberculosis inappercepta" que dificultan

la real eliminación del problema. Por último, la asistencia

presanatorial es deficiente en 2/3 de los casos, aproximadament~

No pretendemos hacer un estudio formal

del problema. Este ha sido estudiado con

datos suficientes recientemente por los

Servicios ae la Lucha Antituberculosa Oficial.

El autor se refiere al problema desde

dos puntos de vista. U no, anterior a la era

preantibiótica, como miembro de un dispensario

de Madrid. Otro, como director de

un centro asistencial del Patronato Nacional

Antituberculoso y de las Enfermedades

del Tórax .. En uno y otro lugar, pero en

épocas no comparables, adquirió la expe,

riencia conveniente, que se va a· resumir en

lo que sigue.

Según los datos antiguos (era preantibiótica)

(1 ), resultaba que en la investigación

sistemática familiar, en el ambiente de

casos ae enrermedad conocida y eliminadores

de bacilos, se obtenía un índice general

de prevalencia del 8.4 oor 100 con

lesiones activas. Entre los niños era del 1 O

por 100, y entre los adultos del 6,9 por

1 OO. Ninguno ·de estos sujetos había exoerimentado

síntomas de enfermP.rlad. sienrln

establecido su conocimiento por catastro

dirigido sobre el ambiente familiar, utilizando

en aquella fecha la radioscopia, dirigida

sobre el ambiente del contagiante o "fuente".

En la investigación escolar del distrito de

Buenav.lsta, ae Madrid, de los sujetos comprendidos

entre las edades de quince a

dieciocho años, independientemente de cuál

fuese su ambiente familiar, el ínqice de

493

prevalencia era del 5.4 oor 1 no. En edades

inferiores a los cmco años, la cifra de prevalencia

era del 7.4 por 1 OO. Entre los de

seis a los diez años era del 6,7 por 100 y

entre los once y dieciocho era del 3,4 por

100, siendo estas cifras concordantes con

la mayoría de los países que se encontraban

a nivel semejante al nuestro.

Entre los adultos no expuestos aparentemente

(talleres, fábricas, comunidades,

etcétera) el índice de prevalencia era del

2,04 por 100, lo que hacía presumir que

esa era la prevalencia aproximada del distrito

objeto del examen.

Es decir, que en aquellos tiempos, como

es bien sabido, la incidencia y prevalencia

tanían · una importante cúspide en las edades

infantiles, con primoinfecciones abundantes.

El año 1962, o sea, aproximadamente

treinta años después de la obtención de los

datos precedentes, realizamos un análil?iS

de las cifras correspondientes a 94.754

sujetos de distintas procedencias que nos

fueron facilitados por A. Urgoiti (47), como

recopilación de la labor realizada por los

eauioos ct" fotoseriación de la Lucha Antituberculosa

Oficial. La prevalencia global

era del 2 ,24 por 1 OO. Es decir. aproximadamente

idéntica a la prevalencia del distrito

de Buenavista de Madrid (distrito

acomodado) en la era preantibiótica. No es

posible pronunciarse categóricamente sobre

la va lidez de las cifras de aquellos tiempos

ni sobre las de éstos. Incluso las cifras más

seguras que son las de mortalidad tienen

lagunas, por lo que es indudable que las de

morbilidad las deben tener aún mayores.

U na de las lagunas, los datos de la fotoseriación,

es que. posiblemente se han dirigido

precisamente sobre los sectores de población

más amenazadas. Sin embargo,

consideramos de mucho valor .la publicación

de Laporta (2) del año 1962, con los

datos de las barriadas suburbanas de la

provmcia de Córdoba obtenidos en 1952,

que proporcionaban un índice global del

1.449 por 100, siendo para la población

adulta masculina del 2.222; la femenina,

del 1, 185, y la infantil, del 0,940 por 1 OU.

Este dato es importante, ya que marca un

desplazamiento a edades más avanzadas

respecto de la situación de los años 1932-

1939, anteriormente comentados. El índice

494

de la provincia, mcluyendc;> la población

campesina, era del 0,78 por 100, y para los

reclutas (de veintiún años de edad), del 0 ,77.

Es decir, la cifra de los años 1932-1 939

para !a población adulta de un distrito

acomodado• de Madrid era del 2,04 por

100, y en 1954 en la ciudad de Córdoba

era del 2,22, o sea, que la morbilidad, evidentemente

no había seguido paralelismo

con la mortalidad, cuya caída, según todos

los datos bien conocidos en todo el mu"ndq

ha sido abrupta. Y hay que considerar que, en

ese lapso de quince años t ranscurridos, la

modificación de la morbilidad ha sido p rácticamente

nula, pese a que durante ese lapso

se han descubierto ya los antibióticos mayores.

En cuanto a la población infant il, el índice

global, que en 1939 era del 7,4 por 1 00,

en 1962 era del 4,63, lo que venía a significar,

después de realizados los cálculos

convenientes, que el evidente descenso de

ia morbilidad infantil era de un 38 por 1 00,

ctfra bien estimable, y que ulteriormente ha

mejorado en los últimos años, pero dista

mucho de la perfección exigible al estado

real de la terapéutica de la tuberculosis.

Ulteriormente fuimos comprobando que la

cúspide de la morbilidad se encontraba en

el grupo de edad comprendido entre los

cincuenta y cinco y sesenta y cuatro años.

Descomponiendo las cifras que analizábamos

en aquel trabajo nuestro en grupos

de edad, dividiendo las formas en agudas y

crónicas, encontrábamos que las formas

agudas dominan, como es de esperar, desde

· las edades infantiles hasta el grupo de

los veinte a veinticuatro años, o, lo que es

lo mismo, que el perfil de las curvas se diferencia

muy poco de los de la era preantibiótica.

En los grupos de edad avanzada

quedan hoy bastantes formas agudas, ya

que el predominio de las crónicas de mayor

cuantía sólo se encuentra en el grupo

de edad de más de sesenta y cinco años.

Por otra parte, nunca el predominio de

formas crónicas en edades que van desde

los treinta y cuatro años en adelante es

equiparable al de las agudas en los grupos

de edad inferior. Este hecho, a nuestro j_uicio,

es significativo de que la tuberculosis

dista bastante de estar dominada.

Antes de pasar al análisis de los datos

más recientes obtenidos por nosotros en

una encuesta sobre un grupo de sanatorios

oficiales, queremos proporcionar algunos

datos que nos ocuparon y motivaron una

publicación nuestra y de A. Alix Trueba en

1963 titulada "Actualidad de la tuberculosis"

141

En el Boletín informativo de la U, I.C.T.

de diciembre de 1962 (5) apareció un interesante

editorial, que consideramos aún

vigente, en el que se decía textualmente:

" Contrariamente a una idea frecuentemente

difundida, la tuberculosis en Europa

plantea un problema serio, e tncluso grave."

En el libro relativamente reciente de

Mattei (6) acerca del tratamiento de la tuberculosis,

este autor y su grupo· de colaboradores

de Marsella titula su último capítulo "El

recrudecimiento de la tuberculosis". En el

análisis de las causas de este fenómeno

señala una serie de factores que convergen

en la anarquía de los criterios de hospitalización

y aislamiento, etcétera, así como en una

falta de ligazón entre los médicos encargados

de la asistencia social, y muy fundamentalmente

en la creencia del vulgo (vulgo en

sentido amplio y vulgo en sentido estricto.

entendiendo por esto último el vulgo médico)

a causa de las propagandas triunfalistas

y desorganizadas de que la tuberculosis está

vencida, cosa que trasciende por gran desgracia

a la prensa diaria y a las propagandas

de radio y televisión. Un médico escritor

español publicó un artículo literario en una

de esas revistas de gran difusión entre médicos,

en el que decía "que la tuberculosis

empieza a ser cosa de museo".

