Documento internacional de consenso sobre apnea obstructiva del sueño

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Una descripción más detallada de la evidencia científica que lo soporta se puede encontrar en el material online. CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DAM: dispositivos de avance mandibular; IAH: índice de apnea-hipopnea; IMC: índice de masa corporal; ORL: otorrinolaringología." ] ] ] "textoCompleto" => "Introducción y búsqueda bibliográficaEl objetivo principal de este documento internacional de consenso (DIC) sobre apnea obstructiva del sueño (AOS) es proporcionar unas directrices que permitan a los profesionales sanitarios tomar las mejores decisiones en la asistencia de los pacientes adultos con esta enfermedad según un resumen crítico de la literatura más actualizada. Este documento no cubre la edad pediátrica ni el manejo del paciente en ventilación mecánica crónica no invasiva (que se publicarán en sendos documentos de consenso aparte).El grupo de trabajo se ha constituido principalmente por 17 sociedades científicas y 56 especialistas con amplia representación geográfica (con la participación de 4 sociedades internacionales), además de un metodólogo experto y un documentalista del Centro Cochrane Iberoamericano, que participaron como asesores y efectuaron la búsqueda sistemática de la literatura.La estrategia de búsqueda de la literatura se diseñó para identificar, en primer lugar, revisiones sistemáticas publicadas en los últimos 10 años en inglés o español y, posteriormente, ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, guías de práctica clínica y estudios económicos según la temática de cada apartado. Para identificar los distintos tipos de diseños se utilizaron filtros metodológicos validados.La búsqueda se realizó en MEDLINE (vía PubMed), EMBASE (vía Ovid), The Cochrane Library y CENTRAL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">detallado en el material online</a>).MetodologíaPara la elaboración de este documento se utilizó una adaptación del método RAND-UCLA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">1,2</a>. Las organizaciones responsables y la coordinadora general del proyecto establecieron los aspectos a consensuar y la selección de los expertos y los responsables de los diferentes grupos de trabajo.Se identificaron los aspectos que requerían una búsqueda sistemática de la literatura científica. Las búsquedas estructuradas fueron realizadas por documentalistas expertos. Posteriormente, la elaboración del documento se inició con un borrador preparado por los responsables de los grupos de trabajo. Los expertos de cada grupo expresaron su grado de acuerdo sobre los aspectos a consensuar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Fisiopatología de la apnea obstructiva del sueñoLa vía aérea superior (VAS) de los pacientes con apneas obstructivas tiende a colapsarse durante el sueño, resultando en la oclusión total o parcial de la misma. El cese de la respiración ocurre hasta que se produce un microdespertar, que reactiva la musculatura logrando su reapertura. El episodio apneico aparece cuando estos factores que tienden a cerrar la luz de la vía aérea no pueden contrarrestarse con la capacidad de los músculos dilatadores de la faringe y/o de los centros respiratorios que la mantienen abierta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Definición de la apnea obstructiva del sueñoCon respecto a la actualización de la nomenclatura del síndrome de apneas del sueño, este DIC propone reintroducir el término «obstructiva» en las siglas aceptadas en 2005, dado que define la naturaleza de la enfermedad y, de esta manera, la diferencia claramente de la apnea central del sueño. Se decide simplificar la nomenclatura y eliminar la palabra «hipopnea», así como la palabra «síndrome», que es una terminología anticuada que se aleja de la realidad actual de la enfermedad. Por tanto, se recomienda usar la denominación de «apnea obstructiva del sueño» y sus siglas «AOS».En relación con la definición, este DIC considera AOS cuando se cumplen los puntos 1 o 2:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.La presencia de un índice de apneas-hipopneas (IAH)≥15/h, predominantemente obstructivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.La presencia de un IAH≥5/h acompañado de uno o más de los siguientes factores: excesiva somnolencia durante el día, sueño no reparador, cansancio excesivo y/o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño, no justificables por otras causas.</li></ul>En cuanto a la valoración de la gravedad de la AOS, este DIC considera limitada la clasificación basada únicamente en el IAH, ya que no refleja la heterogeneidad de la enfermedad. En línea con el pensamiento actual de la comunidad científica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">4,5</a>, considera prioritaria la búsqueda de nuevas escalas que reflejen esta heterogeneidad y sean predictoras de sus efectos a largo plazo. Dado que no existe a día de hoy una escala validada y aunque no están claramente establecidos los factores ni puntos de corte que conducen a la condición de gravedad, este DIC recomienda tener en cuenta: IAH; tiempo con saturación de oxihemoglobina por debajo del 90%, como reflejo de la hipoxemia; somnolencia diurna; grado de obesidad medido por el índice de masa corporal y comorbilidades (factores de riesgo o enfermedad cardiovascular) que se han relacionado con la AOS (hipertensión arterial [HTA], especialmente si es resistente al tratamiento o tiene un patrón non-dipper; diabetes mellitus tipo 2 [DM2]; dislipidemia; enfermedad coronaria; ictus; insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Prevalencia de la apnea obstructiva del sueñoLa AOS es uno de los trastornos del sueño más prevalentes, aunque con gran variabilidad entre los diversos estudios epidemiológicos publicados en función de la metodología empleada, la inclusión de series clínicas o poblacionales, los criterios diagnósticos y la valoración de gravedad. Recientemente se ha publicado un estudio cuyo objetivo ha sido analizar la carga mundial global que representa esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">6</a>, en la que esta varía entre un 4 y un 30%, y cuyos resultados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Consecuencias de la apnea obstructiva del sueñoLos principales mecanismos fisiopatológicos que explican la asociación entre la AOS y sus consecuencias son la hipoxia intermitente, la fragmentación del sueño y los cambios de presión intratorácica, además de una serie de elementos intermedios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resume la evidencia científica que existe en la asociación entre la AOS y sus diferentes consecuencias. La AOS aumenta el riesgo de accidentabilidad laboral y de tráfico. En el ámbito cardiovascular, una de las manifestaciones cardiovasculares más estudiadas y en la que existe mayor evidencia es la HTA. La prevalencia de AOS en la DM2 es muy elevada y es un factor de riesgo independiente de DM2 incidente. La AOS también es muy frecuente en la enfermedad coronaria, pero sus consecuencias clínicas y el efecto del tratamiento muestran datos discrepantes. De igual modo, la AOS aumenta el riesgo de tener un ictus y podría condicionar un mayor deterioro funcional/cognitivo y una mayor mortalidad. La prevalencia de trastornos respiratorios del sueño en la insuficiencia cardíaca es muy elevada e incrementa el riesgo de nuevos episodios y podría aumentar la mortalidad. Los trastornos del ritmo cardíaco, la tromboembolia pulmonar y la hipertensión arterial pulmonar son consecuencias clínicas que tienen también una frecuencia de AOS muy elevada. Asimismo, la AOS grave se asocia a un mayor riesgo de incidencia por cáncer, mortalidad y agresividad del tumor (melanoma), si bien la evidencia actual todavía no es contundente. Respecto al ámbito neurocognitivo, la AOS provoca un mayor deterioro cognitivo (principalmente en la función ejecutiva, la atención y la memoria) y se asocia de forma bidireccional a la depresión.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Algoritmo diagnósticoPara una descripción detallada de la presentación clínica, la exploración física y las pruebas complementarias se remite al lector al material online. En este apartado nos limitaremos a describir el algoritmo diagnóstico propuesto por el DIC para la indicación de estudios de sueño.Siendo una enfermedad de alta prevalencia, la AOS debería ser manejada por los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario para poder satisfacer la demanda que genera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">7</a>. Por este motivo, se proponen 2 algoritmos diagnósticos. A nivel especializado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), los pacientes con enfermedad respiratoria crónica moderada-grave, afección cardiovascular inestable, sospecha de otros trastornos del sueño que puedan ser la causa de síntomas o coexistir con la AOS, o algunos pacientes con trastorno ansioso-depresivo o insomnio son candidatos a estudio mediante polisomnografía (PSG). Los pacientes con baja probabilidad, según la valoración experta, pueden ser subsidiarios de seguimiento y corrección de otros factores influyentes o puede decidirse efectuar una PSG o poligrafía respiratoria. Aquellos con probabilidad intermedia a alta pueden ser evaluados mediante poligrafía respiratoria.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Se propone un segundo algoritmo para la atención primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), donde los pacientes con alta probabilidad por hipersomnolencia (Epworth≥12) podrían ser evaluados mediante estudios simplificados con dispositivos de uno o 2 canales basados en oximetría y/o presión nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">8</a>. Es muy importante recalcar que dicho manejo debe ser realizado siempre en coordinación con un laboratorio de sueño de referencia para recibir el apoyo necesario, y establecer protocolos ajustados según las necesidades. Existe la posibilidad de establecer una decisión terapéutica desde la atención primaria de forma coordinada con el nivel especializado, pero estos modelos pueden ser menos generalizables, aunque subsidiarios de aplicarse en áreas concretas con una validación previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">9</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Tratamiento médico de la apnea obstructiva del sueño: algoritmo terapéuticoLos objetivos del tratamiento de la AOS son resolver los signos y síntomas de la enfermedad, restaurar la calidad del sueño, normalizar el IAH, mejorar en lo posible la saturación de oxihemoglobina, reducir el riesgo de complicaciones y disminuir los costes de la enfermedad. Este DIC subraya que las distintas alternativas no son excluyentes y se recomienda una aproximación terapéutica de carácter multidisciplinar.Todas las opciones médicas, quirúrgicas o físicas disponibles para el tratamiento de la AOS deben ser complementarias y no excluyentes. Se debe ofrecer a cada paciente el abanico más amplio de posibilidades y la utilización racional de todas ellas, ya sean aisladas o en combinación, y adaptadas a cada caso después de un estudio en profundidad y reforzando el papel del paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad. Esta debe ser la norma en el trabajo multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">1–3,6,8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Se insiste en que antes de iniciar cualquiera de las alternativas terapéuticas el diagnóstico clínico de AOS tiene que ser confirmado por medio de un estudio de sueño validado según el algoritmo diagnóstico recomendado previamente. El algoritmo terapéutico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>) incluye:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">1.Se deben establecer medidas higiénico-dietéticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>) en todos los pacientes con AOS, tanto si está indicado o no el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">2.Es imprescindible efectuar una valoración del paciente en la que se identifiquen aquellas entidades asociadas a la AOS y enfermedades causales potencialmente reversibles. Según ello, este DIC recomienda:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Tratamiento de la obesidad: se recomienda tratar el sobrepeso u obesidad en todos los pacientes con AOS. El tratamiento inicial debe enmarcarse en un programa integral de alta intensidad y estrategias de tipo conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">10</a>. La obesidad grave requiere estrategias más duraderas que deberán ser evaluadas en unidades especializadas, donde se valorará la indicación de fármacos antiobesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">10</a> o tratamiento quirúrgico (cirugía si>35kg/m2) cuando fracasa el tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">11–14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Tratamiento de causas reversibles: se recomienda un tratamiento sustitutivo en pacientes con AOS e hipotiroidismo, por lo que se deben determinar las hormonas tiroideas ante la sospecha clínica de hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">15</a>. En caso de reflujo gastroesofágico, se deben indicar las medidas posturales y dietéticas, así como individualizar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Ante la presencia de hipertrofia amigdalar iii/iv o alteraciones dentofaciales graves, hay que considerar la opción quirúrgica como tratamiento de la AOS.En cualquiera de estas situaciones se puede valorar la necesidad de tratamiento con CPAP mientras el tratamiento de la causa reversible se hace efectivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3.Indicaciones del tratamiento con CPAP: la CPAP constituye un tratamiento eficaz para reducir la gravedad de la AOS, evaluada mediante el IAH, y continúa siendo el tratamiento de elección en muchos de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">16–29</a>. Por tanto, una vez completados los pasos previos, las siguientes recomendaciones sobre la indicación del tratamiento con CPAP están basadas en la evidencia de calidad contrastada según la información disponible en la actualidad y en concordancia con la Academia Americana de Medicina del Sueño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">30,31</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>En relación con la evidencia científica que sostiene el punto de corte elegido, la sintomatología y/o comorbilidades que se ha decidido que determinen la indicación del tratamiento con CPAP, se remite a una explicación detallada de las mismas en el material online. Este DIC recomienda tratamiento con CPAP a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Aquellos pacientes con un diagnóstico objetivo de AOS moderada-grave (IAH≥15/h) que presenten somnolencia diurna excesiva (Epworth>10), alteraciones de la calidad de vida relacionada con el sueño (ronquido intenso, episodios de asfixia nocturna, insomnio, cefalea matutina, nicturia, deterioro del rendimiento laboral o académico, repercusión social y/o cansancio durante el día) y/o HTA (especialmente si es resistente o refractaria).