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son aquellas que no se resuelven a pesar de la colocaci&#243;n de un drenaje tor&#225;cico durante m&#225;s de siete d&#237;as&#46; La colocaci&#243;n de v&#225;vulas endobronquiales &#40;VEB&#41; que permiten la salida del aire y secreciones acumuladas sin permitir la entrada de aire es una soluci&#243;n m&#237;nimamente invasiva para estas f&#237;stulas en adultos&#44; sin embargo&#44; esta t&#233;cnica es excepcional en ni&#241;os menores de cinco a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En este trabajo se describe la colocaci&#243;n de una VEB como tratamiento de una fuga a&#233;rea persistente secundaria a una neumon&#237;a necrotizante en un ni&#241;o de 4 a&#241;os&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente&#44; de 4 a&#241;os&#44; es originario de Per&#250; y vive en Espa&#241;a desde 2019 con el &#250;nico antecedente de trastorno del espectro autista&#46; Ingres&#243; en el hospital debido a una neumon&#237;a bilateral por neumococo con derrame paraneum&#243;nico complicado unilateral derecho&#44; por lo que comenz&#243; tratamiento antibi&#243;tico con clindamicina y cefotaxima&#44; se coloc&#243; un tubo de drenaje tor&#225;cico&#46; Poco despu&#233;s desarroll&#243; un fracaso respiratorio hipox&#233;mico e ingres&#243; en UCI&#46; A los 5 d&#237;as de su estancia en UCI el paciente present&#243; un neumot&#243;rax derecho a tensi&#243;n que le provoc&#243; una parada cardiorrespiratoria de 6 minutos necesitando de intubaci&#243;n orotraqueal&#46; Como resultado del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo y de hipoxemia refractaria el paciente requiri&#243; de oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; durante 17 d&#237;as&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 24 d&#237;as de su ingreso en UCI se realiz&#243; una TC de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; en la que se observ&#243; una neumon&#237;a necrotizante con signos de una probable f&#237;stula broncopleural&#46; El paciente fue mejorando progresivamente&#44; lo que permiti&#243; la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a al mes de ingreso y la desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n invasiva en el d&#237;a 45&#44; sin embargo&#44; el paciente manten&#237;a la fuga a&#233;rea a trav&#233;s del tubo de drenaje tor&#225;cico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se coment&#243; el caso con la Unidad de Endoscopia Respiratoria que plante&#243; la posibilidad de colocaci&#243;n de una VEB en el l&#243;bulo superior derecho como tratamiento de la FAP&#46; La colocaci&#243;n de la v&#225;lvula se llev&#243; a cabo una semana m&#225;s tarde en quir&#243;fano bajo sedorrelajaci&#243;n del paciente por parte de Anestesia&#46; Se introdujo un videobroncoscopio BF-Q180 &#40;Olympus-Europe&#44; Hamburgo&#44; Alemania&#41; a trav&#233;s de la boca&#44; mientras que&#44; a trav&#233;s de la traqueostom&#237;a se ventil&#243; al paciente mediante ventilaci&#243;n jet &#40;ventilaci&#243;n de alta presi&#243;n a una frecuencia suprafisiol&#243;gica seguido de espiraci&#243;n activa&#44; indicada especialmente en procedimientos de la v&#237;a a&#233;rea y tor&#225;cicos&#41;&#46; Para comprobar si la fuga a&#233;rea se localizaba a nivel del l&#243;bulo superior derecho se coloc&#243; un bal&#243;n de oclusi&#243;n bronquial en los tres segmentarios comprobando que el origen de la fuga proced&#237;a del segmentario posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>a&#41;&#46; Se coloc&#243; la VEB Spiration&#174; IBV de menor tama&#241;o &#40;5 mm&#41; a ese nivel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#46;b&#41; comprobando el cese de la fuga a&#233;rea casi inmediata&#46; La evoluci&#243;n posterior del paciente fue satisfactoria pudiendo retirarse el tubo de drenaje a los 7 d&#237;as&#44; con alta hospitalaria 15 d&#237;as despu&#233;s del procedimiento&#46; La VEB se retir&#243; cuatro semanas m&#225;s tarde sin complicaciones ni reaparici&#243;n de la f&#237;stula&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> para el neumot&#243;rax espont&#225;neo recomienda un manejo quir&#250;rgico de los pacientes con neumot&#243;rax secundario a FAP y&#44; as&#237; mismo&#44; el tratamiento conservador se prefiere en los pacientes