Por el contrario, y con razones de peso

suficiente, R. de Partearroyo (7) dijo hace

siete años (y eso vale hoy) que en el Sanatorio

de Valdelatas. a la sazón bajo su experta

dirección, los enfermos irrecuperables

alcanzaban el 70 por 1 OO. Otro tanto poco

más o menos nos comunicó personalmente

Navarro Gutiérrez (8). y de la misma manera

J. Abelló (9). Con esto no se hacía, naturalmente.

mención a la prevalencia o incidencia,

sino a la calidad de los casos. Pero

es que esta calidad catastrófica de los casos

tiene que tener repercusión sobre la

incidencia, ya que no todos esos casos

malos son los que están en los sanatorios.

sino que se encuentran haciendo cura

ambulatoria por la calle, bajo la vigilancia

de los ambulatorios de la Seguridad Social.

En un recientísimo simposio sobre 'Tuberculosis",

oraanizaao por el doctor Morente

en la Facultad de Medicina de llranaoi:l,

hemos oído, con cierta consternación, que

se repudiaba por tisiólogos distinguidos la

cura sanatorial. La consternación venía

motivada porque entre los asistentes, como

espectadores. figuraban numerosos estudiantes,

que al oír a los "maestros" de la

Tisiología española estos conceptos, probablemente

los admitirían como· artículo de

fe. Esta idea. muy extendida en España y

tuera de ella , vtene determinada por los .

favorables resultados obtenidos por la

Comisión Fox (10) en la India. en curas

ambulatorias. Pero esos hechos reseñados

por Fox demuestran solamente que una

campaña bien organizada es capaz de curar

muchos casos de tuberculosis en países

que no tienen sanatorios disponibles. Los

cuidados dedicados a los enfermos en los

sanatorios son más cómodos y eficaces. Si

el interés y dedicación de Fox se aplica a

enfermos en régimen sanatorial, no hay

duda de que los resultados serán mejores.

Así, -en efecto, en la XVIII Conterencia de

la U. l. C. T., de Nueva York (19). se expresaron

opiniones diferentes en cuanto a la

cura sanatorial. Inglaterra, por ejemplo,

practica en gran escala la quimioterapia sin

. hospitalización. limitando los tratamientos

por el reposo a casos excepcionales. En

Francia, en Rusia y en Polonia continúa

jugando un papel importante el tratamiento

por el reposo. Cada caso de tuberculosis

aguda descubierto es sometido inmediatamente

a reposo y quimioterapia, garantí-

. zando con ello una proporción de curaciones

muy próxima al 100 por 100. A. Mever

( 12) demostró los riesgos de la quimio-

. terapia sin hospitalización, utilizando citras

propias y otras de la literatura, que los resultados

finales, utilizando el reposo asociado,

son superiores a los de la quimioterapia

sin hospitalización, y las recidivas son

más raras. La experiencia de Chebanov

( 13) le induce a realizar en Rusia el tratamiento

de reposo durante ocho a doce

meses. mientras que Zierski cree necesario

solamente un período medio de tres meses.

A este punto de vista se adhirieron en

aquella ocasión Ozgen (1 5), de Estambul;

Fegiz ( 16), de Roma; Arnold ( 17). de Suiza.

y Merkel ( 18). de Austria. La tesis inglesa

495

fue defendida como es natural por Fox

( 19), de Londres; Scadding (20), de Londres,

y Bignal (21 ), de Londres. Naturalmente,

en opinión de P. G. Schmidt (22;.

esta divergencia debe justificarse por el

distinto aspecto de la lucha antituberculosa

en los diferentes países. Así, por ejemplo,

la situación de los países nórdicos, Dinamarca.

Países Bajos. Inglaterra, se encuentra

muy por delante de los países meridionales,

cosa que ya ocurría en la era preantibiótica,

y de los países del este de Europa,

incluida Alemania. Ciertamente r~l número de

camas necesarias en la mayor¡a de los países

ha disminuido, pero esta disminución debe

seguir y no preceder a los acontecimientos

epidemiológicos.

Por otra parte, la cura ambulatoria (obligada

en países subdesarrollados) es ilógica

en los países desarrollados o en vías de

desarrollo, porque teniendo camas disponibles

se mantiene en aislamiento a los enfermos

mientras son bacilíferos, con lo que

se evita el contagio, y lo que añade importancia

a esto es el hecho de evitar conta;¡

ios con bacilos resistentes a uno o varios

de los antibióticos mayores. Por ejemplo,

Chaves (23) y sus colaboradores demostraron

en 1961 en la ciudad de Nueva

York que existe un aumento constante de

sujetos no tratados previamente, con lesiones

de comienzo, que eliminan bacilos resi

stentes a los fármacos más usuale s, y en

especial a la isomiazida. En 1952 no había

ningún enfermo con resistencias primarias

a ese medicamento. En 1954 había un 6

por 100. Entre 1955 y 1960 la cifra alcanzó

el 14 por 1 OO. Pero es especialmente

alarmante la cifra encontrada por estos

autores en esta última fecha entre los indigentes

de aquella ciudad, ya que alcanzó

nada menos que el 40,8 por 1 OO. En otra

publicación de estos mismos autores en

diciembre de 1961 (24), que se refería al

estudio de _ 9.000 sujetos indigentes de

Nueva York (ciudad) se menciona la elevadísima

-cifra del 16 po~ 100 d~ tub'ercu losos

activos no diagnosticados anteriormentd

a su encuesta. En los Anales del Instituto

C. Forlanini, Luchesi (25) y colaboradores

encontraron un 1 O por 100 de resistencias

primarias a un antibiótico, generalmente

la estreptomicina en el año 1964, y ese

mismo año Canetti (26) y colaboradores

496

encuentran en los sujetos de menos de veinte

años un 15,8 por 100 de resistencias a

uno o varios antibióticos. En una pequeña

localidad francesa, Puech (27) y colaboradores

encontraron un 22 por 100 de lesiones

iniciales con bacilos resistentes a uno o varios

fármacos. En 1965, Karunarne y colaboradores,

en Ceylán (28), observan resistencias

primarias a la estreptomicina en el 37

por 100 de los casos nuevos, mientras que,

ese mismo año, Selroos y colaboradores (29)

encuentran un 1 O por 100 solamente. Parece

ser que la resistencia primaria, o sea, en

casos nuevos, puede tener algún valor epidemiológico

en los países desarrollados, como

se deduce de los datos anteriores, pero

menor comparativamente que en los subdesarrollados.

Así, por ejemplo, en 1968, Sighart

(30) encuentra persistente la cifra de

resistencias primarias en casos nuevos del 5

al 10 por 100, en Austria y en Estados Unidos,

Hobby y colaboradores (31) no encontraban

incremento en el transcurso del tiempo,

con cifras que oscilaban entre el 1 y el 3

por 100 a lo largo del transcurso de los años

desde 1960 hasta 1968 (32, 33, 34, 35, 36)

en lo que se refiere a la estreptomicina, isoniazida

y PAS. Sin embargo, no se puede aún

pronunciar una afirmación o negación categórica

en el problema de las resiste-ncias

primarias y su valor epidemiológico, ya que

ello depende en gran medida de las técnicas

empleadas en el laboratorio. Así, por ejemplo,

Hobby y colaboradores, en mayo de

1971 (37), encuentran que, según el medio

de cultivo empleado para un mismo material

de pacientes, los datos de resistencia a

la isoniazida pueden oscilar nada menos

que entre el 7,3 y el 14,7 por 100 (la primera

cifra empleando el medio 7H 1 O de

Middlebrook y la segunda en el 7H11 del

mismo autor. El primero consiste en albúmina-

ácido oleico- agar y el segundo en la

misma base que el primero, a la que se

añade el O, 1 por 100 de hidrolizado de

caseína) (*).

