Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno que causa una gran morbilidad y mortalidad a escala global. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos los años provoca la muerte de al menos 2,9 millones de personas. Las estimaciones globales de mortalidad realizadas en 19901, se han actualizado recientemente2, y reiteran que la EPOC, que era la quinta causa de muerte en 1990, ya es la cuarta desde 2000 y pasará a ser la tercera en 2020. Posteriormente a esa fecha, e incluso asumiendo el escenario más pesimista respecto a la expansión mundial del virus de la inmunodeficiencia humana-sida, la OMS indica que en 2030 la EPOC seguirá siendo la causa del 7,8% de todas las muertes y representará el 27% de las muertes relacionadas por el tabaco, sólo superada por el cáncer, con el 33%, y por las enfermedades cardiovasculares, con el 29% (tabla I)3.

Además de la EPOC como causa de muerte, también es de prever que sus cifras de prevalencia aumenten bien entrado el siglo xxi. A pesar de que, hoy por hoy, hay más fumadores que en cualquier otro momento de la historia de la humanidad, realmente son los cambios demográficos asociados al envejecimiento que se producen en todo el mundo los que ocasionan el incremento de la EPOC, más rápido incluso que el de los fumadores4. La epidemiología (o estudio de la distribución de la salud y de sus determinantes en las poblaciones) proporciona la enfermedad y una metodología para llevar a cabo la investigación de los problemas de salud. La epidemiología y la distribución de la EPOC en la población general es todavía una asignatura pendiente. Comparada con la ingente cantidad de evidencia poblacional que existe sobre la distribución del cáncer o las enfermedades cardiovasculares, la secular ausencia de datos epidemiológicos en las enfermedades respiratorias, en general, y de la EPOC en particular, explican en gran medida la desproporción histórica entre la magnitud del problema y su bajo impacto en la opinión pública5, la reducida percepción de necesidad y urgencia para paliar el problema, y la escasa asignación de recursos para asistencia y de financiación para investigación. Hasta 2006, las enfermedades respiratorias no se consideraban enfermedades prioritarias en los Programas Marco de Sanidad para la Unión Europea (UE). Ante la inminencia de la puesta en marcha del VII Programa Marco de la UE, las sociedades científicas neumológicas europeas han llevado a cabo una intensa labor de difusión y lobbying sobre la realidad y la magnitud del problema de las enfermedades respiratorias. En concreto, en España, la SEPAR, mediante su Junta Directiva y el Comité de Relaciones Internacionales, llevó a cabo una campaña de concienciación dirigida a los eurodiputados españoles. Como resultado del conjunto de estas gestiones, en febrero de 2007 se anunció que el VII Programa Marco incorporará las enfermedades respiratorias como una prioridad en la investigación biomédica europea por primera vez6.

La carga poblacional de la EPOC puede evaluarse de muy diversas formas, entre las que se incluye la mortalidad, la prevalencia, la morbilidad, los años de vida ajustados por invalidez, los costes sanitarios y la calidad de vida. En la literatura médica existe un gran número de revisiones en que se repasan detalladamente los datos históricos y la epidemiología de la EPOC, a escala europea y mundial7-15. Este artículo se centra en resumir los datos epidemiológicos existentes sobre la EPOC en España, fundamentalmente respecto a la mortalidad y la prevalencia.

Mortalidad por EPOC en España

Se estima que cada año mueren en España más de 18.000 personas por EPOC16. En España, los últimos datos disponibles son de 2002, publicados por el Instituto Nacional de Estadística en diciembre de 2004. Según estos datos, la EPOC supone la quinta causa de muerte entre los varones, con una tasa anual de 60 muertes por 100.000 habitantes, y la séptima para las mujeres, con una tasa anual de 17 muertes por 100.000 habitantes. Estos datos indican una tendencia al alta, en particular en mujeres, pues en 1998 la EPOC representaba la quinta causa de mortalidad en los varones (tasa ajustada por edad de 56 muertes por 100.000 habitantes) y la octava en mujeres (12 por 100.000 habitantes)16. En comparación, España se sitúa en un rango intermedio dentro de la UE, encabezada por algunos países de Europa del Este y anglosajones. Entre los 19 países europeos con datos disponibles, España se sitúa en la octava posición en cuanto a mortalidad por EPOC en varones y de las más bajas en mujeres (fig. 1)4.

