Se hace referencia al problema de la persistencia de la endemia tuberculosa, en estado aún vigente, ya que, pese a la medicación antibiótica y quimioterápica, las cifras de morbilidad no han seguido un real paralelismo con las de mortalidad. Esta ha descendido abruptamente. Sin embargo, los datos que proporciona la población sanatorial demuestran que la edad de los enfermos está en descenso actual, que persisten las formas graves en elevado número en los jóvenes adultos, que los tratamientos se realizan de una manera indiscriminada y que la "cronificación " de muchos pacientes se debe a circunstancias variables, pero constituye una realidad. Junto a la endemia sostenida ocurren "epidemias" locales en algunos lugares. Hay numerosos casos de "tuberculosis inappercepta" que dificultan la real eliminación del problema. Por último, la asistencia presanatorial es deficiente en 2/3 de los casos, aproximadamente.
Sanatorio Antituberculoso de Guadarrama
O irector: Doctor J. Alix y Alix
Sobre algunas observaciones
de actualidad en tuberculosis pulmonar
Doctor J. Alix y Alix, con la colaboración de los doctores
M. Daza, J. M . García Baquero, J. M. Lanzón, F. Pignatelli
Albarracín, A. Alix Trueba, A. Soria Santamaría y L. Ruiz.
Se hace referencia al problema de la persistencia de la endemia
tuberculosa, en estado aún vigente, ya que, pese a la medicación
antibiótica y quimioterápica, las cifras de morbilidao
no han seguido un real paralelismo con las de mortalidad. Esta
ha descendido abruptamente. Sin embargo, los datos que proporciona
la población sanatorial demuestran que la edad de
los enfermos está en descenso actual, que persisten las formas
graves en elevado número en los jóvenes adultos, que los
tratamientos se realizan de una manera indiscriminada y que
la "cronificación " de muchos pacientes se debe a circunstancias
variables, pero constituye una realidad. Junto a la endemia
sostenida ocurren "epidemias" locales en algunos lugares.
Hay numerosos casos de "tuberculosis inappercepta" que dificultan
la real eliminación del problema. Por último, la asistencia
presanatorial es deficiente en 2/3 de los casos, aproximadament~
No pretendemos hacer un estudio formal
del problema. Este ha sido estudiado con
datos suficientes recientemente por los
Servicios ae la Lucha Antituberculosa Oficial.
El autor se refiere al problema desde
dos puntos de vista. U no, anterior a la era
preantibiótica, como miembro de un dispensario
de Madrid. Otro, como director de
un centro asistencial del Patronato Nacional
Antituberculoso y de las Enfermedades
del Tórax .. En uno y otro lugar, pero en
épocas no comparables, adquirió la expe,
riencia conveniente, que se va a· resumir en
lo que sigue.
Según los datos antiguos (era preantibiótica)
(1 ), resultaba que en la investigación
sistemática familiar, en el ambiente de
casos ae enrermedad conocida y eliminadores
de bacilos, se obtenía un índice general
de prevalencia del 8.4 oor 100 con
lesiones activas. Entre los niños era del 1 O
por 100, y entre los adultos del 6,9 por
1 OO. Ninguno ·de estos sujetos había exoerimentado
síntomas de enfermP.rlad. sienrln
establecido su conocimiento por catastro
dirigido sobre el ambiente familiar, utilizando
en aquella fecha la radioscopia, dirigida
sobre el ambiente del contagiante o "fuente".
En la investigación escolar del distrito de
Buenav.lsta, ae Madrid, de los sujetos comprendidos
entre las edades de quince a
dieciocho años, independientemente de cuál
fuese su ambiente familiar, el ínqice de
493
prevalencia era del 5.4 oor 1 no. En edades
inferiores a los cmco años, la cifra de prevalencia
era del 7.4 por 1 OO. Entre los de
seis a los diez años era del 6,7 por 100 y
entre los once y dieciocho era del 3,4 por
100, siendo estas cifras concordantes con
la mayoría de los países que se encontraban
a nivel semejante al nuestro.
Entre los adultos no expuestos aparentemente
(talleres, fábricas, comunidades,
etcétera) el índice de prevalencia era del
2,04 por 100, lo que hacía presumir que
esa era la prevalencia aproximada del distrito
objeto del examen.
Es decir, que en aquellos tiempos, como
es bien sabido, la incidencia y prevalencia
tanían · una importante cúspide en las edades
infantiles, con primoinfecciones abundantes.
El año 1962, o sea, aproximadamente
treinta años después de la obtención de los
datos precedentes, realizamos un análil?iS
de las cifras correspondientes a 94.754
sujetos de distintas procedencias que nos
fueron facilitados por A. Urgoiti (47), como
recopilación de la labor realizada por los
eauioos ct" fotoseriación de la Lucha Antituberculosa
Oficial. La prevalencia global
era del 2 ,24 por 1 OO. Es decir. aproximadamente
idéntica a la prevalencia del distrito
de Buenavista de Madrid (distrito
acomodado) en la era preantibiótica. No es
posible pronunciarse categóricamente sobre
la va lidez de las cifras de aquellos tiempos
ni sobre las de éstos. Incluso las cifras más
seguras que son las de mortalidad tienen
lagunas, por lo que es indudable que las de
morbilidad las deben tener aún mayores.
U na de las lagunas, los datos de la fotoseriación,
es que. posiblemente se han dirigido
precisamente sobre los sectores de población
más amenazadas. Sin embargo,
consideramos de mucho valor .la publicación
de Laporta (2) del año 1962, con los
datos de las barriadas suburbanas de la
provmcia de Córdoba obtenidos en 1952,
que proporcionaban un índice global del
1.449 por 100, siendo para la población
adulta masculina del 2.222; la femenina,
del 1, 185, y la infantil, del 0,940 por 1 OU.
Este dato es importante, ya que marca un
desplazamiento a edades más avanzadas
respecto de la situación de los años 1932-
1939, anteriormente comentados. El índice
494
de la provincia, mcluyendc;> la población
campesina, era del 0,78 por 100, y para los
reclutas (de veintiún años de edad), del 0 ,77.
Es decir, la cifra de los años 1932-1 939
para !a población adulta de un distrito
acomodado• de Madrid era del 2,04 por
100, y en 1954 en la ciudad de Córdoba
era del 2,22, o sea, que la morbilidad, evidentemente
no había seguido paralelismo
con la mortalidad, cuya caída, según todos
los datos bien conocidos en todo el mu"ndq
ha sido abrupta. Y hay que considerar que, en
ese lapso de quince años t ranscurridos, la
modificación de la morbilidad ha sido p rácticamente
nula, pese a que durante ese lapso
se han descubierto ya los antibióticos mayores.
En cuanto a la población infant il, el índice
global, que en 1939 era del 7,4 por 1 00,
en 1962 era del 4,63, lo que venía a significar,
después de realizados los cálculos
convenientes, que el evidente descenso de
ia morbilidad infantil era de un 38 por 1 00,
ctfra bien estimable, y que ulteriormente ha
mejorado en los últimos años, pero dista
mucho de la perfección exigible al estado
real de la terapéutica de la tuberculosis.
Ulteriormente fuimos comprobando que la
cúspide de la morbilidad se encontraba en
el grupo de edad comprendido entre los
cincuenta y cinco y sesenta y cuatro años.
Descomponiendo las cifras que analizábamos
en aquel trabajo nuestro en grupos
de edad, dividiendo las formas en agudas y
crónicas, encontrábamos que las formas
agudas dominan, como es de esperar, desde
· las edades infantiles hasta el grupo de
los veinte a veinticuatro años, o, lo que es
lo mismo, que el perfil de las curvas se diferencia
muy poco de los de la era preantibiótica.
En los grupos de edad avanzada
quedan hoy bastantes formas agudas, ya
que el predominio de las crónicas de mayor
cuantía sólo se encuentra en el grupo
de edad de más de sesenta y cinco años.