Todos estos datos demuestran que el

problem& del valor epidemiológico de las

cepas resistentes en cuanto a la determinación

de nuevos casos es relativo. Sin embargo,

no hemos encontrado entre la literatura

examinada referencia a la cuantía en

(*) El 7H 1 O es suministrado por Laboratorios Difco

y el 7 H 11 por Pfizer.

la que puedan aparecer primoinfecciones,

$ino que la mayoría de los trabajos se refieren

a tuberculosis posprimarias, y ya

veremos que ástas generalmente proceden

de focos endógenos, lo que significa que la

existencia de casos contagiantes con bacilos

resistentes no aumenta la incidencia de

nuevos casos por contagio exógeno, de

un·a manera suficientemente manifiesta.

Pero esto, que se refiere a países desarrollados

choca con lo que acontece en los

subdesarrollados, en los que la proporción

de formas primarias con bacilos resistentes

es relativamente importante. En el Congreso

de la U. l. C. T. de Amsterdam ( 1968).

XIX Conferencia (38). se hizo alusión a las

"epidemias" acaecidas en ciertos lugares

en los que la tuberculosis representaba ya

un escaso papel epidemiológico, demostrándose

una serie de primoinfecciones

entre los escolares pertenecientes a escuelas

regidas por un maestro tuberculoso con

bacilos resistentes a uno o varios antibióticos.

En 1970, Steiner (39) refirió una de

tales epidemias determinada por un sujeto

"fuente·; portador de bacilos altamente resistentes

a estreptomicina, hidrazida y PAS.

Los veintitrés miembros de la inmediata vecindad

reaccionaron positivamente a la tuberculina

y en seis de ellos se desarrolló una

tuberculosis activa con bacilos resistentes en

el mismo grado y calidad.

Todos los datos que preceden cree el

autor que son muy significativos en SI senÜdo

de considerar que la sistemát"ica actual

es francamente deficiente, como se verá

muy pronto. Así, por ejemplo, e n 1 963,

J. Lundquist (40). de Suecia, publicaba un

artículo analizando la tuberculosis en aquel

país. Hay que señalar que Suecia es uno de

los países que siempre han marchado a la

cabeza en cuanto a pulcritud de su lucha antituberculosa

; como en tantas otras cosas. En

las palabras finales de su artículo decía textualmente:

"No debería haber ninguna duda

acerca de que la desaparición:de; la tuberculosis

se encuentra en los límites de lo posible,

aun cuando el camino que a tal deseo

conduce es aún muy largo." A todo lo largo

de la exposición del autor sueco se encuentra

la afirmación. (de sobra conocida y no por

ello es menos importante reafirmarla) de que

junto a un abrupto descenso de la mortalidad

desde 1947 no ha ocurrido lo mismo con la

morbilidad. Si bien antiguamente se podía

calcular con cierta aproximación la tasa de

morbilidad a partir de la de mortalidad, hoy

no ocurre lo mismo. Este hecho no ha penetrado

aún suficientemente en la mentalidad

del público en general, ni en la del médico,

en particular ni en la de los poderes públicos,

ocurriendo, por ejemplo, hechos como el

acaecido en la ciudad de Cartagena e·n que

un practicante tísico con una forma bacilífera

"inappercepta" contagió por puntura al realizar

inyecciones intramusculares a unas

cuatrocientas personas, aproximadamente,

siendo muchas de ellas primoinfecciones

en sentido estricto y otras superinfecciones

[Gallego (41). comunicación verbaiJ. Este

hecho. descubierto por Gallego en febrero

de 1971, del que apenas ha tenido noticias

la opinión pública ni la médica, coincide en

cuanto a concepto con la afirmación de

Lunquist (loe. cit.), que dice: "Frecuentemente

se comete el error de menospreciar

por parte de la prensa y de los poderes

públicos a la tuberculosis, y de creer que,

ya que tanto ha disminuido la mortalidad,

ello será porque ya no hay sino muy escasa

enfermedad entre la población." Nada

más erróneo.

En aquel editorial de Bull-lnform. de la

Unión Internacional Contra la Tuberculosis

(5) a que hiciese referencia anteriormente,

se se~alaba un hecho que, sin la menor

duda, puede aplicarse a España. Decía así:

"En Europa solamente hay pequeños grupos

de población que se beneficien de un

programa que aplique racionalmente las

posibilidades y los conocimientos actuales.

Incluso, si bien hoy la situación epidemiológica

es completamente diferente de la que

existía a principios del siglo actual, las organizaciones

de la lucha antituberculosa no

parecen haber cambiado radicalmente en

los últimos decenios. El peligro es tanto

mayor, cuanto que las bases y las estructuras

de un programa están en vías de

desaparecer mucho antes de aue el problema

de la tuberculosis se haya resuelto."

En muchos pa::3es y en el nuestro, los

especialistas de la tuberculosis, que antes

se llamaban tisiólogos, menosprecian ahora

este título, dirigiendo su atención y consagrándose

al estudio de otras enfermedades

como el cáncer, las cardiopatías, etcétera.

No pretende el autor censurar esta disper-

497

ston de la atención. que pude ser benefi~.;

tosa at aumentar el caudal ae conocimientos,

ya que además las enfermedades no

tuberculosas están aumentando. Pero la

atención de los jóvenes médicos se desentiende

de la tuberculosis, que por otra parte

se enseña deficientemente en los estudios

universitarios y además de enseñarse

deficientemente se difunde la creencia de

que ya no hay problema. Así no es de extrañar,

continuaba el comentado Editorial

de la l). l. C. T., que los políticos y las administraciones

re-sponsables .de l_os cr~ditos

tiendan a restringir las subvenciones

destinadas a los programas antituberculosos,

en favor de otros aspectos sanitarios,

que si bien merecen toda atención, no

deben recabarla en perjuicio de ·las campañas

contra la tuberculosis.

Hace ya algunos años, quizá muchos

más de lo que fuera de desear, se conocía

en España bastante bien e·l estado epidemiológico

del país en cuanto a tuberculosis,

porque a ello concurrían las informar.iones

de los dispensarios. Pero en la actualidad

hay dos hechos trascendentales:

1. La vida actual de estos establecimientos

periclita. Si por su contemplación se

pretendiera tener una idea del estado epidemiológico

del país se formaría un juicio

segura1J1ente erróneo por la parvedad de la

clientela y la escasa actividad de pesquisa

que- desarrollan. 2. En la ac.tualidad las

relaciones administrativas de los dispensarios

y de los sanatorios se han roto por

disposiciones oficiales, incomprensibles. A

estos dos factores que se refieren puramente

a la actividad dispensarial y a su

homogeneidad en un cue~po de trabajo con

los establecimientos puramente asistenciales,

pude sumarse la falta de ligazón e inteligencia

entre la Lucha Antituberculosa y

la Seguridad Social. Mientras este último

organismo no participe activamente en la

aplica<:;ión a la sociedad de los cuid¡:td_os

antituberculosos, no habrá homogeneidad

de trabajo y conocimiento verdadero de la

situación de la tuberculosis. La Seguridad

Social hoy solamente atiende asistencialmente

a individuos, pero no a la colectividad

como unidad.

Desde un punto de vista teórico, todo

enfermo descubierto a tiempo y tratado

adecuadamente debe curar, ¡¡ menos que

498

se trate de sujetos especialmente lábiles

desprovistos de mecánismos defensi~os

naturales, o afectados por bacilos resistentes

a todos los antibióticos. Pero esto dista

bastante · de la realidad en el mundo, por

causas muy variadas, imputables al paciente,

al.médico, a los mecánicos económicosociales

y de organización. Así se llega a lo

que Blanco Rodríguez (42) calificó con la

afortunada denominación de la "cronificación

de la tisis" en el año 1_954.

A estas consideraciones, que en parte

son actuales y en parte correspondientes a

puntos de vista del autor de hace ocho

años, cree oportuno añadir las que siguen

a continuación:

a) Edad de los enfermos a su ingreso

en el sanatorio.

