Presentamos el caso de una mujer de 80 años de edad, que había tenido tos seca y sibilancias durante muchos años, y se presentó con aumento de los síntomas, asociado a la reciente aparición de debilidad generalizada y pérdida de peso. Había tenido varios episodios de neumonía y una broncoscopia previa con lavado broncoalveolar (BAL), 13 años antes había dado negativo para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), pero se identificaron espirales de Curschmann. Un estudio reciente de tomografía computarizada (TC) torácica había mostrado progresión de la consolidación en los lóbulos superior, medio e inferior del pulmón derecho, con bronquiectasias bilaterales y micronódulos centrolobulillares en una configuración de árbol en brote. Se llevó a cabo una broncoscopia para realizar una evaluación adicional.
Poco después del procedimiento, la paciente refirió un dolor agudo de espalda en el lado derecho que respondió a tratamiento con paracetamol. No se observaron cambios y la radiografía de tórax realizada 3h más tarde no reveló neumotórax. Puesto que el dolor desapareció, se le dio el alta. La paciente comunicó la aparición de fiebre durante los días siguientes (38,3-40,6°C) y dolor de espalda intermitente en el cuadrante superior derecho, sin disnea o cambios en la tos. Fue evaluada en la consulta 5 días tras el procedimiento y la TC de tórax mostró una extensa consolidación en los lóbulos medio e inferior del pulmón derecho acompañada de hidroneumotórax (fig. 1, panel superior).
Panel superior: imágenes de tomografía computarizada torácica obtenida en el momento de la presentación de neumotórax y derrame pleural. Se evidencia consolidación en el lóbulo medio derecho (2 primeros paneles) y también niveles hidroaéreos en el espacio pleural derecho (tercer panel). Se observan opacidades en árbol en brote distribuidas por ambos pulmones. Panel inferior: imágenes de tomografía computarizada obtenidas 3 meses después de iniciar el tratamiento para la infección por micobacterias no tuberculosas. Se resolvió el derrame pleural del lado derecho y el neumotórax, con reexpansión del pulmón y mejora en la consolidación del lóbulo medio derecho.
En este punto, el frotis de BAL y los cultivos de BAAR dieron positivo. Se realizó una toracocentesis y se confirmó la existencia de derrame pleural exudativo de predominio linfocitario (82% de linfocitos), del que no se aisló ningún microorganismo. Se inició el tratamiento recomendado para micobacterias no tuberculosas (MNT)1, así como tratamiento para la sospecha de neumonía nosocomial. El hidroneumotórax se manejó sin que fuera necesaria la inserción de un catéter pleural o una intervención quirúrgica.
Posteriormente, se confirmó diagnóstico de infección por M. avium complex por el LBA. La paciente toleró bien el régimen para MNT, refiriendo la disminución de síntomas de fiebre y dolor de espalda. La TC de tórax realizada transcurridos 3 meses del tratamiento para la MNT evidenció la resolución del derrame pleural y el neumotórax, así como mejoría del patrón árbol en brote (fig. 1, panel inferior).
La infección por MNT puede asociarse a neumotórax espontáneo con una incidencia del 2,4 al 4,1%2. La mortalidad por neumotórax en estos pacientes puede llegar a ser del 66%, frente al 8% en aquellos sin neumotórax2. Sin embargo, el riesgo general de neumotórax por la realización de BAL es extremadamente baja3. En un estudio de 1.127 procedimientos BAL, ningún paciente desarrolló un neumotórax4 mientras que, en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, la incidencia relacionada con BAL es del 0,9%5. Hasta donde sabemos, no existen casos previos publicados de neumotórax debido a un BAL realizado para el diagnóstico de la infección por MNT.
Nuestra paciente desarrolló dolor de espalda poco después del procedimiento, pero la radiografía de tórax 3h después del procedimiento no mostró la existencia de neumotórax. Es posible que este fuera demasiado pequeño para ser reconocido en su estadio inicial mediante radiografía portátil de tórax. Por otra parte, la historia prolongada de fiebre y dolor persistente en los días siguientes al procedimiento pueden haber reflejado el agravamiento de la inflamación pleural, posiblemente aumentando el riesgo de neumotórax durante el período posterior.
La broncoscopia es un procedimiento utilizado de forma habitual para el diagnóstico de MNT1. Nuestro caso pone en relieve una importante complicación en pacientes con MNT que se someten a una broncoscopia para la confirmación del diagnóstico. A pesar de la aparición de neumotórax, se obtuvo diagnóstico definitivo, lo que permitió iniciar el tratamiento frente a una infección pulmonar que progresa rápidamente en ausencia de este.
