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Vol. 10. Issue 1.
Pages 40-44 (January 1974)
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Papel del ACTH sintético en el tratamiento de las broncopatías disneizantes
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J.. Martínez Sardáa, J.M.. Miralles Carnicera, C.. Andrés Gozalvoa
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actualidad terapéutica

Cátedra de Patología y Clínica Médica B

(Prof Dr. M. Soriano). Facultad de

Medicina. Universidad de Barcelona.

PAPEL DEL ACTH SINTETICO EN EL

TRATAMIENTO DE LAS BRONCOPATIAS

DISNEIZANTES

J. Martinez Sardá, J.M. Miralles Carnicer y C. Andrés Gozalvo

Introducción

Dado el alto porcentaje de broncopatias

obstructivas disneizantes

observadas en la práctica médica

diaria, su tratamiento es una de las

mayores preocupaciones que afectan

al clínico.

La aparición y consiguiente difusión

de los corticoides, que gracias

a su acción antialérgica y antiinflamatoria

son eficaces desobstructivos,

permitió poseer un recurso

terapéutico fundamental y casi siempre

insoslayable en el tratamiento

de estos procesos. La utilidad de la

hormona adenohipofisaria corticotropa

ACTH en este sentido quedó

en la práctica ampliamente demostrada,

pero los preparados de origen

natural, empleados al principio provocaban

en ocasiones fenómenos

anafilácticos que constituían un inconveniente

para su empleo.

40

Posteriormente, se han podido obtener

diversos preparados de síntesis,

que presentan la ventaja de no producir

ningún trastorno. Entre estos

cabe destacar el tetracosáctido, cuya

acción terapéutica presenta apriorísticamente

la doble característica de

ser intensa y prolongada, siendo ésta

última, fruto de una adecuada preparación

galénica. El principio activo se

encuentra absorbido en el seno de un

complejo inorgánico de zinc, lográndose

con ello una lenta eliminación y

una marcada efectividad: 1 mg del

complejo (tetracosáctido)* equivale

aproximadamente a 100 U.I. de ACTR

Disponer de un preparado de las

citadas características que pueda ser

bien tolerado, cómodo de administrar

y eficaz en sus efectos, es muy deseable

en cualquier tipo de broncopatías

* Producto de CIBA. División Farmacéutica.

Barcelona. Nombre comercial: Nuvacthen

Depot.

obstructivas, especialmente para tratar

enfermos de tipo ambulatorio, entre

los cuales no encontraremos casos

severos o graves que sólo es posible

verles y tratarles en régimen domiciliario

o de hospitalización, pero que

afectos de evidentes perturbaciones,

especialmente disnea más o menos

acentuada, tos, expectoración y distintos

trastornos subjetivos, necesitan

aliviar su sintomatología, a ser posible

con una terapéutica que exija la

mínima atención para el enfermo. ·

Además el uso y abuso de los corticoesteroides

que estos enfermos utilizan

muchisimas veces por su cuenta,

puede conducir a estados de insuficiencia

suprarrenal, lo que es posible

evitar empleando preparados del tipo

que pretendemos ensayar.

Lo expuesto justifica el ensayo clínico

de esta sustancia en el tratamiento

de un grupo de enfermos afectos de

broncopatías obstructivas disneizantes.

[74)

Material y método

El ensayo clínico se ha llevado a cabo en

un grupo de 30 enfermos seleccionados, entre

los que han acudido en régimen ambulatorio a

nuestro dispensario de neumología durante los

meses de febrero a junio de 1972, todos ellos

afectos de broncopatías disneizantes obstructivas

inespecíficas, que hemos agrupado en dos

conjuntos, uno para los asmáticos y otro para

los bronquíticos obstructivos. Bien sabido es,

que el intento de separar los bronquíticos obstructivos

de los asmáticos y enfisematosos, a

veces constituye una ardua tarea, y en nuestro

conjunto de enfermos precisamente existen

múltiples casos de asma bronquial intrincada

con bronquitis secundaria, y otros bronquíticos

obstructivos que han adquirido un carácter

asmoide. Sin embargo, ateniéndonos especialmente

a los caracteres clín.icos, hemos procurado

diferenciar estos dos grupos. Habiendo excluido

exprofesamente cualquier caso de insuficiencia

respiratoria descompensada, así como

los casos con acentuada hipercrinia y discrinia

que por su naturaleza podían comprometer el

resultado de la observación. En estas series no

encontraremos ningún paroxismo disneico

importante en el momento de la observación.