U na serie de hechos nos han llevado a la

conclusión de· que hay ciertas lagunas y

oscuridades en cuanto a la situación actual

de la tuberculosis contemplada desde el

sanatorio.

Con la p,retensión de abordar. siquiera

sea desde un punto de vista muy partícula~

el problema o sólo algunos de sus aspectos

parciales, el autor y sús colaboradores,

Alix-Trueba, Camps, Daza, Fuentes, G.

Baquero, Lanzón, Pignatelli y Soria, publicaron

el contingente de enfermos que acuden

al sanatorio que dirige, relatando sus

resultados en el año 1969 '(43) desde un

solo ángulo.: la edad de los pacientes a su

ingreso, juntamente con la fase de la enfermedad.

El resultado de aquellas observaciones

podía resumirse así: entre los años

1965 y junio de 1968, se ,observaron dos

hechos fundamentales. El primeró de ellos,

la desviación suave, pero progresiva, del

promedio de· la edad hacia fases más juveniles.

El segundo era un -incremento de

formas agudas o graves que recaía precisamente

sobre los· sujetos de menor edad.

Este analisis fue ampltado y complementado

ulteriormente, utilizando la colaboración

de otros colegas que proporcionaron

datos suficientes para analizar un grupo

más numeroso v amp.liar alounos detalles

áe interés. Fue et munvo de insistir en el

estudio· iniciado en aquella fecha el intento

de averiguar_ si aquellos resultados obedecían

a un motivo local o casual, por haber

sido referidos solamente a un sanatorio y,

precisamente, ocupado con población femenina

(micamente P.n aauella fecha. Del

grupo de sanatorios elejimos tres, situados

en el noroeste, centro y sur de España,

después de haber comprobado que las características

generales de los casos sometidos

a detenido análisis constituían una

verdadera muestra representativa de los

restantes para poder conceder valor a las

cifras. Las observaciones se extendían a las

anualidades de 1965 y 1970, y el número

de casos analizados a 1.649 varones y

1.044 mujeres.

. El cuadro 1 y la gráfica 1 ofrecen la

demostración de que la media de edad de

los varones se mantiene a un nivel aproximadamente

constante desde la anualidad

de 1965 a la de 1969 (cuarenta y uno

cuarenta y dos años), para· 'producirse después

un brusco descenso en la anualidad

de 1970. En cambio, en el sexo femenino

el descenso del nivel de edad es constante

para cada anualidad. La muestra analizada,

procedente de los tres sanatorios mencionados

como ejemplo. es en realidad reore-_,

entat•va de la población sanatorial, aun

cu ando el autor· no pueda asegurar, si bien

lo presuma, que corresponde a la población

enferma del país. La significación epidemiológica

de este fenómeno es. en el mejor

de los casos, de estabilización, cuando

no de empeoramiento, al incidir incluso, a

veces, en edades comprendidas por debajo

de los catorce años, especialmente en el

sexo femenino.

Grafico. f.· Hcdi4 cdGd en el momento del inqrcso

36

JI¡

n

3o

!8

ll6

'" 10

IO~r-r-r-r-r-r---

Pulodo f9t5-6H1·fi·'I·10

Gráfica 1.

Así, al analizar los grupos de edad del

conjunto de los 2.711 casos de la totalidad

del período de tiempo desde 1965 a

1970, ambos inclusive (véase cuadro 11 y

gráfica 2), se puede observar un desplazamiento

bien manifiesto hacia edades inferiores

en el sexo femenino y un predominio

en las edades medias en el masculino.

Estas edades y sexo son actualmente, y en

el estado de desarrollo de ·nuestro país y

de otros similares, las de mayores productividad

y responsabilidad, estando compren-

CUADRO 1

MEDIA EDAD DE LOS ENFERMOS A SU INGRESO

EXAMEN DE LOS PERIODOS 1965-70. EN TOTAL1 .649 VARONES Y 1 .044 MUJERES. (Años.)

Sexo

Periodos

Varones Mujeres

N.0 de Media N.0 de Media

casos edad casos edad

1965 ............................................ .. 417 42,3 220 39.5

1966 .............................................. . 420 41 .8 230 38.9

1967 .......................................... , .. . 352 42.1 230 34.7

1968 ............................................ .. 187 41 ,5 161 34.0

1969 ............................................. . 157 42,0 119 31 .0

1970 ............................................. . 116 34.5 84 30.5

Nota.-EI descenso en el número total de ingresos está afectado por la irregularidad de los datos y por ser

incompletos en cuanto a los períodos.

499

didas entre los veintiséis y los sesenta

años. También en· la mujer el predominio

en las edades comprendidas entre los dieciséis

y los cuarenta años supone una afectación

dominante en el· período de su vida

más responsable (maternidad, gobierno de

la casa, etcétera). Estas consideraciones

son concordantes con las que se derivan

del cuadro 1 y gráfica 1, que ya se analizaron,

y ambas justifican la ulterior atención

v igilante que merece la enfermería, en

cuanto a que aún no se ha iniciado una

clara y terminante respuesta a las medidas

de erradicación, aun cuando en realidad

deban esperarse más acentuadamente en

un próximo futuro. En todo caso, tanto las

cifras de los cuadros y gráfica precedentes

como las correspondientes a la gráfica 2

guardan estrecha semejC~nza con las precedentes

de la declaració n · obligatoria d·e

casos por 1.000 habitantes de Inglaterra y

País de Gales en el año 1955 (44). Aun

cuando el autor cree que sus cifras son

representativas de 1a poo1acion espanola,

no puede garantizarlo plenamente; pero de

-todos modos parece que, al menos en

1970, la situación de la morbilidad por

edades no corresponde a la que existe y

debe esperarse· en los países completamente

desarrollado~.

t:n cualquier caso debe senalarse e1 necho

de que durante el lustro comprendido

entre 1960 y 1965, Heaf (44) comunicaba

que en Gran Bretaña se había observado

GrcificCl 2.· Grupos dudad en% uu ingreso;

Ptriodos i96S·i970 (9lobal)

Stt

$0

liS

lttJ

J5

JO ,

110

15

ltJ

S

~

fif. utlll tJ·tl ,..,,.., tt-ltJ ,

Gráfica 2 .

una menor tendencia a la declinac1on de

las cifras de mortalidad y morbilidad en

todos los grupos de edad, que lo que había

ocurrido en la década anterior, atribuyéndolo

a la dificultad que Ofrece el descubrimiento

de casos ocultos (" tuberculosis

inappercepta" ). que probablemente hoy es

mucho más frecuente que en la época en

que Kayser Petersen (45) se ocupó de tal

cuestión. Concluye Heaf que esto es una

verdadera demostración de que la tubercu-

CUADRO 11

GRUPOS DE EDAD DE LOS ENFERMOS INGRESADOS ENTRE 1965 Y 1970. CIFRAS GLOBALES

Y PROCENTUALES

Sexo

Varones Mujeres

Grupos de edad

N.0 de % N.0 de %

casos casos

0-15 años .... , ............................ . 8 0.4 26 2.4

16-25 años .................................. . 175 10,6 343 32,8

2 6-40 años .................................. . 578 35,0 300 28,7

41 -60 anos .................................. . 751 45,5 265 2 5,3

61 años ................................... ..... . 137 8,3 110 10,5

Totales .................................... . 1.649 99,8 1.044 9 9,7

Nota.-EI número de mujeres superior a la media proporcional entre ambos sexos se debe a que entre 1965 y

1969 el Sanatorio Helios tenía solamente mujeres.

