Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Menéndez, Rosario; Torres, Antoni; Aspa, Javier; Capelastegui, Alberto; Prat, Cristina; Rodríguez de Castro, Felipe

doi:10.1016/j.arbres.2010.06.014

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Para la elaboración de dichas recomendaciones, los autores han diferenciado 6 secciones: epidemiología, evaluación de la gravedad y escalas pronósticas, diagnóstico microbiológico, tratamiento antimicrobiano, NAC que no responde al tratamiento y prevención. Como en documentos anteriores, las recomendaciones atañen a las NAC que se presentan en personas inmunocompetentes y adultas, es decir de 18 o más años de edad. Las infecciones que afectan a diversas subpoblaciones de sujetos con otras características (p. ej., niños, pacientes con cáncer u otros estados de inmunodepresión, pacientes institucionalizados, etc.) requieren una consideración diferente no contemplada en el marco de la presente normativa.Al final del documento y antes de la bibliografía aparece un resumen de las recomendaciones con la calidad de la evidencia correspondiente a cada una de ellas. En síntesis, el grado i recoge los siguientes tipos de estudios: metanálisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o ECA con diferentes grados de riesgo de sesgos; el grado ii: revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con diversos grados de riesgo de confusión; el grado iii: estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos), y el grado iv: opiniones de expertos. Asimismo, también se ha tenido en cuenta la fuerza de la recomendación (alta, moderada, baja, muy baja) en la exposición explícita de los puntos clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.EpidemiologíaIncidenciaLos estudios poblacionales prospectivos sitúan una incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11% de la población adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,3</a>. Es bien conocido que la enfermedad es más frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de diversos factores de riesgo, entre ellos, consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. En los diferentes países, el número ingresos por NAC oscila entre 1,1 y 4 por 1.000 pacientes. Entre otros motivos, esta variabilidad podría estar en función de las diferencias en la atención de los pacientes en los servicios de atención primaria o atención especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Asimismo, el número de ingresos aumenta con la edad (1,29 por 1.000 en pacientes de 18 a 39 años frente al 13,21 por 1.000 en aquellos de 55 o más años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Por otra parte, entre un 1,2 y un 10% de pacientes hospitalizados por NAC precisan ingreso en un servicio de medicina intensiva.MortalidadLa mortalidad de la puede oscilar del 1 al 5% en los pacientes ambulatorios al 5,7 y 14% en los pacientes hospitalizados y del 34 al 50% en aquellos ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, especialmente en los pacientes que necesitan ventilación asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. La mortalidad a medio y largo plazo es elevada, con cifras del 8% a los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.EtiologíaLos hallazgos etiológicos más frecuentes en los pacientes ambulatorios y hospitalizados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>, si bien en un gran número de casos el patógeno causal es desconocido. El más frecuente en todas las series y en todos los ámbitos es el Streptococcus pneumoniae<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. La frecuencia del hallazgo de Mycoplasma pneumoniae puede depender de si el estudio se ha efectuado o no en años epidémicos. En los pacientes ingresados en ICU, son frecuentes Staphylococcus aureus, Legionella spp. y neumococo resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. Los bacilos entéricos gramnegativos (BEGN), Chlamydophila psittaci y Coxiella burnetii son causas poco comunes de NAC. La incidencia de infecciones polimicrobinas varía del 5,7 al 13%, dependiendo del tipo de estudio y de la intensidad de la búsqueda de los agentes causales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Etiología en pacientes ancianosAunque en los diferentes estudios las definiciones de pacientes ancianos o de edad avanzada no son homogéneas, en general, M. pneumoniae, Legionella spp. y BEGN son menos frecuentes en la población añosa. Por el contrario, Haemophilus influenzae y los episodios de neumonía adquiridos por aspiración se han descrito con mayor frecuencia en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Etiología en pacientes con EPOCLas infecciones por H. influenzae y Moxarella catarrhalis, así como las bacteriemias por neumococo son más frecuentes en pacientes con EPOC. En estudios españoles, se ha descrito tanto una distribución etiológica similar a la de la población en general, como un aumento de infecciones causadas por S. pneumoniae, enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa e infecciones mixtas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Etiología en personas ingresadas en residencias de la tercera edadEn un estudio español de NAC, concretamente de healthcare-associated pneumonia (HCAP, ‘neumonía asociada a cuidados de la salud’) que incluía un 25,4% de pacientes ingresados en residencias se ha descrito una mayor incidencia de de neumonía por aspiración, H. influenzae, BEGN y S. aureus, así como una frecuencia menor de Legionella spp. y casos sin diagnóstico etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Sin embargo, en un estudio prospectivo de cohortes realizado en el Reino Unido que comparaba pacientes con neumonía adquirida en residencias y pacientes mayores de 65 años, no se observaron diferencias etiológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.Manifestaciones clínicasLa sintomatología de la NAC es inespecífica y su diagnóstico se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionadas con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, incluyendo fiebre (>38°C), tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea, y signos de ocupación del espacio alveolar. En los ancianos, no es infrecuente la ausencia de fiebre y la aparición de confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes.En general no existe ninguna característica, signo clínico, o combinación de ellos, que permita deducir una determinada etiología o diferenciar la NAC de otras infecciones de vías aéreas bajas con suficiente fiabilidad. Sin embargo, la infección por S. pneumoniae es más frecuente en pacientes de edad avanzada, con enfermedades subyacentes o con un comienzo súbito, fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas. Del mismo modo, las bacteriemias en las NAC neumocócicas se produce con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino, consumidores de alcohol, pacientes con diabetes mellitus, EPOC y en aquellos que presentan tos no productiva. La NAC causada por L. pneumophila es más común en pacientes jóvenes, fumadores, sin comorbilidades asociadas y que presenten síntomas de diarrea, signos de infección grave y afectación neurológica multisistémica. La hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria también se han relacionado con este microorganismo. Por otra parte, la NAC causada por M. pneumoniae es más frecuente en pacientes jóvenes, siendo menos habitual la afectación multisistémica y más común que los pacientes hayan sido tratados con antibióticos antes del diagnóstico de NAC. Las neumonías víricas están descritas con elevada frecuencia en pacientes con fallo cardiaco congestivo.Pruebas de laboratorioLa comprobación de la saturación de oxígeno, el hemograma y la bioquímica elemental incluyendo el examen de la función renal, función hepática y electrolitos son recomendables en pacientes con NAC porque informan sobre el estado del paciente y contribuyen a su clasificación en diferentes escalas pronósticas.Radiología torácicaLa presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con NAC es el patrón oro para el diagnóstico de esta enfermedad. Debido a que las manifestaciones clínicas de la NAC son inespecíficas, la radiografía de tórax es obligada para establecer su diagnóstico, localización, extensión, posibles complicaciones (derrame pleural o cavitación), existencia de enfermedades pulmonares asociadas, otros posibles diagnósticos alternativos y también para confirmar su evolución hacia la progresión o la curación. La afectación bilateral, o de dos o más lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad, sobre todo el derrame pleural bilateral, ya sea por la propia neumonía o por insuficiencia cardiaca asociada.Asimismo, no existen signos radiológicos característicos que permitan determinar el microorganismo causal. La tomografía computarizada (TC) torácica no suele aportar nueva información, pero puede ser útil en casos de duda o como ayuda para el tratamiento de las complicaciones pleurales.La curación clínica precede a la resolución radiológica y esta es más lenta en los pacientes de edad avanzada. Puede observarse un empeoramiento radiológico tras el ingreso hospitalario, siendo este hecho más frecuente en pacientes con infección por Legionella spp., neumonía neumocócica bacteriémica y en ancianos.Evaluación inicial de la gravedad y escalas pronósticasLa evaluación inicial de la gravedad del paciente con NAC es clave para establecer el tratamiento y la ubicación más apropiada para su cuidado. Si se ha optado por la hospitalización, hay que identificar precozmente no tan solo a los pacientes más graves, sino también aquellos cuyo estado puede agravarse con rapidez a fin decidir si deben ser tratados en la planta de hospitalización, en la UCI o en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI). Obviamente, los mejores resultados se obtienen cuando el paciente se beneficia del nivel de cuidados propio de cada lugar para su condición individual. Un retraso en la identificación de la gravedad y, por ende, un tratamiento y cuidados subóptimos desde la llegada del paciente al hospital y su traslado a la UCI se asocia con un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>.El uso del juicio clínico para evaluar la gravedad de la NAC depende de la experiencia del médico responsable y puede infravalorar o sobrestimar la gravedad del proceso. Para solventar este problema se han desarrollado escalas pronósticas de gravedad, cuyo propósito es clasificar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer a los 30 días o de la de precisar un tratamiento más agresivo, como ventilación asistida o administración de fármacos vasopresores. Las escalas pronósticas más conocidas y útiles son el Pneumonia Severity Index (PSI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> y el CURB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>, acrónimo de Confusion (confusión), Urea (urea, >7mml/l), Respiratory rate (frecuencia respiratoria ≥30respiraciones/min), Blood pressure (presión arterial diastólica ≤60mmHg o sistólica<90mmHg) y age ≥65 years (edad ≥65 años).Para el cálculo del PSI se utilizan 20 variables de forma ponderada que incluyen la edad, sexo, comorbilidades, signos vitales y alteraciones analíticas y radiológicas. Según la puntuación total se estratifica a los pacientes en 5 clases (i–v) o categorías en función del riesgo de mortalidad a los 30 días. Las clases i–iii corresponden a pacientes con NAC leve (riesgo de muerte bajo, entre 0,1–2,8%), la clase iv a pacientes con riesgo intermedio (riesgo de muerte entre 8,2–9,3%) y la clase v a pacientes con riesgo elevado (riesgo de muerte entre 27–31%). Se recomienda tratamiento ambulatorio en las clases i–ii, salvo que exista hipoxemia (PaO2<60mmHg o saturación de oxígeno<90%), observación en unidades de corte estancia en la clase iii e ingreso hospitalario en las clases iv–v.La Britishs Thoracic Society desarrolló inicialmente el CURB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> y posteriormente Lim et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a> lo rediseñaron incorporando la edad y modificaron ligeramente el acrónimo inicial sustituyéndolo por CURB65. El cálculo de la puntuación final se realiza sumando un punto por cada variable presente, con un rango entre 0 y 5 puntos. Esta escala estratifica a los pacientes en tres grupos o clases de riesgo: 0 a 1 bajo riesgo (mortalidad 1,5%), 2 riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) y 3 a 5 alto riesgo (mortalidad 22%). Se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es >1, sobre todo si existen otros factores asociados de gravedad como hipoxemia o afectación multilobar en la radiografía de tórax.Una vez decidido el ingreso hospitalario sería conveniente diferenciar a los pacientes que requieren tratamiento en la UCI o UCRI de aquéllos en los que la hospitalización convencional es suficiente. Es difícil establecer criterios homogéneos para el ingreso en la UCI y, de hecho, existe una gran variación en el porcentaje de pacientes ingresados en los servicios de medicina intensiva entre los distintos hospitales (4 y 17%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Esta variabilidad responde en parte a que la decisión de admitir a un paciente en la UCI depende del juicio clínico del médico responsable y está estrechamente relacionada con las prácticas locales.En un esfuerzo para predecir mejor qué pacientes deben ser tratados en la UCI, la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a> ha elaborado una nueva escala de gravedad, que incluye 2 criterios mayores (ventilación mecánica invasiva y shock séptico con necesidad de fármacos vasopresores) y 8 criterios menores (frecuencia respiratoria >30respiraciones/min; PaO2/FiO2<250mmHg; infiltrado multilobar en la radiografía de tórax; confusión/desorientación; uremia >20mg/dl; leucopenia [<4.000leucocitos/mm3]; trombopenia [<100.000plaquetas/mm3]; hipotermia [<36°C] e hipotensión requiriendo fluidoterapia agresiva). La presencia de un criterio mayor o al menos tres criterios menores indicará la necesidad de ingreso en UCI o en unidades de alto nivel de monitorización. Aunque la capacidad predictiva de este instrumento para identificar las neumonías graves y las de ingreso en UCI ha sido validada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>, la obviedad de los criterios mayores limita su operatividad.En un nuevo intento de evitar la variabilidad en los criterios de ingreso en la UCI de los pacientes con NAC, Charles et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a> han desarrollado recientemente una escala de gravedad enfocada únicamente a la predicción de la necesidad de soporte ventilatorio o vasopresor intensivo. Esta escala, denominada SMART-COP por las iniciales en inglés de las variables que la componen, consta de 8 variables clínicas y analíticas con diferentes puntos de corte en función de la edad. A cada una de las 8 variables se le otorga una puntuación (presión sistólica baja, 2 puntos; afectación multilobar, 1 punto; albúmina baja, 1 punto; frecuencia respiratoria alta, 2 puntos; taquicardia, 1 punto; confusión, 1 punto; oxigenación baja, 2 puntos; pH bajo, 2 puntos). De acuerdo con el SMART-COP, los pacientes se estratifican en 4 grupos de riesgo en función de la necesidad de soporte intensivo: de 0 a 2 puntos, riesgo bajo; de 3 a 4 puntos, riesgo moderado; de 5 a 6 puntos, riesgo elevado; superior a 6 puntos, riesgo muy elevado.También se ha propuesto la escala de gravedad denominada Severity Community Acquired Pneumonia (SCAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a> para predecir la mortalidad durante el ingreso hospitalario y/o la necesidad de ventilación mecánica y/o la aparición shock séptico. Esta escala utiliza de forma ponderada 8 variables: pH arterial<7,3; presión sistólica<90mmHg; confusión o estado mental alterado; frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min; urea >30mg/dl; PaO2<54mmHg o PaO2/FiO2<250mmHg; edad ≥80 años y afectación multilobar en la radiografía de tórax, agrupándose en 2 variables mayores y 6 variables menores. Según la puntuación total se puede estratificar a los pacientes en los 5 grupos o clases de riesgo siguientes: riesgo bajo, clases 0–1 (0 a 9 puntos); riesgo intermedio, clase 2 (10 a 19 puntos); riesgo elevado, clases 3–4 (>20 puntos).Estos dos últimos modelos (SMART-COP y SCAP) que predicen el ingreso en UCI o el desarrollo de eventos adversos graves (ventilación mecánica, shock y/o fallecimiento) que podrían justificar el tratamiento en la UCI precisan ser validados en diferentes cohortes y en diferentes ámbitos geográficos.Estrategias para evaluar la gravedad de la NACLa estrategia a utilizar para evaluar la gravedad de un paciente con NAC tiene que poder responder a dos aspectos básicos: a) la toma de la decisión respecto al ingreso hospitalario, y b) si procede la hospitalización, la ubicación adecuada. Es muy importante entender que cualquier escala de gravedad representa una ayuda complementaria al juicio clínico, que es en definitiva el que permite individualizar y poner en su justa perspectiva la rigidez de las reglas de predicción, ponderar el efecto de circunstancias adiciones (p.ej. grado de estabilidad de posibles enfermedades) y considerar, además, los aspectos personales y condicionamientos sociales de cada paciente. En los casos más graves, el juicio clínico del médico debe racionalizar el uso de una escala pronóstica adicional dirigida a identificar el perfil de aquellos pacientes susceptibles de ser ubicados en unidades de críticos.Decisión de ingreso en el hospitalDespués de haber establecido el diagnóstico de NAC, la primera decisión se refiere a si el paciente debe ser hospitalizado o no. Aproximadamente el 75% de los pacientes con NAC son evaluados y tratados inicialmente en los servicios de urgencia de los hospitales, habitualmente sometidos a una intensa actividad asistencial. Por ello, a la hora de escoger una escala de gravedad es preciso valorar tanto su potencia predictiva como su operatividad, es decir, que resulte fácil de memorizar y sencilla de aplicar.El PSI y el CUR65 son las escalas de gravedad más robustas, validadas y recomendadas, habiéndose demostrado que poseen una capacidad similar para discriminar a los pacientes con respecto al riesgo de fallecer a los 30 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25">25,26</a>. Evidentemente, ambas escalas tienen limitaciones en su capacidad predictiva y la clasificación que establecen de los pacientes en grupos de riesgo no es perfecta. En ocasiones, el PSI puede infravalorar la gravedad de la enfermedad, especialmente en pacientes jóvenes sin enfermedades concomitantes, probablemente por el peso asignado a la edad y a la comorbilidad. El CURB65, por su parte, tiene el inconveniente de no haber sido validado en pacientes de más de 65 años de edad, lo que limita su utilización en esta población. Tampoco valora la saturación arterial de oxígeno que es un signo vital importante que por si solo puede conllevar a la instauración de oxigenoterapia suplementaria, así como la necesidad de ingreso hospitalario. La verdadera diferencia entre ambas escalas viene dada por la dificultad de su aplicación en la clínica diaria. El PSI utiliza 20 variables con diferentes ponderaciones y es casi imposible de memorizar. Su aplicación práctica precisa el uso de herramientas informáticas, más o menos sofisticadas, que tras introducir de manera guiada las correspondientes variables asignen automáticamente la clase de riesgo. La ventaja del CURB65 es evidente, por tratarse de una escala muy simple, fácil de memorizar y de usar.La facilidad para aplicar las escalas de gravedad es fundamental a nivel de atención primaria. En este sentido se precisa, además de sencillez de su aplicación, que no se incorporen variables analíticas, dada su posible falta de disponibilidad en este medio. Por ello, la escala de gravedad más idónea es el CRB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>, una variante reducida del CURB65 en la que se ha eliminado la variable «urea» y que ha demostrado una excelente capacidad para agrupar a los pacientes en grupos de riesgo en función de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>. Se pondera 1 punto por variable, de tal forma que los pacientes con ≥1 deberían ser remitidos al hospital para completar su evaluación. Si se dispone de radiografía de tórax y de pulsioximetría, la presencia de afectación radiológica multilobar y/o bilateral o de una saturación de oxígeno<92% también serían criterios para remitir el paciente al hospital.Ubicación en el hospital del paciente con NACSi bien tanto el PSI como el CURB65 son útiles para valorar el riesgo de muerte, ninguna de ellas fue diseñada para evaluar la necesidad de ingreso en la UCI. En cambio, los sistemas SMART-COP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>, ATS/IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a> o SCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a> son apropiados para identificar precozmente a los pacientes candidatos de precisar soporte inotrópico y/o ventilatorio y/o ingreso en la UCI. No obstante, conviene señalar que la interpretación de estos modelos debe hacerse con precaución por la falta de suficientes estudios de validación externa y porque su implementación tampoco ha demostrado que mejore los resultados. Asimismo, su aplicación puede ser laboriosa, sobre todo si se tiene en cuenta la carga asistencial de los servicios de urgencias hospitalarios donde deben utilizarse con frecuencia.En la práctica, se tendría proceder del siguiente modo: una vez diagnosticado un paciente de NAC se debe aplicar rápidamente el PSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> (imprescindible una herramienta informática de apoyo) o el CURB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a> para la toma de decisión del ingreso en el hospital. El médico responsable utilizará la información que le facilitan las escalas pronósticas como complemento a su juicio clínico. Si procede la hospitalización y la gravedad del caso lo requiere, el médico podría inclinarse por hacer una evaluación más específica utilizando una segunda escala (muy recomendable con el apoyo de una herramienta informática), lo que permitiría ubicar al paciente rápida y adecuadamente en función de los cuidados necesarios. La falta de experiencia de los médicos en periodo de formación que atienden a pacientes con NAC podría suplirse, en parte, con el uso de herramientas informáticas que facilitaran la clasificación consecutiva o simultánea con dos escalas pronósticas y dieran la alarma al sobrepasar una determinada puntuación.Marcadores biológicos de gravedad de la NACLas escalas citadas no tienen en cuenta los mecanismos de la respuesta inflamatoria, por lo que la el papel de los biomarcadores de la respuesta inflamatoria y su correlación con la gravedad de la infección está siendo objeto de creciente interés. Los biomarcadores vinculados a la mortalidad de la NAC más estudiados son la proteína-C reactiva y la procalcitonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>, aunque también se investigan otros biomarcadores, tales como la pro-adrenomedulina, neopterina, copeptina y pro-péptido natriurético atrial (pro-ANP). Su aplicación aislada no aporta ventajas sobre las escalas pronósticas habituales, pero el uso conjunto de las escalas pronósticas y biomarcadores se vislumbra como una herramienta útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. Con independencia de que se necesitan más estudios de validación que confirmen el papel de los biomarcadores en las escalas pronósticas, hay que tener en cuenta que, de momento, el coste de su determinación puede ser elevado y el resultado no siempre es inmediato.Diagnóstico microbiológicoUn diagnóstico microbiológico precoz, rápido y fiable es esencial para instaurar un tratamiento antimicrobiano inicial adecuado, el cual es indispensable para disminuir la elevada tasa de mortalidad de la NAC. Sin embargo, a pesar del uso de técnicas diagnósticas adecuadas, solo en un 50% de los casos se logra establecer el diagnóstico etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Por otra parte, en un número variable de casos la etiología puede ser mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a> y