Por otra parte, nunca el predominio de
formas crónicas en edades que van desde
los treinta y cuatro años en adelante es
equiparable al de las agudas en los grupos
de edad inferior. Este hecho, a nuestro j_uicio,
es significativo de que la tuberculosis
dista bastante de estar dominada.
Antes de pasar al análisis de los datos
más recientes obtenidos por nosotros en
una encuesta sobre un grupo de sanatorios
oficiales, queremos proporcionar algunos
datos que nos ocuparon y motivaron una
publicación nuestra y de A. Alix Trueba en
1963 titulada "Actualidad de la tuberculosis"
141
En el Boletín informativo de la U, I.C.T.
de diciembre de 1962 (5) apareció un interesante
editorial, que consideramos aún
vigente, en el que se decía textualmente:
" Contrariamente a una idea frecuentemente
difundida, la tuberculosis en Europa
plantea un problema serio, e tncluso grave."
En el libro relativamente reciente de
Mattei (6) acerca del tratamiento de la tuberculosis,
este autor y su grupo· de colaboradores
de Marsella titula su último capítulo "El
recrudecimiento de la tuberculosis". En el
análisis de las causas de este fenómeno
señala una serie de factores que convergen
en la anarquía de los criterios de hospitalización
y aislamiento, etcétera, así como en una
falta de ligazón entre los médicos encargados
de la asistencia social, y muy fundamentalmente
en la creencia del vulgo (vulgo en
sentido amplio y vulgo en sentido estricto.
entendiendo por esto último el vulgo médico)
a causa de las propagandas triunfalistas
y desorganizadas de que la tuberculosis está
vencida, cosa que trasciende por gran desgracia
a la prensa diaria y a las propagandas
de radio y televisión. Un médico escritor
español publicó un artículo literario en una
de esas revistas de gran difusión entre médicos,
en el que decía "que la tuberculosis
empieza a ser cosa de museo".
Por el contrario, y con razones de peso
suficiente, R. de Partearroyo (7) dijo hace
siete años (y eso vale hoy) que en el Sanatorio
de Valdelatas. a la sazón bajo su experta
dirección, los enfermos irrecuperables
alcanzaban el 70 por 1 OO. Otro tanto poco
más o menos nos comunicó personalmente
Navarro Gutiérrez (8). y de la misma manera
J. Abelló (9). Con esto no se hacía, naturalmente.
mención a la prevalencia o incidencia,
sino a la calidad de los casos. Pero
es que esta calidad catastrófica de los casos
tiene que tener repercusión sobre la
incidencia, ya que no todos esos casos
malos son los que están en los sanatorios.
sino que se encuentran haciendo cura
ambulatoria por la calle, bajo la vigilancia
de los ambulatorios de la Seguridad Social.
En un recientísimo simposio sobre 'Tuberculosis",
oraanizaao por el doctor Morente
en la Facultad de Medicina de llranaoi:l,
hemos oído, con cierta consternación, que
se repudiaba por tisiólogos distinguidos la
cura sanatorial. La consternación venía
motivada porque entre los asistentes, como
espectadores. figuraban numerosos estudiantes,
que al oír a los "maestros" de la
Tisiología española estos conceptos, probablemente
los admitirían como· artículo de
fe. Esta idea. muy extendida en España y
tuera de ella , vtene determinada por los .
favorables resultados obtenidos por la
Comisión Fox (10) en la India. en curas
ambulatorias. Pero esos hechos reseñados
por Fox demuestran solamente que una
campaña bien organizada es capaz de curar
muchos casos de tuberculosis en países
que no tienen sanatorios disponibles. Los
cuidados dedicados a los enfermos en los
sanatorios son más cómodos y eficaces. Si
el interés y dedicación de Fox se aplica a
enfermos en régimen sanatorial, no hay
duda de que los resultados serán mejores.
Así, -en efecto, en la XVIII Conterencia de
la U. l. C. T., de Nueva York (19). se expresaron
opiniones diferentes en cuanto a la
cura sanatorial. Inglaterra, por ejemplo,
practica en gran escala la quimioterapia sin
. hospitalización. limitando los tratamientos
por el reposo a casos excepcionales. En
Francia, en Rusia y en Polonia continúa
jugando un papel importante el tratamiento
por el reposo. Cada caso de tuberculosis
aguda descubierto es sometido inmediatamente
a reposo y quimioterapia, garantí-
. zando con ello una proporción de curaciones
muy próxima al 100 por 100. A. Mever
( 12) demostró los riesgos de la quimio-
. terapia sin hospitalización, utilizando citras
propias y otras de la literatura, que los resultados
finales, utilizando el reposo asociado,
son superiores a los de la quimioterapia
sin hospitalización, y las recidivas son
más raras. La experiencia de Chebanov
( 13) le induce a realizar en Rusia el tratamiento
de reposo durante ocho a doce
meses. mientras que Zierski cree necesario
solamente un período medio de tres meses.
A este punto de vista se adhirieron en
aquella ocasión Ozgen (1 5), de Estambul;
Fegiz ( 16), de Roma; Arnold ( 17). de Suiza.
y Merkel ( 18). de Austria. La tesis inglesa
495
fue defendida como es natural por Fox
( 19), de Londres; Scadding (20), de Londres,
y Bignal (21 ), de Londres. Naturalmente,
en opinión de P. G. Schmidt (22;.
esta divergencia debe justificarse por el
distinto aspecto de la lucha antituberculosa
en los diferentes países. Así, por ejemplo,
la situación de los países nórdicos, Dinamarca.
Países Bajos. Inglaterra, se encuentra
muy por delante de los países meridionales,
cosa que ya ocurría en la era preantibiótica,
y de los países del este de Europa,
incluida Alemania. Ciertamente r~l número de
camas necesarias en la mayor¡a de los países
ha disminuido, pero esta disminución debe
seguir y no preceder a los acontecimientos
epidemiológicos.
Por otra parte, la cura ambulatoria (obligada
en países subdesarrollados) es ilógica
en los países desarrollados o en vías de
desarrollo, porque teniendo camas disponibles
se mantiene en aislamiento a los enfermos
mientras son bacilíferos, con lo que
se evita el contagio, y lo que añade importancia
a esto es el hecho de evitar conta;¡
ios con bacilos resistentes a uno o varios
de los antibióticos mayores. Por ejemplo,
Chaves (23) y sus colaboradores demostraron
en 1961 en la ciudad de Nueva
York que existe un aumento constante de
sujetos no tratados previamente, con lesiones
de comienzo, que eliminan bacilos resi
stentes a los fármacos más usuale s, y en
especial a la isomiazida. En 1952 no había
ningún enfermo con resistencias primarias
a ese medicamento. En 1954 había un 6
por 100. Entre 1955 y 1960 la cifra alcanzó
el 14 por 1 OO. Pero es especialmente
alarmante la cifra encontrada por estos
autores en esta última fecha entre los indigentes
de aquella ciudad, ya que alcanzó
nada menos que el 40,8 por 1 OO. En otra
publicación de estos mismos autores en
diciembre de 1961 (24), que se refería al
estudio de _ 9.000 sujetos indigentes de
Nueva York (ciudad) se menciona la elevadísima
-cifra del 16 po~ 100 d~ tub'ercu losos
activos no diagnosticados anteriormentd
a su encuesta. En los Anales del Instituto
C. Forlanini, Luchesi (25) y colaboradores
encontraron un 1 O por 100 de resistencias
primarias a un antibiótico, generalmente
la estreptomicina en el año 1964, y ese
mismo año Canetti (26) y colaboradores
496
encuentran en los sujetos de menos de veinte
años un 15,8 por 100 de resistencias a
uno o varios antibióticos. En una pequeña
localidad francesa, Puech (27) y colaboradores
encontraron un 22 por 100 de lesiones
iniciales con bacilos resistentes a uno o varios
fármacos. En 1965, Karunarne y colaboradores,
en Ceylán (28), observan resistencias
primarias a la estreptomicina en el 37
por 100 de los casos nuevos, mientras que,
ese mismo año, Selroos y colaboradores (29)
encuentran un 1 O por 100 solamente. Parece
ser que la resistencia primaria, o sea, en
casos nuevos, puede tener algún valor epidemiológico
en los países desarrollados, como
se deduce de los datos anteriores, pero
menor comparativamente que en los subdesarrollados.
