l

originales

Hospital Clínico y Provincial de la Facultad

de Medicina de Barcelona

PROTOCOLOS PARA EL DIAGNOSTICO

Y TRATAMIENTO DEL CANCER PRIMITIVO DE PULMON

II. TRATAMIENTO. V ALORACION TERAPEUTICA.

CLASIFICACION Y BIBLIOGRAFIA

V. Tratamiento quirúrgico

Desde el punto de vista clínico, se

consideran operables con fines radicales o

semirradicales (ver más adelante) los

tumores que no se hayan clasificado como

T4 y/o N. 2,2 +y/o M.l.

La cirugía plantea el tratamiento

según cuatro posibilidades fundamentales:

1. Intervenciones pretendidamente radicales,

que consiguen la eliminación

del tumor y de su territorio linfático,

siendo de preferencia la lobectomia

(Tl-T2), con vaciado ganglionar mediastínico

(metástasis ganglionar positiva

o negativa). La neumonectomia

se utiliza en lesiones del bronquio

principal (T3 ).

2. Cirugía semirradical, encaminada

a la eliminación del tumor positivo

que presenta metástasis preescalénica

homolateral sin otra diseminación

conocida.

3. Cirugía citorreductora, que persigue

la eliminación de la mayor parte

del tumor primitivo y de tejido linfático.

4. Intervenciones paliativas, serán

aquellas que tan sólo van dirigidas a

eliminar el tumor cuando provoque

complicaciones no solucionables por

otros medios.

Se incluyen en este grupo:

a) los cuadros álgicos (excepto el

síndrome de Pancoast); que pueden

tratarse mediante:

152

1. Infiltración intercostal (temporal)

2. Denervación intercostal (permanente.

b) los procesos supurativos sobre

una neoplasia ulcerada pueden tratarse

mediante:

l. Lobectomia o neumonectomia

2. Drenaje pleural del empiema secundario

al cuadro pulmonar.

c) en los derrames pleurales iterativos

en los que puede plantearse la

pleurectomia total u otras medidas.

VI. Tratamiento radioterápico

general

Se utilizará según las siguientes

indicaciones:

1. Radioterapia como tratamiento

de elección en los casos clasificados

como T4 y/o N. 2.2. y/o M.l.S., siempre

que sean M.O.

2. Radioterapia en relación a la

cirugia.

2.1. Preoperatoria: con la finalidad

de convertir en resecables casos

no operables o para intervenir en mejores

condiciones locales.

2.2 Postoperatoria: en aquellos casos

en que no se haya realizado una

intervención quirúrgica oncológicamente

satisfactoria.

3. Radioterapia paliativa: en enfermos

en los que se pretende tan sólo

amortiguar la sintomatología secundaría

(compresiones venosas, etc.).

Método

Se considerarán cuatro apartados:

l. Aparato: Irradiación por medio

de Co60

2. Volúmenes posibles a irradiar:

2.1. Zona

zona «blanco» el volumen tumoral

radiológico, más una corona de 1 cm

de tejido peritumoral, siempre que

no haya habido intervención quirúrgica.

De haberse practicado, se recabará

la información del cirujano,

para delimitar mejor el «blanco».

2.2. Territorio ganglionar mediastínico:

su límite superior es el manubrio

estema!, y el límite inferior se

sitúa de 3 a 5 cm por debajo de carina.

2.3. Territorio preescalénico: limitado

por· la clavícula, el borde anterior

del músculo esteroneidomastoideo

y el borde anterior del músculo

trapecio.

3. Técnica: Antes de seleccionar la

disposición óptima de los campos,

debe determinarse el tamaño, forma y

posición del volumen «blanco». Una

vez conocidos, se distribuirá la dosis

en distintos campos, según la zona

a irradiar:

- En zona «blanco», 3 ó 4 campos

fijos

- En el mediastino: 1 campo anterior

y dos oblicuos posteriores, respetan-

[54)

do la médula espinal; esta técnica

se utilizará en los primeros 15 enfermos

para valorar su eficacia y

efectos secundarios.