tampoco existe ningún patrón epidemiológico, clínico o radiológico suficientemente específico de determinadas etiologías. El diagnóstico causal es necesario en caso de gravedad o cuando su conocimiento puede implicar una modificación del tratamiento, pudiendo obviarse en las formas leves. Es decir, cuanto más comprometido sea el estado del paciente y cuando existan factores de riesgo y epidemiológicos que sugieran etiologías infrecuentes, más amplio deberá ser el estudio microbiológico. Asimismo, en caso de resolución lenta o falta de respuesta al tratamiento, la reevaluación será más compleja en ausencia de estudios microbiológicos previos. Aunque S. pneumoniae es el agente causal más frecuente, la variación geográfica en el porcentaje de resistencia y la posibilidad de alergia a beta-lactámicos hace conveniente el aislamiento en cultivo y estudio de sensibilidad. Desde un punto de vista epidemiológico, también se precisa la determinación de los serotipos más frecuentes en cada área para el diseño de vacunas.El diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto respiratorio inferior presenta importantes limitaciones debido a su baja rentabilidad y a la dificultad de obtener muestras de calidad adecuada. La interpretación de los hallazgos en muestras inadecuadas puede inducir a diagnósticos y tratamientos erróneos. En el caso de patógenos que pueden formar parte de la flora comensal, como S. pneumoniae, el diagnóstico etiológico de certeza requerirá su aislamiento en muestras no contaminadas, como sangre, líquido pleural o tejido pulmonar, o la detección de antígeno en orina. Cuando el aislamiento y/o detección del antígeno se realiza en muestras respiratorias obtenidas por técnicas no invasivas, se establece un diagnóstico etiológico de probabilidad. Las nuevas técnicas de detección de antígenos bacterianos o la amplificación de ácidos nucleicos permiten la detección del agente causal de forma más rápida y sensible, especialmente para aquellos patógenos difíciles de cultivar. El aislamiento de patógenos primarios como L. pneumophila o Mycobacterium tuberculosis tiene valor incluso en muestras de mala calidad.HemocultivoLa práctica de hemocultivos es necesaria en el diagnóstico de la neumonía grave y para efectuar un diagnóstico de certeza de la neumonía neumocócica bacteriémica o neumonía por H. influenzae, así como para poder realizar el estudio de sensibilidad in vitro. El hemocultivo debe realizarse mediante venopunción aséptica en dos extracciones diferentes, con cultivos en medios aerobio y anaerobio, dado que no es infrecuente la lisis del neumococo, pudiéndose aislar en este caso más fácilmente en condiciones anaerobias, además de la presencia en sangre de microorganismos anaerobios en la neumonía aspirativa. Los hemocultivos son positivos en menos del 20% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a> y en pacientes immunocompetentes su utilidad es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>. El hemocultivo es especialmente importante en pacientes con enfermedades crónicas o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que en estos subgrupos la incidencia de bacteriemia es más elevada. La NAC es la causa de la mayoría de bacteriemias neumocócicas en el adulto. Los pacientes con neumonía grave tienen también mayores posibilidades de estar infectados, además de por S. pneumoniae, por otros patógenos tales como S. aureus o bacilos gramnegativos. Deben cursarse también nuevos hemocultivos en caso de fracaso terapéutico o progresión de la neumonía, especialmente en pacientes con factores de riesgo.Líquido pleuralCuando existe derrame pleural se aconseja la toracocentesis y cultivo aerobio y anaerobio del líquido obtenido, ya que el desarrollo de empiema es uno de los principales factores asociados a mala evolución de la NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>. S. pneumoniae es el microorganismo aislado con más frecuencia, sobre todo cuando la infección está causada por determinados serotipos como el serotipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>, seguido de H. influenzae y bacterias piógenas como Streptococcus pyogenes o S. aureus. En muestras de líquido pleural, también está indicada la detección de antígeno (p.ej. si el paciente ya está siendo tratado con antibióticos) o incluso la detección de ácidos nucleicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>, en ambos casos con una sensibilidad del 80% y especificidad superior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>. No hay que olvidar la posibilidad de pleuritis tuberculosa que puede confundirse con un derrame paraneumónico.EsputoEl esputo es la muestra respiratoria que se obtiene con mayor frecuencia, aunque también es la más problemática en su interpretación, ya que presenta una sensibilidad baja debido a la pérdida de bacterias por retraso en el procesamiento, presencia de agentes etiológicos difíciles de cultivar y, sobre todo, por su contaminación con la microbiota orofaríngea. Además, la interpretación de los resultados después del inicio del tratamiento antibiótico debe ser muy cautelosa. Es necesario el cribado microscópico de la calidad de la muestra por criterios celulares a fin de seleccionar como esputo de buena calidad aquellas muestras con menos de 10 células epiteliales por campo de 100× y más de 25 leucocitos/campo de 100×. Cuando la calidad del esputo es adecuada y el procesamiento rápido, la visualización de una morfología bacteriana predominante en la tinción de Gram (p.ej. diplococos grampositivos) sugiere un diagnóstico probable de neumonía neumocócica. El aislamiento en cultivo de esputo se considera un diagnóstico de probabilidad, ya que la colonización de la orofaringe por neumococo es muy frecuente en niños menores de 2 años y en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas. Otros microorganismos que pueden observarse de forma predominante en la tinción de Gram, y aislarse en cultivo son H. influenzae y M. catarrhalis; en este caso, el diagnóstico también es de presunción porque estos microorganismos pueden colonizar las vías respiratorias especialmente en pacientes con enfermedades crónicas. Sin embargo, cuando estos microorganismos predominan en la muestra clínica está indicado el antibiograma para ajustar el tratamiento.Asimismo, el aislamiento de patógenos primarios como L. pneumophila o M. tuberculosis se considera un diagnóstico de seguridad, incluso en esputos de mala calidad. El aislamiento de Legionella requiere medios específicos, es poco sensible y lento, pero sigue estando indicado cuando sea posible, ya que la detección de antígeno en orina permite identificar con mayor sensibilidad el serogrupo 1 de L. pneumophila. También resulta de interés para identificar las fuentes ambientales de contagio. El cultivo y aislamiento de M. pneumoniae y Chlamydophila es poco sensible, difícil y lento, por lo que se recomiendan técnicas alternativas. Las neumonías por enterobacterias (p.ej. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos no fermentadores son más frecuentemente nosocomiales, pero pueden ser causa de NAC en determinados grupos de pacientes, como aquellos con inmunodepresión y enfermedades crónicas (diabetes, EPOC), así como en casos de hospitalización previa, y su aislamiento predominante en un esputo de buena calidad puede tener valor clínico.Debe prestarse atención al aumento de neumonía necrotizante grave por S. aureus resistente a la meticilina que ha tenido lugar especialmente en el continente americano y con menor frecuencia en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>. Por otro lado, en un 10–15% de los casos, la NAC es secundaria a aspiración en pacientes con factores de riesgo (alteración de la consciencia, de la deglución y boca séptica). En este caso no es necesario el cultivo porque los agentes causales y su sensibilidad son predecibles. La búsqueda de Nocardia spp. mediante medios selectivos e incubación prolongada está indicada en pacientes con enfermedad de base y/o tratamiento inmunodepresor que desarrollan una neumonía, con tendencia a la formación de abscesos necrosantes y cavitación. En este caso la tinción de Gram puede ser diagnóstica.Muestras obtenidas mediante técnicas broncoscópicasLa obtención de muestras representativas del tracto respiratorio inferior, correspondientes a la vía aérea o al segmento pulmonar radiológicamente afecto sin contaminación con flora de la orofaringe, está indicada especialmente en el diagnóstico de la neumonía nosocomial y en el paciente inmunodeprimido. En la NAC estaría indicada en caso de gravedad o de fracaso terapéutico. El tipo de muestra más adecuado varía según la sospecha diagnóstica y la localización de la lesión. El cultivo se realiza de forma cuantitativa (diluciones seriadas o siembra con asa calibrada) porque la concentración de bacterias es al menos de 105 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml en las vías inferiores, mientras que las bacterias colonizadoras están presentes en menor cantidad. En el caso del cepillado bronquial, dado que se recoge entre 0,01 y 0,001ml de secreciones, el aislamiento de más de 103ufc/ml en la muestra depositada en 1ml de suero fisológico representa dicha cantidad. En el lavado broncoalveolar crecimientos superiores a 104ufc/ml se consideran significativos, ya que se parte de secreciones alveolares diluidas en 10 a 100ml de suero fisiológico. Los puntos de corte deben interpretarse con precaución, sobre todo si el paciente ya está recibiendo tratamiento antibiótico, siendo una excepción el aislamiento de patógenos primarios. Los microorganismos aislados que puedan formar parte de la flora comensal o colonización se consideran como diagnóstico de presunción, aunque de alta evidencia en presencia de neumonía. El lavado broncoalveolar también es la técnica de elección para la búsqueda de Pneumocystis jirovecii y de citomegalovirus en enfermos inmunodeprimidos. En casos seleccionados se puede realizar biopsia transbronquial mediante el broncoscopio, evitando técnicas más invasivas como la punción aspiración con aguja fina transtorácica que se reservan para los cuadros más graves en los que no ha sido posible hacer el diagnóstico.OrinaEn el caso de infección por S. pneumoniae y L. pneumophila, las pruebas de antigenuria permiten detectar la excreción renal de antígenos microbianos. Con respecto al antígeno neumocócico, se puede utilizar la contrainmunoelectroforesis (CIE) que detecta el polisacárido capsular y la inmunocromatografía que identifica el polisacárido C, con una sensibilidad del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>. En pacientes con colonización bronquial como ocurre en la EPOC y en niños menores de 2 años, puede detectarse polisacárido C en orina sin que el neumococo sea el agente causal de la infección respiratoria, por lo que se recomienda realizar CIE en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>. Además, debe considerarse la persistencia de la excreción de antígeno urinario asociada a episodios anteriores de neumonía o exacerbación de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. La antigenuria de Legionella se ha convertido en el método diagnóstico de referencia, siendo fundamental el tratamiento térmico de la orina y la concentración para incrementar su sensibilidad hasta valores del 80%, con especificidad del 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>. Se recomienda su realización cuando el contexto epidemiológico sugiera este diagnóstico, en las neumonías graves y en las que no responden a tratamiento inicial con antibióticos beta-lactámicos.SerologíaLa serología está indicada para el diagnóstico de la neumonía por M. pneumoniae y por Chlamydophila pneumoniae (título elevado de anticuerpos IgM en el suero de la fase aguda y/o seroconversión del título de anticuerpos IgG en el suero de la fase de convalecencia), especialmente en pacientes jóvenes. Los principales inconvenientes son que los adultos pueden no presentar elevación de IgM después de reinfecciones repetidas y que existe una alta prevalencia de anticuerpos frente a C. pneumoniae en la población general. Cuando por el contexto epidemiológico se sospecha infección por Coxiella burnetti (fiebre Q) o Francisella tularensis (tularemia) y en caso de que no se haya podido establecer el diagnóstico de L. pneumophila por otras técnicas, la serología es la técnica de elección.Técnicas de biología molecularLas técnicas de biología molecular están indicadas en neumonías graves en las que no se ha logrado establecer el diagnóstico etiológico por los medios habituales y en centros con la infraestructura y la experiencia técnica necesaria. La detección de DNA neumocócico por técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es de utilidad en muestras de líquido pleural, mientras que en muestras de sangre la sensibilidad es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>. Las técnicas comercializadas de PCR en tiempo real para la detección de M. pneumoniae y C. pneumoniae en muestras de aspirado nasofaríngeo poseen una importante superioridad diagnóstica frente al cultivo o la serología. En determinados periodos epidémicos está indicada la detección de virus respiratorios como el virus de la gripe, preferentemente en aspirado nasofaríngeo. En este caso, las técnicas rápidas de inmunofluorescencia y de inmunocromatografía pueden tener una elevada especificidad (90–95%), lo que permite instaurar el tratamiento de forma precoz, aunque la sensibilidad es variable (20–65%) en función de la calidad de la muestra y la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>. La sensibilidad mejora sustancialmente con una selección adecuada de los pacientes, así como durante los periodos de prevalencia más elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>. Las técnicas de biología molecular tienen mayor sensibilidad, además de permitir la identificación del subtipo, por ejemplo influenza A H1N12009, aunque el patrón oro sigue siendo el cultivo viral.Marcadores de inflamaciónEn las neumonías que requieren hospitalización, la determinación de marcadores de inflamación (proteína C-reactiva, procalcitonina) constituye un complemento para la orientación del diagnóstico etiológico, así como para la estratificación de la gravedad de la NAC y en el seguimiento de la evolución del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>.Por último, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> se resumen las técnicas microbiológicas aplicables para el diagnóstico etiológico en los pacientes con NAC.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Tratamiento antimicrobiano de la NACPor el momento y hasta que no se disponga de medios diagnósticos rápidos y con una sensibilidad y especificidad del 100%, el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de pacientes. Los resultados de estudios prospectivos aleatorizados que han comparado el tratamiento antimicrobiano empírico con el tratamiento dirigido basado en los resultados de pruebas rápidas (antígenos urinarios para S. pneumoniae y L. pneumophila) no han demostrado diferencias en la evolución de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. En general, la elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad antibiótica a dichos microorganismos. La decisión del tipo de tratamiento antibiótico depende de la gravedad de la NAC y de los factores de riesgo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21,47,48</a>. La aplicación de escalas pronósticas, como el PSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> y el CURB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>, han sistematizado la decisión de ingreso en el hospital. Aunque también existen criterios para el ingreso en UCI aceptablemente sensibles y específicos, no se utilizan sistemáticamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Además la decisión de ingreso en un servicio de medicina intensiva depende de los recursos, prioridades y disponibilidades de cada hospital.Tratamiento ambulatorioEn el caso de los pacientes con NAC que no requieren ingreso hospitalario y pueden ser tratados ambulatoriamente, el tratamiento antimicrobiano debe cubrir las etiologías principales, es decir, S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila. Conviene tener presente que en España, las resistencias de S. pneumoniae a macrólidos son alrededor de un 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a> y existe evidencia clínica de fracasos terapéuticos cuando la neumonía neumocócica comprobada se trata únicamente con macrólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>. Por otra parte, aunque las resistencias de S. pneumoniae han ido disminuyendo con el tiempo y los puntos de corte de la concentración mínima inhibitoria (CIM) se han modificado al alza, es aconsejable administrar dosis elevadas de penicilinas o beta-lactámicos que permitan alcanzar niveles séricos de antibióticos que actúen eficazmente en caso de resistencias de nivel intermedio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21,47–49</a>.Hechas estas consideraciones, los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactámico más un macrólido o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia. El uso de una cefalosporina oral (cefditoren) sería una alternativa para asociar a los macrólidos. En las anteriores recomendaciones de la SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a> también se aconsejaba la telitromicina en monoterapia. Sin embargo, este antibiótico ha caído en desuso, especialmente por su toxicidad hepática y, por ello, se ha eliminado de la lista de antibióticos recomendados.Tratamiento en pacientes con NAC que precisan ingreso en una sala de hospitalizaciónLa mayoría de pacientes ingresados en el hospital cumplen criterios adecuados de hospitalización según las escalas PSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> o CRB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>, pero siempre hay un porcentaje de los pacientes en los que por diversas razones se ha decidido el ingreso hospitalario cuando podrían haber sido tratados ambulatoriamente. En aras a las recomendaciones de tratamiento antimicrobiano, se considera que todos los pacientes cumplen teóricamente los criterios de ingreso para este grupo. Asimismo, puede haber pacientes que cumplan criterios de ingreso en UCI y estén hospitalizados en una planta convencional. Dado que en este caso se podrían beneficiar de una terapia antibiótica más agresiva es aconsejable administrar una combinación de antibióticos en lugar de monoterapia.Los ensayos clínicos efectuados hasta la fecha en este grupo de pacientes no demuestran diferencias en la eficacia clínica al comparar la combinación de un agente beta-lactámico con un macrólido frente a una quinolona en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21,49,51</a>. Sin embargo, los estudios publicados incluyen pocos pacientes de la clase de riesgo v de la escala PSI que son los que presentan una mayor mortalidad y un mayor porcentaje de falta de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a>. Por lo tanto, la evidencia científica respecto a la eficacia de un antibiótico beta-lactámico asociado a un macrólido frente a una quinolona es limitada. Así pues, para los pacientes con NAC que ingresan en una sala de hospitalización, el tratamiento empírico recomendable sería el siguiente: a) administración de una quinolona en monoterapia (levofloxacino o moxifloxacino por vía oral o intravenosa), o b) combinación de una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-clavulanato con un macrólido.Tratamiento en pacientes con NAC que precisan ingreso en la UCIEn general esta población representa un 10% de los pacientes hospitalizados con NAC y, al igual que en el caso anterior, no es infrecuente que algunos pacientes en los que no se requiere tratamiento en la UCI sean ingresados en los servicios de medicina intensiva. En cualquier caso, estos pacientes deben ser tratados siguiendo las recomendaciones que atañen a los que verdaderamente requieren ingreso en la UCI. Además, los resultados de estudios retrospectivos y prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52">52–54</a> indican que la administración de una combinación de antibióticos, concretamente un beta-lactámico con un macrólido, disminuye la mortalidad. Las poblaciones estudiadas han sido mayoritariamente pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica, sepsis y shock séptico, de modo que parecería prudente aconsejar prioritariamente la asociación de un beta-lactámico con un macrólido. De hecho las últimas guías de la British Thoracic Society ya lo aconsejan así<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>. En un único estudio en pacientes con NAC ingresados en UCI en el que se ha comparado la eficacia clínica de una quinolona con combinaciones de antibióticos (beta-lactámico y quinolona) no se demostraron diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a>. En dicho estudio, sin embargo, se excluyeron a los pacientes con shock séptico.Por lo tanto, las recomendaciones de tratamiento empírico serían las siguientes: a) administrar preferiblemente un beta-lactámico por vía intravenosa (los recomendados anteriormente) asociado a un macrólido por la misma vía, y b) en caso de imposibilidad de administrar macrólidos se debería optar por la combinación de beta-lactámico más quinolona por vía intravenosa.Sospecha clínica de NAC causada por P. aeruginosaHasta el momento presente, se recomienda tratar a los pacientes con sospecha de infección por P. aeruginosa con la asociación de dos antibióticos. Recientemente, se ha observado que la incidencia de NAC por P. aeruginosa es inferior a lo que inicialmente se había creído<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56">56,57</a>, por el motivo de que buena parte de estas neumonías corresponden a neumonías asociadas a cuidados de la salud (HCAP). Sin embargo, y excluyendo a esta población, aún pueden existir pacientes con neumonía grave por P. aeruginosa en los que, además, la mortalidad está aumentada. En los pacientes con EPOC avanzada (FEV1>30%) o con bronquiectasias generalizadas y que hayan recibido antibióticos de forma repetida en el último año es recomendable el tratamiento antibiótico empírico para cubrir este microorganismo. Además de administrar una combinación de antibióticos, se debe cubrir a S. pneumoniae y L. pneumophila. La combinación de un carbapenem (meropenem o imipenem) o piperacilina/tazobactam con levofloxacino es probablemente la más indicada en la actualidad, aunque existen otras posibilidades.Sospecha clínica de NAC causada por S. aureus resistente a la meticilinaEn la actualidad, y muy especialmente en Estados Unidos, se han ido observando casos de NAC por cepas de S. aureus resistente a la meticilina que poseen el factor de virulencia Panton-Valentine. En general, estos casos ocurren en pacientes jóvenes y se presentan como formas necrotizantes muy graves. Esta situación es infrecuente en Europa y en España, pero debe ser considerada en alguna ocasión. En estas circunstancias también hay proporcionar cobertura para S. pneumoniae y L. pneumophila y, por ello, la combinación de linezolid o vancomicina con levofloxacino es probablemente la más adecuada.Sospecha clínica de NAC causada por microorganismos anaerobios y neumonía aspirativaEn pacientes con boca séptica y/o antecedentes de pérdida de conciencia, el absceso pulmonar o una neumonía necrotizante pueden ser las formas de presentación de la NAC. Los microorganismos anaerobios y/o gramnegativos pueden ser los agentes causales implicados. Los anaerobios y/o gramnegativos también deben considerarse en el caso de la neumonía aspirativa de contenido gástrico. En todas estas situaciones, la recomendación es la administración empírica de amoxicilina con ácido clavulánico a dosis elevadas, ertapenem, piperacilina-tazobactam, clindamicina o moxifloxacino. La elección del antibiótico varía en función de la tolerancia y disponibilidad por vía oral, ya que será necesarios tratamientos prolongados en el caso de absceso pulmonar y de la neumonía necrotizante.Otros aspectos del tratamiento empíricoCon respecto a la administración de la primera dosis de antibiótico en pacientes con NAC, dos estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib58">58,59</a> sugieren que la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8h de la llegada del paciente a un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad. Estos hallazgos han sido confirmados en un estudio prospectivo de pacientes con NAC y sepsis, habiéndose observado que la mortalidad disminuía especialmente en los pacientes con NAC y shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>. Estos datos han generado bastante controversia, sobre todo en los Estados Unidos donde la Sociedad de Emergencias Americana ha recomendado que no se siga registrando el tiempo hasta la administración de la primera dosis de antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>.Nuestra recomendación es muy similar a la incluida en la actualización de la British Thoracic Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a> de modo que la primera dosis de antibiótico debe administrarse en urgencias y antes de que el paciente sea trasladado a una planta de hospitalización. En el caso del paciente ambulatorio visitado por primera vez se aconseja administrar una primera dosis de antibiótico por vía oral o intramuscular antes de ser remitido al hospital.En referencia a la duración del tratamiento antibiótico, la pauta estándar es de 5 a 7 días. En las recomendaciones de la ATS/IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>, las situaciones en las que conviene prolongar el tratamiento son las siguientes: persistencia de fiebre más de 72h, persistencia de más de un criterio de inestabilidad clínica, cobertura inicial inadecuada y aparición de complicaciones extrapulmonares, como meningitis y endocarditis.En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0015">tablas 3 y 4</a> se muestran las pautas de tratamiento y las dosis recomendadas para los apartados principales descritos en esta sección.