Posicionamiento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica en el uso de la telemedicina en los trastornos respiratorios del sueño y ventilación mecánica

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Ello es consecuencia de la rápida incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en esta área de la neumología. El objetivo de este documento es establecer criterios para una adecuada práctica clínica de calidad en relación con la TM. El desarrollo de este trabajo está dividido en apartados, que incluyen aspectos teoricosprácticos y que, sobre todo, tiene en cuenta la opinión de las empresas (FENIN) y muy especialmente los diversos aspectos jurídicos (ICAM).Para dar una mayor visibilidad y para facilitar la difusión de este documento de posicionamiento se va a seguir el siguiente orden: en primer lugar se van a describir las recomendaciones del grupo de trabajo y después se va a desarrollar la descripción detallada en la que se basan.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.La TM se refiere a la práctica en remoto de la medicina utilizando las TIC con el objetivo de mejorar la atención médica, la colaboración entre profesionales de la salud y las vías de atención a los pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.La TM tiene un amplio rango de posibilidades: diagnóstico, seguimiento, trabajo y gestión. Su grado de evidencia en ocasiones es limitado. Los principales factores de éxito incluyen: individualizar a los sujetos, determinar las enfermedades y en qué fase se encuentran. No todos los procesos clínicos precisan de TM. Su aplicación debe atenerse a situaciones concretas bien establecidas y de forma progresiva para implementarla de un modo sólido. Su aplicación total y transferencia al sistema sanitario a gran escala aún no es posible. En la actualidad su uso se debe promover, pues la TM ha venido para quedarse.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Existen 2formas de TM: la sincrónica y la asincrónica. La primera implica un contacto en tiempo real (videoconferencias) y la segunda, un contacto en tiempo diferido (datos emitidos por los equipos); la asincrónica es mucho más fácil y es la que debería emplearse inicialmente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Es preciso entender que los médicos deben aplicar su criterio profesional sobre el uso apropiado de la TM para un paciente y no deben comprometer su obligación ética de brindar atención clínicamente adecuada en aras de la adopción de las nuevas tecnologías. Hay que procurar que la TM cumpla con los mismos estándares de la práctica clínica, tal y como si el médico estuviera viendo al paciente en persona. Es esencial entender que la TM nunca sustituye a una visita médica si claramente es necesaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.La TM precisa que se cumplan los requisitos técnicos, deontológicos y legales pertinentes: 1) verificar que los equipos cumplan la normativa de producto sanitario; 2) los datos obtenidos deben ser tratados respetando las normas de protección de datos personales y 3) asegurarse de que los pacientes estén debidamente informados y acepten el uso de dichas técnicas a través de un consentimiento informado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Es imprescindible una formación adecuada respecto a los equipos y las técnicas de TM. Este aspecto debe ser considerado como un elemento clave, tanto para los diversos profesionales sanitarios como para los pacientes y las empresas. El fallo de una adecuada preparación y coordinación empeora la práctica clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Los profesionales médicos deben demostrar una adecuada preparación y formación mediante el examen de la Federación Española de Medicina del Sueño (FESMES) y han de contribuir e implicarse en el liderazgo de este cambio tecnológico y, a su vez, del cambio valorable de la práctica clínica en los próximos años. El apoyo de profesionales no sanitarios, como ingenieros biomédicos o empresas, es necesario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.La colaboración entre los diferentes actores que intervienen en el control y seguimiento es esencial. En este sentido, las empresas fabricantes de equipos, las prestadoras de servicios y, obviamente, los profesionales sanitarios deben colaborar estrechamente mediante el establecimiento de protocolos conjuntos de atención. Es imprescindible tener en cuenta los conceptos de derechos y deberes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.Respecto a los TRS, aunque existen algunas divergencias en su uso, este comité aconseja el uso de la TM en 2situaciones concretas: en sujetos que no cumplen de forma adecuada el tratamiento con CPAP y en pacientes con VMNI, en especial, al inicio o cuando requieran control según criterio médico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">10.En la actualidad la TM, aun siendo muy útil, no siempre puede utilizarse en todos los sujetos al inicio del tratamiento con CPAP. Además, no existen factores predictivos de qué sujetos serán malos cumplidores. Sin embargo, dado el buen cumplimiento que existe en la actualidad, la TM podría incorporarse tras el primer mes de mal cumplimiento. Por último, debe tenerse en cuenta que, dado que evita los desplazamientos y la pérdida de horas de trabajo, o en el caso de pacientes con dificultades de transporte, la TM puede ser coste efectiva.</li></ul>A modo de resumen, el grupo de trabajo cree que la TM es beneficiosa e importante en la prestación de servicios de salud, especialmente si se individualizan de manera adecuada los sujetos, sus enfermedades y en qué estado se encuentran. Es imprescindible establecer la normativa de calidad tecnológica y las indicaciones clínicas precisas y legales. La pandemia de COVID-19, ha mostrado como el uso de la TM se incrementará de un modo exponencial, tanto en visitas y controles médicos como en otras actividades profesionales o en diversos procedimientos, e incluso en la docencia. La telemedicina ha venido para quedarse.IntroducciónLa Organización Mundial de la Salud se refiere a la TM como el procedimiento que utiliza las TIC para el suministro de servicios de atención sanitaria en los casos en que la distancia es un factor crítico, que procedimiento que es llevado a cabo por profesionales en el ámbito de la sanidad, para el diagnóstico, prevención, tratamiento y seguimiento de enfermedades. La TM puede contribuir de un modo notable en la formación continuada de los profesionales, en diferentes actividades de investigación y evaluación, así como en mejorar el estado de bienestar de los sujetos y comunidades, y en establecer circuitos eficientes y coste efectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">1-3</a>.En este documento de posicionamiento nos referiremos a los TRS y su relación con los diferentes circuitos asistenciales, los elementos necesarios y también los diferentes actores que intervienen en el uso de la TM.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">figuras del apéndice A.1 y A.2</a> muestran de un modo esquemático los principales elementos que van a intervenir y los conceptos básicos para su implementación, que debe ser simple y a su vez continuada y permitir una consolidación sólida y coste efectiva.Los coordinadores de este documento de posicionamiento entienden que, para que la SEPAR exprese y difunda mejor sus directrices respecto a la TM en los TRS, este debe adoptar el formato descrito por la American Academy of Sleep Medicine (AASM) y también por la ATS board of directors<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">4,5</a>. Por lo tanto, después de las recomendaciones iniciales, el manuscrito se divide en diversos apartados que abordarán aspectos teóricos, se plasmará la visión de las empresas como un aspecto novedoso que tener en cuenta, se discutirán los aspectos prácticos y tecnológicos, y se describirán las actuales consideraciones legales y de protección de datos (que también consideramos un aspecto trascendental). Por último, se hará una propuesta de entramado de trabajo global que consideramos útil para entender la TM en el contexto de la atención clínica, especialmente cuando se trabaja con diferentes niveles asistenciales en red.El desarrollo de cada uno de los capítulos está basado en la bibliografía seleccionada en la base de datos PubMed (2000-2018) con las siguientes palabras clave: continuous positive airway pressure, CPAP, mechanical ventilation, sleep apnea, information and communication technology, TIC (tecnologías de la información y la comunicación), ICT (information and communication technology), TM (telemedicina), trastornos respiratorios del sueño (TRS), además de la bibliografía que aporta a título individual cada uno de los autores.Consideraciones teóricasExisten 2 tipos bien diferenciados de TM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>): una es conocida como sincrónica, es decir una interacción a tiempo real (videoconferencias o coaching telefónico) y otra es asincrónica e implica un contacto en tiempo diferido (mensajería electrónica automática, plataformas de monitorización remota)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">6-9</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A.1</a> del apéndice muestra una serie de estudios listados en relación con el tipo de TM empleado.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las TM sincrónica se refiere a los mecanismos con los cuales la atención médica se brinda en tiempo real y esto incluye videovisitas o videoconsultas. En esta modalidad el encuentro está destinado a funcionar como una visita presencial. Los contactos de vídeo y teléfono proporcionan beneficios para los pacientes, tales como el costo y el tiempo asociado con el viaje o la pérdida de horas en el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">10</a>. Además, en muchos de los casos se podría utilizar para llevar a cabo el seguimiento crónico rutinario de pacientes con CPAP o con VMNI, revisar el cumplimiento y también controlar la enfermedad asociada. Si el médico precisa algún tipo de examen físico, esto va a representar una limitación; sin embargo, en la medicina del sueño muchos pacientes estables pueden ser adecuadamente evaluados sin un examen físico presencial. En caso de precisarlo, una adecuada coordinación con la medicina primaria (trabajo en red) podría solventar el problema en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">11,12</a>, o quizá con una simple visita presencial. Es evidente que tanto los profesionales como los propios sujetos necesitan de un aprendizaje para atender, evaluar y gestionar adecuadamente.Existen consideraciones específicas para esta modalidad que han sido expuestas por la AASM, las más notorias de las cuales son las siguientes: 1) habilidades técnicas para aplicar este tipo de TM con un portal ancho de banda apropiado y sistemas de apoyo; 2) documentación para el paciente, incluyendo asesoría para cualquier prueba y terapias empleadas y prescripciones,todo ello reflejando las normas de las visitas presenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">13-15</a>.En la TM asincrónica, también llamada almacenar y enviar, el encuentro entre los pacientes y el proveedor de salud no se produce en tiempo real. Se utiliza el modo asincrónico en aquellos casos en los que el diagnóstico o la consulta de la información enviada no implican una situación urgente y se puede hacer de forma diferida. Esta modalidad constituye el mayor volumen de actividad actual. Ejemplos que incluyen esta modalidad son: 1) mensajes electrónicos del proveedor al paciente (correo electrónico, mensajes de texto y de WhatsApp) para comunicar citaciones o decisiones; 2) monitorización en remoto con recepción diferida (equipos que transmiten señales); 3) almacenado de datos de pruebas médicas para analizar posteriormente; 4) acceso a información sobre terapias recopiladas en bases de datos (plataforma Encore Anywhere de Philips o Airview de ResMed) y, por último, 5) sistemas automatizados de cuidado y autogestión, como plataformas con sistemas de retroalimentación para el paciente, basados en cuestionarios o datos recopilados de la terapia con CPAP o VMNI, diseñados para suministrar consejos o recomendaciones respecto a la información obtenida. Los dispositivos móviles personales (smartphones o tabletas) pueden tener instaladas aplicaciones relacionadas con la terapia citada o vinculadas a otros dispositivos médicos. Los datos se pueden analizar en función de un conjunto de criterios o filtros preestablecidos (umbrales de cumplimiento, índice de eventos respiratorios residuales, fugas de la máscara) y de las acciones clínicas descargadas automáticamente que pueden programarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">15-33</a>.En este contexto existen unas consideraciones básicas que tener en cuenta: entender el sueño como fuente de salud; respecto a la enfermedad, es imprescindible la adecuada selección del sujeto y la personalización del diagnóstico y el tratamiento; por último, es necesario optimizar los circuitos y los aspectos de gestión.Los autores indican que existen 3puntos básicos de los cuales depende la adecuada transferencia clínica de la TM: 1) debe ser fácil de usar y personalizada, pues en ocasiones su complejidad puede producir problemas y el abandono de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">32</a>; 2) globalmente su incorporación debería ser paulatina y tener en cuenta que no siempre es precisa en todos los ámbitos asistenciales que intervienen en el manejo de los sujetos, y 3) la TM también debe favorecer el trabajo de gestión clínica. Sin embargo, tal como se muestra en la citada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A.1</a>, diferentes estudios no siempre concuerdan en sus conclusiones, probablemente debido a sus diferentes características.Visión de las empresas. Opciones actualesLa utilización de tecnología interconectada en sanidad (eHealth) está revolucionando la manera en que los pacientes y profesionales interactúan con los sistemas de salud. Estas tecnologías pueden actuar en diferentes ámbitos: permitir el acceso a la información clínica, promover hábitos saludables, e incluso interactuar en el control clínico de diversos grupos de pacientes, en especiallos crónicos, que tienen una gran demanda de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">34-36</a>. La TM constituye un elemento potencialmente útil en este cambio que se está produciendo en la actualidad. Tal como se ha mencionado, la personalización de los pacientes en el proceso es esencial. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra las diversas funciones en relación con la TM.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>A la hora de entender los diferentes conceptos hay que considerar que en la actualidad las soluciones tecnológicas implementadas permiten la monitorización y control de los equipos de CPAP y VMNI mediante la interconexión de estas vías por bluetooth, módem celular (3G/4G) o módem, wifi con plataformas o sistemas de información alojados en servidores remotos que permiten que empresas, pacientes y clínicos dispongan de información, siempre en un entorno con las adecuadas consideraciones legales. En este apartado se van a discutir 2puntos: primero, las principales ventajas de las TIC y sus posibilidades para el clínico, el prestador de servicios y el paciente y, segundo, qué nos va a aportar la tecnología en un futuro.En relación con el primer punto, las TIC permiten que el clínico tenga acceso a la información completa de los equipos (presión, fugas, eventos residuales y cumplimiento). Además, en casos como en la CPAP, existe la posibilidad de cambiar la prescripción de manera remota. En la VMNI los cambios de parámetros en remoto aún no están permitidos de modo definitivo en todos los pacientes. Probablemente en los sujetos no graves es una opción que va a ser real en un futuro próximo.Tanto las empresas fabricantes como los prestadores de servicios deben trabajar de manera conjunta con los profesionales clínicos con el objetivo de tener un intercambio fluido de información. Ello va a permitir la disponibilidad de los datos on line, lo que va a facilitar la redistribución eficiente de recursos y procesos.El paciente obligatoriamente debe implicarse en el control de su enfermedad. Se debe conseguir su empoderamiento para un mejor cumplimiento, mediante un establecimiento de sus propios objetivos (autocontrol) y ofreciéndole toda la información detallada de la evolución de su tratamiento para implantar las medidas correctoras en caso de necesidad.Tras la descripción de las posibilidades actuales cabe preguntarse qué nos aportará la tecnología en el futuro. En este sentido pueden considerarse los siguientes puntos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">1.Tal como se ha mencionado, una corresponsabilidad de los sujetos en el control de su enfermedad. Su relación con el personal sanitario, fabricantes y empresas de servicios va a ser mejor, aunque es imprescindible su personalización y el desarrollo de tecnología amigable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">36</a>. La aparición de apps es otra de las opciones útiles en la actualidad, no solo en el sentido de recibir datos de los equipos, sino también en el control clínico de los sujetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">37</a>. Esta nueva relación deberá apoyarse en nuevos modelos de formación entre los diversos actores que intervienen en los procedimientos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">2.Hacia una terapia personalizada por clústeres. La incorporación de la telemonitorización irá acompañada de una elevada generación de datos (big data) en los diferentes entornos para dictar mejores procedimientos y manejo de sujetos en los diferentes escenarios, es decir, para personalizar el tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">3.La tecnología será un elemento esencial para la gestión global de los TRS, pero deberá estar basada en la cooperación, la compartición de información y en la corresponsabilidad entre proveedores, prestadores de servicios, pacientes, profesionales sanitarios y administración sanitaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">4.En la actualidad el reto está en incorporar la innovación en los TRS de un modo adecuado, desde el punto de vista legal y regulatorio y con un nivel de reembolso apropiado, probablemente en función de los resultados y de la calidad de los servicios.</li></ul>Aspectos prácticos y tecnológicosLa TM puede aportar otras muchas opciones en la gestión clínica de pacientes con apneas durante el sueño (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), desde la primera entrevista clínica hasta el seguimiento del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">38</a>, y todo ello en relación con los conceptos actuales de medicina de precisión y 4P<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">39,40</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se comparan, desde un punto de vista tecnológico global, los procedimientos actuales con el potencial uso de la TM en el futuro. En este apartado se van a considerar aspectos de los equipos de CPAP, las nuevas posibilidades diagnósticas y, finalmente, la VMNI.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Presión positiva de la vía aérea superiorLa comprensión adecuada de la TM en el contexto de los equipos actuales de CPAP solo puede hacerse desde un conocimiento en profundidad de los equipos clásicos. Los actuales disponen de mejoras notables en su funcionamiento, además de una serie de prestaciones telemáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A.2</a>). La evolución de los equipos ha sido muy rápida en los últimos años y hoy en día se dispone de equipos cada vez más pequeños con compensación de fugas y tarjetas de memoria con los que transmitir por vía telemática datos para el control de la CPAP (fugas, eventos residuales, presiones y cumplimiento). Además, se han desarrollado nuevas prestaciones, como las nuevas formas de suministrar el flujo para ofrecer una mayor comodidad y la posibilidad de cambiar los diversos parámetros de manera remota.DiagnósticoEn la actualidad existe tecnología suficiente como para realizar múltiples intervenciones telemáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">41,42</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran los procedimientos clásicos en el manejo de los pacientes y los que ya se están incorporando. Los procedimientos diagnósticos en domicilio transferidos por Internet son factibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">43-47</a> y se considera que pueden evitar estudios hospitalarios más caros e incluso menos reales, pues el sujeto no está en su entorno habitual.Por otra parte, el uso de smartphones con sensores incorporados (por ejemplo, un pulsioxímetro), pueden captar no solo datos de la saturación de O2, sino también movimientos respiratorios o la posición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">48-51</a>. Hay que tener en cuenta que en la actualidad los procedimientos de diagnóstico están cambiando con mucha rapidez, por ejemplo, el estudio publicado recientemente por Han et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">52</a>, que muestra opciones muy diferentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">fig. A.3</a>), y en el que nuevos sensores cutáneos, conectados por vía telemática a un portátil, pueden recoger muchas de las señales que se analizan durante los estudios del sueño tradicionales. En relación con los estudios telemáticos y simplificados, la AASM indica que el profesional médico debe utilizar los mismos parámetros de responsabilidad que en los estudios clásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">53</a>. Con respecto a la educación y titulación, en la actualidad existen diversas opciones telemáticas que permiten educar y titular en remoto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">38,54,55</a>. Por último, hay que hacer hincapié en 2aspectos. Primero, la necesidad de la enseñanza de la TM en la universidad no solo globalmente, sino también de un modo específico en cada una de las entidades que lo precisen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">56</a>. Segundo, respecto a los equipos, es preciso considerar nuevas opciones, como la posibilidad de que permitan registros durante varias noches<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">57</a>.SeguimientoTal como se ha citado en el apartado de consideraciones teóricas, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A.1</a> se resumen algunas de las estrategias síncronas y asíncronas aplicadas. Sus resultados son en parte contradictorios, probablemente debido al poco tiempo de seguimiento y a las diferentes tecnologías usadas, además son pocos los estudios de coste efectividad. Todo ello dificulta la transferencia al sistema de salud. Por lo tanto, es preciso trabajar en este sentido de un modo gradual, con bases sólidas, para aplicar cuanto antes las grandes posibilidades de la TM. En este sentido, un estudio que demuestra las dificultades de la implementación es el publicado recientemente por Hwang et al. En él, los autores desarrollaron un estudio clínico aleatorizado con un número elevado de sujetos y evaluaron la monitorización remota de parámetros de CPAP con respuestas automatizadas al paciente y educación mediante una plataforma web (Tele-OSA). Se demostró la utilidad de la TM en la mejora del cumplimiento de CPAP a corto plazo, a partir de un cumplimiento inicial muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">31</a>.Ventilación mecánicaTambién los equipos de VMNI han mejorado mucho en los últimos años, incorporando nuevas prestaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A.3</a>). La VMNI domiciliaria es un tratamiento establecido para aquellos pacientes con hipoventilación por diversas causas (enfermedades neuromusculares, de caja torácica) o el síndrome de obesidad hipoventilación con o sin SAHS, entre otras. Habitualmente el inicio de la VMNI se hace en una visita ambulatoria con adaptación y entrenamiento para obtener unos parámetros de comodidad adecuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">58-62</a>. Sin embargo, algunos autores lo abordan en el propio domicilio por vía telemática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">63,64</a>. Los sujetos que precisan VMNI suelen ser complejos y hay que tener en cuenta que durante la VMNI nocturna pueden aparecer fugas, asincronías, eventos centrales, cierre glótico, cambios en la resistencia en la vía aérea superior o secreciones. Todo ello puede provocar desaturaciones, despertares, alteraciones en la arquitectura del sueño y mala adherencia nocturna. Además, se debe tener en cuenta que todos los tipos de ventiladores son diferentes y, en consecuencia, es muy difícil, si no imposible, conocer todos los algoritmos que operan, lo que puede generar dificultades o incluso errores. También hay que saber que cada fabricante determina en sus ventiladores diferentes parámetros o settings y de ahí la necesidad de conocer y entender los equipos para mejorar su aplicación clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">65-68</a>.Tras la adaptación diurna, la titulación en un laboratorio de sueño representa la mejor opción para establecer los settings de los ventiladores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">69,70</a>. De todo ello se deduce que la complejidad clínica de los pacientes y la complejidad tecnológica de los equipos de VMNI actuales hacen imprescindible que expertos con experiencia adecúen los parámetros ventilatorios, hecho que no siempre se alcanza durante la primera noche de titulación. Por ello, es preciso refinar los parámetros gradualmente y