en los que la cirug&#237;a est&#233; contraindicada o en algunos casos recidivantes&#46; Entre las t&#233;cnicas de tratamiento conservador se incluyen la aspiraci&#243;n continua a trav&#233;s de un tubo de t&#243;rax&#44; la pleurodesis qu&#237;mica o las t&#233;cnicas endobronquiales entre las que destacan las VEB&#44; de las cuales las m&#225;s utilizadas son Spiration&#174; IBV &#40;Olympus&#44; Tokio&#44; Jap&#243;n&#41; y las Zephyr&#174; &#40;Pulmonx Corp&#44; Redwood City&#44; CA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las VEB se dise&#241;aron en un principio&#44; tras los resultados del estudio NETT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; para el tratamiento de reducci&#243;n de volumen endosc&#243;pico en el enfisema severo&#44; sin embargo&#44; su uso se ha implementado en los &#250;ltimos a&#241;os para el tratamiento de la FAP&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Reed et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se observa que dos de las tres VEB colocadas en pacientes con FAP secundarias a infecci&#243;n del par&#233;nquima fueron efectivas&#44; siendo la tercera inefectiva por no conseguir una completa oclusi&#243;n bronquial&#46; Por otra parte&#44; el estudio de Cordovilla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> demuestra que la colocaci&#243;n de VEB es un tratamiento efectivo para las FAP debida a neumot&#243;rax secundario&#44; ya que es un procedimiento seguro que permite resolver el 75&#37; de los casos&#46; El art&#237;culo de Fiorelli et al&#46; es un estudio multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que afirma que un 88&#37; de las FAP se resuelven con la colocaci&#243;n de VEB&#44; y que de estas el 68&#37; se solucionan en las primeras 24 horas de su colocaci&#243;n sin que haya diferencias significativas seg&#250;n la etiolog&#237;a&#46; La retirada del tubo de drenaje tor&#225;cico se produce entre los 8 y 16 d&#237;as y de las v&#225;lvulas a las 6-8 semanas&#46; Estos dos estudios por tanto demuestran la eficacia de las VEB en adultos ya que la mediana de edad fue de 64&#44;0 y 68&#44;5 a&#241;os respectivamente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicada en 2017 las FAP se asocian a mayor morbilidad&#44; mortalidad y estancia hospitalaria siendo la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente los l&#243;bulos superiores&#46; De todos los casos incluidos en el an&#225;lisis&#44; solo cuatro eran ni&#241;os y todos ellos con edades mayores de 5 a&#241;os siendo el 21&#37; de las FAP secundarias a infecci&#243;n pulmonar&#46; Los resultados de la VEB son buenos con una baja tasa de complicaciones&#44; permitiendo la retirada de las mismas en un 40&#37;&#46; Por lo tanto&#44; los autores concluyen que las VEB son un tratamiento &#250;til sobre todo en pacientes de alto riesgo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos podido observar&#44; hay muy pocos grupos que hayan tratado FAP con VEB en ni&#241;os en lugar de realizar otros procedimientos tradicionales&#46; Dos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a> implantan VEB en siete ni&#241;os con buen resultado y buena tolerancia en todos los casos&#46; En todos los casos publicados la edad oscila entre los 16 meses y los 18 a&#241;os&#44; sin embargo&#44; solo dos de los casos se realizaron en menores de 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente tiene la gran peculiaridad de la edad&#44; con una fuga a&#233;rea secundaria a una neumon&#237;a necrotizante que provoc&#243; su estancia prolongada en UCI&#46; La colocaci&#243;n de una VEB consigui&#243; la resoluci&#243;n de la fuga a&#233;rea permitiendo el alta hospitalaria pudiendo ser retirada a las 4 semanas sin complicaciones</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Vol. 58. Issue 3.
Pages 275-276 (March 2022)
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Pages 275-276 (March 2022)
Carta Científica
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Fuga aérea persistente en un niño de corta edad secundaria a neumonía necrotizante resuelta con válvula endobronquial
Use of an Endobronchial Valve for Management of a Persistent Air-leak in a Child with Necrotising Pneumonia
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María Piñeiro Roncal
Corresponding author
maria.pineiro@outlook.com