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>NAC que no responde al tratamientoLa respuesta inadecuada al tratamiento antimicrobiano resulta difícil de definir ya que depende de factores relacionados con la gravedad inicial, el microorganismo causal y las características del huésped. Entre un 10 y un 15% de los pacientes hospitalizados y hasta un 21% en pacientes ambulatorios presentan una evolución insatisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33">33,62,63</a>. La respuesta inadecuada al tratamiento se ha clasificado atendiendo tanto a los síntomas, bien por empeoramiento o ausencia de mejoría, como al tiempo de evolución de la neumonía. De este modo, se define NAC no respondedora cuando hay persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial, en tanto que nos referimos a NAC de lenta resolución si se trata de la persistencia de imágenes radiológicas a las 4–6 semanas.En los pacientes con NAC tratados ambulatoriamente, la necesidad de hospitalización o de cambio de tratamiento antibiótico se puede considerar una falta de respuesta o fracaso terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. En los pacientes con NAC hospitalizados, se han descrito dos patrones de neumonía que no responde. El primero es la neumonía progresiva cuando hay un deterioro clínico con grave insuficiencia respiratoria, necesidad de ventilación mecánica y/ o aparición de shock séptico, que es más frecuente en las primeras 72h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33">33,63</a>. El segundo se caracteriza por inestabilidad clínica, considerándose, en este caso, el tiempo transcurrido hasta alcanzar la estabilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a>.El estudio de las concentraciones séricas de biomarcadores, como la proteína C-reactiva y la procalcitonina, a los 3–4 días del inicio del tratamiento antibiótico es útil para predecir la respuesta. Si se observa un aumento o disminución de los valores inferior al 40–50% respecto al primer día, la probabilidad de falta de respuesta y/o aparición de complicaciones se incrementa. Los datos de diferentes estudios demuestran que una cifra de proteína C-reactiva<100mg/l el día 1 es un factor protector de mala evolución (odds ratio=0,21)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>, mientras que valores >210mg/ml constituyen un factor de riesgo (odds ratio=2,6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>. Cuando a las 72h las concentraciones de la proteína C-reactiva son ≤30mg/dl y de la procalcitonina ≤0,3ng/ml hay un alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a>.Respecto a la etiología de la NAC que no responde (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>), en un 40% es infecciosa, en un 15% no infecciosa, e indeterminada en el resto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68">68,69</a>. En una cohorte prospectiva de 1.424 pacientes con NAC hospitalizados, en 215 de los cuales la evolución fue insatisfactoria, los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron S. pneumoniae, Streptococcus spp., S. aureus, L. pneumophila, M. tuberculosis, C. burnetii, P. aeruginosa y enterobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70">70</a>. En un estudio en ancianos institucionalizados, S. aureus resistente a la meticilina, BEGN y P. aeruginosa fueron los microorganismos más comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>.<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia>La actuación ante un paciente que no responde incluye, en primer lugar, una reevaluación completa confirmando o reconsiderando el diagnóstico de NAC para descartar otras causas no infecciosas. En segundo lugar, es aconsejable proceder a la evaluación microbiológica con técnicas no invasivas e incluso invasivas a través del broncoscopio flexible, complementadas por el empleo de otras técnicas como la CT torácica, que pueden ser muy importantes para determinar el cambio subsiguiente de tratamiento antibiótico ya que en un 45–75% de los casos se logra establecer el diagnóstico. Si no existe deterioro clínico y/o las características del huésped (ancianos, pacientes inmunodeprimidos) o de los microorganismos (p. ej., Legionella spp.) pueden explicar una respuesta lenta, el control radiográfico (radiografía de tórax o CT que permite además examinar la pleura y el mediastino) es una opción conservadora. La morfología de los infiltrados es importante para el enfoque diagnóstico y seleccionar el área más idónea para la obtención de muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72">72</a>. Aunque la combinación de estudios radiológicos y toma de muestras microbiológicas por técnicas invasivas y no invasivas logra el diagnóstico en un 70% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68">68</a>, no se ha demostrado que mejore la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71">71,73</a>.La recomendación de tratamiento ante falta de respuesta es indicar una pauta antibiótica con un espectro microbiológico más amplio que el inicial, ajustando posteriormente cuando se dispone de los resultados de los estudios microbiológicos. Una tratamiento combinado proporciona un espectro mas amplio y debe tenerse en cuenta el tratamiento inicial: beta-lactámico anti-Pseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam)+fluoroquinolonas y valorar macrólido (azitromicina o claritromicina). Si se trata de un paciente anciano institucionalizado o si hubo exposición previa a antibióticos o colonización por S. aureus conviene administrar vancomicina o linezolid hasta que se haya descartado la presencia de S. aureus resistente a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73">73</a>. Si hay factores de riesgo de infección por Aspergillus spp. como en el caso de pacientes con EPOC grave, inmunodeprimidos y/o que reciben corticoides sistémicos, hay que administrar tratamiento antifúngico hasta que se haya excluido esta posibilidad.La estrategia de tratamiento del paciente con NAC que no responde se detalla en el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Prevención de la NACLa prevención de la NAC se puede efectuar mediante la lucha contra los patógenos que la causan, cuyo prototipo sería la vacunación específica contra al neumococo, o bien intentando suprimir las situaciones de riesgo que favorecen su presentación, fundamentalmente mediante la vacunación antigripal y la lucha contra el tabaquismo.Vacuna neumocócicaLa prevalencia y la virulencia intrínseca del neumococo, así como la progresiva resistencia a los antibióticos observada en las últimas décadas, ha reavivado el interés por el desarrollo y perfeccionamiento de las vacunas antineumocócicas. En la actualidad existen dos tipos: la vacuna polisacárida 23-valente (VP-23) y la vacuna heptavalente-conjugada (VC-7).La VP-23 contiene los polisacáridos capsulares purificados de los 23 serotipos más frecuentes, aunque la respuesta es pobre en las poblaciones de mayor riesgo de sufrir una NAC grave (niños menores de 2 años de edad, ancianos, pacientes inmunodeprimidos) y desigual frente a los distintos serotipos. Los resultados de estudios publicados en la literatura demuestran la efectividad de la vacuna VP-23 en la disminución del riesgo de neumonía neumocócica invasiva en adultos inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a> y mejor evolución en sujetos que desarrollan una NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75">75,76</a>, aunque no se ha podido demostrar su acción para reducir el riesgo de neumonía neumocócica no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a>.La VC-7, que ha sido utilizada con éxito desde hace una década<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77">77,78</a>, protege contra los siete serotipos que son responsables del 80% de las infecciones neumocócicas (otitis media, neumonía y meningitis) en la edad pediátrica. En niños, esta vacuna es altamente inmunogénica por su respuesta dependiente de linfocitos T y ha demostrado una reducción significativa en la incidencia de neumonía y enfermedad neumocócica invasiva en niños de menos de un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77">77,79</a>. Además, dado que los niños pequeños son el reservorio más importante del neumococo, la eliminación del estado de portador en los mismos, reduce el riesgo de transmisión al resto de la población y, por tanto la frecuencia de infección neumocócica invasiva incluso en sujetos no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib78">78,80,81</a>, lo que, por otra parte, obliga a replantearse los estudios de coste efectividad de la vacunación con VP-23 en adultos realizados hasta la fecha. No obstante, los beneficios a largo plazo de la utilización de la VC-7 se han visto cuestionados por el incremento de enfermedad invasiva producida por serotipos de S. pneumoniae no incluidos en la vacuna, especialmente el serotipo 19A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a>, que además de una mayor agresividad potencial como patógeno pulmonar y extrapulmonar, favorece la adquisición de genes asociados a multirresistencia. Estos cambios epidemiológicos justifican la necesidad de nuevas estrategias en el diseño de las vacunas antineumocócicas con la ampliación de la protección a un mayor número de serotipos. Recientemente, dos vacunas han completado el desarrollo clínico requerido y han sido autorizadas por la FDA y por la EMA: la vacuna 10 valente (Synflorix®, GlaxoSmithKline) y la vacuna 13 valente (Prevenar 13®, Pfizer). La VC-10 incluye además de los serotipos de la VC-7 el 1, 5, 7F y utiliza como proteína trasportadora para ocho de los diez serotipos la proteína D, una lipoproteína de 42kD obtenida de la membrana externa de H. influenzae no tipable. Ha sido aprobada por la EMA e indicada para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) y otitis media aguda (OMA) causadas por neumococo en niños de entre 6 semanas y 2 años de edad. La VC-13 incorpora los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A a la VC-7, utilizando la misma proteína transportadora que esta, la mutante atóxica de la toxina diftérica (CRM197). Ha sido aprobada por la FDA y la EMA e indicada para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva, neumonía y otitis media aguda causadas por neumococo en niños de entre 6 semanas y 5 años de edad. Ambas vacunas han mostrado una seguridad y reactogenicidad similar a la VC-7, y pueden coadministrarse con otras vacunas del calendario sistemático sin interferencias inmunológicas significativas y sin incrementar la reactogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib83">83,84</a>.Después de su administración, la vacuna puede producir leves efectos secundarios locales (dolor, eritema o hinchazón) en la mitad de los casos, que no suelen persistir más de 48h. Las reacciones sistémicas moderadas (fiebre o mialgias) o las reacciones locales más graves (induración) son raras. La VP-23 no debe administrarse por vía intradérmica ni durante la infección neumocócica aguda. Tampoco se ha evaluado su seguridad durante el primer trimestre del embarazo ni en la lactancia. La vacuna antineumocócica puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, como la de la gripe, pero en lugar distinto. En relación con el tratamiento inmunosupresor, su iniciación debería posponerse al menos 2 semanas después de la vacunación y esta no está recomendada durante la quimioterapia o la radioterapia.La vacuna antineumocócica provoca una respuesta humoral que disminuye a partir de los 5–10 años de la vacunación. La administración de una primera dosis de VP-23 atenúa la respuesta inmune de dosis posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85">85</a> y, por consiguiente, una disminución de la protección clínica proporcionada por la revacunación. En un ensayo clínico reciente, los ancianos que fueron vacunados con VC-7 un año después de haberlo sido con VP-23, tenían menos niveles de anticuerpos y una menor actividad opsofagocitaria funcional que los que recibieron VC-7 por primera vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86">86</a>. Se desconoce la importancia clínica de esta observación. Se recomienda administrar una segunda dosis de la vacuna a los pacientes de más de 65 años que fueron vacunados por primera vez antes de cumplir esa edad, y siempre y cuando hayan transcurrido al menos 5 años desde que recibieron esa primera dosis. Actualmente solo se aconseja la revacunación en caso de asplenia e inmunosupresión. Si un niño ha recibido la vacuna VC-7 y tiene más de 2 años de edad, el intervalo mínimo para poder administrar la VP-23 es de 2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a>. Aunque las reacciones locales son más frecuentes en adultos que reciben una segunda dosis de VP-23, no parece que la revacunación esté asociada a efectos adversos clínicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>.Las recomendaciones de utilización de la VP-23 y la VC-7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89">89,90</a> se especifican en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0030">tablas 6 y 7</a>.<elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia>Vacuna antigripalEn España la epidemia gripal ocurre desde el final del otoño hasta el principio de la primavera. Afecta al 1–5% de la población y al 40–50% de las personas mayores de 65 años. La vacuna antigripal puede llegar a prevenir la enfermedad en 70–90% de las personas sanas menores de 65 años. En sujetos mayores o con enfermedades crónicas debilitantes, la eficacia es menor, pero puede atenuar la enfermedad, condicionar menos infecciones del tracto respiratorio inferior y disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la infección gripal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib91">91,92</a>. La eficacia de la vacuna depende de la similitud entre la secuencia vírica circulante y la de la vacuna administrada, así como de factores del huésped. La vacuna antigripal se debe administrar a todas las personas mayores de 6 meses que no tengan contraindicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0040">tabla 8</a>), particularmente en poblaciones con un mayor riesgo de complicaciones o en sujetos sanos que estén en estrecho contacto con personas de alto riesgo de desarrollarlas (personal sanitario)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>.<elsevierMultimedia ident="t0040"></elsevierMultimedia>Existen dos tipos de vacunas de igual eficacia, la vacuna inactivada y la atenuada. La vacuna inactivada contiene virus muertos o inactivados, se administra por inyección intramuscular y puede usarse en todas las personas de edad igual o superior a 6 meses, incluida tanto la población sana como la portadora de enfermedades crónicas. La vacuna atenuada contiene virus vivos atenuados capaces de replicarse y diseminarse, se administra por vía intranasal, es más cara y únicamente ha sido aprobada para su en la población sana de edades comprendidas entre 2 y 49 años, a excepción de las mujeres embarazadas, e incluyendo aquellas personas en contacto directo con población de alto riesgo (exceptuando los pacientes inmunodeprimidos que requieran un ambiente protegido, como los receptores de un trasplante de células hematopoyéticas). Recientemente se ha aprobado la primera vacuna antigripal intradérmica que es capaz de inducir una potente respuesta inmune con menores dosis de antígeno.La preocupación por los posibles efectos secundarios ha limitado su utilización en algunos pacientes. La vacuna inactivada no contiene virus vivos y, por tanto, no puede provocar infección gripal, aunque se ha descrito un síndrome óculo-respiratorio (enrojecimiento ocular, edema facial y síntomas respiratorios) agudo y autolimitado tras su administración. La vacuna atenuada puede provocar signos y síntomas gripales (faringodinia, congestión nasal, fiebre, cefalea y mialgias) y reacciones locales leves, habitualmente de menos de 24h de duración. No se debe vacunar a las personas con un síndrome febril agudo moderado o grave hasta que no remitan los síntomas y se debe tener una especial precaución en sujetos con hipersensibilidad al huevo. El riesgo estimado de síndrome de Guillain-Barré asociado a la vacunación es bajo y los beneficios potenciales de la vacunación lo compensan ampliamente. Sin embargo, como medida de precaución, las personas que no tienen un riesgo elevado de sufrir complicaciones graves como consecuencia de la gripe y han sufrido un síndrome de Guillain-Barré en las últimas 6 semanas o tras recibir una vacuna previa, no deberían vacunarse.En abril de 2009, se identificó un nuevo virus de la gripe A (H1N1) que es antigénica y genéticamente diferente de otros virus de la gripe A humana (H1N1) circulantes desde 1977. Este virus se extendió por todo el mundo en el plazo de pocas semanas y, por este motivo, en junio del mismo año la Organización Mundial de la Salud declaró la situación de pandemia mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94">94</a>. Al contrario de lo que sucede con la gripe estacional, la nueva gripe A (H1N1) condiciona un mayor número de ingresos hospitalarios en sujetos de menos de 65 años de edad. La vacunación es el método más efectivo de prevenir la enfermedad y sus complicaciones y, en la actualidad, los cinco grupos poblacionales con indicación prioritaria de inmunización son: embarazadas, personas que cuidan a niños de menos de 6 meses o conviven con ellos, personal sanitario, personas con edades comprendidas entre 6 meses y 24 años, y personas de entre 25 y 64 años con enfermedades que puedan agravarse o complicarse tras una infección gripal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95">95</a>. El número de dosis de vacuna requerido para la inmunización contra este nuevo virus no ha sido establecido. La administración simultánea, en distintos lugares anatómicos, de vacunas inactivadas contra la gripe estacional y el nuevo virus de la gripe A es perfectamente factible. Sin embargo, esta práctica no es recomendable en el caso de utilizar vacunas con virus vivos atenuados.Otras medidas preventivas frente a la gripeEl desarrollo de una respuesta inmune adecuada tras la vacuna antigripal inactivada puede requerir más de dos semanas en adultos, por lo que, en casos concretos (convivientes, trabajadores en instituciones en las que se ha detectado un brote, o aquellos que, en el contexto de un brote epidémico, tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones), la quimioprofilaxis puede ser útil. También puede estar indicada en personas con contraindicaciones para recibir la vacuna o que desarrollen una respuesta deficitaria a la misma. Los fármacos antivirales no deben emplearse como terapia adyuvante a la vacuna atenuada. El lavado frecuente de manos y la higiene respiratoria, son otras medidas no farmacológicas útiles, razonables y baratas para el control de la gripe y sus potenciales complicaciones. No se dispone de información suficiente en la actualidad en relación a otras estrategias de carácter comunitario o poblacional (cierre de colegios, uso de mascarillas) para intentar mitigar la diseminación de la gripe durante las epidemias estacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>.Lucha contra el tabaquismoEl tabaquismo es un factor de riesgo independiente de NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib96">96,97</a> y de enfermedad invasiva por S. pneumoniae en personas jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98">98</a>. Además, aumenta el riesgo de NAC y la incidencia y gravedad de las neumonías debidas a varicela y Legionella spp.