Así, por ejemplo, en 1968, Sighart
(30) encuentra persistente la cifra de
resistencias primarias en casos nuevos del 5
al 10 por 100, en Austria y en Estados Unidos,
Hobby y colaboradores (31) no encontraban
incremento en el transcurso del tiempo,
con cifras que oscilaban entre el 1 y el 3
por 100 a lo largo del transcurso de los años
desde 1960 hasta 1968 (32, 33, 34, 35, 36)
en lo que se refiere a la estreptomicina, isoniazida
y PAS. Sin embargo, no se puede aún
pronunciar una afirmación o negación categórica
en el problema de las resiste-ncias
primarias y su valor epidemiológico, ya que
ello depende en gran medida de las técnicas
empleadas en el laboratorio. Así, por ejemplo,
Hobby y colaboradores, en mayo de
1971 (37), encuentran que, según el medio
de cultivo empleado para un mismo material
de pacientes, los datos de resistencia a
la isoniazida pueden oscilar nada menos
que entre el 7,3 y el 14,7 por 100 (la primera
cifra empleando el medio 7H 1 O de
Middlebrook y la segunda en el 7H11 del
mismo autor. El primero consiste en albúmina-
ácido oleico- agar y el segundo en la
misma base que el primero, a la que se
añade el O, 1 por 100 de hidrolizado de
caseína) (*).
Todos estos datos demuestran que el
problem& del valor epidemiológico de las
cepas resistentes en cuanto a la determinación
de nuevos casos es relativo. Sin embargo,
no hemos encontrado entre la literatura
examinada referencia a la cuantía en
(*) El 7H 1 O es suministrado por Laboratorios Difco
y el 7 H 11 por Pfizer.
la que puedan aparecer primoinfecciones,
$ino que la mayoría de los trabajos se refieren
a tuberculosis posprimarias, y ya
veremos que ástas generalmente proceden
de focos endógenos, lo que significa que la
existencia de casos contagiantes con bacilos
resistentes no aumenta la incidencia de
nuevos casos por contagio exógeno, de
un·a manera suficientemente manifiesta.
Pero esto, que se refiere a países desarrollados
choca con lo que acontece en los
subdesarrollados, en los que la proporción
de formas primarias con bacilos resistentes
es relativamente importante. En el Congreso
de la U. l. C. T. de Amsterdam ( 1968).
XIX Conferencia (38). se hizo alusión a las
"epidemias" acaecidas en ciertos lugares
en los que la tuberculosis representaba ya
un escaso papel epidemiológico, demostrándose
una serie de primoinfecciones
entre los escolares pertenecientes a escuelas
regidas por un maestro tuberculoso con
bacilos resistentes a uno o varios antibióticos.
En 1970, Steiner (39) refirió una de
tales epidemias determinada por un sujeto
"fuente·; portador de bacilos altamente resistentes
a estreptomicina, hidrazida y PAS.
Los veintitrés miembros de la inmediata vecindad
reaccionaron positivamente a la tuberculina
y en seis de ellos se desarrolló una
tuberculosis activa con bacilos resistentes en
el mismo grado y calidad.
Todos los datos que preceden cree el
autor que son muy significativos en SI senÜdo
de considerar que la sistemát"ica actual
es francamente deficiente, como se verá
muy pronto. Así, por ejemplo, e n 1 963,
J. Lundquist (40). de Suecia, publicaba un
artículo analizando la tuberculosis en aquel
país. Hay que señalar que Suecia es uno de
los países que siempre han marchado a la
cabeza en cuanto a pulcritud de su lucha antituberculosa
; como en tantas otras cosas. En
las palabras finales de su artículo decía textualmente:
"No debería haber ninguna duda
acerca de que la desaparición:de; la tuberculosis
se encuentra en los límites de lo posible,
aun cuando el camino que a tal deseo
conduce es aún muy largo." A todo lo largo
de la exposición del autor sueco se encuentra
la afirmación. (de sobra conocida y no por
ello es menos importante reafirmarla) de que
junto a un abrupto descenso de la mortalidad
desde 1947 no ha ocurrido lo mismo con la
morbilidad. Si bien antiguamente se podía
calcular con cierta aproximación la tasa de
morbilidad a partir de la de mortalidad, hoy
no ocurre lo mismo. Este hecho no ha penetrado
aún suficientemente en la mentalidad
del público en general, ni en la del médico,
en particular ni en la de los poderes públicos,
ocurriendo, por ejemplo, hechos como el
acaecido en la ciudad de Cartagena e·n que
un practicante tísico con una forma bacilífera
"inappercepta" contagió por puntura al realizar
inyecciones intramusculares a unas
cuatrocientas personas, aproximadamente,
siendo muchas de ellas primoinfecciones
en sentido estricto y otras superinfecciones
[Gallego (41). comunicación verbaiJ. Este
hecho. descubierto por Gallego en febrero
de 1971, del que apenas ha tenido noticias
la opinión pública ni la médica, coincide en
cuanto a concepto con la afirmación de
Lunquist (loe. cit.), que dice: "Frecuentemente
se comete el error de menospreciar
por parte de la prensa y de los poderes
públicos a la tuberculosis, y de creer que,
ya que tanto ha disminuido la mortalidad,
ello será porque ya no hay sino muy escasa
enfermedad entre la población." Nada
más erróneo.
En aquel editorial de Bull-lnform. de la
Unión Internacional Contra la Tuberculosis
(5) a que hiciese referencia anteriormente,
se se~alaba un hecho que, sin la menor
duda, puede aplicarse a España. Decía así:
"En Europa solamente hay pequeños grupos
de población que se beneficien de un
programa que aplique racionalmente las
posibilidades y los conocimientos actuales.
Incluso, si bien hoy la situación epidemiológica
es completamente diferente de la que
existía a principios del siglo actual, las organizaciones
de la lucha antituberculosa no
parecen haber cambiado radicalmente en
los últimos decenios. El peligro es tanto
mayor, cuanto que las bases y las estructuras
de un programa están en vías de
desaparecer mucho antes de aue el problema
de la tuberculosis se haya resuelto."
En muchos pa::3es y en el nuestro, los
especialistas de la tuberculosis, que antes
se llamaban tisiólogos, menosprecian ahora
este título, dirigiendo su atención y consagrándose
al estudio de otras enfermedades
como el cáncer, las cardiopatías, etcétera.
No pretende el autor censurar esta disper-
497
ston de la atención. que pude ser benefi~.;
tosa at aumentar el caudal ae conocimientos,
ya que además las enfermedades no
tuberculosas están aumentando. Pero la
atención de los jóvenes médicos se desentiende
de la tuberculosis, que por otra parte
se enseña deficientemente en los estudios
universitarios y además de enseñarse
deficientemente se difunde la creencia de
que ya no hay problema. Así no es de extrañar,
continuaba el comentado Editorial
de la l). l. C. T., que los políticos y las administraciones
re-sponsables .de l_os cr~ditos
tiendan a restringir las subvenciones
destinadas a los programas antituberculosos,
en favor de otros aspectos sanitarios,
que si bien merecen toda atención, no
deben recabarla en perjuicio de ·las campañas
contra la tuberculosis.
