Oxigenoterapia continua domiciliaria

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En 1887 el Dr. Holzapple lo utilizó para tratar a un joven aquejado de neumonía, generando oxígeno a partir de clorato potásico y dióxido de manganeso. A finales del sigloxix se descubrió el proceso para producir aire líquido por compresión y enfriamiento, pudiendo aislar oxígeno por destilación fraccional del aire líquido. A lo largo del sigloxx se demostraron los efectos beneficiosos sobre algunas de las consecuencias más habituales de la enfermedad (disminución de la policitemia, control de los episodios de cor pulmonale, reducción en el número y días de hospitalización), aunque no es hasta la década de los ochenta cuando varios estudios establecieron las bases para los criterios de selección de pacientes que se beneficiarían de la utilización de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) y que aún hoy son de aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Como veremos a lo largo de esta normativa, aparte de algunas indicaciones claramente establecidas, hay otras situaciones en las que no existe consenso para la utilización de la oxigenoterapia. Es reseñable que algunas de estas indicaciones están basadas en trabajos de hace más de 30años, y en algunos casos con un número limitado de pacientes. Esta normativa pretende ser un instrumento sencillo y útil que ayude en la toma de decisión en la prescripción de este tipo de terapia. Para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones disponibles, en las cuestiones más relevantes se ha seguido el sistema GRADE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Además, siempre que ha sido posible, al final de cada apartado se ha realizado una recomendación, a partir de lo explicado previamente y la evidencia disponible.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Hipoxemia, hipoxia e insuficiencia respiratoria. Definición, mecanismos y consecuenciasLa función principal del aparato respiratorio consiste en mantener un adecuado intercambio pulmonar de gases fisiológicos. El parámetro de oxigenación arterial que evalúa la función pulmonar es la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2), ya que es la función intercambiadora de gases del pulmón la que generalmente determina su valor. Los valores normales de PaO2 en el adulto varían ligeramente con la edad y se sitúan entre 100mmHg (13,6kPa; 1kPa=7,5mmHg) y 96mmHg (12,8kPa) a los 20 y 70años, respectivamente. Los valores de la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) también disminuyen con la edad (4mmHg entre los 20 y los 70años), oscilando entre 38 y 34mmHg, respectivamente, y con una media de 37±3mmHg (4,9kPa).En rigor, hipoxemia se refiere a una disminución del contenido de O2 y/o PaO2. Sin embargo, esta definición amplia se presta a confusión, ya que la relación entre PaO2 y contenido de O2 no es lineal y depende de muchas variables: la PaO2 puede descender sin cambios significativos en su contenido, mientras que el contenido puede estar muy disminuido sin cambios en la PaO2 (anemia o intoxicación con CO). Para evitar estos problemas, nos atendremos a la acepción de uso más difundido: hipoxemia es la disminución de la PaO2 por debajo de los límites normales para la edad del sujeto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En la práctica clínica se dice que existe hipoxemia arterial cuando la PaO2 es inferior a 80mmHg (10,7kPa), e hipercapnia arterial cuando la PaCO2 es superior a 45mmHg (6,0kPa), respirando aire ambiente y a nivel del mar. La disminución de la PaO2 puede deberse a múltiples factores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La insuficiencia respiratoria se define cuando los valores de PaO2 se sitúan por debajo de 60mmHg (8,0kPa). Para demostrar la existencia de insuficiencia respiratoria es necesario practicar una gasometría arterial mediante punción transcutánea de una arteria periférica, preferentemente la radial. Como técnica alternativa se puede emplear la pulsioximetría, aceptándose como valor indicativo de insuficiencia respiratoria una saturación arterial de oxihemoglobina (SpO2) inferior al 90%. Los valores de la SpO2 son mucho más variables que los de la PaO2, pueden estar influidos por factores extrapulmonares y no aportan información sobre la PaCO2 ni el pH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La hipoxia se define como la disminución del aporte de oxígeno a las células, lo que limita la producción de energía a niveles por debajo de los requerimientos celulares. Puede generarse por diversos mecanismos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Del balance entre los efectos nocivos de la hipoxia y los efectos compensatorios que ella misma desencadena depende que se mantenga el aporte de oxígeno a los tejidos vitales. Los diversos órganos muestran distintos grados de susceptibilidad a la hipoxia, dependiendo de la relación entre su actividad metabólica, su flujo sanguíneo y las posibilidades del órgano de modificar estos factores en caso de necesidad. Mientras más rápida es la caída de la PaO2, mayores son los trastornos que se producen, porque los mecanismos de compensación agudos son de capacidad limitada. En cambio, cuando la hipoxemia es de instauración lenta (enfermedades crónicas pulmonares y cardíacas), hay tiempo para el desarrollo de mecanismos de compensación eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La disminución de la PaO2 produce un aumento de la ventilación mediada por los quimiorreceptores aórticos y carotídeos. A nivel del corazón, se produce aumento tanto de la frecuencia como de la fuerza de contracción, lo que aumenta el gasto cardíaco. El sistema excitoconductor también se ve afectado, aumentando la frecuencia de arritmias de distinto tipo y gravedad. La circulación pulmonar reacciona en forma diferente al resto de los vasos del organismo: la hipoxia alveolar produce un aumento local de la resistencia vascular pulmonar (que determina el desarrollo de una hipertensión pulmonar), básicamente por acción directa sobre los vasos pulmonares precapilares, constituyendo el principal mecanismo de redistribución selectiva del flujo sanguíneo pulmonar a las zonas mejor ventiladas. En el cerebro, el aumento del flujo es proporcionalmente mayor que el aumento del gasto cardíaco, debido a la disminución de la resistencia vascular cerebral que produce la hipoxia. El tejido cerebral tiene, junto con el miocardio, la más alta sensibilidad del organismo a la falta de oxígeno. Otra respuesta del organismo ante la hipoxia es el aumento del volumen total de glóbulos rojos por un incremento de la producción de eritropoyetina, principalmente por el riñón. Este aumento de la capacidad de transporte de oxígeno tiene un efecto compensador, ya que si bien cada glóbulo rojo lleva menos oxígeno que lo normal, un mayor número de glóbulos rojos aminora el déficit de transporte global de la sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Efectos de la oxigenoterapiaPacientes con hipoxemia basalSupervivenciaHipoxemia grave. La evidencia disponible de prescripción de la OCD procede de 2ensayos clínicos aleatorizados de pacientes con EPOC publicados hace casi 30años: el estudio del Medical Research Council (MRC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y el Nocturnal Oxygen Therapy (NOTT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El estudio del MRC comparó el uso de oxígeno durante 15h al día (incluyendo la noche) con tratamiento habitual sin oxígeno. Participaron 87pacientes con EPOC grave menores de 70años con hipoxemia grave (PaO2, 49-52mmHg, 6,5-6,9kPa), hipercapnia (PaCO2, 56-59mmHg, 7,5-7,7kPa) e hipertensión pulmonar leve. La supervivencia a los 3años del grupo con oxigenoterapia fue del 55%, frente al 33% en el grupo control (p<0,05). El otro estudio, el NOTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, en el que participaron 203sujetos, tenía como objetivo evaluar si la oxigenoterapia continua era superior a la oxigenoterapia nocturna. Los participantes del grupo con oxigenoterapia continua acabaron recibiendo oxígeno 17,7±4,8h al día, mientras que los pacientes del grupo de oxigenoterapia nocturna recibieron 12,0±2,5h al día. Durante el seguimiento (media de 19,3meses) la supervivencia en el grupo de oxigenoterapia continua fue mejor que en el grupo de oxigenoterapia nocturna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En conjunto, los resultados de estos 2ensayos sugieren que en pacientes con EPOC e hipoxemia grave en reposo la oxigenoterapia produce un beneficio claro de supervivencia cuando se administra al menos 15h al día, incluyendo la noche.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>A diferencia de los pacientes con EPOC, no hay prueba alguna de que la oxigenoterapia influya en la supervivencia a largo plazo ni en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con enfermedades intersticiales e hipoxemia moderada o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En un estudio en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI) no se observaron diferencias en la calidad de vida relacionada con la salud entre pacientes que recibían oxígeno y sin oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Hipoxemia moderada. En contraste con los resultados anteriores la oxigenoterapia no se ha demostrado efectiva en términos de supervivencia en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,10–12</a>. En un estudio de 135pacientes con una PaO2 entre 56 y 65mmHg (7,5-8,7kPa), se aleatorizaron a recibir oxígeno 17h al día o no recibir oxígeno suplementario. La supervivencia no fue distinta entre ambos grupos durante el periodo de observación (media de 41meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En otro estudio orientado a determinar los efectos de la oxigenoterapia nocturna en pacientes con EPOC con hipoxemia diurna de leve a moderada (PaO2 56-69mmHg [7,4-9,2kPa]) y desaturaciones nocturnas, en los que se había descartado un síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS), no hubo diferencias en la supervivencia ni en la hemodinámica pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En otro pequeño ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> de 28pacientes con EPOC grave e hipoxemia moderada (PaO2, 66±6mmHg [8,5±0,8kPa]) se aleatorizaron los pacientes a recibir oxígeno 15h al día o sin oxígeno suplementario. La mortalidad fue similar en ambos grupos tras un seguimiento de 3años.Hemodinámica pulmonarEn un clásico estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> se evaluaron 16pacientes con EPOC grave; todos tenían un cateterismo derecho previo (T1) 47±28meses antes de iniciar la oxigenoterapia, y en ese momento su PaO2 era de 59±9mmHg y la presión media de la arteria pulmonar (PAPm), de 23±7mmHg. Al inicio del tratamiento (T2) se repitió el cateterismo; entonces la PaO2 era de 50±7mmHg y la PAPm de 28±7 (p<0,008). Recibieron oxígeno 15-18h al día, y a los 31±19meses (T3) se les practicó un nuevo cateterismo. De T2 a T3 la PaO2 se mantuvo estable, mientras que PAPm bajó a 25±7mmHg (p<0,05). En el estudio más largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> con hemodinámica de pacientes con EPOC e hipoxemia (PaO2 55±6mmHg) que recibieron oxígeno (14,7h al día de media), se midió la PAPm cada 2años durante 6años. En los 39participantes a los que se les hizo cateterismo derecho a los 2años, la PAPm disminuyó ligeramente de 25±8 a 23±6mmHg. En los 12pacientes que completaron los 6años, la PAPm se redujo de 25±7 a 21±4mmHg a los 2años, pero a partir de entonces volvió a los valores basales (PAPm 26±7 y 26±6mmHg a los 4 y 6años de seguimiento). Los autores concluyeron que la administración de oxígeno provocaba en los pacientes con EPOC una disminución a corto plazo de la PAPm seguida de una estabilización a pesar de la progresión de la obstrucción.Pacientes con hipoxemia durante la actividad físicaSupervivenciaVarios estudios sugieren que la desaturación durante el ejercicio es un indicador de mal pronóstico en los pacientes con EPOC o con FPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,15–24</a>. Sin embargo no existe evidencia de que la oxigenoterapia tenga efecto sobre la supervivencia en estos pacientes. En un subestudio retrospectivo de 471pacientes con hipoxemia en ejercicio del brazo que recibió tratamiento médico en el National Emphysema Treatment Trial (NETT) no se encontraron diferencias en la supervivencia entre sujetos que hubiesen sido tratados con oxígeno o sin él. Por tanto, aunque la hipoxemia de esfuerzo en pacientes con EPOC o FPI que permanecen normoxémicos en reposo augura un mal pronóstico, no hay información prospectiva del efecto de la oxigenoterapia en la supervivencia de estos pacientes.Capacidad de esfuerzoEl oxígeno suplementario mejora la capacidad de esfuerzo a corto plazo de pacientes con EPOC, fibrosis quística y enfermedades intersticiales que solo tienen hipoxemia con el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–30</a>. El mecanismo parece deberse a sus efectos sobre el patrón ventilatorio, como parece demostrar un estudio en el que el oxígeno suplementario aumentó la tolerancia al esfuerzo de resistencia, redujo la frecuencia respiratoria y la hiperinsuflación dinámica durante el ejercicio en pacientes con EPOC e hipoxemia leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Es interesante indicar que la saturación cerebral disminuye durante el ejercicio en pacientes con desaturaciones durante el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. El oxígeno suplementario mejora la oxigenación cerebral y, por tanto, existe la posibilidad de que ayude a mantener la función cerebral durante el esfuerzo.Pocos estudios han analizado el efecto a largo plazo de la oxigenoterapia sobre la capacidad de esfuerzo en pacientes que desaturan durante el ejercicio. Un estudio de 12semanas, doble ciego, aleatorizado, cruzado comparó la oxigenoterapia con aire en 26pacientes con SpO2 en reposo casi normal (94±2,1%) y desaturación en ejercicio. Se encontró que el oxígeno tenía un efecto agudo sobre la distancia recorrida en 6min, pero no tuvo beneficio a largo plazo en la capacidad de esfuerzo, la disnea o la calidad de vida. En otro pequeño ensayo de 28pacientes con EPOC grave e hipoxemia moderada (PaO2, 66±6mmHg [8,5±0,8kPa]) se aleatorizó a los pacientes a recibir oxígeno 15h al día o no recibir oxígeno, durante 3años. Al año, la resistencia al ejercicio en cicloergómetro y disnea de esfuerzo eran mejores en los pacientes que recibieron oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Por tanto, hay poca información —y contradictoria— sobre los beneficios a largo plazo de la administración de oxígeno en la capacidad de esfuerzo.Los estudios sobre el efecto de la oxigenoterapia sobre la eficacia de la rehabilitación pulmonar en pacientes con hipoxia durante el ejercicio sin hipoxemia basal son contradictorios, posiblemente por variaciones metodológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33–36</a>. Un reciente metaanálisis concluyó que el oxígeno parecía aumentar los beneficios de la rehabilitación en pacientes con hipoxemia de esfuerzo, aunque reconocían la escasa y limitada calidad de la evidencia disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Calidad de vida relacionada con la saludEl suplemento de oxígeno durante 12semanas en pacientes con desaturación durante el ejercicio mejoró la calidad de vida según cuestionarios específicos y generales, así como la ansiedad y la depresión. Sin embargo, no hubo correlación entre el efecto agudo del oxígeno en la distancia o en la disnea de la prueba de marcha de 6min (PM6M) y la mejoría según los citados cuestionarios, y el 41% de los que mejoraron en los cuestionaros rechazaron seguir con oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>.Pacientes con hipoxemia nocturnaSupervivenciaExisten datos retrospectivos que indican que la supervivencia puede estar disminuida en pacientes con desaturación nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, pero solo unos pocos estudios han examinado el impacto del oxígeno suplementario nocturno sobre la mortalidad en los pacientes con EPOC y desaturación nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,39,40</a>. En pacientes con hipoxemia leve o moderada durante el día (PaO2, 56-69mmHg, 7,5-7,9kPa) y desaturación nocturna no se ha observado mayor supervivencia con oxigenoterapia nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,39</a>.HemodinámicaAlgunos investigadores han comunicado elevaciones de la resistencia vascular pulmonar y de la PAPm en pacientes con desaturación nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, pero otros no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. De manera similar, los resultados de los estudios con oxigenoterapia nocturna sobre la hemodinámica pulmonar son discrepantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,41</a>. En un estudio de pacientes con desaturación nocturna aislada, el grupo con OCD mostró un descenso de la PAPm con terapia de oxígeno suplementario en comparación con un incremento en el grupo sin oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Por el contrario, otro estudio no encontró cambios en la PAPm de pacientes con desaturación nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Extrasistolia ventricularLas extrasístoles ventriculares se presentan en el 64% de los pacientes con EPOC durante el sueño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a> y son particularmente frecuentes en aquellos con hipoxemia nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Sin embargo, en un estudio, el oxígeno suplementario no disminuyó el número medio de extrasístoles ventriculares del grupo tratado, aunque 4 de los 10sujetos experimentaron una disminución del 50% en la frecuencia de extrasístoles ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Calidad del sueñoLa calidad del sueño es deficiente en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,45–47</a>. Los resultados de los estudios que investigaron los efectos de la oxigenoterapia nocturna en la calidad del sueño son limitados y contradictorios, con un estudio que demuestra una mejoría de la calidad de sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> y otro que no encuentran este beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.RecomendaciónEn pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria en reposo la oxigenoterapia produce un aumento de la supervivencia cuando se administra al menos 15h al día, incluyendo la noche. No hay pruebas de que este efecto positivo sobre la supervivencia se produzca en insuficiencia respiratoria de otras etiologías o en pacientes con EPOC con hipoxemias más moderadas.Indicaciones de la oxigenoterapia continua domiciliaria en patología respiratoriaEnfermedad pulmonar obstructiva crónicaLa oxigenoterapia es la única intervención, además de la supresión del tabaquismo, que reduce la mortalidad en pacientes con EPOC e hipoxemia grave (recomendación consistente, calidad de evidencia alta). Además, atenúa la insuficiencia cardíaca derecha originada por el cor pulmonale, mejora la función neuropsicológica y aumenta la tolerancia al ejercicio y la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada).Oxigenoterapia continuaLa administración de oxígeno corrige la hipoxemia solo durante su aplicación, sin efecto residual. Cuando se suprime el aporte suplementario de oxígeno, reaparece la hipoxemia, por lo que para obtener un efecto sostenido es necesario prolongar el tiempo de administración durante más de 15h al día.La indicación de oxigenoterapia continua en pacientes con hipoxemia grave se establece por su efecto sobre la supervivencia. Como ya se ha comentado previamente, los estudios NOTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y MRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> demostraron que la oxigenoterapia aumenta la supervivencia media de los pacientes con EPOC cuando se administra un tiempo mínimo de 15h diarias y a un flujo suficiente para obtener una PaO2 de más de 60mmHg, correspondiente a una SpO2 ≥92%, sin aumentar la PaCO2. Estos 2estudios demuestran que la OCD mejora la supervivencia de pacientes con EPOC y una PaO2<55mmHg (7,3kPa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Los criterios de selección del estudio NOTT también incluían a pacientes con una PaO2 entre 55 y 60mmHg con evidencia de cor pulmonale, insuficiencia cardíaca derecha o poliglobulia, en los que igualmente se demostró un efecto beneficioso de la oxigenoterapia sobre su supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Varios estudios han valorado la utilidad de la administración de oxígeno a pacientes con PaO2 comprendidas entre 56 y 65mmHg (7,4-8,7kPa), siendo los resultados uniformemente pobres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. Górecka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> no identificaron un incremento de la supervivencia a los 3años entre un grupo de enfermos con una PaO2 de 56-65mmHg tratados con oxigenoterapia frente a un grupo control. De igual modo, Haidl et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> tampoco hallaron una mayor supervivencia a los 3años en un pequeño grupo de pacientes con EPOC e hipoxemia leve-moderada tratados con oxígeno con respecto a un grupo control, pese a identificar una ligera mejoría en la tolerancia al ejercicio y en la disnea. Por todo ello, y en función de la información disponible hasta el momento, la oxigenoterapia continua no parece mejorar la supervivencia de pacientes con EPOC e hipoxemia leve-moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Sin embargo, los estudios mencionados presentan diversas limitaciones. Carecen de la potencia suficiente para descartar un efecto beneficioso y, además, cabe la posibilidad de que para producir un beneficio se requiera un mayor tiempo de uso de la oxigenoterapia (que en ambos estudios no alcanzó la media de 15h diarias). Tampoco permiten descartar la existencia de subgrupos de pacientes respondedores a la oxigenoterapia y no valoran a pacientes con EPOC y comorbilidades, principalmente cardiovasculares y cerebrovasculares, que podrían ser más sensibles al efecto de esta intervención.Ante la ausencia de un efecto demostrado sobre la supervivencia en este grupo de enfermos, se necesita más información sobre el efecto de la oxigenoterapia sobre otras variables clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a>. Pese a la gran heterogeneidad de los ensayos clínicos analizados, un reciente metaanálisis identifica que la oxigenoterapia produce una mejoría significativa de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Además, datos muy parciales sugieren que podría mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, incrementar la tolerancia al ejercicio y disminuir la frecuencia de hospitalizaciones, así como mejorar la depresión y la función cognitiva de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,52</a>. Todavía no se ha demostrado con suficiente solidez su hipotético papel en la estabilización de la hipertensión pulmonar y en la disminución de arritmias y alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>. El estudio LOTT (NCT00692198) posiblemente aportará información relevante sobre estos aspectos en los próximos años.Por todo ello, la oxigenoterapia continua está indicada en pacientes con EPOC que, en reposo y respirando aire ambiente, mantienen una PaO2 inferior o igual a 55mmHg (recomendación consistente, calidad de evidencia alta), y también en aquellos enfermos que presentan una PaO2 entre 55 y 59mmHg, pero además muestran evidencia clínica o electrocardiográfica de hipertensión pulmonar, un hematocrito