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib99">99,100</a>. El cese del hábito tabáquico disminuye a la mitad el riesgo de sufrir NAC en los 5 años siguientes al abandono del consumo y, por consiguiente, dejar de fumar debe ser un objetivo prioritario en los pacientes fumadores que presentan una NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101">101</a>.Resumen de las recomendacionesEpidemiologíaLa incidencia anual de NAC es del 5–11 por 1.000 de la población adulta (nivel ib).La incidencia oscila con la edad, siendo mayor en los extremos de la vida (nivel ib).El número de pacientes con NAC que requieren hospitalización oscila entre el 1,1 y el 4 por 1.000 (nivel ib).El porcentaje de pacientes hospitalizados que requieren manejo en una UCI varía entre el 1,2 y el 10% (nivel ii).La mortalidad referida para los pacientes con NAC atendidos en la comunidad es inferior al 1%, oscilando entre el 5,7 y el 14% en los pacientes hospitalizados, siendo alrededor el 30% en los pacientes que requieren UCI y pudiendo alcanzar el 50% en los pacientes que requieren ventilación asistida (nivel ib).La etiología de la NAC no puede deducirse con fiabilidad teniendo en cuenta solamente los síntomas y signos clínicos (nivel ii).El agente causal más común en todas las categorías es el S. pneumoniae (nivel ii).Los pacientes ancianos pueden presentar frecuentemente un cuadro clínico poco expresivo (nivel ii).La radiología de tórax es una prueba fundamental para establecer un diagnóstico de NAC (nivel ii).Evaluación inicial de la gravedad y escalas pronósticasLa evaluación de la gravedad es prioritaria y permite decidir si el paciente debe ser ingresado en el hospital o tratado ambulatoriamente (nivel ivb).La evaluación de la gravedad se fundamenta prioritariamente en el juicio clínico del médico responsable que utilizará las escalas pronósticas como una ayuda complementaria. Para la toma de decisión de ingreso debe tenerse en cuenta, además de la gravedad, otros aspectos como el grado de estabilidad de las posibles enfermedades concomitantes y las circunstancias y aspectos sociales del paciente (nivel ivb).A nivel hospitalario puede utilizarse como escalas pronósticas el PSI o el CURB65. Se recomienda el ingreso hospitalario en las clases de riesgo iii o más del PSI o con 2 o más puntos en la escala CURB65. Los pacientes que pertenecen a las clases de riesgo iv–v del PSI o con 3 o más punto en la escala CURB65 deben tratarse como casos graves (nivel ii).A nivel comunitario puede utilizarse la escala CRB65. Los pacientes con 0 puntos pueden tratarse a domicilio. A partir de 1 punto aumenta progresivamente la gravedad y debe considerarse la derivación hospitalaria. El traslado al hospital debe ser urgente con una puntuación de 3 o 4 puntos (nivel ii).Diagnóstico microbiológicoEn los pacientes con NAC tratada ambulatoriamente no es necesario realizar ninguna técnica diagnóstica, a menos que haya sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica (nivel III).En los pacientes con NAC que ingresan en el hospital está indicada la realización de hemocultivos (aerobios y anaerobio), cultivo de líquido pleural, la detección de antígeno Legionella y neumococo en orina y, obtención de muestra de esputo de buena calidad. En caso de sospecha de virus gripal y cuando esté indicado el tratamiento antiviral, aspirado nasofaríngeo (nivel III).En los pacientes con NAC que ingresan en la UCI, además de las muestras previas, estaría indicada la obtención de muestra respiratoria mediante técnica invasiva (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, catéter telescopado; según localización y sospecha clínica) para la realización de Gram y cultivo, así como valorar la detección de antígeno y/o técnicas de biología molecular (nivel III).En pacientes con NAC que no responden al tratamiento o sospecha clínica y epidemiológica de patógenos infrecuentes sería recomendable la realización de tinciones y cultivos especiales para búsqueda de micobacterias, hongos y actinomicetales en muestras respiratorias y líquido pleural. Sería también recomendable la obtención de nuevos hemocultivos y nueva muestra respiratoria mediante técnica invasiva para cultivos convencionales y especiales y la realización de técnicas de biología molecular según sospecha clínica. Para búsqueda de patógenos infrecuentes, serología según sospecha clínica (nivel IV).Tratamiento antimicrobianoEstratificar a los pacientes en tres grupos para el tratamiento empírico: a) los que se pueden tratar ambulatoriamente; b) los que deben tratarse en una sala de hospitalización convencional, y c) los que ingresan en una UCI (nivel i).Iniciar tratamiento empírico lo antes posible tanto ambulatoriamente como en urgencias y muy especialmente en los pacientes con mayor gravedad (nivel ii).Pacientes ambulatorios: amoxicilina o amoxicilina/clavulanato o cefditoren más azitromicina o claritromicina (vía oral); o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia (vía oral) (nivel i).Pacientes ingresados en sala: ceftriaxona o cefotaxime (vía intravenosa) más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino (vía oral o intravenosa) o moxifloxacino (vía oral) (nivel i).En pacientes que cumplan criterios de UCI pero estén ingresados en sala se aconseja aplicar las recomendaciones de tratamiento para pacientes de UCI (nivel i).Pacientes ingresados en una UCI: ceftriaxona o cefotaxime más azitromicina o claritromicina por vía intravenosa como primera opción. La alternativa es asociar ceftriaxona o cefotaxima a levofloxacino o moxifloxacino (nivel iv).En caso de sospecha elevada de P. aeruginosa se aconseja la asociación de meropenem o imipenem o piperacilina-tazobactam con levofloxacino (nivel iv).Si existe sospecha elevada de neumonia por S. aureus resistente a la meticilina se aconseja la administración de linezolid o vancomicina (nivel iv).Si existe neumonía necrotizante o absceso pulmonar se puede administrar amoxicilina con ácido clavulánico a dosis elevadas, ertapenem o clindamicina (nivel ii).La duración general del tratamiento antibiótico será de entre 5 a 7 días dependiendo de la gravedad de la NAC. Se consideraran tratamientos antibióticos más prolongados dependiendo de diversos factores (nivel ii).NAC que no respondeLa actuación ante paciente que no responde incluye una reevaluación completa (nivel ii).La evaluación microbiológica con técnicas no invasivas e incluso invasivas junto a otras exploraciones (CT torácica) son esenciales para establecer el diagnóstico e indicar un cambio del tratamiento antimicrobiano (nivel ii).La recomendación de tratamiento ante falta de respuesta es indicar una pauta antibiótica con un espectro microbiológico más amplio que el inicial y ajustar posteriormente cuando se reciben los resultados de los estudios microbiológicos (nivel iv).Una terapia combinada proporciona un espectro mas amplio y debe tenerse en cuenta el tratamiento inicial: beta-láctamico anti-Pseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam)+fluoroquinolones y valorar macrólido (azitromicina o claritromicina) (nivel iii).Si se trata de un anciano institucionalizado o si hubo exposición previa a antibióticos o colonización con S. aureus incluir vancomicina o linezolid hasta descartar S. aureus resistente a la meticilina (nivel iv).En pacientes con factores de riesgo para infección por Aspergillus spp. conviene administrar tratamiento antifúngico hasta descartar dicha infección (nivel iv).PrevenciónTodas las personas que tengan un alto riesgo de desarrollar una enfermedad neumocócica o de que la enfermedad sea grave o presente complicaciones, deberían vacunarse frente al neumococo (nivel ii–iii).Es recomendable la vacunación en pacientes inmunodeprimidos (incluyendo VIH), diagnosticados de inmunodeficiencia congénita, linfoma, enfermedad de Hodgkin, leucemia, mieloma múltiple, neoplasias diseaminadas, trasplantados, pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor, incluidos esteroides sistémicos, y los que tienen síndrome nefrótico o insuficiencia renal crónica en diálisis (nivel ii–iii).No se aconseja la revacunación, excepto en los casos de asplenia e inmunosupresión (nivel iii).Se debe administrar la vacuna antigripal a todas las personas mayores de 6 meses y que no tengan contraindicaciones, con especial énfasis en poblaciones con un mayor riesgo de presentar complicaciones o en sujetos sanos que estén en estrecho contacto con personas de alto riesgo de desarrollarlas (nivel i).Los pacientes fumadores que presentan una NAC deben dejar de fumar (nivel i)." 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\t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">UCI, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Streptococcus pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mycoplasma pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Virus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chlamydophila pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Legionella spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Haemophilus influenzae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacilos gramnegativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Staphylococcus aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No identificados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262451.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1ast" "etiqueta" => "*" "nota" => "Modificado de Marrie et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de las posibles etiologías en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocultivos (aerobios y anaerobio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líquido pleural (Gram, cultivos aerobios y anaerobio; valorar la deteccíón de antígeno y/o técnicas de biología molecular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de antígeno Legionella y neumococo en orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esputo de buena calidad (Gram y cultivo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente con NAC que ingresa en la UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocultivos (aerobios y anaerobio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líquido pleural (Gram, cultivos aerobios y anaerobio; valorar la deteccíón de antígeno y/o técnicas de biología molecular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de antígeno Legionella y neumococo en orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muestra respiratoria (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, catéter telescopado; según localización y sospecha clínica: Gram y cultivo, valorar detección de antígeno y/o técnicas de biología molecular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente con NAC que no responden al tratamiento o sospecha clínica y epidemiológica de patógenos infrecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo micobacterias en muestras respiratorias y líquido pleural (valorar técnicas de biología molecular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo micologico y actinomicetales. Tinción de Giemsa, tinción de Kinyoun \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuevos hemocultivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nueva muestra respiratoria invasiva (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar y/o catéter telescopado) para cultivos convencionales y especiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serología según sospecha clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas de biología molecular según sospecha clínica (neumococo si la muestra se obtiene después del inicio del tratamiento antibiótico, micobacterias, virus respiratorios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262453.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Técnicas microbiológicas a efectuar en el paciente con NAC" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento ambulatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico o cefditoren (todos ellos 7 días)+macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos por vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento cuando se precisa ingreso en una sala de hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-clavulánico más un macrólido (azitromicina o claritromicina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levofloxacino en monoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En todos los casos inicio del tratamiento por vía intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El levofloxacino puede iniciarse por vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración del tratamiento 7–10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento cuando se precisa ingreso en la UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas (ceftriaxona 2g/24h, cefotaxima 2g/6–8h) por via intravenosa+macrólido (azitromicina 500mg/día o claritromicina 500mg/12h) por vía intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alternativa: levofloxacino por vía intravenosa (500mg/12h) en vez de macrólidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración del tratamiento 7–14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha de aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2g/8h) 14 días o moxifloxacino, ertapenem o bien clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha de infección por P. aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) por vía intravenosa+ciprofloxacino por via intravenosa (400mg/8h) o levofloxacino (500mg/12h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">o bien+aminoglucósido en lugar de la quinolona: tobramicina por via intravenosa (6mg/kg/24h) o amikacina por vía intravenosa (15mg/kg/24h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración del tratamiento 14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262452.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento antibiótico empírico en la NAC" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amikacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg/kg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina/ácido clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">875/125mg/8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina/ácido clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.000/135mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina/ácido clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.000–2.000/200mg/8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral-intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefditoren \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefepima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2g/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2g/8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftriazona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1g/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciprofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500–750mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciprofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400mg/8–12h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn4ast">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.000mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600mg/8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ertapenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1g/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imipenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1g/8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500mg/24h (dosis inicial 1.000mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500mg/12h o 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn4astast">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meropenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1g/8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moxifloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4–0,5g/6–8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tobramicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6mg/kg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262455.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4ast" "etiqueta" => "*" "nota" => "En caso de infección producida por un microorganismo con CIM>0,5mg/l es conveniente administrar el antimicrobiano cada 8h para evitar la selección de cepas resistentes." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4astast" "etiqueta" => "**" "nota" => "Próximamente se comercializarán en España viales de 750mg: dosis 750mg/24h." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis y vías de administración de antibióticos en la NAC" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microorganismos resistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Streptococcus pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Staphylococcus aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microorganismos infrecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudomonas aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anaerobios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mycobacterium tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nocardia spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hongos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pneumocystis jirovecii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hantavirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No infecciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eosinofilia pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distres respiratorio del adulto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquiolitis obliterante idiopática con neumonía en organización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262454.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etiología de la NAC que no responde" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">1.Edad ≥65 años</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">2.Personas entre 2 y 64 años con algunos de los siguientes factores de riesgo:<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">Enfermedad pulmonar o cardíaca crónica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">Diabetes mellitus</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">Alcoholismo o hepatopatía crónica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">Pérdidas de líquido cefalorraquídeo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">Asplenia funcional o anatómica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">Residencia en centros sociosanitarios</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">3.Pacientes inmunodeprimidos de 2 o más años de edad<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">Inmunodeficiencias congénitas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">Linfomas, enfermedad de Hodgkin, leucemias, mieloma múltiple</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">Neoplasias diseminadas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">Síndrome nefrótico e insuficiencia renal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">Tratamiento con inmunosupresores (incluyendo corticoides sistémicos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">Trasplante de órgano sólido o de médula ósea</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262450.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de uso de la vacuna polisacárida 23-valente" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "t0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los niños en edades comprendidas entre 6 semanas y 59 meses (4 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especial énfasis en los diagnosticados de: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías, asplenia congénita o adquirida, disfunción esplénica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">Situaciones de inmunodepresión<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">Inmunodeficiencias congénitas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">Síndrome nefrótico e insuficiencia renal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">Tratamiento inmunosupresor (incluyendo los trasplantes)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">Enfermedades crónicas <ul class="elsevierStyleList" id="li0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">Cardíaca</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">Pulmonar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">Pérdidas de líquido cefalorraquídeo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">Diabetes mellitus</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">Niños que acuden regularmente a guarderías</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262449.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de uso de la vacuna heptavalente-conjugada" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "t0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niños y adolescentes con edades comprendidas entre los 6 meses y los 18 años. Se debe hacer especial énfasis en la vacunación de: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="li0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145">Niños con edades comprendidas entre 6 y 59 meses</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150">Niños con enfermedad respiratoria crónica (incluida el asma), cardiovascular (excluyendo la hipertensión), renal, hepática, cognitiva, neurológica/neuromuscular, o con trastornos hematológicos o metabólicos (incluida la diabetes)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155">Inmunodeprimidos (incluidos infectados por VIH)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160">Tratados durante largos períodos de tiempo con ácido acetilsalicílico (para evitar aparición de síndrome de Reye tras la infección viral)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165">Residentes en centros sociosanitaros</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos de 50 años o más años de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazadas en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante la estación gripal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Personas con enfermedad respiratoria (incluida asma) o cardiovascular crónica (excluyendo la hipertensión), renal, hepática, cognitiva, neurológica/neuromuscular, o con enfermedades hematológicas o metabólicas (incluida la diabetes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunodeprimidos (incluidas las causadas por fármacos y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Residentes en asilos, instituciones cerradas u otros centros de carácter sociosanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Personal sanitario en contacto con pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contactos, convivientes domésticos (incluidos niños y adolescentes) o cuidadores de niños menores de cinco años (muy especialmente de los niños menores de 6 meses) o de adultos de edad igual o superior a los ≥50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contactos, convivientes domésticos (incluidos niños y adolescentes) o cuidadores de personas con enfermedades con alto riesgo de empeorar o desarrollar complicaciones tras la infección gripal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier adulto que quiera disminuir el riesgo de sufrir una gripe o de transmitírsela a otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262448.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de vacunación antigripal" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:101 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" 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Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults. UpToDate. [consultado 11/2009]. 