en este campo la TM pueden tener un gran potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">71</a>.Los equipos de VMNI también permiten descargar datos de su uso tales como fugas, presiones, volumen corriente y eventos residuales. Además, tras el volcado de la información del dispositivo en el software correspondiente, se pueden evaluar en detalle las curvas de flujo, presión, volumen corriente o fugas, así como estimar asincronías paciente-ventilador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">72,73</a>. De esta forma, y a través de la integración de diversos parámetros como la oximetría nocturna, probablemente se va a reducir el número de estudios de sueño necesarios para ajustar la ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">68</a>.También, como en la CPAP, se puede incorporar la transmisión de señales para una monitorización remota de los pacientes mediante plataformas web que recogen datos diarios suministrados telemáticamente por los equipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">74</a>. De esta manera se pueden efectuar, si es preciso, intervenciones, como llamadas telefónicas. Sin embargo, hay que tener precaución: las transmisiones de los dispositivos comerciales provienen de diferentes estrategias del fabricante sin una clara estandarización. A diferencia de la CPAP, en este momento, aunque existe la capacidad, no es posible modificar de forma remota los parámetros ventilatorios cuando se enmarcan bajo el concepto de soporte vital. Sin embargo, en estos casos de VMNI, la información suministrada por los equipos es muy útil y con base en todo ello los profesionales de la salud podrían adecuar sus propias actuaciones.Tal como se ha citado en apartados anteriores, es necesario que la TM sea simple y muy amigable. Por esta razón, cada vez son más los fabricantes que incorporan diferentes formas de conectividad remota en sus equipos, ya sea mediante wifi, 3G o bluetooth con una plataforma web en la «nube». Los ventiladores transmiten los datos automáticamente con una frecuencia determinada cuando el equipo no está en uso y después el clínico accede a ellos mediante un código seguro. Las principales ventajas de estas plataformas son la posibilidad de configurar los datos que al clínico le interesan, revisarlos y así simplificar toda la carga de información disponible. También se pueden configurar alarmas para el proveedor o el clínico sobre la aparición de determinados eventos (horas de uso, fugas, volumen/minuto, eventos residuales, entre otros). Sin embargo, cuando se ha evaluado la función de diversos ventiladores en un bench, se ha comprobado que existen diferencias notables entre ellos, lo que implica que debe tenerse cuidado en su valoración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">72,73,75-77</a>.Hasta la fecha, aun con las limitaciones debidas a la escasez de estudios publicados, se podría afirmar que, en términos generales, los datos «extraídos» de los ventiladores son orientativos, pero han demostrado su utilidad en diferentes condiciones clínicas para el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">78-85</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A.4</a>). Por lo tanto, son necesarios más estudios que aborden dicha monitorización a corto y largo plazo. Es por este motivo por el que existen varios ensayos clínicos en marcha en Francia, Reino Unido y Países Bajos, que aportarán más luz a este respecto. El sistema sanitario francés, en el que más extendida está la telemonitorización de la VMNI, plantea un marco de trabajo con las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">a)La telemonitorización debe ser prescrita por el médico y los pacientes deben dar su consentimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">b)Cualquiera que sea el sistema de telemonitorización utilizado debe obtener al menos los siguientes parámetros: uso diario, frecuencia respiratoria, volumen/minuto, eventos residuales y fugas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">c)La telemonitorización es un acto médico, por lo que el médico debe comprobar las alertas predeterminadas y, si fuera necesario, establecer un plan de acción para el paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">d)Los pacientes deben estar incluidos en un programa de educación terapéutica durante el período de telemonitorización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">e)Los profesionales sanitarios y el proveedor de la telemonitorización deberían recibir un pago por el servicio previsto, para que el trabajo llevado a cabo para esta actividad asistencial sea reconocido.</li></ul>Para que esto sea posible es imprescindible la implicación e integración de otros servicios como los de atención domiciliaria, fabricantes, empresas proveedoras de terapias respiratorias domiciliarias, medicina primaria, trabajo social y, obviamente, los profesionales sanitarios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).Respecto a la TM en un sentido global, 2trabajos muy recientes muestan conclusiones en parte divergentes y, en consecuencia, dibujan las dificultades de obtener en este campo conclusiones definitivas. Por una parte, Schoch et al. muestran cómo la aplicación de TM durante el primer mes no tiene resultados positivos respecto al cumplimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">86</a>. Por otra parte, Lugo et al., trabajando en una unidad virtual de sueño de forma totalmente telemática, en la que los pacientes son siempre atendidos a distancia (incluyendo el diagnóstico inicial, el tratamiento y el seguimiento), demostraron la utilidad y coste efectividad de esta nueva herramienta tecnológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">87</a>.Aspectos legales, de regulación y protección de datosDesde el punto de vista legal, los tratamientos médicos relativos a los TRS deben observar lo siguiente: 1) la regulación normativa de los productos sanitarios involucrados en su tratamiento y la gestión del servicio de equipos de CPAP; 2) la implicación del paciente en su proceso (consentimiento informado) y 3) la obtención y transmisión de datos de pacientes a través de los más modernos sistemas de TM. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se esquematizan los puntos más importantes que considerar.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La regulación normativa de los equipos de CPAP, que son productos sanitarios, se controlan en España por el Real Decreto 1591/2009, en el que se definen como: cualquier instrumento, dispositivo, equipo, programa informático, material u otro artículo, utilizado solo o en combinación, incluidos los programas informáticos destinados por su fabricante a finalidades específicas de diagnóstico o terapia y que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos. Asimismo, conforme dicha normativa, un accesorio al producto sanitario es el destinado específicamente por el fabricante a ser utilizado de forma conjunta con un producto para que este último pueda utilizarse de conformidad con su finalidad prevista. Dicha normativa se enmarca en el reglamento europeo (UE) 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de abril de 2017, sobre los productos sanitarios. Las indicadas regulaciones establecen determinadas obligaciones para tales productos, que resumimos: 1) el cumplimiento de los requisitos para su fabricación, importación, distribución en España y Unión Europea y 2) el marcado CE de conformidad (regulado en la Directiva 93/68/CEE).Las principales casas comerciales que actúan en nuestro país son las obligadas a cumplir con tales requerimientos, no obstante, es necesario que los profesionales médicos y las instituciones sanitarias los conozcan y exijan. Adicionalmente, en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, en su anexo se incluye, en el apartado 5, la indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Por ello, los hospitales públicos y los servicios de salud licitan periódicamente la gestión del servicio público de las prestaciones de terapia respiratoria a domicilio y otras técnicas de ventilación asistida, que se rigen actualmente por la Ley 9/2017 de contratos del sector público.La implicación del paciente en el proceso de la terapia CPAP (el consentimiento informado). De conformidad con la Ley estatal 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en las terapias CPAP, y otras análogas de trastornos del sueño, el imprescindible consentimiento informado del cliente puede obtenerse de forma verbal si se considera que son procedimientos que no suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. No es pues obligatorio, pero sí recomendable, recoger por escrito la autorización del paciente.En cualquier caso, deben reflejarse «en tiempo real», siempre por el facultativo correspondiente, en la historia clínica del paciente, los eventos y circunstancias relativas a todo el proceso asistencial correspondiente a tales terapias y a la conformidad del paciente a ellas, así como debe transmitirse al propio paciente que en cualquier momento puede retirar su consentimiento a la indicada terapia. Debemos recordar que el paciente siempre tiene derecho a acceder a su historia clínica y obtener copia de ella. En los documentos escritos que recojan los consentimientos informados de los pacientes es recomendable incluir, al menos, los siguientes apartados: 1) identificación del facultativo que informa, 2) datos sobre el uso y envío de la información que realiza el CPAP desde el domicilio del paciente (utilidades, parámetros, etc.), 3) manejo de los datos obtenidos/transmitidos en el hospital o consulta por el médico y 4) actuación del paciente ante circunstancias no previstas o urgentes.La obtención y transmisión de datos de pacientes a través de los más modernos sistemas de TM. La reciente normativa europea en vigor, Reglamento UE 2016/679 General de protección de datos, refuerza el sistema de protección de las personas físicas, además, en aplicación de dicho reglamento, se aprobó la Ley Orgánica 3/2018. En nuestro caso los sistemas y aplicaciones de TM transmisores de datos de terapia CPAP o similares deben garantizar las más altas condiciones de seguridad para evitar fugas de información y tales condiciones deben incluir, entre otras, las siguientes medidas: 1) la seudonimización y el cifrado de datos personales; 2) la capacidad de garantizar la confidencialidad, integridad, disponibilidad y resiliencia permanentes de los sistemas y servicios de tratamiento; 3) la capacidad de restaurar la disponibilidad y el acceso a los datos personales de forma rápida en caso de incidente físico o técnico y 4) un proceso de verificación, evaluación y valoración regulares de la eficacia de las medidas técnicas y organizativas para garantizar la seguridad del tratamiento.En caso de que tales datos se transmitan o pueda accederse a ellos desde países no miembros de la Unión Europea (servidores alojados o proveedores de servicios en terceros países) debe verificarse previamente que dicho país ofrece semejantes garantías a las de la Unión Europea. Por último, es necesario significar 2cuestiones importantes en este tipo de terapias y la teletransmisión de los datos obtenidos: 1) el consentimiento del paciente al tratamiento de sus datos es consustancial e inseparable al consentimiento de la terapia, por lo que es recomendable unificar ambos en el mismo documento (y si se manejan en 2documentos diferentes, facilitarlos a la vez) y 2) el responsable del tratamiento de los datos médicos del paciente obtenidos y teletransmitidos será siempre el hospital o la consulta médica, mientras que las empresas involucradas (el fabricante, el proveedor de servicios o de mantenimiento, etc.) serán los encargados de dicho tratamiento, por lo que deben suscribir expresamente documentos con dicho hospital o consulta conforme los requisitos del Reglamento UE 2016/679.Entramado global del trabajoEn la actualidad los problemas más importantes en la enfermedad respiratoria del sueño, y especialmente en el SAHS, son las listas de espera y los costes, las enfermedades asociadas, el buen seguimiento de los pacientes y la falta de una adecuada coordinación entre la medicina primaria, la hospitalaria y las empresas. Por último, hay que tener en cuenta que la VMNI es un aspecto importante, por lo que representa de futuro en la neumología, y requiere un alto grado de preparación.Por ello, es imprescindible un trabajo coordinado para atender a todos los pacientes que incluya la medicina primaria y la especializada, además de las empresas de servicios, para no desequilibrar el sistema. Este equilibrio es trascendental. La implementación de la TM puede ser amplia tal, como muestran las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-3</a> y también las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">figuras A.1 y A.2</a>, que dibujan diferentes opciones.