superior al 55% o signos de insuficiencia cardíaca derecha (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada). No se recomienda la oxigenoterapia continua en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53–56</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En todos los casos, la indicación de oxigenoterapia se debe establecer a partir de una gasometría duplicada en un periodo de 3semanas, durante una fase de estabilidad clínica (3meses sin agudización) y bajo tratamiento farmacológico adecuado. Debe comprobarse que el suministro de oxígeno al flujo necesario para aumentar eficazmente la PaO2 no desencadena hipercapnia ni acidosis agudas. Por último, se debe reconsiderar la indicación de oxigenoterapia en los pacientes que, pese a cumplir los requisitos necesarios, siguen fumando, tienen una historia clara de mal cumplimiento terapéutico o son incapaces de manipular correctamente los sistemas de suministro de oxígeno.Oxigenoterapia intermitentePacientes con una PaO2 basal superior a 60mmHg pueden desarrollar hipoxemia grave en determinadas circunstancias, especialmente durante el ejercicio y el sueño, que pueden plantear la administración de oxígeno.EPOC con hipoxemia en ejercicio. Un porcentaje variable de pacientes con EPOC e hipoxemia leve-moderada experimenta desaturación en ejercicio, que puede ser identificada por alcanzar una SpO2≤88% sostenida durante al menos 2min en una PM6M<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,58</a>.La reversión de la hipoxemia en ejercicio mediante oxigenoterapia mejora el aporte periférico de oxígeno, reduce la demanda ventilatoria, atenúa la hiperinsuflación dinámica y mejora la función cardíaca derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. La administración de oxígeno durante el ejercicio a pacientes que desaturan origina un beneficio a corto plazo, con aumento de su tolerancia al ejercicio y reducción de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60–63</a>. Este beneficio se podría mantener a medio plazo, con mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> e incremento de la capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Sin embargo, y pese a que la desaturación en ejercicio de pacientes con EPOC que permanecen normoxémicos en reposo supone un factor de mal pronóstico, no se ha demostrado que la oxigenoterapia modifique su supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.En ausencia de información más específica, la consideración de oxigenoterapia durante el ejercicio para incrementar la calidad de vida de pacientes con hipoxemia en ejercicio requiere la demostración de la corrección de la hipoxemia mediante la administración de oxígeno (SpO2≥90%) así como de una mejoría de la disnea o de la tolerancia al ejercicio (incremento de la distancia recorrida de al menos 25-30m<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64,65</a>) (recomendación débil, calidad de la evidencia baja).En pacientes con limitación al ejercicio por hipoxemia, la administración de oxígeno durante el ejercicio puede permitir aumentar la intensidad de esfuerzo y disminuir la disnea y, por tanto, facilitar la rehabilitación, cuya eficacia está sobradamente demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56</a>. El efecto del entrenamiento con suplemento de oxígeno frente a aire comprimido en pacientes sin hipoxemia grave ha sido evaluado en diversos estudios de corta duración, comprobando que con oxígeno aumenta la potencia pico y el tiempo de resistencia en un ejercicio de carga constante, mientras que disminuye la frecuencia respiratoria en isotiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, así como la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Un metaanálisis del efecto de la oxigenoterapia durante un programa de entrenamiento confirma que mejora el tiempo de resistencia y disminuye la disnea durante el ejercicio de carga constante y durante la prueba de caminata en lanzadera (shuttle walking test), mientras que no se identifica efecto sobre la prueba de ejercicio cardiorrespiratorio progresivo ni sobre la PM6M<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Sin embargo, no existen estudios que demuestren que los pacientes que realizan rehabilitación sin oxígeno tengan una peor evolución que los pacientes que reciben oxígeno. Por todo ello, se recomienda considerar la administración de oxígeno durante el ejercicio en pacientes con desaturación en ejercicio incluidos en programas de rehabilitación, para aumentar la duración e intensidad del entrenamiento (recomendación débil, calidad de la evidencia moderada) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).EPOC con hipoxemia nocturna. Existen diversos criterios para la identificación de hipoxemia nocturna. Se demuestra su existencia cuando de objetiva un episodio de desaturación de al menos 5min de duración con una SpO2 mínima ≤85%, al menos una vez durante la noche, preferentemente en sueño REM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Aunque la definición más operativa consiste en un tiempo con SpO2<90%≥30% de la duración total del registro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>, se ha comprobado que los pacientes con EPOC e hipoxemia moderada en vigilia presentan una peor supervivencia a los 3años si tienen desaturación nocturna que si no la tienen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Todavía se dispone de poca información sobre el efecto de la oxigenoterapia nocturna. Dos pequeños estudios no han detectado efecto sobre la supervivencia ni sobre la indicación de oxigenoterapia continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,39</a>. Pese a que sus tamaños muestrales no resultan adecuados para evaluar la incidencia de estos episodios, la evidencia disponible actualmente sugiere que la oxigenoterapia nocturna no parece mejorar la supervivencia de pacientes con EPOC que solo tienen desaturación nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La evaluación de otros posibles efectos de la oxigenoterapia nocturna muestra resultados controvertidos y ausencia de información consistente sobre su repercusión en la calidad del sueño, desarrollo de arritmias o de hipertensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Mientras que algún estudio describe un mínimo efecto sobre el incremento de la presión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, en otro no se detecta impacto sobre la hemodinámica pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Es previsible que en los próximos años el ensayo INOX (NCT01044628) proporcione información más sólida para determinar si en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada que presentan desaturación nocturna la oxigenoterapia nocturna afecta a su mortalidad o a la necesidad futura de oxigenoterapia continua.Puede considerarse la oxigenoterapia nocturna en pacientes con demostración de desaturación nocturna de oxihemoglobina (SpO2<90% durante al menos un 30% del tiempo total de registro) y secuelas relacionadas con la hipoxia (poliglobulia o signos de insuficiencia cardíaca derecha) (recomendación débil, calidad de la evidencia baja). En dicha situación se debe considerar la CPAP o la ventilación mecánica, que pueden sustituir o complementar la oxigenoterapia (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).Otras situaciones especiales. Pacientes con EPOC grave e hipoxemia moderada a nivel del mar pueden precisar suplementación de oxígeno durante viajes en avión, especialmente en vuelos transoceánicos. Tanto la evaluación de las necesidades de oxígeno como la titulación del flujo requerido durante los viajes en avión deben realizarse según las recomendaciones específicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67,68</a>.Otras enfermedades respiratoriasEl concepto del aumento de supervivencia en pacientes con EPOC tratados con oxigenoterapia se ha extendido por analogía a la insuficiencia respiratoria crónica originada por otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Si bien esta actitud parece razonable, cabe recordar que está basada en la hipótesis de que el efecto beneficioso del oxígeno se debe a la corrección de la hipoxemia independientemente de la causa de la misma, lo que no está demostrado. Se dispone de información preliminar sobre el papel de la oxigenoterapia en algunas enfermedades.Hipertensión pulmonarNo existen datos consistentes sobre los efectos a largo plazo de la oxigenoterapia en pacientes con hipertensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. Aunque en algunos pacientes con hipertensión arterial pulmonar se ha descrito una mejoría en la hipertensión pulmonar con oxígeno a bajo flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,71</a>, esto no ha sido confirmado en estudios controlados. En un estudio controlado en pacientes con síndrome de Eisenmenger, la oxigenoterapia nocturna no demostró efecto sobre las variables hematológicas, la calidad de vida o la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>, mientras que un estudio previo sugirió un incremento de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>.En estos pacientes se indica oxigenoterapia continua si la PaO2 es menor de 60mmHg, tratando de mantener una SpO2>90% (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74–76</a>. La oxigenoterapia durante el ejercicio se puede considerar cuando existe evidencia de beneficio sintomático de la corrección de la desaturación en ejercicio (recomendación débil, calidad de la evidencia baja)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>.Enfermedad pulmonar intersticial difusaLa hipoxemia en reposo y la desaturación durante el ejercicio en pacientes con FPI constituyen factores de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77,78</a>, por lo que su reversión podría tener interés clínico. Además, la oxigenoterapia podría atenuar el componente de hipertensión pulmonar originado por la hipoxemia y ayudar a mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. Sin embargo, no se ha demostrado que la administración de oxígeno mejore la supervivencia de pacientes con FPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">80,81</a>.A falta de datos específicos, se recomienda administrar OCD ante la constatación de hipoxemia grave en reposo (PaO2<60mmHg) o desaturación durante el ejercicio (recomendación consistente, calidad de la evidencia muy baja)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>.Fibrosis quísticaEn pacientes con fibrosis quística se ha demostrado que la oxigenoterapia nocturna no tiene efectos sobre la mortalidad, hospitalizaciones ni progresión de la enfermedad, aunque reduce el absentismo escolar y laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. A su vez, la administración de oxígeno durante el ejercicio parece mejorar el trabajo ventilatorio y cardiovascular, aumentar la capacidad de ejercicio y disminuir la desaturación de oxihemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,84</a>. La gran heterogeneidad de los ensayos realizados se evidencia en un metaanálisis que confirma que la oxigenoterapia no muestra efecto sobre la supervivencia pero mejora el absentismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>. Además, se evidencia que la oxigenoterapia durante el ejercicio permite incrementar la duración del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>.Por ello, y en ausencia de información más específica, se recomienda considerar la oxigenoterapia ante la existencia de hipoxemia grave (PaO2<60mmHg), haciendo especial énfasis en la necesidad de titular adecuadamente el flujo de oxígeno requerido en ejercicio (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja).Reevaluación de la indicaciónUna vez realizada la indicación de oxigenoterapia, se recomienda su reevaluación al mes o los 2meses de la prescripción, para verificar el cumplimiento, comprobar que el paciente continúa sin fumar y evaluar su impacto clínico, tanto en percepción de beneficio subjetivo como en efecto sobre la calidad de vida del paciente. También se requiere una valoración gasométrica basal para descartar hipoxemia grave ficticia, que puede originar hasta un 30% de prescripciones innecesarias durante el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">86,87</a>. Además, se recomienda realizar una gasometría con el flujo de oxígeno prescrito para verificar que permite mantener una PaO2>60mmHg.Aunque no existe una recomendación consensuada sobre la frecuencia de las revisiones periódicas, parece razonable que como mínimo sea anual.RecomendaciónLa oxigenoterapia continua está indicada en pacientes con EPOC con PaO2 en reposo ≤55mmHg o PaO2 en reposo entre 56-59mmHg con evidencia de daño orgánico por hipoxia. La desaturación durante el ejercicio puede mejorar la calidad de vida en pacientes que experimentan desaturación durante el esfuerzo (SpO2≤88%), requiriéndose para su prescripción la demostración de una mejoría de la disnea o de la tolerancia al esfuerzo con la administración de oxígeno. La oxigenoterapia nocturna puede considerarse en pacientes con demostración de desaturación nocturna de oxihemoglobina (SpO2<90% durante al menos un 30% del tiempo total de registro) y secuelas relacionadas con la hipoxia.Indicaciones en otras situacionesMostramos a continuación las recomendaciones y la evidencia disponible del uso de oxígeno en otras situaciones clínicas.Insuficiencia cardíaca congestivaDatos procedentes de estudios controlados y aleatorizados sobre el papel de la OCD en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva no evidencian beneficios sobre la supervivencia o grado funcional de los pacientes (recomendación consistente, calidad de la evidencia muy baja).Se ha descrito que hasta el 33-82% de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica pueden tener apneas centrales con respiración periódica de Cheyne-Stokes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">88,89</a>. La supresión de la hipoxemia nocturna con oxigenoterapia permite mejorar la respiración de Cheyne-Stokes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">89–93</a>, reducir la actividad simpática y aumentar la tolerancia al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>. En estos enfermos, se ha demostrado que la oxigenoterapia nocturna mejora los parámetros de sueño, la función del ventrículo izquierdo y la calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">89,94,95</a>.Por tanto, en pacientes con insuficiencia cardíaca (fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45%) y respiración de Cheyne-Stokes se recomienda considerar la oxigenoterapia nocturna, una vez verificada la corrección de los parámetros de sueño, y utilizarla preferiblemente asociada a servoventilación (recomendación consistente, calidad de evidencia alta).Síndrome hepatopulmonarEl síndrome hepatopulmonar (SHP) se caracteriza por un incremento del gradiente alveoloarterial de oxígeno causado por vasodilatación pulmonar. Inicialmente puede cursar sin hipoxemia y ocurre en el seno de una enfermedad hepática, tanto aguda como crónica, principalmente en la cirrosis hepática. La causa de la hipoxemia en el SHP es la dilatación de los vasos precapilares y poscapilares pulmonares, que permiten que sangre venosa desaturada pase rápidamente a las venas pulmonares, con la consiguiente disminución de la oxigenacio¿n de la sangre arterial. La mayoría de los estudios han objetivado que los pacientes cirróticos con SHP tienen una mayor mortalidad que los pacientes sin SHP con similar grado de disfunción hepática. El pronóstico es peor en los que tienen una PaO2<60 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>.La intensidad del SHP se establece siempre que exista un gradiente alveoloarterial de O2 elevado (>15mmHg), en función del grado de hipoxemia: leve cuando la PaO2 es >80mmHg; moderado entre 60 y 80mmHg; grave entre menos de 60 y más de 50mmHg, y muy grave cuando es inferior a 50mmHg. El tratamiento de elección es el trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>.La administración de O2 ha mostrado en casos aislados que proporciona alivio sintomático, aunque no hay evidencias para la generalización de su uso. Se ha descrito mejora de la función hepática en 2pacientes tratados con oxigenoterapia, reforzando el concepto de que la hipoxia puede alterar directamente el funcionalismo hepático y su regeneración. Las recomendaciones de las sociedades científicas establecen la indicación de OCD en pacientes con PaO2 entre 50 y 60mmHg, considerando que hay que individualizar la indicación en aquellos con hipoxemia grave (recomendación consistente, calidad de la evidencia muy baja)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>.Cefalea en racimosEsta entidad está catalogada como uno de los dolores más insoportables que puede experimentar un ser humano. El tratamiento farmacológico de elección durante la crisis son los triptanos (sumatriptán). Este medicamento se inyecta por vía subcutánea y empieza a hacer efecto en tan solo 15min; sin embargo, está contraindicado en pacientes con enfermedad isquémica, y su uso debe limitarse a 2inyecciones al día. La alternativa es la inhalación de O2 al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>. La gran ventaja del O2 es que se puede combinar con el tratamiento farmacológico, se puede usar varias veces al día, carece de efectos secundarios y puede ser utilizado en pacientes en los que están contraindicados los triptanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>. Estudios controlados han demostrado que la administración de O2 al 100% durante 15min al comienzo del ataque es un tratamiento seguro y efectivo en términos de abortar la crisis, y así se ha recogido en las guías de actuación terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a>. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio doble ciego, cruzado, controlado con placebo, aportando evidencia científica sólida sobre la superioridad de la administración de O2 frente a aire, en la eliminación del dolor a los 15min y en alcanzar una mejoría significativa del dolor en este periodo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. Queda abierta la puerta a la realización de estudios que demuestren cuál es el mejor modo de administrar el O2 y a qué dosis en el domicilio de los pacientes con cefaleas en racimos (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada).Disnea secundaria a cáncerSe asume que la administración de oxígeno a pacientes oncológicos con disnea podría aliviar parcialmente su sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>, y por tanto se considera como tratamiento paliativo en diversas normativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">103,104</a>.Sin embargo, 2metaanálisis no verificaron la eficacia del oxígeno como tratamiento sintomático de la disnea refractaria en pacientes con cáncer sin hipoxemia grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">105,106</a>. Abernethy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a> tampoco demostraron superioridad del oxígeno frente al aire comprimido en el control sintomático de pacientes oncológicos con limitación de la expectativa de vida, disnea refractaria y una PaO2>55mmHg. Un reciente metaanálisis que evalúa la eficacia de diversos tratamientos sintomáticos de la disnea secundaria a cáncer confirma el efecto beneficioso de los opiáceos, mientras que no lo detecta para el oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>.Por tanto, en el tratamiento sintomático de la disnea secundaria a cáncer, el oxígeno es menos eficaz que los opiáceos (recomendación consistente, calidad de evidencia alta), y solo se podría considerar si se identifica un efecto adicional en un ensayo terapéutico de corta duración (recomendación débil, calidad de la evidencia baja).Oxigenoterapia en niñosEl tratamiento con oxígeno presenta algunas diferencias en niños con respecto a los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>. La mayoría de las situaciones clínicas que requieren oxigenoterapia en el niño son exclusivas de la edad pediátrica, aunque a veces existe un solapamiento entre los niños mayores y los adultos jóvenes. El pronóstico suele ser bueno y muchos niños solo necesitan oxígeno durante un periodo limitado, que está condicionado por el crecimiento y el desarrollo neurológico. Además, muchos niños solo requieren aporte de oxígeno durante la noche, generalmente menos de 15h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">110,111</a>.Las indicaciones específicas de oxigenoterapia en niños se limitan a 3situaciones: hipoxemia grave (3desviaciones estándar por debajo de lo esperable con el niño en situación estable respirando aire ambiente); desaturación nocturna (tiempo con SpO2<90% mayor del 20% del registro), o presencia de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular derecha o policitemia secundaria a hipoxemia crónica (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">110,111</a>.En la enfermedad pulmonar crónica neonatal la oxigenoterapia reduce o previene la hipertensión pulmonar, reduce las desaturaciones intermitentes, disminuye las resistencias de las vías aéreas y promueve el crecimiento (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja). También es beneficiosa para el desarrollo neurológico (recomendación consistente, calidad de la evidencia muy baja), puede disminuir el riesgo asociado de muerte súbita (recomendación consistente, calidad de la evidencia muy baja) y disminuye la hospitalización (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">110,111</a>. En niños con fibrosis quística la oxigenoterapia mejora la asistencia escolar (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada), y produce una mejoría sintomática (recomendación consistente, calidad de la evidencia muy baja)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>.RecomendaciónLa oxigenoterapia nocturna debe recomendarse a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva con respiración de Cheyne-Stokes objetivada, preferiblemente asociada a servoventilación. La indicación de OCD en pacientes con SHP hay que considerarla en los que presenten insuficiencia respiratoria. La administración de oxígeno al 100% es un tratamiento de eficacia contrastada en los pacientes con cefaleas en racimos. La utilización paliativa de oxigenoterapia en pacientes con cáncer y disnea ha demostrado ser menos eficaz que la administración de opiáceos.Fuentes de oxígenoSistemas estáticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>)BombonasLos cilindros de aluminio han sustituido a los cilindros de acero para su uso en el hogar almacenando el gas comprimido (200bars), y existen bombonas de diferentes tamaños que son útiles en pacientes con poca movilidad. Actualmente la OCD se administra preferentemente utilizando 2tipos de sistemas estáticos: concentradores de oxígeno o depósitos de oxígeno líquido.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Concentradores de oxígenoSon dispositivos conectados a la red eléctrica. El peso es de 13-26kg y emplean la tecnología de separación del nitrógeno del aire ambiente, siendo capaces de entregar 3-4l/min de oxígeno con una pureza del 95%, aunque existen modelos de concentradores que proporcionan hasta 10l/min. Son útiles en pacientes que precisen bajos flujos y realicen salidas esporádicas. Presentan un coste inferior al de las bombonas ya que precisan un menor número de desplazamientos de la empresa suministradora. Para facilitar el movimiento en el entorno familiar los pacientes pueden conectar su sistema estacionario con un tubo de hasta 15m, siendo esto aplicable a cualquier fuente estática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>.Oxígeno líquidoEl oxígeno en estado líquido puede ser almacenado, transportado y traspasado a otros dispositivos de manera más eficiente que los sistemas de gas. Con una relación de expansión de 860:1,1l, el oxígeno líquido se expandirá a 860l de oxígeno gaseoso, pudiendo proporcionar hasta 15l/min de oxígeno de flujo continuo con una pureza de 99%. El componente principal es un unidad base (denominada «nodriza»), que es un contenedor especialmente diseñado que almacena oxígeno en estado líquido a –180°C y que se acompaña de una mochila para los desplazamientos. Se recomienda en pacientes que precisen oxígeno fuera del domicilio y flujos altos en reposo (>3l/min). Sin embargo, como el contenido de oxígeno se agota, la nodriza requiere recarga periódica por el proveedor de cuidados domiciliarios. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Fuentes portátilesCon flujos continuosCuando los pacientes deben dejar su domicilio por unas horas, la OCD no debería ser interrumpida. Así, como parte de su prescripción, los pacientes disponen de sistemas portátiles de suministro de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">113,114</a>.Un método clásico es el uso de cilindros de oxígeno gaseoso de tamaño pequeño tipo mochila (tamaño M-6) que, si fuera necesario, pueden transportarse en un carro. Sin embargo, existe la limitación debido a su pequeña capacidad; así, un paciente con una prescripción de OCD de 2l/min agota un cilindro M-6 (164l de oxígeno gaseoso) en poco más de una hora. Cilindros de mayor tamaño hacen que sean poco manejables y extremadamente difíciles de transportar.La segunda opción es acoplar a la ya mencionada nodriza de oxígeno líquido una mochila portátil que se rellena desde la nodriza; se utiliza en pacientes activos con objetivada caída de la saturación de la oxihemoglobina (SpO2) en el esfuerzo y que quieran utilizarlo fuera de su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">115–117</a>. El tiempo de uso dependerá del flujo empleado. Es útil en pacientes para desplazamientos cortos y necesidad de flujos altos en esfuerzo de más de 3l/min.Concentrador con transfer a cilindro. Es una adaptación del concentrador tradicional. Se trata de un módulo que transfiere O2 a un cilindro portátil, y requiere varias horas para su carga y recarga diaria. Es útil en pacientes con salidas esporádicas, aunque es poco habitual en nuestro medio.Concentrador portátil de oxígeno. Supone la ventaja de poder adaptarse a cualquier toma de red eléctrica o a la batería de un automóvil. Han dado lugar a la tecnología denominada «non delivery·delivery less», ya que no necesitan de proveedor para ser mantenidos aunque requieren revisiones cada 3meses. Los concentradores portátiles deben pesar no más de 4kg, aunque algunos de flujo continuo pesan 9kg y producen un 90%±3% de oxígeno, proporcionando por lo menos 2l de oxígeno durante un mínimo de 4h. Es útil en pacientes que realicen desplazamientos largos y tengan actividades frecuentes fuera del domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a>.Con tecnología de conservación de oxígeno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>)Válvula a demanda. Los denominados «sistemas dosis de pulso», «flujo a demanda», «sistemas de suministro de oxígeno a demanda» y/o «dispositivos de conservación de oxígeno» suministran oxígeno de manera intermitente, a diferencia de la terapia de flujo continuo. En lugar de flujo continuo, la tecnología de conservación de oxígeno (TCO) a demanda ofrece un volumen preajustado, o bolo de oxígeno, que se mide en mililitros por respiración. El bolo se entrega cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio (o demanda). El bolo se aplica durante el primer 60% de la inspiración y, por tanto, no se está desperdiciando durante el resto de cada ciclo de respiración con mayor duración de la fuente de suministro. Es importante señalar que no son equivalentes la configuración numérica de un medidor de flujo continuo que se expresa en litros/min, mientras que la configuración numérica, diferente según el modelo, de un TCO indica los tamaños relativos de los bolos entregados. Se pueden utilizar 2sistemas: oxígeno líquido y concentrador. Los primeros suministran entre 1,5 y 5pulsos (pulsos de ±15ml), recargándose de la nodriza correspondiente; asimismo, existen algunos modelos capaces de funcionar tanto a flujo continuo como a pulsos. Con los concentradores portátiles de oxígeno los pulsos varían según modelos (1 a 6pulsos), con pulsos diferentes y con la ventaja de ser fácilmente recargables y de ser utilizados en el domicilio y en desplazamientos. Existe algún modelo que puede ser utilizado tanto en flujos continuo como a demanda. Son útiles en pacientes capaces de disparar la válvula y que se constata que mantienen saturaciones correctas durante los desplazamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Los dispositivos a demanda son sensibles a variables como la frecuencia respiratoria del paciente, que puede condicionar las cifras de SpO2 obtenidas, por lo que deben existir alarmas que deben saltar cuando la SpO2 baja del 85%. La prescripción de todos los sistemas portátiles necesita evaluar al paciente durante el ejercicio para un correcto ajuste de la dosis necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>.Sistemas de liberación al pacienteCatéter transtraquealEl catéter transtraqueal proporciona oxígeno directamente en la tráquea a través de un pequeño catéter de 1,6-2mm de diámetro que se introduce por vía percutánea a la altura del segundo-tercer anillo traqueal; produce un ahorro de oxígeno del 50% en reposo y del 30% en ejercicio. Estaría indicado en pacientes que utilizan fuentes portátiles para la deambulación. Sus inconvenientes radican en que se trata de un método invasivo, necesita un entrenamiento y una educación en su cuidado, y es preciso recambiarlo cada 60-90días en ámbito hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Su utilización actual es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>.Mascarilla tipo VenturiLa fracción inspirada de O2 (FiO2) se regula mediante la apertura de las ventanas laterales de la máscara «efecto Venturi»; suministra una FiO2 fija, constante e independiente del patrón respiratorio del paciente. En domicilio solo se utiliza en pacientes con hipercapnia para aplicarlo durante la noche.Cánulas nasalesEs el sistema utilizado habitualmente en domicilio. Consiste en 2tubos pequeños, flexibles, de 0,5 a 1cm, que se acoplan a las fosas nasales y se ajustan detrás de los pabellones auditivos. La FiO2 es totalmente variable dependiendo del volumen corriente del paciente. Dado que se admite que las cánulas nasales convencionales son un sistema ineficiente —solo el 15-20% del oxígeno administrado participa en el intercambio gaseoso—, se han concebido sistemas de ahorro para utilizar menos oxígeno y de manera más eficiente, con un aumento de la autonomía hasta 3veces más que con oxígeno continuo utilizando las gafas nasales convencionales.ReservoriosUtilizan fuentes continuas, proporcionan un bolo enriquecido de oxígeno al comienzo de la inspiración y acumulan en la espiración una cantidad de ±20ml. Son útiles en pacientes que precisen flujos altos que no puedan ser suministrados por las fuentes habituales o que necesiten conseguir una misma SpO2 con menos flujos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Cuidados de los sistemas de administración de oxígenoSe recomienda lavar con agua y jabón cada mañana la parte en contacto con el paciente de los sistemas de liberación, ya sean gafas nasales, cánulas reservorio o mascarillas. Los tubos y alargaderas se deben lavar una vez a la semana, y se recomienda el cambio de las gafas nasales y de las mascarillas cada 15días. Para las cánulas reservorio el recambio recomendado por el fabricante es cada 3semanas.Con respecto a las fuentes, el oxígeno no es combustible, pero activa la combustión de las materias inflamables. Por ello hay que tener en cuenta las recomendaciones generales que facilitan las empresas suministradoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a>.Recomendaciones específicas según la fuente de oxígenoBombonaEvitar que caiga. No engrasar ni lubricar las válvulas que sirven para el suministro. Abrir el caudalímetro suavemente.ConcentradorEl concentrador se ha de colocar a 15cm de la pared o de un mueble para facilitar la circulación de aire: no taparlo nunca. Hay que esperar entre 5 y 10min desde la puesta en marcha hasta su utilización, tiempo que tarda en proporcionar la concentración de oxígeno adecuada. Desconectar el concentrador cuando no se utiliza. Se puede poner en otra habitación o sobre una alfombra para amortiguar el ruido. Hay que moverlo en posición vertical, incluso para transportarlo. El concentrador portátil debe estar siempre conectado (en domicilio) a la corriente eléctrica para mantener cargada la batería. Se recomienda llevar el conector a la corriente en las salidas del domicilio, por si es necesario. Hay que lavar el filtro de entrada de aire cada semana.Oxígeno líquidoEs extremadamente frío, por lo que no deben tocarse las partes heladas. Para cargar la mochila se recomienda hacerlo en una habitación bien ventilada y que el suelo sea firme. No alejarse del depósito mientras se recarga. Si hay fugas al separar la mochila del tanque, se debe volver a conectar la mochila, y si esto es imposible, hay que ventilar el local, no tocar las fugas, no fumar ni provocar llamas o chispas. En caso de fuga, se recomienda alejarse de las proyecciones, y si entrara en contacto con los ojos, se deben lavar con abundante agua durante más de 15min. Si entrara en contacto con la piel, se recomienda no frotar, quitar la ropa si fuera necesario, descongelar las partes afectadas con calor moderado y, en ambos casos, avisar al médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>.Prescripción de la oxigenoterapia continua domiciliariaAjuste del flujo de oxígenoA pesar de que se debería ajustar el flujo de oxígeno para conseguir una adecuada corrección de la SpO2, lo cierto es que existe una gran disparidad en la forma de hacerlo. Wijkstra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>, mediante encuestas, observaron que menos del 40% de neumólogos ajustaban adecuadamente el flujo en las distintas situaciones: reposo, sueño y esfuerzo.En reposoEl flujo de oxígeno debería ajustarse cuando el paciente no fuma, estando en fase estable, despierto, en reposo y tras un tratamiento farmacológico optimizado. Además, se debe comprobar la adecuada corrección de los gases arteriales, utilizando la misma fuente que llevará en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>. Para ello se recomienda ajustar el flujo con un pulsioxímetro hasta alcanzar una SpO2≥90%, y en este punto extraer gases arteriales para asegurar una adecuada corrección de la hipoxemia sin producir hipercapnia (recomendación consistente, calidad de evidencia alta). En los pacientes con insuficiencia respiratoria normocápnica podría hacerse el ajuste solo con el pulsioxímetro.Durante el sueñoSe considera desaturación nocturna la presencia de una SpO2 media <90% y/o un porcentaje de tiempo con SpO2<90%(CT90)>30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>.Hay varios métodos para ajustar el flujo de oxígeno durante el sueño:a) Mantener el mismo flujo de reposo. Diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">126–128</a> muestran que con el flujo de oxígeno ajustado durante el día existe una inadecuada corrección de la SpO2 durante el sueño en un importante número de pacientes, entre el 16 y el 48%. Descartar la presencia de un síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) y realizar el ajuste en fase estable de la enfermedad pueden determinar que se consiga una mejor corrección de la SpO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>.b) Incrementar el flujo de oxígeno en reposo en 1 o 2l·min−1 para evitar la caída de la SpO2 nocturna (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada). Así lo recomiendan algunas guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>, afirmando que no existe riesgo de provocar hipercapnia secundaria. Sin embargo, es bien conocido que la administración de oxígeno puede potencialmente generar hipercapnia. Este fenómeno está mediado por distintos mecanismos tales como la hipoventilación, las alteraciones de ventilación-perfusión o el efecto Haldane. Además, el sueño por sí mismo produce una serie de fenómenos como una disminución en el metabolismo basal, un incremento en la resistencia de las vías aéreas, una hipotonía de la bomba muscular respiratoria y una disminución en la sensibilidad del centro respiratorio. En pacientes con EPOC se añade, además, una mayor hipoventilación debida a una reducción en el volumen corriente, la asociación frecuente de un SAHS y/o la reducción del aclaramiento mucociliar. Por lo tanto, la oxigenoterapia nocturna induce hipercapnia en pacientes con EPOC con mayor frecuencia de lo esperado. De hecho, hay 2estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">127,130</a> que detectan entre el 43 y el 59% de pacientes con hipercapnia nocturna con el flujo de oxígeno ajustado durante el día. Los factores predictores de esta mala respuesta al oxígeno son un índice más elevado de masa corporal y una PaO2 más baja durante la administración diurna de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Parece obvio que si incrementamos el flujo de oxígeno en 1 o 2l·min−1 el fenómeno de hipoventilación puede empeorar, tal como se ha demostrado en un estudio donde se objetivaba un incremento significativo de la PaCO2 y la presencia de acidosis respiratoria en un considerable número de pacientes tras incrementar 1l el flujo en comparación con el ajustado de día (34,2% vs 23,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">132</a>.c) Ajustar el flujo de oxígeno según una monitorización continua de la SpO2durante el sueño para mantener una SpO2≥90%. Las situaciones detalladas previamente refuerzan la necesidad de evaluar individualmente a los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica para ajustar el flujo de oxígeno durante el sueño. Lo adecuado sería establecer el flujo durante el sueño con un pulsioxímetro para intentar mantener una SpO2≥90%, y en el caso de que el paciente tenga hipercapnia sería importante realizar gases matinales para confirmar que el flujo prescrito no eleva la PaCO2 (recomendación débil, calidad de la evidencia baja).Durante el ejercicioEn general, se considera desaturación al esfuerzo la presencia de una SpO2 media ≤88% durante una prueba de esfuerzo, como la PM6M, y se recomienda ajustar el flujo de oxígeno durante la misma prueba hasta alcanzar una SpO2 media ≥90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a> (recomendación consistente, calidad de evidencia alta). Sin embargo, con mucha frecuencia no se hace adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>; de hecho, algunos países europeos sugieren utilizar el mismo flujo de oxígeno que el indicado en reposo o añadir un litro a este sin realizar ninguna prueba que evalúe cuál es el flujo necesario para cada paciente.La prueba de esfuerzo más utilizada para detectar la caída del SpO2, así como para ajustar el flujo de oxígeno al esfuerzo, es la PM6M, aunque se han utilizado otras, como la de esfuerzo submáximo con cicloergómetro o cinta sin fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">133</a>. Se ha demostrado una buena correlación entre la SpO2 durante la PM6M y la obtenida durante las actividades de la vida diaria, así como del flujo de oxígeno necesario para la corrección de dicha desaturación entre ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">134</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se exponen algunas recomendaciones para hacer un correcto ajuste del flujo de oxígeno en reposo, durante el sueño y durante el esfuerzo.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Horas de tratamientoEn general, se recomienda el uso de oxígeno más de 15h al día, incluyendo la noche (recomendación consistente, calidad de evidencia alta). Sin embargo, si nos fijamos cuidadosamente en los resultados del NOTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y del MRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, observaremos que los pacientes que realizaban el tratamiento 24h tenían mayor supervivencia, si bien es cierto que la media de uso fue de aproximadamente 18h/día. Es razonable pensar que cuantas más horas se realice el tratamiento, mayores beneficios se podrán alcanzar, sobre todo si se usa durante el ejercicio, que es cuando mayor caída de la SpO2 se produce. Un dato interesante que se extrae del estudio de Eaton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a> es la demostración de que el único factor predictor de respuesta a la OCD en términos de calidad de vida relacionada con la salud es el número de horas de tratamiento. Este hallazgo apoya el hecho de que las horas de tratamiento tienen impacto en los beneficios.Actualmente, con los dispositivos portátiles, el uso de oxígeno durante todo el día no provoca limitación para desarrollar las actividades de la vida diaria. Un inconveniente importante es la dificultad de aceptación por parte de los pacientes de utilizar el oxígeno fuera del domicilio.Elección de la fuente de oxígenoLa elección de la fuente de oxígeno estará en relación con el perfil del paciente, su capacidad y deseo de movilidad y, sobre todo, la adecuada corrección de la SpO2 tanto en reposo como durante el sueño o el esfuerzo.Según el perfil de movilidad del paciente podemos aconsejar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Pacientes sin o escasa movilidad. Fuentes de oxígeno fijas, predominantemente el concentrador estático, teniendo en cuenta que facilitan la movilidad dentro del domicilio con una alargadera que puede ser de hasta 15m. Es aconsejable facilitar una botella de oxígeno portátil para los desplazamientos ocasionales fuera del domicilio. También se puede prescribir un concentrador con recargador de botella portátil de oxígeno.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Pacientes con movilidad, pero salidas cortas. Oxígeno portátil, ya sea concentrador portátil o líquido, teniendo en cuenta que la duración del concentrador portátil no es de más de 1-3h, dependiendo del modelo y la de la mochila de oxígeno líquido, y de 2-6h, dependiendo de si dispone de un sistema de válvula ahorradora y, sobre todo, del flujo necesario durante el esfuerzo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Pacientes con mayor movilidad, estancia en centros de día, actividad laboral, más de una vivienda y viajes. Concentrador portátil, puesto que permite conectarlo a la electricidad o al encendedor del vehículo. En el caso del viaje en avión, es el único sistema aceptado. En viajes largos en barco se puede plantear tanto el concentrador portátil como el oxígeno líquido. En ambos casos es importante informarse con la agencia de viajes de las posibilidades y de la aceptación de la fuente. Añadir una batería externa permite más autonomía, pero incrementa el peso del sistema.</li></ul>Debemos añadir 2 premisas indispensables:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.El uso de concentrador portátil debe estar restringido a los pacientes que precisan flujos bajos de oxígeno (<3l/min o 6pulsos/min, puesto que es el máximo que pueden ofrecer, siempre dependiendo del modelo), y siempre debe comprobarse su eficacia con una prueba de esfuerzo (consiguiendo una SpO2≥90%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.En el caso de que el sistema acople válvula a demanda, tanto para oxígeno líquido como concentrador portátil, debe comprobarse siempre su eficacia con una prueba de esfuerzo y no se debe prescribir en pacientes que son portadores de CPAP u otro tipo de ventilación mecánica.</li></ul>Coste-eficiencia de los equiposEl gasto derivado de la oxigenoterapia es complejo de deducir. Es algo más complicado que valorar el coste estipulado en los conciertos vigentes con las diferentes administraciones sanitarias, sea en modalidad de coste por tratamiento y día, coste per cápita o estimaciones de coste alternativas. A este gasto base habrá que sumarle el coste de tecnologías adicionales e innovación tecnológica, y a su vez habrá que restar los beneficios derivados de esta modalidad de tratamiento. En esta ecuación es fundamental considerar que las indicaciones sean correctas, el cumplimiento de la prescripción óptimo y la adherencia terapéutica completa. Solo así tendremos la certeza de que el gasto invertido en la oxigenoterapia domiciliaria será útil.Gracias al informe realizado por Fenin y Price Waterhousecooper en 2011, disponemos de algunos datos sobre la eficiencia y los beneficios de la oxigenoterapia domiciliaria en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">135</a>. En este informe, el análisis coste-utilidad del tratamiento de la EPOC mediante oxigenoterapia muestra que el tratamiento anual de un paciente con EPOC en estadioiv (por obstrucción espirométrica) supone un ahorro medio de 1.372euros(€), además de mejorar la calidad de vida del paciente en 0,15años ajustados por calidad de vida por paciente y año. Otro dato a resaltar en este informe es que el coste que genera un paciente con EPOC en estadioiii representa aproximadamente el 70% del coste de un paciente con EPOC en estadioiv. Con estos datos, se estima que el coste ponderado de un paciente medio tratado en estadioiii-iv sería de 3.178€, mientras que un paciente medio no tratado supondría un coste de 4.079€. De forma global, se estima que en España en el año 2010 se trataron con oxigenoterapia 79.000pacientes con EPOC, representando un coste de 100millones de euros, y que hubo 42.000pacientes no tratados con esta terapia pero que sí debieron haberla recibido, provocando un coste asociado de 172millones de euros.No disponemos de datos de coste-eficiencia de los equipos de oxigenoterapia específicos, como los concentradores portátiles o el oxígeno líquido.RecomendaciónEl flujo de oxígeno debería ajustarse utilizando la misma fuente que llevará el paciente en su domicilio. Se recomienda ajustar el flujo con un pulsioxímetro hasta alcanzar una SpO2≥90%, y en este punto extraer gases arteriales para asegurar una adecuada corrección de la hipoxemia sin producir hipercapnia. En los pacientes con insuficiencia respiratoria normocápnica podría hacerse el ajuste solo con el pulsioxímetro. Durante el sueño se debería ajustar el flujo de oxígeno según una monitorización continua de la SpO2 durante el sueño para mantener una SpO2≥90%. Durante el ejercicio se recomienda ajustar el flujo de oxígeno durante la PM6M hasta alcanzar una SpO2 media ≥90%. La elección de la fuente de oxígeno se debe adaptar al perfil del paciente.Efectos secundarios y riesgos de la oxigenoterapia continua domiciliariaComo cualquier fármaco, la oxigenoterapia tiene sus efectos secundarios y riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">136,137</a>, aunque en general es un tratamiento seguro si se siguen las indicaciones elementales. Los principales efectos nocivos suelen derivar del mal uso de los equipos.El efecto secundario que más afecta al manejo clínico de los pacientes que precisan OCD es el desarrollo de hipercapnia. El empeoramiento de las relaciones V/Q secundario a la inhibición de la vasoconstricción hipóxica y a la inhibición del estímulo hipóxico son los mecanismos principales que la condicionan. Este fenómeno es especialmente importante durante el sueño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">127,129</a> y puede empeorar con el incremento del flujo de oxígeno necesario para corregir la hipoxemia nocturna que aconsejan las diferentes guías, como se ha demostrado recientemente en pacientes con EPOC en fase estable e insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">132</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La repercusión clínica de la presencia de hipercapnia nocturna secundaria a la oxigenoterapia no se conoce. Sin embargo, la presencia de hipercapnia diurna se ha considerado como factor de mal pronóstico en la evolución de pacientes con EPOC que precisan OCD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">138–140</a>. La hipercapnia puede acentuar la disfunción muscular, disminuir la contractilidad del diafragma y favorecer el desarrollo de fatiga muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">141,142</a>. Puede, además, influir en la contractilidad cardíaca, favoreciendo la presencia de arritmias, y producir lesiones estructurales a nivel del miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">143–145</a>. Otros efectos conocidos de la hipercapnia es la disminución de las resistencias vasculares cerebrales con aumento de la presión intracraneal, potenciando la hipoxia tisular cerebral.En el caso de coexistencia del SAHS y EPOC, la oxigenoterapia puede prolongar la duración de los episodios obstructivos, incluso cuando se administra a flujos bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">146,147</a>. Como consecuencia de estos fenómenos, la calidad de sueño de estos pacientes podría verse afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">148</a>.Otro efecto secundario de la oxigenoterapia es la toxicidad pulmonar. El oxígeno puede producir daño pulmonar directo al provocar atelectasias por absorción, al reducirse la concentración intraalveolar de nitrógeno, y daño pulmonar difuso (agudo y crónico) por la liberación de radicales libres. Dichas complicaciones son propias de la administración prolongada de oxígeno a altas concentraciones. Este tipo de alteraciones son dependientes de las dosis y se relacionan tanto con la presión parcial de oxígeno como con el tiempo de exposición. Solo en los casos de daño pulmonar crónico (con proliferación capilar, fibrosis intersticial, hiperplasia epitelial y hemorragia) las lesiones observadas son irreversibles. A pesar de que en la OCD se utilizan flujos bajos de O2 y exposiciones a FiO2<0,5 que se pueden tolerar durante semanas, se han descrito casos de pacientes con OCD que han presentado cambios histológicos relacionados con toxicidad por oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">149</a>.Finalmente, otros efectos adversos que pueden influir en el cumplimiento del tratamiento son la congestión y la irritación de mucosa nasal y epistaxis, el eccema de contacto por el material con el que se realizan las cánulas nasales y los efectos psicológicos y sociales.También existe el riesgo de los incendios y las explosiones, que son mucho más frecuentes cuando el enfermo continúa fumando. El oxígeno líquido puede producir quemaduras con la manipulación de la fuente de administración o si existen fugas en el sistema.