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•En aquellos pacientes sin indicación de CPAP por un IAH≥15/h sin los criterios previamente mencionados, IAH entre 5 y 15/h o que teniendo indicación rechazan el tratamiento (negativa a aceptar el tratamiento o cuando se ha intentado durante un período inferior a 4 semanas sin conseguirlo), se deben valorar tratamientos alternativos de forma individualizada (dispositivos de avance mandibular [DAM], tratamiento posicional, cirugía, etc.). Dichos tratamientos y sus indicaciones se describen de forma detallada en el material online de este DIC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•No se dispone de suficiente evidencia para recomendar de forma sistemática el uso de CPAP en adultos que no cumplan los 3 criterios mencionados con el fin de reducir el riesgo de mortalidad o episodios cardio- o cerebrovasculares. Se propone a estos pacientes un tratamiento conservador, con monitorización de síntomas, o una valoración individualizada para realizar una prueba terapéutica con CPAP (siempre con reevaluación a corto plazo de la continuidad del tratamiento en función de la eficacia y tolerancia).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•De igual modo, en pacientes con AOS que presenten un IAH<15/h, pero resulten muy sintomáticos o tengan una elevada carga de morbilidad cardiovascular, cerebrovascular o metabólica, se puede considerar de forma excepcional acordar con el paciente la posibilidad de realizar un tratamiento de prueba con CPAP. En este sentido, la evidencia actual apunta a que la CPAP podría tener un mayor papel en la prevención de eventos cerebrovasculares que cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">32</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Siempre que fracase la prueba terapéutica deben plantearse tratamientos alternativos de forma individualizada.</li></ul>La evidencia científica relacionada con estas recomendaciones y una descripción más detallada de las mismas puede encontrarse en el material online.Con el fin de alcanzar los objetivos del tratamiento descritos es fundamental el ajuste adecuado de la presión y el control del cumplimiento del tratamiento con CPAP. Para una descripción detallada de estos aspectos se remite al material online. De forma resumida, este DIC recomienda considerar el ajuste de presión con PSG para aquellos pacientes con enfermedad cardiopulmonar significativa (EPOC grave) o inestable (insuficiencia cardíaca), trastornos respiratorios del sueño complejos (apneas centrales del sueño, sospecha de apnea central del sueño emergente o síndrome de obesidad-hipoventilación), o en los que no ha sido posible la titulación con métodos simplificados. Para el resto de los pacientes, el ajuste de presión con auto-CPAP permite un control de la AOS similar con respecto a la titulación mediante PSG. Es imprescindible que el paciente esté entrenado antes de hacer el ajuste. Este documento recomienda el análisis visual de la gráfica y que se escoja la presión mínima que, sin tener en cuenta los picos de fuga, cubre en torno al 90% de toda la gráfica de presión. Asimismo, se recomienda que al menos haya 5h válidas de registro. Por último, solo se debe contemplar el cálculo empírico mediante fórmula al iniciar el tratamiento y hasta la realización del estudio de titulación definitivo (auto-CPAP, CPAP con tarjeta de memoria o titulación manual).El cumplimiento durante los primeros 3 meses puede predecir el uso a largo plazo del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">33</a>, por lo que la atención en este período será clave para obtener un adecuado cumplimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">34</a>. Este DIC considera buena adhesión la utilización del dispositivo durante al menos 4h/noche durante el 70% de las noches. La evidencia actual apunta a una relación dosis-respuesta entre horas de uso y respuesta terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">35,36</a>, siendo precisamente en el cumplimiento donde se sustentan los efectos de la CPAP en el ámbito neurocognitivo y cardiovascular, así como los beneficios percibidos en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">37</a>. Por este motivo se propone utilizar el concepto de cumplimiento óptimo con un mínimo de 6h/noche, que ha mostrado beneficios en el control de los síntomas y en la morbilidad. En cuanto al tipo de dispositivo, el uso de auto-CPAP no ha demostrado aumentar el porcentaje de noches con un uso superior a 4h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">38,39</a>. Por tanto, su utilización solo se recomienda en pacientes que presenten una presión eficaz elevada o muy variable a lo largo de la noche.Las estrategias de intervención para la mejora de la adhesión se describen en detalle en el material online. En relación con la telemonitorización, dado que diversas evidencias apuntan a que favorece el incremento de la adhesión a la CPAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">40,41</a>, se recomienda considerarla durante el período inicial de tratamiento con CPAP. En caso de aplicarse, debería<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">30,31</a> incluir el registro remoto de parámetros de la CPAP, como horas de uso, IAH residual, fugas no intencionadas y la configuración de la máquina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">30,31,42</a>.En cuanto al seguimiento de los pacientes con CPAP, será importante un manejo multidisciplinario con participación del especialista de sueño, el equipo de enfermería y la empresa suministradora. En el control a largo término, deberá incluirse a la atención primaria.Se recomienda que todo paciente en tratamiento con CPAP sea controlado el primer mes de tratamiento y hacer una revisión presencial mínima a los 6 meses. El control de la adhesión a los 3 meses puede efectuarse mediante telemonitorización. Si el tratamiento está bien establecido, sin efectos secundarios y con buena respuesta clínica, el paciente podrá ser derivado a atención primaria para continuar el seguimiento a partir del primer año.Si una vez prescrita la CPAP, el paciente presentara una franca y probada intolerancia (el paciente ha intentado usar la CPAP durante más de 4 semanas, pero no ha conseguido adaptarse), deberá considerarse su retirada. Tanto en el rechazo como en la intolerancia, si no es posible reconducir la situación, deberán considerarse otras alternativas terapéuticas. En caso de incumplimiento manifiesto, con un uso medio inferior a 3h/noche, se debe incluir al paciente en un programa de cumplimiento, preferiblemente con un sistema de telemonitorización, y efectuar una nueva evaluación transcurridos un mínimo de 3 meses, antes de valorar la posible retirada de la CPAP y la propuesta de un tratamiento alternativo. Ocasionalmente, pacientes que cumplen menos de 3h/noche refieren mejorías sintomáticas, por lo que la decisión de suprimir el tratamiento con CPAP deberá ser individualizada.Tratamiento quirúrgicoEl algoritmo quirúrgico recomendado por este DIC para aplicar por otorrinolaringólogos y cirujanos orales o maxilofaciales es una actualización del clásico modelo de 2 fases de Stanford (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">43,44</a>. En el momento actual, en la era de la medicina personalizada, se pueden ofrecer inicialmente cirugías palatinas y orofaríngeas de forma precisa en función de los hallazgos clínicos y de la endoscopia mediante sedación inducida (DISE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">45–47</a>, pero también se puede indicar cirugía esquelética, especialmente avances bimaxilares, como tratamiento quirúrgico inicial de la AOS en pacientes con AOS grave con IAH>65 y/o colapso concéntrico en la endoscopia mediante sedación inducida y/o alteraciones dentofaciales graves. La indicación quirúrgica nunca excluye definitivamente otros tratamientos, ni a la inversa. Para una descripción más detalla de la revisión sistemática e indicaciones quirúrgicas del paciente con AOS se remite al material online.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Este algoritmo propuesto huye del concepto clásico de cirugía de continente y contenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">44</a>. Divide los procedimientos quirúrgicos a realizar según el órgano afectado y se basa fundamentalmente en los hallazgos exploratorios y diagnósticos para la elección del procedimiento, así como en la decisión final del paciente una vez expuestas todas las opciones, no siendo ninguna excluyente ni prevalente. Lo habitual es que cada paciente presente obstrucciones de la vía aérea a distintos niveles, por eso la tendencia actual es a realizar una cirugía multinivel, en la que, una vez diagnosticados los distintos puntos de obstrucción de la VAS, se deciden los diferentes procedimientos a realizar, solos o combinados, para lograr un resultado óptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">48–51</a>.Tratamiento con dispositivos de avance mandibularRecientes ensayos controlados aleatorizados han demostrado la eficacia del tratamiento con DAM sobre distintos aspectos de la AOS que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> (véase también material online):<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Por tanto, este DIC recomienda que<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">52,53</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•El diagnóstico de AOS y la eficacia del DAM deben ser objetivados siempre mediante poligrafía respiratoria o PSG.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Las indicaciones de los DAM son:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">1.Pacientes con AOS de cualquier gravedad subsidiarios de tratamiento con CPAP pero con imposibilidad de adaptación a la misma. Esta indicación como alternativa a la CPAP es la principal del tratamiento con DAM y debería estar disponible en las unidades de sueño de la sanidad pública, o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">2.Pacientes con AOS leve o moderada sin indicación de CPAP ni otra alternativa de tratamiento que presenten sintomatología menor o ronquido que resulte molesto.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Antes de la prescripción de un DAM es necesario que el odontólogo realice una exploración oral para excluir aquellos pacientes que no cumplan criterios de inclusión odontológicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Las evidencias actuales apoyan el uso de dispositivos hechos a medida y graduables.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Tras la evaluación de la idoneidad del paciente desde el punto de vista de salud oral, la implementación del tratamiento y su seguimiento deben realizarse por un odontólogo certificado o experto en las alteraciones respiratorias del sueño que caracterizan a la AOS y que trabaje de forma coordinada con una unidad del sueño. El odontólogo experto en sueño podrá utilizar la poligrafía respiratoria como herramienta de titulación del avance mandibular.</li></ul>Tratamientos alternativosLa AOS es una enfermedad heterogénea tanto en su fisiopatología como en su expresión polisomnográfica o presentación clínica. En los últimos años se han descrito diversos fenotipos de AOS (explicados en profundidad en el material online de este documento) que ayudan a mejorar el conocimiento de los mecanismos implicados en la enfermedad, permitiendo desarrollar diferentes estrategias terapéuticas para llevar a cabo una medicina personalizada. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se resume la evidencia actual y las indicaciones sobre otras terapias alternativas existentes (véase también material online).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Papel de la medicina de atención primaria en el manejo de la apnea obstructiva del sueñoA la luz de la evidencia actual, las recomendaciones de este DIC en relación con el papel de la atención primaria en el manejo de los pacientes con AOS son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">1.Es imprescindible su implicación para mejorar la situación de infradiagnóstico de la AOS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">2.La puesta en marcha de planes de formación en atención primaria mejora la sospecha y el proceso diagnóstico de la AOS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">3.El criterio de sospecha clínica debe ser la presencia de 2 de los 3 síntomas cardinales: roncopatía, apneas presenciadas y/o hipersomnolencia diurna excesiva o cansancio intenso no justificado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">4.Las situaciones que requieren derivación preferente se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">figura 11</a>:<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">a)El proceso diagnóstico desde atención primaria debe ser consensuado con la unidad de sueño de referencia, trabajando en red.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">b)Por el momento no hay suficiente evidencia de cómo iniciar de forma generalizada el tratamiento con CPAP exclusivamente en un entorno de atención primaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">c)La mayoría de los aspectos en relación con el seguimiento del tratamiento puede hacerse en atención primaria.</li></ul>Estos puntos se llevarían a cabo tal como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">figura 12</a>, explicándose de forma más detallada en el material online.