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> nos muestra un ejemplo para ilustrar un posible entramado de trabajo, conjugando la TM con la práctica clínica habitual. La atención primaria detecta y trata aspectos básicos; los hospitales que no son de referencia, con tecnología no sofisticada, atienden casos no complejos y los hospitales de referencia atienden los más complicados. La forma de seguimiento se lleva a cabo dependiendo de las características de los sujetos. La utilización de la TM en la VMNI va a tener sin duda una gran utilidad de acuerdo con el protocolo establecido por SEPAR.En todo este contexto, como puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>, la TM así como las nuevas tecnologías (como instrumentos que son) van a ser muy útiles si se aplican adecuadamente. En la actualidad la penetración de la TM y las TIC se ha dado en las áreas de seguimiento y tratamiento, y es de esperar que se incremente de modo notable en visitas o consultas, pues la tecnología lo permite: existen unidades virtuales o reuniones telemáticas, como se hace por ejemplo en diferentes entidades o consultas que implican a profesionales a distancia. También los nuevos sensores y equipos van a permitir procesos diagnósticos. Cabe mencionar de nuevo que su implantación debe ser mesurada, atendiendo a las diversas opciones clínicas y a los actores implicados, pues si no, podría ser contraproducente.Por último, y este es un dato muy importante, la pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de utilizar la TM y ha potenciado el teletrabajo también en diferentes ámbitos de la práctica clínica y la docencia. Es casi seguro que otras opciones aún no puestas de manifiesto van a desarrollarse próximamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890">88-90</a>.Conflicto de interesesJosep M. Montserrat Canal ha recibido apoyo de Philips a uno de sus investigadores. Javier González-Cappa y María Tato Cerdeiras (Philips Ibérica, S.A.) no han intervenido en las conclusiones finales del manuscrito. Monique Suárez-Girón, Carlos Egea, Cristina Embid, Mónica Matute-Villacís, Luis de Manuel Martínez, Ángel Orteu, Olga Mediano declaran no tener ningún conflicto de interés.FinanciaciónInstituto de Salud Carlos III (PI17/01068)." 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Cabe mencionar que la literatura científica es en parte controvertida debido a que no existen suficientes estudios multicéntricos aleatorizados, con elevado número de pacientes y seguimiento a largo plazo. Además, los equipos y sistemas telemáticos en el mercado son diferentes. Como consecuencia, las recomendaciones se basan sobre todo en un consenso de profesionales expertos. Otros aspectos muy importantes son la clara ausencia de normativa o las funciones propias de las casas comerciales, que en este trabajo se abordan ampliamente. Las recomendaciones más importantes incluidas en el documento de posicionamiento son que la telemedicina se destina, básicamente, a sujetos con problemas de desplazamiento o con domicilio lejano, a aquellos que no cumplen de forma adecuada el tratamiento con CPAP y a la mayoría de los casos con ventilación mecánica no invasiva. Un elemento clave es la individualización de los pacientes. Es imperativo que se cumplan los requisitos técnicos, legales y deontológicos pertinentes (normativa de los productos sanitarios, protección de datos y consentimiento informado). Por último, los profesionales expertos de nuestra sociedad han de contribuir e implicarse en el liderazgo de este cambio tecnológico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The rapid introduction of new information and communication technologies into medical practice has prompted Spanish Society of Pulmonology and Thoracic SurgeryR to publish a position paper on sleep-disordered breathing, especially in relation to positive pressure treatment. It should be pointed out that the scientific literature is to some extent controversial due to a paucity of large randomized multicenter studies with long-term follow-up. Moreover, the telematics devices and systems on the market vary widely. As a result, the recommendations are based primarily on a consensus of expert professionals. Another very important aspect addressed extensively in this document is the obvious lack of regulations on legal matters and the operations of commercial companies. The most important recommendations included in this position paper are that telemedicine is primarily advocated in subjects with travel problems or who live far from the hospital, in patients with poor CPAP compliance, and in most cases treated with non-invasive mechanical ventilation. A key element is patient individualization. It is imperative that the relevant technical, legal and ethical requirements (medical device regulations, data protection, and informed consent) are met. 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ERS Monogr. 2015." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1444 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 246879 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferentes posibilidades de la aplicación de telemedicina. 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App \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2562058.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de telemedicina" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Equipos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPAP/BIPAP/ST/servoventilador/auto-CPAP / ventiladores soporte de vida. Equipos de diagnóstico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Método de transferencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilizando los sensores de presión/neumotacógrafo se generan una serie de señales del equipo que, por bluetooth, wifi o 3G se transmiten a la plataforma</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Señales minímas recomendadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión, fuga, cumplimiento, eventos residuales, parámetros del equipo y volumen corriente, si procede</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras señales opcionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SatO2 media o mínima, índice de saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, % inspiraciones y espiraciones espontáneas, funcionamiento técnico del equipo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guardar datos, n.° de días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información resumida: ilimitada. Información detallada (gráficas)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visualizaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curvas, tablas, resúmenes o gráficos de tendencias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alarmas (descripción) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí. Definibles por el usuario: problemas de uso, problemas de tratamiento, problemas de recepción de datos, incluso recordatorios (contactar con pacientes, otros profesionales, recibir encuestas o contacto con las empresas)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación (vía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilateral. Permite un trabajo entre empresas y profesionales (por ejemplo, insertar comentarios) que permiten una visualización conjunta</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio «setting a distancia» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, dependiendo del modelo (en equipos soporte de vida, no)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Qué datos clínicos puede incorporar? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Definidos por defecto: fecha de nacimiento, BMI, género, hospitalIlimitados en un campo de notas libre</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo mascarilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo circuito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo equipo (modelo)/humidificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Explotación de datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2562057.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Conceptos básicos relacionados con la aplicación de la telemedicina y los equipos de presión positiva" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento futuro telemático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PSG hospitalPoligrafía domicilio (PR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PSG/PR transmisión remotaSmartphone con diversos sensores incorporadosNuevos equipos con registros durante varios días y transmisión remota (futuro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Titulación, si procede, y tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PSG hospitalEquipos simplificados domicilioriosTratamiento mediante equipos automáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Titulación y ajustes en remotoEquipos automáticos con transmisión en remoto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visitas al hospitalEn ambulatorio por personal médico/enfermero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VideoconferenciasApps \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2562060.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Potencial uso de la telemedicina en la actualidad" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regulación normativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cumplimiento requisitos de fabricación, importación, distribución en España y en la UE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitales públicos/servicios de salud licitación periódica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implicación del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificación facultativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información sobre el uso y envio de los equipos de presión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo de la información por el médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actuación del paciente ante circunstancias no previstas o urgentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obtención y transmisión de datos a través de los equipos de telemedicina de cualquier índole \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seudonimización y cifrado de datos personales Confidencialidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disponibilidad y acceso a los datos en caso de incidente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verificación, evaluación, y valoraciones regulares de las medidas técnicas, organizativas y seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consentimiento informado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Responsabilidad datos y tratamiento: hospital/consultas médicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2562059.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos legales de regulación y protección de datos" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 125957 ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc2.pdf" "ficheroTamanyo" => 252725 ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "upi0015" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc3.mp3" "ficheroTamanyo" => 10759154 ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "fig0020" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 874 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 101973 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:90 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Information and communication technology in healthcare management systems: Prospects for developing countries" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Int J Comput Appl" "fecha" => "2010" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "975" "paginaFinal" => "8887" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Telemedicine: Science or fiction?" 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Ginebra: World Health Organization; 1998." ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "American Academy of Sleep Medicine (AASM) position paper for the use of telemedicine for the diagnosis and treatment of sleep disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:7 [ …7] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.5664/jcsm.5098" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Sleep Med" "fecha" => "2015" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "1187" "paginaFinal" => "1198" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An official American Thoracic Society statement: Continuous positive airway pressure adherence tracking systems" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.201307-1282ST" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "The optimal monitoring strategies and outcome measures in adults. 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Posicionamiento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica en el uso de la telemedicina en los trastornos respiratorios del sueño y ventilación mecánica

Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery positioning on the use of telemedine in sleep-disordered breathing and mechanical ventilation

Josep M. Montserrat Canala,b,c,

Corresponding author

jmmontserrat@ub.edu

Autor para correspondencia.

, Monique Suárez-Giróna, Carlos Egead, Cristina Embida,c, Mónica Matute-Villacísa, Luis de Manuel Martíneze, Ángel Orteuf, Javier González-Cappag, María Tato Cerdeirasg, Olga Medianob,h,i

a Unidad Multidisciplinar de Patología del Sueño y VNID, Servei Pneumologia, Institut Clínic Respiratori, Hospital Clínic, Barcelona, España

b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España

c Universidad de Barcelona, Barcelona, España

d Unidad Funcional de Sueño, Hospital Universitario Araba, OSI Araba, Vitoria, España

e Ilustre Colegio de Abogados de Madrid (ICAM), Corte de Arbitraje de Responsabilidad Sanitaria, Madrid, España

f Consultor independiente ciencias de la salud y equipamiento médico, Proyecto Sleep Smart City Vitoria, Vitoria, España

g Sleep & Respiratory Care, Philips Ibérica, Madrid, España

h Sección de Neumología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España

i Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares (Madrid), España

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sobre todo&#44; tiene en cuenta la opini&#243;n de las empresas &#40;FENIN&#41; y muy especialmente los diversos aspectos jur&#237;dicos &#40;ICAM&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para dar una mayor visibilidad y para facilitar la difusi&#243;n de este documento de posicionamiento se va a seguir el siguiente orden&#58; en primer lugar se van a describir las recomendaciones del grupo de trabajo y despu&#233;s se va a desarrollar la descripci&#243;n detallada en la que se basan&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recomendaciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM se refiere a la pr&#225;ctica en remoto de la medicina utilizando las TIC con el objetivo de mejorar la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; la colaboraci&#243;n entre profesionales de la salud y las v&#237;as de atenci&#243;n a los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM tiene un amplio rango de posibilidades&#58; diagn&#243;stico&#44; seguimiento&#44; trabajo y gesti&#243;n&#46; Su grado de evidencia en ocasiones es limitado&#46; Los principales factores de &#233;xito incluyen&#58; individualizar a los sujetos&#44; determinar las enfermedades y en qu&#233; fase se encuentran&#46; No todos los procesos cl&#237;nicos precisan de TM&#46; Su aplicaci&#243;n debe atenerse a situaciones concretas bien establecidas y de forma progresiva para implementarla de un modo s&#243;lido&#46; Su aplicaci&#243;n total y transferencia al sistema sanitario a gran escala a&#250;n no es posible&#46; En la actualidad su uso se debe promover&#44; pues la TM ha venido para quedarse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>formas de TM&#58; la sincr&#243;nica y la asincr&#243;nica&#46; La primera implica un contacto en tiempo real &#40;videoconferencias&#41; y la segunda&#44; un contacto en tiempo diferido &#40;datos emitidos por los equipos&#41;&#59; la asincr&#243;nica es mucho m&#225;s f&#225;cil y es la que deber&#237;a emplearse inicialmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso entender que los m&#233;dicos deben aplicar su criterio profesional sobre el uso apropiado de la TM para un paciente y no deben comprometer su obligaci&#243;n &#233;tica de brindar atenci&#243;n cl&#237;nicamente adecuada en aras de la adopci&#243;n de las nuevas tecnolog&#237;as&#46; Hay que procurar que la TM cumpla con los mismos est&#225;ndares de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; tal y como si el m&#233;dico estuviera viendo al paciente en persona&#46; Es esencial entender que la TM nunca sustituye a una visita m&#233;dica si claramente es necesaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM precisa que se cumplan los requisitos t&#233;cnicos&#44; deontol&#243;gicos y legales pertinentes&#58; 1&#41; verificar que los equipos cumplan la normativa de producto sanitario&#59; 2&#41; los datos obtenidos deben ser tratados respetando las normas de protecci&#243;n de datos personales y 3&#41; asegurarse de que los pacientes est&#233;n debidamente informados y acepten el uso de dichas t&#233;cnicas a trav&#233;s de un consentimiento informado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible una formaci&#243;n adecuada respecto a los equipos y las t&#233;cnicas de TM&#46; Este aspecto debe ser considerado como un elemento clave&#44; tanto para los diversos profesionales sanitarios como para los pacientes y las empresas&#46; El fallo de una adecuada preparaci&#243;n y coordinaci&#243;n empeora la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales m&#233;dicos deben demostrar una adecuada preparaci&#243;n y formaci&#243;n mediante el examen de la Federaci&#243;n Espa&#241;ola de Medicina del Sue&#241;o &#40;FESMES&#41; y han de contribuir e implicarse en el liderazgo de este cambio tecnol&#243;gico y&#44; a su vez&#44; del cambio valorable de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; El apoyo de profesionales no sanitarios&#44; como ingenieros biom&#233;dicos o empresas&#44; es necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colaboraci&#243;n entre los diferentes actores que intervienen en el control y seguimiento es esencial&#46; En este sentido&#44; las empresas fabricantes de equipos&#44; las prestadoras de servicios y&#44; obviamente&#44; los profesionales sanitarios deben colaborar estrechamente mediante el establecimiento de protocolos conjuntos de atenci&#243;n&#46; Es imprescindible tener en cuenta los conceptos de derechos y deberes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los TRS&#44; aunque existen algunas divergencias en su uso&#44; este comit&#233; aconseja el uso de la TM en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>situaciones concretas&#58; en sujetos que no cumplen de forma adecuada el tratamiento con CPAP y en pacientes con VMNI&#44; en especial&#44; al inicio o cuando requieran control seg&#250;n criterio m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la TM&#44; aun siendo muy &#250;til&#44; no siempre puede utilizarse en todos los sujetos al inicio del tratamiento con CPAP&#46; Adem&#225;s&#44; no existen factores predictivos de qu&#233; sujetos ser&#225;n malos cumplidores&#46; Sin embargo&#44; dado el buen cumplimiento que existe en la actualidad&#44; la TM podr&#237;a incorporarse tras el primer mes de mal cumplimiento&#46; Por &#250;ltimo&#44; debe tenerse en cuenta que&#44; dado que evita los desplazamientos y la p&#233;rdida de horas de trabajo&#44; o en el caso de pacientes con dificultades de transporte&#44; la TM puede ser coste efectiva&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen&#44; el grupo de trabajo cree que la TM es beneficiosa e importante en la prestaci&#243;n de servicios de salud&#44; especialmente si se individualizan de manera adecuada los sujetos&#44; sus enfermedades y en qu&#233; estado se encuentran&#46; Es imprescindible establecer la normativa de calidad tecnol&#243;gica y las indicaciones cl&#237;nicas precisas y legales&#46; La pandemia de COVID-19&#44; ha mostrado como el uso de la TM se incrementar&#225; de un modo exponencial&#44; tanto en visitas y controles m&#233;dicos como en otras actividades profesionales o en diversos procedimientos&#44; e incluso en la docencia&#46; La telemedicina ha venido para quedarse&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introducci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud se refiere a la TM como el procedimiento que utiliza las TIC para el suministro de servicios de atenci&#243;n sanitaria en los casos en que la distancia es un factor cr&#237;tico&#44; que procedimiento que es llevado a cabo por profesionales en el &#225;mbito de la sanidad&#44; para el diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n&#44; tratamiento y seguimiento de enfermedades&#46; La TM puede contribuir de un modo notable en la formaci&#243;n continuada de los profesionales&#44; en diferentes actividades de investigaci&#243;n y evaluaci&#243;n&#44; as&#237; como en mejorar el estado de bienestar de los sujetos y comunidades&#44; y en establecer circuitos eficientes y coste efectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento de posicionamiento nos referiremos a los TRS y su relaci&#243;n con los diferentes circuitos asistenciales&#44; los elementos necesarios y tambi&#233;n los diferentes actores que intervienen en el uso de la TM&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">figuras del ap&#233;ndice A&#46;1 y A&#46;2</a> muestran de un modo esquem&#225;tico los principales elementos que van a intervenir y los conceptos b&#225;sicos para su implementaci&#243;n&#44; que debe ser simple y a su vez continuada y permitir una consolidaci&#243;n s&#243;lida y coste efectiva&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coordinadores de este documento de posicionamiento entienden que&#44; para que la SEPAR exprese y difunda mejor sus directrices respecto a la TM en los TRS&#44; este debe adoptar el formato descrito por la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Sleep Medicine</span> &#40;AASM&#41; y tambi&#233;n por la <span class="elsevierStyleItalic">ATS board of directors</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; despu&#233;s de las recomendaciones iniciales&#44; el manuscrito se divide en diversos apartados que abordar&#225;n aspectos te&#243;ricos&#44; se plasmar&#225; la visi&#243;n de las empresas como un aspecto novedoso que tener en cuenta&#44; se discutir&#225;n los aspectos pr&#225;cticos y tecnol&#243;gicos&#44; y se describir&#225;n las actuales consideraciones legales y de protecci&#243;n de datos &#40;que tambi&#233;n consideramos un aspecto trascendental&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se har&#225; una propuesta de entramado de trabajo global que