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Esta medida terapéutica ha demostrado aumentar la supervivencia en los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia respiratoria. A pesar de que este concepto se ha extendido por analogía a la insuficiencia respiratoria crónica originada por otras enfermedades respiratorias y no respiratorias, la efectividad de la oxigenoterapia continua no está demostrada en otras entidades. La oxigenoterapia no se ha demostrado efectiva en términos de supervivencia en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada. Tampoco hay consenso sobre su empleo durante las desaturaciones nocturnas en EPOC y durante las desaturaciones al esfuerzo. La elección de la fuente de oxígeno se debe realizar por criterios técnicos, de comodidad y adaptabilidad del paciente y de coste. Se debería ajustar el flujo para conseguir una adecuada corrección de la saturación transcutánea de oxihemoglobina." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Oxygen therapy is defined as the therapeutic use of oxygen and consists of administering oxygen at higher concentrations than those found in room air, with the aim of treating or preventing hypoxia. This therapeutic intervention has been shown to increase survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and respiratory failure. Although this concept has been extended by analogy to chronic respiratory failure caused by respiratory and non-respiratory diseases, continuous oxygen therapy has not been shown to be effective in other disorders. Oxygen therapy has not been shown to improve survival in patients with COPD and moderate hypoxaemia, nor is there consensus regarding its use during nocturnal desaturations in COPD or desaturations caused by effort. The choice of the oxygen source must be made on the basis of criteria such as technical issues, patient comfort and adaptability and cost. Flow must be adjusted to achieve appropriate transcutaneous oxyhaemoglobin saturation correction." ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1345 "Ancho" => 1472 "Tamanyo" => 74953 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Supervivencia a largo plazo con oxígeno de varones con EPOC e hipoxemia grave. Estudios controlados de oxigenoterapia a largo plazo del Medical Research Council (MRC) y el Nocturnal Oxygen Therapy (NOTT).COT: grupo con oxigenoterapia continua del estudio del NOTT; MRC controles: grupo que no recibió oxígeno en el estudio del MRC; MRC O2: grupo con oxigenoterapia 15h al día, incluyendo la noche, del estudio del MRC; NOT: grupo con oxigenoterapia nocturna del estudio del NOTT. De Report of the Medical Research Council Working Party<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y Nocturnal Oxygen Therapy Trial group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 811 "Ancho" => 1741 "Tamanyo" => 135479 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fuentes de suministro estáticas." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 540 "Ancho" => 2099 "Tamanyo" => 84763 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistemas portátiles con válvula a demanda: Concentradores. 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De Tarrega et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a>." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2131 "Ancho" => 1610 "Tamanyo" => 91811 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de la PaCO2 (A) y el pH (B) durante el sueño con el flujo ajustado en vigilia (línea continua) y tras incrementarlo en 1l/min durante el sueño (línea de puntos). De Samolski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">132</a>." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ECA: estudios controlados y aleatorizados; EO: estudios observacionales.Fuente: GRADE Working Group. Grading of recommendations of assessment development and evaluations. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.gradeworkinggroup.org/">http://www.gradeworkinggroup.org/</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Implicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, calidad evidencia alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA bien realizados, de modo excepcional EO bien realizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede aplicar a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las ocasiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, calidad evidencia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, calidad evidencia muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos un resultado importante de observaciones clínicas no sistemáticas o evidencia muy indirecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede cambiar cuando se disponga de una evidencia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>, calidad evidencia alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA bien realizados, de modo excepcional EO bien realizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede diferir dependiendo de las circunstancias o los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>, calidad evidencia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA con limitaciones o EO bien realizados con defectos importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras opciones pueden ser mejores para algunos pacientes en determinadas circunstancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>, calidad evidencia baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos un resultado importante de ECA o EO con defectos importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras opciones pueden ser de igual manera razonables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>, calidad evidencia muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos un resultado importante de observaciones clínicas no sistemáticas o evidencia muy indirecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras opciones pueden ser de igual manera razonables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab495548.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Los beneficios superan de forma clara a los inconvenientes, o viceversa." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Los beneficios y los inconvenientes están equilibrados." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Incertidumbre al estimar beneficios o inconvenientes, que pueden estar equilibrados." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Mayor incertidumbre al estimar beneficios o inconvenientes, los beneficios pueden o no estar equilibrados con los inconvenientes." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de las recomendaciones y calidad de la evidencia según el sistema GRADE" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono; PaO2: presión arterial de oxígeno; VA/Q: relación ventilación-perfusión pulmonar.De Soler y Rodríguez-Roisin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución PaO2 inspiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoventilación alveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy aumentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitación de la difusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cambios o disminuïda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desequilibrio VA/Q \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentada o disminuïda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortocircuito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab495549.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de hipoxemia e hipercapnia" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CO: monóxido de carbono; CvO2: contenido de oxígeno en sangre venosa; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; VA/Q: relación ventilación-perfusión pulmonar.De Rodríguez-Roisin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoxémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de la FiO2 Shunt derecha-izquierda Disbalance VA/Q Hipoventilación alveolar Alteración de la difusión Bajo CvO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de hemoglobina Intoxicación por CO Metahemoglobinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción del flujo sanguíneo (shok, insuficiencia cardíaca) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad tisular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intoxicación por cianuro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consumo excesivo de O2 tisular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre alta, ejercicio muscular intenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab495554.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismos fisiopatológicos de la hipoxia" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxigenoterapia continua (>15h/día)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicada para mejorar la supervivencia y la calidad de vida cuando:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaO2 en reposo ≤55mmHg (7,3kPa), o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaO2 en reposo entre 56-59mmHg (7,4-7,8kPa) con evidencia de daño orgánico por hipoxia (incluyendo insuficiencia cardíaca derecha, hipertensión pulmonar o policitemia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El flujo de oxígeno debe ser el suficiente para mantener una PaO2>60mmHg (8,0kPa) o una SpO2>90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxigenoterapia durante el ejercicio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede mejorar la calidad de vida en pacientes que experimentan desaturación durante el ejercicio (SpO2≤88%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para su prescripción se requiere la demostración de que la corrección de la hipoxemia durante el ejercicio mediante la administración de oxígeno (SpO2≥90%) se acompaña de una mejoría de la disnea o de la tolerancia al ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede ser útil durante el ejercicio en pacientes en programas de rehabilitación, para aumentar la duración e intensidad del entrenamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxigenoterapia nocturna</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede considerarse en pacientes con demostración de desaturación nocturna de oxihemoglobina (SpO2<90% durante al menos un 30% del tiempo total de registro) y secuelas relacionadas con la hipoxia (poliglobulia o signos de insuficiencia cardíaca derecha) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe considerar la CPAP o la ventilación mecánica, que puede sustituir o complementar la oxigenoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxigenoterapia durante los viajes en avión</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se requiere una titulación específica del flujo de oxígeno durante el sueño, ejercicio y viajes en avión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab495551.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de oxigenoterapia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bombona de gas comprimido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bombona de gas portátil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentrador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Oxígeno líquido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente sin movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complemento de fuente fija para asegurar movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente con poca movilidad y bajos flujos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente con buena movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de ruido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad fuera del domicilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No necesita red de distribución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad fuera del domicilio. Autonomía aceptable. Recargable desde nodriza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inconvenientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Red de distribución. Fuente estática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso. Red de distribución. Autonomía escasa. No recargable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de eficacia con altos flujos. Ruido. Sin movilidad fuera del domicilio. Red eléctrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Red de distribución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab495550.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características principales de las fuentes de oxígeno" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Catéter transtraqueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cánula reservorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema a demanda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismo de ahorro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuye el espacio muerto. La vía aérea superior actúa como reservorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Almacena oxígeno durante la espiración y lo administra al comienzo de la inspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporciona oxígeno solo durante la inspiración, principalmente en su inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuente portátil. Hipoxemia refractaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuente portátil. Hipoxemia refractaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuente portátil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejora los parámetros de función pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fácil de usar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adaptado a las botellas de oxígeno líquido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa comodidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de eficacia a altas frecuencias respiratorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab495553.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características principales de los sistemas de ahorro o liberación de oxígeno" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "OCD: oxigenoterapia continua domiciliaria; PaCO2: presión arterial de dióxido de carbónico; PaO2: presión arterial de oxígeno; PM6M: prueba de 6min de marcha; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño; SpO2: saturación de oxihemoglobina.De O’Donohue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En reposo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situación clínica estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recibiendo un tratamiento farmacológico óptimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abandono del tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gases arteriales al aire en reposo y sedestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizar 2-3 determinaciones de gases arteriales al aire, con un espacio de un mes, en que se demuestra que cumple criterios convencionales de OCD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administrar oxígeno con gafas nasales y utilizar un pulsioxímetro para confirmar SpO2≥90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gases arteriales con el oxígeno ajustado, confirmando una buena corrección de la PaO2sin elevación de la PaCO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Durante el sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización continua por pulsioximetría de la SpO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste del flujo de oxígeno para mantener una SpO2media≥90% durante el sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gases arteriales matinales con el flujo de oxígeno ajustado por pulsioximetría (en pacientes con hipercapnia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si incremento de la PaCO2(≥10mmHg) y/o descenso del pH (mala respuesta): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartar la presencia de un SAHS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administrar oxígeno con mascarilla Venturi o valorar ventilación no invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Durante el esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Demostrar una SpO2media<88% durante una prueba de esfuerzo (PM6M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Demostración de mejoría SpO2(>90%) durante la prueba esfuerzo (P6MM): realizando repetidas PM6M con distintos flujos de oxígeno hasta alcanzar una SpO2≥90%, con un descanso de al menos 30min entre cada prueba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Demostración de incremento de la capacidad de esfuerzo (metros) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 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quien en 1780 lo aplic&#243; a pacientes disneicos y a reci&#233;n nacidos cian&#243;ticos&#46; En 1887 el Dr&#46; Holzapple lo utiliz&#243; para tratar a un joven aquejado de neumon&#237;a&#44; generando ox&#237;geno a partir de clorato pot&#225;sico y di&#243;xido de manganeso&#46; A finales del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> se descubri&#243; el proceso para producir aire l&#237;quido por compresi&#243;n y enfriamiento&#44; pudiendo aislar ox&#237;geno por destilaci&#243;n fraccional del aire l&#237;quido&#46; A lo largo del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> se demostraron los efectos beneficiosos sobre algunas de las consecuencias m&#225;s habituales de la enfermedad &#40;disminuci&#243;n de la policitemia&#44; control de los episodios de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#44; reducci&#243;n en el n&#250;mero y d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#41;&#44; aunque no es hasta la d&#233;cada de los ochenta cuando varios estudios establecieron las bases para los criterios de selecci&#243;n de pacientes que se beneficiar&#237;an de la utilizaci&#243;n de la oxigenoterapia continua domiciliaria &#40;OCD&#41; y que a&#250;n hoy son de aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como veremos a lo largo de esta normativa&#44; aparte de algunas indicaciones claramente establecidas&#44; hay otras situaciones en las que no existe consenso para la utilizaci&#243;n de la oxigenoterapia&#46; Es rese&#241;able que algunas de estas indicaciones est&#225;n basadas en trabajos de hace m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y en algunos casos con un n&#250;mero limitado de pacientes&#46; Esta normativa pretende ser un instrumento sencillo y &#250;til que ayude en la toma de decisi&#243;n en la prescripci&#243;n de este tipo de terapia&#46; Para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones disponibles&#44; en las cuestiones m&#225;s relevantes se ha seguido el sistema GRADE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; siempre que ha sido posible&#44; al final de cada apartado se ha realizado una recomendaci&#243;n&#44; a partir de lo explicado previamente y la evidencia disponible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hipoxemia&#44; hipoxia e insuficiencia respiratoria&#46; Definici&#243;n&#44; mecanismos y consecuencias</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n principal del aparato respiratorio consiste en mantener un adecuado intercambio pulmonar de gases fisiol&#243;gicos&#46; El par&#225;metro de oxigenaci&#243;n arterial que eval&#250;a la funci&#243;n pulmonar es la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno en sangre arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; ya que es la funci&#243;n intercambiadora de gases del pulm&#243;n la que generalmente determina su valor&#46; Los valores normales de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el adulto var&#237;an ligeramente con la edad y se sit&#250;an entre 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;13&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#59; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;12&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41; a los 20 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; respectivamente&#46; Los valores de la presi&#243;n parcial de di&#243;xido de carbono en sangre arterial &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; tambi&#233;n disminuyen con la edad &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg entre los 20 y los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; oscilando entre 38 y 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; respectivamente&#44; y con una media de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En rigor&#44; hipoxemia se refiere a una disminuci&#243;n del contenido de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y&#47;o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Sin embargo&#44; esta definici&#243;n amplia se presta a confusi&#243;n&#44; ya que la