Hace poco más de 10 años López et al1 publicaron su modelo epidemiológico, en el que establecían los diversos estadios que atraviesa una población cuando se introduce el consumo de tabaco. Este modelo ha resultado de mucho interés al poner de manifiesto, entre otras cosas, cómo se extiende la epidemia del consumo de tabaco en una población según el género y las consecuencias que tiene sobre la salud en ambos sexos. Merece la pena recordar, al principio de este texto, las diferencias entre ambos términos: género y sexo. El concepto de género es una construcción cultural2 en la que influye el contexto social de cada momento, mientras que el sexo está determinado biológicamente: con el sexo se nace; el género se hace. Pues bien, el consumo de tabaco en la mujer ha tenido un claro componente de género sin el que es difícil comprender el pasado reciente y el futuro inmediato.
La mujer se incorpora al consumo de tabaco más tarde que el varón, condicionada por factores socioculturales relacionados con su incorporación al mundo laboral y el movimiento de igualdad de derechos3-5, aspecto amplia y hábilmente utilizado por la industria tabacalera. Baste un ejemplo: a finales de los años sesenta, de manera poco casual, Philips Morris lanzó al mercado una marca de cigarrillos destinada a las mujeres, cuyo eslogan publicitario, "Has recorrido un largo camino, pequeña", relacionaba el consumo del producto con todo el movimiento de liberación propio de esa década6. En España, en la década de los setenta, la industria tabacalera, además de utilizar el mensaje de la igualdad en la publicidad de tabaco, lanzó marcas específicas para las mujeres y bajó los precios7,8. Todo ello, junto con la equiparación social y el mayor poder adquisitivo, facilitó la extensión de la epidemia entre las mujeres españolas.
Hoy día en España fuma el 27% de las mujeres9, dato que resulta engañoso al incluir todos los rangos de edad. Precisamente por la influencia que tiene (y ha tenido) el contexto sociocultural en la incorporación de la mujer al consumo de tabaco, apenas un 2% de las mujeres españolas mayores de 65 años fuman, mientras que el 43,5% de las mujeres entre 25 y 44 años son fumadoras9. Un dato más que apoya también la influencia del contexto es la marcada diferencia que existe en la prevalencia de tabaquismo entre las mujeres de países en desarrollo (8%) y las de países desarrollados (15-22%), en alguno de los cuales es superior a la de los varones5,6.
El modelo epidemiológico de López et al muestra también que las consecuencias en la salud de el fumar cigarrillos se producen más tarde en las mujeres que en los varones, debido a la diferente cronología en el consumo10. Estas diferencias de género han condicionado que las enfermedades producidas por el tabaco hasta hace poco tiempo hayan sido mayoritariamente "cosa de hombres". Incluso durante un tiempo se llegó a pensar que las mujeres podían presentar cierta inmunidad o efecto protector hacia las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco, dada la escasa prevalencia que presentaban.
En efecto, el hecho de que las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco se hayan dado mayoritariamente en varones planteaba que las mujeres podían estar a salvo, aspecto también explotado por la industria tabacalera. Una vez que se había logrado popularizar el consumo entre las mujeres, utilizando los mensajes publicitarios de libertad e independencia, la industria lanzó el tabaco light, destinado también al colectivo femenino, como una opción "más saludable" para las mujeres11,12. La normativa europea que prohíbe cualquier denominación light en labores de tabaco ha "igualado" la oferta para ambos una vez más. En cualquier caso, el patrón de consumo es diferente entre varones y mujeres. La mayoría de los estudios describen un número inferior de cigarrillos/día y un grado de dependencia a la nicotina menor en las mujeres13-15. Todo ello ha contribuido a transmitir la percepción de que la mujer es "un fumador" de menor riesgo. Nada más lejos de la realidad a la vista de los datos de los países en los que el tabaquismo femenino se inició años atrás.
La mayoría de los estudios epidemiológicos del siglo xx mostraron que enfermedades como el cáncer de pulmón o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) eran casi exclusivas del varón. Pero las cosas han cambiado. La prevalencia de tabaquismo en la mujer se ha incrementado en los países desarrollados y ello ha condicionado cambios en las enfermedades16. El cáncer de pulmón ha pasado de ser una enfermedad de varones durante el siglo xx a constituir lo que se ha definido como una epidemia contemporánea en las mujeres del siglo xxi. En EE.UU., donde las mujeres empezaron a fumar antes que las mujeres españolas, la mortalidad por cáncer de pulmón ha aumentado un 600% en los últimos 50 años17. Como resultado de este rápido incremento, ha pasado a ser la primera causa de muerte por cáncer entre las estadounidenses y desde el año 1987 fallecen más mujeres por cáncer de pulmón que por cáncer de mama18,19. Al igual que en los varones, en las mujeres la mayoría de los cánceres de pulmón (85-90%) están causados por el tabaco17.