Todos los e1úermos son de escasa gravedad y

algunos de ellos muestran unos trastornos

fu ncionales ventilatorios moderadísimos, y muy

cerca de los límites normales.

La dosis y el tiempo de tratamiento han sido

análogos en todos los casos, procediéndose a

administrar por vía intramuscular cinco dosis

de ' ¡ mg cada una. Distribuidas, en una dosis

inicial, otra al día siguiente, y las tres restantes

los días 5.0

, 8.0 y 11.º, con el objeto de poder

conocer el tiempo que se prolongaban los efectos

terapéuticos y la posibilidad de efectuar

tratamientos cortos, y con dosis más espaciadas.

Considerándose que la posología utilizada

y la pauta de administración eran suficientes

para juzgar la eficacia del preparado en los

casos indicados.

TABLA I

J. MARTINEZ SARDA Y COLS.-PAPEL DEL ACTH SINTETICO EN EL TRATAMIENTO

DE LAS BRONCOPATIAS DISNEIZANTES

Debe resaltarse que el producto ha sido

administrado como medicación única en todos

los pacientes sin excepción, y no se ha contado

con la colaboración de ninguna clase de fármacos

que pudieran modificar el espasmo

bronquial ni la discrinia, y únicamente se han

empleado antibióticos en los enfermos en quienes

el factor séptico bronquial lo ha hecho

aconsejable.

En el estudio de estos pacientes se ha seguido

un método común a todos ellos y para valorar

los resultados, se han juzgado especialmente

los datos obtenidos en una exploración

previa al tratamiento, comparados a otras dos

efectuadas en el 5.0 y 13.0 día respectivamente.

Se han anotado y comparado las manifestaciones

subjetivas, la evolución de la tos, expectoración,

disnea, espasmo bronquial, pruebas

ventilatorias, detallando C.V., VEMS y relación

(VEMS/CV): 100, efectuándose una prueba

dinámica broncodilatadora mediante la aleudrina

en cada paciente, como exploración previa

al tratamiento (tablas I y II). .

Aún teniendo en cuenta las imperfecciones

de algunas de tales observaciones en enfermos

de régimen ambulatorio, creemos que en general

no pueden afectar el resultado global

objetivo.

En cada enfermo se ha estudiado su hernograma,

con su eritrosedimentación, análisis

de esputo, y la~ pruebas complementarias de

laboratorio que ~ han considerado indicadas.

Radioscopia dinámica en todos ellos y radiografia

de tórax en la mayor parte de Jos enfermos.

En determinados casos se han realizado electrocardiogramas,

y estudiado gasometría arterial.

Resultados

Grupo A: ( 15 casos de enfermos afectos

de asma bronquial [AB.))

Los resultados han sido excelentes

en 11 casos (73,3 % del total), buenos

en 3 casos (20 % del total), insuficientes

en un solo caso (6,6 %). No ha habido

ningún resultado nulo.

La primera observación efectuada

en enfermos después de iniciado el

tratamiento (en el 5.0 día) evidencia

una mejoría más o menos clara en el

5 3 % del total de casos, aunque los

beneficios de la terapéutica no se manifiestan

claramente hasta el final en

los restantes. En este mismo grupo,

la consideración del resultado de la

prueba broncodinámica efectuada previamente

a la iniciación de la terapéutica,

no permite aceptarla en este

ensayo como medio pronóstico del

resultado· de la misma, puesto que

agrupando los casos en cuatro conjuntos,

uno para los que muestran valores

inferiores al + 15 % , otro para

los que lo poseen hasta el + 25 %, un

grupo para los de hasta el + 30 % y

otro último para los valores de broncodinárnica

superiores al + 30 %, sucede

que si bien el único resultado

insuficiente (6,6 % ) corresponde al grupo

de los de menos del + 15 % , hemos

tenido en este mismo grupo dos

resultados considerados como buenos

(13 ,3 % ) y siete excelentes ( 50 % ) ; uno

excelente (6,6 % ) con valores de menos

del + 2 5 % ; otro excelente ( 6,6 % ) en

el de menos del + 3 O % , y por último

Datos clínicos y biológicos de los enfermos del grupo asmático. Valoración de los resultados