relaci&#243;n entre PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y contenido de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> no es lineal y depende de muchas variables&#58; la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede descender sin cambios significativos en su contenido&#44; mientras que el contenido puede estar muy disminuido sin cambios en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;anemia o intoxicaci&#243;n con CO&#41;&#46; Para evitar estos problemas&#44; nos atendremos a la acepci&#243;n de uso m&#225;s difundido&#58; hipoxemia es la disminuci&#243;n de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por debajo de los l&#237;mites normales para la edad del sujeto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se dice que existe hipoxemia arterial cuando la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es inferior a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41;&#44; e hipercapnia arterial cuando la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es superior a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41;&#44; respirando aire ambiente y a nivel del mar&#46; La disminuci&#243;n de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede deberse a m&#250;ltiples factores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La insuficiencia respiratoria se define cuando los valores de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se sit&#250;an por debajo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;8&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41;&#46; Para demostrar la existencia de insuficiencia respiratoria es necesario practicar una gasometr&#237;a arterial mediante punci&#243;n transcut&#225;nea de una arteria perif&#233;rica&#44; preferentemente la radial&#46; Como t&#233;cnica alternativa se puede emplear la pulsioximetr&#237;a&#44; acept&#225;ndose como valor indicativo de insuficiencia respiratoria una saturaci&#243;n arterial de oxihemoglobina &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; inferior al 90&#37;&#46; Los valores de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> son mucho m&#225;s variables que los de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; pueden estar influidos por factores extrapulmonares y no aportan informaci&#243;n sobre la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ni el pH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoxia se define como la disminuci&#243;n del aporte de ox&#237;geno a las c&#233;lulas&#44; lo que limita la producci&#243;n de energ&#237;a a niveles por debajo de los requerimientos celulares&#46; Puede generarse por diversos mecanismos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Del balance entre los efectos nocivos de la hipoxia y los efectos compensatorios que ella misma desencadena depende que se mantenga el aporte de ox&#237;geno a los tejidos vitales&#46; Los diversos &#243;rganos muestran distintos grados de susceptibilidad a la hipoxia&#44; dependiendo de la relaci&#243;n entre su actividad metab&#243;lica&#44; su flujo sangu&#237;neo y las posibilidades del &#243;rgano de modificar estos factores en caso de necesidad&#46; Mientras m&#225;s r&#225;pida es la ca&#237;da de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; mayores son los trastornos que se producen&#44; porque los mecanismos de compensaci&#243;n agudos son de capacidad limitada&#46; En cambio&#44; cuando la hipoxemia es de instauraci&#243;n lenta &#40;enfermedades cr&#243;nicas pulmonares y card&#237;acas&#41;&#44; hay tiempo para el desarrollo de mecanismos de compensaci&#243;n eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> produce un aumento de la ventilaci&#243;n mediada por los quimiorreceptores a&#243;rticos y carot&#237;deos&#46; A nivel del coraz&#243;n&#44; se produce aumento tanto de la frecuencia como de la fuerza de contracci&#243;n&#44; lo que aumenta el gasto card&#237;aco&#46; El sistema excitoconductor tambi&#233;n se ve afectado&#44; aumentando la frecuencia de arritmias de distinto tipo y gravedad&#46; La circulaci&#243;n pulmonar reacciona en forma diferente al resto de los vasos del organismo&#58; la hipoxia alveolar produce un aumento local de la resistencia vascular pulmonar &#40;que determina el desarrollo de una hipertensi&#243;n pulmonar&#41;&#44; b&#225;sicamente por acci&#243;n directa sobre los vasos pulmonares precapilares&#44; constituyendo el principal mecanismo de redistribuci&#243;n selectiva del flujo sangu&#237;neo pulmonar a las zonas mejor ventiladas&#46; En el cerebro&#44; el aumento del flujo es proporcionalmente mayor que el aumento del gasto card&#237;aco&#44; debido a la disminuci&#243;n de la resistencia vascular cerebral que produce la hipoxia&#46; El tejido cerebral tiene&#44; junto con el miocardio&#44; la m&#225;s alta sensibilidad del organismo a la falta de ox&#237;geno&#46; Otra respuesta del organismo ante la hipoxia es el aumento del volumen total de gl&#243;bulos rojos por un incremento de la producci&#243;n de eritropoyetina&#44; principalmente por el ri&#241;&#243;n&#46; Este aumento de la capacidad de transporte de ox&#237;geno tiene un efecto compensador&#44; ya que si bien cada gl&#243;bulo rojo lleva menos ox&#237;geno que lo normal&#44; un mayor n&#250;mero de gl&#243;bulos rojos aminora el d&#233;ficit de transporte global de la sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Efectos de la oxigenoterapia</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pacientes con hipoxemia basal</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Supervivencia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxemia grave&#46;</span> La evidencia disponible de prescripci&#243;n de la OCD procede de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos cl&#237;nicos aleatorizados de pacientes con EPOC publicados hace casi 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#58; el estudio del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> &#40;MRC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el <span class="elsevierStyleItalic">Nocturnal Oxygen Therapy</span> &#40;NOTT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El estudio del MRC compar&#243; el uso de ox&#237;geno durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a &#40;incluyendo la noche&#41; con tratamiento habitual sin ox&#237;geno&#46; Participaron 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con EPOC grave menores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con hipoxemia grave &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 49-52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; 6&#44;5-6&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41;&#44; hipercapnia &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 56-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; 7&#44;5-7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41; e hipertensi&#243;n pulmonar leve&#46; La supervivencia a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del grupo con oxigenoterapia fue del 55&#37;&#44; frente al 33&#37; en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; El otro estudio&#44; el NOTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en el que participaron 203<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sujetos&#44; ten&#237;a como objetivo evaluar si la oxigenoterapia continua era superior a la oxigenoterapia nocturna&#46; Los participantes del grupo con oxigenoterapia continua acabaron recibiendo ox&#237;geno 17&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; mientras que los pacientes del grupo de oxigenoterapia nocturna recibieron 12&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#46; Durante el seguimiento &#40;media de 19&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; la supervivencia en el grupo de oxigenoterapia continua fue mejor que en el grupo de oxigenoterapia nocturna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En conjunto&#44; los resultados de estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos sugieren que en pacientes con EPOC e hipoxemia grave en reposo la oxigenoterapia produce un beneficio claro de supervivencia cuando se administra al menos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; incluyendo la noche&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los pacientes con EPOC&#44; no hay prueba alguna de que la oxigenoterapia influya en la supervivencia a largo plazo ni en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con enfermedades intersticiales e hipoxemia moderada o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En un estudio en pacientes con fibrosis pulmonar idiop&#225;tica &#40;FPI&#41; no se observaron diferencias en la calidad de vida relacionada con la salud entre pacientes que recib&#237;an ox&#237;geno y sin ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxemia moderada&#46;</span> En contraste con los resultados anteriores la oxigenoterapia no se ha demostrado efectiva en t&#233;rminos de supervivencia en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#8211;12</span></a>&#46; En un estudio de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 56 y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;7&#44;5-8&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41;&#44; se aleatorizaron a recibir ox&#237;geno 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a o no recibir ox&#237;geno suplementario&#46; La supervivencia no fue distinta entre ambos grupos durante el periodo de observaci&#243;n &#40;media de 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En otro estudio orientado a determinar los efectos de la oxigenoterapia nocturna en pacientes con EPOC con hipoxemia diurna de leve a moderada &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 56-69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#91;7&#44;4-9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#93;&#41; y desaturaciones nocturnas&#44; en los que se hab&#237;a descartado un s&#237;ndrome de apneas-hipopneas durante el sue&#241;o &#40;SAHS&#41;&#44; no hubo diferencias en la supervivencia ni en la hemodin&#225;mica pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En otro peque&#241;o ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con EPOC grave e hipoxemia moderada &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#91;8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#93;&#41; se aleatorizaron los pacientes a recibir ox&#237;geno 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a o sin ox&#237;geno suplementario&#46; La mortalidad fue similar en ambos grupos tras un seguimiento de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hemodin&#225;mica pulmonar</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un cl&#225;sico estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se evaluaron 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con EPOC grave&#59; todos ten&#237;an un cateterismo derecho previo &#40;T1&#41; 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de iniciar la oxigenoterapia&#44; y en ese momento su PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> era de 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la presi&#243;n media de la arteria pulmonar &#40;PAPm&#41;&#44; de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Al inicio del tratamiento &#40;T2&#41; se repiti&#243; el cateterismo&#59; entonces la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> era de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la PAPm de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#46; Recibieron ox&#237;geno 15-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; y a los 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;T3&#41; se les practic&#243; un nuevo cateterismo&#46; De T2 a T3 la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se mantuvo estable&#44; mientras que PAPm baj&#243; a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En el estudio m&#225;s largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> con hemodin&#225;mica de pacientes con EPOC e hipoxemia &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; que recibieron ox&#237;geno &#40;14&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a de media&#41;&#44; se midi&#243; la PAPm cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En los 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>participantes a los que se les hizo cateterismo derecho a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; la PAPm disminuy&#243; ligeramente de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; En los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes que completaron los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; la PAPm se redujo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; pero a partir de entonces volvi&#243; a los valores basales &#40;PAPm 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 y 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a los 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#41;&#46; Los autores concluyeron que la administraci&#243;n de ox&#237;geno provocaba en los pacientes con EPOC una disminuci&#243;n a corto plazo de la PAPm seguida de una estabilizaci&#243;n a pesar de la progresi&#243;n de la obstrucci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pacientes con hipoxemia durante la actividad f&#237;sica</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Supervivencia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios sugieren que la desaturaci&#243;n durante el ejercicio es un indicador de mal pron&#243;stico en los pacientes con EPOC o con FPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#8211;24</span></a>&#46; Sin embargo no existe evidencia de que la oxigenoterapia tenga efecto sobre la supervivencia en estos pacientes&#46; En un subestudio retrospectivo de 471<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con hipoxemia en ejercicio del brazo que recibi&#243; tratamiento m&#233;dico en el <span class="elsevierStyleItalic">National Emphysema Treatment Trial</span> &#40;NETT&#41; no se encontraron diferencias en la supervivencia entre sujetos que hubiesen sido tratados con ox&#237;geno o sin &#233;l&#46; Por tanto&#44; aunque la hipoxemia de esfuerzo en pacientes con EPOC o FPI que permanecen normox&#233;micos en reposo augura un mal pron&#243;stico&#44; no hay informaci&#243;n prospectiva del efecto de la oxigenoterapia en la supervivencia de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Capacidad de esfuerzo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ox&#237;geno suplementario mejora la capacidad de esfuerzo a corto plazo de pacientes con EPOC&#44; fibrosis qu&#237;stica y enfermedades intersticiales que solo tienen hipoxemia con el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;30</span></a>&#46; El mecanismo parece deberse a sus efectos sobre el patr&#243;n ventilatorio&#44; como parece demostrar un estudio en el que el ox&#237;geno suplementario aument&#243; la tolerancia al esfuerzo de resistencia&#44; redujo la frecuencia respiratoria y la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica durante el ejercicio en pacientes con EPOC e hipoxemia leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Es interesante indicar que la saturaci&#243;n cerebral disminuye durante el ejercicio en pacientes con desaturaciones durante el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El ox&#237;geno suplementario mejora la oxigenaci&#243;n cerebral y&#44; por tanto&#44; existe la posibilidad de que ayude a mantener la funci&#243;n cerebral durante el esfuerzo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos estudios han analizado el efecto a largo plazo de la oxigenoterapia sobre la capacidad de esfuerzo en pacientes que desaturan durante el ejercicio&#46; Un estudio de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; doble ciego&#44; aleatorizado&#44; cruzado compar&#243; la oxigenoterapia con aire en 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en reposo casi normal &#40;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1&#37;&#41; y desaturaci&#243;n en ejercicio&#46; Se encontr&#243; que el ox&#237;geno ten&#237;a un efecto agudo sobre la distancia recorrida en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; pero no tuvo beneficio a largo plazo en la capacidad de esfuerzo&#44; la disnea o la calidad de vida&#46; En otro peque&#241;o ensayo de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con EPOC grave e hipoxemia moderada &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#91;8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#93;&#41; se aleatoriz&#243; a los pacientes a recibir ox&#237;geno 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a o no recibir ox&#237;geno&#44; durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Al a&#241;o&#44; la resistencia al ejercicio en cicloerg&#243;metro y disnea de esfuerzo eran mejores en los pacientes que recibieron ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por tanto&#44; hay poca informaci&#243;n &#8212;y contradictoria&#8212; sobre los beneficios a largo plazo de la administraci&#243;n de ox&#237;geno en la capacidad de esfuerzo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre el efecto de la oxigenoterapia sobre la eficacia de la rehabilitaci&#243;n pulmonar en pacientes con hipoxia durante el ejercicio sin hipoxemia basal son contradictorios&#44; posiblemente por variaciones metodol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;36</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis concluy&#243; que el ox&#237;geno parec&#237;a aumentar los beneficios de la rehabilitaci&#243;n en pacientes con hipoxemia de esfuerzo&#44; aunque reconoc&#237;an la escasa y limitada calidad de la evidencia disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Calidad de vida relacionada con la salud</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suplemento de ox&#237;geno durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas en pacientes con desaturaci&#243;n durante el ejercicio mejor&#243; la calidad de vida seg&#250;n cuestionarios espec&#237;ficos y generales&#44; as&#237; como la ansiedad y la depresi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no hubo correlaci&#243;n entre el efecto agudo del ox&#237;geno en la distancia o en la disnea de la prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;PM6M&#41; y la mejor&#237;a seg&#250;n los citados cuestionarios&#44; y el 41&#37; de los que mejoraron en los cuestionaros rechazaron seguir con ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes con hipoxemia nocturna</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Supervivencia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos retrospectivos que indican que la supervivencia puede estar disminuida en pacientes con desaturaci&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; pero solo unos pocos estudios han examinado el impacto del ox&#237;geno suplementario nocturno sobre la mortalidad en los pacientes con EPOC y desaturaci&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;39&#44;40</span></a>&#46; En pacientes con hipoxemia leve o moderada durante el d&#237;a &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 56-69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; 7&#44;5-7&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41; y desaturaci&#243;n nocturna no se ha observado mayor supervivencia con oxigenoterapia nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Hemodin&#225;mica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos investigadores han comunicado elevaciones de la resistencia vascular pulmonar y de la PAPm en pacientes con desaturaci&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; pero otros no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; De manera similar&#44; los resultados de los estudios con oxigenoterapia nocturna sobre la hemodin&#225;mica pulmonar son discrepantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;41</span></a>&#46; En un estudio de pacientes con desaturaci&#243;n nocturna aislada&#44; el grupo con OCD mostr&#243; un descenso de la PAPm con terapia de ox&#237;geno suplementario en comparaci&#243;n con un incremento en el grupo sin ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otro estudio no encontr&#243; cambios en la PAPm de pacientes con desaturaci&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Extrasistolia ventricular</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las extras&#237;stoles ventriculares se presentan en el 64&#37; de los pacientes con EPOC durante el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> y son particularmente frecuentes en aquellos con hipoxemia nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio&#44; el ox&#237;geno suplementario no disminuy&#243; el n&#250;mero medio de extras&#237;stoles ventriculares del grupo tratado&#44; aunque 4 de los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sujetos experimentaron una disminuci&#243;n del 50&#37; en la frecuencia de extras&#237;stoles ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Calidad del sue&#241;o</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad del sue&#241;o es deficiente en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;45&#8211;47</span></a>&#46; Los resultados de los estudios que investigaron los efectos de la oxigenoterapia nocturna en la calidad del sue&#241;o son limitados y contradictorios&#44; con un estudio que demuestra una mejor&#237;a de la calidad de sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y otro que no encuentran este beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria en reposo la oxigenoterapia produce un aumento de la supervivencia cuando se administra al menos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; incluyendo la noche&#46; No hay pruebas de que este efecto positivo sobre la supervivencia se produzca en insuficiencia respiratoria de otras etiolog&#237;as o en pacientes con EPOC con hipoxemias m&#225;s moderadas&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Indicaciones de la oxigenoterapia continua domiciliaria en patolog&#237;a respiratoria</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenoterapia es la &#250;nica intervenci&#243;n&#44; adem&#225;s de la supresi&#243;n del tabaquismo&#44; que reduce la mortalidad en pacientes con EPOC e hipoxemia grave &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de evidencia alta&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; aten&#250;a la insuficiencia card&#237;aca derecha originada por el <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#44; mejora la funci&#243;n neuropsicol&#243;gica y aumenta la tolerancia al ejercicio y la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia moderada&#41;&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Oxigenoterapia continua</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de ox&#237;geno corrige la hipoxemia solo durante su aplicaci&#243;n&#44; sin efecto residual&#46; Cuando se suprime el aporte suplementario de ox&#237;geno&#44; reaparece la hipoxemia&#44; por lo que para obtener un efecto sostenido es necesario prolongar el tiempo de administraci&#243;n durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de oxigenoterapia continua en pacientes con hipoxemia grave se establece por su efecto sobre la supervivencia&#46; Como ya se ha comentado previamente&#44; los estudios NOTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y MRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> demostraron que la oxigenoterapia aumenta la supervivencia media de los pacientes con EPOC cuando se administra un tiempo