- En zona preescalénica: 1 campo

fijo con la cabeza en hiperextensión

con el fin de exponer mejor

la superficie a irradiar.

4. Dosis: No existe un acuerdo unánime

respecto a la dosis óptima a

emplear, así, por ejemplo:

Tubiana y Pierquin comparando

dos series de pacientes, unos tratados

con 4.000 rads y otros con 7.000 rads

constatan resultados idénticos en ambas.

Schultz emplea una dosis/tumor

de 3.000 a 4.000 rads en 3-4 semanas.

Garland y Sisson observaron el

algunos casos destrucción total del

tumor de 6.500 rads en 4 semanas.

Por el contrario Moss y colaboradores

consideran que debe tratarse mediante

la máxima dosis posible.

De todo ello se deduce que los resultados

no siempre son mejores a

dosis elevadas y en cambio ya es conocida

la mayor incidencia de fibrosis

pulmonar residual con estas dosis.

Por lo tanto, se estudiará la eficacia

de la administración simultánea de

las dosis siguientes:

a) en zona «blanco» 5.000 rads a

razón de 200 rads día, durante 6 días

semanales.

b) en territorio ganglionar mediastínico,

200 rads diarios hasta un total

de'4.500 rads.

c) en territorio preescalénico la

misma dosis que en la zona «blanco».

5. Normas complementarias: En todo

paciente susceptible de tratamiento

físico se irradiará siempre la zona

«blanco».

En los pacientes sin evidencia de

afectación mediastínica, se efectuará

un ensayo clínico, irradiando solamente

en el 50 % de ellos el territorio

ganglionar mediastínico. En los

casos en que exista evidencia de afectación

mediastínica, la irradiación

será sistemática. La irradiación del

territorio preescalénico será optativa

según se demuestre o no la presencia

de metástasis tumorales.

Cuando exista atelectasia concomitante,

se deberá comenzar con 2

campos fijos, uno anterior y otro posterior

( 1 O x 1 O cm) centrados sobre el

bronquio afectado, con lo que se pretenderá

conseguir su desobstrucción

y determinar mejor la zona «blanco»,

prosiguiendo a continuación al tratamiento

ya descrito. Hay que tener

en cuanta que la desobstrucción no

suele conseguirse si el tiempo de evolución

de la atelectasia es superior a

10 días.

(57)

PROTOCOLOS PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER PRIMITIVO

DEL PULMON. 11. TRATAMIENTO. VALORACION TERAPEUTICA. CLASIF!CACION

Y BIBLIOGRAFIA.

Durante el curso de la irradiación

deberá evitarse la administración de

preparados que contengan pirazolonas

y sus derh:ados, cloranfenicol y

antimitóticos. Antes de iniciar la

radioterapia y periódicamente, se

realizarán hemogramas, puesto que la

anemia y leucopenia severas, contraindican

dicho tratamiento.

VII. Tratamiento quimioterápico

general

La quimioterapia puede combinarse

con todos los tratamientos anteriores,

pero es el de elección en los

enfermos clasificados como M. l., si

bien hay que reconocer que con ella

no se han conseguido hasta ahora,

grandes resultados.

Un importante estudio de Wolf

y cols. finalizado en 1960 mostró que

la mostaza nitrogenada producía mayor

supervivencia en el grupo tratado,

que en otros dos grupos de

pacientes comparativos, uno recibiendo

un placebo y el otro corticoesteroides.

No obstante (y si bien estos

datos son de gran importancia

para estimular la prosecución de dicha

investigación), debemos recordar

que a los 90 días (en el grupo tratado

por Wolf y cols. con mostaza nitrogenada)

vivían tan sólo el 63 % de los

pacientes.

Otras mostazas fueron sometidas a

ensayo, observándose también un

aumento de la supervivencia con la

ciclofosfamida respecto al grupo tratado

con placebo, especialmente en

aquellos pacientes diagnosticados histológicamente

de carcinoma de células

escamosas.

