Entre las novedades acaecidas en los últimos 15 años en relación con el tratamiento del asma destaca, al igual que en otras enfermedades, la proliferación de recomendaciones y guías de buena práctica clínica, tanto en el ámbito nacional1 como en el internacional2. A pesar de su incuestionable valor científico, pues, entre otros aspectos, han ayudado a homogeneizar términos, diagnósticos y tratamientos, su implementación y el grado de seguimiento de sus recomendaciones entre los profesionales sanitarios son cuestionables. Algunos estudios han mostrado, por ejemplo, que el tratamiento del 58-62% de los pacientes no sigue dichas directrices terapéuticas3,4, aun a pesar de disponer sus facultativos de sencillas herramientas informáticas para ayudarles en la toma de decisiones5; el empleo de los corticoides inhalados como fármacos preventivos de elección continúa siendo bajo6, y en menos del 40% de los pacientes se prescribe medicación de rescate7. Es sabido que existe una asociación directa entre el escaso seguimiento de las guías de buena práctica clínica por parte de los profesionales y la mayor morbilidad por asma, con un mayor número de visitas en servicios de urgencias y de hospitalización8, y que dicha morbilidad mejora sustancialmente, reduciéndose la gravedad del asma, el número de exacerbaciones y el consumo de recursos, cuando se siguen dichas recomendaciones9,10.

En 2003 se editó la Guía Española para el Manejo del Asma, coloquialmente conocida como GEMA1, que fue fruto de un amplio consenso entre especialistas relacionados con la enfermedad en nuestro país. En su redacción participaron expertos en la materia pertenecientes a diversas sociedades científicas españolas: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y Grupo de Respiratorio de Atención Primaria (GRAP). Si bien las sociedades científicas han efectuado en los 2 últimos años un encomiable esfuerzo para promover su divulgación, se desconoce el impacto real que estas recomendaciones han tenido en los profesionales. Por tanto, el presente estudio se diseñó para determinar el grado de conocimiento y de seguimiento referido por los profesionales sanitarios españoles de las recomendaciones propuestas en la GEMA. Sus resultados probablemente servirán, por un lado, como orientación de cuál es el grado de implantación de la guía en nuestro ámbito y, por otro, podrían ayudar a identificar carencias concretas (diagnósticas o terapéuticas) en grupos de profesionales determinados.

Cumplimentó el cuestionario un total de 1.066 profesionales, de los que el 59% eran mujeres. La edad del 84% de la muestra oscilaba entre los 30 y 60 años. Pertenecían a los siguientes grupos de especialidad: 241 (22,6%) neumólogos y 244 (22,9%) profesionales de enfermería de la SEPAR; 221 (20,7%) pediatras neumólogos de la SENP; 220 (20,6%) médicos de atención primaria de la semFYC; 181 (17%) médicos de atención primaria de la SEMERGEN, y 38 (3,6%) de otras. Hay que considerar que alguno de los entrevistados poseía más de una especialidad.

Un total de 476 de los profesionales (45%) provenían de Aragón, Cataluña, Levante, Murcia y Baleares. Atendían a más de 20 pacientes con asma al mes 439 (41%). Del conjunto de entrevistados, 436 (41%) referían conocer la GEMA gracias a la difusión efectuada por la industria farmacéutica; 374 (35%) por presentaciones de sus redactores y colaboradores, y 370 (35%) por seminarios o talleres.

En la tabla I se muestran y comparan los resultados de toda la muestra analizada, separada por grupos de especialidad profesional, de los datos demográficos y de las respuestas de los encuestados agrupadas según su nivel de opinión y conocimiento general sobre las guías de asma, de seguimiento de las guías y de conocimiento de la GEMA. Entre otros resultados, cabe destacar que 805 (76%) opinaron que las guías para el manejo del asma eran útiles o muy útiles; 771 (72%) conocían la GEMA, pero 388 (36%) reconocían que seguían poco o nunca sus recomendaciones. Sólo 143 médicos (19%) fueron capaces de clasificar la gravedad y 239 (33%) de tratar la enfermedad conforme a las recomendaciones de la GEMA. La comparación entre grupos de profesionales en general constató un menor grado de seguimiento y conocimiento de la guía entre los médicos de atención primaria y el personal de enfermería los últimos, excluyendo conocimientos específicos de la comparación.