N.º Edad Diagnóslico Tos Expectoración Disnea Espas. br. t.• prueba 2.• prueba 3.1 prueba Resultados

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 cv VEMS Tlf CV VEMS Ti[ CV VEMS Ti(

1 MAP H A. B. in1rin. + + - ++ + - ++ + + ++ + + 44 31 48 49 JO 51 46 JJ 55 Insuficiente

2 LAG J8 H A. B. intrfn. +++ + + - - - + + - ++ - - 87 55 47 89 71 61 89 7 1 61 Excelente

3 JEB 65 H A. B. intrfn. +++ + - - - - ++ + - +++ ++ + 81 70 75 82 76 61 82 8 1 65 Excelente

4 eco 63 H A. B. intrln. + + + ++ + + +++ + - ++ + - 60 40 57 71 45 63 67 45 6J Bueno

5 CCB 36 V A. B. intrín. +++ ++ + - - - +++ +++ + +++ + - 90 88 72 • 96 92 78 95 92 75 Bueno

6 JGP J3 V A. B. intrín. + - - - - - + - - + - - 95 79 62 92 90 71 99 99 70 Excelente

7 CGG J8 V A. B. intr(n. + - + ++ - - + - - + + - 78 54 51 85 55 50 77 86 79 Excelente

8 AGB 23 H A. B. intrfn. ++ + + - + + + + - +++ + - +++ + - 94 84 63 9J 79 62 94 109 86 Excelente

9 CLL 63 V A. B. intrin. + + - + + - ++ + - ++ + - 54 JO 48 52 JJ 45 82 57 8 1 Excelente

10 ROM J5 H A. B. + + - - - - ++ - - +.¡. - - 102 84 60 92 89 64 92 111 80 Excelente

11 APP 30 H A. B. intrfn. ++ + - ++ - - ++ - - ++ + - 8J 76 60 94 97 76 94 102 9 1 Excelente

12 JRB 26 V A. B. intrfn. + + - - - - ++ + + ++ + + - 7 1 55 57 49 J6 J7 90 63 66 Bueno

13 MRA 40 H A. B. + - - ++ + + + - - ++ + + + - 91 54 54 107 80 87 89 80 87 Excelente

14 ASB 59 V A. B. in1rln. + - - + - - ++ ++ + ++ ++ - 7 1 4J 50 74 37 42 68 64 74 Excelente

15 MSL 56 H A. B. ++ - - + + - +++ ++ + + + + ++ + 85 76 60 86 80 64 86 90 71 Excelente

TABLA II

Di}tos clínicos y biológicos de los enfermos bronquíticos obstructivos. Valoración de los resultados

N.º Edad Diagnóstico Tos Expectoración Disnea Esp. br. t.• prueba 2.• prueba 3.• prueba Resultados

1 2 3 1 2 3 l 2 3 1 2 3 CV VEMS Ti[ CV VEMS Tif CV VEMS Tií

16 MAR 54 H B. O. R. +++ + - ++ + + + + + ++ + - - - 62 36 44 50 41 40 J 1 62 Insuficiente

17 RBL 2J H B.O.C. +++ + - ++ + + + + + + - +++ + - 67 48 54 7J 77 85 65 51 52 Insuficiente

18 ACP 6J v s. o.e. + + + + - - ++ + + ++ - - 57 35 49 48 J 1 42 56 J6 49 Nulo

19 NCR 39 V B.O.C. ++ + + ++ + + + + + ++ + ++ ++ IOJ 89 65 100 101 7J 97 114 82 Excelente

20 MCR 58 V B. O. C. + + - + + - + - - - - +- 77 66 50 78 76 74 78 74 72 Bueno

21 EDS 49 H B. O. R. ++ - - - - - + + + + + + - 92 90 73 92 90 73 97 95 77 Excelente

22 JFV 7J V B.O.C. + + + + + ++ +++ + + - + + + 90 56 47 94 61 51 111 5J 44 Insuficiente

Enfisema

2J MCV 32 H B. O. C. +++ + + ++ + - + - ++ - - 40 38 68 45 52 97 81 74 104 Excelente