Numerosas drogas han sido ensayadas,

como el BCNU, los derivados

de la Vinca pervinca, diversos antibióticos,

etc. así como algunos antimetabolitos

(5-Fluoruracilo y methotrexato

especialmente), siendo este

último uno de los más eficaces.

Los nuevos conceptos de la asociación

de citostásicos pertenecientes a

grupos farmacológicos distintos (poliquimioterapia)

se encaminan a buscar

una mayor efectividad que la conseguida

por los mismos citostáticos

empleados en régimen monoquimioterápico.

Se citan a continuación algunas de

las que se han mostrado más eficaces,

aunque todas ellas no han cumplido

aún todos los requisitos estadísticos

imprescindibles.

Ciclofosfamida, methotrexato (con

ác. folínico) y vincristina, empleado

por Mannes y cols. con una supervivencia

mediana de 7,5 meses.

2. Methotrexato, ciclofosfamida,

procarbacina y vincristina, este último

tratamiento preconizado, entre

otros por Alberto y colS. con buenos

resultados, pero pendientes de una

mayor casuística.

3. La OERTC, en su protocolo para

el Carcinoma broncopulmonar preconiza

a partir de este año el ensayo de

una combinación medicamentosa con

methotrexato, BCNU y ciclofosfamida.

El nuevo concepto de la sincronización

celular surgido de las experiencias

de diversos autores hace que

propongamos para el cáncer de pulmón

e independientemente de su tipo

histológico, una pauta de intento de

sincronización con ciclofosfamida y

vincristina, ya que se ha comprobado

que la ciclofosfamida es una de las

drogas más eficaces en el cáncer de

pulmón, y por otra parte, la vincristina

ha demostrado un porcentaje no

despreciable de resultados (del 12 al

50 % de respuestas, según el tipo de

publicación).

Propuesta de estudio

Días

1 Vincristina 1 mg/m2 •

2 Vincristina 1 mg/m2•

3 Ciclofofamida 400 mg/m2 más

Prednisona o Prednisolona 100

mg/m2 •

4 Ciclosfosfamida 400 mg/m2 más

Prednisona o Prednisolona 1 00

mg/m2 •

5 Ciclofosfamida 400 mg/m2 más

Prednisona o Prednisolona 100

mg/m2 .

6 Ciclofosfamida 400 mg/m2 más

Prednisona o Prednisolona 100

mg/m2

•

Inicio

1. Se practicará previamente un

hemograma y un mielograma

2 . . Sólo se iniciará el tratamiento

si el enfermo tiene más de 2.000 granulocitos

totales/mrn3, y no existe

hipoplasia medular.

3. Después de la cirugía y/ o radioterapia

no se iniciará la quimioterapia

antes de 3 semanas de haberlas

finalizado.

Frecuencia de aplicación

Se administrará una tanda de tratamiento

cada 21 días contados a partir

del día en que se inicia la pauta. La

153

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 4, 1974

aplicación será indefinida mientras

exista respuesta (mejoría de parámetros

clínicos y ausencia de extensión

de la enfermedad) y no existan o aparezcan

contraindicaciones importantes.

De todas maneras es de desear

un minimo de cuatro tandas.

Dado el carácter experimental de

esta terapéutica se proseguirá hasta

obtener un mínimo de 15 casos y

según haya sido la eficacia 'de este

tratamiento se proseguirá con el mis,

mo, o se cambiará total o parcialmente

según lo aconsejan los resultados.

Si la casuística lo permite se adoptará,

en un futuro, un protocolo de

tipo comparativo.

VIII. Inmunoterapia

En el tratamiento coadyuvante del

cáncer de pulmón, debe ser tenida en

cuenta la posibilidad de la 'inmunoterapia,

dada la exístencia de una inmunidad

celular frecuentemente alterada.

No cabe duda que la inmonuterapia

específica sería la más recomendable,

pero las dificultades de obtención

de un antígeno tumoral específico,

impiden que actualmente se

incluya en este protocolo.

En cuanto a la inmunoterapia inespecífica

y según los protocolos reseñados

como XIl.1.1. y XII.1.4. (según

pautas de la E.0.R.T.C.) se lleva a

cabo con BCG.