La nueva variable creada, "grado de cumplimiento de la GEMA", permitió clasificar como malos cumplidores a 243 (30,3%) médicos, como poco cumplidores a 306 (38,2%) y como buenos cumplidores a 252 (31,5%). En la tabla II se recogen y comparan los resultados de las variables analizadas para la muestra de médicos de neumología, pediatría y atención primaria (801 en total), agrupados en función del grado de cumplimiento de la GEMA (malo, escaso o bueno). El análisis univariante reveló las siguientes características del mal cumplidor de la GEMA: edad entre 40 y 60 años (no los mayores de 60), especialista en atención primaria, que considera poco útiles las guías (sólo 11 opinaron que eran "absolutamente inútiles") y que no conoce ninguna guía o bien conoce la editada por la semFYC.

El análisis multivariante (tabla III) constató que en el perfil del médico no cumplidor encajaban de forma significativa profesionales provenientes de las áreas centro y sur de España, médicos de atención primaria, médicos poco convencidos de la utilidad de las guías o que no las conocían, y los que no empleaban la espirometría para el seguimiento de sus pacientes. Conviene destacar que el número de pacientes atendidos por mes y la edad del profesional, a diferencia de los resultados obtenidos en el análisis univariante, no entraron en el modelo multivariante, al no incluirse dichas variables en la ecuación.

En 2003 se publicó la GEMA1, cuyo principal objetivo era ofrecer un texto resumido que aglutinase la evidencia científica disponible para la mejora del cuidado y manejo del paciente asmático en nuestro ámbito geográfico. Su contenido y sus recomendaciones se adecuaban a nuestra realidad asistencial, tanto en lo que se refiere a los recursos diagnósticos como a los terapéuticos. Texto de paternidad multidisciplinaria, intervinieron en su redacción expertos que provenían de diversas sociedades científicas españolas (neumología, pediatría neumológica y atención primaria). El documento resultante supuso el más amplio consenso entre expertos en asma de nuestro país hasta la fecha. Tras su publicación, se hizo un considerable esfuerzo para difundirla, con múltiples (entre 250 y 300) presentaciones formales en congresos y reuniones de mayor o menor audiencia. Se editaron unos 200.000 ejemplares del documento original y de sus derivados (versión traducida al catalán, guía de bolsillo, guía para pacientes, guía para educadores), que las mismas sociedades científicas participantes y los representantes de la industria farmacéutica se encargaron de repartir. Se confeccionaron versiones electrónicas para Palm y PC de bolsillo. Además, el material estaba disponible en una página de internet (http//www.gemasma.com)11 de libre acceso, que en los 6 primeros meses tras la publicación de la guía fue visitada un total de 445.472 ocasiones.

Los resultados del análisis del presente estudio, que ha evaluado el impacto que ha tenido la GEMA entre los profesionales españoles a los 2 años de su publicación, muestran que ha alcanzado el objetivo respecto a la gran difusión constatada tras su divulgación, pero probablemente no ha conseguido que ello se traduzca en cambios en la actuación clínica habitual de los profesionales. En efecto, si bien la campaña publicitaria adoptada tuvo un gran éxito, pues hasta un 72% de la muestra afirmó conocerla, incluso por encima de la guía internacional GINA (Global INitiative for Asthma), con un 63%, sólo refería seguirla algo más de la mitad (61%), y sobre todo llama la atención el deficiente conocimiento de las recomendaciones diagnósticas (19%) y terapéuticas (33%). Entre los médicos participantes, 243 (30,3%) fueron clasificados como malos cumplidores o seguidores de las recomendaciones de la GEMA. Por otro lado, no hay que olvidar que se trata de información referida por los encuestados, no relativa a lo que en realidad hacen en su práctica clínica habitual, y tomada además de una muestra de participación voluntaria (no toda la población), por lo que muy probablemente la realidad aún pueda ser peor. Si bien las observaciones de este tipo de estudios por encuesta deberían ser sólo orientativas, pues pueden plantearse ciertas objeciones metodológicas, sus resultados son concordantes con múltiples observaciones tanto pasadas3,4 como recientes12,13, incluso en otras enfermedades en nuestro propio ámbito14.

Aunque las guías y recomendaciones son necesarias y cada vez mejores15, en la actualidad se cuestiona su eficiencia en la vida real. El debate se centra en cuál es la mejor forma de trasladar la evidencia a la práctica clínica diaria, concretamente, en cómo mejorar la aplicación o implementación de las recomendaciones16-18. Incluso la última edición de la GINA (2006) dedica un capítulo a esta cuestión19. La publicación o divulgación aislada de otras acciones complementarias se ha mostrado ineficaz a la hora de conseguir cambios en la actuación de los profesionales, como demostró Lomas20 en una revisión de 19 guías. Por tanto, no se trata de un problema de "información" del profesional —nuestros datos, al igual que los de otros estudios, muestran que esta información existe—, sino de cómo modificar su actitud para tornar el conocimiento (evidencia) en acción (buena práctica clínica). Algunos estudios recientes proponen diversos métodos: empleo de ordenadores portátiles21, que se han mostrado muy eficaces como ayuda en la toma de decisiones terapéuticas22; incorporación a la práctica clínica habitual de sistemas basados en listas de acciones o controles que deben realizarse y de confirmación obligatoria (tipo checklist)23,24; programas docentes destinados a grupos reducidos de profesionales en sesiones tipo taller o seminario25; simplificar los mensajes empleando tablas, diagramas de flujo y algoritmos26; incluir en los programas docentes que se imparten a los profesionales mensajes que destaquen que el seguimiento de las recomendaciones proporciona grandes beneficios clínicos para sus pacientes27; dotar de recursos materiales mínimos (historia clínica estandarizada, espirometría, medición de flujo espiratorio máximo) dichas consultas, particularmente las de la medicina de atención primaria28.