Fig. 1. Mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en Europa. (Adaptada de European Respiratory Society4.)

Prevalencia de EPOC en España

Hasta 2001, sólo se habían realizado 32 estudios de prevalencia de EPOC a escala mundial17. En 2006, los mismos autores actualizaron estas cifras buscando sistemáticamente en la literatura médica nuevas evidencias poblacionales de prevalencia hasta 2004, y se identificaron 62 estudios18. A pesar de que en los últimos 5 años el número de estudios se ha incrementado, estas cifras son especialmente bajas si se tienen en cuenta los cientos de estudios de prevalencia disponibles en asma, y los miles de estudios relacionados con la distribución del cáncer, enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas igualmente importantes.

Cualquiera que sea la enfermedad, la prevalencia estimada depende de la definición que se use para el diagnóstico. En el caso de la EPOC, se han utilizado diferentes enfoques, incluyendo los siguientes: diagnóstico médico, diagnóstico basado en la presencia de síntomas respiratorios y diagnóstico basado en la presencia de limitación del flujo aéreo (sin o con una prueba broncodilatadora). Cada uno de estos métodos producirá resultados muy diversos. Así, el diagnóstico médico conllevará una menor prevalencia19; el diagnóstico basado en síntomas respiratorios, una prevalencia más elevada, y el diagnóstico basado en una espirometría, una prevalencia intermedia20. Las ventajas y las limitaciones de realizar espirometrías en la población han sido objeto de muchos debates21. Algunos expertos mantienen su desacuerdo sobre cuándo y dónde deben aplicarse las estrategias de búsqueda activa de casos mediante cribado de individuos a riesgo o directamente en la población general, así como cuáles son los métodos e incluso los umbrales para establecer la prevalencia de la EPOC22.

Desde que se publicaron las pautas de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), se aceptó el requisito de la espirometría posbroncodilatadora para establecer el diagnóstico de EPOC, que ya se ha convertido en el método de referencia. De todos modos, incluso usando criterios objetivos de medición, los resultados de prevalencia pueden variar ampliamente según las tablas de referencia, los umbrales y los métodos espirométricos que se apliquen23,24. Las guías de EPOC ATS/ERS recomiendan un cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) posbroncodilatador < 70% para confirmar el diagnóstico de EPOC. Posteriormente, el FEV1, expresado como porcentaje del predicho, según la edad, el sexo y la talla, representa la gravedad de la enfermedad. De esta manera, una EPOC leve se define como un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 70% y un FEV1 > 80% del predicho. La EPOC moderada, grave y muy grave corresponde a valores de FEV1 del 50-80%, el 30-50% y menos del 30%, respectivamente.

El uso del cociente FEV1/FVC < 70% como criterio diagnóstico de EPOC tiene la ventaja de su sencillez y de no precisar tablas de referencia para su interpretación. Sin embargo, se sabe que el envejecimiento normal del sistema respiratorio provoca una reducción de este parámetro. En un estudio realizado en Noruega, se observó que un 35% de individuos sanos, no fumadores y mayores de 70 años presentaba un cociente inferior al 70%, y en sujetos mayores de 80 años la proporción era cercana al 50%. Esto indica que, a partir de los 70 años, los puntos de corte utilizados para diagnosticar la EPOC deberían corregirse por la edad, para evitar sobrediagnósticos25. La controversia persiste actualmente, y algunos autores indican que cualquier definición fisiológica, en ausencia de un historial de tabaquismo significativo, tiene poca utilidad en la práctica26 (fig. 2).

Fig. 2. Prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)  en Europa. (Adaptada de European Respiratory Society4.)