Su aplicación se efectuará según las

normas dictadas por dicha organización.

IX. Contraindicaciones

terapéuticas

A. Médicas

Se consideran contraindicaciones

absolutas para el tratamiento del

cáncer de pulmón, la coexistencia

de una enfermedad grave incontrolada

y la etapa terminal neoplásica.

Se considera contrandicación relativa

el mal estado general del enfermo.

B. Quirúrgicas

Generales: se consideran contraindicaciones

para la cirugía en tanto

no se pueda conseguir su corrección:

l. La presencia de alteraciones que

no permitan la realización del acto

154

qmrurgico (trastornos hepáticos, cardiovasculares,

etc.).

2. Alteraciones de la coagulación.

3. Déficit grave de. la función respiratoria.

C. Radioterápicas

l. Generales: disminución importante

de la función respiratoria

(+ 60 %)

2. Locales

- infección sobreañadida

- tumores abscesificados

- derrame pleural

- fístula broncoesofágica

- tumores que requieren campos

de irradiación superiores a

1 O x 1 5 cm en zona «blanco».

Estas contraindicaciones pueden

ser absolutas o relativas. En el primer

caso no debe practicarse radioterapia.

En el segundo caso sólo se

realizará tras una adecuada preparación

del paciente.

D. Quimioterápicas

l. Leucopenias de menos de 2.000

granulocitos/ rnrn3

2. Cifra de plaquetas inferior a

75.000/mm3

3. Síndrome infeccioso con o sin

leucopenia

4. Síndrome hemorrágico con o sin

plaquetopenia

X. Valoración de la eficacia

terapéutica

Se efectuará la · valoración del

tratamiento a partir de la obtención

del diagnóstico a los 3 meses, a los

6 meses y luego, anualmerite, teniendo

en cuenta los apartados siguientes:

1) Valoración cuantitativa, sea cual

fuera la terapia aplicada.

2) En los casos de terapéutica quirúrgica

y/ o radioterapica se llevará

a cabo una valoración cualitativa según

los siguientes parámetros:

1 - Enfermo capaz de llevar una vida

activa, con capacidad laboral

2 - Enfermo capaz de llevar una vida

activa, sin capacidad laboral

3 - Enfermo con actividad restringida

y mediana incapacidad

4-Enfermo con actividad restringida

y gran incapacitación (pasando la

mayor parte del tiempo en su domicilio).

5 - Enfermo con incapacidad fisica

total (pasando la mayor parte del

tiempo encamado).

Se harán constar, además:

(t): los datos referentes a la evolución

de la tumoración: erradicación,

disminución, crecimiento, metástasis,

recidivas.

(y): los datos referentes a cualquier

tipo de efecto yatrógeno (médico,

quirúrgico o radioterápico).

(v): los otros datos clínicos generales

o locales no achacables a los apartados

anteriores, así como los datos

biológicos que se consideren adecuados.

3) Valoración de la quimioterapia. -

El grupo de «Screening» clínico de la

OERTC ha propuesto recientemente

(agosto 1 973) el siguiente método

general de valoración clínica del tratamiento

con citostásicos.

A. Valoración de la toxicidad

Intolerancia-toxícidad (IT), habiendo

sido elegidas estas siglas -IT- por

corresponder adecuadamente al tipo

de reacciones que se trata de observar

para evitar confusión con la letra

T (toxícidad) y la misma utilizada en

la extensión tumoral (TNM), y también

para evitarla respecto a la que

podría establecerse entre la letra I

y el número l.

IT0 Ausencia de toxícidad.

IT1 Toxícidad menor o toxícidad

fácilmente controlada por un

tratamiento sintomático y/ o no

precisando la modificación terapéutica.

IT2 Toxicidad que no responde al

tratamiento sintomático y/o necesitando

una adaptación del

tratamiento o toxicidad diferida

(que se presenta después de finalizar

la terapéutica).