m&#237;nimo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias y a un flujo suficiente para obtener una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de m&#225;s de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; correspondiente a una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#37;&#44; sin aumentar la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios demuestran que la OCD mejora la supervivencia de pacientes con EPOC y una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los criterios de selecci&#243;n del estudio NOTT tambi&#233;n inclu&#237;an a pacientes con una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 55 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con evidencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#44; insuficiencia card&#237;aca derecha o poliglobulia&#44; en los que igualmente se demostr&#243; un efecto beneficioso de la oxigenoterapia sobre su supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han valorado la utilidad de la administraci&#243;n de ox&#237;geno a pacientes con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> comprendidas entre 56 y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;7&#44;4-8&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#41;&#44; siendo los resultados uniformemente pobres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; G&#243;recka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> no identificaron un incremento de la supervivencia a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os entre un grupo de enfermos con una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 56-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tratados con oxigenoterapia frente a un grupo control&#46; De igual modo&#44; Haidl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> tampoco hallaron una mayor supervivencia a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en un peque&#241;o grupo de pacientes con EPOC e hipoxemia leve-moderada tratados con ox&#237;geno con respecto a un grupo control&#44; pese a identificar una ligera mejor&#237;a en la tolerancia al ejercicio y en la disnea&#46; Por todo ello&#44; y en funci&#243;n de la informaci&#243;n disponible hasta el momento&#44; la oxigenoterapia continua no parece mejorar la supervivencia de pacientes con EPOC e hipoxemia leve-moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios mencionados presentan diversas limitaciones&#46; Carecen de la potencia suficiente para descartar un efecto beneficioso y&#44; adem&#225;s&#44; cabe la posibilidad de que para producir un beneficio se requiera un mayor tiempo de uso de la oxigenoterapia &#40;que en ambos estudios no alcanz&#243; la media de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias&#41;&#46; Tampoco permiten descartar la existencia de subgrupos de pacientes respondedores a la oxigenoterapia y no valoran a pacientes con EPOC y comorbilidades&#44; principalmente cardiovasculares y cerebrovasculares&#44; que podr&#237;an ser m&#225;s sensibles al efecto de esta intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de un efecto demostrado sobre la supervivencia en este grupo de enfermos&#44; se necesita m&#225;s informaci&#243;n sobre el efecto de la oxigenoterapia sobre otras variables cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Pese a la gran heterogeneidad de los ensayos cl&#237;nicos analizados&#44; un reciente metaan&#225;lisis identifica que la oxigenoterapia produce una mejor&#237;a significativa de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; datos muy parciales sugieren que podr&#237;a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud&#44; incrementar la tolerancia al ejercicio y disminuir la frecuencia de hospitalizaciones&#44; as&#237; como mejorar la depresi&#243;n y la funci&#243;n cognitiva de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;52</span></a>&#46; Todav&#237;a no se ha demostrado con suficiente solidez su hipot&#233;tico papel en la estabilizaci&#243;n de la hipertensi&#243;n pulmonar y en la disminuci&#243;n de arritmias y alteraciones electrocardiogr&#225;ficas sugestivas de isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El estudio LOTT &#40;NCT00692198&#41; posiblemente aportar&#225; informaci&#243;n relevante sobre estos aspectos en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; la oxigenoterapia continua est&#225; indicada en pacientes con EPOC que&#44; en reposo y respirando aire ambiente&#44; mantienen una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior o igual a 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de evidencia alta&#41;&#44; y tambi&#233;n en aquellos enfermos que presentan una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 55 y 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pero adem&#225;s muestran evidencia cl&#237;nica o electrocardiogr&#225;fica de hipertensi&#243;n pulmonar&#44; un hematocrito superior al 55&#37; o signos de insuficiencia card&#237;aca derecha &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia moderada&#41;&#46; No se recomienda la oxigenoterapia continua en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia baja&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;56</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; la indicaci&#243;n de oxigenoterapia se debe establecer a partir de una gasometr&#237;a duplicada en un periodo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; durante una fase de estabilidad cl&#237;nica &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses sin agudizaci&#243;n&#41; y bajo tratamiento farmacol&#243;gico adecuado&#46; Debe comprobarse que el suministro de ox&#237;geno al flujo necesario para aumentar eficazmente la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no desencadena hipercapnia ni acidosis agudas&#46; Por &#250;ltimo&#44; se debe reconsiderar la indicaci&#243;n de oxigenoterapia en los pacientes que&#44; pese a cumplir los requisitos necesarios&#44; siguen fumando&#44; tienen una historia clara de mal cumplimiento terap&#233;utico o son incapaces de manipular correctamente los sistemas de suministro de ox&#237;geno&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Oxigenoterapia intermitente</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal superior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg pueden desarrollar hipoxemia grave en determinadas circunstancias&#44; especialmente durante el ejercicio y el sue&#241;o&#44; que pueden plantear la administraci&#243;n de ox&#237;geno&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EPOC con hipoxemia en ejercicio&#46;</span> Un porcentaje variable de pacientes con EPOC e hipoxemia leve-moderada experimenta desaturaci&#243;n en ejercicio&#44; que puede ser identificada por alcanzar una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88&#37; sostenida durante al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en una PM6M<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reversi&#243;n de la hipoxemia en ejercicio mediante oxigenoterapia mejora el aporte perif&#233;rico de ox&#237;geno&#44; reduce la demanda ventilatoria&#44; aten&#250;a la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica y mejora la funci&#243;n card&#237;aca derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La administraci&#243;n de ox&#237;geno durante el ejercicio a pacientes que desaturan origina un beneficio a corto plazo&#44; con aumento de su tolerancia al ejercicio y reducci&#243;n de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#8211;63</span></a>&#46; Este beneficio se podr&#237;a mantener a medio plazo&#44; con mejor&#237;a de la calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> e incremento de la capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y pese a que la desaturaci&#243;n en ejercicio de pacientes con EPOC que permanecen normox&#233;micos en reposo supone un factor de mal pron&#243;stico&#44; no se ha demostrado que la oxigenoterapia modifique su supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de informaci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica&#44; la consideraci&#243;n de oxigenoterapia durante el ejercicio para incrementar la calidad de vida de pacientes con hipoxemia en ejercicio requiere la demostraci&#243;n de la correcci&#243;n de la hipoxemia mediante la administraci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; as&#237; como de una mejor&#237;a de la disnea o de la tolerancia al ejercicio &#40;incremento de la distancia recorrida de al menos 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#41; &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; calidad de la evidencia baja&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con limitaci&#243;n al ejercicio por hipoxemia&#44; la administraci&#243;n de ox&#237;geno durante el ejercicio puede permitir aumentar la intensidad de esfuerzo y disminuir la disnea y&#44; por tanto&#44; facilitar la rehabilitaci&#243;n&#44; cuya eficacia est&#225; sobradamente demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; El efecto del entrenamiento con suplemento de ox&#237;geno frente a aire comprimido en pacientes sin hipoxemia grave ha sido evaluado en diversos estudios de corta duraci&#243;n&#44; comprobando que con ox&#237;geno aumenta la potencia pico y el tiempo de resistencia en un ejercicio de carga constante&#44; mientras que disminuye la frecuencia respiratoria en isotiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; as&#237; como la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis del efecto de la oxigenoterapia durante un programa de entrenamiento confirma que mejora el tiempo de resistencia y disminuye la disnea durante el ejercicio de carga constante y durante la prueba de caminata en lanzadera <span class="elsevierStyleItalic">&#40;shuttle walking test&#41;</span>&#44; mientras que no se identifica efecto sobre la prueba de ejercicio cardiorrespiratorio progresivo ni sobre la PM6M<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios que demuestren que los pacientes que realizan rehabilitaci&#243;n sin ox&#237;geno tengan una peor evoluci&#243;n que los pacientes que reciben ox&#237;geno&#46; Por todo ello&#44; se recomienda considerar la administraci&#243;n de ox&#237;geno durante el ejercicio en pacientes con desaturaci&#243;n en ejercicio incluidos en programas de rehabilitaci&#243;n&#44; para aumentar la duraci&#243;n e intensidad del entrenamiento &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; calidad de la evidencia moderada&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EPOC con hipoxemia nocturna&#46;</span> Existen diversos criterios para la identificaci&#243;n de hipoxemia nocturna&#46; Se demuestra su existencia cuando de objetiva un episodio de desaturaci&#243;n de al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n con una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#237;nima &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37;&#44; al menos una vez durante la noche&#44; preferentemente en sue&#241;o REM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Aunque la definici&#243;n m&#225;s operativa consiste en un tiempo con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; de la duraci&#243;n total del registro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; se ha comprobado que los pacientes con EPOC e hipoxemia moderada en vigilia presentan una peor supervivencia a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os si tienen desaturaci&#243;n nocturna que si no la tienen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a se dispone de poca informaci&#243;n sobre el efecto de la oxigenoterapia nocturna&#46; Dos peque&#241;os estudios no han detectado efecto sobre la supervivencia ni sobre la indicaci&#243;n de oxigenoterapia continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;39</span></a>&#46; Pese a que sus tama&#241;os muestrales no resultan adecuados para evaluar la incidencia de estos episodios&#44; la evidencia disponible actualmente sugiere que la oxigenoterapia nocturna no parece mejorar la supervivencia de pacientes con EPOC que solo tienen desaturaci&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de otros posibles efectos de la oxigenoterapia nocturna muestra resultados controvertidos y ausencia de informaci&#243;n consistente sobre su repercusi&#243;n en la calidad del sue&#241;o&#44; desarrollo de arritmias o de hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Mientras que alg&#250;n estudio describe un m&#237;nimo efecto sobre el incremento de la presi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; en otro no se detecta impacto sobre la hemodin&#225;mica pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es previsible que en los pr&#243;ximos a&#241;os el ensayo INOX &#40;NCT01044628&#41; proporcione informaci&#243;n m&#225;s s&#243;lida para determinar si en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada que presentan desaturaci&#243;n nocturna la oxigenoterapia nocturna afecta a su mortalidad o a la necesidad futura de oxigenoterapia continua&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede considerarse la oxigenoterapia nocturna en pacientes con demostraci&#243;n de desaturaci&#243;n nocturna de oxihemoglobina &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; durante al menos un 30&#37; del tiempo total de registro&#41; y secuelas relacionadas con la hipoxia &#40;poliglobulia o signos de insuficiencia card&#237;aca derecha&#41; &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; calidad de la evidencia baja&#41;&#46; En dicha situaci&#243;n se debe considerar la CPAP o la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; que pueden sustituir o complementar la oxigenoterapia &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia moderada&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otras situaciones especiales&#46;</span> Pacientes con EPOC grave e hipoxemia moderada a nivel del mar pueden precisar suplementaci&#243;n de ox&#237;geno durante viajes en avi&#243;n&#44; especialmente en vuelos transoce&#225;nicos&#46; Tanto la evaluaci&#243;n de las necesidades de ox&#237;geno como la titulaci&#243;n del flujo requerido durante los viajes en avi&#243;n deben realizarse seg&#250;n las recomendaciones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Otras enfermedades respiratorias</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto del aumento de supervivencia en pacientes con EPOC tratados con oxigenoterapia se ha extendido por analog&#237;a a la insuficiencia respiratoria cr&#243;nica originada por otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Si bien esta actitud parece razonable&#44; cabe recordar que est&#225; basada en la hip&#243;tesis de que el efecto beneficioso del ox&#237;geno se debe a la correcci&#243;n de la hipoxemia independientemente de la causa de la misma&#44; lo que no est&#225; demostrado&#46; Se dispone de informaci&#243;n preliminar sobre el papel de la oxigenoterapia en algunas enfermedades&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Hipertensi&#243;n pulmonar</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos consistentes sobre los efectos a largo plazo de la oxigenoterapia en pacientes con hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Aunque en algunos pacientes con hipertensi&#243;n arterial pulmonar se ha descrito una mejor&#237;a en la hipertensi&#243;n pulmonar con ox&#237;geno a bajo flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;71</span></a>&#44; esto no ha sido confirmado en estudios controlados&#46; En un estudio controlado en pacientes con s&#237;ndrome de Eisenmenger&#44; la oxigenoterapia nocturna no demostr&#243; efecto sobre las variables hematol&#243;gicas&#44; la calidad de vida o la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; mientras que un estudio previo sugiri&#243; un incremento de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes se indica oxigenoterapia continua si la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; tratando de mantener una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia baja&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;76</span></a>&#46; La oxigenoterapia durante el ejercicio se puede considerar cuando existe evidencia de beneficio sintom&#225;tico de la correcci&#243;n de la desaturaci&#243;n en ejercicio &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; calidad de la evidencia baja&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Enfermedad pulmonar intersticial difusa</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoxemia en reposo y la desaturaci&#243;n durante el ejercicio en pacientes con FPI constituyen factores de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#44; por lo que su reversi&#243;n podr&#237;a tener inter&#233;s cl&#237;nico&#46; Adem&#225;s&#44; la oxigenoterapia podr&#237;a atenuar el componente de hipertensi&#243;n pulmonar originado por la hipoxemia y ayudar a mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha demostrado que la administraci&#243;n de ox&#237;geno mejore la supervivencia de pacientes con FPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de datos espec&#237;ficos&#44; se recomienda administrar OCD ante la constataci&#243;n de hipoxemia grave en reposo &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; o desaturaci&#243;n durante el ejercicio &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia muy baja&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Fibrosis qu&#237;stica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fibrosis qu&#237;stica se ha demostrado que la oxigenoterapia nocturna no tiene efectos sobre la mortalidad&#44; hospitalizaciones ni progresi&#243;n de la enfermedad&#44; aunque reduce el absentismo escolar y laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; A su vez&#44; la administraci&#243;n de ox&#237;geno durante el ejercicio parece mejorar el trabajo ventilatorio y cardiovascular&#44; aumentar la capacidad de ejercicio y disminuir la desaturaci&#243;n de oxihemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;84</span></a>&#46; La gran heterogeneidad de los ensayos realizados se evidencia en un metaan&#225;lisis que confirma que la oxigenoterapia no muestra efecto sobre la supervivencia pero mejora el absentismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se evidencia que la oxigenoterapia durante el ejercicio permite incrementar la duraci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; y en ausencia de informaci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica&#44; se recomienda considerar la oxigenoterapia ante la existencia de hipoxemia grave &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; haciendo especial &#233;nfasis en la necesidad de titular adecuadamente el flujo de ox&#237;geno requerido en ejercicio &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia baja&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Reevaluaci&#243;n de la indicaci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la indicaci&#243;n de oxigenoterapia&#44; se recomienda su reevaluaci&#243;n al mes o los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la prescripci&#243;n&#44; para verificar el cumplimiento&#44; comprobar que el paciente contin&#250;a sin fumar y evaluar su impacto cl&#237;nico&#44; tanto en percepci&#243;n de beneficio subjetivo como en efecto sobre la calidad de vida del paciente&#46; Tambi&#233;n se requiere una valoraci&#243;n gasom&#233;trica basal para descartar hipoxemia grave ficticia&#44; que puede originar hasta un 30&#37; de prescripciones innecesarias durante el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda realizar una gasometr&#237;a con el flujo de ox&#237;geno prescrito para verificar que permite mantener una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe una recomendaci&#243;n consensuada sobre la frecuencia de las revisiones peri&#243;dicas&#44; parece razonable que como m&#237;nimo sea anual&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenoterapia continua est&#225; indicada en pacientes con EPOC con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en reposo &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en reposo entre 56-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con evidencia de da&#241;o org&#225;nico por hipoxia&#46; La desaturaci&#243;n durante el ejercicio puede mejorar la calidad de vida en pacientes que experimentan desaturaci&#243;n durante el esfuerzo &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88&#37;&#41;&#44; requiri&#233;ndose para su prescripci&#243;n la demostraci&#243;n de una mejor&#237;a de la disnea o de la tolerancia al esfuerzo con la administraci&#243;n de ox&#237;geno&#46; La oxigenoterapia nocturna puede considerarse en pacientes con demostraci&#243;n de desaturaci&#243;n nocturna de oxihemoglobina &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; durante al menos un 30&#37; del tiempo total de registro&#41; y secuelas relacionadas con la hipoxia&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Indicaciones en otras situaciones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mostramos a continuaci&#243;n las recomendaciones y la evidencia disponible del uso de ox&#237;geno en otras situaciones cl&#237;nicas&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Insuficiencia card&#237;aca congestiva</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos procedentes de estudios controlados y aleatorizados sobre el papel de la OCD en pacientes con insuficiencia card&#237;aca congestiva no evidencian beneficios sobre la supervivencia o grado funcional de los pacientes &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia muy baja&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que hasta el 33-82&#37; de pacientes con insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica pueden tener apneas centrales con respiraci&#243;n peri&#243;dica de Cheyne-Stokes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a>&#46; La supresi&#243;n de la hipoxemia nocturna con oxigenoterapia permite mejorar la respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;93</span></a>&#44; reducir la actividad simp&#225;tica y aumentar la tolerancia al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; En estos enfermos&#44; se ha demostrado que la oxigenoterapia nocturna mejora los par&#225;metros de sue&#241;o&#44; la funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo y la calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;94&#44;95</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en pacientes con insuficiencia card&#237;aca &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#37;&#41; y respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes se recomienda considerar la oxigenoterapia nocturna&#44; una vez verificada la correcci&#243;n de los par&#225;metros de sue&#241;o&#44; y utilizarla preferiblemente asociada a servoventilaci&#243;n &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de evidencia alta&#41;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">S&#237;ndrome hepatopulmonar</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome hepatopulmonar &#40;SHP&#41; se caracteriza por un incremento del gradiente alveoloarterial de ox&#237;geno causado por vasodilataci&#243;n pulmonar&#46; Inicialmente puede cursar sin hipoxemia y ocurre en el seno de una enfermedad hep&#225;tica&#44; tanto aguda como cr&#243;nica&#44; principalmente en la cirrosis hep&#225;tica&#46; La causa de la hipoxemia en el SHP es la dilataci&#243;n de los vasos precapilares y poscapilares pulmonares&#44; que permiten que sangre venosa desaturada pase r&#225;pidamente a las