IBERPOC

En España, se han realizado diversos estudios epidemiológicos de base poblacional, el más importante de los cuales es el estudio IBERPOC27,28, diseñado para medir la prevalencia y la variación de la distribución de la EPOC en España. Se realizó en 7 zonas geográficas distintas (Burgos, Cáceres, Madrid, Manlleu, Oviedo, Sevilla y Vizcaya) entre octubre de 1996 y abril de 1997. En él se muestreó a individuos de entre 40 y 69 años, captados aleatoriamente a partir del censo. La prevalencia de la EPOC (definida según criterios antiguos de la European Respiratory Society29 como cociente FEV1/FVC < 88% en varones y < 89% en mujeres) fue del 9,1% (un 14,3% en varones y un 3,9% en mujeres). Según el hábito tabáquico, la prevalencia fue del 15% en fumadores, el 12,8% en exfumadores y el 4,1% en no fumadores (fig. 3). El estudio IBERPOC encontró, además, diferencias muy importantes según el área geográfica (desde sólo el 4,9% en Cáceres hasta el 18% en Manlleu), posiblemente relacionadas con factores ambientales o laborales no estudiados. En este sentido, el exceso de casos detectado en algunas áreas geográficas solía corresponder a mujeres mayores de 55 años, no fumadoras, con antecedentes de enfermedades respiratorias en la infancia y sin síntomas de expectoración o sibilantes30. Un aspecto muy importante de los resultados del estudio IBERPOC fue el alto grado de infradiagnóstico, pues en el 78,2% de los casos confirmados por espirometría no se disponía de diagnóstico previo de EPOC, y la asociación independiente entre el diagnóstico de EPOC y vivir en zonas urbanas, ser varón, tener mayor edad, tener un alto nivel socioeconómico, y presentar una historia de tabaquismo y de síntomas de bronquitis crónica31. El estudio IBERPOC estimó que, en España, 1.228.000 personas de entre 40 y 69 años presentaban EPOC y, de ellas, un 75% no estaban diagnosticadas. En la tabla II se presenta un resumen de la bibliografía y los principales resultados del estudio IBERPOC.

Fig. 3. Prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en España por grupos de edad y consumo acumulado de tabaco. (Tomada de Sobradillo-Peña et al31.)

En otros estudios realizados en España se han obtenido cifras de prevalencia de EPOC muy parecidas, como el llevado a cabo en la comarca catalana del Vallès32, con una muestra a partir del censo de adultos de 20-70 años, en el que la prevalencia de obstrucción del flujo aéreo (según criterios de la British Thoracic Society)33 (FEV1 < 80% y FEV1/FVC < 70%) fue del 7,2% (el 10,4% en varones y el 4,1% en mujeres), superior en personas mayores y en fumadores y exfumadores. En otros estudios, en Valencia34, Guipúzcoa35 y Castellón36, todos de base poblacional, se encontraron cifras de prevalencia muy semejantes. En otro estudio llevado a cabo en la provincia de Toledo, en personas mayores de 40 años, fumadoras o exfumadoras, se encontró una prevalencia del 16,4% (intervalo de confianza del 95%, 12,9-19,9%)37. Estos resultados indican que la detección de casos tendrá un mayor rendimiento entre fumadores o exfumadores.

En definitiva, el estudio IBERPOC identificó una prevalencia de EPOC en España de alrededor del 9% de la población adulta. Consistente con este hallazgo, un reciente metaanálisis y una revisión sistemática de los 62 estudios de prevalencia poblacionales, publicados a escala mundial hasta 2004, confirmaron que la prevalencia de la EPOC en la población general se estima en torno al 1%, y que crece hasta el 8-10% o más en los adultos mayores de 40 años18. De manera complementaria, el estudio Confronting COPD, realizado en Norteamérica y Europa, es la encuesta internacional más reciente efectuada con el fin de cuantificar tanto la carga que actualmente impone esta enfermedad a la sociedad como su tratamiento38. En ella se ha confirmado que, en España y los otros 7 países estudiados, la EPOC es una enfermedad que afecta tanto a las mujeres como a los varones y que la edad a la que empieza a manifestarse es cada vez menor39.

Pese a la gran aportación de los estudios citados anteriormente al conocimiento de la distribución poblacional de la EPOC, es necesario una actualización constante y un seguimiento de estas cifras40. En la actualidad, están en curso otras iniciativas para medir la prevalencia actual de la EPOC, similares en métodos y diseño a anteriores estudios respiratorios internacionales6,7, para determinar la distribución de la EPOC a escala mundial.