500

CliADRO 111 a)

RElACION ENTRE LOS GRUPOS DE EDAD Y EXTENSION DE LAS LESIONES SEGUN El ESQUEMA

DE TURBAN

PERIODO 1965-1970 (VARONES)

Grupos de Turban 1 Turban 11 Turban 111

ed.ad

N.0 de

% '

N.0 de

%

N.0 de

% Total

casos casos caso~

0-15 años ....... 4 50.0 3 37,5 1 12,5 8

16-25 años ..... 39 22,2 49 28,0 87 49,7 175

26-40 años ..... 95 16.4 145 25,0 338 58,4 578

41-60años ..... 90 11,9 224 29,8 437 58,1 751

61 años ............ 19 ~3.8 29 21 ,1 89 64,9 137

Totales ......... 247 14,9 450 27,2 952 57,7 1.649

·- -·. -

GrQfiCA 3ca).-GI'Qdos d& las lesiones en% del total

en 27tf C.O.SOia40111t9,4"7cf(i965·70)

%

¡110

6.S.

SI

S.

ltf ••

!.1.1 ,u.

11 - [ 1

o z' n9 nf TUR8AN

Gráfica 3 a.

losis no está conauistada todavía, y que las

campañas activas para el descubrimiento

de nuevos casos deben eontinuar vigentes.

El autor es consciente de su deber al

señalar las dificultades implicadas en eso

que tan fácil parece: " de scubrir los casos

ocultos". Para ello, las campañas tienen

que ser tan prolijas que puede llegar el

momento de hacer examen de conciencia

para determinar si resulta o no compensadora

una campaña exhaustiva, con todo su

armamento y sus gastos consiguientes. De

todos modos, cree el auto.r que debe señalarse

la existencia real del problema. v que ,

A de Bronconeumologta 6 · 2

también, en la que podríamos llamar "era

preantibiótica", los países de mayor nivel

económico-social del mundo (países Escandinavos,

Países Bajos, por ejemplo) habían

llegado a un estado mucho más satisfactorio

que el que hoy disfrutan la mayoría de

otros países desarrollados. Esto significa

que, en el descenso de la morbilidad, el

factor medicamentoso es, sin duda, importante.

pero mucho menos que lo es en lo

referente a la mortalidad, cuya abrupta

disminución no necesita comentarios. En

este aspecto sí puede asegurarse el papel

de primera línea de los antibióticos y quimioterápicos,

que han determinado que

hoy resulte tan difícil el cálcu.lo aproximado

de los índices de pre'!alencia. ·

b) Relación entre la gravedad de las

lesiones y _los arupos de edad.

Al analizar la gravedad de las lesiones

que sufren los enfermos a su ingreso en e'

sanatorio, en el período estudiado entre

1965 y 1970, hemos preferido utilizar el

simpiP. esquema de Turbán v Ger-hardt. resultante

del analísis cuantitativo o de extensión,

a causa de su simplicidad, ya que

otros cualesquiera no difieren notablemente

de éste. El número de pacientes que se utilizaron

para este análisis fue el mismo que

el que sirvió para el párrafo anterior (a). En

los cuadros 111 a) y 111 b) y gráficas 3 a) Y. 3

· b) se. observan los resultados que demuestran

que mientras entre los varones (cuadro

111 a) y gráfica 3 a), en el grupo de cero-

. auince años de edad la proporción de for'

méls menos qraves supera a las moderadas

~01

CUADRO 111 8)

RELACION ENTRE LOS GRUPOS DE EDAD Y LA EXTENSION DE LAS LESIONES ·sEGUN EL ESQUEMA

DE TURBAN. PERIDO 1965-1970 (MUJERES)

Turban 1 Turban 11 Turban 111

Grupos de Total

edad N.• de % N.• de % N.• de %

caso casos casos

0-15 años ....... 13 50,0 3 11,5 10 38.4 26

.16-25 años ..... 35 10,2 52 15,1 256 74,6 343

26-40 años ..... 46 15,3 66 22,0 188 62,6 300

41-60años ..... 40 15,1 43 16,2 182 68,6 265

61 años·······.····· 12 10,9 28 25.4 70 63,6 110

Totales ......... 146 13,9 192 18,3 706 67,6 1.044

Grcifico. 3b.) Relo.ción de gro.veda.d a. grupos de edo.d

lo n1 [hn

o rn[l 1l

d9 dfi d9

o,._ de #&Id o--- f5

Grllfica 3b.

rf9 "9 d9

I li lU

16--15

y, sucesivamente, a las avanzadas; en

cambio, entre las mujeres (cuadro 111 b) y

Qráfica 3 b). siendo mavor la orooorción de

casos menos graves, el grupo de casos con

lesiones avanzadas vuelve a subir más aún

respecto a las moderadas. En los restantes

grupos de edad, la proporción de enfermos

graves· (Turban 111) dominan notablemente

sobre los otros dos grados .(Turban 1 y 11). ,

manteniéndose aproximadas las proporcionalidades

entre los dos Sexos, excepto para

el grupo de dieciSéis-veinticinco años, que

502

0'9 d9 d9

1 n m

#11-- 'o

ofrece un 74,6 por 100 en grado Turban 111

entre las mujeres v un 49,3 por 100 entre

los varones. Por lo demás, las cifras son

aproximadamente coincidentes, con leves

variantes, demostrándose constantemente

un predominio de lesiones graves. Consideramos

muy importante el hecho señalado

por el autor y sus colaboradores (43) en

1969, de que las formas agudas hablan

aumentado desde el 13 por 100 en 1965

(edad media de ingreso de treinta y un

años para este -oeriodo) al 23 por 100 en

1968 (edad media de ingreso de veintitrés

años para este período). También es importante

señalar que la situación en 1970 (diciembre)

es parecida a la que publicaba el

autor en 1964-65 (3), utilizando un material

consistente en 94.754 personas examinadas

por fotoseriación (U rgoiti, A.) (4 7). El

índice de prevalencia que podía deducirse

para las edades de cero-cinco años era del

4 ,63 por 1 OO. En 1939, el autor ( 1) había

encontrado en un dispensario de Madrid,

en los distritos más acomodados, un 7,4

por 100, lo que venía a significar que la

cifra del año 1962 representaba el 62 por

100 de la de 1939, o lo que es lo mismo,

la prevalenc:ia inf<'~ntf! había descendido

solamente un 38 por 100 en el transcurso

de quince años consecutivos, en cuyo intervalo

se había producido todo el formidable

acontecimiento de la "revolución de los

antibióticos y quimioterápicos".

Tamhién en 1962 se observaba un índice

de predominio de las formas agudas,

dominante en las edades de cero hasta los

veinticuatro años, pasando precisa y sucesivamente

en las edades inmediatamente

superiores a un predominio de las formas

crónicas.

Todo lo que antecede nos conduce a

suponer que los acontecimientos señalados

no parece que se deban atribuir al hecho

de que puedan ser dirigidos al sanatorio los

enfermos más graves, excepto en las edades

juveniles, porque muchos de los enfermos

inoresados no snoortan .lesiones propiamente

recientes, sino que se trata de

pacientes crónicos o, lo que es peor, "cronificados"

(Blanco Rodríguez) por tratamientos

insuficientes, por recaídas o recidivas,

etcétera. Merece meditación el hecho

evidente de que todos los grupos de ed'ad,

excepto en el de más de sesenta años, es

precisamente e l sexo femenino el que

demuestra un predominio de las lesiones

g~aves, aunque el número absoluto de casos

sea inferior al de los varones. También

es digno de atención el hecho de que

muchas de las formas juveniles graves corresponden

a "alteraciones propiamente tísicas

ligad·as a la pnmomfección", como ya

señalaban el autor y sus colaboradores en

1969 (43), siendo tanto mayor el número

de tales casos, cuando menor era la edad

corresoondiente. En cierto modo, y reconociendo

una disminución numérica de la

totalidad de los ingresos en los sanatorios

entre 1965 y 1970, como representante

de un probable descenso de las cifras de

prevalencia, parece poderse deducir de

nuestras cihas que la repartición de los

casos por edades y la gravedad de las lesionPs

corresoonden a una situación eoidemiológica

activa, aun cuando las cifras que

en este lugar se manejan tengan un valor

limitado para poder ponderar estós aspectos,

porque en realidad se trata de una

población enferma dirigida. Esto traería

como consecuencia entablar ahora una discusión

que, en realidad, debe trasladarse a

otro lugar más adelante, en relación con el

"tratamiento sanatorial versus tratamiento

ambulatorio", al hablar del tratamiento

general de la tuberculosis.