Hace ya algunos años, quizá muchos
más de lo que fuera de desear, se conocía
en España bastante bien e·l estado epidemiológico
del país en cuanto a tuberculosis,
porque a ello concurrían las informar.iones
de los dispensarios. Pero en la actualidad
hay dos hechos trascendentales:
1. La vida actual de estos establecimientos
periclita. Si por su contemplación se
pretendiera tener una idea del estado epidemiológico
del país se formaría un juicio
segura1J1ente erróneo por la parvedad de la
clientela y la escasa actividad de pesquisa
que- desarrollan. 2. En la ac.tualidad las
relaciones administrativas de los dispensarios
y de los sanatorios se han roto por
disposiciones oficiales, incomprensibles. A
estos dos factores que se refieren puramente
a la actividad dispensarial y a su
homogeneidad en un cue~po de trabajo con
los establecimientos puramente asistenciales,
pude sumarse la falta de ligazón e inteligencia
entre la Lucha Antituberculosa y
la Seguridad Social. Mientras este último
organismo no participe activamente en la
aplica<:;ión a la sociedad de los cuid¡:td_os
antituberculosos, no habrá homogeneidad
de trabajo y conocimiento verdadero de la
situación de la tuberculosis. La Seguridad
Social hoy solamente atiende asistencialmente
a individuos, pero no a la colectividad
como unidad.
Desde un punto de vista teórico, todo
enfermo descubierto a tiempo y tratado
adecuadamente debe curar, ¡¡ menos que
498
se trate de sujetos especialmente lábiles
desprovistos de mecánismos defensi~os
naturales, o afectados por bacilos resistentes
a todos los antibióticos. Pero esto dista
bastante · de la realidad en el mundo, por
causas muy variadas, imputables al paciente,
al.médico, a los mecánicos económicosociales
y de organización. Así se llega a lo
que Blanco Rodríguez (42) calificó con la
afortunada denominación de la "cronificación
de la tisis" en el año 1_954.
A estas consideraciones, que en parte
son actuales y en parte correspondientes a
puntos de vista del autor de hace ocho
años, cree oportuno añadir las que siguen
a continuación:
a) Edad de los enfermos a su ingreso
en el sanatorio.
U na serie de hechos nos han llevado a la
conclusión de· que hay ciertas lagunas y
oscuridades en cuanto a la situación actual
de la tuberculosis contemplada desde el
sanatorio.
Con la p,retensión de abordar. siquiera
sea desde un punto de vista muy partícula~
el problema o sólo algunos de sus aspectos
parciales, el autor y sús colaboradores,
Alix-Trueba, Camps, Daza, Fuentes, G.
Baquero, Lanzón, Pignatelli y Soria, publicaron
el contingente de enfermos que acuden
al sanatorio que dirige, relatando sus
resultados en el año 1969 '(43) desde un
solo ángulo.: la edad de los pacientes a su
ingreso, juntamente con la fase de la enfermedad.
El resultado de aquellas observaciones
podía resumirse así: entre los años
1965 y junio de 1968, se ,observaron dos
hechos fundamentales. El primeró de ellos,
la desviación suave, pero progresiva, del
promedio de· la edad hacia fases más juveniles.
El segundo era un -incremento de
formas agudas o graves que recaía precisamente
sobre los· sujetos de menor edad.
Este analisis fue ampltado y complementado
ulteriormente, utilizando la colaboración
de otros colegas que proporcionaron
datos suficientes para analizar un grupo
más numeroso v amp.liar alounos detalles
áe interés. Fue et munvo de insistir en el
estudio· iniciado en aquella fecha el intento
de averiguar_ si aquellos resultados obedecían
a un motivo local o casual, por haber
sido referidos solamente a un sanatorio y,
precisamente, ocupado con población femenina
(micamente P.n aauella fecha. Del
grupo de sanatorios elejimos tres, situados
en el noroeste, centro y sur de España,
después de haber comprobado que las características
generales de los casos sometidos
a detenido análisis constituían una
verdadera muestra representativa de los
restantes para poder conceder valor a las
cifras. Las observaciones se extendían a las
anualidades de 1965 y 1970, y el número
de casos analizados a 1.649 varones y
1.044 mujeres.
. El cuadro 1 y la gráfica 1 ofrecen la
demostración de que la media de edad de
los varones se mantiene a un nivel aproximadamente
constante desde la anualidad
de 1965 a la de 1969 (cuarenta y uno
cuarenta y dos años), para· 'producirse después
un brusco descenso en la anualidad
de 1970. En cambio, en el sexo femenino
el descenso del nivel de edad es constante
para cada anualidad. La muestra analizada,
procedente de los tres sanatorios mencionados
como ejemplo. es en realidad reore-_,
entat•va de la población sanatorial, aun
cu ando el autor· no pueda asegurar, si bien
lo presuma, que corresponde a la población
enferma del país. La significación epidemiológica
de este fenómeno es. en el mejor
de los casos, de estabilización, cuando
no de empeoramiento, al incidir incluso, a
veces, en edades comprendidas por debajo
de los catorce años, especialmente en el
sexo femenino.
Grafico. f.· Hcdi4 cdGd en el momento del inqrcso
36
JI¡
n
3o
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'" 10
IO~r-r-r-r-r-r---
Pulodo f9t5-6H1·fi·'I·10
Gráfica 1.
Así, al analizar los grupos de edad del
conjunto de los 2.711 casos de la totalidad
del período de tiempo desde 1965 a
1970, ambos inclusive (véase cuadro 11 y
gráfica 2), se puede observar un desplazamiento
bien manifiesto hacia edades inferiores
en el sexo femenino y un predominio
en las edades medias en el masculino.
Estas edades y sexo son actualmente, y en
el estado de desarrollo de ·nuestro país y
de otros similares, las de mayores productividad
y responsabilidad, estando compren-
CUADRO 1
MEDIA EDAD DE LOS ENFERMOS A SU INGRESO
EXAMEN DE LOS PERIODOS 1965-70. EN TOTAL1 .649 VARONES Y 1 .044 MUJERES. (Años.)
Sexo
Periodos
Varones Mujeres
N.0 de Media N.0 de Media
casos edad casos edad
1965 ............................................ .. 417 42,3 220 39.5
1966 .............................................. . 420 41 .8 230 38.9
1967 .......................................... , .. . 352 42.1 230 34.7
1968 ............................................ .. 187 41 ,5 161 34.0
1969 ............................................. . 157 42,0 119 31 .0
1970 ............................................. . 116 34.5 84 30.5
Nota.-EI descenso en el número total de ingresos está afectado por la irregularidad de los datos y por ser
incompletos en cuanto a los períodos.
499
didas entre los veintiséis y los sesenta
años. También en· la mujer el predominio
en las edades comprendidas entre los dieciséis
y los cuarenta años supone una afectación
dominante en el· período de su vida
más responsable (maternidad, gobierno de
la casa, etcétera). Estas consideraciones
son concordantes con las que se derivan
del cuadro 1 y gráfica 1, que ya se analizaron,
y ambas justifican la ulterior atención
v igilante que merece la enfermería, en
cuanto a que aún no se ha iniciado una
clara y terminante respuesta a las medidas
de erradicación, aun cuando en realidad
deban esperarse más acentuadamente en
un próximo futuro. En todo caso, tanto las
cifras de los cuadros y gráfica precedentes
como las correspondientes a la gráfica 2
guardan estrecha semejC~nza con las precedentes
de la declaració n · obligatoria d·e
casos por 1.000 habitantes de Inglaterra y
País de Gales en el año 1955 (44). Aun
cuando el autor cree que sus cifras son
representativas de 1a poo1acion espanola,
no puede garantizarlo plenamente; pero de
-todos modos parece que, al menos en
1970, la situación de la morbilidad por
edades no corresponde a la que existe y
debe esperarse· en los países completamente
desarrollado~.
t:n cualquier caso debe senalarse e1 necho
de que durante el lustro comprendido
entre 1960 y 1965, Heaf (44) comunicaba
que en Gran Bretaña se había observado
GrcificCl 2.· Grupos dudad en% uu ingreso;
Ptriodos i96S·i970 (9lobal)
Stt
$0
liS
lttJ
J5
JO ,
110
15
ltJ
S
~
fif. utlll tJ·tl ,..,,.., tt-ltJ ,
Gráfica 2 .