24 RGR 58 V B.0.C. ++ + + + + + ++ .. +

T. P. fibrosa difusa

+ + + 78 69 51 80 69 51 81 7J 55 Insuficiente

25 PLG 2J V B.O. R. + - - + - ++ + - ++ - - 68 62 68 88 88 97 100 111 121 Excelente

26 ILM 55 H B. O.C. + - - + - - + + + ++ ++ +++ ++ ++ 46 30 50 54 J8 62 54 41 66 Bueno

27 BRP 54 ve.o.e. - - - - - - + - - + - - 45 59 91 60 51 78 62 65 100 Excelente

28 ETA 65 V B. 0.C. ++ - - ++ - - + + + + - ++ + - 81 52 48 80 45 42 97 87 80 Excelente

29 JTN 51 V Enfisema ++ + + +++ +++ ++ ++ ++ + ++ ++ + 57 38 50 61 44 57 64 32 42 Insufle.

30 PTP 5 1 V B.O. R. - - - - - - '+ + - - - - 110 89 56 85 92 57 109 109 69 Excelente

(77) 41

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 1, 1974

dos excelentes entre los de más del

+ 30 % ( 13 % ). Claro está que la prueba

broncodilatadora sólo sugiere el

valor del espasmo bronquial en el momento

de la exploración.

Ha sido evidente la relación positiva

que existía entre los fenómenos

sépticos bronquiales evidenciados por

la clínica y por el resultado de la

eritrosedimentación y un menor porcentaje

de buenos resultados.

Habida cuenta que en la fisiopatología

del asma bronquial el fenómeno

obstructivo intenso, difuso, reversible

que constituye su característica en los

casos no complicados, está constituido

por el espasmo del músculo, el

edema de la mucosa, la discrinia, el

atrapamiento aéreo, la ingurgitación

sanguínea y la contracción de los

músculos inspiratorios y del diafragma,

a los que se asocia en los casos

intrincados con bronquitis sobreañadida

una hipersecreción más o menos

mucopurulenta, edema más o menos

crónico e hiperplesia de la pared del

bronquio, con mucoestasis, impactación

mucosa, etc. Muchos de estos fenómenos

pueden ser reversibles en

escaso período de tiempo como sucede

en la crisis clásica de asma bronquial,

pero no debe extrañar que en

nuestro grupo de asmáticos, casi todos

ellos afectos de asma intrínseco y

más o menos intrincado no se encuentra

una franca mejoría hasta el

final del tratamiento, objetivada en la

última observación, cuando la mayoría

de los fenómenos obstructivos han

podido retrogradar, y en este sentido

solo excepcionalmente se consiguieron

los mejores parámetros en la primera

observación.

En conjunto consideramos que dado

el tipo de enfermos que hemos

tratado, los resultados deben considerarse

como buenos, mejorando sin

excepción en todos, el estado subjetivo,

así como la tos, la expectoración,

la disnea y espasmo del bronquio tal

como se comprueba al examinar los

parámetros clínicos, y traduciéndose

en una mejoría de mayor o menor

grado del patrón obstructivo del espirograma.

Grupo B: ( 15 casos de enfermos de

bronquitis obstructiva crónica [B.O.C.]

y bronquitis obstructiva recidivante

[B.ó.R.]).

Los resultados han sido excelentes

en 7 casos (46 % ), buenos en 3 casos

(13 %), insuficientes en 4 (33 %) y nulos

uno solo (6,6 % ).

La primera observación de este

grupo efectuada como se indicó pre-

42

AS~A BRONQUIAL

Fig. 1. Modificación del VEMS y CV en el asma

bronquial con el empleo de ACTH sintético. 1. antes

del tratamiento; 2. al 5.' día; J. al 13.0 día de

tratamiento.

viamente el 5 .º día de terapéutica,

nos indica la existencia de una mejoría

más o menos evidente en el 46 %

de los enfermos, aunque únicamente

se observó el máximo efecto terapéutico

al final del tratamiento en el

76 % de los casos considerados como

de resultado bueno o excelente. Porcentaje

que resulta evidentemente inférior

al obtenido en el tratamiento del

grupo de asmáticos, como era de esperar

dado el · tipo de enfermos que

constituyen esta serie con fenómenos

obstructivos de tipo crónico más o

menos organizados y asociación infecciosa

de importancia variable, y

algunos de ellos enfisematosos.