No cabe duda que en nuestro p<>ís, de la

misma manera que en otros m~Khos. y oor

razon~s obvias de carácter un1versa1, es

extremadamente/difícil conocer los datos de

incidencia y de prevalencia; pero, en cualquier

caso, la proporción de ca;;os graves

que acceden al sanatorio es muy elevada

en términos generales y precisamente esta

es una de las razones, junto a otras que

analizaremos sucesivamente, que inducen

al autor a considerar como tema de actualidad

al problema de la tuberculosis en

general, pero especialmente la pulmonar.

No importa que las cifras absolutas de

tuberculosis hayan descendido, porque, con

ser esto muy importante, hay que considerar

con Heaf (loe. cit) y muchos otros autores,

que pese a los notables avances realizados

en el mundo, hay colectividades incluso

numerosas. en las que, aún así, continúa

la tuberculosis siendo aún uno de los

problemas de mayor importancia. Por

ejemplo, en Inglaterra y País de Gales fueron

reconocidos 27.740 nuevos casos de

tuberculosis en 1964 y An Pc:P. mismo <'~ño

la Organización Mund¡a l de la Salud calculó

aue en P.l m11ndo entero_ habría aproxinadamente

1 5.000.000 de personas enfermeas

afectas de formas activas, de los

cuales fallecen aproximadamente unos

3.000.000, o lo que es lo mismo, una letalidad

aún de un 20 por 1 OO. Es cierto

503

CUADRO IV a)

GRUPOS DE EDAD RELACIONANDOLOS CON LA ANTIGUEDAD DE LESIONES (VARONES)

¡

\

Antigüedad

0-1 año 1-3 años 3-5 años 5 años

Grupos de edad N.0 de % N.0 de % N.0 de % N.0 de

casos

% Total

casos casos casos

0-15 años ................................... .. 6 66,6 3 33,3 9

16-25 años ................................. .. 105 60,6 35 20,2 21 12,1 12 6,9 173

26-40 años .................................. . 159 27,7 122 21,2 85 14,8 208 36,2 574

41-60 años .................................. . 229 30.4 143 19,0 111 14,7 268 35,6 751

61 años ....................................... .. 60 40,2 35 23.4 12 8,0 42 7,9 149

Totales .................................... .. 559 33,7 338 20.4 229' 13,8 530 32,0 1.5'56 1

CUADRO IV b)

GRUPOS DE EDAD RELACIONAN DOLOS CON LA ANTIGUEDAD DE LAS LESIONES (MUJERES)

Antigüedad

0-1 año 1-3 años 3-5 años 5 años

Grupos de edad Total

N.0 de % N.0 de % N.0 de % N.0 de %

casos casos casos casos

0-15 anos ..................................... 16 64,0 5 20,0 4,0 3 12,0 25

16-25 años ................................... 106 71,6 15 10,1 10 6,7 17 11,4 148

26-40 años ................................... 81 38,5 31 14,7 12 5,7 86 40,9 210

41-60 años ................................... 61 38,1 22 13,7 15 9,3 62 38,7 160

61 años .......................................... 22 51,1 6 13,9 3 6,9 12 27,9 43

Totales ..... ................................... 286 48,8 79 13,4 41 6,9 180 30,5 586

Nota: En este cuadro faltan por tabular 458 enfermas del período 1965-1968 que fueron tabuladas para una

publicación anterior y que no hac.en variar los cocientes.

que esta cifra. con ser alta, está muy por

debajo del 70 al 80 por 100 de épocas

anteriores a los tratamientos modernos,

pero no deja de resultar asombrosa al considerarla

a los veinte años del descubrimiento

de un antibiótico de tan alta calidad

como es la estreptomicina. Esto demuestra,

una vez más, y el autor lo toma como un

verdadero contrapunto, que el problema de

la endemia y sostenimiento no depende

solamente de la teraoéútica, o de las medí.:.

das de profilaxis directas (vacunación ·scG

quimioprofilaxis).

504

e) Antigüedad de las lesiones al ingreso

en los sanatorios

Los cuadros IV a) v IV b) v las gráficas

4 a) y 4 b) han servido de modelo para 1as

consideraciones de este párrafo. En conjunto,

la antigüedad de las lesiÓnes en el

momento del ingreso en sanatorio de los

varones es inferior a un año en el 33,7 por

100 y superior a uno y hasta diez en el

restante 66,3 por 1 OO. En el sexo femenino,

las cifras son, generalmente, más favorables,

aunque no excelentes con un 48,8

por 100 de menos de un año y el resto

(51 ,2 por 1 00)· superior a un año y hasta

diez más. Hay que hacer la aclaración de

que un cierto número, variable de unos

grupos sanatoriales a otros, corresponde a

sujetos con enfermedad muy prolonqada.

Gráficctlt ct) An~iquedad de

lesiones ctl ingreso

%

80

?o

6o

50

1(0

30

fo

.(O

o

r/9

A11ti9.U1

G rllfica 4a.

ürllfica 4b.

que han realizado repetidas estancias durante

períodos irregulares en el mismo o en

varios establecimientos asistenciales, sin

l'iaber practicado una terapéutica uniforme

Y. bier:t regi~_IJ:lentada casi nunca.

t,;ree el autor que esta observación es demuy

alta trascendencia y aun cuando se

insistirá sobre ello al considerar el tratamiento

de la enfermedad y muy especialmente

en lo que respecta al "tratamiento

sanatorial versus, tratamiento ambulatorio"

es necesario no olvidarla en ~ingún momento.

La inmensa mayoría ·de los enfermos

antiguos lo son a causa de malos tratamientos

y éstos .~e reclutan e·n su mayor

proporción entre los tratados ambulatoriamente,

al menos en nuestro país. No quiere

decir esto que el autor repudie categóricamente

y en términos generales un t ratamiento

a'llbulatorio bien dirigido, por el contrario,

esta convencido de que implica varias excelencias;

pero lo que sí asegura es que hay

muchas más facilidades para la incorrección

en régimen libre ambulatorio. Pero de esto

habrá nr.asión de ocuparse más adelante .

La proporción de ingresos de menor antigüedad

(entre cero y un año) es superior a

las de uno a tres y de tres a cinco, observándose

luego un aumento entre los que

505 .

soportaron la enfermedad durante períodos

superiores a los cinco años. En realidad,

esto se explica por el examen atento de la

gráfica 4 b) al discriminar los grupos de

edad. En todos los grupos se aprecia que las

lesiones son menos antiguas en el sexo femenino,

salvo en los grupos de veintiséis a

cuarenta años y de cuarenta y uno a sesenta

(gráfico 4 a). Las características de los grupos

de cero a veinticmco años y a~:: mas de

sesenta son relativamente semejantes. En

los grupos centrales, en cambio, hay evidente

predominio del sexo masculino, en posible

relación con la época de la vk:a de mayor

responsabilidad económico-social y familiar,

que hace que acudan más tarde al médico

por no perder horas de trabajo con re pe rcusión

posible sobre sus ingresos económicos.

En los grupos de edades más juveniles, las

lesiones son menos antiguas, en la máxima

proporción, lo que posiblemente sea imputable

a las características de mayor agudeza v

de más florida sintomatología ae la enfermedad

en estas edades. Considera el autor muy

importante esta observación porque nos

vuelve a situar en un cierto grado de semejanza

con lo que era la norma en la época

precedente a los antibióticos y quimioterápicos.