consideramos &#250;til para entender la TM en el contexto de la atenci&#243;n cl&#237;nica&#44; especialmente cuando se trabaja con diferentes niveles asistenciales en red&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de cada uno de los cap&#237;tulos est&#225; basado en la bibliograf&#237;a seleccionada en la base de datos PubMed &#40;2000-2018&#41; con las siguientes palabras clave&#58; <span class="elsevierStyleItalic">continuous positive airway pressure</span>&#44; CPAP&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mechanical ventilation&#44; sleep apnea&#44; information and communication technology</span>&#44; TIC &#40;tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n&#41;&#44; ICT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">information and communication technology</span>&#41;&#44; TM &#40;telemedicina&#41;&#44; trastornos respiratorios del sue&#241;o &#40;TRS&#41;&#44; adem&#225;s de la bibliograf&#237;a que aporta a t&#237;tulo individual cada uno de los autores&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones te&#243;ricas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 tipos bien diferenciados de TM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#58; una es conocida como sincr&#243;nica&#44; es decir una interacci&#243;n a tiempo real &#40;videoconferencias o <span class="elsevierStyleItalic">coaching</span> telef&#243;nico&#41; y otra es asincr&#243;nica e implica un contacto en tiempo diferido &#40;mensajer&#237;a electr&#243;nica autom&#225;tica&#44; plataformas de monitorizaci&#243;n remota&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A&#46;1</a> del ap&#233;ndice muestra una serie de estudios listados en relaci&#243;n con el tipo de TM empleado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las TM sincr&#243;nica se refiere a los mecanismos con los cuales la atenci&#243;n m&#233;dica se brinda en tiempo real y esto incluye videovisitas o videoconsultas&#46; En esta modalidad el encuentro est&#225; destinado a funcionar como una visita presencial&#46; Los contactos de v&#237;deo y tel&#233;fono proporcionan beneficios para los pacientes&#44; tales como el costo y el tiempo asociado con el viaje o la p&#233;rdida de horas en el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en muchos de los casos se podr&#237;a utilizar para llevar a cabo el seguimiento cr&#243;nico rutinario de pacientes con CPAP o con VMNI&#44; revisar el cumplimiento y tambi&#233;n controlar la enfermedad asociada&#46; Si el m&#233;dico precisa alg&#250;n tipo de examen f&#237;sico&#44; esto va a representar una limitaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; en la medicina del sue&#241;o muchos pacientes estables pueden ser adecuadamente evaluados sin un examen f&#237;sico presencial&#46; En caso de precisarlo&#44; una adecuada coordinaci&#243;n con la medicina primaria &#40;trabajo en red&#41; podr&#237;a solventar el problema en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; o quiz&#225; con una simple visita presencial&#46; Es evidente que tanto los profesionales como los propios sujetos necesitan de un aprendizaje para atender&#44; evaluar y gestionar adecuadamente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen consideraciones espec&#237;ficas para esta modalidad que han sido expuestas por la AASM&#44; las m&#225;s notorias de las cuales son las siguientes&#58; 1&#41; habilidades t&#233;cnicas para aplicar este tipo de TM con un portal ancho de banda apropiado y sistemas de apoyo&#59; 2&#41; documentaci&#243;n para el paciente&#44; incluyendo asesor&#237;a para cualquier prueba y terapias empleadas y prescripciones&#44;todo ello reflejando las normas de las visitas presenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TM asincr&#243;nica&#44; tambi&#233;n llamada <span class="elsevierStyleItalic">almacenar y enviar&#44;</span> el encuentro entre los pacientes y el proveedor de salud no se produce en tiempo real&#46; Se utiliza el modo asincr&#243;nico en aquellos casos en los que el diagn&#243;stico o la consulta de la informaci&#243;n enviada no implican una situaci&#243;n urgente y se puede hacer de forma diferida&#46; Esta modalidad constituye el mayor volumen de actividad actual&#46; Ejemplos que incluyen esta modalidad son&#58; 1&#41; mensajes electr&#243;nicos del proveedor al paciente &#40;correo electr&#243;nico&#44; mensajes de texto y de WhatsApp&#41; para comunicar citaciones o decisiones&#59; 2&#41; monitorizaci&#243;n en remoto con recepci&#243;n diferida &#40;equipos que transmiten se&#241;ales&#41;&#59; 3&#41; almacenado de datos de pruebas m&#233;dicas para analizar posteriormente&#59; 4&#41; acceso a informaci&#243;n sobre terapias recopiladas en bases de datos &#40;plataforma Encore Anywhere de Philips o Airview de ResMed&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; 5&#41; sistemas automatizados de cuidado y autogesti&#243;n&#44; como plataformas con sistemas de retroalimentaci&#243;n para el paciente&#44; basados en cuestionarios o datos recopilados de la terapia con CPAP o VMNI&#44; dise&#241;ados para suministrar consejos o recomendaciones respecto a la informaci&#243;n obtenida&#46; Los dispositivos m&#243;viles personales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">smartphones</span> o tabletas&#41; pueden tener instaladas aplicaciones relacionadas con la terapia citada o vinculadas a otros dispositivos m&#233;dicos&#46; Los datos se pueden analizar en funci&#243;n de un conjunto de criterios o filtros preestablecidos &#40;umbrales de cumplimiento&#44; &#237;ndice de eventos respiratorios residuales&#44; fugas de la m&#225;scara&#41; y de las acciones cl&#237;nicas descargadas autom&#225;ticamente que pueden programarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">15-33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto existen unas consideraciones b&#225;sicas que tener en cuenta&#58; entender el sue&#241;o como fuente de salud&#59; respecto a la enfermedad&#44; es imprescindible la adecuada selecci&#243;n del sujeto y la personalizaci&#243;n del diagn&#243;stico y el tratamiento&#59; por &#250;ltimo&#44; es necesario optimizar los circuitos y los aspectos de gesti&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores indican que existen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos b&#225;sicos de los cuales depende la adecuada transferencia cl&#237;nica de la TM&#58; 1&#41; debe ser f&#225;cil de usar y personalizada&#44; pues en ocasiones su complejidad puede producir problemas y el abandono de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; 2&#41; globalmente su incorporaci&#243;n deber&#237;a ser paulatina y tener en cuenta que no siempre es precisa en todos los &#225;mbitos asistenciales que intervienen en el manejo de los sujetos&#44; y 3&#41; la TM tambi&#233;n debe favorecer el trabajo de gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; tal como se muestra en la citada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A&#46;1</a>&#44; diferentes estudios no siempre concuerdan en sus conclusiones&#44; probablemente debido a sus diferentes caracter&#237;sticas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Visi&#243;n de las empresas&#46; Opciones actuales</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de tecnolog&#237;a interconectada en sanidad &#40;eHealth&#41; est&#225; revolucionando la manera en que los pacientes y profesionales interact&#250;an con los sistemas de salud&#46; Estas tecnolog&#237;as pueden actuar en diferentes &#225;mbitos&#58; permitir el acceso a la informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; promover h&#225;bitos saludables&#44; e incluso interactuar en el control cl&#237;nico de diversos grupos de pacientes&#44; en especiallos cr&#243;nicos&#44; que tienen una gran demanda de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">34-36</span></a>&#46; La TM constituye un elemento potencialmente &#250;til en este cambio que se est&#225; produciendo en la actualidad&#46; Tal como se ha mencionado&#44; la personalizaci&#243;n de los pacientes en el proceso es esencial&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra las diversas funciones en relaci&#243;n con la TM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de entender los diferentes conceptos hay que considerar que en la actualidad las soluciones tecnol&#243;gicas implementadas permiten la monitorizaci&#243;n y control de los equipos de CPAP y VMNI mediante la interconexi&#243;n de estas v&#237;as por <span class="elsevierStyleItalic">bluetooth</span>&#44; m&#243;dem celular &#40;3G&#47;4G&#41; o m&#243;dem&#44; wifi con plataformas o sistemas de informaci&#243;n alojados en servidores remotos que permiten que empresas&#44; pacientes y cl&#237;nicos dispongan de informaci&#243;n&#44; siempre en un entorno con las adecuadas consideraciones legales&#46; En este apartado se van a discutir 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos&#58; primero&#44; las principales ventajas de las TIC y sus posibilidades para el cl&#237;nico&#44; el prestador de servicios y el paciente y&#44; segundo&#44; qu&#233; nos va a aportar la tecnolog&#237;a en un futuro&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el primer punto&#44; las TIC permiten que <span class="elsevierStyleItalic">el cl&#237;nico</span> tenga acceso a la informaci&#243;n completa de los equipos &#40;presi&#243;n&#44; fugas&#44; eventos residuales y cumplimiento&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en casos como en la CPAP&#44; existe la posibilidad de cambiar la prescripci&#243;n de manera remota&#46; En la VMNI los cambios de par&#225;metros en remoto a&#250;n no est&#225;n permitidos de modo definitivo en todos los pacientes&#46; Probablemente en los sujetos no graves es una opci&#243;n que va a ser real en un futuro pr&#243;ximo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las empresas fabricantes como <span class="elsevierStyleItalic">los prestadores de servicios</span> deben trabajar de manera conjunta con los profesionales