Con referencia a la prueba broncodinámica

tampoco creemos pueda

servir para conjeturar de antemano

los resultados del tratamiento, dada

la distribución de los casos en los consabidos

grupos de menor del + 15 % ,

hasta el + 25 %, + 30 %, y más del

+ 30 %, ya que entre los resultados

de tipo excelente existen 5 enfermos en

CV

el grupo de menor afecto broncodilatador,

y dos en el tercer grupo, y para

los de calificación buenos 2 en el 2.0

grupo y otro en el de menos de + 30 % .

Para los insuficientes 2 en el l.<' grupo,

l en el 2.0 y l en el 4.0

• El único resultado

nulo corresponde al 2.0 grupo

de menos de + 25 %.

En la mitad aproximada de estos

enfermos existían francas manifestaciones

de infección bronquial con una

eritrosedimentación aumentada; y

una clínica notoria, observándose tal

como ocurre en el grupo de los asmáticos

su efecto negativo sobre la bondad

del resultado, consecuencia lógica

del incremento del factor edema, hipercrinia,

discrinia, en enfermos en

los que falla el mecanismo expulsor

de las secreciones. Los resultados mediocres

pueden parcialmente atribuirse

a la ineficacia de una terapéutica

antiinfecciosa asociada en el momento

de iniciar el ensayo, puesto que

proseguida en alguno de estos enfermos

después del período de observación

y sin la adición de ningún otro

fármaco consiguieron mejorarles de

una manera ampliamente satisfactoria.

De la comparación de los resulta-

BRONQUITIS OBSTRUCTIVA

cv

Fig. 2. Modificación de VEMS y CV en las bronquitis obstructivas con el empleo de ACTH sintético. l.

antes del tratamiento; 2. al 5.' día; J. al 13.0 día.

[78]

dos obtenidos en ambos grupos (que

desde el punto de vista de la clínica

práctica son muy semejantes), puede

objetivarse al trasladar los datos a dos

sistemas de gráficas, una de ellas en

la que se sitúan los valores de la CV

y del VEMS (figs. 1 y 2), calculados en

tantos por ciento de su valor teórico,

sobre un eje de coordenadas, cuya bisectriz

significa la normalidad, inscribiéndose

los trastornos obstructivos a

la derecha y por debajo de la misma,

y a la izquierda y arriba los restrictivos,

quedando los mixtos alrededor

de dicha bisectriz; dos líneas de punto

MEDIA TI FFEN EAU

T 100%

T 75%

T 72%

T 65 .8%

T 57. 5%

J. MARTINEZ SARDA Y COLS.-PAPEL DEL ACTH SINTETICO EN EL TRATAM1ENTO

DE LAS BRONCOPATIAS DISNEIZANTES

zan el acmé de la mejoría al final del

tratamiento. Es evidente además que

la acción terapéutica del preparado se

prolonga durante todos los días de la

observación, tal como corresponde a

su efecto depósito.

Del estudio de todos estos casos,

debe destacarse que la tolerancia del

producto, tanto local como general,

ha sido buena en la mayor parte de

los enfermos, observándose una mejo-

. ría subjetiva en todos ellos. Unicamente

en dos casos aparecieron edemas

generalizados muy discretos (casos

n.0 5 y n.0 21); en el primero se

1•

44

50

91

54

68

48

49

47

50

50

68

56

5 1

73

65

BRO

2•

49

57

78

85

97

42

42

51

62

74

97

57

51

73

73

62

42

100

52

104

80

49

44

66

72

121

75

55

77

82

1•

50

54

57

60

60

48

69

51

62

72

57

47

48

57

60

AB

2•

42

87

37

76

64

45

62

50

71

78

63

6 1

51

61

64

74

87

66

91

80

81

86

79

70

75

63

61

55

65

71

De la evaluación de los datos, tanto

objetivos como subjetivos, ha sido posible

determinar el grado de mejoría

que presentan ambos grupos de pacientes.