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa AOS es una enfermedad altamente prevalente y con consecuencias relevantes. Su manejo diagnóstico y terapéutico requiere un tratamiento multidisciplinario e involucra a todos los niveles asistenciales. La identificación de posibles causas reversibles y la valoración de todas las opciones de tratamiento, sin que sean excluyentes entre sí, llevarán al manejo integral del paciente.AutoríaTodos los autores han participado, leído y aprobado el manuscrito.Conflicto de interesesPedro García Ramos declara haber realizado colaboraciones con GSK, Laboratorios Ferrer, Angelini, Novartis, Almirall, Gebro Pharma, Rovi, Esteve, Recordati, MSD y Teva. Carlos Teixeira declara ser empleado de Philips (División de Sleep and Respiratory Care). Francisco Javier Puertas Cuesta declara honorarios de consultoría o como ponente en cursos y seminarios de Jazz Pharmaceuticals, UCB Pharma, GSK, Esteve Teijin y Resmed, y ayudas de investigación recibidas de Philips. El resto de los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses en relación con este manuscrito." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1645419" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1466099" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1645420" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1466098" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción y búsqueda bibliográfica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fisiopatología de la apnea obstructiva del sueño" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Definición de la apnea obstructiva del sueño" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Prevalencia de la apnea obstructiva del sueño" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Consecuencias de la apnea obstructiva del sueño" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Algoritmo diagnóstico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento médico de la apnea obstructiva del sueño: algoritmo terapéutico" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento con dispositivos de avance mandibular" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamientos alternativos" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Papel de la medicina de atención primaria en el manejo de la apnea obstructiva del sueño" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Autoría" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "xack581121" "titulo" => "Agradecimientos" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-02-03" "fechaAceptado" => "2021-03-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1466099" "palabras" => array:3 [ 0 => "Apnea obstructiva del sueño" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1466098" "palabras" => array:3 [ 0 => "Obstructive sleep apnea" 1 => "Diagnosis" 2 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El objetivo principal de este documento internacional de consenso sobre apnea obstructiva del sueño es proporcionar unas directrices que permitan a los profesionales sanitarios tomar las mejores decisiones en la asistencia de los pacientes adultos con esta enfermedad según un resumen crítico de la literatura más actualizada. El grupo de trabajo de expertos se ha constituido principalmente por 17 sociedades científicas y 56 especialistas con amplia representación geográfica (con la participación de 4 sociedades internacionales), además de un metodólogo experto y un documentalista del Centro Cochrane Iberoamericano. El documento consta de un manuscrito principal, con las novedades más relevantes, y una serie de manuscritos online que recogen las búsquedas bibliográficas sistemáticas de cada uno de los apartados del documento internacional de consenso. Este documento no cubre la edad pediátrica ni el manejo del paciente en ventilación mecánica crónica no invasiva (que se publicarán en sendos documentos de consenso aparte)." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The main aim of this international consensus document on obstructive sleep apnea is to provide guidelines based on a critical analysis of the latest literature to help health professionals make the best decisions in the care of adult patients with this disease. The expert working group was formed primarily of 17 scientific societies and 56 specialists from a wide geographical area (including the participation of 4 international societies), an expert in methodology, and a documentalist from the Iberoamerican Cochrane Center. The document consists of a main section containing the most significant innovations and a series of online manuscripts that report the systematic literature searches performed for each section of the international consensus document. This document does not discuss pediatric patients or the management of patients receiving chronic non-invasive mechanical ventilation (these topics will be addressed in separate consensus documents)." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:3 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0080"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0090"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0095"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0100"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0105"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0110"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0115"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0120"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0125"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo B" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0085" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Sociedad Española de Neurología (SEN), Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño (SEMDeS), Sociedad Española de Neurofisiología Clínica (SENFC), Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial y de Cabeza y Cuello (SECOM CYC), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Medicina de Tráfico (SEMT), Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía Cérvicofacial (SEORL-CCC), Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Sueño (SES), Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)." "etiqueta" => "Anexo C" "titulo" => "Sociedades científicas españolas:" "identificador" => "sec0090" ] 2 => array:4 [ "apendice" => "Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), Sociedade Brasilera de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP), Grupo SomnoNIV de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)." 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Como puede observarse en la parte superior izquierda de la figura, la obstrucción de la vía aérea superior (VAS) es consecuencia de un desequilibrio entre las fuerzas que tienden a mantenerla abierta (actividad de su musculatura) frente a aquellas que tienden a cerrarla (factores anatómicos). Este desequilibrio da lugar a un aumento de la colapsabilidad de la VAS, produciéndose el episodio respiratorio (apnea o hipopnea). Se estima que un 19% de la población general tiene un número de apneas-hipopneas por hora superior a 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">3</a>. Estos episodios conllevan una serie de cambios fisiológicos (hipoxia, despertares transitorios y cambios de presión intratorácica), así como biológicos (inflamación, estrés oxidativo, entre otros). Dependiendo de los fenómenos de adaptación individuales, estos episodios dan lugar a enfermedad secundaria en forma de síntomas o constituyen factores de riesgo para el desarrollo de diversas entidades (HTA, entre otras). Diversos factores genéricos modulan la predisposición a estas consecuencias. AOS: apnea obstructiva del sueño; HTA: hipertensión arterial; IAH: índice de apnea-hipopnea." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1888 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 211683 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valoración de la gravedad del paciente con apnea obstructiva del sueño (AOS) en función de distintos parámetros objetivos recomendada por el Documento Internacional de Consenso. CI: cardiopatía isquémica; CT 90%: tiempo acumulado con saturación de oxihemoglobina por debajo del 90%; CV: enfermedad cardiovascular o cerebrovacular; DLP: dislipidemia; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EPWORTH: escala de somnolencia de Epworth; EVC: enfermedad vascular cerebral; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; IAH: índice de apnea-hipopnea; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IMC: índice de masa corporal." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1620 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 245586 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consecuencias de la apnea obstructiva del sueño (AOS) y sus mecanismos fisiopatológicos. Modificada y reproducida con permiso del Manual SEPAR de Neumología y Cirugía Torácica." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2581 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 305868 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo propuesto para el diagnóstico de pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) a nivel especializado. DT: decisión terapéutica; ECP: enfermedad cardiopulmonar; ESD: excesiva somnolencia diurna; IAH: índice de apnea-hipopnea; PR: poligrafía respiratoria; PSG: polisomnografía. *Se define intermedia-alta probabilidad por la presencia de ESD (Epworth>10) y 2 de los siguientes 3 criterios: ronquido intenso habitual, despertares asfícticos o apneas observadas y/o hipertensión arterial." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2428 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 252953 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de algoritmo diagnóstico en pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) en atención primaria en coordinación con el laboratorio de sueño de referencia. DT: decisión terapéutica; ECP: enfermedad cardiopulmonar; ES: estudio simplificado (uno o 2 canales correspondientes a presión nasal y oximetría); ESD: excesiva somnolencia diurna; IAH: índice de apneas-hipopneas; IMC: índice de masa corporal. *Se define alta probabilidad de AOS por la presencia de ESD con Epworth≥12 y 2 de los siguientes 3 criterios: ronquido alto habitual, despertares asfícticos o apneas observadas y/o hipertensión arterial. **En estos casos puede ofrecerse la opción de un análisis manual del registro por parte del laboratorio de sueño coordinador para un diagnóstico más preciso." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1916 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 235627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Abordaje multidisciplinario de la apnea obstructiva del sueño (AOS): todo es complementario, nada excluyente. CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DISE: drug-induced sleep endoscopy; VAS: vía aérea superior." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 3473 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 732599 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo terapéutico propuesto para la apnea obstructiva del sueño (AOS). Una descripción más detallada de la evidencia científica que lo soporta se puede encontrar en el material online. CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DAM: dispositivos de avance mandibular; IAH: índice de apnea-hipopnea; IMC: índice de masa corporal; ORL: otorrinolaringología." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 3382 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 905806 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medidas higiénico-dietéticas recomendadas en todo paciente con apnea obstructiva del sueño, tenga o no indicación de presión positiva continua en las vías respiratorias." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1930 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 308831 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de indicación del tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño (AOS) siguiendo la medicina precisa y personalizada. CAPSO: cautery-assisted palatal stiffening operation; CELL: coblator endoscopic lingual lightening; CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DAM: dispositivo de avance mandibular; DISE: drug-induced sleep endoscopy; DOME: distraction osteogenesis maxillary expansion; ORL/MXF: otorrinolaringología/maxilofacial; PR: poligrafía respiratoria; PSG: polisomnografía; RX/TC: estudios radiológicos; TORS: cirugía robótica transoral; UPPP: uvulopalatofaringoplastia; VAS: vía aérea superior. 1) Si hay alteraciones dentofaciales graves, puede indicarse de forma directa un avance bimaxilar, si bien la CPAP será prescrita hasta la cirugía. 2) Si hay hipertrofia amigdalar de grado≥3, puede indicarse de forma directa una amigdalectomía, si bien la CPAP será prescrita hasta la cirugía. 3) Si hay intolerancia a la CPAP, tras evaluación ORL, se recomienda cirugía nasal lo antes posible para mejorar dicha intolerancia y retitular la CPAP. 4) Si hay intolerancia a la CPAP, tras evaluación odontológica/maxilofacial, se recomienda adaptar DAM o valorar cirugía ortognática. 5) Si hay intolerancia a la CPAP, tras evaluación ORL, se recomienda DISE para determinar el tratamiento más adecuado de la VAS. 6) Tras intolerancia a la CPAP y fracaso de otras cirugías, se recomienda nueva DISE. Si el colapso no es concéntrico, se podrá indicar la neuroestimulación del hipogloso." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 2023 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 351281 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de derivación de pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) desde atención primaria. 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CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; ESD: excesiva somnolencia diurna; HTA: hipertensión arterial; FRCV: factores de riesgo cardiovascular." ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ …1] "imagenFichero" => array:1 [ …1] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Los aspectos «dudosos» fueron sometidos a revisión en una evaluación presencial (segunda ronda)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación del grado de acuerdo de los aspectos incluidos" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AASM: Academia Americana de Medicina del Sueño; IAH: índice de apnea-hipopnea." 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SEPAR habla