IT3 Toxicidad mayor, que precisa

el que la droga se aplique de

modo discontínuo (es decir, sin

poder mantener el programa terapéutico

establecido).

IT4 Toxicidad mortal.

IT9 Toxicidad no evaluable.

B. ·Valoración de la eficacia

1. Signos subjetivos (S)

Solamente se valorarán síntomas

relacionados con el tratamiento oncológico.

S0 Agravación, no modificación o

mejoría leve

S1 Mejoría definida.

(58]

s2 Normalización de todos los síntomas.

S9 Efectos no valorables.

2. Signos objetivos (E)

Solamente se valorarán aquellos

que puedan ser demostrados clínicamente

o por exámenes radiológicos.

E0 Agravación

E, Progresión de las lesiones o regresión

inferior al 20 %

E2 Regresión inferior al 50 %

E3 Regresión supeior o igual al 50 %,

pero incompleta

E4 Regresión completa (desaparición

de todas las lesiones)

E9 Efecto no valorable

3. Duración de los efectos. (D)

La duración de D se mide en meses

en término de un índice (por ejemplo,

D8 ), contados desde el momento de

la aparente remisión estable hasta el

momento en que se observa una progresión

de la enfermedad: excepto

para la categoría E,, cuya duración es

medida desde el comienzo de la terapéutica.

XI. Clasificación de

I9s protocolos

XI. l. Protocolo del cáncer

epidermoide, adenocarcinoma y

carcinoma indiferenciado de células

grandes

* Término que se utiliza actualmente por

los estadísticos en sustitución del anglicismo

«randomización».

En Ja elaboración de estos protocolos han

intervenido los doctores A. Agustí Vida!. J.

Alfaro Abreu, J. Estapé Rodríguez, A. Grañena,

Batista, A. Millá Santos, A. Palacín Porgue,

D. Rubio Bazán, J. Sánchez Lloret, A. Solé

Calvo, E. Soriano Marin y P. Vivancos Pujo!.

de los Servicios de: Anatomía Patológica, Cirugía

Torácica, Hematología Clínica, Inmunología,

Medicina Interna, Neumología y Radioterapia.

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[61)

PROTOCOLOS PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER PRIMITIVO

DEL PULMON. ll. TRATAMIENTO. VALORACION TERAPEUTICA. CLASIFICACION

Y BIBLIOGRAFIA.

XI.1.1. Con resección radical:

abstención

~abstención tquimioterapia

Intervención ... aleatorización aleatorización~nmunoterapia

.._,.radioterapia/ '>l....quimio.+ inmuno

terapia

(Propuesta de la EORTC para estos casos de c. epidermoide)

XI.1.2. Con resección semirradical:

abstención

Intervención-Radioterapia . ...-aleatorización< . . .

qunmoterap1a

XI.1.3. Con resección no radical (citorreductora o paliativa)

. abstención

. /Radioterapia -.aleatorización( . . .

lntervenoó\ qmm10terap1a ·

Quimioterapia si la radioterapia no es factible

Xl.1.4. Casos no resecables o no operables sin metástasis

abstención

R a d.1 0terap1· a reg1· ona 1- .a1 e atonz. acio. n. ::?-.q.¡unimmuionoteterarappiiaa

" quimio + inmunoterapia

(Propuesta de la EORTC para estos casos de c. epidermoide)

XI.1.5. Casos no resecables o no operables con metástasis

Quimioterapia

XI.2. Protocolo del carcinoma

indiferenciado de células pequeñas

Xl.2.1. En todos los casos excepto

en M1, se seguirá la siguiente pauta:

radioterapia seguida

,de poliquimioterapia

aleatorización

'poli quimioterapia

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9. CARLISLE, J.C., McDONALD, J.R. y

XI.2.2. En todos los casos clasificados

como M, se practicará poliquimioterapia.

XI.2.3. En todos los casos diagnosticados

tras toractomía exploradora y

en los que ha sido posible la resección,

si existen adenopatías supraclaviculares

se practicará radioterapia

regional seguida de quimioterapia,

sino, se practicará directamente quimioterapia.

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