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Como en documentos anteriores&#44; las recomendaciones ata&#241;en a las NAC que se presentan en personas inmunocompetentes y adultas&#44; es decir de 18 o m&#225;s a&#241;os de edad&#46; Las infecciones que afectan a diversas subpoblaciones de sujetos con otras caracter&#237;sticas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ni&#241;os&#44; pacientes con c&#225;ncer u otros estados de inmunodepresi&#243;n&#44; pacientes institucionalizados&#44; etc&#46;&#41; requieren una consideraci&#243;n diferente no contemplada en el marco de la presente normativa&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final del documento y antes de la bibliograf&#237;a aparece un resumen de las recomendaciones con la calidad de la evidencia correspondiente a cada una de ellas&#46; En s&#237;ntesis&#44; el grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> recoge los siguientes tipos de estudios&#58; metan&#225;lisis y revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; o ECA con diferentes grados de riesgo de sesgos&#59; el grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#58; revisiones sistem&#225;ticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles&#44; o estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con diversos grados de riesgo de confusi&#243;n&#59; el grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#58; estudios no anal&#237;ticos &#40;observaciones cl&#237;nicas y series de casos&#41;&#44; y el grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#58; opiniones de expertos&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se ha tenido en cuenta la fuerza de la recomendaci&#243;n &#40;alta&#44; moderada&#44; baja&#44; muy baja&#41; en la exposici&#243;n expl&#237;cita de los puntos clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Incidencia</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios poblacionales prospectivos sit&#250;an una incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11&#37; de la poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Es bien conocido que la enfermedad es m&#225;s frecuente en varones&#44; en los extremos de la vida&#44; en invierno y en presencia de diversos factores de riesgo&#44; entre ellos&#44; consumo de alcohol y tabaco&#44; malnutrici&#243;n&#44; uremia o enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En los diferentes pa&#237;ses&#44; el n&#250;mero ingresos por NAC oscila entre 1&#44;1 y 4 por 1&#46;000 pacientes&#46; Entre otros motivos&#44; esta variabilidad podr&#237;a estar en funci&#243;n de las diferencias en la atenci&#243;n de los pacientes en los servicios de atenci&#243;n primaria o atenci&#243;n especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Asimismo&#44; el n&#250;mero de ingresos aumenta con la edad &#40;1&#44;29 por 1&#46;000 en pacientes de 18 a 39 a&#241;os frente al 13&#44;21 por 1&#46;000 en aquellos de 55 o m&#225;s a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otra parte&#44; entre un 1&#44;2 y un 10&#37; de pacientes hospitalizados por NAC precisan ingreso en un servicio de medicina intensiva&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mortalidad</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la puede oscilar del 1 al 5&#37; en los pacientes ambulatorios al 5&#44;7 y 14&#37; en los pacientes hospitalizados y del 34 al 50&#37; en aquellos ingresados en una unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; especialmente en los pacientes que necesitan ventilaci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La mortalidad a medio y largo plazo es elevada&#44; con cifras del 8&#37; a los 90 d&#237;as&#44; 21&#37; al a&#241;o y 36&#37; a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos etiol&#243;gicos m&#225;s frecuentes en los pacientes ambulatorios y hospitalizados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#44; si bien en un gran n&#250;mero de casos el pat&#243;geno causal es desconocido&#46; El m&#225;s frecuente en todas las series y en todos los &#225;mbitos es el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La frecuencia del hallazgo de <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> puede depender de si el estudio se ha efectuado o no en a&#241;os epid&#233;micos&#46; En los pacientes ingresados en ICU&#44; son frecuentes <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp&#46; y neumococo resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los bacilos ent&#233;ricos gramnegativos &#40;BEGN&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila psittaci</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span> son causas poco comunes de NAC&#46; La incidencia de infecciones polimicrobinas var&#237;a del 5&#44;7 al 13&#37;&#44; dependiendo del tipo de estudio y de la intensidad de la b&#250;squeda de los agentes causales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a en pacientes ancianos</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en los diferentes estudios las definiciones de pacientes ancianos o de edad avanzada no son homog&#233;neas&#44; en general&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp&#46; y BEGN son menos frecuentes en la poblaci&#243;n a&#241;osa&#46; Por el contrario&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> y los episodios de neumon&#237;a adquiridos por aspiraci&#243;n se han descrito con mayor frecuencia en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a en pacientes con EPOC</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Moxarella catarrhalis</span>&#44; as&#237; como las bacteriemias por neumococo son m&#225;s frecuentes en pacientes con EPOC&#46; En estudios espa&#241;oles&#44; se ha descrito tanto una distribuci&#243;n etiol&#243;gica similar a la de la poblaci&#243;n en general&#44; como un aumento de infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; enterobacteria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> e infecciones mixtas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a en personas ingresadas en residencias de la tercera edad</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio espa&#241;ol de NAC&#44; concretamente de <span class="elsevierStyleItalic">healthcare-associated pneumonia</span> &#40;HCAP&#44; &#8216;neumon&#237;a asociada a cuidados de la salud&#8217;&#41; que inclu&#237;a un 25&#44;4&#37; de pacientes ingresados en residencias se ha descrito una mayor incidencia de de neumon&#237;a por aspiraci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; BEGN y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; as&#237; como una frecuencia menor de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp&#46; y casos sin diagn&#243;stico etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio prospectivo de cohortes realizado en el Reino Unido que comparaba pacientes con neumon&#237;a adquirida en residencias y pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; no se observaron diferencias etiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a de la NAC es inespec&#237;fica y su diagn&#243;stico se basa en un conjunto de signos y s&#237;ntomas relacionadas con una infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias bajas y afectaci&#243;n del estado general&#44; incluyendo fiebre &#40;&#62;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; dolor tor&#225;cico&#44; disnea o taquipnea&#44; y signos de ocupaci&#243;n del espacio alveolar&#46; En los ancianos&#44; no es infrecuente la ausencia de fiebre y la aparici&#243;n de confusi&#243;n y empeoramiento de enfermedades subyacentes&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general no existe ninguna caracter&#237;stica&#44; signo cl&#237;nico&#44; o combinaci&#243;n de ellos&#44; que permita deducir una determinada etiolog&#237;a o diferenciar la NAC de otras infecciones de v&#237;as a&#233;reas bajas con suficiente fiabilidad&#46; Sin embargo&#44; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es m&#225;s frecuente en pacientes de edad avanzada&#44; con enfermedades subyacentes o con un comienzo s&#250;bito&#44; fiebre alta y dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas&#46; Del mismo modo&#44; las bacteriemias en las NAC neumoc&#243;cicas se produce con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino&#44; consumidores de alcohol&#44; pacientes con diabetes mellitus&#44; EPOC y en aquellos que presentan tos no productiva&#46; La NAC causada por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> es m&#225;s com&#250;n en pacientes j&#243;venes&#44; fumadores&#44; sin comorbilidades asociadas y que presenten s&#237;ntomas de diarrea&#44; signos de infecci&#243;n grave y afectaci&#243;n neurol&#243;gica multisist&#233;mica&#46; La hiponatremia&#44; hipofosfatemia y hematuria tambi&#233;n se han relacionado con este microorganismo&#46; Por otra parte&#44; la NAC causada por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> es m&#225;s frecuente en pacientes j&#243;venes&#44; siendo menos habitual la afectaci&#243;n multisist&#233;mica y m&#225;s com&#250;n que los pacientes hayan sido tratados con antibi&#243;ticos antes del diagn&#243;stico de NAC&#46; Las neumon&#237;as v&#237;ricas est&#225;n descritas con elevada frecuencia en pacientes con fallo cardiaco congestivo&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas de laboratorio</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comprobaci&#243;n de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; el hemograma y la bioqu&#237;mica elemental incluyendo el examen de la funci&#243;n renal&#44; funci&#243;n hep&#225;tica y electrolitos son recomendables en pacientes con NAC porque informan sobre el estado del paciente y contribuyen a su clasificaci&#243;n en diferentes escalas pron&#243;sticas&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radiolog&#237;a tor&#225;cica</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un infiltrado en la radiograf&#237;a de t&#243;rax en un paciente con manifestaciones cl&#237;nicas compatibles con NAC es el patr&#243;n oro para el diagn&#243;stico de esta enfermedad&#46; Debido a que las manifestaciones cl&#237;nicas de la NAC son inespec&#237;ficas&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax es obligada para establecer su diagn&#243;stico&#44; localizaci&#243;n&#44; extensi&#243;n&#44; posibles complicaciones &#40;derrame pleural o cavitaci&#243;n&#41;&#44; existencia de enfermedades pulmonares asociadas&#44; otros posibles diagn&#243;sticos alternativos y tambi&#233;n para confirmar su evoluci&#243;n hacia la progresi&#243;n o la curaci&#243;n&#46; La afectaci&#243;n bilateral&#44; o de dos o m&#225;s l&#243;bulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad&#44; sobre todo el derrame pleural bilateral&#44; ya sea por la propia neumon&#237;a o por insuficiencia cardiaca asociada&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; no existen signos radiol&#243;gicos caracter&#237;sticos que permitan determinar el microorganismo causal&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica no suele aportar nueva informaci&#243;n&#44; pero puede ser &#250;til en casos de duda o como ayuda para el tratamiento de las complicaciones pleurales&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curaci&#243;n cl&#237;nica precede a la resoluci&#243;n radiol&#243;gica y esta es m&#225;s lenta en los pacientes de edad avanzada&#46; Puede observarse un empeoramiento radiol&#243;gico tras el ingreso hospitalario&#44; siendo este hecho m&#225;s frecuente en pacientes con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp&#46;&#44; neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica y en ancianos&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n inicial de la gravedad y escalas pron&#243;sticas</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n inicial de la gravedad del paciente con NAC es clave para establecer el tratamiento y la ubicaci&#243;n m&#225;s apropiada para su cuidado&#46; Si se ha optado por la hospitalizaci&#243;n&#44; hay que identificar precozmente no tan solo a los pacientes m&#225;s graves&#44; sino tambi&#233;n aquellos cuyo estado puede agravarse con rapidez a fin decidir si deben ser tratados en la planta de hospitalizaci&#243;n&#44; en la UCI o en la unidad de cuidados respiratorios intermedios &#40;UCRI&#41;&#46; Obviamente&#44; los mejores resultados se obtienen cuando el paciente se beneficia del nivel de cuidados propio de cada lugar para su condici&#243;n individual&#46; Un retraso en la identificaci&#243;n de la gravedad y&#44; por ende&#44; un tratamiento y cuidados sub&#243;ptimos desde la llegada del paciente al hospital y su traslado a la UCI se asocia con un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del juicio cl&#237;nico para evaluar la gravedad de la NAC depende de la experiencia del m&#233;dico responsable y puede infravalorar o sobrestimar la gravedad del proceso&#46; Para solventar este problema se han desarrollado escalas pron&#243;sticas de gravedad&#44; cuyo prop&#243;sito es clasificar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en funci&#243;n de la probabilidad de fallecer a los 30 d&#237;as o de la de precisar un tratamiento m&#225;s agresivo&#44; como ventilaci&#243;n asistida o administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasopresores&#46; Las escalas pron&#243;sticas m&#225;s conocidas y &#250;tiles son el <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index</span> &#40;PSI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y el CURB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; acr&#243;nimo de Confusion &#40;confusi&#243;n&#41;&#44; Urea &#40;urea&#44; &#62;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mml&#47;l&#41;&#44; Respiratory rate &#40;frecuencia respiratoria &#8805;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>respiraciones&#47;min&#41;&#44; Blood pressure &#40;presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#8804;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o sist&#243;lica&#60;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y age &#8805;65 years &#40;edad &#8805;65 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo del PSI se utilizan 20 variables de forma ponderada que incluyen la edad&#44; sexo&#44; comorbilidades&#44; signos vitales y alteraciones anal&#237;ticas y radiol&#243;gicas&#46; Seg&#250;n la puntuaci&#243;n total se estratifica a los pacientes en 5 clases &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#8211;<span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#41; o categor&#237;as en funci&#243;n del riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as&#46; Las clases <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#8211;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> corresponden a pacientes con NAC leve &#40;riesgo de muerte bajo&#44; entre 0&#44;1&#8211;2&#44;8&#37;&#41;&#44; la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> a pacientes con riesgo intermedio &#40;riesgo de muerte entre 8&#44;2&#8211;9&#44;3&#37;&#41; y la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> a pacientes con riesgo elevado &#40;riesgo de muerte entre 27&#8211;31&#37;&#41;&#46; Se recomienda tratamiento ambulatorio en las clases <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#8211;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; salvo que exista hipoxemia &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#60;90&#37;&#41;&#44; observaci&#243;n en unidades de corte estancia en la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> e ingreso hospitalario en las clases <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#8211;<span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Britishs Thoracic Society</span> desarroll&#243; inicialmente el CURB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y posteriormente Lim et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> lo redise&#241;aron incorporando la edad y modificaron ligeramente el acr&#243;nimo inicial sustituy&#233;ndolo por CURB65&#46; El c&#225;lculo de la puntuaci&#243;n final se realiza sumando un punto por cada variable presente&#44; con un rango entre 0 y 5 puntos&#46; Esta escala estratifica a los pacientes en tres grupos o clases de riesgo&#58; 0 a 1 bajo riesgo &#40;mortalidad 1&#44;5&#37;&#41;&#44; 2 riesgo intermedio &#40;mortalidad 9&#44;2&#37;&#41; y 3 a 5 alto riesgo &#40;mortalidad 22&#37;&#41;&#46; Se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuaci&#243;n es &#62;1&#44; sobre todo si existen otros factores asociados de gravedad como hipoxemia o afectaci&#243;n multilobar en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez decidido el ingreso hospitalario ser&#237;a conveniente diferenciar a los pacientes que requieren tratamiento en la UCI o UCRI de aqu&#233;llos en los que la hospitalizaci&#243;n convencional es suficiente&#46; Es dif&#237;cil establecer criterios homog&#233;neos para el ingreso en la UCI y&#44; de hecho&#44; existe una gran variaci&#243;n en el porcentaje de pacientes ingresados en los servicios de medicina intensiva entre los distintos hospitales &#40;4 y 17&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta variabilidad responde en parte a que la decisi&#243;n de admitir a un paciente en la UCI depende del juicio cl&#237;nico del m&#233;dico responsable y est&#225; estrechamente relacionada con las pr&#225;cticas locales&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un esfuerzo para predecir mejor qu&#233; pacientes deben ser tratados en la UCI&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span> &#40;ATS&#47;IDSA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> ha elaborado una nueva escala de gravedad&#44; que incluye 2 criterios mayores &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y shock s&#233;ptico con necesidad de f&#225;rmacos vasopresores&#41; y 8 criterios menores &#40;frecuencia respiratoria &#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>respiraciones&#47;min&#59; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; infiltrado multilobar en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#59; confusi&#243;n&#47;desorientaci&#243;n&#59; uremia &#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; leucopenia &#91;&#60;4&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#93;&#59; trombopenia &#91;&#60;100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#93;&#59; hipotermia &#91;&#60;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#93; e hipotensi&#243;n requiriendo fluidoterapia agresiva&#41;&#46; La presencia de un criterio mayor o al menos tres criterios menores indicar&#225; la necesidad de ingreso en UCI o en unidades de alto nivel de monitorizaci&#243;n&#46; Aunque la capacidad predictiva de este instrumento para identificar las neumon&#237;as graves y las de ingreso en UCI ha sido validada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; la obviedad de los criterios mayores limita su operatividad&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un nuevo intento de evitar la variabilidad en los criterios de ingreso en la UCI de los pacientes con NAC&#44; Charles et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> han desarrollado recientemente una escala de gravedad enfocada &#250;nicamente a la predicci&#243;n de la necesidad de soporte ventilatorio o vasopresor intensivo&#46; Esta escala&#44; denominada SMART-COP por las iniciales en ingl&#233;s de las variables que la componen&#44; consta de 8 variables cl&#237;nicas y anal&#237;ticas con diferentes puntos de corte en funci&#243;n de la edad&#46; A cada una de las 8 variables se le otorga una puntuaci&#243;n &#40;presi&#243;n sist&#243;lica baja&#44; 2 puntos&#59; afectaci&#243;n multilobar&#44; 1 punto&#59; alb&#250;mina baja&#44; 1 punto&#59; frecuencia respiratoria alta&#44; 2 puntos&#59; taquicardia&#44; 1 punto&#59; confusi&#243;n&#44; 1 punto&#59; oxigenaci&#243;n baja&#44; 2 puntos&#59; pH bajo&#44; 2 puntos&#41;&#46; De acuerdo con el SMART-COP&#44; los pacientes se estratifican en 4 grupos de riesgo en funci&#243;n de la necesidad de soporte intensivo&#58; de 0 a 2 puntos&#44; riesgo bajo&#59; de 3 a 4 puntos&#44; riesgo moderado&#59; de 5 a 6 puntos&#44; riesgo elevado&#59; superior a 6 puntos&#44; riesgo muy elevado&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha propuesto la escala de gravedad denominada <span class="elsevierStyleItalic">Severity Community Acquired Pneumonia</span> &#40;SCAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> para predecir la mortalidad durante el ingreso hospitalario y&#47;o la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y&#47;o la aparici&#243;n shock s&#233;ptico&#46; Esta escala utiliza de forma ponderada 8 variables&#58; pH arterial&#60;7&#44;3&#59; presi&#243;n sist&#243;lica&#60;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; confusi&#243;n o estado mental alterado&#59; frecuencia respiratoria &#62;30 respiraciones&#47;min&#59; urea &#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; edad &#8805;80 a&#241;os y afectaci&#243;n multilobar en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; agrup&#225;ndose en 2 variables mayores y 6 variables menores&#46; Seg&#250;n la puntuaci&#243;n total se puede estratificar a los pacientes en los 5 grupos o clases de riesgo siguientes&#58; riesgo bajo&#44; clases 0&#8211;1 &#40;0 a 9 puntos&#41;&#59; riesgo intermedio&#44; clase 2 &#40;10 a 19 puntos&#41;&#59; riesgo elevado&#44; clases 3&#8211;4 &#40;&#62;20 puntos&#41;&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos dos &#250;ltimos modelos &#40;SMART-COP y SCAP&#41; que predicen el ingreso en UCI o el desarrollo de eventos adversos graves &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; shock y&#47;o fallecimiento&#41; que podr&#237;an justificar el tratamiento en la UCI precisan ser validados en diferentes cohortes y en diferentes &#225;mbitos geogr&#225;ficos&#46;</p><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias para evaluar la gravedad de la NAC</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia a utilizar para evaluar la gravedad de un paciente con NAC tiene que poder responder a dos aspectos b&#225;sicos&#58; a&#41; la toma de la decisi&#243;n respecto al ingreso hospitalario&#44; y b&#41; si procede la hospitalizaci&#243;n&#44; la ubicaci&#243;n adecuada&#46; Es muy importante entender que cualquier escala de gravedad representa una ayuda complementaria al juicio cl&#237;nico&#44; que es en definitiva el que permite individualizar y poner en su justa perspectiva la rigidez de las reglas de predicci&#243;n&#44; ponderar el efecto de circunstancias adiciones &#40;p&#46;ej&#46; grado de estabilidad de posibles enfermedades&#41; y considerar&#44; adem&#225;s&#44; los aspectos personales y condicionamientos sociales de cada paciente&#46; En los casos m&#225;s graves&#44; el juicio cl&#237;nico del m&#233;dico debe racionalizar el uso de una escala pron&#243;stica adicional dirigida a identificar el perfil de aquellos pacientes susceptibles de ser ubicados en unidades de cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Decisi&#243;n de ingreso en el hospital</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de haber establecido el diagn&#243;stico de NAC&#44; la primera decisi&#243;n se refiere a si el paciente debe ser hospitalizado o no&#46; Aproximadamente el 75&#37; de los pacientes con NAC son evaluados y tratados inicialmente en los servicios de urgencia de los hospitales&#44; habitualmente sometidos a una intensa actividad asistencial&#46; Por ello&#44; a la hora de escoger una escala de gravedad es preciso valorar tanto su potencia predictiva como su operatividad&#44; es decir&#44; que resulte f&#225;cil de memorizar y sencilla de aplicar&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PSI y el CUR65 son las escalas de gravedad m&#225;s robustas&#44; validadas y recomendadas&#44; habi&#233;ndose demostrado que poseen una capacidad similar para discriminar a los pacientes con respecto al riesgo de fallecer a los 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Evidentemente&#44; ambas escalas tienen limitaciones en su capacidad predictiva y la clasificaci&#243;n que establecen de los pacientes en grupos de riesgo no es perfecta&#46; En ocasiones&#44; el PSI puede infravalorar la gravedad de la enfermedad&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes sin enfermedades concomitantes&#44; probablemente por el peso asignado a la edad y a la comorbilidad&#46; El CURB65&#44; por su parte&#44; tiene el inconveniente de no haber sido validado en pacientes de m&#225;s de 65 a&#241;os de edad&#44; lo que limita su utilizaci&#243;n en esta poblaci&#243;n&#46; Tampoco valora la saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno que es un signo vital importante que por si solo puede conllevar a la instauraci&#243;n de oxigenoterapia suplementaria&#44; as&#237; como la necesidad de ingreso hospitalario&#46; La verdadera diferencia entre ambas escalas viene dada por la dificultad de su aplicaci&#243;n en la cl&#237;nica diaria&#46; El PSI utiliza 20 variables con diferentes ponderaciones y es casi imposible de memorizar&#46; Su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica precisa el uso de herramientas inform&#225;ticas&#44; m&#225;s o menos sofisticadas&#44; que tras introducir de manera guiada las correspondientes variables asignen autom&#225;ticamente la clase de riesgo&#46; La ventaja del CURB65 es evidente&#44; por tratarse de una escala muy simple&#44; f&#225;cil de memorizar y de usar&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La facilidad para aplicar las escalas de gravedad es fundamental a nivel de atenci&#243;n primaria&#46; En este sentido se precisa&#44; adem&#225;s de sencillez de su aplicaci&#243;n&#44; que no se incorporen variables anal&#237;ticas&#44; dada su posible falta de disponibilidad en este medio&#46; Por ello&#44; la escala de gravedad m&#225;s id&#243;nea es el CRB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; una variante reducida del CURB65 en la que se ha eliminado la variable &#171;urea&#187; y que ha demostrado una excelente capacidad para agrupar a los pacientes en grupos de riesgo en funci&#243;n de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se pondera 1 punto por variable&#44; de tal forma que los pacientes con &#8805;1 deber&#237;an ser remitidos al hospital para completar su evaluaci&#243;n&#46; Si se dispone de radiograf&#237;a de t&#243;rax y de pulsioximetr&#237;a&#44; la presencia de afectaci&#243;n radiol&#243;gica multilobar y&#47;o bilateral o de una saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#60;92&#37; tambi&#233;n ser&#237;an criterios para remitir el paciente al hospital&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ubicaci&#243;n en el hospital del paciente con NAC</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien tanto el PSI como el CURB65 son &#250;tiles para valorar el riesgo de muerte&#44; ninguna de ellas fue dise&#241;ada para evaluar la necesidad de ingreso en la UCI&#46; En cambio&#44; los sistemas SMART-COP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; ATS&#47;IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o SCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> son apropiados para identificar precozmente a los pacientes candidatos de precisar soporte inotr&#243;pico y&#47;o ventilatorio y&#47;o ingreso en la UCI&#46; No obstante&#44; conviene se&#241;alar que la interpretaci&#243;n de estos modelos debe hacerse con precauci&#243;n por la falta de suficientes estudios de validaci&#243;n externa y porque su implementaci&#243;n tampoco ha demostrado