Documento internacional de consenso sobre apnea obstructiva del sueño

International Consensus Document on Obstructive Sleep Apnea

Olga Medianoa,b,c,

Corresponding author

olgamediano@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Nicolás González Mangadoc,d, Josep M. Montserratc,e, M. Luz Alonso-Álvarezc,f, Isaac Almendrosc,g, Alberto Alonso-Fernándezc,h, Ferran Barbéc,i, Eduardo Borsinic,j, Candelaria Caballero-Erasok,c, Irene Cano-Pumaregac,l, Felix de Carlos Villafrancam, Carmen Carmona-Bernaln, Jose Luis Carrillo Alduendao, Eusebi Chinerp, José Aurelio Cordero Guevaraq, Luis de Manuelr, Joaquín Durán-Cantollas, Ramón Farréc,g, Carlos Franceschinit, Carles Gaigu..., Pedro Garcia Ramosv, Francisco García-Ríoc,w, Onintza Garmendiax, Teresa Gómez Garcíac,y, Silvia González Pondalc,y, M. Blanca Hoyo Rodrigoz, Albert Lecubeaa,ab, Juan Antonio Madridac,ad, Lourdes Maniegas Lozanoae,d, José Luis Martínez Carrascoaf, Juan Fernando Masaag,c, María José Masdeu Margalefc,ah, Mercè Mayos Pérezc,ai, Enrique Mirabet Lisaj, Carmen Monasterioc,ak, Nieves Navarro Sorianoal, Erika Olea de la Fuenteam, Guillermo Plazaan,ao, Francisco Javier Puertas Cuestaap, Claudio Rabecaq, Pilar Resanoa, David Rigauar, Alejandra Ronceroas, Concepción Ruizu, Neus Salordak, Adriana Saltijeralat, Gabriel Sampol Rubioc,au, M. Ángeles Sánchez Quirogaav,c, Óscar Sans Capdevilaaw, Carlos Teixeiraax, Francisco Tinahones Madueñoay,bf, Sônia Maria Togeiroaz, María Fernanda Troncoso Acevedoba, Leslie Katherine Vargas Ramírezbb, Joao Winckbc, Nerea Zabala Urionaguenabd, Carlos Egeac,be, el Spanish Sleep Network Ver más

a Unidad de Sueño, Departamento de Neumología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España

b Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España

c Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España

d Neumología, Unidad Multidisciplinar de Sueño (UMS), Instituto de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

e Unidad Multidisciplinar de Patología del Sueño y VNID, Servei de Pneumologia, Institut Clínic Respiratori, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