El proyecto Burden of Lung Disease (BOLD), dentro de la iniciativa GOLD41, surge en 2002 y pretende estimar la prevalencia internacional de la EPOC mediante métodos estandarizados, rigurosos y válidos, así como medir la carga social y económica de esta enfermedad. Su objetivo a largo plazo es utilizar la epidemiología como disciplina de la salud pública, y permitir a los Gobiernos y al sector privado tomar decisiones en política de salud sobre cómo proporcionar el cuidado adecuado y apropiado a los que presentan o presentarán EPOC. Los objetivos principales del BOLD son: medir la prevalencia de la EPOC y sus factores de riesgo en varios países; estimar la carga poblacional de la EPOC en términos de su impacto en la calidad de vida, la limitación de las actividades, los síntomas respiratorios y el uso de los servicios sanitarios, y desarrollar un modelo validado para proyectar la carga futura de la enfermedad. El BOLD también intenta determinar el grado en que las variaciones en factores de riesgo contribuyen a las variaciones en la prevalencia de la EPOC. Este estudio, resalta la importancia de estandarizar los métodos mundiales, y trabaja en colaboración con PLATINO42, una iniciativa de la Sociedad Latino Americana del Tórax (ALAT), para desarrollar los métodos. PLATINO ya ha publicado resultados de prevalencia de la EPOC en 5 países latinoamericanos: Brasil, México, Uruguay, Chile y Venezuela43. Por su parte, el protocolo BOLD se ha completado en diciembre de 2006 en los siguientes países: Alemania, Austria, Canadá, China, Filipinas, Islandia, Noruega, Polonia, Sudáfrica, Turquía y Estados Unidos. Se está llevando a cabo el trabajo de campo en Australia, India, los Países Bajos, el Reino Unido y Suecia. Finalmente, el estudio BOLD está en fase de discusión en España, además de en Estonia y Portugal. Actualmente, el BOLD está captando nuevos centros y países para la continuación del estudio más allá de 2007. La información actualizada sobre el BOLD se puede encontrar en www.boldcopd.org.

Factores de riesgo y tendencias futuras de la EPOC en España

Como ocurre con otras enfermedades crónicas relacionadas con el tabaco, la distribución de la EPOC depende fundamentalmente de 2 factores: los efectos relacionados con la exposición tabáquica, y el envejecimiento paulatino de la población. Por este motivo, resulta lógico proyectar que en España se asistirá a una verdadera epidemia de EPOC durante los próximos años, definida como un número de casos en el espacio y en el tiempo superior a lo esperado. Estas previsiones se sustentan en que, por desgracia, estamos a la cabeza de Europa en tabaquismo en adolescentes y entre los primeros del mundo en mujeres44,45. Según los últimos datos disponibles de la Encuesta Nacional de Salud de 200146, en España fuma el 34,4% de la población con 16 años o más. El porcentaje de fumadores varones es más elevado que el de las mujeres (el 39,1 frente al 24,6%). Sin embargo, entre los 16 y los 24 años ya fuman más mujeres (42,7%) que varones (40,8%), lo que es un fenómeno nuevo y preocupante en la historia del consumo de tabaco en España, que también se ha observado en la población joven de otros países desarrollados estos años45. En el grupo de 25 a 44 años, casi la mitad son fumadores (el 52,6% de varones frente al 43,5% de mujeres). A partir de esta edad, hay un importante porcentaje de exfumadores. Estos datos de 2001 representan un ligero descenso respecto a la prevalencia de 1998 en varones (del 42,1% en varones), pero no suponen variación alguna en mujeres, con un 24,6% en 1998 (fig. 4). La correcta implementación de las recientes medidas legislativas de 1 de enero de 2005, acotando el uso de tabaco en lugares públicos y su publicidad, debería incidir en una reducción futura del tabaquismo en la población española, como se observó en Irlanda, Italia o California. Además, según las previsiones, la población española llegará a su crecimiento máximo en 2050, con 53 millones de habitantes, y a un envejecimiento máximo en alrededor de 2060 (fig. 5)47, con un incremento de la población a riesgo de desarrollar obstrucción irreversible del flujo aéreo.

Fig. 4. Prevalencia de tabaquismo en España, en varones y mujeres.

Fig. 5. Pirámide de edad española y proyección a 2020.

El modelo habitual en Salud Pública refiere que para arreglar cualquier problema sanitario, primero debe medirse bien. La monitorización de los factores de riesgo y la generación de nuevos datos epidemiológicos sobre la EPOC deben considerarse como una prioridad de investigación en España.

Correspondencia:

Dr. J.B. Soriano.

Centro Internacional de Medicina Respiratoria Avanzada. Recinte Hospital Joan March.

Ctra. Soller, km 12. 07110 Bunyola. Illes Balears. España.

Correo electrónico: jbsoriano@caubet-cimera.es