una menor tendencia a la declinac1on de
las cifras de mortalidad y morbilidad en
todos los grupos de edad, que lo que había
ocurrido en la década anterior, atribuyéndolo
a la dificultad que Ofrece el descubrimiento
de casos ocultos (" tuberculosis
inappercepta" ). que probablemente hoy es
mucho más frecuente que en la época en
que Kayser Petersen (45) se ocupó de tal
cuestión. Concluye Heaf que esto es una
verdadera demostración de que la tubercu-
CUADRO 11
GRUPOS DE EDAD DE LOS ENFERMOS INGRESADOS ENTRE 1965 Y 1970. CIFRAS GLOBALES
Y PROCENTUALES
Sexo
Varones Mujeres
Grupos de edad
N.0 de % N.0 de %
casos casos
0-15 años .... , ............................ . 8 0.4 26 2.4
16-25 años .................................. . 175 10,6 343 32,8
2 6-40 años .................................. . 578 35,0 300 28,7
41 -60 anos .................................. . 751 45,5 265 2 5,3
61 años ................................... ..... . 137 8,3 110 10,5
Totales .................................... . 1.649 99,8 1.044 9 9,7
Nota.-EI número de mujeres superior a la media proporcional entre ambos sexos se debe a que entre 1965 y
1969 el Sanatorio Helios tenía solamente mujeres.
500
CliADRO 111 a)
RElACION ENTRE LOS GRUPOS DE EDAD Y EXTENSION DE LAS LESIONES SEGUN El ESQUEMA
DE TURBAN
PERIODO 1965-1970 (VARONES)
Grupos de Turban 1 Turban 11 Turban 111
ed.ad
N.0 de
% '
N.0 de
%
N.0 de
% Total
casos casos caso~
0-15 años ....... 4 50.0 3 37,5 1 12,5 8
16-25 años ..... 39 22,2 49 28,0 87 49,7 175
26-40 años ..... 95 16.4 145 25,0 338 58,4 578
41-60años ..... 90 11,9 224 29,8 437 58,1 751
61 años ............ 19 ~3.8 29 21 ,1 89 64,9 137
Totales ......... 247 14,9 450 27,2 952 57,7 1.649
·- -·. -
GrQfiCA 3ca).-GI'Qdos d& las lesiones en% del total
en 27tf C.O.SOia40111t9,4"7cf(i965·70)
%
¡110
6.S.
SI
S.
ltf ••
!.1.1 ,u.
11 - [ 1
o z' n9 nf TUR8AN
Gráfica 3 a.
losis no está conauistada todavía, y que las
campañas activas para el descubrimiento
de nuevos casos deben eontinuar vigentes.
El autor es consciente de su deber al
señalar las dificultades implicadas en eso
que tan fácil parece: " de scubrir los casos
ocultos". Para ello, las campañas tienen
que ser tan prolijas que puede llegar el
momento de hacer examen de conciencia
para determinar si resulta o no compensadora
una campaña exhaustiva, con todo su
armamento y sus gastos consiguientes. De
todos modos, cree el auto.r que debe señalarse
la existencia real del problema. v que ,
A de Bronconeumologta 6 · 2
también, en la que podríamos llamar "era
preantibiótica", los países de mayor nivel
económico-social del mundo (países Escandinavos,
Países Bajos, por ejemplo) habían
llegado a un estado mucho más satisfactorio
que el que hoy disfrutan la mayoría de
otros países desarrollados. Esto significa
que, en el descenso de la morbilidad, el
factor medicamentoso es, sin duda, importante.
pero mucho menos que lo es en lo
referente a la mortalidad, cuya abrupta
disminución no necesita comentarios. En
este aspecto sí puede asegurarse el papel
de primera línea de los antibióticos y quimioterápicos,
que han determinado que
hoy resulte tan difícil el cálcu.lo aproximado
de los índices de pre'!alencia. ·
b) Relación entre la gravedad de las
lesiones y _los arupos de edad.
Al analizar la gravedad de las lesiones
que sufren los enfermos a su ingreso en e'
sanatorio, en el período estudiado entre
1965 y 1970, hemos preferido utilizar el
simpiP. esquema de Turbán v Ger-hardt. resultante
del analísis cuantitativo o de extensión,
a causa de su simplicidad, ya que
otros cualesquiera no difieren notablemente
de éste. El número de pacientes que se utilizaron
para este análisis fue el mismo que
el que sirvió para el párrafo anterior (a). En
los cuadros 111 a) y 111 b) y gráficas 3 a) Y. 3
· b) se. observan los resultados que demuestran
que mientras entre los varones (cuadro
111 a) y gráfica 3 a), en el grupo de cero-
. auince años de edad la proporción de for'
méls menos qraves supera a las moderadas
~01
CUADRO 111 8)
RELACION ENTRE LOS GRUPOS DE EDAD Y LA EXTENSION DE LAS LESIONES ·sEGUN EL ESQUEMA
DE TURBAN. PERIDO 1965-1970 (MUJERES)
Turban 1 Turban 11 Turban 111
Grupos de Total
edad N.• de % N.• de % N.• de %
caso casos casos
0-15 años ....... 13 50,0 3 11,5 10 38.4 26
.16-25 años ..... 35 10,2 52 15,1 256 74,6 343
26-40 años ..... 46 15,3 66 22,0 188 62,6 300
41-60años ..... 40 15,1 43 16,2 182 68,6 265
61 años·······.····· 12 10,9 28 25.4 70 63,6 110
Totales ......... 146 13,9 192 18,3 706 67,6 1.044
Grcifico. 3b.) Relo.ción de gro.veda.d a. grupos de edo.d
lo n1 [hn
o rn[l 1l
d9 dfi d9
o,._ de #&Id o--- f5 Grllfica 3b. rf9 "9 d9 I li lU 16--15 y, sucesivamente, a las avanzadas; en cambio, entre las mujeres (cuadro 111 b) y Qráfica 3 b). siendo mavor la orooorción de casos menos graves, el grupo de casos con lesiones avanzadas vuelve a subir más aún respecto a las moderadas. En los restantes grupos de edad, la proporción de enfermos graves· (Turban 111) dominan notablemente sobre los otros dos grados .(Turban 1 y 11). , manteniéndose aproximadas las proporcionalidades entre los dos Sexos, excepto para el grupo de dieciSéis-veinticinco años, que 502 0'9 d9 d9 1 n m #11-- 'o ofrece un 74,6 por 100 en grado Turban 111 entre las mujeres v un 49,3 por 100 entre los varones. Por lo demás, las cifras son aproximadamente coincidentes, con leves variantes, demostrándose constantemente un predominio de lesiones graves. Consideramos muy importante el hecho señalado por el autor y sus colaboradores (43) en 1969, de que las formas agudas hablan aumentado desde el 13 por 100 en 1965 (edad media de ingreso de treinta y un años para este -oeriodo) al 23 por 100 en 1968 (edad media de ingreso de veintitrés años para este período). También es importante señalar que la situación en 1970 (diciembre) es parecida a la que publicaba el autor en 1964-65 (3), utilizando un material consistente en 94.754 personas examinadas por fotoseriación (U rgoiti, A.) (4 7). El índice de prevalencia que podía deducirse para las edades de cero-cinco años era del 4 ,63 por 1 OO. En 1939, el autor ( 1) había encontrado en un dispensario de Madrid, en los distritos más acomodados, un 7,4 por 100, lo que venía a significar que la cifra del año 1962 representaba el 62 por 100 de la de 1939, o lo que es lo mismo, la prevalenc:ia inf<'~ntf! había descendido solamente un 38 por 100 en el transcurso de quince años consecutivos, en cuyo intervalo se había producido todo el formidable acontecimiento de la "revolución de los antibióticos y quimioterápicos". Tamhién en 1962 se observaba un índice de predominio de las formas agudas, dominante en las edades de cero hasta los veinticuatro años, pasando precisa y sucesivamente en las edades inmediatamente superiores a un predominio de las formas crónicas. Todo lo que antecede nos conduce a suponer que los acontecimientos señalados no parece que se deban atribuir al hecho de que puedan ser dirigidos al sanatorio los enfermos más graves, excepto en las edades juveniles, porque muchos de los enfermos inoresados no snoortan .lesiones propiamente recientes, sino que se trata de pacientes crónicos o, lo que es peor, "cronificados" (Blanco Rodríguez) por tratamientos insuficientes, por recaídas o recidivas, etcétera. Merece meditación el hecho evidente de que todos los grupos de ed'ad, excepto en el de más de sesenta años, es precisamente e l sexo femenino el que demuestra un predominio de las lesiones g~aves, aunque el número absoluto de casos sea inferior al de los