f Unidad de Sueño, Dr. J. Terán Santos, Departamento de Neumología, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España

g Unitat de Biofísica i Bioenginyeria, Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, Universitat de Barcelona, Institut d’Investigacions Biomediques August Pi Sunyer, Barcelona, España

h Servicio de Neumología, Hospital Universitario Son Espases, Instituto de Investigación Sanitaria de las Islas Baleares (IdISBa), Palma, Baleares, España

i Group of Translational Research in Respiratory Medicine, IRBLleida, Hospital Universitari Arnau de Vilanova y Santa Maria, Lleida, España

j Unidad de Sueño y Ventilación, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

k Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño, Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

l Unidad de Sueño, Departamento de Neumología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Madrid, España

m Servicio de Estomatología, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España

n Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño, Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

o Unidad de Medicina del Sueño, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Ciudad de México, México

p Unidad Multidisciplinar del Sueño, Servicio de Neumología, Hospital Universitario San Juan de Alicante, San Juan de Alicante, Alicante, España

q Grupo de Investigación en Epidemiología y Salud Pública, Unidad de Metodología y Estadística, Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba, Vitoria-Gasteiz, Álava, España

r Corte del Ilustre Colegio de Abogados de Madrid, Madrid, España

s Servicio de Investigación, Instituto de Investigación, OSI Araba, Hospital Universitario de Araba, Vitoria-Gasteiz, Álava, España

t Unidad de Sueño y Ventilación Mecánica, Hospital Cosme Argerich, Buenos Aires, Argentina

u Servicio de Neurología, Unidad Multidisciplinar de Sueño, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

v Centro de Salud Don Benito Oeste, Servicio Extremeño de Salud, Don Benito, Badajoz, España

w Unidad de Sueño, Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

x Unidad del Sueño, Servicio de Neumología, Hospital Clínic, Barcelona, España

y Servicio de Odontología y Unidad Multidisciplinar del Sueño del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño (SEMDeS), Madrid, España

z Sociedad Española de Neurofisiología Clínica (SENFC), Oviedo, Asturias, España

aa Grupo de investigación en Obesidad, Diabetes y Metabolismo (ODIM), Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Institut de Recerca Biomèdica de Lleida (IRBLleida), Universitat de Lleida, Lleida, España

ab Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Madrid, España

ac Laboratorio de Cronobiología, Universidad de Murcia, IMIB-Arrixaca, Murcia, España

ad Centro de Investigación Biomédica en Red de Fragilidad y Envejecimiento Saludable (CIBERFES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

ae Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

af Centro de Salud Fuencarral, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

ag Hospital San Pedro de Alcántara, Instituto Universitario de Investigación Biosanitaria en Extremadura (INUBE), San Pedro de Alcántara, Cáceres, España

ah Unidad Multidisciplinar del Sueño, Hospital Universitari Parc Taulí, Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí, Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, España

ai Unidad de Sueño, Servicio de Neumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Departamento de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

aj Sociedad Española de Medicina del Tráfico (SEMT), Madrid, España

ak Unidad Multidisciplinar del Sueño, Hospital Universitario de Bellvitge, Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL), Barcelona, España

al Unidad de Sueño, Servicio de Neumología, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España

am Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Araba, Vitoria-Gasteiz, Álava, España

an Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Universidad Rey Juan Carlos, Fuenlabrada, Madrid, España

ao Hospital Universitario La Zarzuela, Madrid, España

ap Unidad de Sueño, Servicio de Neurofisiología, Hospital Universitario de La Ribera, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad Católica de Valencia, Alzira, Valencia, España

aq Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, Centre Hospitalier et Universitaire de Dijon, Dijon, Francia

ar Centro Cochrane Iberoamericano, Barcelona, España

as Unidad Multidisciplinar del Sueño, Servicio de Neumología, Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja, España

at Servicio de Cardiología, Hospital Universitario del Tajo, Universidad Alfonso X El Sabio, Aranjuez, Madrid, España

au Unidad Multidisciplinar del Sueño, Servicio de Neumología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

av Hospital Virgen del Puerto, Instituto Universitario de Investigación Biosanitaria en Extremadura (INUBE), Plasencia, Cáceres, España

aw Unidad del Sueño, Servicio de Neurología Pediátrica, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España

ax European Society of Sleep Technologists (EEST), Porto, Portugal

ay Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), Madrid, España

az Disciplina de Pneumologia, Departamento de Medicina; Disciplina de Medicina y Biologia del Sueño - Departamento de Psicobiologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil

ba Servicio de Neumología, Unidad Multidisciplinar del Sueño, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

bb Instituto Neumológico del Oriente, Bucaramanga, Santander, Colombia

bc Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal

bd Unidad del Sueño, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, Bizkaia, España

be Unidad Funcional de Sueño, Hospital Universitario Araba, OSI Araba, Vitoria-Gasteiz, Álava, España

bf Servicio de Endocrinología, Hospital Virgen de la Victoria, (IBIMA), Centro de Investigación Biomédica en Red de Fisiopatología Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), 28029, Madrid, Spain