cl&#237;nicos con el objetivo de tener un intercambio fluido de informaci&#243;n&#46; Ello va a permitir la disponibilidad de los datos <span class="elsevierStyleItalic">on&#160;line</span>&#44; lo que va a facilitar la redistribuci&#243;n eficiente de recursos y procesos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El paciente</span> obligatoriamente debe implicarse en el control de su enfermedad&#46; Se debe conseguir su empoderamiento para un mejor cumplimiento&#44; mediante un establecimiento de sus propios objetivos &#40;autocontrol&#41; y ofreci&#233;ndole toda la informaci&#243;n detallada de la evoluci&#243;n de su tratamiento para implantar las medidas correctoras en caso de necesidad&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la descripci&#243;n de las posibilidades actuales cabe preguntarse qu&#233; nos aportar&#225; la tecnolog&#237;a en el futuro&#46; En este sentido pueden considerarse los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se ha mencionado&#44; una corresponsabilidad de los sujetos en el control de su enfermedad&#46; Su relaci&#243;n con el personal sanitario&#44; fabricantes y empresas de servicios va a ser mejor&#44; aunque es imprescindible su personalizaci&#243;n y el desarrollo de tecnolog&#237;a amigable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La aparici&#243;n de apps es otra de las opciones &#250;tiles en la actualidad&#44; no solo en el sentido de recibir datos de los equipos&#44; sino tambi&#233;n en el control cl&#237;nico de los sujetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esta nueva relaci&#243;n deber&#225; apoyarse en nuevos modelos de formaci&#243;n entre los diversos actores que intervienen en los procedimientos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacia una terapia personalizada por cl&#250;steres&#46; La incorporaci&#243;n de la telemonitorizaci&#243;n ir&#225; acompa&#241;ada de una elevada generaci&#243;n de datos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">big data</span>&#41; en los diferentes entornos para dictar mejores procedimientos y manejo de sujetos en los diferentes escenarios&#44; es decir&#44; para personalizar el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tecnolog&#237;a ser&#225; un elemento esencial para la gesti&#243;n global de los TRS&#44; pero deber&#225; estar basada en la cooperaci&#243;n&#44; la compartici&#243;n de informaci&#243;n y en la corresponsabilidad entre proveedores&#44; prestadores de servicios&#44; pacientes&#44; profesionales sanitarios y administraci&#243;n sanitaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad el reto est&#225; en incorporar la innovaci&#243;n en los TRS de un modo adecuado&#44; desde el punto de vista legal y regulatorio y con un nivel de reembolso apropiado&#44; probablemente en funci&#243;n de los resultados y de la calidad de los servicios&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aspectos pr&#225;cticos y tecnol&#243;gicos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM puede aportar otras muchas opciones en la gesti&#243;n cl&#237;nica de pacientes con apneas durante el sue&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; desde la primera entrevista cl&#237;nica hasta el seguimiento del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; y todo ello en relaci&#243;n con los conceptos actuales de medicina de precisi&#243;n y 4P<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se comparan&#44; desde un punto de vista tecnol&#243;gico global&#44; los procedimientos actuales con el potencial uso de la TM en el futuro&#46; En este apartado se van a considerar aspectos de los equipos de CPAP&#44; las nuevas posibilidades diagn&#243;sticas y&#44; finalmente&#44; la VMNI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Presi&#243;n positiva de la v&#237;a a&#233;rea superior</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comprensi&#243;n adecuada de la TM en el contexto de los equipos actuales de CPAP solo puede hacerse desde un conocimiento en profundidad de los equipos cl&#225;sicos&#46; Los actuales disponen de mejoras notables en su funcionamiento&#44; adem&#225;s de una serie de prestaciones telem&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A&#46;2</a>&#41;&#46; La evoluci&#243;n de los equipos ha sido muy r&#225;pida en los &#250;ltimos a&#241;os y hoy en d&#237;a se dispone de equipos cada vez m&#225;s peque&#241;os con compensaci&#243;n de fugas y tarjetas de memoria con los que transmitir por v&#237;a telem&#225;tica datos para el control de la CPAP &#40;fugas&#44; eventos residuales&#44; presiones y cumplimiento&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se han desarrollado nuevas prestaciones&#44; como las nuevas formas de suministrar el flujo para ofrecer una mayor comodidad y la posibilidad de cambiar los diversos par&#225;metros de manera remota&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existe tecnolog&#237;a suficiente como para realizar m&#250;ltiples intervenciones telem&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran los procedimientos cl&#225;sicos en el manejo de los pacientes y los que ya se est&#225;n incorporando&#46; Los procedimientos diagn&#243;sticos en domicilio transferidos por Internet son factibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">43-47</span></a> y se considera que pueden evitar estudios hospitalarios m&#225;s caros e incluso menos reales&#44; pues el sujeto no est&#225; en su entorno habitual&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el uso de <span class="elsevierStyleItalic">smartphones</span> con sensores incorporados &#40;por ejemplo&#44; un pulsiox&#237;metro&#41;&#44; pueden captar no solo datos de la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; sino tambi&#233;n movimientos respiratorios o la posici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">48-51</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que en la actualidad los procedimientos de diagn&#243;stico est&#225;n cambiando con mucha rapidez&#44; por ejemplo&#44; el estudio publicado recientemente por Han et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; que muestra opciones muy diferentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">fig&#46; A&#46;3</a>&#41;&#44; y en el que nuevos sensores cut&#225;neos&#44; conectados por v&#237;a telem&#225;tica a un port&#225;til&#44; pueden recoger muchas de las se&#241;ales que se analizan durante los estudios del sue&#241;o tradicionales&#46; En relaci&#243;n con los estudios telem&#225;ticos y simplificados&#44; la AASM indica que el profesional m&#233;dico debe utilizar los mismos par&#225;metros de responsabilidad que en los estudios cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Con respecto a la educaci&#243;n y titulaci&#243;n&#44; en la actualidad existen diversas opciones telem&#225;ticas que permiten educar y titular en remoto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;54&#44;55</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que hacer hincapi&#233; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspectos&#46; Primero&#44; la necesidad de la ense&#241;anza de la TM en la universidad no solo globalmente&#44; sino tambi&#233;n de un modo espec&#237;fico en cada una de las entidades que lo precisen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Segundo&#44; respecto a los equipos&#44; es preciso considerar nuevas opciones&#44; como la posibilidad de que permitan registros durante varias noches<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Seguimiento</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se ha citado en el apartado de consideraciones te&#243;ricas&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A&#46;1</a> se resumen algunas de las estrategias s&#237;ncronas y as&#237;ncronas aplicadas&#46; Sus resultados son en parte contradictorios&#44; probablemente debido al poco tiempo de seguimiento y a las diferentes tecnolog&#237;as usadas&#44; adem&#225;s son pocos los estudios de coste efectividad&#46; Todo ello dificulta la transferencia al sistema de salud&#46; Por lo tanto&#44; es preciso trabajar en este sentido de un modo gradual&#44; con bases s&#243;lidas&#44; para aplicar cuanto antes las grandes posibilidades de la TM&#46; En este sentido&#44; un estudio que demuestra las dificultades de la implementaci&#243;n es el publicado recientemente por Hwang et al&#46; En &#233;l&#44; los autores desarrollaron un estudio cl&#237;nico aleatorizado con un n&#250;mero elevado de sujetos y evaluaron la monitorizaci&#243;n remota de par&#225;metros de CPAP con respuestas automatizadas al paciente y educaci&#243;n mediante una plataforma web &#40;Tele-OSA&#41;&#46; Se demostr&#243; la utilidad de la TM en la mejora del cumplimiento de CPAP a corto plazo&#44; a partir de un cumplimiento inicial muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n los equipos de VMNI han mejorado mucho en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; incorporando nuevas prestaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A&#46;3</a>&#41;&#46; La VMNI domiciliaria es un tratamiento establecido para aquellos pacientes con hipoventilaci&#243;n por diversas causas &#40;enfermedades neuromusculares&#44; de caja tor&#225;cica&#41; o el s&#237;ndrome de obesidad hipoventilaci&#243;n con o sin SAHS&#44; entre otras&#46; Habitualmente el inicio de la VMNI se hace en una visita ambulatoria con adaptaci&#243;n y entrenamiento para obtener unos par&#225;metros de comodidad adecuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">58-62</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos autores lo abordan en el propio domicilio por v&#237;a telem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Los sujetos que precisan VMNI suelen ser complejos y hay que tener en cuenta que durante la VMNI nocturna pueden aparecer fugas&#44; asincron&#237;as&#44; eventos centrales&#44; cierre gl&#243;tico&#44; cambios en la resistencia en la v&#237;a a&#233;rea superior o secreciones&#46; Todo ello puede