Introducción

El carcinoma broncogénico constituye la primera causa de muerte de origen neoplásico en varones en el mundo desarrollado1. Su diagnóstico suele realizarse en estadios muy avanzados2. Si bien la demora máxima aconsejable entre la sospecha clínica y el tratamiento quirúrgico (en aquellos pacientes que lo precisen) no debería ser superior a 8 semanas3, la mayoría de las series publicadas superan esas cifras. Aunque dicha demora es multifactorial (diagnóstica, en la derivación del paciente, quirúrgica), la repercusión social de esta enfermedad obliga a un análisis de la situación en nuestro medio. El objetivo del presente estudio es analizar la repercusión que puede tener la demora quirúrgica en la supervivencia de estos pacientes.

Pacientes y métodos

Entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2002, el Servicio de Cirugía Torácica de nuestra institución incorporó de forma consecutiva a la lista de espera quirúrgica a 141 pacientes con el diagnóstico de carcinoma broncogénico no recidivado, tras realizarse una valoración de operabilidad y resecabilidad. Durante este período de espera se realizó un estudio preoperatorio analítico, radiológico y ecocardiográfico, así como la valoración preanestésica. Además, se practicaron las exploraciones adecuadas, de imagen, funcionales o consultas a otros especialistas, para complementar el estudio en los pacientes en que se consideró necesario. Fueron criterios de exclusión del estudio la aplicación de algún tipo de tratamiento neoadyuvante (9 casos) y el rechazo de la intervención con fecha posterior a la de inclusión en lista (11 casos). No se intervino a 8 pacientes por progresión de la enfermedad durante el período de espera quirúrgica. Para el estudio estadístico se excluyó asimismo a un paciente que presentó una demora de 177 días debida a la espera tras un infarto de miocardio, y a 4 pacientes que fallecieron en los primeros 30 días postoperatorios, lo que se consideró atribuible a la intervención quirúrgica.

Los 108 pacientes restantes fueron intervenidos. Se practicó una resección pulmonar completa en 96 casos y una toracotomía exploradora o resección incompleta en 12. Se consideró criterio de resección completa la existencia de bordes de resección libres de afectación neoplásica. La distribución por estadios patológicos de estos 108 pacientes es la siguiente: 15 (13,9%) se hallaban en estadio Ia, 38 (35,2%) en estadio Ib, 18 (16,7%) en estadio IIb, 20 (18,5%) en estadio IIIa, 11 (10,2%) en estadio IIIb y 6 (5,6%) en estadio IV. En 7 pacientes (6,5%) se practicó una segmentectomía atípica de la lesión, en 47 (43,5%) una lobectomía o bilobectomía y en 43 (39,8%) una neumonectomía. Se efectuó muestreo ganglionar mediastínico sistemático en todos los casos, a excepción de aquellos en que no se apreciaron adenopatías en regiones accesibles durante el tiempo quirúrgico. La edad media (± desviación estándar) de estos pacientes era de 64,46 ± 9,14 años en el momento de la intervención (rango: 42-80). El seguimiento mínimo de los pacientes fue de 36 meses.

Se han estudiado de forma retrospectiva las siguientes variables: tiempo de espera quirúrgica, estadio patológico tumoral, edad (analizada de forma categórica como mayores y menores de 70 años), técnica quirúrgica practicada, resecabilidad de la tumoración y supervivencia. Por tiempo de espera quirúrgica se entiende el intervalo desde la fecha en que se recibió la solicitud de asistencia en consulta externa de Cirugía Torácica de nuestro centro hasta el momento de la intervención; es decir, incluye los tiempos de demora achacables a la consulta externa y a la propia intervención. Para su estudio categórico, se ha dividido la serie en grupo A (pacientes que esperaron 56 días o menos, que representa la media de la espera quirúrgica en la serie) y grupo B (pacientes que esperaron más de 56 días).