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adem&#225;s de un metod&#243;logo experto y un documentalista del Centro Cochrane Iberoamericano&#44; que participaron como asesores y efectuaron la b&#250;squeda sistem&#225;tica de la literatura&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda de la literatura se dise&#241;&#243; para identificar&#44; en primer lugar&#44; revisiones sistem&#225;ticas publicadas en los &#250;ltimos 10 a&#241;os en ingl&#233;s o espa&#241;ol y&#44; posteriormente&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; estudios observacionales&#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y estudios econ&#243;micos seg&#250;n la tem&#225;tica de cada apartado&#46; Para identificar los distintos tipos de dise&#241;os se utilizaron filtros metodol&#243;gicos validados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda se realiz&#243; en MEDLINE &#40;v&#237;a PubMed&#41;&#44; EMBASE &#40;v&#237;a Ovid&#41;&#44; The Cochrane Library y CENTRAL &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">detallado en el material online</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de este documento se utiliz&#243; una adaptaci&#243;n del m&#233;todo RAND-UCLA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Las organizaciones responsables y la coordinadora general del proyecto establecieron los aspectos a consensuar y la selecci&#243;n de los expertos y los responsables de los diferentes grupos de trabajo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron los aspectos que requer&#237;an una b&#250;squeda sistem&#225;tica de la literatura cient&#237;fica&#46; Las b&#250;squedas estructuradas fueron realizadas por documentalistas expertos&#46; Posteriormente&#44; la elaboraci&#243;n del documento se inici&#243; con un borrador preparado por los responsables de los grupos de trabajo&#46; Los expertos de cada grupo expresaron su grado de acuerdo sobre los aspectos a consensuar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatolog&#237;a de la apnea obstructiva del sue&#241;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a a&#233;rea superior &#40;VAS&#41; de los pacientes con apneas obstructivas tiende a colapsarse durante el sue&#241;o&#44; resultando en la oclusi&#243;n total o parcial de la misma&#46; El cese de la respiraci&#243;n ocurre hasta que se produce un microdespertar&#44; que reactiva la musculatura logrando su reapertura&#46; El episodio apneico aparece cuando estos factores que tienden a cerrar la luz de la v&#237;a a&#233;rea no pueden contrarrestarse con la capacidad de los m&#250;sculos dilatadores de la faringe y&#47;o de los centros respiratorios que la mantienen abierta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Definici&#243;n de la apnea obstructiva del sue&#241;o</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la actualizaci&#243;n de la nomenclatura del s&#237;ndrome de apneas del sue&#241;o&#44; este DIC propone reintroducir el t&#233;rmino &#171;obstructiva&#187; en las siglas aceptadas en 2005&#44; dado que define la naturaleza de la enfermedad y&#44; de esta manera&#44; la diferencia claramente de la apnea central del sue&#241;o&#46; Se decide simplificar la nomenclatura y eliminar la palabra &#171;hipopnea&#187;&#44; as&#237; como la palabra &#171;s&#237;ndrome&#187;&#44; que es una terminolog&#237;a anticuada que se aleja de la realidad actual de la enfermedad&#46; Por tanto&#44; se recomienda usar la denominaci&#243;n de &#171;apnea obstructiva del sue&#241;o&#187; y sus siglas &#171;AOS&#187;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la definici&#243;n&#44; este DIC considera AOS cuando se cumplen los puntos 1 o 2&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un &#237;ndice de apneas-hipopneas &#40;IAH&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#47;h&#44; predominantemente obstructivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#47;h acompa&#241;ado de uno o m&#225;s de los siguientes factores&#58; excesiva somnolencia durante el d&#237;a&#44; sue&#241;o no reparador&#44; cansancio excesivo y&#47;o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sue&#241;o&#44; no justificables por otras causas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la valoraci&#243;n de la gravedad de la AOS&#44; este DIC considera limitada la clasificaci&#243;n basada &#250;nicamente en el IAH&#44; ya que no refleja la heterogeneidad de la enfermedad&#46; En l&#237;nea con el pensamiento actual de la comunidad cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; considera prioritaria la b&#250;squeda de nuevas escalas que reflejen esta heterogeneidad y sean predictoras de sus efectos a largo plazo&#46; Dado que no existe a d&#237;a de hoy una escala validada y aunque no est&#225;n claramente establecidos los factores ni puntos de corte que conducen a la condici&#243;n de gravedad&#44; este DIC recomienda tener en cuenta&#58; IAH&#59; tiempo con saturaci&#243;n de oxihemoglobina por debajo del 90&#37;&#44; como reflejo de la hipoxemia&#59; somnolencia diurna&#59; grado de obesidad medido por el &#237;ndice de masa corporal y comorbilidades &#40;factores de riesgo o enfermedad cardiovascular&#41; que se han relacionado con la AOS &#40;hipertensi&#243;n arterial &#91;HTA&#93;&#44; especialmente si es resistente al tratamiento o tiene un patr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper&#59;</span> diabetes mellitus tipo 2 &#91;DM2&#93;&#59; dislipidemia&#59; enfermedad coronaria&#59; ictus&#59; insuficiencia card&#237;aca o fibrilaci&#243;n auricular&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Prevalencia de la apnea obstructiva del sue&#241;o</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AOS es uno de los trastornos del sue&#241;o m&#225;s prevalentes&#44; aunque con gran variabilidad entre los diversos estudios epidemiol&#243;gicos publicados en funci&#243;n de la metodolog&#237;a empleada&#44; la inclusi&#243;n de series cl&#237;nicas o poblacionales&#44; los criterios diagn&#243;sticos y la valoraci&#243;n de gravedad&#46; Recientemente se ha publicado un estudio cuyo objetivo ha sido analizar la carga mundial global que representa esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en la que esta var&#237;a entre un 4 y un 30&#37;&#44; y cuyos resultados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Consecuencias de la apnea obstructiva del sue&#241;o</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales mecanismos fisiopatol&#243;gicos que explican la asociaci&#243;n entre la AOS y sus consecuencias son la hipoxia intermitente&#44; la fragmentaci&#243;n del sue&#241;o y los cambios de presi&#243;n intrator&#225;cica&#44; adem&#225;s de una serie de elementos intermedios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resume la evidencia cient&#237;fica que existe en la asociaci&#243;n entre la AOS y sus diferentes consecuencias&#46; La AOS aumenta el riesgo de accidentabilidad laboral y de tr&#225;fico&#46; En el &#225;mbito cardiovascular&#44; una de las manifestaciones cardiovasculares m&#225;s estudiadas y en la que existe mayor evidencia es la HTA&#46; La prevalencia de AOS en la DM2 es muy elevada y es un factor de riesgo independiente de DM2 incidente&#46; La AOS tambi&#233;n es muy frecuente en la enfermedad coronaria&#44; pero sus consecuencias cl&#237;nicas y el efecto del tratamiento muestran datos discrepantes&#46; De igual modo&#44; la AOS aumenta el riesgo de tener un ictus y podr&#237;a condicionar un mayor deterioro funcional&#47;cognitivo y una mayor mortalidad&#46; La prevalencia de trastornos respiratorios del sue&#241;o en la insuficiencia card&#237;aca es muy elevada e incrementa el riesgo de nuevos episodios y podr&#237;a aumentar la mortalidad&#46; Los trastornos del ritmo card&#237;aco&#44; la tromboembolia pulmonar y la hipertensi&#243;n arterial pulmonar son consecuencias cl&#237;nicas que tienen tambi&#233;n una frecuencia de AOS muy elevada&#46; Asimismo&#44; la AOS grave se asocia a un mayor riesgo de incidencia por c&#225;ncer&#44; mortalidad y agresividad del tumor &#40;melanoma&#41;&#44; si bien la evidencia actual todav&#237;a no es contundente&#46; Respecto al &#225;mbito neurocognitivo&#44; la AOS provoca un mayor deterioro cognitivo &#40;principalmente en la funci&#243;n ejecutiva&#44; la atenci&#243;n y la memoria&#41; y se asocia de forma bidireccional a la depresi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Algoritmo diagn&#243;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una descripci&#243;n detallada de la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y las pruebas complementarias se remite al lector al material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#46; En este apartado nos limitaremos a describir el algoritmo diagn&#243;stico propuesto por el DIC para la indicaci&#243;n de estudios de sue&#241;o&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo una enfermedad de alta prevalencia&#44; la AOS deber&#237;a ser manejada por los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario para poder satisfacer la demanda que genera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por este motivo&#44; se proponen 2 algoritmos diagn&#243;sticos&#46; A nivel especializado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; los pacientes con enfermedad respiratoria cr&#243;nica moderada-grave&#44; afecci&#243;n cardiovascular inestable&#44; sospecha de otros trastornos del sue&#241;o que puedan ser la causa de s&#237;ntomas o coexistir con la AOS&#44; o algunos pacientes con trastorno ansioso-depresivo o insomnio son candidatos a estudio mediante polisomnograf&#237;a &#40;PSG&#41;&#46; Los pacientes con baja probabilidad&#44; seg&#250;n la valoraci&#243;n experta&#44; pueden ser subsidiarios de seguimiento y correcci&#243;n de otros factores influyentes o puede decidirse efectuar una PSG o poligraf&#237;a respiratoria&#46; Aquellos con probabilidad intermedia a alta pueden ser evaluados mediante poligraf&#237;a respiratoria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone un segundo algoritmo para la atenci&#243;n primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; donde los pacientes con alta probabilidad por hipersomnolencia &#40;Epworth<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41; podr&#237;an ser evaluados mediante estudios simplificados con dispositivos de uno o 2 canales basados en oximetr&#237;a y&#47;o presi&#243;n nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es muy importante recalcar que dicho manejo debe ser realizado siempre en coordinaci&#243;n con un laboratorio de sue&#241;o de referencia para recibir el apoyo necesario&#44; y establecer protocolos ajustados seg&#250;n las necesidades&#46; Existe la posibilidad de establecer una decisi&#243;n terap&#233;utica desde la atenci&#243;n primaria de forma coordinada con el nivel especializado&#44; pero estos modelos pueden ser menos generalizables&#44; aunque subsidiarios de aplicarse en &#225;reas concretas con una validaci&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento m&#233;dico de la apnea obstructiva del sue&#241;o&#58; algoritmo terap&#233;utico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento de la AOS son resolver los signos y s&#237;ntomas de la enfermedad&#44; restaurar la calidad del sue&#241;o&#44; normalizar el IAH&#44; mejorar en lo posible la saturaci&#243;n de oxihemoglobina&#44; reducir el riesgo de complicaciones y disminuir los costes de la enfermedad&#46; Este DIC subraya que las distintas alternativas no son excluyentes y se recomienda una aproximaci&#243;n terap&#233;utica de car&#225;cter multidisciplinar&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las opciones m&#233;dicas&#44; quir&#250;rgicas o f&#237;sicas disponibles para el tratamiento de la AOS