Autor para correspondencia.
, Ricardo García Luján, Gema María Siesto López, María Teresa Tejedor Ortiz, Eduardo de Miguel Poch
Servicio de Neumología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
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Al Director:

La neumonía necrotizante es una forma grave de enfermedad del parénquima pulmonar asociada a la formación de abscesos y cavitaciones. En niños, la principal etiología de neumonía sigue siendo la infección por neumococo, si bien es cierto que, el uso de la vacuna antineumocócica está disminuyendo su incidencia y que las infecciones por Staphylococcus spp. están aumentando discretamente. Las complicaciones principales son el derrame paraneumónico, el distrés respiratorio, el neumotórax y la fístula broncopleural1–3.

Las fugas aéreas persistentes (FAP) son aquellas que no se resuelven a pesar de la colocación de un drenaje torácico durante más de siete días. La colocación de vávulas endobronquiales (VEB) que permiten la salida del aire y secreciones acumuladas sin permitir la entrada de aire es una solución mínimamente invasiva para estas fístulas en adultos, sin embargo, esta técnica es excepcional en niños menores de cinco años4. En este trabajo se describe la colocación de una VEB como tratamiento de una fuga aérea persistente secundaria a una neumonía necrotizante en un niño de 4 años.

El paciente, de 4 años, es originario de Perú y vive en España desde 2019 con el único antecedente de trastorno del espectro autista. Ingresó en el hospital debido a una neumonía bilateral por neumococo con derrame paraneumónico complicado unilateral derecho, por lo que comenzó tratamiento antibiótico con clindamicina y cefotaxima, se colocó un tubo de drenaje torácico. Poco después desarrolló un fracaso respiratorio hipoxémico e ingresó en UCI. A los 5 días de su estancia en UCI el paciente presentó un neumotórax derecho a tensión que le provocó una parada cardiorrespiratoria de 6 minutos necesitando de intubación orotraqueal. Como resultado del síndrome de distrés respiratorio agudo y de hipoxemia refractaria el paciente requirió de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) durante 17 días.

A los 24 días de su ingreso en UCI se realizó una TC de tórax (fig. 1) en la que se observó una neumonía necrotizante con signos de una probable fístula broncopleural. El paciente fue mejorando progresivamente, lo que permitió la realización de una traqueostomía al mes de ingreso y la desconexión de la ventilación invasiva en el día 45, sin embargo, el paciente mantenía la fuga aérea a través del tubo de drenaje torácico.

Figura 1.

Neumonía necrotizante en lóbulo superior derecho y colocación de tubo de tórax.

(0.04MB).

Se comentó el caso con la Unidad de Endoscopia Respiratoria que planteó la posibilidad de colocación de una VEB en el lóbulo superior derecho como tratamiento de la FAP. La colocación de la válvula se llevó a cabo una semana más tarde en quirófano bajo sedorrelajación del paciente por parte de Anestesia. Se introdujo un videobroncoscopio BF-Q180 (Olympus-Europe, Hamburgo, Alemania) a través de la boca, mientras que, a través de la traqueostomía se ventiló al paciente mediante ventilación jet (ventilación de alta presión a una frecuencia suprafisiológica seguido de espiración activa, indicada especialmente en procedimientos de la vía aérea y torácicos). Para comprobar si la fuga aérea se localizaba a nivel del lóbulo superior derecho se colocó un balón de oclusión bronquial en los tres segmentarios comprobando que el origen de la fuga procedía del segmentario posterior (fig. 2a). Se colocó la VEB Spiration® IBV de menor tamaño (5 mm) a ese nivel (fig. 2.b) comprobando el cese de la fuga aérea casi inmediata. La evolución posterior del paciente fue satisfactoria pudiendo retirarse el tubo de drenaje a los 7 días, con alta hospitalaria 15 días después del procedimiento. La VEB se retiró cuatro semanas más tarde sin complicaciones ni reaparición de la fístula.