Consideramos de especial interés, para futuras estrategias docentes encaminadas a mejorar el seguimiento de este tipo de documentos, los resultados obtenidos en el análisis multivariante del presente estudio, que identificó que en el perfil de médico potencialmente mal cumplidor de la guía encajaban los provenientes de las áreas del centro (ambas Castillas) y sur de España, los de atención primaria, los poco convencidos de la utilidad de las guías o los que no las conocen, y los que no emplean la espirometría de forma sistemática para el seguimiento o control de sus pacientes. Por consiguiente, los futuros programas deberán contemplar, además de la diseminación estándar que se considere adecuada para todos los colectivos de profesionales, una implementación específica dirigida a los de atención primaria del de las áreas del centro y sur de España. Estos programas, aparte de trasladar a los profesionales las oportunas recomendaciones, deberán promover y convencer de la idoneidad y mejora que supone para los pacientes seguirlas apropiadamente, además de incentivar el uso de la espirometría de forma habitual.

El presente estudio constata, por otro lado, algunas diferencias al comparar los resultados obtenidos en los 4 grupos de profesionales analizados. En general, se observó un grado de seguimiento y conocimiento significativamente mejores de las guías en general, y de la GEMA en particular, entre los especialistas de neumología y de pediatría neumológica. Destaca la escasa administración de un programa de educación formal a los pacientes con asma (16%), que es preocupantemente baja en el ámbito de los médicos de atención primaria (8%). En cambio, el uso de la espirometría referido por los médicos de atención primaria es mayor que el esperado (69%), pues el estudio ASES29, que entrevistó a casi 200 médicos españoles, mostró que sólo al 31% de los asmáticos controlados habitualmente por los médicos de atención primaria se les había realizado una espirometría recientemente. Entre los resultados observados en el grupo de enfermería llama la atención el significativo menor conocimiento de las guías en general, en comparación con los grupos de médicos, y su escasa implicación en la educación del paciente asmático (sólo el 20% aplicaba y seguía un programa educativo), cuando debiera ser dicho colectivo el que liderase y administrase la educación a dichos pacientes.

Entre otros resultados del estudio, destaca la constatación indirecta de que en nuestro medio la industria farmacéutica desempeña un papel importante en la formación continuada de posgrado de los médicos españoles: hasta un 41% de la muestra manifestó que fue el vehículo mediante el cual llegaron a conocer la existencia de la GEMA. Por otro lado, llama igualmente la atención que sólo un 19% de los médicos consiguiese clasificar adecuadamente el caso clínico que se les planteó en una de las preguntas; circunstancia por otra parte concordante con el reciente cambio introducido en la última edición de la GINA19, que preconiza el empleo de la clasificación del asma según el grado de control de la enfermedad, en lugar de la gravedad clínica, dado el desconocimiento y, en consecuencia, escaso seguimiento de los profesionales sanitarios, tal como constata el presente estudio.

En definitiva, el estudio constata que el esfuerzo invertido en la edición y difusión de la GEMA consiguió que ésta fuese ampliamente conocida por los profesionales sanitarios españoles habitualmente implicados en el manejo de la enfermedad asmática. No obstante, ello no se tradujo en un conocimiento óptimo de sus recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Además, se constatan graves carencias en alguno de los grupos entrevistados, particularmente en el de enfermería y atención primaria de las zonas central y meridional de España. Estas observaciones deberían tenerse en cuenta en futuras revisiones de la guía, que debería efectuar recomendaciones más sencillas (de recordar y seguir), incorporadas quizá a sistemas informáticos (portátiles y no portátiles) de ayuda para la toma de decisiones clínicas in situ y, finalmente, incorporar un programa docente específicamente dirigido a enfermería y medicina de atención primaria.

Al Dr. Ignasi Gich (Servicio de Epidemiología Clínica, Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau) por su ayuda en el análisis estadístico.