Los hongos son una causa conocida de neumonitis por hipersensibilidad (NH) ocupacional, pero, salvo en Japón1, donde es común la NH del verano, por contaminación doméstica con especies de Trichosporon, no es habitual encontrar casos de NH por exposición doméstica a esporas fúngicas2. No obstante, en otras partes del mundo están aumentando las notificaciones de casos de NH inducida por hongos hallados en reservorios domésticos, tales como humidificadores o sistemas de calefacción o de ventilación contaminados3.
Observación clínicaUna mujer de 54 años de edad, no fumadora y modista de profesión, acudió a urgencias con una historia de 2 meses de disnea progresiva. También notificó tener tos y fiebre durante los últimos 15 días. Un año antes la había examinado un neumólogo por tos persistente, y en ese momento su radiografía torácica era normal. No había estado expuesta a ninguna fuente obvia de polvo orgánico, salvo a las palomas que anidaban en los balcones cerca de su casa. Tenía un canario desde hacía años y había instalado un humidificador ultrasónico en su hogar el año anterior.
La exploración física reveló estertores crepitantes bilaterales. Los análisis de sangre mostraron leucocitosis (recuento de glóbulos blancos: 18.280/ml3) con neutrofilia (90%) e hipoxemia grave (presión arterial de oxígeno: 44 mmHg). Las radiografías de tórax evidenciaron infiltrados intersticiales. La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados intensivos durante 5 días y recibió ventilación mecánica no invasiva. Se observó una notable mejoría a los pocos días de tratamiento con antibióticos, oxigenoterapia y broncodilatadores. Una tomografía computarizada de alta resolución mostró infiltrados micronodulares difusos bilaterales, así como opacidades en vidrio deslustrado. Las pruebas de función pulmonar revelaron una capacidad vital forzada (FVC) del 63% del valor predicho, un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 56% predicho y un cociente FEV1/FVC del 75%. La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) fue del 57% y el cociente DLCO/volumen alveolar del 73%.
Se observó linfocitosis (73%) en el líquido del lavado broncoalveolar, así como un cociente CD4+/CD8+ de 14. Una biopsia transbronquial mostró neumonitis intersticial linfocítica y microgranulomas. Los cultivos del líquido de lavado broncoalveolar para micobacterias fueron negativos, al igual que las pruebas de serología para agentes patógenos respiratorios comunes y las precipitinas para microorganismos comunes, suero y excrementos de paloma. Las pruebas cutáneas de en prick para neumoalérgenos habituales fueron igualmente negativas. En cultivos de muestras de agua procedentes del humidificador ultrasónico crecióTrichoderma viride. En el suero de la paciente se detectaron anticuerpos precipitantes antiinmunoglobulina G (IgG) contra T. viride mediante enzimoinmunoanálisis, pero no se detectaron en el suero de un sujeto control (fig. 1). Se analizó la respuesta de IgG específica mediante inmunotransferencia utilizando un extracto fabricado con el cultivo del hongo. Tras la incubación con suero de la paciente se observaron en el extracto varias bandas fijadoras de IgG de aproximadamente 6 a 8; 13, y 66 kDa. El diagnóstico fue de NH debida a T. viride procedente del agua del humidificador. La paciente ha permanecido sin síntomas desde que se retiró el dispositivo de su hogar hace un año.
Figura 1. Anticuerpos precipitantes de inmunoglobulina G (IgG) contra Trichoderma viride detectados en el suero de la paciente mediante enzimoinmunoanálisis. Densidades ópticas (DO) expresadas en 492 nm.
Discusión
El diagnóstico de NH se basó en hallazgos clínicos, radiológicos, fisiológicos e inmunológicos que indicaban firmemente que el cuadro clínico estaba relacionado con la contaminación por T. viride de un humidificador ultrasónico en el hogar de la paciente. Entre las pruebas que respaldaban el diagnóstico estaban su excelente respuesta al evitar la exposición, tras eliminar el humidificador ultrasónico contaminado, y la detección de anticuerpos precipitantes de IgG contra T. viride.
T. viride es la más común de las especies de Trichoderma, un hongo filamentoso y saprofítico que está extendido por todo el mundo. Se utiliza ampliamente en la industria para obtener enzimas derivadas de hongos y en la agricultura sirve como biofungicida. Se han publicado sólo unos pocos casos de infección debida a Trichoderma y a T. viride en particular4. Hay además 2 notificaciones de neumonía eosinofílica con anticuerpos precipitantes contra Trichosporon cutaneum y T. viride5. Por último, se han obtenido concentraciones altas de T. viride en el polvo recogido de dormitorios de niños con asma que viven en hogares con problemas de humedad6.
Según nuestro conocimiento, el caso aquí descrito es el primero que se notifica de NH debida a contaminación por T. viride de un humidificador ultrasónico doméstico.
AgradecimientosLos autores desean agradecer a Jerónimo Carnés, de Leti Alergia (Tres Cantos, Madrid), su ayuda en la realización del enzimoinmunoanálisis.
Autor para correspondencia.
Alicia Enríquez-Matas
Dirección: aenriquezmatas@hotmail.com