deben ser complementarias y no excluyentes&#46; Se debe ofrecer a cada paciente el abanico m&#225;s amplio de posibilidades y la utilizaci&#243;n racional de todas ellas&#44; ya sean aisladas o en combinaci&#243;n&#44; y adaptadas a cada caso despu&#233;s de un estudio en profundidad y reforzando el papel del paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad&#46; Esta debe ser la norma en el trabajo multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;6&#44;8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se insiste en que antes de iniciar cualquiera de las alternativas terap&#233;uticas el diagn&#243;stico cl&#237;nico de AOS tiene que ser confirmado por medio de un estudio de sue&#241;o validado seg&#250;n el algoritmo diagn&#243;stico recomendado previamente&#46; El algoritmo terap&#233;utico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41; incluye&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben establecer medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41; en todos los pacientes con AOS&#44; tanto si est&#225; indicado o no el tratamiento con presi&#243;n positiva continua en las v&#237;as respiratorias &#40;CPAP&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible efectuar una valoraci&#243;n del paciente en la que se identifiquen aquellas entidades asociadas a la AOS y enfermedades causales potencialmente reversibles&#46; Seg&#250;n ello&#44; este DIC recomienda&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de la obesidad&#58; se recomienda tratar el sobrepeso u obesidad en todos los pacientes con AOS&#46; El tratamiento inicial debe enmarcarse en un programa integral de alta intensidad y estrategias de tipo conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La obesidad grave requiere estrategias m&#225;s duraderas que deber&#225;n ser evaluadas en unidades especializadas&#44; donde se valorar&#225; la indicaci&#243;n de f&#225;rmacos antiobesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o tratamiento quir&#250;rgico &#40;cirug&#237;a si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; cuando fracasa el tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de causas reversibles&#58; se recomienda un tratamiento sustitutivo en pacientes con AOS e hipotiroidismo&#44; por lo que se deben determinar las hormonas tiroideas ante la sospecha cl&#237;nica de hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En caso de reflujo gastroesof&#225;gico&#44; se deben indicar las medidas posturales y diet&#233;ticas&#44; as&#237; como individualizar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones&#46; Ante la presencia de hipertrofia amigdalar <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> o alteraciones dentofaciales graves&#44; hay que considerar la opci&#243;n quir&#250;rgica como tratamiento de la AOS&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquiera de estas situaciones se puede valorar la necesidad de tratamiento con CPAP mientras el tratamiento de la causa reversible se hace efectivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaciones del tratamiento con CPAP&#58; la CPAP constituye un tratamiento eficaz para reducir la gravedad de la AOS&#44; evaluada mediante el IAH&#44; y contin&#250;a siendo el tratamiento de elecci&#243;n en muchos de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;29</span></a>&#46; Por tanto&#44; una vez completados los pasos previos&#44; las siguientes recomendaciones sobre la indicaci&#243;n del tratamiento con CPAP est&#225;n basadas en la evidencia de calidad contrastada seg&#250;n la informaci&#243;n disponible en la actualidad y en concordancia con la Academia Americana de Medicina del Sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la evidencia cient&#237;fica que sostiene el punto de corte elegido&#44; la sintomatolog&#237;a y&#47;o comorbilidades que se ha decidido que determinen la indicaci&#243;n del tratamiento con CPAP&#44; se remite a una explicaci&#243;n detallada de las mismas en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#46; Este DIC recomienda tratamiento con CPAP a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes con un diagn&#243;stico objetivo de AOS moderada-grave &#40;IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#47;h&#41; que presenten somnolencia diurna excesiva &#40;Epworth<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#44; alteraciones de la calidad de vida relacionada con el sue&#241;o &#40;ronquido intenso&#44; episodios de asfixia nocturna&#44; insomnio&#44; cefalea matutina&#44; nicturia&#44; deterioro del rendimiento laboral o acad&#233;mico&#44; repercusi&#243;n social y&#47;o cansancio durante el d&#237;a&#41; y&#47;o HTA &#40;especialmente si es resistente o refractaria&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes sin indicaci&#243;n de CPAP por un IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#47;h sin los criterios previamente mencionados&#44; IAH entre 5 y 15&#47;h o que teniendo indicaci&#243;n rechazan el tratamiento &#40;negativa a aceptar el tratamiento o cuando se ha intentado durante un per&#237;odo inferior a 4 semanas sin conseguirlo&#41;&#44; se deben valorar tratamientos alternativos de forma individualizada &#40;dispositivos de avance mandibular &#91;DAM&#93;&#44; tratamiento posicional&#44; cirug&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46; Dichos tratamientos y sus indicaciones se describen de forma detallada en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de este DIC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de suficiente evidencia para recomendar de forma sistem&#225;tica el uso de CPAP en adultos que no cumplan los 3 criterios mencionados con el fin de reducir el riesgo de mortalidad o episodios cardio- o cerebrovasculares&#46; Se propone a estos pacientes un tratamiento conservador&#44; con monitorizaci&#243;n de s&#237;ntomas&#44; o una valoraci&#243;n individualizada para realizar una prueba terap&#233;utica con CPAP &#40;siempre con reevaluaci&#243;n a corto plazo de la continuidad del tratamiento en funci&#243;n de la eficacia y tolerancia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual modo&#44; en pacientes con AOS que presenten un IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#47;h&#44; pero resulten muy sintom&#225;ticos o tengan una elevada carga de morbilidad cardiovascular&#44; cerebrovascular o metab&#243;lica&#44; se puede considerar de forma excepcional acordar con el paciente la posibilidad de realizar un tratamiento de prueba con CPAP&#46; En este sentido&#44; la evidencia actual apunta a que la CPAP podr&#237;a tener un mayor papel en la prevenci&#243;n de eventos cerebrovasculares que cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que fracase la prueba terap&#233;utica deben plantearse tratamientos alternativos de forma individualizada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica relacionada con estas recomendaciones y una descripci&#243;n m&#225;s detallada de las mismas puede encontrarse en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de alcanzar los objetivos del tratamiento descritos es fundamental el ajuste adecuado de la presi&#243;n y el control del cumplimiento del tratamiento con CPAP&#46; Para una descripci&#243;n detallada de estos aspectos se remite al material <span class="elsevierStyleItalic">online&#46;</span> De forma resumida&#44; este DIC recomienda considerar el ajuste de presi&#243;n con PSG para aquellos pacientes con enfermedad cardiopulmonar significativa &#40;EPOC grave&#41; o inestable &#40;insuficiencia card&#237;aca&#41;&#44; trastornos respiratorios del sue&#241;o complejos &#40;apneas centrales del sue&#241;o&#44; sospecha de apnea central del sue&#241;o emergente o s&#237;ndrome de obesidad-hipoventilaci&#243;n&#41;&#44; o en los que no ha sido posible la titulaci&#243;n con m&#233;todos simplificados&#46; Para el resto de los pacientes&#44; el ajuste de presi&#243;n con auto-CPAP permite un control de la AOS similar con respecto a la titulaci&#243;n mediante PSG&#46; Es imprescindible que el paciente est&#233; entrenado antes de hacer el ajuste&#46; Este documento recomienda el an&#225;lisis visual de la gr&#225;fica y que se escoja la presi&#243;n m&#237;nima que&#44; sin tener en cuenta los picos de fuga&#44; cubre en torno al 90&#37; de toda la gr&#225;fica de presi&#243;n&#46; Asimismo&#44; se recomienda que al menos haya 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#225;lidas de registro&#46; Por &#250;ltimo&#44; solo se debe contemplar el c&#225;lculo emp&#237;rico mediante f&#243;rmula al iniciar el tratamiento y hasta la realizaci&#243;n del estudio de titulaci&#243;n definitivo &#40;auto-CPAP&#44; CPAP con tarjeta de memoria o titulaci&#243;n manual&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento durante los primeros 3 meses puede predecir el uso a largo plazo del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; por lo que la atenci&#243;n en este per&#237;odo ser&#225; clave para obtener un adecuado cumplimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este DIC considera buena adhesi&#243;n la utilizaci&#243;n del dispositivo durante al menos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;noche durante el 70&#37; de las noches&#46; La evidencia actual apunta a una relaci&#243;n dosis-respuesta entre horas de uso y respuesta terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#44; siendo precisamente en el cumplimiento donde se sustentan los efectos de la CPAP en el &#225;mbito neurocognitivo y cardiovascular&#44; as&#237; como los beneficios percibidos en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por este motivo se propone utilizar el concepto de cumplimiento &#243;ptimo con un m&#237;nimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;noche&#44; que ha mostrado beneficios en el control de los s&#237;ntomas y en la morbilidad&#46; En cuanto al tipo de dispositivo&#44; el uso de auto-CPAP no ha demostrado aumentar el porcentaje de noches con un uso superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Por tanto&#44; su utilizaci&#243;n solo se recomienda en pacientes que presenten una presi&#243;n eficaz elevada o muy variable a lo largo de la noche&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de intervenci&#243;n para la mejora de la adhesi&#243;n se describen en detalle en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#46; En relaci&#243;n con la telemonitorizaci&#243;n&#44; dado que diversas evidencias apuntan a que favorece el incremento de la adhesi&#243;n a la CPAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#44; se recomienda considerarla durante el per&#237;odo inicial de tratamiento con CPAP&#46; En caso de aplicarse&#44; deber&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> incluir el registro remoto de par&#225;metros de la CPAP&#44; como horas de uso&#44; IAH residual&#44; fugas no intencionadas y la configuraci&#243;n de la m&#225;quina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al seguimiento de los pacientes con CPAP&#44; ser&#225; importante un manejo multidisciplinario con participaci&#243;n del especialista de sue&#241;o&#44; el equipo de enfermer&#237;a y la empresa suministradora&#46; En el control a largo t&#233;rmino&#44; deber&#225; incluirse a la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que todo paciente en tratamiento con CPAP sea controlado el primer mes de tratamiento y hacer una revisi&#243;n presencial m&#237;nima a los 6 meses&#46; El control de la adhesi&#243;n a los 3 meses puede efectuarse mediante telemonitorizaci&#243;n&#46; Si el tratamiento est&#225; bien establecido&#44; sin efectos secundarios y con buena respuesta cl&#237;nica&#44; el paciente podr&#225; ser derivado a atenci&#243;n primaria para continuar el seguimiento a partir del primer