varones. También es digno de atención el hecho de que muchas de las formas juveniles graves corresponden a "alteraciones propiamente tísicas ligad·as a la pnmomfección", como ya señalaban el autor y sus colaboradores en 1969 (43), siendo tanto mayor el número de tales casos, cuando menor era la edad corresoondiente. En cierto modo, y reconociendo una disminución numérica de la totalidad de los ingresos en los sanatorios entre 1965 y 1970, como representante de un probable descenso de las cifras de prevalencia, parece poderse deducir de nuestras cihas que la repartición de los casos por edades y la gravedad de las lesionPs corresoonden a una situación eoidemiológica activa, aun cuando las cifras que en este lugar se manejan tengan un valor limitado para poder ponderar estós aspectos, porque en realidad se trata de una población enferma dirigida. Esto traería como consecuencia entablar ahora una discusión que, en realidad, debe trasladarse a otro lugar más adelante, en relación con el "tratamiento sanatorial versus tratamiento ambulatorio", al hablar del tratamiento general de la tuberculosis. No cabe duda que en nuestro p<>ís, de la misma manera que en otros m~Khos. y oor razon~s obvias de carácter un1versa1, es extremadamente/difícil conocer los datos de incidencia y de prevalencia; pero, en cualquier caso, la proporción de ca;;os graves que acceden al sanatorio es muy elevada en términos generales y precisamente esta es una de las razones, junto a otras que analizaremos sucesivamente, que inducen al autor a considerar como tema de actualidad al problema de la tuberculosis en general, pero especialmente la pulmonar. No importa que las cifras absolutas de tuberculosis hayan descendido, porque, con ser esto muy importante, hay que considerar con Heaf (loe. cit) y muchos otros autores, que pese a los notables avances realizados en el mundo, hay colectividades incluso numerosas. en las que, aún así, continúa la tuberculosis siendo aún uno de los problemas de mayor importancia. Por ejemplo, en Inglaterra y País de Gales fueron reconocidos 27.740 nuevos casos de tuberculosis en 1964 y An Pc:P. mismo <'~ño la Organización Mund¡a l de la Salud calculó aue en P.l m11ndo entero_ habría aproxinadamente 1 5.000.000 de personas enfermeas afectas de formas activas, de los cuales fallecen aproximadamente unos 3.000.000, o lo que es lo mismo, una letalidad aún de un 20 por 1 OO. Es cierto 503 CUADRO IV a) GRUPOS DE EDAD RELACIONANDOLOS CON LA ANTIGUEDAD DE LESIONES (VARONES) ¡ \ Antigüedad 0-1 año 1-3 años 3-5 años 5 años Grupos de edad N.0 de % N.0 de % N.0 de % N.0 de casos % Total casos casos casos 0-15 años ................................... .. 6 66,6 3 33,3 9 16-25 años ................................. .. 105 60,6 35 20,2 21 12,1 12 6,9 173 26-40 años .................................. . 159 27,7 122 21,2 85 14,8 208 36,2 574 41-60 años .................................. . 229 30.4 143 19,0 111 14,7 268 35,6 751 61 años ....................................... .. 60 40,2 35 23.4 12 8,0 42 7,9 149 Totales .................................... .. 559 33,7 338 20.4 229' 13,8 530 32,0 1.5'56 1 CUADRO IV b) GRUPOS DE EDAD RELACIONAN DOLOS CON LA ANTIGUEDAD DE LAS LESIONES (MUJERES) Antigüedad 0-1 año 1-3 años 3-5 años 5 años Grupos de edad Total N.0 de % N.0 de % N.0 de % N.0 de % casos casos casos casos 0-15 anos ..................................... 16 64,0 5 20,0 4,0 3 12,0 25 16-25 años ................................... 106 71,6 15 10,1 10 6,7 17 11,4 148 26-40 años ................................... 81 38,5 31 14,7 12 5,7 86 40,9 210 41-60 años ................................... 61 38,1 22 13,7 15 9,3 62 38,7 160 61 años .......................................... 22 51,1 6 13,9 3 6,9 12 27,9 43 Totales ..... ................................... 286 48,8 79 13,4 41 6,9 180 30,5 586 Nota: En este cuadro faltan por tabular 458 enfermas del período 1965-1968 que fueron tabuladas para una publicación anterior y que no hac.en variar los cocientes. que esta cifra. con ser alta, está muy por debajo del 70 al 80 por 100 de épocas anteriores a los tratamientos modernos, pero no deja de resultar asombrosa al considerarla a los veinte años del descubrimiento de un antibiótico de tan alta calidad como es la estreptomicina. Esto demuestra, una vez más, y el autor lo toma como un verdadero contrapunto, que el problema de la endemia y sostenimiento no depende solamente de la teraoéútica, o de las medí.:. das de profilaxis directas (vacunación ·scG quimioprofilaxis). 504 e) Antigüedad de las lesiones al ingreso en los sanatorios Los cuadros IV a) v IV b) v las gráficas 4 a) y 4 b) han servido de modelo para 1as consideraciones de este párrafo. En conjunto, la antigüedad de las lesiÓnes en el momento del ingreso en sanatorio de los varones es inferior a un año en el 33,7 por 100 y superior a uno y hasta diez en el restante 66,3 por 1 OO. En el sexo femenino, las cifras son, generalmente, más favorables, aunque no excelentes con un 48,8 por 100 de menos de un año y el resto (51 ,2 por 1 00)· superior a un año y hasta diez más. Hay que hacer la aclaración de que un cierto número, variable de unos grupos sanatoriales a otros, corresponde a sujetos con enfermedad muy prolonqada. Gráficctlt ct) An~iquedad de lesiones ctl ingreso % 80 ?o 6o 50 1(0 30 fo .(O o r/9 A11ti9.U1 G rllfica 4a. ürllfica 4b. que han realizado repetidas estancias durante períodos irregulares en el mismo o en varios establecimientos asistenciales, sin l'iaber practicado una terapéutica uniforme Y. bier:t regi~_IJ:lentada casi nunca. t,;ree el autor que esta observación es demuy alta trascendencia y aun cuando se insistirá sobre ello al considerar el tratamiento de la enfermedad y muy especialmente en lo que respecta al "tratamiento sanatorial versus, tratamiento ambulatorio" es necesario no olvidarla en ~ingún momento. La inmensa mayoría ·de los enfermos antiguos lo son a causa de malos tratamientos y éstos .~e reclutan e·n su mayor proporción entre los tratados ambulatoriamente, al menos en nuestro país. No quiere decir esto que el autor repudie categóricamente y en términos generales un t ratamiento a'llbulatorio bien dirigido, por el contrario, esta convencido de que implica varias excelencias; pero lo que sí asegura es que hay muchas más facilidades para la incorrección en régimen libre ambulatorio. Pero de esto habrá nr.asión de ocuparse más adelante . La proporción de ingresos de menor antigüedad (entre cero y un año) es superior a las de uno a tres y de tres a cinco, observándose luego un aumento entre los que 505 . soportaron la enfermedad durante períodos superiores a los cinco años. En realidad, esto se explica por el examen atento de la gráfica 4 b) al discriminar los grupos de edad. En todos los grupos se aprecia que las lesiones son menos antiguas en el sexo femenino, salvo en los grupos de veintiséis a cuarenta años y de cuarenta y uno a sesenta (gráfico 4 a). Las características de los grupos de cero a veinticmco años y a~:: mas de sesenta son relativamente semejantes. En los grupos centrales, en cambio, hay evidente predominio del sexo masculino, en posible relación con la época de la vk:a de mayor responsabilidad económico-social y familiar, que hace que acudan más tarde al médico por no perder horas de trabajo con re pe rcusión posible sobre sus ingresos económicos. En los grupos de edades más juveniles, las lesiones son menos antiguas, en la máxima proporción, lo que posiblemente sea imputable a las características de