A continuación y en forma de gráfica

expresamos los resultados obtenidos:

Excelente

Buenos

Insuficientes

Nulos

T 100 96

T 7596

T 73 , 696

T 61 ,5%

T 56. 8%

Asmáticos Bronquiticos

73,3 %

20%

6%

46%

13%

33 % •

6,6%

MEDIA TIFFENEAU

863 988 1.081 852 923 1 . 104

57 . 5'!b 65. 8'1! 72'!b 56,8Qc, 61.5% 73. 61\;

Fig. J. Indice de Tif)eneau ames (! ) y durante el tratamiento (5.° y I J.°

días) en bronquitis obstructivas.

Fig. 4. Indice de Tiffeneau antes(!) y durante (2 y J) el tratamiento en

el asma bronquial.

situadas por encima y por debajo de

la misma, señala n los límites de la

zona de normalidad equivalentes a

un 1 O % del promedio teórico, y en

el otro gráfico se ha trasladado el valor

medio de Tiffeneau (figs. 3 y 4).

Estas expresiones gráficas se han realizado

previamente al tratamiento, y

como consecuencia de la primera y

de la última observación. Todo ello

permite admitir unos resultados evi-

' dentemente favorables en los dos grupos,

pero más patentes para los que

corresponden a los asmáticos. Queda

en ellos también claramente demostrado

que los resultados favorables,

aunque ya se aprecien en la primera

observación buenos resultados en el

mayor número de casos, sólo alean-

(79]

observaron después de la 4! dosis, y

en el segundo después de la primera,

en ambos cedieron espontáneamente

sin necesidad de suspender la terapia.

Debe subrayarse que ambos enfermos

habían recibido con profusión corticoides

durante el curso precedente de

su enfermedad. En otro enfermo

(n.0 13) se produjo una diuresis abundante,

después de la quinta dosis que

no fue controlada. Esta paciente también

había recibido terapéutica corticosteroidea

prolongada. En ninguno

de estos enfermos se presentó hipertensión,

sudores, gastralgias, perturbaciones

nerviosas, manifestaciones

de hipersensibilidad ni de otro tipo,

a excepción de las anteriormente deta

lladas.

Conclusiones

Primera : Se ha realizado un estudio

clínico con un grupo de 30 enfermos,

afectos de. broncopatías disneizantes

inespecíficas, a los que se les administró,

por vía parenteral, un preparado

sintético de acción corticotropa prolongada.

Previamente se distribuyó la

totalidad de la casuística en 2 grupos:

asmáticos y bronquíticos.

Segunda: El producto se ha mostrado

efectivo en un alto porcentaje de

casos, mejorando el conjunto de fenómenos

obstructivos, así como el esta·

do subjetivo, Ja tos, la expectoración,

la disnea, el espasmo bronquial, el

espirograma, aliviándose el patrón

obstructivo.

43

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 1, 1974

Tercera: Los resultados obtenidos,

han sido en el grupo de asmáticos:

excelentes en el 73 % , buenos en el

20 % , insuficientes en un 6,6 % . En el

grupo de bronquíticos obstructivos,

han sido: excelentes en el 63 %, buenos

en el 13 % , insuficientes en el 3 3 % , y

nulos en el 6,6 % .

Cuarta: Debe considerarse que la

mejoría de los enfermos se ha obtenido

exclusivamente mediante la acción

del preparado de ensayo. En ciertos

casos, que presentaban además

procesos infecciosos, se asoció terapéuticas

antibióticas.

Quinta: La tolerancia del producto

ha sido buena, y únicamente presentaron

trastornos reversibles y de poca

importancia cuatro enfermos ( 13 ,3 % ),

los cuales anteriormente habían sido

tratados con corticoides, sin que se

hubiera efectuado un estudio de la

función suprarrenal antes de iniciarse

el tratamiento.

44

Resumen

Creemos se trata de un producto muy

interesante por su eficacia, buena tolerancia,

acción sostenida y comodidad

de administración. Por ello, debe

ocupar un papel de primer orden en

el tratamiento de este tipo de afecciones,

en las que puede sustituir ventajosamente,

en muchos casos, a la corticotera.

ia normal.

Summary

ROLE OF THE SYNTHETIC ACTH

IN THE TREATMENT OF DYSNEIC

BRONCHOPATHY

We believe that this is a very interesting

product due to its efficacy,

good tolerance, continued action and

ease of administration. It should play,

therefore, an important role in the

treatment of this type of affections, in

which it can be advantageously substituted,

in many cases, for the normal

corticotherapy.

[80]

. 1

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