venas pulmonares&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n de la oxigenacio¿n de la sangre arterial&#46; La mayor&#237;a de los estudios han objetivado que los pacientes cirr&#243;ticos con SHP tienen una mayor mortalidad que los pacientes sin SHP con similar grado de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#46; El pron&#243;stico es peor en los que tienen una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del SHP se establece siempre que exista un gradiente alveoloarterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; en funci&#243;n del grado de hipoxemia&#58; leve cuando la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; moderado entre 60 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; grave entre menos de 60 y m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y muy grave cuando es inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es el trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> ha mostrado en casos aislados que proporciona alivio sintom&#225;tico&#44; aunque no hay evidencias para la generalizaci&#243;n de su uso&#46; Se ha descrito mejora de la funci&#243;n hep&#225;tica en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes tratados con oxigenoterapia&#44; reforzando el concepto de que la hipoxia puede alterar directamente el funcionalismo hep&#225;tico y su regeneraci&#243;n&#46; Las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas establecen la indicaci&#243;n de OCD en pacientes con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 50 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; considerando que hay que individualizar la indicaci&#243;n en aquellos con hipoxemia grave &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia muy baja&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Cefalea en racimos</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad est&#225; catalogada como uno de los dolores m&#225;s insoportables que puede experimentar un ser humano&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico de elecci&#243;n durante la crisis son los triptanos &#40;sumatript&#225;n&#41;&#46; Este medicamento se inyecta por v&#237;a subcut&#225;nea y empieza a hacer efecto en tan solo 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#59; sin embargo&#44; est&#225; contraindicado en pacientes con enfermedad isqu&#233;mica&#44; y su uso debe limitarse a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inyecciones al d&#237;a&#46; La alternativa es la inhalaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; La gran ventaja del O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es que se puede combinar con el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; se puede usar varias veces al d&#237;a&#44; carece de efectos secundarios y puede ser utilizado en pacientes en los que est&#225;n contraindicados los triptanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Estudios controlados han demostrado que la administraci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 100&#37; durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al comienzo del ataque es un tratamiento seguro y efectivo en t&#233;rminos de abortar la crisis&#44; y as&#237; se ha recogido en las gu&#237;as de actuaci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Recientemente se han publicado los resultados de un estudio doble ciego&#44; cruzado&#44; controlado con placebo&#44; aportando evidencia cient&#237;fica s&#243;lida sobre la superioridad de la administraci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> frente a aire&#44; en la eliminaci&#243;n del dolor a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y en alcanzar una mejor&#237;a significativa del dolor en este periodo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Queda abierta la puerta a la realizaci&#243;n de estudios que demuestren cu&#225;l es el mejor modo de administrar el O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y a qu&#233; dosis en el domicilio de los pacientes con cefaleas en racimos &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia moderada&#41;&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Disnea secundaria a c&#225;ncer</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asume que la administraci&#243;n de ox&#237;geno a pacientes oncol&#243;gicos con disnea podr&#237;a aliviar parcialmente su sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#44; y por tanto se considera como tratamiento paliativo en diversas normativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metaan&#225;lisis no verificaron la eficacia del ox&#237;geno como tratamiento sintom&#225;tico de la disnea refractaria en pacientes con c&#225;ncer sin hipoxemia grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span></a>&#46; Abernethy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> tampoco demostraron superioridad del ox&#237;geno frente al aire comprimido en el control sintom&#225;tico de pacientes oncol&#243;gicos con limitaci&#243;n de la expectativa de vida&#44; disnea refractaria y una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Un reciente metaan&#225;lisis que eval&#250;a la eficacia de diversos tratamientos sintom&#225;ticos de la disnea secundaria a c&#225;ncer confirma el efecto beneficioso de los opi&#225;ceos&#44; mientras que no lo detecta para el ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en el tratamiento sintom&#225;tico de la disnea secundaria a c&#225;ncer&#44; el ox&#237;geno es menos eficaz que los opi&#225;ceos &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de evidencia alta&#41;&#44; y solo se podr&#237;a considerar si se identifica un efecto adicional en un ensayo terap&#233;utico de corta duraci&#243;n &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; calidad de la evidencia baja&#41;&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Oxigenoterapia en ni&#241;os</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con ox&#237;geno presenta algunas diferencias en ni&#241;os con respecto a los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las situaciones cl&#237;nicas que requieren oxigenoterapia en el ni&#241;o son exclusivas de la edad pedi&#225;trica&#44; aunque a veces existe un solapamiento entre los ni&#241;os mayores y los adultos j&#243;venes&#46; El pron&#243;stico suele ser bueno y muchos ni&#241;os solo necesitan ox&#237;geno durante un periodo limitado&#44; que est&#225; condicionado por el crecimiento y el desarrollo neurol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; muchos ni&#241;os solo requieren aporte de ox&#237;geno durante la noche&#44; generalmente menos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones espec&#237;ficas de oxigenoterapia en ni&#241;os se limitan a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>situaciones&#58; hipoxemia grave &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaciones est&#225;ndar por debajo de lo esperable con el ni&#241;o en situaci&#243;n estable respirando aire ambiente&#41;&#59; desaturaci&#243;n nocturna &#40;tiempo con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; mayor del 20&#37; del registro&#41;&#44; o presencia de hipertensi&#243;n pulmonar&#44; hipertrofia ventricular derecha o policitemia secundaria a hipoxemia cr&#243;nica &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia moderada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad pulmonar cr&#243;nica neonatal la oxigenoterapia reduce o previene la hipertensi&#243;n pulmonar&#44; reduce las desaturaciones intermitentes&#44; disminuye las resistencias de las v&#237;as a&#233;reas y promueve el crecimiento &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia baja&#41;&#46; Tambi&#233;n es beneficiosa para el desarrollo neurol&#243;gico &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia muy baja&#41;&#44; puede disminuir el riesgo asociado de muerte s&#250;bita &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia muy baja&#41; y disminuye la hospitalizaci&#243;n &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia baja&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46; En ni&#241;os con fibrosis qu&#237;stica la oxigenoterapia mejora la asistencia escolar &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia moderada&#41;&#44; y produce una mejor&#237;a sintom&#225;tica &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia muy baja&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenoterapia nocturna debe recomendarse a pacientes con insuficiencia card&#237;aca congestiva con respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes objetivada&#44; preferiblemente asociada a servoventilaci&#243;n&#46; La indicaci&#243;n de OCD en pacientes con SHP hay que considerarla en los que presenten insuficiencia respiratoria&#46; La administraci&#243;n de ox&#237;geno al 100&#37; es un tratamiento de eficacia contrastada en los pacientes con cefaleas en racimos&#46; La utilizaci&#243;n paliativa de oxigenoterapia en pacientes con c&#225;ncer y disnea ha demostrado ser menos eficaz que la administraci&#243;n de opi&#225;ceos&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Fuentes de ox&#237;geno</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Sistemas est&#225;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Bombonas</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cilindros de aluminio han sustituido a los cilindros de acero para su uso en el hogar almacenando el gas comprimido &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bars&#41;&#44; y existen bombonas de diferentes tama&#241;os que son &#250;tiles en pacientes con poca movilidad&#46; Actualmente la OCD se administra preferentemente utilizando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de sistemas est&#225;ticos&#58; concentradores de ox&#237;geno o dep&#243;sitos de ox&#237;geno l&#237;quido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Concentradores de ox&#237;geno</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son dispositivos conectados a la red el&#233;ctrica&#46; El peso es de 13-26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y emplean la tecnolog&#237;a de separaci&#243;n del nitr&#243;geno del aire ambiente&#44; siendo capaces de entregar 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min de ox&#237;geno con una pureza del 95&#37;&#44; aunque existen modelos de concentradores que proporcionan hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46; Son &#250;tiles en pacientes que precisen bajos flujos y realicen salidas espor&#225;dicas&#46; Presentan un coste inferior al de las bombonas ya que precisan un menor n&#250;mero de desplazamientos de la empresa suministradora&#46; Para facilitar el movimiento en el entorno familiar los pacientes pueden conectar su sistema estacionario con un tubo de hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#44; siendo esto aplicable a cualquier fuente est&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Ox&#237;geno l&#237;quido</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ox&#237;geno en estado l&#237;quido puede ser almacenado&#44; transportado y traspasado a otros dispositivos de manera m&#225;s eficiente que los sistemas de gas&#46; Con una relaci&#243;n de expansi&#243;n de 860&#58;1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#44; el ox&#237;geno l&#237;quido se expandir&#225; a 860<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de ox&#237;geno gaseoso&#44; pudiendo proporcionar hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min de ox&#237;geno de flujo continuo con una pureza de 99&#37;&#46; El componente principal es un unidad base &#40;denominada &#171;nodriza&#187;&#41;&#44; que es un contenedor especialmente dise&#241;ado que almacena ox&#237;geno en estado l&#237;quido a &#8211;180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y que se acompa&#241;a de una mochila para los desplazamientos&#46; Se recomienda en pacientes que precisen ox&#237;geno fuera del domicilio y flujos altos en reposo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#41;&#46; Sin embargo&#44; como el contenido de ox&#237;geno se agota&#44; la nodriza requiere recarga peri&#243;dica por el proveedor de cuidados domiciliarios&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Fuentes port&#225;tiles</span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Con flujos continuos</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los pacientes deben dejar su domicilio por unas horas&#44; la OCD no deber&#237;a ser interrumpida&#46; As&#237;&#44; como parte de su prescripci&#243;n&#44; los pacientes disponen de sistemas port&#225;tiles de suministro de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un m&#233;todo cl&#225;sico es el uso de cilindros de ox&#237;geno gaseoso de tama&#241;o peque&#241;o tipo mochila &#40;tama&#241;o M-6&#41; que&#44; si fuera necesario&#44; pueden transportarse en un carro&#46; Sin embargo&#44; existe la limitaci&#243;n debido a su peque&#241;a capacidad&#59; as&#237;&#44; un paciente con una prescripci&#243;n de OCD de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min agota un cilindro M-6 &#40;164<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de ox&#237;geno gaseoso&#41; en poco m&#225;s de una hora&#46; Cilindros de mayor tama&#241;o hacen que sean poco manejables y extremadamente dif&#237;ciles de transportar&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda opci&#243;n es acoplar a la ya mencionada nodriza de ox&#237;geno l&#237;quido una mochila port&#225;til que se rellena desde la nodriza&#59; se utiliza en pacientes activos con objetivada ca&#237;da de la saturaci&#243;n de la oxihemoglobina &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; en el esfuerzo y que quieran utilizarlo fuera de su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#8211;117</span></a>&#46; El tiempo de uso depender&#225; del flujo empleado&#46; Es &#250;til en pacientes para desplazamientos cortos y necesidad de flujos altos en esfuerzo de m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Concentrador con transfer a cilindro&#46;</span> Es una adaptaci&#243;n del concentrador tradicional&#46; Se trata de un m&#243;dulo que transfiere O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a un cilindro port&#225;til&#44; y requiere varias horas para su carga y recarga diaria&#46; Es &#250;til en pacientes con salidas espor&#225;dicas&#44; aunque es poco habitual en nuestro medio&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Concentrador port&#225;til de ox&#237;geno&#46;</span> Supone la ventaja de poder adaptarse a cualquier toma de red el&#233;ctrica o a la bater&#237;a de un autom&#243;vil&#46; Han dado lugar a la tecnolog&#237;a denominada <span class="elsevierStyleItalic">&#171;non delivery&#183;delivery less&#187;</span>&#44; ya que no necesitan de proveedor para ser mantenidos aunque requieren revisiones cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Los concentradores port&#225;tiles deben pesar no m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; aunque algunos de flujo continuo pesan 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y producen un 90&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; de ox&#237;geno&#44; proporcionando por lo menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de ox&#237;geno durante un m&#237;nimo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Es &#250;til en pacientes que realicen desplazamientos largos y tengan actividades frecuentes fuera del domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Con tecnolog&#237;a de conservaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">V&#225;lvula a demanda&#46;</span> Los denominados &#171;sistemas dosis de pulso&#187;&#44; &#171;flujo a demanda&#187;&#44; &#171;sistemas de suministro de ox&#237;geno a demanda&#187; y&#47;o &#171;dispositivos de conservaci&#243;n de ox&#237;geno&#187; suministran ox&#237;geno de manera intermitente&#44; a diferencia de la terapia de flujo continuo&#46; En lugar de flujo continuo&#44; la tecnolog&#237;a de conservaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;TCO&#41; a demanda ofrece un volumen preajustado&#44; o bolo de ox&#237;geno&#44; que se mide en mililitros por respiraci&#243;n&#46; El bolo se entrega cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio &#40;o demanda&#41;&#46; El bolo se aplica durante el primer 60&#37; de la inspiraci&#243;n y&#44; por tanto&#44; no se est&#225; desperdiciando durante el resto de cada ciclo de respiraci&#243;n con mayor duraci&#243;n de la fuente de suministro&#46; Es importante se&#241;alar que no son equivalentes la configuraci&#243;n num&#233;rica de un medidor de flujo continuo que se expresa en litros&#47;min&#44; mientras que la configuraci&#243;n num&#233;rica&#44; diferente seg&#250;n el modelo&#44; de un TCO indica los tama&#241;os relativos de los bolos entregados&#46; Se pueden utilizar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sistemas&#58; ox&#237;geno l&#237;quido y concentrador&#46; Los primeros suministran entre 1&#44;5 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulsos &#40;pulsos de &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; recarg&#225;ndose de la nodriza correspondiente&#59; asimismo&#44; existen algunos modelos capaces de funcionar tanto a flujo continuo como a pulsos&#46; Con los concentradores port&#225;tiles de ox&#237;geno los pulsos var&#237;an seg&#250;n modelos &#40;1 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulsos&#41;&#44; con pulsos diferentes y con la ventaja de ser f&#225;cilmente recargables y de ser utilizados en el domicilio y en desplazamientos&#46; Existe alg&#250;n modelo que puede ser utilizado tanto en flujos continuo como a demanda&#46; Son &#250;tiles en pacientes capaces de disparar la v&#225;lvula y que se constata que mantienen saturaciones correctas durante los desplazamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos a demanda son sensibles a variables como la frecuencia respiratoria del paciente&#44; que puede condicionar las cifras de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> obtenidas&#44; por lo que deben existir alarmas que deben saltar cuando la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> baja del 85&#37;&#46; La prescripci&#243;n de todos los sistemas port&#225;tiles necesita evaluar al paciente durante el ejercicio para un correcto ajuste de la dosis necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Sistemas de liberaci&#243;n al paciente</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Cat&#233;ter transtraqueal</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cat&#233;ter transtraqueal proporciona ox&#237;geno directamente en la tr&#225;quea a trav&#233;s de un peque&#241;o cat&#233;ter de 1&#44;6-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro que se introduce por v&#237;a percut&#225;nea a la altura del segundo-tercer anillo traqueal&#59; produce un ahorro de ox&#237;geno del 50&#37; en reposo y del 30&#37; en ejercicio&#46; Estar&#237;a indicado en pacientes que utilizan fuentes port&#225;tiles para la deambulaci&#243;n&#46; Sus inconvenientes radican en que se trata de un m&#233;todo invasivo&#44; necesita un entrenamiento y una educaci&#243;n en su cuidado&#44; y es preciso recambiarlo cada 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en &#225;mbito hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Su utilizaci&#243;n actual es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Mascarilla tipo Venturi</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fracci&#243;n inspirada de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; se regula mediante la apertura de las ventanas laterales de la m&#225;scara &#171;efecto Venturi&#187;&#59; suministra una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fija&#44; constante e independiente del patr&#243;n respiratorio del paciente&#46; En domicilio solo se utiliza en pacientes con hipercapnia para aplicarlo durante la noche&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">C&#225;nulas nasales</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el sistema utilizado habitualmente en domicilio&#46; Consiste en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tubos peque&#241;os&#44; flexibles&#44; de 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que se acoplan a las fosas nasales y se ajustan detr&#225;s de los pabellones auditivos&#46; La FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es totalmente variable dependiendo del volumen corriente del paciente&#46; Dado que se admite que las c&#225;nulas nasales convencionales son un sistema ineficiente &#8212;solo el 15-20&#37; del ox&#237;geno administrado participa en el intercambio gaseoso&#8212;&#44; se han concebido sistemas de ahorro para utilizar menos ox&#237;geno y de manera m&#225;s eficiente&#44; con un aumento de la autonom&#237;a hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces m&#225;s que con ox&#237;geno continuo utilizando las gafas nasales convencionales&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Reservorios</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizan fuentes continuas&#44; proporcionan un bolo enriquecido de ox&#237;geno al comienzo de la inspiraci&#243;n y acumulan en la espiraci&#243;n una cantidad de &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; Son &#250;tiles en pacientes que precisen flujos altos que no puedan ser suministrados por las fuentes habituales o que necesiten conseguir una misma SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con menos flujos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Cuidados de los sistemas de administraci&#243;n de ox&#237;geno</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda lavar con agua y jab&#243;n cada ma&#241;ana la parte en contacto con el paciente de los sistemas de liberaci&#243;n&#44; ya sean gafas nasales&#44; c&#225;nulas reservorio o mascarillas&#46; Los tubos y alargaderas se deben lavar una vez a la semana&#44; y se recomienda el cambio de las gafas nasales y de las mascarillas cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; Para las c&#225;nulas reservorio el recambio recomendado por el fabricante es cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las fuentes&#44; el ox&#237;geno no es combustible&#44; pero activa la combusti&#243;n de las materias inflamables&#46; Por ello hay que tener en cuenta las recomendaciones generales que facilitan las empresas suministradoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Recomendaciones espec&#237;ficas seg&#250;n la fuente de ox&#237;geno</span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Bombona</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar que caiga&#46; No engrasar ni lubricar las v&#225;lvulas que sirven para el suministro&#46; Abrir el caudal&#237;metro suavemente&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Concentrador</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concentrador se ha de colocar a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la pared o de un mueble para facilitar la circulaci&#243;n de aire&#58; no taparlo nunca&#46; Hay que esperar entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min desde la puesta en marcha hasta su utilizaci&#243;n&#44; tiempo que tarda en proporcionar la concentraci&#243;n de ox&#237;geno adecuada&#46; Desconectar el concentrador cuando no se utiliza&#46; Se puede poner en otra habitaci&#243;n o sobre una alfombra para amortiguar el ruido&#46; Hay que moverlo en posici&#243;n vertical&#44; incluso para transportarlo&#46; El concentrador port&#225;til debe estar siempre conectado &#40;en