Análisis estadístico

Los resultados globales se han expresado como frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y media ± desviación estándar para las variables cuantitativas, excepto para la supervivencia, que se expresó como mediana e intervalo de confianza (IC) del 95%. El estudio univariante se realizó mediante los tests de la t de Student y ANOVA para la comparación de medias en cada grupo, prueba de la *2 para las variables categóricas y prueba de Kaplan-Meier con cálculo del rango logarítmico en los estudios de supervivencia. El análisis multivariante se llevó a cabo mediante regresión binaria logística para las variables categóricas y regresión de Cox (método condicional hacia delante) para la valoración de supervivencias. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Los datos se analizaron con el programa Statistical Package for Social Sciencies versión 12.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL, EE UU).

Resultados

La media de los tiempos de espera quirúrgica de la totalidad de la serie fue de 56,87 ± 18,557 días, con un rango entre 18 y 112 días (fig. 1). La distribución de los datos por estadios patológicos viene reflejada en la tabla I.

Fig. 1. Distribución de la espera quirúrgica en el tiempo y curva de normalidad.

En el momento de la primera valoración de los pacientes en consulta externa de Cirugía Torácica, se consideró que eran necesarias otras exploraciones complementarias en 33 casos (30,6%). La media de los tiempos de espera en este grupo de pacientes fue de 58,58 ± 18,283 días, frente a 56,12 ± 18,749 días en el resto. Estas diferencias no fueron significativas en el estudio estadístico realizado (p = 0,526). Tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas las medias de los tiempos de espera según cada estadio tumoral (p = 0,437).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la media de los tiempos de espera quirúrgica en función del tipo de cirugía practicada (p = 0,754) ni de la edad de los pacientes (p = 0,488) (tabla I). Estudiando la espera quirúrgica de forma categórica según los grupos A y B, no se observaron diferencias estadísticas en cuanto a la distribución de resecciones completas practicadas, técnicas quirúrgicas realizadas y estadios quirúrgico-patológicos tumorales en cada uno de los 2 grupos analizados.

La mediana de supervivencia de la serie global fue de 35 meses, con un IC del 95% de 28 a 42. Para estudiar la influencia que la demora quirúrgica pudiera tener en el pronóstico de los pacientes intervenidos por carcinoma broncogénico, se analizaron, además, otras variables en cuanto a su relación con la supervivencia. Se encontró asociación estadística en relación con la resección completa del tumor (p < 0,005), la técnica quirúrgica practicada (p < 0,005) y el estadio quirúrgico-patológico tumoral (p < 0,005). No se apreció asociación en cuanto a la edad de los pacientes (p = 0,100) ni en relación con el tiempo que éstos permanecieron en lista de espera quirúrgica (p = 0,803) (fig. 2). La mediana de supervivencia según la demora quirúrgica fue de 38 meses (IC del 95%, 29-47) en el grupo A y de 35 meses (IC del 95%, 22-48) en el grupo B (tabla II). No se hallaron diferencias estadísticas en relación con la supervivencia entre los pacientes a quienes se solicitaron estudios preoperatorios complementarios y aquellos en los que no se hizo (p = 0,448).

Fig. 2. Supervivencia de los pacientes intervenidos por carcinoma broncogénico según la demora en el tratamiento quirúrgico (grupo A ¾ 56 días; grupo B > 56 días).

Sin embargo, al realizar el análisis multivariante mediante regresión de Cox, el estadio quirúrgico-patológico, la resección completa del tumor y la edad mayor o igual a 70 años se mostraron como factores pronósticos independientes en relación con la supervivencia de estos pacientes (tabla II). La demora quirúrgica no mostró significación en el estudio estadístico realizado (p > 0,05).

Para eliminar la influencia que el estadio tumoral tiene en el pronóstico, se repitió el estudio restringiéndolo a los pacientes en estadio quirúrgico-patológico Ia o Ib (n = 53). La mediana de supervivencia para este grupo fue de 54 meses. Se pudo observar que solamente la edad mayor o igual a 70 años supuso un factor pronóstico independiente en estos pacientes, tanto en el estudio univariante (p = 0,0425) como en el multivariante (p = 0,051). En este caso no se valoró la resección completa, pues supuso el 100% de los pacientes en estadio I.

