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Vol. 50. Issue 10.
Pages 459 (October 2014)
Carta al Director
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Neumomediastino espontáneo en un paciente con cetoacidosis diabética: reporte de un caso
Spontaneous Pneumomediastinum in a Patient With Diabetic Ketoacidosis
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Eder Natanael Flores Lópeza,
Corresponding author
dr.eder.natanael@msn.com

Autor para correspondencia.
, Luis Carlos Álvarez Torrecillab, Rogelio López Alférezc
a Médico residente de primer año Medicina Interna, Hospital General de Cuautitlán ISEM «General Vicente Villada», Santa María, Cuautitlán, Estado de México, México
b Médico cardiólogo intervencionista adscrito al Hospital General de Cuautitlán «General Vicente Villada», Santa María, Cuautitlán, Estado de México, México
c Médico adscrito Clínica Florida Satélite, Naucalpan, Estado de México, México
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Sr. Director:

Descrito por Laennec en 18271, el neumomediastino espontáneo (NE) comprende una entidad patológica poco frecuente, en la cual existe aire o gas dentro del mediastino. Presumiblemente se debe a la rotura alveolar secundaria al aumento brusco de la presión intraalveolar, disecando los tejidos a lo largo del espacio mediastinal con posibilidad de llegar al nivel subcutáneo cervical2.

Paciente masculino de 21 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus de tipo 1; inicia su enfermedad tras omisión de dosis de insulina NPH, presentaba malestar general acompañado de náusea y vómito en repetidas ocasiones, por ello acude al hospital, niega antecedente traumático.

En la exploración, presenta respiración de Kussmaul y crepitación subcutánea palpable en la región maxilar bilateral, el cuello y el tórax anterior hasta epigastrio, el tórax posterior hasta vértebra torácica 6 y los brazos hasta el tercio distal; osmolaridad plasmática de 280 mOsm/l, déficit de agua de 10 l. Glucosa 530mg/dl, sodio 135mmol/l, potasio 3mmol/l, cloro 109mmol/l. Gasometría arterial con pH 7,2, pCO2 35mmHg, pO2 80 mmhg, HCO3 9mEq/l, exceso de base –18 U, examen general de orina: cetonas 80mg y glucosuria 300mg/l

Estudio radiológico de tórax, que muestra presencia de aire en la región cervical y el tórax anterior. El esofagograma descartó la posibilidad de lesión esofágica (fig. 1).

Figura 1.

Esofagograma con medio hidrosoluble: se muestra el esofagograma hidrosoluble realizado al paciente, notando la imagen de radiolucidez parahiliar derecha e izquierda paralela a la silueta cardiaca, propia del neumomediastino.

(0.11MB).

Se controla al paciente mediante hidratación e insulina, estabilizándose tras 24 h de manejo. Disminuyó la extensión del enfisema subcutáneo con manejo conservador; egresó tras 5 días de tratamiento, con revaloración 15 días después, encontrándose resolución completa del enfisema subcutáneo y del NE.

Los trabajos disponibles coinciden en sus resultados: mayor incidencia en género masculino (3:1) con edad promedio de 20 años. El principal síntoma es el dolor torácico seguido de dolor cervical, disnea y dolor faríngeo; la principal manifestación clínica es el enfisema subcutáneo. Generalmente, coincide que el estudio radiológico de tórax es suficiente para integrar el diagnóstico; sin embargo, se puede emplear tomografía, radiografía de cuello o esofagograma con medio de contraste cuando se desee descartar otra alteración. La recurrencia de NE se considera nula, aunque existen reportes de recurrencia, por lo cual el seguimiento a largo plazo es innecesario1.

La fisiopatología se desconoce; en la cetoacidosis, el incremento de la presión alveolar quizá se deba al esfuerzo emético o a la respiración de Kussmaul, considerando que este fenómeno hiperpneico es secundario a la acidosis metabólica. Es posible entender que la acumulación de aire entre la cara parietal anterior del pericardio y la cara anterior del tórax produce una crepitación con el latido cardiaco y que se percibe en la auscultación sobre el ápex cardiaco y en el borde esternal izquierdo. Así, dicha hiperinsuflación pulmonar provoca daño alveolar con la fuga subsecuente de aire a través de los espacios alveolares hacia el intersticio, que posteriormente se distribuye por el espacio mediastinal a lo largo de la vaina de la vasculatura pulmonar que puede ocasionar enfisema subcutáneo3.

Aunque nuestro paciente respondió favorablemente al manejo conservador, podría requerirse manejo con intubación oro-traqueal y ventilación mecánica4.

Es nuestra intención aumentar el acervo literario en torno al NE; su incidencia es tan baja que puede ser una afección subdiagnosticada, la cual se autolimita y tiene buen pronóstico para los pacientes en la gran mayoría de los casos.

Bibliografía
[1]
J.Y. Ryoo.
Clinical analysis of spontaneous pneumomediastinum.
Tuberc Respir Dis (Seoul), 73 (2012), pp. 169-173
[2]
T.J. Cho, H. Kim.
Unusual presentation of spontaneous pneumomediastinum.
Lung India, 27 (2010), pp. 239-241
[3]
N.B. Guerra-Uribe, J.C. Enríquez-Ocaña, E. Díaz-Jouanen, F. Manzano-Alba.
Neumomediastino espontáneo en cetoacidosis diabética: reporte de caso y revisión de la bibliografía.
Med Int Mex, 28 (2012), pp. 522-525
[4]
W. Banday, M. Tahir, S. Jallu, F. Augustine.
Spontaneous pneumomediastinum: rare complication of diabetic ketoacidosis.
BMJ Case Rep, (2009),
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