que mejore los resultados&#46; Asimismo&#44; su aplicaci&#243;n puede ser laboriosa&#44; sobre todo si se tiene en cuenta la carga asistencial de los servicios de urgencias hospitalarios donde deben utilizarse con frecuencia&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica&#44; se tendr&#237;a proceder del siguiente modo&#58; una vez diagnosticado un paciente de NAC se debe aplicar r&#225;pidamente el PSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;imprescindible una herramienta inform&#225;tica de apoyo&#41; o el CURB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> para la toma de decisi&#243;n del ingreso en el hospital&#46; El m&#233;dico responsable utilizar&#225; la informaci&#243;n que le facilitan las escalas pron&#243;sticas como complemento a su juicio cl&#237;nico&#46; Si procede la hospitalizaci&#243;n y la gravedad del caso lo requiere&#44; el m&#233;dico podr&#237;a inclinarse por hacer una evaluaci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica utilizando una segunda escala &#40;muy recomendable con el apoyo de una herramienta inform&#225;tica&#41;&#44; lo que permitir&#237;a ubicar al paciente r&#225;pida y adecuadamente en funci&#243;n de los cuidados necesarios&#46; La falta de experiencia de los m&#233;dicos en periodo de formaci&#243;n que atienden a pacientes con NAC podr&#237;a suplirse&#44; en parte&#44; con el uso de herramientas inform&#225;ticas que facilitaran la clasificaci&#243;n consecutiva o simult&#225;nea con dos escalas pron&#243;sticas y dieran la alarma al sobrepasar una determinada puntuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcadores biol&#243;gicos de gravedad de la NAC</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas citadas no tienen en cuenta los mecanismos de la respuesta inflamatoria&#44; por lo que la el papel de los biomarcadores de la respuesta inflamatoria y su correlaci&#243;n con la gravedad de la infecci&#243;n est&#225; siendo objeto de creciente inter&#233;s&#46; Los biomarcadores vinculados a la mortalidad de la NAC m&#225;s estudiados son la prote&#237;na-C reactiva y la procalcitonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n se investigan otros biomarcadores&#44; tales como la pro-adrenomedulina&#44; neopterina&#44; copeptina y pro-p&#233;ptido natriur&#233;tico atrial &#40;pro-ANP&#41;&#46; Su aplicaci&#243;n aislada no aporta ventajas sobre las escalas pron&#243;sticas habituales&#44; pero el uso conjunto de las escalas pron&#243;sticas y biomarcadores se vislumbra como una herramienta &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Con independencia de que se necesitan m&#225;s estudios de validaci&#243;n que confirmen el papel de los biomarcadores en las escalas pron&#243;sticas&#44; hay que tener en cuenta que&#44; de momento&#44; el coste de su determinaci&#243;n puede ser elevado y el resultado no siempre es inmediato&#46;</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un diagn&#243;stico microbiol&#243;gico precoz&#44; r&#225;pido y fiable es esencial para instaurar un tratamiento antimicrobiano inicial adecuado&#44; el cual es indispensable para disminuir la elevada tasa de mortalidad de la NAC&#46; Sin embargo&#44; a pesar del uso de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas adecuadas&#44; solo en un 50&#37; de los casos se logra establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en un n&#250;mero variable de casos la etiolog&#237;a puede ser mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y tampoco existe ning&#250;n patr&#243;n epidemiol&#243;gico&#44; cl&#237;nico o radiol&#243;gico suficientemente espec&#237;fico de determinadas etiolog&#237;as&#46; El diagn&#243;stico causal es necesario en caso de gravedad o cuando su conocimiento puede implicar una modificaci&#243;n del tratamiento&#44; pudiendo obviarse en las formas leves&#46; Es decir&#44; cuanto m&#225;s comprometido sea el estado del paciente y cuando existan factores de riesgo y epidemiol&#243;gicos que sugieran etiolog&#237;as infrecuentes&#44; m&#225;s amplio deber&#225; ser el estudio microbiol&#243;gico&#46; Asimismo&#44; en caso de resoluci&#243;n lenta o falta de respuesta al tratamiento&#44; la reevaluaci&#243;n ser&#225; m&#225;s compleja en ausencia de estudios microbiol&#243;gicos previos&#46; Aunque <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es el agente causal m&#225;s frecuente&#44; la variaci&#243;n geogr&#225;fica en el porcentaje de resistencia y la posibilidad de alergia a beta-lact&#225;micos hace conveniente el aislamiento en cultivo y estudio de sensibilidad&#46; Desde un punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; tambi&#233;n se precisa la determinaci&#243;n de los serotipos m&#225;s frecuentes en cada &#225;rea para el dise&#241;o de vacunas&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de las infecciones del tracto respiratorio inferior presenta importantes limitaciones debido a su baja rentabilidad y a la dificultad de obtener muestras de calidad adecuada&#46; La interpretaci&#243;n de los hallazgos en muestras inadecuadas puede inducir a diagn&#243;sticos y tratamientos err&#243;neos&#46; En el caso de pat&#243;genos que pueden formar parte de la flora comensal&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de certeza requerir&#225; su aislamiento en muestras no contaminadas&#44; como sangre&#44; l&#237;quido pleural o tejido pulmonar&#44; o la detecci&#243;n de ant&#237;geno en orina&#46; Cuando el aislamiento y&#47;o detecci&#243;n del ant&#237;geno se realiza en muestras respiratorias obtenidas por t&#233;cnicas no invasivas&#44; se establece un diagn&#243;stico etiol&#243;gico de probabilidad&#46; Las nuevas t&#233;cnicas de detecci&#243;n de ant&#237;genos bacterianos o la amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos permiten la detecci&#243;n del agente causal de forma m&#225;s r&#225;pida y sensible&#44; especialmente para aquellos pat&#243;genos dif&#237;ciles de cultivar&#46; El aislamiento de pat&#243;genos primarios como <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> tiene valor incluso en muestras de mala calidad&#46;</p><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemocultivo</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica de hemocultivos es necesaria en el diagn&#243;stico de la neumon&#237;a grave y para efectuar un diagn&#243;stico de certeza de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica o neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; as&#237; como para poder realizar el estudio de sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; El hemocultivo debe realizarse mediante venopunci&#243;n as&#233;ptica en dos extracciones diferentes&#44; con cultivos en medios aerobio y anaerobio&#44; dado que no es infrecuente la lisis del neumococo&#44; pudi&#233;ndose aislar en este caso m&#225;s f&#225;cilmente en condiciones anaerobias&#44; adem&#225;s de la presencia en sangre de microorganismos anaerobios en la neumon&#237;a aspirativa&#46; Los hemocultivos son positivos en menos del 20&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y en pacientes immunocompetentes su utilidad es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El hemocultivo es especialmente importante en pacientes con enfermedades cr&#243;nicas o infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; ya que en estos subgrupos la incidencia de bacteriemia es m&#225;s elevada&#46; La NAC es la causa de la mayor&#237;a de bacteriemias neumoc&#243;cicas en el adulto&#46; Los pacientes con neumon&#237;a grave tienen tambi&#233;n mayores posibilidades de estar infectados&#44; adem&#225;s de por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; por otros pat&#243;genos tales como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> o bacilos gramnegativos&#46; Deben cursarse tambi&#233;n nuevos hemocultivos en caso de fracaso terap&#233;utico o progresi&#243;n de la neumon&#237;a&#44; especialmente en pacientes con factores de riesgo&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">L&#237;quido pleural</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe derrame pleural se aconseja la toracocentesis y cultivo aerobio y anaerobio del l&#237;quido obtenido&#44; ya que el desarrollo de empiema es uno de los principales factores asociados a mala evoluci&#243;n de la NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es el microorganismo aislado con m&#225;s frecuencia&#44; sobre todo cuando la infecci&#243;n est&#225; causada por determinados serotipos como el serotipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y bacterias pi&#243;genas como <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; En muestras de l&#237;quido pleural&#44; tambi&#233;n est&#225; indicada la detecci&#243;n de ant&#237;geno &#40;p&#46;ej&#46; si el paciente ya est&#225; siendo tratado con antibi&#243;ticos&#41; o incluso la detecci&#243;n de &#225;cidos nucleicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; en ambos casos con una sensibilidad del 80&#37; y especificidad superior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No hay que olvidar la posibilidad de pleuritis tuberculosa que puede confundirse con un derrame paraneum&#243;nico&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esputo</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esputo es la muestra respiratoria que se obtiene con mayor frecuencia&#44; aunque tambi&#233;n es la m&#225;s problem&#225;tica en su interpretaci&#243;n&#44; ya que presenta una sensibilidad baja debido a la p&#233;rdida de bacterias por retraso en el procesamiento&#44; presencia de agentes etiol&#243;gicos dif&#237;ciles de cultivar y&#44; sobre todo&#44; por su contaminaci&#243;n con la microbiota orofar&#237;ngea&#46; Adem&#225;s&#44; la interpretaci&#243;n de los resultados despu&#233;s del inicio del tratamiento antibi&#243;tico debe ser muy cautelosa&#46; Es necesario el cribado microsc&#243;pico de la calidad de la muestra por criterios celulares a fin de seleccionar como esputo de buena calidad aquellas muestras con menos de 10 c&#233;lulas epiteliales por campo de 100&#215; y m&#225;s de 25 leucocitos&#47;campo de 100&#215;&#46; Cuando la calidad del esputo es adecuada y el procesamiento r&#225;pido&#44; la visualizaci&#243;n de una morfolog&#237;a bacteriana predominante en la tinci&#243;n de Gram &#40;p&#46;ej&#46; diplococos grampositivos&#41; sugiere un diagn&#243;stico probable de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#46; El aislamiento en cultivo de esputo se considera un diagn&#243;stico de probabilidad&#44; ya que la colonizaci&#243;n de la orofaringe por neumococo es muy frecuente en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os y en pacientes con enfermedades pulmonares cr&#243;nicas&#46; Otros microorganismos que pueden observarse de forma predominante en la tinci&#243;n de Gram&#44; y aislarse en cultivo son <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span>&#59; en este caso&#44; el diagn&#243;stico tambi&#233;n es de presunci&#243;n porque estos microorganismos pueden colonizar las v&#237;as respiratorias especialmente en pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#46; Sin embargo&#44; cuando estos microorganismos predominan en la muestra cl&#237;nica est&#225; indicado el antibiograma para ajustar el tratamiento&#46;</p><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; el aislamiento de pat&#243;genos primarios como <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> o <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> se considera un diagn&#243;stico de seguridad&#44; incluso en esputos de mala calidad&#46; El aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> requiere medios espec&#237;ficos&#44; es poco sensible y lento&#44; pero sigue estando indicado cuando sea posible&#44; ya que la detecci&#243;n de ant&#237;geno en orina permite identificar con mayor sensibilidad el serogrupo 1 de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span>&#46; Tambi&#233;n resulta de inter&#233;s para identificar las fuentes ambientales de contagio&#46; El cultivo y aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila</span> es poco sensible&#44; dif&#237;cil y lento&#44; por lo que se recomiendan t&#233;cnicas alternativas&#46; Las neumon&#237;as por enterobacterias &#40;p&#46;ej&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> y otros bacilos gramnegativos no fermentadores son m&#225;s frecuentemente nosocomiales&#44; pero pueden ser causa de NAC en determinados grupos de pacientes&#44; como aquellos con inmunodepresi&#243;n y enfermedades cr&#243;nicas &#40;diabetes&#44; EPOC&#41;&#44; as&#237; como en casos de hospitalizaci&#243;n previa&#44; y su aislamiento predominante en un esputo de buena calidad puede tener valor cl&#237;nico&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe prestarse atenci&#243;n al aumento de neumon&#237;a necrotizante grave por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a la meticilina que ha tenido lugar especialmente en el continente americano y con menor frecuencia en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en un 10&#8211;15&#37; de los casos&#44; la NAC es secundaria a aspiraci&#243;n en pacientes con factores de riesgo &#40;alteraci&#243;n de la consciencia&#44; de la degluci&#243;n y boca s&#233;ptica&#41;&#46; En este caso no es necesario el cultivo porque los agentes causales y su sensibilidad son predecibles&#46; La b&#250;squeda de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46; mediante medios selectivos e incubaci&#243;n prolongada est&#225; indicada en pacientes con enfermedad de base y&#47;o tratamiento inmunodepresor que desarrollan una neumon&#237;a&#44; con tendencia a la formaci&#243;n de abscesos necrosantes y cavitaci&#243;n&#46; En este caso la tinci&#243;n de Gram puede ser diagn&#243;stica&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Muestras obtenidas mediante t&#233;cnicas broncosc&#243;picas</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de muestras representativas del tracto respiratorio inferior&#44; correspondientes a la v&#237;a a&#233;rea o al segmento pulmonar radiol&#243;gicamente afecto sin contaminaci&#243;n con flora de la orofaringe&#44; est&#225; indicada especialmente en el diagn&#243;stico de la neumon&#237;a nosocomial y en el paciente inmunodeprimido&#46; En la NAC estar&#237;a indicada en caso de gravedad o de fracaso terap&#233;utico&#46; El tipo de muestra m&#225;s adecuado var&#237;a seg&#250;n la sospecha diagn&#243;stica y la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; El cultivo se realiza de forma cuantitativa &#40;diluciones seriadas o siembra con asa calibrada&#41; porque la concentraci&#243;n de bacterias es al menos de 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> unidades formadoras de colonias &#40;ufc&#41;&#47;ml en las v&#237;as inferiores&#44; mientras que las bacterias colonizadoras est&#225;n presentes en menor cantidad&#46; En el caso del cepillado bronquial&#44; dado que se recoge entre 0&#44;01 y 0&#44;001<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de secreciones&#44; el aislamiento de m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ufc&#47;ml en la muestra depositada en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisol&#243;gico representa dicha cantidad&#46; En el lavado broncoalveolar crecimientos superiores a 10<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ufc&#47;ml se consideran significativos&#44; ya que se parte de secreciones alveolares diluidas en 10 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico&#46; Los puntos de corte deben interpretarse con precauci&#243;n&#44; sobre todo si el paciente ya est&#225; recibiendo tratamiento antibi&#243;tico&#44; siendo una excepci&#243;n el aislamiento de pat&#243;genos primarios&#46; Los microorganismos aislados que puedan formar parte de la flora comensal o colonizaci&#243;n se consideran como diagn&#243;stico de presunci&#243;n&#44; aunque de alta evidencia en presencia de neumon&#237;a&#46; El lavado broncoalveolar tambi&#233;n es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la b&#250;squeda de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> y de citomegalovirus en enfermos inmunodeprimidos&#46; En casos seleccionados se puede realizar biopsia transbronquial mediante el broncoscopio&#44; evitando t&#233;cnicas m&#225;s invasivas como la punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina transtor&#225;cica que se reservan para los cuadros m&#225;s graves en los que no ha sido posible hacer el diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Orina</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span>&#44; las pruebas de antigenuria permiten detectar la excreci&#243;n renal de ant&#237;genos microbianos&#46; Con respecto al ant&#237;geno neumoc&#243;cico&#44; se puede utilizar la contrainmunoelectroforesis &#40;CIE&#41; que detecta el polisac&#225;rido capsular y la inmunocromatograf&#237;a que identifica el polisac&#225;rido C&#44; con una sensibilidad del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En pacientes con colonizaci&#243;n bronquial como ocurre en la EPOC y en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; puede detectarse polisac&#225;rido C en orina sin que el neumococo sea el agente causal de la infecci&#243;n respiratoria&#44; por lo que se recomienda realizar CIE en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debe considerarse la persistencia de la excreci&#243;n de ant&#237;geno urinario asociada a episodios anteriores de neumon&#237;a o exacerbaci&#243;n de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La antigenuria de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> se ha convertido en el m&#233;todo diagn&#243;stico de referencia&#44; siendo fundamental el tratamiento t&#233;rmico de la orina y la concentraci&#243;n para incrementar su sensibilidad hasta valores del 80&#37;&#44; con especificidad del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se recomienda su realizaci&#243;n cuando el contexto epidemiol&#243;gico sugiera este diagn&#243;stico&#44; en las neumon&#237;as graves y en las que no responden a tratamiento inicial con antibi&#243;ticos beta-lact&#225;micos&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Serolog&#237;a</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serolog&#237;a est&#225; indicada para el diagn&#243;stico de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> y por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span> &#40;t&#237;tulo elevado de anticuerpos IgM en el suero de la fase aguda y&#47;o seroconversi&#243;n del t&#237;tulo de anticuerpos IgG en el suero de la fase de convalecencia&#41;&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes&#46; Los principales inconvenientes son que los adultos pueden no presentar elevaci&#243;n de IgM despu&#233;s de reinfecciones repetidas y que existe una alta prevalencia de anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae</span> en la poblaci&#243;n general&#46; Cuando por el contexto epidemiol&#243;gico se sospecha infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span> &#40;fiebre Q&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Francisella tularensis</span> &#40;tularemia&#41; y en caso de que no se haya podido establecer el diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> por otras t&#233;cnicas&#44; la serolog&#237;a es la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular est&#225;n indicadas en neumon&#237;as graves en las que no se ha logrado establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico por los medios habituales y en centros con la infraestructura y la experiencia t&#233;cnica necesaria&#46; La detecci&#243;n de DNA neumoc&#243;cico por t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; es de utilidad en muestras de l&#237;quido pleural&#44; mientras que en muestras de sangre la sensibilidad es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas comercializadas de PCR en tiempo real para la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae</span> en muestras de aspirado nasofar&#237;ngeo poseen una importante superioridad diagn&#243;stica frente al cultivo o la serolog&#237;a&#46; En determinados periodos epid&#233;micos est&#225; indicada la detecci&#243;n de virus respiratorios como el virus de la gripe&#44; preferentemente en aspirado nasofar&#237;ngeo&#46; En este caso&#44; las t&#233;cnicas r&#225;pidas de inmunofluorescencia y de inmunocromatograf&#237;a pueden tener una elevada especificidad &#40;90&#8211;95&#37;&#41;&#44; lo que permite instaurar el tratamiento de forma precoz&#44; aunque la sensibilidad es variable &#40;20&#8211;65&#37;&#41; en funci&#243;n de la calidad de la muestra y la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La sensibilidad mejora sustancialmente con una selecci&#243;n adecuada de los pacientes&#44; as&#237; como durante los periodos de prevalencia m&#225;s elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular tienen mayor sensibilidad&#44; adem&#225;s de permitir la identificaci&#243;n del subtipo&#44; por ejemplo influenza A H1N12009&#44; aunque el patr&#243;n oro sigue siendo el cultivo viral&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcadores de inflamaci&#243;n</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las neumon&#237;as que requieren hospitalizaci&#243;n&#44; la determinaci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n &#40;prote&#237;na C-reactiva&#44; procalcitonina&#41; constituye un complemento para la orientaci&#243;n del diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; as&#237; como para la estratificaci&#243;n de la gravedad de la NAC y en el seguimiento de la evoluci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> se resumen las t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas aplicables para el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en los pacientes con NAC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antimicrobiano de la NAC</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento y hasta que no se disponga de medios diagn&#243;sticos r&#225;pidos y con una sensibilidad y especificidad del 100&#37;&#44; el tratamiento inicial de la NAC es emp&#237;rico en la mayor&#237;a de pacientes&#46; Los resultados de estudios prospectivos aleatorizados que han comparado el tratamiento antimicrobiano emp&#237;rico con el tratamiento dirigido basado en los resultados de pruebas r&#225;pidas &#40;ant&#237;genos urinarios para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span>&#41; no han demostrado diferencias en la evoluci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En general&#44; la elecci&#243;n del tratamiento emp&#237;rico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad antibi&#243;tica a dichos microorganismos&#46; La decisi&#243;n del tipo de tratamiento antibi&#243;tico depende de la gravedad de la NAC y de los factores de riesgo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;47&#44;48</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de escalas pron&#243;sticas&#44; como el PSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y el CURB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; han sistematizado la decisi&#243;n de ingreso en el hospital&#46; Aunque tambi&#233;n existen criterios para el ingreso en UCI aceptablemente sensibles y espec&#237;ficos&#44; no se utilizan sistem&#225;ticamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Adem&#225;s la decisi&#243;n de ingreso en un servicio de medicina intensiva depende de los recursos&#44; prioridades y disponibilidades de cada hospital&#46;</p><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento ambulatorio</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los pacientes con NAC que no requieren ingreso hospitalario y pueden ser tratados ambulatoriamente&#44; el tratamiento antimicrobiano debe cubrir las etiolog&#237;as principales&#44; es decir&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#44; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span>&#46; Conviene tener presente que en Espa&#241;a&#44; las resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> a macr&#243;lidos son alrededor de un 