Discusión

La British Thoracic Society (BTS) publicó en 1998 unas recomendaciones acerca del manejo del cáncer de pulmón en cuanto a las demoras diagnóstica y terapéutica máximas asumibles3. En relación con el tratamiento quirúrgico, la BTS considera que, en los casos no complicados, el plazo máximo entre la primera consulta por un especialista en neumología y la toracotomía ha de ser de 8 semanas como máximo. La demora quirúrgica, entendida como el tiempo en que un paciente permanece en una lista de espera quirúrgica, no debería sobrepasar, en estos casos, las 4 semanas.

De las series publicadas al respecto, quizá sea la de Aragoneses et al4, correspondiente al Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácia (SEPAR), la que presenta datos sobre un grupo de pacientes más numeroso. Así, en 1.082 pacientes con estadios clínicos tumorales I y II la demora media entre la confirmación diagnóstica y el tratamiento quirúrgico fue de 35 días (rango: 1-154). López Encuentra et al5 cifran esta demora media en 45,2 ± 34,7 días. Otros autores2,6,7 presentan demoras de 24 a 47 días, con un rango de 4 a 172 días. No obstante, Liberman et al8 han publicado una serie de 252 pacientes en los que el tiempo desde el contacto inicial con el cirujano torácico hasta la intervención fue de 104 ± 99 días, con una mediana de 82 días. En nuestra serie, la media de los tiempos de espera quirúrgica desde la solicitud de consulta en nuestro centro hasta la toracotomía fue de 56,87 ± 18,557 días. Sin embargo, puesto que el momento de inicio de la espera en nuestro trabajo (fecha de solicitud de asistencia en consulta de Cirugía Torácica) no es el utilizado en estos estudios (fecha del diagnóstico), los resultados no son totalmente comparables con los obtenidos por otros investigadores (tabla III).

En cuanto a la distribución de los tiempos de demora quirúrgica en función de los estadios tumorales, Liberman et al8 no encontraron asociación estadística entre estas 2 variables, ni en el estudio univariante ni en el multivariante. Sin embargo, Christensen et al9, en un estudio sobre 172 enfermos, encontraron que la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía en los estadios I y II era significativamente menor que en los estadios III y IV. En nuestra serie los tiempos de espera quirúrgica no mostraron diferencias estadísticamente significativas según el estadio tumoral del que se trate.

En cuanto al índice de resecciones completas en nuestra serie, que fue del 88,9%, podemos indicar que se encuentra en los rangos publicados en la literatura médica10-13, que oscilan entre el 89,6 y el 94,7%. En este sentido, no hemos encontrado que las medias de los tiempos de espera quirúrgica sean diferentes en los pacientes a quienes se practica una resección completa de la neoplasia como tratamiento respecto de aquéllos sin resección completa, incluso teniendo en cuenta el estadio tumoral de estos pacientes en el análisis multivariante.

Sin embargo, queda aún por contestar la pregunta más esperada: ¿qué influencia tiene el tiempo de espera quirúrgica en la supervivencia de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón? Según lo publicado por diversos autores, no parece haber evidencia de esta relación. Aragoneses et al4 no hallaron asociación estadística entre demora quirúrgica y supervivencia en pacientes en estadios I y II. Otros autores han confirmado esta tesis, tanto en fases iniciales14 como en la totalidad de estadios15,16. En nuestra serie, el estadio tumoral, la resección completa de la tumoración y la edad mayor o igual a 70 años han demostrado ser factores pronósticos a la hora de determinar la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, no parece que la espera haya sido distinta según el estadio tumoral del que se trate. De hecho, analizando exclusivamente a los pacientes en estadio I, los resultados fueron comparables a los indicados, sin encontrar variables con significación estadística pronóstica, a excepción de la edad. De todos modos, no hay que olvidar que se descartó la cirugía en un pequeño porcentaje de pacientes por progresión de la enfermedad durante el período de espera (n = 8), lo que obliga a interpretar estos datos con cautela.