mayor agudeza v de más florida sintomatología ae la enfermedad en estas edades. Considera el autor muy importante esta observación porque nos vuelve a situar en un cierto grado de semejanza con lo que era la norma en la época precedente a los antibióticos y quimioterápicos. Esto es un simple hecho revelado por la observación que nos ha permitido comparar los perfiles actuales con los antiguos, concluyendo que en un tono menor o amortiguado no hay diferencias fundamentales, sino solamente en la mortalidad y especialmente en la infantil y muy leves en la prevalencia en todas las edades, pero también preferentemente en la infantil, a lo que atenuadamente parece tenderse en algún momento (cuarlros IV a) y IV b). d) Correlación de las' lesiones halladas con la calidad de los tratamientos precedentes o grados de asistencia presanatorial. (Cuadros V a). V b) 1 y gráficas 5 a) y 5 b) El grupo examinado bajo este epíqrafe comprende un total de 2.228 casos ( 1.667 varones y 561 mujeres). El análisis de las cifras demuestra bien objetivamente que la asistencia recibida por los pacientes, a veces incluso hasta de varios años y en el 506 mejor de los casos durante varios meses fue incorrecta de manera absoluta en una proporción tan elevada como del 51 ,7 por 100 en el grupo de varones (cuadro V al, y gráfica 5 a). y nula en el 19,3 por 100, lo que suma un total del 71 por 100 de mala asistencia. Es cierto que un discreto número de casos no tratados, que puede llegar a un tercio, ingresaron a los pocos días o semanas del descubrimiento de su enfermedad, por lo que, en líneas generales puede decirse que un 60 a un 65 por 100 sufrió las consecuencias de una actitud inadecuada durante la etapa o etapas presanatoriales. En el grupo de mujeres (gráfica 5 a) y cuadro V b) 1) las cifras son ligeramente distintas, pero la proporciona lidad entre sí es semejante a la del grupo de varones, siendo la suma de tratamientos incorrectos v nulos del 67,7 por 100 (incorrectos, el 43,1 por lOO, y nulos,el24,6 por 100). En síntesis, el tratamiento se adaptó a las normas más ortodoxas en el 28,9 por 100 de los varones y en el 32,3 por 100 en las mujeres. Todo ello afirma una calidad muy deficiente de la actitud médica ante la enfermedad, sea cual fuere su causa, que determina que en menos de una tercera parte de los casos se aplique una actitud que esté en consonancia con lo que los conocimientos actuales deberían exig,ir, y es también un exponente de alta significación de la complejidad de factores que intervienen en el coni.unto del problema que plantea la entermedaa, el enfermo v el médico y sus medios de acción, y o social. Al establecer una relación de la gravedad de las lesiones que sufren los pacientes a su ingreso en el sanatorio, con la calidad de la asistencia oue recibieron anteriormente (cuadros V a) v V b) y gráfica 5 b). se comprueba la íntima corresponde-ncia de la calidad y cantidad de las lesiones, con aquella asistencia, observándose que entre· las lesiones menos graves (Turban y Gehrardt 1) predominaban los tratamientos correctamente planteados y realizados previamente a su.ingreso. Por el contrario, la re lación. se invierte para ambos sexos de una manera similar en los casos afectos de lesiones de grado medio (Turban y Gerhardt 11) y graves (Truban y Gerhardt 111). La gráfica ·5 b) es tan elocuente a este respecto que ahorra todo comentario. CUADRO V a) CORRELACION DE LA GRAVEDAD DE LESIONES Al INGRESO SEGUN QUE LOS TRATAMIENTOS ANTERIORES HAYAN SIDO CORRECTOS, INCORRECTOS O NULOS (VARONES) Calidad de los tratamientos Correctos Incorrectos Nulos Grado de lesión N .0 de N .0 de N .0 de % % % Total % casos casos casos Turban 1 ......................................... 141 56,6 68 27,3 40 16,0 249 14,9 Turban 11 ........................................ 140 30,5 199 43,1 120 26,1 459 27.5 Turban 111 ....................................... 201 20,9 595 62,0 163 16,9 959 57,5 Totales .... ................................. 482 862 323 1.667 CUADRO V al) CORRELACION DE LA CALIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ANTERIORES Al INGRESO. CON LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES !VARONES) Grado de las lesiones Calidad de los tratamientos Correctos ...................................... . Incorrectos ................................... . Nulos ........................................... .. Totales ...................................... . Turban 1 N.0 de % casos 141 29,2 68 7,8 40 12.3 249 Grá(ioo. 5 a).· Grcdo de <1Sistenc:ica. praC111atoriaJ aJ grupo <~. t1ff eca.so&(i661 Grtlfica 5a Turban 11 N.0 de casos 140 199 120 4 59 % 80 10 60 50 1¡0 30 RO /0 o . . % 29,0 23.0 37 1 ¡-¡- d Turban 111 N.0 d" % Total % casos 201 41 ,7 482 28,5 595 69,0 862 51 ,7 163 504 323 9 .0 959 1.667 1- ¡- d 9 d 9 InetJI'f'. Nulos 507 CUADRO V b) CORRELACION DE LA GRAVEDAD DE LESIONES AL INGRESO SEGUN QUE LOS TRATAMIENTOS ANTERIORES HAYAN SIDO CORRECTOS. INCORRECTOS O NULOS (MUJERES) Calidad de los tratamientos Correctos 1 ncorrectos Nulos Grado de lesión N.0 de % N.0 de % N.0 de % Total casos casos casos Turban 1 ........... 62 51,6 30 25.0 28 23.3 120 TUrban 11 .......... 38 32,2 40 33.8 40 33.8 118 Turban 111 ........ 81 . 25.0 172 53,2 70 21 ,6 323 Totales ......... 181 - 242 - 138 - 561 CUADRO V b1) CORREI,ACIONES DE LA CALIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ANTERIORES AL INGRESO, CON LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES (MUJERES) Grado de las lesiones Turban 1 Turban 11 Turban 111 Calidad de los tratamientos N.0 de % N.0 de % N.0 de % Total casos casos casos Correctos ...................................... 62 34,2 38 20,9 81 44,7 181 Incorrectos .................................... 30 12,3 40 16,5 172 - 71,1 242 Nulos ............................ .................. 28 20,2 40 28,9 70 50,7 138 Totales ............................. ........... 120 118 323 561 6rQfiCG S b).-Gro.vtdad de los 21ff co.sos ca. su ingreso, aJ relca.eión con los l"ro.t'o.mient'os G.nt-criores en % 80 10 ~ So t,o $() rr to -ID () Tl'tlf-;pt~ t:t~l'l'- z,e'J,.,.. Nu!. dfl t1 a TUR.AN 1 · Gráfica 5 b . 508 r- 9 c.v r 1 9 0'9 c.no. r-. Nll9l• # TUR.AN nz % 32,2 43,1 24.6 93,9 e) Gravedad de las lesiones al ingreso de los pacientes en el sanatorio. Como una consecuencia lógica de los hechos que motivaron las consideraciones precedentes, resulta que todavía , para e l personal médico de los sanatorios, la tuberculosis sigue siendo una enfermedad grave. Y esto no solamente porque puede nacer peligrar la vida del pactente, sino por toda otra serie de motivos, entre los cua les conviene resaltar los siguientes: 1. En más de la mitad de los casos ingresados en el período que analizamos, las lesiones se incluyeron en el qrupo 111 de Turban y Gerhardt (57,5 por 1 00). 2. Por consiguiente, el promedio de estancias de los enfermos de este grupo es superior a un año o incluso mayor. 3. Una consecuencia lógica de esto es de orden socio-económico, económico-fa;r.iliar y económico-individual, debiendo incluirse el elevado coste de la asistencia y muy especialmente el de los medicamentos de sustitución. 4. A mayor gravedad, mayores probabilidades de creación de resistencias bacterianas múltiples, con riesgo directo para el propio paciente y para aquellos que puedan ser contagiados con tales cepas bacterianas. 