a&#241;o&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si una vez prescrita la CPAP&#44; el paciente presentara una franca y probada intolerancia &#40;el paciente ha intentado usar la CPAP durante m&#225;s de 4 semanas&#44; pero no ha conseguido adaptarse&#41;&#44; deber&#225; considerarse su retirada&#46; Tanto en el rechazo como en la intolerancia&#44; si no es posible reconducir la situaci&#243;n&#44; deber&#225;n considerarse otras alternativas terap&#233;uticas&#46; En caso de incumplimiento manifiesto&#44; con un uso medio inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;noche&#44; se debe incluir al paciente en un programa de cumplimiento&#44; preferiblemente con un sistema de telemonitorizaci&#243;n&#44; y efectuar una nueva evaluaci&#243;n transcurridos un m&#237;nimo de 3 meses&#44; antes de valorar la posible retirada de la CPAP y la propuesta de un tratamiento alternativo&#46; Ocasionalmente&#44; pacientes que cumplen menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;noche refieren mejor&#237;as sintom&#225;ticas&#44; por lo que la decisi&#243;n de suprimir el tratamiento con CPAP deber&#225; ser individualizada&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo quir&#250;rgico recomendado por este DIC para aplicar por otorrinolaring&#243;logos y cirujanos orales o maxilofaciales es una actualizaci&#243;n del cl&#225;sico modelo de 2 fases de Stanford &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; En el momento actual&#44; en la era de la medicina personalizada&#44; se pueden ofrecer inicialmente cirug&#237;as palatinas y orofar&#237;ngeas de forma precisa en funci&#243;n de los hallazgos cl&#237;nicos y de la endoscopia mediante sedaci&#243;n inducida &#40;DISE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#44; pero tambi&#233;n se puede indicar cirug&#237;a esquel&#233;tica&#44; especialmente avances bimaxilares&#44; como tratamiento quir&#250;rgico inicial de la AOS en pacientes con AOS grave con IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 y&#47;o colapso conc&#233;ntrico en la endoscopia mediante sedaci&#243;n inducida y&#47;o alteraciones dentofaciales graves&#46; La indicaci&#243;n quir&#250;rgica nunca excluye definitivamente otros tratamientos&#44; ni a la inversa&#46; Para una descripci&#243;n m&#225;s detalla de la revisi&#243;n sistem&#225;tica e indicaciones quir&#250;rgicas del paciente con AOS se remite al material <span class="elsevierStyleItalic">online&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este algoritmo propuesto huye del concepto cl&#225;sico de cirug&#237;a de continente y contenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Divide los procedimientos quir&#250;rgicos a realizar seg&#250;n el &#243;rgano afectado y se basa fundamentalmente en los hallazgos exploratorios y diagn&#243;sticos para la elecci&#243;n del procedimiento&#44; as&#237; como en la decisi&#243;n final del paciente una vez expuestas todas las opciones&#44; no siendo ninguna excluyente ni prevalente&#46; Lo habitual es que cada paciente presente obstrucciones de la v&#237;a a&#233;rea a distintos niveles&#44; por eso la tendencia actual es a realizar una cirug&#237;a multinivel&#44; en la que&#44; una vez diagnosticados los distintos puntos de obstrucci&#243;n de la VAS&#44; se deciden los diferentes procedimientos a realizar&#44; solos o combinados&#44; para lograr un resultado &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento con dispositivos de avance mandibular</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes ensayos controlados aleatorizados han demostrado la eficacia del tratamiento con DAM sobre distintos aspectos de la AOS que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> &#40;v&#233;ase tambi&#233;n material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; este DIC recomienda que<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de AOS y la eficacia del DAM deben ser objetivados siempre mediante poligraf&#237;a respiratoria o PSG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de los DAM son&#58;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con AOS de cualquier gravedad subsidiarios de tratamiento con CPAP pero con imposibilidad de adaptaci&#243;n a la misma&#46; Esta indicaci&#243;n como alternativa a la CPAP es la principal del tratamiento con DAM y deber&#237;a estar disponible en las unidades de sue&#241;o de la sanidad p&#250;blica&#44; o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con AOS leve o moderada sin indicaci&#243;n de CPAP ni otra alternativa de tratamiento que presenten sintomatolog&#237;a menor o ronquido que resulte molesto&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la prescripci&#243;n de un DAM es necesario que el odont&#243;logo realice una exploraci&#243;n oral para excluir aquellos pacientes que no cumplan criterios de inclusi&#243;n odontol&#243;gicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias actuales apoyan el uso de dispositivos hechos a medida y graduables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la evaluaci&#243;n de la idoneidad del paciente desde el punto de vista de salud oral&#44; la implementaci&#243;n del tratamiento y su seguimiento deben realizarse por un odont&#243;logo certificado o experto en las alteraciones respiratorias del sue&#241;o que caracterizan a la AOS y que trabaje de forma coordinada con una unidad del sue&#241;o&#46; El odont&#243;logo experto en sue&#241;o podr&#225; utilizar la poligraf&#237;a respiratoria como herramienta de titulaci&#243;n del avance mandibular&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamientos alternativos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AOS es una enfermedad heterog&#233;nea tanto en su fisiopatolog&#237;a como en su expresi&#243;n polisomnogr&#225;fica o presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito diversos fenotipos de AOS &#40;explicados en profundidad en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de este documento&#41; que ayudan a mejorar el conocimiento de los mecanismos implicados en la enfermedad&#44; permitiendo desarrollar diferentes estrategias terap&#233;uticas para llevar a cabo una medicina personalizada&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se resume la evidencia actual y las indicaciones sobre otras terapias alternativas existentes &#40;v&#233;ase tambi&#233;n material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Papel de la medicina de atenci&#243;n primaria en el manejo de la apnea obstructiva del sue&#241;o</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de la evidencia actual&#44; las recomendaciones de este DIC en relaci&#243;n con el papel de la atenci&#243;n primaria en el manejo de los pacientes con AOS son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible su implicaci&#243;n para mejorar la situaci&#243;n de infradiagn&#243;stico de la AOS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en marcha de planes de formaci&#243;n en atenci&#243;n primaria mejora la sospecha y el proceso diagn&#243;stico de la AOS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de sospecha cl&#237;nica debe ser la presencia de 2 de los 3 s&#237;ntomas cardinales&#58; roncopat&#237;a&#44; apneas presenciadas y&#47;o hipersomnolencia diurna excesiva o cansancio intenso no justificado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las situaciones que requieren derivaci&#243;n preferente se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">figura 11</a>&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso diagn&#243;stico desde atenci&#243;n primaria debe ser consensuado con la unidad de sue&#241;o de referencia&#44; trabajando en red&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento no hay suficiente evidencia de c&#243;mo iniciar de forma generalizada el tratamiento con CPAP exclusivamente en un entorno de atenci&#243;n primaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los aspectos en relaci&#243;n con el <span class="elsevierStyleItalic">seguimiento del tratamiento</span> puede hacerse en atenci&#243;n primaria&#46;</p></li></ul></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos puntos se llevar&#237;an a cabo tal como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">figura 12</a>&#44; explic&#225;ndose de forma m&#225;s detallada en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AOS es una enfermedad altamente prevalente y con consecuencias relevantes&#46; Su manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico requiere un tratamiento multidisciplinario e involucra a todos los niveles asistenciales&#46; La identificaci&#243;n de posibles causas reversibles y la valoraci&#243;n de todas las opciones de tratamiento&#44; sin que sean excluyentes entre s&#237;&#44; llevar&#225;n al manejo integral del paciente&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autor&#237;a</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado&#44; le&#237;do y aprobado el manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro Garc&#237;a Ramos declara haber realizado colaboraciones con GSK&#44; Laboratorios Ferrer&#44; Angelini&#44; Novartis&#44; Almirall&#44; Gebro Pharma&#44; Rovi&#44; Esteve&#44; Recordati&#44; MSD y Teva&#46; Carlos Teixeira declara ser empleado de Philips &#40;Divisi&#243;n de Sleep and Respiratory Care&#41;&#46; Francisco Javier Puertas Cuesta declara honorarios de consultor&#237;a o como ponente en cursos y seminarios de Jazz Pharmaceuticals&#44; UCB Pharma&#44; GSK&#44; Esteve Teijin y Resmed&#44; y ayudas de investigaci&#243;n recibidas de Philips&#46; El resto de los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen global del proceso fisiol&#243;gico y biol&#243;gico producido durante la apnea obstructiva del sue&#241;o&#46; Como puede observarse en la <span class="elsevierStyleItalic">parte superior izquierda</span> de la figura&#44; la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior &#40;VAS&#41; es consecuencia de un desequilibrio entre las fuerzas que tienden a mantenerla abierta &#40;actividad de su musculatura&#41; frente a aquellas que tienden a cerrarla &#40;factores anat&#243;micos&#41;&#46; Este desequilibrio da lugar a un aumento de la colapsabilidad de la VAS&#44; produci&#233;ndose el episodio respiratorio &#40;apnea o hipopnea&#41;&#46; Se estima que un 19&#37; de la poblaci&#243;n general tiene un n&#250;mero de apneas-hipopneas por hora superior a 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estos episodios conllevan una serie de cambios fisiol&#243;gicos &#40;hipoxia&#44; despertares transitorios y cambios de presi&#243;n intrator&#225;cica&#41;&#44; as&#237; como biol&#243;gicos &#40;inflamaci&#243;n&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; entre otros&#41;&#46; Dependiendo de los fen&#243;menos de adaptaci&#243;n individuales&#44; estos episodios dan lugar a enfermedad secundaria en forma de s&#237;ntomas o constituyen factores de riesgo para el desarrollo de diversas entidades &#40;HTA&#44; entre otras&#41;&#46; Diversos factores gen&#233;ricos modulan la predisposici&#243;n a estas consecuencias&#46; AOS&#58; apnea obstructiva del sue&#241;o&#59; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; IAH&#58; &#237;ndice de apnea-hipopnea&#46;</p>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2021.03.017

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2022 May	5681	900	6581
2022 April	5520	830	6350
2022 March	5794	1134	6928
2022 February	5207	844	6051
2022 January	4819	1183	6002
2021 December	3781	1363	5144
2021 November	2311	584	2895
2021 October	3939	523	4462
2021 September	2187	443	2630
2021 August	1199	230	1429
2021 July	1287	251	1538
2021 June	2247	355	2602
2021 May	1914	457	2371
2021 April	9158	2042	11200
2021 March	3	35	38

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