Aunque es una evidencia que los pacientes en estadio I tienen un pronóstico significativamente mejor que aquéllos en estadios más avanzados, lo que justificaría el diagnóstico y tratamiento en fases iniciales de la enfermedad8,17, el American College of Chest Physicians ha admitido que no hay evidencia de que la cirugía precoz aumente su supervivencia18. A pesar de ello, recomienda seguir los plazos indicados por la BTS en el manejo de estos pacientes3.

Otro aspecto a tener en cuenta es la repercusión sociocultural del tema, así como la alarma que los medios de comunicación social inducen en la población. Ello nos obliga al análisis profundo de la situación desde un espíritu crítico. Además, no hay que despreciar las implicaciones médico-legales de la cuestión. En efecto, entre 1985 y 1990 se presentaron en EE.UU. 50 reclamaciones por demoras en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón, lo que constituía un 15% de las presentadas por enfermedades neoplásicas en ese período19. Sin embargo, la mayoría de los casos con demoras entre uno y 3 meses no se tuvo en cuenta, siendo aquéllos con esperas superiores a 6 meses los que consiguieron importantes indemnizaciones.

En cualquier caso, la demora en la asistencia del paciente con carcinoma broncogénico ha de verse como un todo, como un proceso continuo desde la sospecha diagnóstica por el médico de atención primaria20 hasta el tratamiento adecuado en cada caso, sea o no quirúrgico, pasando por el estudio diagnóstico practicado por el especialista en neumología. En este sentido, varios trabajos han analizado la demora diagnóstica en esta enfermedad2,5,6,21,22. Por lo tanto, han de tenerse en cuenta todos estos componentes de la demora en el manejo de estos pacientes, lo que requerirá futuros estudios que incluyan todo el proceso diagnóstico y terapéutico. No deberían cesar los esfuerzos por reducir los tiempos de espera, a pesar de que no se encuentre una asociación clara con la supervivencia de estos pacientes, puesto que un pequeño grupo de los que presentan enfermedad potencialmente tratable (en especial aquéllos en fases límite de la resecabilidad) podría ver modificado su pronóstico por la demora sufrida23. Un abordaje multidisciplinario e integrado de todo el proceso contribuiría a disminuir estas demoras24, al igual que un incremento de los recursos dedicados al diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón23.

Dado que no sería ético plantear un estudio prospectivo y aleatorizado que evaluara la demora quirúrgica, debemos conformarnos con realizar análisis retrospectivos para estudiar este problema. De todos modos, la falta de asociación entre demora quirúrgica y estadio no excluye la posibilidad de que se produzca un aumento del estadio tumoral durante el período de espera, ya que esta observación es una asociación, no una identificación de causa y efecto8.

En conclusión, no podemos afirmar que la supervivencia de los pacientes con carcinoma broncogénico se vea influida por el tiempo de demora quirúrgica, siempre que éste se encuentre dentro de los márgenes de espera manejados en nuestro estudio. Las demoras terapéuticas, tanto las publicadas como las de nuestra serie, se encuentran por encima de las 4 semanas recomendadas por las sociedades científicas internacionales. No obstante, los resultados obtenidos en nuestra serie y los publicados en la literatura médica no son completamente comparables. Deberían realizarse todos los esfuerzos necesarios para disminuir tanto la demora quirúrgica como la diagnóstica en la medida de lo posible, hasta alcanzar los plazos recomendados. Además, han de tenerse en cuenta otros factores, como la repercusión sociocultural de esta enfermedad, a la hora de valorar el problema de las esperas quirúrgicas. La ansiedad y el deterioro, por tanto, de la calidad de vida de estos pacientes justifican, por sí mismos, la disminución de la demora en el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón.

Correspondencia:

 Dr. M.A. Cañizares Carretero.

Servicio de Cirugía Torácica. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (Hospital Xeral).

Pizarro, 22. 36204 Vigo. Pontevedra. España.

Correo electrónico: macaniz@telefonica.net

Recibido: 3-5-2005; aceptado para su publicación: 24-10-2006.