Esto es un simple hecho revelado por la

observación que nos ha permitido comparar

los perfiles actuales con los antiguos, concluyendo

que en un tono menor o amortiguado

no hay diferencias fundamentales, sino solamente

en la mortalidad y especialmente en

la infantil y muy leves en la prevalencia en

todas las edades, pero también preferentemente

en la infantil, a lo que atenuadamente

parece tenderse en algún momento (cuarlros

IV a) y IV b).

d) Correlación de las' lesiones halladas

con la calidad de los tratamientos

precedentes o grados de asistencia

presanatorial. (Cuadros V a). V b) 1 y

gráficas 5 a) y 5 b)

El grupo examinado bajo este epíqrafe

comprende un total de 2.228 casos ( 1.667

varones y 561 mujeres). El análisis de las

cifras demuestra bien objetivamente que la

asistencia recibida por los pacientes, a

veces incluso hasta de varios años y en el

506

mejor de los casos durante varios meses

fue incorrecta de manera absoluta en una

proporción tan elevada como del 51 ,7 por

100 en el grupo de varones (cuadro V al,

y gráfica 5 a). y nula en el 19,3 por 100,

lo que suma un total del 71 por 100 de

mala asistencia. Es cierto que un discreto

número de casos no tratados, que puede

llegar a un tercio, ingresaron a los pocos

días o semanas del descubrimiento de su

enfermedad, por lo que, en líneas generales

puede decirse que un 60 a un 65 por

100 sufrió las consecuencias de una actitud

inadecuada durante la etapa o etapas presanatoriales.

En el grupo de mujeres (gráfica 5

a) y cuadro V b) 1) las cifras son ligeramente

distintas, pero la proporciona lidad entre sí es

semejante a la del grupo de varones, siendo

la suma de tratamientos incorrectos v nulos

del 67,7 por 100 (incorrectos, el 43,1 por

lOO, y nulos,el24,6 por 100). En síntesis, el

tratamiento se adaptó a las normas más ortodoxas

en el 28,9 por 100 de los varones y

en el 32,3 por 100 en las mujeres. Todo ello

afirma una calidad muy deficiente de la actitud

médica ante la enfermedad, sea cual fuere

su causa, que determina que en menos de

una tercera parte de los casos se aplique una

actitud que esté en consonancia con lo que

los conocimientos actuales deberían exig,ir, y

es también un exponente de alta significación

de la complejidad de factores que intervienen

en el coni.unto del problema que plantea

la entermedaa, el enfermo v el médico y

sus medios de acción, y

o social.

Al establecer una relación de la gravedad

de las lesiones que sufren los pacientes a

su ingreso en el sanatorio, con la calidad

de la asistencia oue recibieron anteriormente

(cuadros V a) v V b) y gráfica 5 b). se

comprueba la íntima corresponde-ncia de la

calidad y cantidad de las lesiones, con

aquella asistencia, observándose que entre·

las lesiones menos graves (Turban y Gehrardt

1) predominaban los tratamientos correctamente

planteados y realizados previamente

a su.ingreso. Por el contrario, la re lación.

se invierte para ambos sexos de una

manera similar en los casos afectos de lesiones

de grado medio (Turban y Gerhardt 11) y

graves (Truban y Gerhardt 111). La gráfica ·5 b)

es tan elocuente a este respecto que ahorra

todo comentario.

CUADRO V a)

CORRELACION DE LA GRAVEDAD DE LESIONES Al INGRESO SEGUN QUE LOS TRATAMIENTOS

ANTERIORES HAYAN SIDO CORRECTOS, INCORRECTOS O NULOS (VARONES)

Calidad de los tratamientos

Correctos Incorrectos Nulos

Grado de lesión

N .0 de N .0 de N .0 de

% % % Total %

casos casos casos

Turban 1 ......................................... 141 56,6 68 27,3 40 16,0 249 14,9

Turban 11 ........................................ 140 30,5 199 43,1 120 26,1 459 27.5

Turban 111 ....................................... 201 20,9 595 62,0 163 16,9 959 57,5

Totales .... ................................. 482 862 323 1.667

CUADRO V al)

CORRELACION DE LA CALIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ANTERIORES Al INGRESO. CON LA GRAVEDAD

DE LAS LESIONES !VARONES)

Grado de las lesiones

Calidad de los

tratamientos

Correctos ...................................... .

Incorrectos ................................... .

Nulos ........................................... ..

Totales ...................................... .

Turban 1

N.0 de %

casos

141 29,2

68 7,8

40 12.3

249

Grá(ioo. 5 a).· Grcdo de <1Sistenc:ica.

praC111atoriaJ aJ grupo

<~. t1ff eca.so&(i661

Grtlfica 5a

Turban 11

N.0 de

casos

140

199

120

4 59

%

80

10

60

50

1¡0

30

RO

/0

o

.

.

%

29,0

23.0

37 1

¡-¡-

d

Turban 111

N.0 d" % Total %

casos

201 41 ,7 482 28,5

595 69,0 862 51 ,7

163 504 323 9 .0

959 1.667

1-

¡-

d 9 d 9

InetJI'f'. Nulos

507

CUADRO V b)

CORRELACION DE LA GRAVEDAD DE LESIONES AL INGRESO SEGUN QUE LOS TRATAMIENTOS

ANTERIORES HAYAN SIDO CORRECTOS. INCORRECTOS O NULOS (MUJERES)

Calidad de los tratamientos

Correctos 1 ncorrectos Nulos

Grado de lesión N.0 de % N.0 de % N.0 de % Total

casos casos casos

Turban 1 ........... 62 51,6 30 25.0 28 23.3 120

TUrban 11 .......... 38 32,2 40 33.8 40 33.8 118

Turban 111 ........ 81 . 25.0 172 53,2 70 21 ,6 323

Totales ......... 181 - 242 - 138 - 561

CUADRO V b1)

CORREI,ACIONES DE LA CALIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ANTERIORES AL INGRESO, CON LA

GRAVEDAD DE LAS LESIONES (MUJERES)

Grado de las lesiones

Turban 1 Turban 11 Turban 111

Calidad de los

tratamientos N.0 de % N.0 de % N.0 de % Total

casos casos casos

Correctos ...................................... 62 34,2 38 20,9 81 44,7 181

Incorrectos .................................... 30 12,3 40 16,5 172 - 71,1 242

Nulos ............................ .................. 28 20,2 40 28,9 70 50,7 138

Totales ............................. ........... 120 118 323 561

6rQfiCG S b).-Gro.vtdad de los 21ff co.sos ca. su ingreso, aJ relca.eión

con los l"ro.t'o.mient'os G.nt-criores en %

80

10

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TUR.AN 1

· Gráfica 5 b .

508

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9 c.v

r

1

9 0'9 c.no. r-. Nll9l• #

TUR.AN nz

%

32,2

43,1

24.6

93,9

e) Gravedad de las lesiones al ingreso

de los pacientes en el sanatorio.

Como una consecuencia lógica de los

hechos que motivaron las consideraciones

precedentes, resulta que todavía , para e l

personal médico de los sanatorios, la tuberculosis

sigue siendo una enfermedad

grave. Y esto no solamente porque puede

nacer peligrar la vida del pactente, sino por

toda otra serie de motivos, entre los cua les

conviene resaltar los siguientes:

1. En más de la mitad de los casos ingresados

en el período que analizamos, las

lesiones se incluyeron en el qrupo 111 de

Turban y Gerhardt (57,5 por 1 00).

2. Por consiguiente, el promedio de

estancias de los enfermos de este grupo es

superior a un año o incluso mayor.

3. Una consecuencia lógica de esto es

de orden socio-económico, económico-fa;r.iliar

y económico-individual, debiendo incluirse

el elevado coste de la asistencia y muy

especialmente el de los medicamentos de

sustitución.

4. A mayor gravedad, mayores probabilidades

de creación de resistencias bacterianas

múltiples, con riesgo directo para el

propio paciente y para aquellos que puedan

ser contagiados con tales cepas bacterianas.