5. En 1955 el autor realtzó una encuesta sobre las recaídas en 3.579 casos, observando que mientras en los grupos 1 y 11 de Turban y Gerhardt eran del 7.4 por 100 y 9 por 100, en cambio, en las formas del grupo 111 la proporción de recaídas era mucho mayor, alcanzando hasta el 25 por 100 durante períodos de observación de uno a cinco años, acumulándose la mayor incidencia de recaídas entre los ve inticinco y treinta y seis meses de observación, a partir del momento de ser considerada la "curación clínica". 6. En el mejor de los casos, en la mayoría de los sujetos afectos de lesiones Turban y Gerhardt 111, la cu ración se produce con de· fecto por la destrucción de grandes proporciones de parénquima, lo que inevitablemente conduce a grados más o menos importantes de insuficiencia ventilatoria restrictiva y/o respiratoria, en la que siempre· se p resenta el factor restrictivo, aun cuando también en ocasiones aparece real o ficticiamente el obstructivo. Analizando estos aspectos, el autor en unión de sus colaboradores F. Pignatelli Albarracín y A. Alix Trueba pudieron probar en 1968 la re lación existente entre grado de lesión-grado de insuficiencia. En las formas Turban 1 los valores permanecen normales. en cuanto a V', RR , RR/MCR por 100, CR/CT, CV, Eqte. rep0 , lndice de Tiffenau. En las formas Turban 11 las modificaciones halladas fueron escasas, siempre y cuando no hubiera participación pleural y muy especialmente en cuanto a la pleura diafragmática se refie re. En cambio, en los casos incluibles en el grupo 111 de Turban y Gerhardt, la restricción ventilatoria llegó en algunos casos hasta los exagerados valores del 67 por 100 de merma funcional. Por todo esto, y teniendo en cuenta las consideraciones que se mencionan en el párrafo b)t y siguientes. puede concluirse sin dificultad cual es la magnitud del problema. así como la gran responsabilidad que aún incumbe al tratamiento de la tuberculosis en toda la amplía extensión de la diversidad de sus aspectos. Así. queda demostrado que aún nos encontramos con enfermos jóvenes, o en las edades medias de la vida, que acceden al tratamiento sanat orial, afectos en su mayoría de lesiones graves. observándose muchos casos que vienen soportando su enfermedad desde largo tiempo antes de alcanzar la certidumbre de un tratamiento correcto, o que acuden siendo portadores ya de bacilos resistentes a uno o varios y aún ·a todos ·los antibióticos. quedando por tanto en la misma situación que un enfermo de la era preantibiótica y quimioterápica. En todo caso, paralelamente a la inco~ rrección terapéutica se pone de mánifiesto una mayor gravedad y conicidad de las lesiones. que harán muv d ifíci l y a veces imposible la recuperación ulte.rior, siendo muchas veces obligada a fortiori la cirugla 509 mutilante, como mal menor. tanto más mutilante ~uanto mayor. más antigua y más grave sea la enfermedad. añadiendo a los motivos de incapacidad creados por la enfermedad los determinados por la acción quirúrgica. Basta la mutilación anatómica que determinan las lesiones para plantear problemas funcionales en los casos en que se puede lograr la recuperación medicamentosa y, por tanto, mucho más importantes son los problemas cuando a ellos ha de añadirse forzosamente la cirugía de parea en un enfermo resistente a los antibióticos. en el que la cirugía de resección está velada por la imposible protección de la cobertura antibiótica. preoperatoria, operatoria y posoperatoria. Ya hemos podido comprobar la gran participación que incumbe a los tratamientos incorrectos y la exagerada cuantía de esta incorrección, con proporciones verdaderamente exageradas en el deficiente aspecto que aún ofrece una buena parte de la población enferma acogida en los sanatorios. Aun cuando en régimen de tratamiento ambulatorio curen algunos casos. que pueden ser muchos según el armamento disponible y la red dispensarial necesaria al efecto con poderoso caudal de personal e instrumental, es lo cierto que el exponente de la población sanatorial de la inmensa mayoría del ámbito de nuestra nación, nos plantea la necesidad de señalarlo y de acudir en. la medida de nuestras posibilidades a ofrecer los resultados de nuestra ya larga experiencia. El ·autor cree necesario insistir en las palabras de Heaf, que se mencionaron más arriba y añadir, una vez más, que el hecho de que haya buenos medicamentos a nuestra disposición no es suficiente para alcanzar la resolución del problema. Los medicamentos deben ser empleados correctamente. pero incluso con una conducta terapéutica irreprochable, es muy posible que determinados sujetos no alcancen la curación· de su enfermedad por factores individuales y/o circunstanciales. El médico debe hacerse cargo de que si todo este capítulo ha sido posible describirlo a los veintisiete años o más del descubrimiento de la estreptomicina y a los diecinueve o veinte del ae las hldrazidas del ácido isonicotínico. y se apercibe de que 510 todavía se siguen buscando nuevos fármacos de modo incansable por los laboratorios de las distintas latitudes, ello es debido a que aún se encuentran numerosos fallos en el sistema, o bien como consecuencia de la complejidad de las normas que deben regir la aplicación de .la terapéutica. o tal vez por un optimismo exagerado en cuanto a la real eficacia de la medicación, que detemina que tanto muchos médicos como el núcleo de la población enferma o por enfermar crean como artículo de fe en la omnipotencia de la medicación. contra cuya creencia el autor se cree en el deber de alzar la voz. En una palabra, cree el autor necesario reconsiderar el problema y tomar el punto de partida desde atrás. RÉSUMÉ L'auteur mentionne la persistance endemique de la tube'rculose. M algré la chimiothérapie. et les antibiotiques, il y en a encore une grande morbilité. La mortalité est descendu, mais il n'y a pas de parallelisme avec la morbilité. On observe aussi des cas plus graves parmi des jeuns adultes. D'ailleurs, les traitements sont réalisés sans tenir compte des circonstances diverses. mais el le constitue une réalité. 11 éxistent aussi des nombreux cas de "tuberculosis innapercepta", qui difficultent l'élimination du probléme. Le traitement présanatoriel est déficitaire dans environ 2/ 3 des cas. SUMMARY The author refers to the endemic persistency problem of the tuberculosis. In despite of the chimotherapy and the antibiotics the re are a great morbility but the mortality was decayed, without a real proportion between both. The average of age amongst the patients are now geting down. There are. also serious cases in the joung people and the therapy are not correctly applied. The ··cronification" in a great deal of cases is produced by a large number of circumstances. but it is very true. Near the endemic disease. there are some local epidemic breaks. Many cases are not know because they are of the "tuberculosis inappercepta" type, with difficulties for the total erradication of this clinical problem. Finally. the treatment on sanatorium is not adecuate. in about two of every threee cases. ZUSAMMENFASSUNG Es gibt noch aien tuberkolóse EndemitL Obwohl die Antibiotika und die Chemotherapie die M ortalitat gesenkt haben, d ie M orbiditat ist noch zu 'gro ss. Es gibt noch zuviele schwere Formen in ~iner grossen Zahl junger Erwachsener. Di Behandlungen werden zu wenig d.ifferenziert und es gibt zu viele " Chronifizierungen", deren Ursachen verschieden sind. Mancherorts gibt es auch lokale " Epidemie n" und zahlreiche Fallen 'Tuber culosis innapercepta" welche die Lósung d~s Problems erschweren. Die presanatorielle Behandlung ist mangelhaft in 2/3 der Falle. 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