Figura 2.

Izquierda: Comprobación de la fuga aérea mediante balón en el bronquio segmentario del lóbulo superior. Derecha: Válvula Spiration® IBV colocada en el bronquio posterior del lóbulo superior derecho.

(0.06MB).

El consenso de la ACCP5 para el neumotórax espontáneo recomienda un manejo quirúrgico de los pacientes con neumotórax secundario a FAP y, así mismo, el tratamiento conservador se prefiere en los pacientes en los que la cirugía esté contraindicada o en algunos casos recidivantes. Entre las técnicas de tratamiento conservador se incluyen la aspiración continua a través de un tubo de tórax, la pleurodesis química o las técnicas endobronquiales entre las que destacan las VEB, de las cuales las más utilizadas son Spiration® IBV (Olympus, Tokio, Japón) y las Zephyr® (Pulmonx Corp, Redwood City, CA, EE. UU.).

Las VEB se diseñaron en un principio, tras los resultados del estudio NETT6, para el tratamiento de reducción de volumen endoscópico en el enfisema severo, sin embargo, su uso se ha implementado en los últimos años para el tratamiento de la FAP.

En el estudio de Reed et al.7 se observa que dos de las tres VEB colocadas en pacientes con FAP secundarias a infección del parénquima fueron efectivas, siendo la tercera inefectiva por no conseguir una completa oclusión bronquial. Por otra parte, el estudio de Cordovilla et al.8 demuestra que la colocación de VEB es un tratamiento efectivo para las FAP debida a neumotórax secundario, ya que es un procedimiento seguro que permite resolver el 75% de los casos. El artículo de Fiorelli et al. es un estudio multicéntrico9 que afirma que un 88% de las FAP se resuelven con la colocación de VEB, y que de estas el 68% se solucionan en las primeras 24 horas de su colocación sin que haya diferencias significativas según la etiología. La retirada del tubo de drenaje torácico se produce entre los 8 y 16 días y de las válvulas a las 6-8 semanas. Estos dos estudios por tanto demuestran la eficacia de las VEB en adultos ya que la mediana de edad fue de 64,0 y 68,5 años respectivamente.

En una revisión sistemática10 publicada en 2017 las FAP se asocian a mayor morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria siendo la localización más frecuente los lóbulos superiores. De todos los casos incluidos en el análisis, solo cuatro eran niños y todos ellos con edades mayores de 5 años siendo el 21% de las FAP secundarias a infección pulmonar. Los resultados de la VEB son buenos con una baja tasa de complicaciones, permitiendo la retirada de las mismas en un 40%. Por lo tanto, los autores concluyen que las VEB son un tratamiento útil sobre todo en pacientes de alto riesgo.

Como hemos podido observar, hay muy pocos grupos que hayan tratado FAP con VEB en niños en lugar de realizar otros procedimientos tradicionales. Dos de ellos4,11 implantan VEB en siete niños con buen resultado y buena tolerancia en todos los casos. En todos los casos publicados la edad oscila entre los 16 meses y los 18 años, sin embargo, solo dos de los casos se realizaron en menores de 5 años.

Nuestro paciente tiene la gran peculiaridad de la edad, con una fuga aérea secundaria a una neumonía necrotizante que provocó su estancia prolongada en UCI. La colocación de una VEB consiguió la resolución de la fuga aérea permitiendo el alta hospitalaria pudiendo ser retirada a las 4 semanas sin complicaciones

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Bibliografía
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