domicilio&#41; a la corriente el&#233;ctrica para mantener cargada la bater&#237;a&#46; Se recomienda llevar el conector a la corriente en las salidas del domicilio&#44; por si es necesario&#46; Hay que lavar el filtro de entrada de aire cada semana&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Ox&#237;geno l&#237;quido</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es extremadamente fr&#237;o&#44; por lo que no deben tocarse las partes heladas&#46; Para cargar la mochila se recomienda hacerlo en una habitaci&#243;n bien ventilada y que el suelo sea firme&#46; No alejarse del dep&#243;sito mientras se recarga&#46; Si hay fugas al separar la mochila del tanque&#44; se debe volver a conectar la mochila&#44; y si esto es imposible&#44; hay que ventilar el local&#44; no tocar las fugas&#44; no fumar ni provocar llamas o chispas&#46; En caso de fuga&#44; se recomienda alejarse de las proyecciones&#44; y si entrara en contacto con los ojos&#44; se deben lavar con abundante agua durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Si entrara en contacto con la piel&#44; se recomienda no frotar&#44; quitar la ropa si fuera necesario&#44; descongelar las partes afectadas con calor moderado y&#44; en ambos casos&#44; avisar al m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Prescripci&#243;n de la oxigenoterapia continua domiciliaria</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Ajuste del flujo de ox&#237;geno</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se deber&#237;a ajustar el flujo de ox&#237;geno para conseguir una adecuada correcci&#243;n de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; lo cierto es que existe una gran disparidad en la forma de hacerlo&#46; Wijkstra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#44; mediante encuestas&#44; observaron que menos del 40&#37; de neum&#243;logos ajustaban adecuadamente el flujo en las distintas situaciones&#58; reposo&#44; sue&#241;o y esfuerzo&#46;</p><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">En reposo</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo de ox&#237;geno deber&#237;a ajustarse cuando el paciente no fuma&#44; estando en fase estable&#44; despierto&#44; en reposo y tras un tratamiento farmacol&#243;gico optimizado&#46; Adem&#225;s&#44; se debe comprobar la adecuada correcci&#243;n de los gases arteriales&#44; utilizando la misma fuente que llevar&#225; en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; Para ello se recomienda ajustar el flujo con un pulsiox&#237;metro hasta alcanzar una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#44; y en este punto extraer gases arteriales para asegurar una adecuada correcci&#243;n de la hipoxemia sin producir hipercapnia &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de evidencia alta&#41;&#46; En los pacientes con insuficiencia respiratoria normoc&#225;pnica podr&#237;a hacerse el ajuste solo con el pulsiox&#237;metro&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Durante el sue&#241;o</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera desaturaci&#243;n nocturna la presencia de una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; y&#47;o un porcentaje de tiempo con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;CT<span class="elsevierStyleInf">90</span>&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varios m&#233;todos para ajustar el flujo de ox&#237;geno durante el sue&#241;o&#58;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; Mantener el mismo flujo de reposo&#46;</span> Diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126&#8211;128</span></a> muestran que con el flujo de ox&#237;geno ajustado durante el d&#237;a existe una inadecuada correcci&#243;n de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante el sue&#241;o en un importante n&#250;mero de pacientes&#44; entre el 16 y el 48&#37;&#46; Descartar la presencia de un s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o &#40;SAHS&#41; y realizar el ajuste en fase estable de la enfermedad pueden determinar que se consiga una mejor correcci&#243;n de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41; Incrementar el flujo de ox&#237;geno en reposo en 1 o 2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#183;min</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#8722;1</span></span> para evitar la ca&#237;da de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> nocturna &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de la evidencia moderada&#41;&#46; As&#237; lo recomiendan algunas gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#44; afirmando que no existe riesgo de provocar hipercapnia secundaria&#46; Sin embargo&#44; es bien conocido que la administraci&#243;n de ox&#237;geno puede potencialmente generar hipercapnia&#46; Este fen&#243;meno est&#225; mediado por distintos mecanismos tales como la hipoventilaci&#243;n&#44; las alteraciones de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n o el efecto Haldane&#46; Adem&#225;s&#44; el sue&#241;o por s&#237; mismo produce una serie de fen&#243;menos como una disminuci&#243;n en el metabolismo basal&#44; un incremento en la resistencia de las v&#237;as a&#233;reas&#44; una hipoton&#237;a de la bomba muscular respiratoria y una disminuci&#243;n en la sensibilidad del centro respiratorio&#46; En pacientes con EPOC se a&#241;ade&#44; adem&#225;s&#44; una mayor hipoventilaci&#243;n debida a una reducci&#243;n en el volumen corriente&#44; la asociaci&#243;n frecuente de un SAHS y&#47;o la reducci&#243;n del aclaramiento mucociliar&#46; Por lo tanto&#44; la oxigenoterapia nocturna induce hipercapnia en pacientes con EPOC con mayor frecuencia de lo esperado&#46; De hecho&#44; hay 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;130</span></a> que detectan entre el 43 y el 59&#37; de pacientes con hipercapnia nocturna con el flujo de ox&#237;geno ajustado durante el d&#237;a&#46; Los factores predictores de esta mala respuesta al ox&#237;geno son un &#237;ndice m&#225;s elevado de masa corporal y una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#225;s baja durante la administraci&#243;n diurna de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece obvio que si incrementamos el flujo de ox&#237;geno en 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#183;min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> el fen&#243;meno de hipoventilaci&#243;n puede empeorar&#44; tal como se ha demostrado en un estudio donde se objetivaba un incremento significativo de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la presencia de acidosis respiratoria en un considerable n&#250;mero de pacientes tras incrementar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l el flujo en comparaci&#243;n con el ajustado de d&#237;a &#40;34&#44;2&#37; vs 23&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41; Ajustar el flujo de ox&#237;geno seg&#250;n una monitorizaci&#243;n continua de la SpO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">durante el sue&#241;o para mantener una SpO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46;</span> Las situaciones detalladas previamente refuerzan la necesidad de evaluar individualmente a los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria cr&#243;nica hiperc&#225;pnica para ajustar el flujo de ox&#237;geno durante el sue&#241;o&#46; Lo adecuado ser&#237;a establecer el flujo durante el sue&#241;o con un pulsiox&#237;metro para intentar mantener una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#44; y en el caso de que el paciente tenga hipercapnia ser&#237;a importante realizar gases matinales para confirmar que el flujo prescrito no eleva la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; calidad de la evidencia baja&#41;&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Durante el ejercicio</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; se considera desaturaci&#243;n al esfuerzo la presencia de una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88&#37; durante una prueba de esfuerzo&#44; como la PM6M&#44; y se recomienda ajustar el flujo de ox&#237;geno durante la misma prueba hasta alcanzar una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de evidencia alta&#41;&#46; Sin embargo&#44; con mucha frecuencia no se hace adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#59; de hecho&#44; algunos pa&#237;ses europeos sugieren utilizar el mismo flujo de ox&#237;geno que el indicado en reposo o a&#241;adir un litro a este sin realizar ninguna prueba que eval&#250;e cu&#225;l es el flujo necesario para cada paciente&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de esfuerzo m&#225;s utilizada para detectar la ca&#237;da del SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; as&#237; como para ajustar el flujo de ox&#237;geno al esfuerzo&#44; es la PM6M&#44; aunque se han utilizado otras&#44; como la de esfuerzo subm&#225;ximo con cicloerg&#243;metro o cinta sin fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#46; Se ha demostrado una buena correlaci&#243;n entre la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante la PM6M y la obtenida durante las actividades de la vida diaria&#44; as&#237; como del flujo de ox&#237;geno necesario para la correcci&#243;n de dicha desaturaci&#243;n entre ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se exponen algunas recomendaciones para hacer un correcto ajuste del flujo de ox&#237;geno en reposo&#44; durante el sue&#241;o y durante el esfuerzo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Horas de tratamiento</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; se recomienda el uso de ox&#237;geno m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; incluyendo la noche &#40;recomendaci&#243;n consistente&#44; calidad de evidencia alta&#41;&#46; Sin embargo&#44; si nos fijamos cuidadosamente en los resultados del NOTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y del MRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; observaremos que los pacientes que realizaban el tratamiento 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ten&#237;an mayor supervivencia&#44; si bien es cierto que la media de uso fue de aproximadamente 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a&#46; Es razonable pensar que cuantas m&#225;s horas se realice el tratamiento&#44; mayores beneficios se podr&#225;n alcanzar&#44; sobre todo si se usa durante el ejercicio&#44; que es cuando mayor ca&#237;da de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se produce&#46; Un dato interesante que se extrae del estudio de Eaton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> es la demostraci&#243;n de que el &#250;nico factor predictor de respuesta a la OCD en t&#233;rminos de calidad de vida relacionada con la salud es el n&#250;mero de horas de tratamiento&#46; Este hallazgo apoya el hecho de que las horas de tratamiento tienen impacto en los beneficios&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; con los dispositivos port&#225;tiles&#44; el uso de ox&#237;geno durante todo el d&#237;a no provoca limitaci&#243;n para desarrollar las actividades de la vida diaria&#46; Un inconveniente importante es la dificultad de aceptaci&#243;n por parte de los pacientes de utilizar el ox&#237;geno fuera del domicilio&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Elecci&#243;n de la fuente de ox&#237;geno</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la fuente de ox&#237;geno estar&#225; en relaci&#243;n con el perfil del paciente&#44; su capacidad y deseo de movilidad y&#44; sobre todo&#44; la adecuada correcci&#243;n de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tanto en reposo como durante el sue&#241;o o el esfuerzo&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el perfil de movilidad del paciente podemos aconsejar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes sin o escasa movilidad&#46;</span> Fuentes de ox&#237;geno fijas&#44; predominantemente el concentrador est&#225;tico&#44; teniendo en cuenta que facilitan la movilidad dentro del domicilio con una alargadera que puede ser de hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46; Es aconsejable facilitar una botella de ox&#237;geno port&#225;til para los desplazamientos ocasionales fuera del domicilio&#46; Tambi&#233;n se puede prescribir un concentrador con recargador de botella port&#225;til de ox&#237;geno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con movilidad&#44; pero salidas cortas&#46;</span> Ox&#237;geno port&#225;til&#44; ya sea concentrador port&#225;til o l&#237;quido&#44; teniendo en cuenta que la duraci&#243;n del concentrador port&#225;til no es de m&#225;s de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; dependiendo del modelo y la de la mochila de ox&#237;geno l&#237;quido&#44; y de 2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; dependiendo de si dispone de un sistema de v&#225;lvula ahorradora y&#44; sobre todo&#44; del flujo necesario durante el esfuerzo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con mayor movilidad&#44; estancia en centros de d&#237;a&#44; actividad laboral&#44; m&#225;s de una vivienda y viajes&#46;</span> Concentrador port&#225;til&#44; puesto que permite conectarlo a la electricidad o al encendedor del veh&#237;culo&#46; En el caso del viaje en avi&#243;n&#44; es el &#250;nico sistema aceptado&#46; En viajes largos en barco se puede plantear tanto el concentrador port&#225;til como el ox&#237;geno l&#237;quido&#46; En ambos casos es importante informarse con la agencia de viajes de las posibilidades y de la aceptaci&#243;n de la fuente&#46; A&#241;adir una bater&#237;a externa permite m&#225;s autonom&#237;a&#44; pero incrementa el peso del sistema&#46;</p></li></ul></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos a&#241;adir 2 premisas indispensables&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de concentrador port&#225;til debe estar restringido a los pacientes que precisan flujos bajos de ox&#237;geno &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulsos&#47;min&#44; puesto que es el m&#225;ximo que pueden ofrecer&#44; siempre dependiendo del modelo&#41;&#44; y siempre debe comprobarse su eficacia con una prueba de esfuerzo &#40;consiguiendo una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que el sistema acople v&#225;lvula a demanda&#44; tanto para ox&#237;geno l&#237;quido como concentrador port&#225;til&#44; debe comprobarse siempre su eficacia con una prueba de esfuerzo y no se debe prescribir en pacientes que son portadores de CPAP u otro tipo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Coste-eficiencia de los equipos</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gasto derivado de la oxigenoterapia es complejo de deducir&#46; Es algo m&#225;s complicado que valorar el coste estipulado en los conciertos vigentes con las diferentes administraciones sanitarias&#44; sea en modalidad de coste por tratamiento y d&#237;a&#44; coste per c&#225;pita o estimaciones de coste alternativas&#46; A este gasto base habr&#225; que sumarle el coste de tecnolog&#237;as adicionales e innovaci&#243;n tecnol&#243;gica&#44; y a su vez habr&#225; que restar los beneficios derivados de esta modalidad de tratamiento&#46; En esta ecuaci&#243;n es fundamental considerar que las indicaciones sean correctas&#44; el cumplimiento de la prescripci&#243;n &#243;ptimo y la adherencia terap&#233;utica completa&#46; Solo as&#237; tendremos la certeza de que el gasto invertido en la oxigenoterapia domiciliaria ser&#225; &#250;til&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias al informe realizado por Fenin y Price Waterhousecooper en 2011&#44; disponemos de algunos datos sobre la eficiencia y los beneficios de la oxigenoterapia domiciliaria en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; En este informe&#44; el an&#225;lisis coste-utilidad del tratamiento de la EPOC mediante oxigenoterapia muestra que el tratamiento anual de un paciente con EPOC en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;por obstrucci&#243;n espirom&#233;trica&#41; supone un ahorro medio de 1&#46;372<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;&#8364;&#41;&#44; adem&#225;s de mejorar la calidad de vida del paciente en 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os ajustados por calidad de vida por paciente y a&#241;o&#46; Otro dato a resaltar en este informe es que el coste que genera un paciente con EPOC en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> representa aproximadamente el 70&#37; del coste de un paciente con EPOC en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; Con estos datos&#44; se estima que el coste ponderado de un paciente medio tratado en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> ser&#237;a de 3&#46;178<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; mientras que un paciente medio no tratado supondr&#237;a un coste de 4&#46;079<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; De forma global&#44; se estima que en Espa&#241;a en el a&#241;o 2010 se trataron con oxigenoterapia 79&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con EPOC&#44; representando un coste de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de euros&#44; y que hubo 42&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes no tratados con esta terapia pero que s&#237; debieron haberla recibido&#44; provocando un coste asociado de 172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de euros&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No disponemos de datos de coste-eficiencia de los equipos de oxigenoterapia espec&#237;ficos&#44; como los concentradores port&#225;tiles o el ox&#237;geno l&#237;quido&#46;</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo de ox&#237;geno deber&#237;a ajustarse utilizando la misma fuente que llevar&#225; el paciente en su domicilio&#46; Se recomienda ajustar el flujo con un pulsiox&#237;metro hasta alcanzar una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#44; y en este punto extraer gases arteriales para asegurar una adecuada correcci&#243;n de la hipoxemia sin producir hipercapnia&#46; En los pacientes con insuficiencia respiratoria normoc&#225;pnica podr&#237;a hacerse el ajuste solo con el pulsiox&#237;metro&#46; Durante el sue&#241;o se deber&#237;a ajustar el flujo de ox&#237;geno seg&#250;n una monitorizaci&#243;n continua de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante el sue&#241;o para mantener una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46; Durante el ejercicio se recomienda ajustar el flujo de ox&#237;geno durante la PM6M hasta alcanzar una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46; La elecci&#243;n de la fuente de ox&#237;geno se debe adaptar al perfil del paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Efectos secundarios y riesgos de la oxigenoterapia continua domiciliaria</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como cualquier f&#225;rmaco&#44; la oxigenoterapia tiene sus efectos secundarios y riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136&#44;137</span></a>&#44; aunque en general es un tratamiento seguro si se siguen las indicaciones elementales&#46; Los principales efectos nocivos suelen derivar del mal uso de los equipos&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto secundario que m&#225;s afecta al manejo cl&#237;nico de los pacientes que precisan OCD es el desarrollo de hipercapnia&#46; El empeoramiento de las relaciones V&#47;Q secundario a la inhibici&#243;n de la vasoconstricci&#243;n hip&#243;xica y a la inhibici&#243;n del est&#237;mulo hip&#243;xico son los mecanismos principales que la condicionan&#46; Este fen&#243;meno es especialmente importante durante el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;129</span></a> y puede empeorar con el incremento del flujo de ox&#237;geno necesario para corregir la hipoxemia nocturna que aconsejan las diferentes gu&#237;as&#44; como se ha demostrado recientemente en pacientes con EPOC en fase estable e insuficiencia respiratoria cr&#243;nica hiperc&#225;pnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repercusi&#243;n cl&#237;nica de la presencia de hipercapnia nocturna secundaria a la oxigenoterapia no se conoce&#46; Sin embargo&#44; la presencia de hipercapnia diurna se ha considerado como factor de mal pron&#243;stico en la evoluci&#243;n de pacientes con EPOC que precisan OCD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138&#8211;140</span></a>&#46; La hipercapnia puede acentuar la disfunci&#243;n muscular&#44; disminuir la contractilidad del diafragma y favorecer el desarrollo de fatiga muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141&#44;142</span></a>&#46; Puede&#44; adem&#225;s&#44; influir en la contractilidad card&#237;aca&#44; favoreciendo la presencia de arritmias&#44; y producir lesiones estructurales a nivel del miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143&#8211;145</span></a>&#46; Otros efectos conocidos de la hipercapnia es la disminuci&#243;n de las resistencias vasculares cerebrales con aumento de la presi&#243;n intracraneal&#44; potenciando la hipoxia tisular cerebral&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de coexistencia del SAHS y EPOC&#44; la oxigenoterapia puede prolongar la duraci&#243;n de los episodios obstructivos&#44; incluso cuando se administra a flujos bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;147</span></a>&#46; Como consecuencia de estos fen&#243;menos&#44; la calidad de sue&#241;o de estos pacientes podr&#237;a verse afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro efecto secundario de la oxigenoterapia es la toxicidad pulmonar&#46; El ox&#237;geno puede producir da&#241;o pulmonar directo al provocar atelectasias por absorci&#243;n&#44; al reducirse la concentraci&#243;n intraalveolar de nitr&#243;geno&#44; y da&#241;o pulmonar difuso &#40;agudo y cr&#243;nico&#41; por la liberaci&#243;n de radicales libres&#46; Dichas complicaciones son propias de la administraci&#243;n prolongada de ox&#237;geno a altas concentraciones&#46; Este tipo de alteraciones son dependientes de las dosis y se relacionan tanto con la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno como con el tiempo de exposici&#243;n&#46; Solo en los casos de da&#241;o pulmonar cr&#243;nico &#40;con proliferaci&#243;n capilar&#44; fibrosis intersticial&#44; hiperplasia epitelial y hemorragia&#41; las lesiones observadas son irreversibles&#46; A pesar de que en la OCD se utilizan flujos bajos de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y exposiciones a FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5 que se pueden tolerar durante semanas&#44; se han descrito casos de pacientes con OCD que han presentado cambios histol&#243;gicos relacionados con toxicidad por ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; otros efectos adversos que pueden influir en el cumplimiento del tratamiento son la congesti&#243;n y la irritaci&#243;n de mucosa nasal y epistaxis&#44; el eccema de contacto por el material con el que se realizan las c&#225;nulas nasales y los efectos psicol&#243;gicos y sociales&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existe el riesgo de los incendios y las explosiones&#44; que son mucho m&#225;s frecuentes cuando el enfermo contin&#250;a fumando&#46; El ox&#237;geno l&#237;quido puede producir quemaduras con la manipulaci&#243;n de la fuente de administraci&#243;n o si existen fugas en el sistema&#46;</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Conflicto de intereses</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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