5. En 1955 el autor realtzó una encuesta

sobre las recaídas en 3.579 casos, observando

que mientras en los grupos 1 y 11

de Turban y Gerhardt eran del 7.4 por 100 y

9 por 100, en cambio, en las formas del grupo

111 la proporción de recaídas era mucho

mayor, alcanzando hasta el 25 por 100 durante

períodos de observación de uno a cinco

años, acumulándose la mayor incidencia de

recaídas entre los ve inticinco y treinta y seis

meses de observación, a partir del momento

de ser considerada la "curación clínica".

6. En el mejor de los casos, en la mayoría

de los sujetos afectos de lesiones Turban y

Gerhardt 111, la cu ración se produce con de·

fecto por la destrucción de grandes proporciones

de parénquima, lo que inevitablemente

conduce a grados más o menos importantes

de insuficiencia ventilatoria restrictiva y/o

respiratoria, en la que siempre· se p resenta

el factor restrictivo, aun cuando también en

ocasiones aparece real o ficticiamente el

obstructivo. Analizando estos aspectos, el

autor en unión de sus colaboradores F. Pignatelli

Albarracín y A. Alix Trueba pudieron

probar en 1968 la re lación existente entre

grado de lesión-grado de insuficiencia. En las

formas Turban 1 los valores permanecen

normales. en cuanto a V', RR , RR/MCR por

100, CR/CT, CV, Eqte. rep0

, lndice de Tiffenau.

En las formas Turban 11 las modificaciones

halladas fueron escasas, siempre y cuando

no hubiera participación pleural y muy

especialmente en cuanto a la pleura diafragmática

se refie re. En cambio, en los casos

incluibles en el grupo 111 de Turban y Gerhardt,

la restricción ventilatoria llegó en algunos

casos hasta los exagerados valores del

67 por 100 de merma funcional.

Por todo esto, y teniendo en cuenta las

consideraciones que se mencionan en el

párrafo b)t y siguientes. puede concluirse

sin dificultad cual es la magnitud del problema.

así como la gran responsabilidad

que aún incumbe al tratamiento de la tuberculosis

en toda la amplía extensión de

la diversidad de sus aspectos.

Así. queda demostrado que aún nos encontramos

con enfermos jóvenes, o en las

edades medias de la vida, que acceden al

tratamiento sanat orial, afectos en su mayoría

de lesiones graves. observándose muchos

casos que vienen soportando su enfermedad

desde largo tiempo antes de

alcanzar la certidumbre de un tratamiento

correcto, o que acuden siendo portadores

ya de bacilos resistentes a uno o varios y

aún ·a todos ·los antibióticos. quedando por

tanto en la misma situación que un enfermo

de la era preantibiótica y quimioterápica.

En todo caso, paralelamente a la inco~

rrección terapéutica se pone de mánifiesto

una mayor gravedad y conicidad de las lesiones.

que harán muv d ifíci l y a veces

imposible la recuperación ulte.rior, siendo

muchas veces obligada a fortiori la cirugla

509

mutilante, como mal menor. tanto más mutilante

~uanto mayor. más antigua y más

grave sea la enfermedad. añadiendo a los

motivos de incapacidad creados por la enfermedad

los determinados por la acción

quirúrgica. Basta la mutilación anatómica

que determinan las lesiones para plantear

problemas funcionales en los casos en que

se puede lograr la recuperación medicamentosa

y, por tanto, mucho más importantes

son los problemas cuando a ellos

ha de añadirse forzosamente la cirugía de

parea en un enfermo resistente a los antibióticos.

en el que la cirugía de resección

está velada por la imposible protección de

la cobertura antibiótica. preoperatoria, operatoria

y posoperatoria.

Ya hemos podido comprobar la gran participación

que incumbe a los tratamientos

incorrectos y la exagerada cuantía de esta

incorrección, con proporciones verdaderamente

exageradas en el deficiente aspecto

que aún ofrece una buena parte de la población

enferma acogida en los sanatorios.

Aun cuando en régimen de tratamiento

ambulatorio curen algunos casos. que pueden

ser muchos según el armamento disponible

y la red dispensarial necesaria al

efecto con poderoso caudal de personal e

instrumental, es lo cierto que el exponente

de la población sanatorial de la inmensa

mayoría del ámbito de nuestra nación, nos

plantea la necesidad de señalarlo y de

acudir en. la medida de nuestras posibilidades

a ofrecer los resultados de nuestra ya

larga experiencia. El ·autor cree necesario

insistir en las palabras de Heaf, que se

mencionaron más arriba y añadir, una vez

más, que el hecho de que haya buenos

medicamentos a nuestra disposición no es

suficiente para alcanzar la resolución del

problema. Los medicamentos deben ser

empleados correctamente. pero incluso con

una conducta terapéutica irreprochable, es

muy posible que determinados sujetos no

alcancen la curación· de su enfermedad por

factores individuales y/o circunstanciales. El

médico debe hacerse cargo de que si todo

este capítulo ha sido posible describirlo a

los veintisiete años o más del descubrimiento

de la estreptomicina y a los diecinueve

o veinte del ae las hldrazidas del

ácido isonicotínico. y se apercibe de que

510

todavía se siguen buscando nuevos fármacos

de modo incansable por los laboratorios

de las distintas latitudes, ello es debido

a que aún se encuentran numerosos fallos

en el sistema, o bien como consecuencia

de la complejidad de las normas que

deben regir la aplicación de .la terapéutica.

o tal vez por un optimismo exagerado en

cuanto a la real eficacia de la medicación,

que detemina que tanto muchos médicos

como el núcleo de la población enferma o

por enfermar crean como artículo de fe en

la omnipotencia de la medicación. contra

cuya creencia el autor se cree en el deber

de alzar la voz. En una palabra, cree el

autor necesario reconsiderar el problema y

tomar el punto de partida desde atrás.

RÉSUMÉ

L'auteur mentionne la persistance endemique

de la tube'rculose. M algré la chimiothérapie.

et les antibiotiques, il y en a encore une

grande morbilité. La mortalité est descendu,

mais il n'y a pas de parallelisme avec la morbilité.

On observe aussi des cas plus graves

parmi des jeuns adultes. D'ailleurs, les traitements

sont réalisés sans tenir compte des

circonstances diverses. mais el le constitue

une réalité. 11 éxistent aussi des nombreux

cas de "tuberculosis innapercepta", qui difficultent

l'élimination du probléme. Le traitement

présanatoriel est déficitaire dans environ

2/ 3 des cas.

SUMMARY

The author refers to the endemic persistency

problem of the tuberculosis. In despite

of the chimotherapy and the antibiotics the re

are a great morbility but the mortality was

decayed, without a real proportion between

both. The average of age amongst the patients

are now geting down. There are. also

serious cases in the joung people and the

therapy are not correctly applied. The ··cronification"

in a great deal of cases is produced

by a large number of circumstances. but it

is very true. Near the endemic disease. there

are some local epidemic breaks. Many

cases are not know because they are of

the "tuberculosis inappercepta" type, with

difficulties for the total erradication of this

clinical problem. Finally. the treatment on

sanatorium is not adecuate. in about two

of every threee cases.

ZUSAMMENFASSUNG

Es gibt noch aien tuberkolóse EndemitL

Obwohl die Antibiotika und die Chemotherapie

die M ortalitat gesenkt haben, d ie M orbiditat

ist noch zu 'gro ss. Es gibt noch zuviele

schwere Formen in ~iner grossen Zahl junger

Erwachsener. Di Behandlungen werden zu

wenig d.ifferenziert und es gibt zu viele

" Chronifizierungen", deren Ursachen verschieden

sind. Mancherorts gibt es auch lokale

" Epidemie n" und zahlreiche Fallen 'Tuber

culosis innapercepta" welche die Lósung d~s

Problems erschweren. Die presanatorielle

Behandlung ist mangelhaft in 2/3 der Falle.

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