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y existe evidencia cl&#237;nica de fracasos terap&#233;uticos cuando la neumon&#237;a neumoc&#243;cica comprobada se trata &#250;nicamente con macr&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Por otra parte&#44; aunque las resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> han ido disminuyendo con el tiempo y los puntos de corte de la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CIM&#41; se han modificado al alza&#44; es aconsejable administrar dosis elevadas de penicilinas o beta-lact&#225;micos que permitan alcanzar niveles s&#233;ricos de antibi&#243;ticos que act&#250;en eficazmente en caso de resistencias de nivel intermedio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;47&#8211;49</span></a>&#46;</p><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hechas estas consideraciones&#44; los estudios cl&#237;nicos demuestran claramente que la administraci&#243;n de un beta-lact&#225;mico m&#225;s un macr&#243;lido o una quinolona sola tienen la misma eficacia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; deber&#237;a recomendarse la asociaci&#243;n de amoxicilina o amoxicilina con &#225;cido clavul&#225;nico m&#225;s azitromicina o claritromicina&#44; o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia&#46; El uso de una cefalosporina oral &#40;cefditoren&#41; ser&#237;a una alternativa para asociar a los macr&#243;lidos&#46; En las anteriores recomendaciones de la SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> tambi&#233;n se aconsejaba la telitromicina en monoterapia&#46; Sin embargo&#44; este antibi&#243;tico ha ca&#237;do en desuso&#44; especialmente por su toxicidad hep&#225;tica y&#44; por ello&#44; se ha eliminado de la lista de antibi&#243;ticos recomendados&#46;</p></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento en pacientes con NAC que precisan ingreso en una sala de hospitalizaci&#243;n</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de pacientes ingresados en el hospital cumplen criterios adecuados de hospitalizaci&#243;n seg&#250;n las escalas PSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o CRB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pero siempre hay un porcentaje de los pacientes en los que por diversas razones se ha decidido el ingreso hospitalario cuando podr&#237;an haber sido tratados ambulatoriamente&#46; En aras a las recomendaciones de tratamiento antimicrobiano&#44; se considera que todos los pacientes cumplen te&#243;ricamente los criterios de ingreso para este grupo&#46; Asimismo&#44; puede haber pacientes que cumplan criterios de ingreso en UCI y est&#233;n hospitalizados en una planta convencional&#46; Dado que en este caso se podr&#237;an beneficiar de una terapia antibi&#243;tica m&#225;s agresiva es aconsejable administrar una combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos en lugar de monoterapia&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos efectuados hasta la fecha en este grupo de pacientes no demuestran diferencias en la eficacia cl&#237;nica al comparar la combinaci&#243;n de un agente beta-lact&#225;mico con un macr&#243;lido frente a una quinolona en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;49&#44;51</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios publicados incluyen pocos pacientes de la clase de riesgo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de la escala PSI que son los que presentan una mayor mortalidad y un mayor porcentaje de falta de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la evidencia cient&#237;fica respecto a la eficacia de un antibi&#243;tico beta-lact&#225;mico asociado a un macr&#243;lido frente a una quinolona es limitada&#46; As&#237; pues&#44; para los pacientes con NAC que ingresan en una sala de hospitalizaci&#243;n&#44; el tratamiento emp&#237;rico recomendable ser&#237;a el siguiente&#58; a&#41; administraci&#243;n de una quinolona en monoterapia &#40;levofloxacino o moxifloxacino por v&#237;a oral o intravenosa&#41;&#44; o b&#41; combinaci&#243;n de una cefalosporina de tercera generaci&#243;n &#40;cefotaxima o ceftriaxona&#41; o amoxicilina-clavulanato con un macr&#243;lido&#46;</p></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento en pacientes con NAC que precisan ingreso en la UCI</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general esta poblaci&#243;n representa un 10&#37; de los pacientes hospitalizados con NAC y&#44; al igual que en el caso anterior&#44; no es infrecuente que algunos pacientes en los que no se requiere tratamiento en la UCI sean ingresados en los servicios de medicina intensiva&#46; En cualquier caso&#44; estos pacientes deben ser tratados siguiendo las recomendaciones que ata&#241;en a los que verdaderamente requieren ingreso en la UCI&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados de estudios retrospectivos y prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a> indican que la administraci&#243;n de una combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; concretamente un beta-lact&#225;mico con un macr&#243;lido&#44; disminuye la mortalidad&#46; Las poblaciones estudiadas han sido mayoritariamente pacientes con neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica&#44; sepsis y shock s&#233;ptico&#44; de modo que parecer&#237;a prudente aconsejar prioritariamente la asociaci&#243;n de un beta-lact&#225;mico con un macr&#243;lido&#46; De hecho las &#250;ltimas gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span> ya lo aconsejan as&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En un &#250;nico estudio en pacientes con NAC ingresados en UCI en el que se ha comparado la eficacia cl&#237;nica de una quinolona con combinaciones de antibi&#243;ticos &#40;beta-lact&#225;mico y quinolona&#41; no se demostraron diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En dicho estudio&#44; sin embargo&#44; se excluyeron a los pacientes con shock s&#233;ptico&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; las recomendaciones de tratamiento emp&#237;rico ser&#237;an las siguientes&#58; a&#41; administrar preferiblemente un beta-lact&#225;mico por v&#237;a intravenosa &#40;los recomendados anteriormente&#41; asociado a un macr&#243;lido por la misma v&#237;a&#44; y b&#41; en caso de imposibilidad de administrar macr&#243;lidos se deber&#237;a optar por la combinaci&#243;n de beta-lact&#225;mico m&#225;s quinolona por v&#237;a intravenosa&#46;</p></span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sospecha cl&#237;nica de NAC causada por P&#46; aeruginosa</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento presente&#44; se recomienda tratar a los pacientes con sospecha de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> con la asociaci&#243;n de dos antibi&#243;ticos&#46; Recientemente&#44; se ha observado que la incidencia de NAC por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> es inferior a lo que inicialmente se hab&#237;a cre&#237;do<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#44; por el motivo de que buena parte de estas neumon&#237;as corresponden a neumon&#237;as asociadas a cuidados de la salud &#40;HCAP&#41;&#46; Sin embargo&#44; y excluyendo a esta poblaci&#243;n&#44; a&#250;n pueden existir pacientes con neumon&#237;a grave por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en los que&#44; adem&#225;s&#44; la mortalidad est&#225; aumentada&#46; En los pacientes con EPOC avanzada &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#62;30&#37;&#41; o con bronquiectasias generalizadas y que hayan recibido antibi&#243;ticos de forma repetida en el &#250;ltimo a&#241;o es recomendable el tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico para cubrir este microorganismo&#46; Adem&#225;s de administrar una combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; se debe cubrir a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span>&#46; La combinaci&#243;n de un carbapenem &#40;meropenem o imipenem&#41; o piperacilina&#47;tazobactam con levofloxacino es probablemente la m&#225;s indicada en la actualidad&#44; aunque existen otras posibilidades&#46;</p></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sospecha cl&#237;nica de NAC causada por S&#46; aureus <span class="elsevierStyleItalic">resistente a la meticilina</span></span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; y muy especialmente en Estados Unidos&#44; se han ido observando casos de NAC por cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a la meticilina que poseen el factor de virulencia Panton-Valentine&#46; En general&#44; estos casos ocurren en pacientes j&#243;venes y se presentan como formas necrotizantes muy graves&#46; Esta situaci&#243;n es infrecuente en Europa y en Espa&#241;a&#44; pero debe ser considerada en alguna ocasi&#243;n&#46; En estas circunstancias tambi&#233;n hay proporcionar cobertura para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> y&#44; por ello&#44; la combinaci&#243;n de linezolid o vancomicina con levofloxacino es probablemente la m&#225;s adecuada&#46;</p></span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sospecha cl&#237;nica de NAC causada por microorganismos anaerobios y neumon&#237;a aspirativa</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con boca s&#233;ptica y&#47;o antecedentes de p&#233;rdida de conciencia&#44; el absceso pulmonar o una neumon&#237;a necrotizante pueden ser las formas de presentaci&#243;n de la NAC&#46; Los microorganismos anaerobios y&#47;o gramnegativos pueden ser los agentes causales implicados&#46; Los anaerobios y&#47;o gramnegativos tambi&#233;n deben considerarse en el caso de la neumon&#237;a aspirativa de contenido g&#225;strico&#46; En todas estas situaciones&#44; la recomendaci&#243;n es la administraci&#243;n emp&#237;rica de amoxicilina con &#225;cido clavul&#225;nico a dosis elevadas&#44; ertapenem&#44; piperacilina-tazobactam&#44; clindamicina o moxifloxacino&#46; La elecci&#243;n del antibi&#243;tico var&#237;a en funci&#243;n de la tolerancia y disponibilidad por v&#237;a oral&#44; ya que ser&#225; necesarios tratamientos prolongados en el caso de absceso pulmonar y de la neumon&#237;a necrotizante&#46;</p></span><span id="s0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros aspectos del tratamiento emp&#237;rico</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la administraci&#243;n de la primera dosis de antibi&#243;tico en pacientes con NAC&#44; dos estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a> sugieren que la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la llegada del paciente a un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad&#46; Estos hallazgos han sido confirmados en un estudio prospectivo de pacientes con NAC y sepsis&#44; habi&#233;ndose observado que la mortalidad disminu&#237;a especialmente en los pacientes con NAC y shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Estos datos han generado bastante controversia&#44; sobre todo en los Estados Unidos donde la Sociedad de Emergencias Americana ha recomendado que no se siga registrando el tiempo hasta la administraci&#243;n de la primera dosis de antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra recomendaci&#243;n es muy similar a la incluida en la actualizaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> de modo que la primera dosis de antibi&#243;tico debe administrarse en urgencias y antes de que el paciente sea trasladado a una planta de hospitalizaci&#243;n&#46; En el caso del paciente ambulatorio visitado por primera vez se aconseja administrar una primera dosis de antibi&#243;tico por v&#237;a oral o intramuscular antes de ser remitido al hospital&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico&#44; la pauta est&#225;ndar es de 5 a 7 d&#237;as&#46; En las recomendaciones de la ATS&#47;IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; las situaciones en las que conviene prolongar el tratamiento son las siguientes&#58; persistencia de fiebre m&#225;s de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; persistencia de m&#225;s de un criterio de inestabilidad cl&#237;nica&#44; cobertura inicial inadecuada y aparici&#243;n de complicaciones extrapulmonares&#44; como meningitis y endocarditis&#46;</p><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0015">tablas 3 y 4</a> se muestran las pautas de tratamiento y las dosis recomendadas para los apartados principales descritos en esta secci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">NAC que no responde al tratamiento</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta inadecuada al tratamiento antimicrobiano resulta dif&#237;cil de definir ya que depende de factores relacionados con la gravedad inicial&#44; el microorganismo causal y las caracter&#237;sticas del hu&#233;sped&#46; Entre un 10 y un 15&#37; de los pacientes hospitalizados y hasta un 21&#37; en pacientes ambulatorios presentan una evoluci&#243;n insatisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;62&#44;63</span></a>&#46; La respuesta inadecuada al tratamiento se ha clasificado atendiendo tanto a los s&#237;ntomas&#44; bien por empeoramiento o ausencia de mejor&#237;a&#44; como al tiempo de evoluci&#243;n de la neumon&#237;a&#46; De este modo&#44; se define NAC no respondedora cuando hay persistencia o empeoramiento de los s&#237;ntomas en la fase inicial&#44; en tanto que nos referimos a NAC de lenta resoluci&#243;n si se trata de la persistencia de im&#225;genes radiol&#243;gicas a las 4&#8211;6 semanas&#46;</p><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con NAC tratados ambulatoriamente&#44; la necesidad de hospitalizaci&#243;n o de cambio de tratamiento antibi&#243;tico se puede considerar una falta de respuesta o fracaso terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En los pacientes con NAC hospitalizados&#44; se han descrito dos patrones de neumon&#237;a que no responde&#46; El primero es la neumon&#237;a progresiva cuando hay un deterioro cl&#237;nico con grave insuficiencia respiratoria&#44; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y&#47; o aparici&#243;n de shock s&#233;ptico&#44; que es m&#225;s frecuente en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;63</span></a>&#46; El segundo se caracteriza por inestabilidad cl&#237;nica&#44; consider&#225;ndose&#44; en este caso&#44; el tiempo transcurrido hasta alcanzar la estabilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de las concentraciones s&#233;ricas de biomarcadores&#44; como la prote&#237;na C-reactiva y la procalcitonina&#44; a los 3&#8211;4 d&#237;as del inicio del tratamiento antibi&#243;tico es &#250;til para predecir la respuesta&#46; Si se observa un aumento o disminuci&#243;n de los valores inferior al 40&#8211;50&#37; respecto al primer d&#237;a&#44; la probabilidad de falta de respuesta y&#47;o aparici&#243;n de complicaciones se incrementa&#46; Los datos de diferentes estudios demuestran que una cifra de prote&#237;na C-reactiva&#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l el d&#237;a 1 es un factor protector de mala evoluci&#243;n &#40;odds ratio&#61;0&#44;21&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; mientras que valores &#62;210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml constituyen un factor de riesgo &#40;odds ratio&#61;2&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Cuando a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h las concentraciones de la prote&#237;na C-reactiva son &#8804;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y de la procalcitonina &#8804;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml hay un alto valor predictivo positivo &#40;&#62;95&#37;&#41; de que no aparecer&#225;n complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la etiolog&#237;a de la NAC que no responde &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>&#41;&#44; en un 40&#37; es infecciosa&#44; en un 15&#37; no infecciosa&#44; e indeterminada en el resto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; En una cohorte prospectiva de 1&#46;424 pacientes con NAC hospitalizados&#44; en 215 de los cuales la evoluci&#243;n fue insatisfactoria&#44; los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#44; S&#46; aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; burnetii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y enterobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En un estudio en ancianos institucionalizados&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a la meticilina&#44; BEGN y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> fueron los microorganismos m&#225;s comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actuaci&#243;n ante un paciente que no responde incluye&#44; en primer lugar&#44; una reevaluaci&#243;n completa confirmando o reconsiderando el diagn&#243;stico de NAC para descartar otras causas no infecciosas&#46; En segundo lugar&#44; es aconsejable proceder a la evaluaci&#243;n microbiol&#243;gica con t&#233;cnicas no invasivas e incluso invasivas a trav&#233;s del broncoscopio flexible&#44; complementadas por el empleo de otras t&#233;cnicas como la CT tor&#225;cica&#44; que pueden ser muy importantes para determinar el cambio subsiguiente de tratamiento antibi&#243;tico ya que en un 45&#8211;75&#37; de los casos se logra establecer el diagn&#243;stico&#46; Si no existe deterioro cl&#237;nico y&#47;o las caracter&#237;sticas del hu&#233;sped &#40;ancianos&#44; pacientes inmunodeprimidos&#41; o de los microorganismos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp&#46;&#41; pueden explicar una respuesta lenta&#44; el control radiogr&#225;fico &#40;radiograf&#237;a de t&#243;rax o CT que permite adem&#225;s examinar la pleura y el mediastino&#41; es una opci&#243;n conservadora&#46; La morfolog&#237;a de los infiltrados es importante para el enfoque diagn&#243;stico y seleccionar el &#225;rea m&#225;s id&#243;nea para la obtenci&#243;n de muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Aunque la combinaci&#243;n de estudios radiol&#243;gicos y toma de muestras microbiol&#243;gicas por t&#233;cnicas invasivas y no invasivas logra el diagn&#243;stico en un 70&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; no se ha demostrado que mejore la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de tratamiento ante falta de respuesta es indicar una pauta antibi&#243;tica con un espectro microbiol&#243;gico m&#225;s amplio que el inicial&#44; ajustando posteriormente cuando se dispone de los resultados de los estudios microbiol&#243;gicos&#46; Una tratamiento combinado proporciona un espectro mas amplio y debe tenerse en cuenta el tratamiento inicial&#58; beta-lact&#225;mico anti-<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> &#40;cefepime&#44; imipenem&#44; meropenem&#44; piperacilina&#47;tazobactam&#41;&#43;fluoroquinolonas y valorar macr&#243;lido &#40;azitromicina o claritromicina&#41;&#46; Si se trata de un paciente anciano institucionalizado o si hubo exposici&#243;n previa a antibi&#243;ticos o colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> conviene administrar vancomicina o linezolid hasta que se haya descartado la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Si hay factores de riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; como en el caso de pacientes con EPOC grave&#44; inmunodeprimidos y&#47;o que reciben corticoides sist&#233;micos&#44; hay que administrar tratamiento antif&#250;ngico hasta que se haya excluido esta posibilidad&#46;</p><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de tratamiento del paciente con NAC que no responde se detalla en el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n de la NAC</span><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la NAC se puede efectuar mediante la lucha contra los pat&#243;genos que la causan&#44; cuyo prototipo ser&#237;a la vacunaci&#243;n espec&#237;fica contra al neumococo&#44; o bien intentando suprimir las situaciones de riesgo que favorecen su presentaci&#243;n&#44; fundamentalmente mediante la vacunaci&#243;n antigripal y la lucha contra el tabaquismo&#46;</p><span id="s0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacuna neumoc&#243;cica</span><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia y la virulencia intr&#237;nseca del neumococo&#44; as&#237; como la progresiva resistencia a los antibi&#243;ticos observada en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; ha reavivado el inter&#233;s por el desarrollo y perfeccionamiento de las vacunas antineumoc&#243;cicas&#46; En la actualidad existen dos tipos&#58; la vacuna polisac&#225;rida 23-valente &#40;VP-23&#41; y la vacuna heptavalente-conjugada &#40;VC-7&#41;&#46;</p><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VP-23 contiene los polisac&#225;ridos capsulares purificados de los 23 serotipos m&#225;s frecuentes&#44; aunque la respuesta es pobre en las poblaciones de mayor riesgo de sufrir una NAC grave &#40;ni&#241;os menores de 2 a&#241;os de edad&#44; ancianos&#44; pacientes inmunodeprimidos&#41; y desigual frente a los distintos serotipos&#46; Los resultados de estudios publicados en la literatura demuestran la efectividad de la vacuna VP-23 en la disminuci&#243;n del riesgo de neumon&#237;a neumoc&#243;cica invasiva en adultos inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> y mejor evoluci&#243;n en sujetos que desarrollan una NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#44; aunque no se ha podido demostrar su acci&#243;n para reducir el riesgo de neumon&#237;a neumoc&#243;cica no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VC-7&#44; que ha sido utilizada con &#233;xito desde hace una d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#44; protege contra los siete serotipos que son responsables del 80&#37; de las infecciones neumoc&#243;cicas &#40;otitis media&#44; neumon&#237;a y meningitis&#41; en la edad pedi&#225;trica&#46; En ni&#241;os&#44; esta vacuna es altamente inmunog&#233;nica por su respuesta dependiente de linfocitos T y ha demostrado una reducci&#243;n significativa en la incidencia de neumon&#237;a y enfermedad neumoc&#243;cica invasiva en ni&#241;os de menos de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;79</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; dado que los ni&#241;os peque&#241;os son el reservorio m&#225;s importante del neumococo&#44; la eliminaci&#243;n del estado de portador en los mismos&#44; reduce el riesgo de transmisi&#243;n al resto de la poblaci&#243;n y&#44; por tanto la frecuencia de infecci&#243;n neumoc&#243;cica invasiva incluso en sujetos no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;80&#44;81</span></a>&#44; lo que&#44; por otra parte&#44; obliga a replantearse los estudios de coste efectividad de la vacunaci&#243;n con VP-23 en adultos realizados hasta la fecha&#46; No obstante&#44; los beneficios a largo plazo de la utilizaci&#243;n de la VC-7 se han visto cuestionados por el incremento de enfermedad invasiva producida por serotipos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> no incluidos en la vacuna&#44; especialmente el serotipo 19A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; que adem&#225;s de una mayor agresividad potencial como pat&#243;geno pulmonar y extrapulmonar&#44; favorece la adquisici&#243;n de genes asociados a multirresistencia&#46; Estos cambios epidemiol&#243;gicos justifican la necesidad de nuevas estrategias en el dise&#241;o de las vacunas antineumoc&#243;cicas con la ampliaci&#243;n de la protecci&#243;n a un mayor n&#250;mero de serotipos&#46; Recientemente&#44; dos vacunas han completado el desarrollo cl&#237;nico requerido y han sido autorizadas por la FDA y por la EMA&#58; la vacuna 10 valente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Synflorix</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#41; y la vacuna 13 valente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Prevenar 13</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; Pfizer</span>&#41;&#46; La VC-10 incluye adem&#225;s de los serotipos de la VC-7 el 1&#44; 5&#44; 7F y utiliza como prote&#237;na trasportadora para ocho de los diez serotipos la prote&#237;na D&#44; una lipoprote&#237;na de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD obtenida de la membrana externa de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> no tipable&#46; Ha sido aprobada por la EMA e indicada para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva &#40;ENI&#41; y otitis media aguda &#40;OMA&#41; causadas por neumococo en ni&#241;os de entre 6 semanas y 2 a&#241;os de edad&#46; La VC-13 incorpora los serotipos 1&#44; 3&#44; 5&#44; 6A&#44; 7F y 19A a la VC-7&#44; utilizando la misma prote&#237;na transportadora que esta&#44; la mutante at&#243;xica de la toxina dift&#233;rica &#40;CRM<span class="elsevierStyleInf">197</span>&#41;&#46; Ha sido aprobada por la FDA y la EMA e indicada para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva&#44; neumon&#237;a y otitis media aguda causadas por neumococo en ni&#241;os de entre 6 semanas y 5 a&#241;os de edad&#46; Ambas vacunas han mostrado una seguridad y reactogenicidad similar a la VC-7&#44; y pueden coadministrarse con otras vacunas del calendario sistem&#225;tico sin interferencias inmunol&#243;gicas significativas y sin incrementar la reactogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#46;</p><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de su administraci&#243;n&#44; la vacuna puede producir leves efectos secundarios locales &#40;dolor&#44; eritema o hinchaz&#243;n&#41; en la mitad de los casos&#44; que no suelen persistir m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Las reacciones sist&#233;micas moderadas &#40;fiebre o mialgias&#41; o las reacciones locales m&#225;s graves &#40;induraci&#243;n&#41; son raras&#46; La VP-23 no debe administrarse por v&#237;a intrad&#233;rmica ni durante la infecci&#243;n neumoc&#243;cica aguda&#46; Tampoco se ha evaluado su seguridad durante el primer trimestre del embarazo ni en la lactancia&#46; La vacuna antineumoc&#243;cica puede administrarse simult&#225;neamente con otras vacunas&#44; como la de la gripe&#44; pero en lugar distinto&#46; En relaci&#243;n con el tratamiento inmunosupresor&#44; su iniciaci&#243;n deber&#237;a posponerse al menos 2 semanas despu&#233;s de la vacunaci&#243;n y esta no est&#225; recomendada durante la quimioterapia o la radioterapia&#46;</p><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna antineumoc&#243;cica provoca una respuesta humoral que disminuye a partir de los 5&#8211;10 a&#241;os de la vacunaci&#243;n&#46; La administraci&#243;n de una primera dosis de VP-23 aten&#250;a la respuesta inmune de dosis posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> y&#44; por consiguiente&#44; una disminuci&#243;n de la protecci&#243;n cl&#237;nica proporcionada por la revacunaci&#243;n&#46; En un ensayo cl&#237;nico reciente&#44; los ancianos que fueron vacunados con VC-7 un a&#241;o despu&#233;s de haberlo sido con VP-23&#44; ten&#237;an menos niveles de anticuerpos y una menor actividad opsofagocitaria funcional que los que recibieron VC-7 por primera vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Se desconoce la importancia cl&#237;nica de esta observaci&#243;n&#46; Se recomienda administrar una segunda dosis de la vacuna a los pacientes de m&#225;s de 65 a&#241;os que fueron vacunados por primera vez antes de cumplir esa edad&#44; y siempre y cuando hayan transcurrido al menos 5 a&#241;os desde que recibieron esa primera dosis&#46; Actualmente solo se aconseja la revacunaci&#243;n en caso de asplenia e inmunosupresi&#243;n&#46; Si un ni&#241;o ha recibido la vacuna VC-7 y tiene m&#225;s de 2 a&#241;os de edad&#44; el intervalo m&#237;nimo para poder administrar la VP-23 es de 2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Aunque las reacciones locales son m&#225;s frecuentes en adultos que reciben una segunda dosis de VP-23&#44; no parece que la revacunaci&#243;n est&#233; asociada a efectos adversos cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de utilizaci&#243;n de la VP-23 y la VC-7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a> se especifican en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0030">tablas 6 y 7</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia></span><span id="s0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacuna antigripal</span><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la epidemia gripal ocurre desde el final del oto&#241;o hasta el principio de la primavera&#46; Afecta al 1&#8211;5&#37; de la poblaci&#243;n y al 40&#8211;50&#37; de las personas mayores de 65 a&#241;os&#46; La vacuna antigripal puede llegar a prevenir la enfermedad en 70&#8211;90&#37; de las personas sanas menores de 65 a&#241;os&#46; En sujetos mayores o con enfermedades cr&#243;nicas debilitantes&#44; la eficacia es menor&#44; pero puede atenuar la enfermedad&#44; condicionar menos infecciones del tracto respiratorio inferior y disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la infecci&#243;n gripal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46; La eficacia de la vacuna depende de la similitud entre la secuencia v&#237;rica circulante y la de la vacuna administrada&#44; as&#237; como de factores del hu&#233;sped&#46; La vacuna antigripal se debe administrar a todas las personas mayores de 6 meses que no tengan contraindicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0040">tabla 8</a>&#41;&#44; particularmente en poblaciones con un mayor riesgo de complicaciones o en sujetos sanos que est&#233;n en estrecho contacto con personas de alto riesgo de desarrollarlas &#40;personal sanitario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0040"></elsevierMultimedia><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de vacunas de igual eficacia&#44; la vacuna inactivada y la atenuada&#46; La vacuna inactivada contiene virus muertos o inactivados&#44; se administra por inyecci&#243;n intramuscular y puede usarse en todas las personas de edad igual o superior a 6 meses&#44; incluida tanto la poblaci&#243;n sana como la portadora de enfermedades cr&#243;nicas&#46; La vacuna atenuada contiene virus vivos atenuados capaces de replicarse y diseminarse&#44; se administra por v&#237;a intranasal&#44; es m&#225;s cara y &#250;nicamente ha sido aprobada para su en la poblaci&#243;n sana de edades comprendidas entre 2 y 49 a&#241;os&#44; a excepci&#243;n de las mujeres embarazadas&#44; e incluyendo aquellas personas en contacto directo con poblaci&#243;n de alto riesgo &#40;exceptuando los pacientes inmunodeprimidos que requieran un ambiente protegido&#44; como los receptores de un trasplante de c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas&#41;&#46; Recientemente se ha aprobado la primera vacuna antigripal intrad&#233;rmica que es capaz de inducir una potente respuesta inmune con menores dosis de ant&#237;geno&#46;</p><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preocupaci&#243;n por los posibles efectos secundarios ha limitado su utilizaci&#243;n en algunos pacientes&#46; La vacuna inactivada no contiene virus vivos y&#44; por tanto&#44; no puede provocar infecci&#243;n gripal&#44; aunque se ha descrito un s&#237;ndrome &#243;culo-respiratorio &#40;enrojecimiento ocular&#44; edema facial y s&#237;ntomas respiratorios&#41; agudo y autolimitado tras su administraci&#243;n&#46; La vacuna atenuada puede provocar signos y s&#237;ntomas gripales &#40;faringodinia&#44; congesti&#243;n nasal&#44; fiebre&#44; cefalea y mialgias&#41; y reacciones locales leves&#44; habitualmente de menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n&#46; No se debe vacunar a las personas con un s&#237;ndrome febril agudo moderado o grave hasta que no remitan los s&#237;ntomas y se debe tener una especial precauci&#243;n en sujetos con hipersensibilidad al huevo&#46; El riesgo estimado de s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; asociado a la vacunaci&#243;n es bajo y los beneficios potenciales de la vacunaci&#243;n lo compensan ampliamente&#46; Sin embargo&#44; como medida de precauci&#243;n&#44; las personas que no tienen un riesgo elevado de sufrir complicaciones graves como consecuencia de la gripe y han sufrido un s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; en las &#250;ltimas 6 semanas o tras recibir una vacuna previa&#44; no deber&#237;an vacunarse&#46;</p><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En abril de 2009&#44; se identific&#243; un nuevo virus de la gripe A &#40;H1N1&#41; que es antig&#233;nica y gen&#233;ticamente diferente de otros virus de la gripe A humana &#40;H1N1&#41; circulantes desde 1977&#46; Este virus se extendi&#243; por todo el mundo en el plazo de pocas semanas y&#44; por este motivo&#44; en junio del mismo a&#241;o la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud declar&#243; la situaci&#243;n de pandemia mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Al contrario de lo que sucede con la gripe estacional&#44; la nueva gripe A &#40;H1N1&#41; condiciona un mayor n&#250;mero de ingresos hospitalarios en sujetos de menos de 65 a&#241;os de edad&#46; La vacunaci&#243;n es el m&#233;todo m&#225;s efectivo de prevenir la enfermedad y sus complicaciones y&#44; en la actualidad&#44; los cinco grupos poblacionales con indicaci&#243;n prioritaria de inmunizaci&#243;n son&#58; embarazadas&#44; personas que cuidan a ni&#241;os de menos de 6 meses o conviven con ellos&#44; personal sanitario&#44; personas con edades comprendidas entre 6 meses y 24 a&#241;os&#44; y personas de entre 25 y 64 a&#241;os con enfermedades que puedan agravarse o complicarse tras una infecci&#243;n gripal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; El n&#250;mero de dosis de vacuna requerido para la inmunizaci&#243;n contra este nuevo virus no ha sido establecido&#46; La administraci&#243;n simult&#225;nea&#44; en distintos lugares anat&#243;micos&#44; de vacunas inactivadas contra la gripe estacional y el nuevo virus de la gripe A es perfectamente factible&#46; Sin embargo&#44; esta pr&#225;ctica no es recomendable en el caso de utilizar vacunas con virus vivos atenuados&#46;</p></span></span><span id="s0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras medidas preventivas frente a la gripe</span><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de una respuesta inmune adecuada tras la vacuna antigripal inactivada puede requerir m&#225;s de dos semanas en adultos&#44; por lo que&#44; en casos concretos &#40;convivientes&#44; trabajadores en instituciones en las que se ha detectado un brote&#44; o aquellos que&#44; en el contexto de un brote epid&#233;mico&#44; tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones&#41;&#44; la quimioprofilaxis puede ser &#250;til&#46; Tambi&#233;n puede estar indicada en personas con contraindicaciones para recibir la vacuna o que desarrollen una respuesta deficitaria a la misma&#46; Los f&#225;rmacos antivirales no deben emplearse como terapia adyuvante a la vacuna atenuada&#46; El lavado frecuente de manos y la higiene respiratoria&#44; son otras medidas no farmacol&#243;gicas &#250;tiles&#44; razonables y baratas para el control de la gripe y sus potenciales complicaciones&#46; No se dispone de informaci&#243;n suficiente en la actualidad en relaci&#243;n a otras estrategias de car&#225;cter comunitario o poblacional &#40;cierre de colegios&#44; uso de mascarillas&#41; para intentar mitigar la diseminaci&#243;n de la gripe durante las epidemias estacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><span id="s0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lucha contra el tabaquismo</span><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a> y de enfermedad invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en personas j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aumenta el riesgo de NAC y la incidencia y gravedad de las neumon&#237;as debidas a varicela y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; El cese del h&#225;bito tab&#225;quico disminuye a la mitad el riesgo de sufrir NAC en los 5 a&#241;os siguientes al abandono del consumo y&#44; por consiguiente&#44; dejar de fumar debe ser un objetivo prioritario en los pacientes fumadores que presentan una NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen de las recomendaciones</span><span id="s0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia anual de NAC es del 5&#8211;11 por 1&#46;000 de la poblaci&#243;n adulta &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>b&#41;&#46;</p><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia oscila con la edad&#44; siendo mayor en los extremos de la vida &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>b&#41;&#46;</p><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de pacientes con NAC que requieren hospitalizaci&#243;n oscila entre el 1&#44;1 y el 4 por 1&#46;000 &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>b&#41;&#46;</p><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes hospitalizados que requieren manejo en una UCI var&#237;a entre el 1&#44;2 y el 10&#37; &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad referida para los pacientes con NAC atendidos en la comunidad es inferior al 1&#37;&#44; oscilando entre el 5&#44;7 y el 14&#37; en los pacientes hospitalizados&#44; siendo alrededor el 30&#37; en los pacientes que requieren UCI y pudiendo alcanzar el 50&#37; en los pacientes que requieren ventilaci&#243;n asistida &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>b&#41;&#46;</p><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de la NAC no puede deducirse con fiabilidad teniendo en cuenta solamente los s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agente causal m&#225;s com&#250;n en todas las categor&#237;as es el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ancianos pueden presentar frecuentemente un cuadro cl&#237;nico poco expresivo &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiolog&#237;a de t&#243;rax es una prueba fundamental para establecer un diagn&#243;stico de NAC &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p></span><span id="s0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n inicial de la gravedad y escalas pron&#243;sticas</span><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la gravedad es prioritaria y permite decidir si el paciente debe ser ingresado en el hospital o tratado ambulatoriamente &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>b&#41;&#46;</p><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la gravedad se fundamenta prioritariamente en el juicio cl&#237;nico del m&#233;dico responsable que utilizar&#225; las escalas pron&#243;sticas como una ayuda complementaria&#46; Para la toma de decisi&#243;n de ingreso debe tenerse en cuenta&#44; adem&#225;s de la gravedad&#44; otros aspectos como el grado de estabilidad de las posibles enfermedades concomitantes y las circunstancias y aspectos sociales del paciente &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>b&#41;&#46;</p><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel hospitalario puede utilizarse como escalas pron&#243;sticas el PSI o el CURB65&#46; Se recomienda el ingreso hospitalario en las clases de riesgo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o m&#225;s del PSI o con 2 o m&#225;s puntos en la escala CURB65&#46; Los pacientes que pertenecen a las clases de riesgo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#8211;<span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> del PSI o con 3 o m&#225;s punto en la escala CURB65 deben tratarse como casos graves &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel comunitario puede utilizarse la escala CRB65&#46; Los pacientes con 0 puntos pueden tratarse a domicilio&#46; A partir de 1 punto aumenta progresivamente la gravedad y debe considerarse la derivaci&#243;n hospitalaria&#46; El traslado al hospital debe ser urgente con una puntuaci&#243;n de 3 o 4 puntos &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p></span><span id="s0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico</span><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con NAC tratada ambulatoriamente no es necesario realizar ninguna t&#233;cnica diagn&#243;stica&#44; a menos que haya sospecha de pat&#243;genos infrecuentes por evidencia epidemiol&#243;gica &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con NAC que ingresan en el hospital est&#225; indicada la realizaci&#243;n de hemocultivos &#40;aerobios y anaerobio&#41;&#44; cultivo de l&#237;quido pleural&#44; la detecci&#243;n de ant&#237;geno <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y neumococo en orina y&#44; obtenci&#243;n de muestra de esputo de buena calidad&#46; En caso de sospecha de virus gripal y cuando est&#233; indicado el tratamiento antiviral&#44; aspirado nasofar&#237;ngeo &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con NAC que ingresan en la UCI&#44; adem&#225;s de las muestras previas&#44; estar&#237;a indicada la obtenci&#243;n de muestra respiratoria mediante t&#233;cnica invasiva &#40;aspirado traqueal&#44; lavado broncoalveolar&#44; cat&#233;ter telescopado&#59; seg&#250;n localizaci&#243;n y sospecha cl&#237;nica&#41; para la realizaci&#243;n de Gram y cultivo&#44; as&#237; como valorar la detecci&#243;n de ant&#237;geno y&#47;o t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con NAC que no responden al tratamiento o sospecha cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica de pat&#243;genos infrecuentes ser&#237;a recomendable la realizaci&#243;n de tinciones y cultivos especiales para b&#250;squeda de micobacterias&#44; hongos y actinomicetales en muestras respiratorias y l&#237;quido pleural&#46; Ser&#237;a tambi&#233;n recomendable la obtenci&#243;n de nuevos hemocultivos y nueva muestra respiratoria mediante t&#233;cnica invasiva para cultivos convencionales y especiales y la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular seg&#250;n sospecha cl&#237;nica&#46; Para b&#250;squeda de pat&#243;genos infrecuentes&#44; serolog&#237;a seg&#250;n sospecha cl&#237;nica &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><span id="s0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antimicrobiano</span><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estratificar a los pacientes en tres grupos para el tratamiento emp&#237;rico&#58; a&#41; los que se pueden tratar ambulatoriamente&#59; b&#41; los que deben tratarse en una sala de hospitalizaci&#243;n convencional&#44; y c&#41; los que ingresan en una UCI &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar tratamiento emp&#237;rico lo antes posible tanto ambulatoriamente como en urgencias y muy especialmente en los pacientes con mayor gravedad &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes ambulatorios&#58; amoxicilina o amoxicilina&#47;clavulanato o cefditoren m&#225;s azitromicina o claritromicina &#40;v&#237;a oral&#41;&#59; o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia &#40;v&#237;a oral&#41; &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes ingresados en sala&#58; ceftriaxona o cefotaxime &#40;v&#237;a intravenosa&#41; m&#225;s azitromicina o claritromicina&#44; o bien levofloxacino &#40;v&#237;a oral o intravenosa&#41; o moxifloxacino &#40;v&#237;a oral&#41; &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que cumplan criterios de UCI pero est&#233;n ingresados en sala se aconseja aplicar las recomendaciones de tratamiento para pacientes de UCI &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes ingresados en una UCI&#58; ceftriaxona o cefotaxime m&#225;s azitromicina o claritromicina por v&#237;a intravenosa como primera opci&#243;n&#46; La alternativa es asociar ceftriaxona o cefotaxima a levofloxacino o moxifloxacino &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46;</p><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha elevada de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> se aconseja la asociaci&#243;n de meropenem o imipenem o piperacilina-tazobactam con levofloxacino &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46;</p><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe sospecha elevada de neumonia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a la meticilina se aconseja la administraci&#243;n de linezolid o vancomicina &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46;</p><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe neumon&#237;a necrotizante o absceso pulmonar se puede administrar amoxicilina con &#225;cido clavul&#225;nico a dosis elevadas&#44; ertapenem o clindamicina &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n general del tratamiento antibi&#243;tico ser&#225; de entre 5 a 7 d&#237;as dependiendo de la gravedad de la NAC&#46; Se consideraran tratamientos antibi&#243;ticos m&#225;s prolongados dependiendo de diversos factores &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">NAC que no responde</span><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actuaci&#243;n ante paciente que no responde incluye una reevaluaci&#243;n completa &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n microbiol&#243;gica con t&#233;cnicas no invasivas e incluso invasivas junto a otras exploraciones &#40;CT tor&#225;cica&#41; son esenciales para establecer el diagn&#243;stico e indicar un cambio del tratamiento antimicrobiano &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de tratamiento ante falta de respuesta es indicar una pauta antibi&#243;tica con un espectro microbiol&#243;gico m&#225;s amplio que el inicial y ajustar posteriormente cuando se reciben los resultados de los estudios microbiol&#243;gicos &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46;</p><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una terapia combinada proporciona un espectro mas amplio y debe tenerse en cuenta el tratamiento inicial&#58; beta-l&#225;ctamico anti-Pseudomonas &#40;cefepime&#44; imipenem&#44; meropenem&#44; piperacillin&#47;tazobactam&#41;&#43;fluoroquinolones y valorar macr&#243;lido &#40;azitromicina o claritromicina&#41; &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se trata de un anciano institucionalizado o si hubo exposici&#243;n previa a antibi&#243;ticos o colonizaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> incluir vancomicina o linezolid hasta descartar <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a la meticilina &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46;</p><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con factores de riesgo para infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; conviene administrar tratamiento antif&#250;ngico hasta descartar dicha infecci&#243;n &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46;</p></span><span id="s0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n</span><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las personas que tengan un alto riesgo de desarrollar una enfermedad neumoc&#243;cica o de que la enfermedad sea grave o presente complicaciones&#44; deber&#237;an vacunarse frente al neumococo &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#8211;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la vacunaci&#243;n en pacientes inmunodeprimidos &#40;incluyendo VIH&#41;&#44; diagnosticados de inmunodeficiencia cong&#233;nita&#44; linfoma&#44; enfermedad de Hodgkin&#44; leucemia&#44; mieloma m&#250;ltiple&#44; neoplasias diseaminadas&#44; trasplantados&#44; pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor&#44; incluidos esteroides sist&#233;micos&#44; y los que tienen s&#237;ndrome nefr&#243;tico o insuficiencia renal cr&#243;nica en di&#225;lisis &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#8211;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se aconseja la revacunaci&#243;n&#44; excepto en los casos de asplenia e inmunosupresi&#243;n &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe administrar la vacuna antigripal a todas las personas mayores de 6 meses y que no tengan contraindicaciones&#44; con especial &#233;nfasis en poblaciones con un mayor riesgo de presentar complicaciones o en sujetos sanos que est&#233;n en estrecho contacto con personas de alto riesgo de desarrollarlas &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fumadores que presentan una NAC deben dejar de fumar &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Virus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="