Es un tema controvertido si existe o no una mayor susceptibilidad en la mujer para desarrollar esta neoplasia20,21, aunque un estudio reciente concluye que el riesgo es el mismo dado un mismo grado de exposición al humo del tabaco22. Sin embargo, existen importantes diferencias en la propia enfermedad: el adenocarcinoma es mucho más frecuente en las mujeres y parece que tienen una mejor supervivencia después de la resección quirúrgica en estadios iniciales18. Puesto que la mayoría de los estudios sobre prevención y diagnóstico precoz del cáncer de pulmón han excluido a las mujeres, es una cuestión que debe investigarse en un futuro18.
En cuanto a la EPOC, también en el pasado la mayoría de los estudios demostraban una mayor prevalencia y mortalidad entre los varones23. Aunque existen múltiples estudios24 que establecen una mayor susceptibilidad en la mujer a los efectos del humo del tabaco sobre la función pulmonar, el papel del sexo como factor de riesgo de EPOC es aún incierto25. Los datos más recientes de países desarrollados demuestran que la prevalencia de EPOC es casi igual en varones y mujeres, lo que probablemente refleja los cambios en el consumo de tabaco25. En países como Canadá, en el rango de edad de 55 a 74 años, la EPOC es ya más frecuente en mujeres26. Este hecho ha llevado a pensar que la EPOC, como la osteoporosis, llegará a ser en un futuro próximo una enfermedad de mujeres mayores27.
Pero todavía hoy, para la mayoría de los médicos, el término EPOC evoca la imagen de un varón mayor, disneico y fumador. Esto ha contribuido a que exista un claro sesgo de género ante la presencia de un patrón obstructivo en la mujer, que se traduce en la práctica clínica en una cierta resistencia a diagnosticarla de EPOC, con las consecuencias que esto comporta28. Este sesgo de género en el diagnóstico no es exclusivo de la enfermedad respiratoria y ha sido recogido por otros autores a propósito de otras enfermedades relacionadas con el tabaco (p. ej., la cardiopatía isquémica)29,30.
En España, la prevalencia de EPOC en los varones es del 14,3%, y en las mujeres, del 3,9%31, cifras que reflejan fielmente las características del estadio III del modelo epidemiológico de López et al1 en el que se encuentra nuestro país en la actualidad. En dicho estadio la prevalencia empieza a disminuir entre los varones, es máxima en las mujeres y las consecuencias sobre la salud por enfermedades relacionadas se dan fundamentalmente en el varón. En España, el cáncer de pulmón sigue siendo la principal causa de muerte atribuible al tabaco en los varones, pero es ya la segunda causa de muerte atribuible al tabaco en las mujeres, por detrás de la EPOC, habiendo superado a la enfermedad cerebrovascular32.
Estudios epidemiológicos recientes muestran que mientras el consumo de tabaco desciende progresivamente entre los varones, continúa incrementándose en las mujeres33,34. España, al igual que otros países industrializados como EE.UU., Dinamarca, Alemania y Canadá, presenta por primera vez un porcentaje de mujeres fumadoras superior al de varones en el rango de edad de 16 a 24 años (el 43 frente al 41%)6,9. Los ya clásicos trabajos sobre mortalidad realizados en nuestro país muestran por primera vez un rápido incremento de muertes atribuibles al consumo de tabaco en las mujeres a finales del siglo xx35. Durante años el interés por el tabaquismo femenino se centró principalmente en las consecuencias sobre la fertilidad36. Sin restar importancia al tema del embarazo, desgraciadamente la salud de las propias mujeres está pasando a un primer plano en relación con el tema del tabaco.
A día de hoy está claro que la igualdad de derechos incorporó equivocadamente también la igualdad de consumos. Si las mujeres fuman igual que los varones, enfermarán igual que los varones. Es necesario poner en marcha de manera inmediata políticas de prevención y control cuya población objetivo sea el colectivo femenino para disminuir las consecuencias de esta fatal atracción que es la adicción a la nicotina.