provocar desaturaciones&#44; despertares&#44; alteraciones en la arquitectura del sue&#241;o y mala adherencia nocturna&#46; Adem&#225;s&#44; se debe tener en cuenta que todos los tipos de ventiladores son diferentes y&#44; en consecuencia&#44; es muy dif&#237;cil&#44; si no imposible&#44; conocer todos los algoritmos que operan&#44; lo que puede generar dificultades o incluso errores&#46; Tambi&#233;n hay que saber que cada fabricante determina en sus ventiladores diferentes par&#225;metros o <span class="elsevierStyleItalic">settings</span> y de ah&#237; la necesidad de conocer y entender los equipos para mejorar su aplicaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">65-68</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la adaptaci&#243;n diurna&#44; la titulaci&#243;n en un laboratorio de sue&#241;o representa la mejor opci&#243;n para establecer los <span class="elsevierStyleItalic">settings</span> de los ventiladores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; De todo ello se deduce que la complejidad cl&#237;nica de los pacientes y la complejidad tecnol&#243;gica de los equipos de VMNI actuales hacen imprescindible que expertos con experiencia adec&#250;en los par&#225;metros ventilatorios&#44; hecho que no siempre se alcanza durante la primera noche de titulaci&#243;n&#46; Por ello&#44; es preciso refinar los par&#225;metros gradualmente y en este campo la TM pueden tener un gran potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos de VMNI tambi&#233;n permiten descargar datos de su uso tales como fugas&#44; presiones&#44; volumen corriente y eventos residuales&#46; Adem&#225;s&#44; tras el volcado de la informaci&#243;n del dispositivo en el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> correspondiente&#44; se pueden evaluar en detalle las curvas de flujo&#44; presi&#243;n&#44; volumen corriente o fugas&#44; as&#237; como estimar asincron&#237;as paciente-ventilador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46; De esta forma&#44; y a trav&#233;s de la integraci&#243;n de diversos par&#225;metros como la oximetr&#237;a nocturna&#44; probablemente se va a reducir el n&#250;mero de estudios de sue&#241;o necesarios para ajustar la ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n&#44; como en la CPAP&#44; se puede incorporar la transmisi&#243;n de se&#241;ales para una monitorizaci&#243;n remota de los pacientes mediante plataformas web que recogen datos diarios suministrados telem&#225;ticamente por los equipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; De esta manera se pueden efectuar&#44; si es preciso&#44; intervenciones&#44; como llamadas telef&#243;nicas&#46; Sin embargo&#44; hay que tener precauci&#243;n&#58; las transmisiones de los dispositivos comerciales provienen de diferentes estrategias del fabricante sin una clara estandarizaci&#243;n&#46; A diferencia de la CPAP&#44; en este momento&#44; aunque existe la capacidad&#44; no es posible modificar de forma remota los par&#225;metros ventilatorios cuando se enmarcan bajo el concepto de soporte vital&#46; Sin embargo&#44; en estos casos de VMNI&#44; la informaci&#243;n suministrada por los equipos es muy &#250;til y con base en todo ello los profesionales de la salud podr&#237;an adecuar sus propias actuaciones&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se ha citado en apartados anteriores&#44; es necesario que la TM sea simple y muy amigable&#46; Por esta raz&#243;n&#44; cada vez son m&#225;s los fabricantes que incorporan diferentes formas de conectividad remota en sus equipos&#44; ya sea mediante wifi&#44; 3G o <span class="elsevierStyleItalic">bluetooth</span> con una plataforma web en la &#171;nube&#187;&#46; Los ventiladores transmiten los datos autom&#225;ticamente con una frecuencia determinada cuando el equipo no est&#225; en uso y despu&#233;s el cl&#237;nico accede a ellos mediante un c&#243;digo seguro&#46; Las principales ventajas de estas plataformas son la posibilidad de configurar los datos que al cl&#237;nico le interesan&#44; revisarlos y as&#237; simplificar toda la carga de informaci&#243;n disponible&#46; Tambi&#233;n se pueden configurar alarmas para el proveedor o el cl&#237;nico sobre la aparici&#243;n de determinados eventos &#40;horas de uso&#44; fugas&#44; volumen&#47;minuto&#44; eventos residuales&#44; entre otros&#41;&#46; Sin embargo&#44; cuando se ha evaluado la funci&#243;n de diversos ventiladores en un <span class="elsevierStyleItalic">bench&#44;</span> se ha comprobado que existen diferencias notables entre ellos&#44; lo que implica que debe tenerse cuidado en su valoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73&#44;75-77</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; aun con las limitaciones debidas a la escasez de estudios publicados&#44; se podr&#237;a afirmar que&#44; en t&#233;rminos generales&#44; los datos &#171;extra&#237;dos&#187; de los ventiladores son orientativos&#44; pero han demostrado su utilidad en diferentes condiciones cl&#237;nicas para el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">78-85</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla A&#46;4</a>&#41;&#46; Por lo tanto&#44; son necesarios m&#225;s estudios que aborden dicha monitorizaci&#243;n a corto y largo plazo&#46; Es por este motivo por el que existen varios ensayos cl&#237;nicos en marcha en Francia&#44; Reino Unido y Pa&#237;ses Bajos&#44; que aportar&#225;n m&#225;s luz a este respecto&#46; El sistema sanitario franc&#233;s&#44; en el que m&#225;s extendida est&#225; la telemonitorizaci&#243;n de la VMNI&#44; plantea un marco de trabajo con las siguientes recomendaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telemonitorizaci&#243;n debe ser prescrita por el m&#233;dico y los pacientes deben dar su consentimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera que sea el sistema de telemonitorizaci&#243;n utilizado debe obtener al menos los siguientes par&#225;metros&#58; uso diario&#44; frecuencia respiratoria&#44; volumen&#47;minuto&#44; eventos residuales y fugas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telemonitorizaci&#243;n es un acto m&#233;dico&#44; por lo que el m&#233;dico debe comprobar las alertas predeterminadas y&#44; si fuera necesario&#44; establecer un plan de acci&#243;n para el paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben estar incluidos en un programa de educaci&#243;n terap&#233;utica durante el per&#237;odo de telemonitorizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales sanitarios y el proveedor de la telemonitorizaci&#243;n deber&#237;an recibir un pago por el servicio previsto&#44; para que el trabajo llevado a cabo para esta actividad asistencial sea reconocido&#46;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que esto sea posible es imprescindible la implicaci&#243;n e integraci&#243;n de otros servicios como los de atenci&#243;n domiciliaria&#44; fabricantes&#44; empresas proveedoras de terapias respiratorias domiciliarias&#44; medicina primaria&#44; trabajo social y&#44; obviamente&#44; los profesionales sanitarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la TM en un sentido global&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trabajos muy recientes muestan conclusiones en parte divergentes y&#44; en consecuencia&#44; dibujan las dificultades de obtener en este campo conclusiones definitivas&#46; Por una parte&#44; Schoch et al&#46; muestran c&#243;mo la aplicaci&#243;n de TM durante el primer mes no tiene resultados positivos respecto al cumplimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Lugo et al&#46;&#44; trabajando en una unidad virtual de sue&#241;o de forma totalmente telem&#225;tica&#44; en la que los pacientes son siempre atendidos a distancia &#40;incluyendo el diagn&#243;stico inicial&#44; el tratamiento y el seguimiento&#41;&#44; demostraron la utilidad y coste efectividad de esta nueva herramienta tecnol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aspectos legales&#44; de regulaci&#243;n y protecci&#243;n de datos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista legal&#44; los tratamientos m&#233;dicos relativos a los TRS deben observar lo siguiente&#58; 1&#41; la regulaci&#243;n normativa de los productos sanitarios involucrados en su tratamiento y la gesti&#243;n del servicio de equipos de CPAP&#59; 2&#41; la implicaci&#243;n del paciente en su proceso &#40;consentimiento informado&#41; y 3&#41; la obtenci&#243;n y transmisi&#243;n de datos de pacientes a trav&#233;s de los m&#225;s modernos sistemas de TM&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se esquematizan los puntos m&#225;s importantes que considerar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La regulaci&#243;n normativa</span> de los equipos de CPAP&#44; que son productos sanitarios&#44; se controlan en Espa&#241;a por el Real Decreto 1591&#47;2009&#44; en el que se definen como&#58; cualquier instrumento&#44; dispositivo&#44; equipo&#44; programa inform&#225;tico&#44; material u otro art&#237;culo&#44; utilizado solo o en combinaci&#243;n&#44; incluidos los programas inform&#225;ticos destinados por su fabricante a finalidades espec&#237;ficas de diagn&#243;stico o terapia y que intervengan en su buen funcionamiento&#44; destinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos&#46; Asimismo&#44; conforme dicha normativa&#44; un accesorio al producto sanitario es el destinado espec&#237;ficamente por el fabricante a ser utilizado de forma conjunta con un producto para que este &#250;ltimo pueda utilizarse de conformidad con su finalidad prevista&#46; Dicha normativa se enmarca en el reglamento europeo &#40;UE&#41; 2017&#47;745 del Parlamento Europeo y del Consejo&#44; de 5 de abril de 2017&#44; sobre los productos sanitarios&#46; Las indicadas regulaciones establecen determinadas obligaciones para tales productos&#44; que resumimos&#58; 1&#41; el cumplimiento de los requisitos para su fabricaci&#243;n&#44; importaci&#243;n&#44; distribuci&#243;n en Espa&#241;a y Uni&#243;n Europea y 2&#41; el marcado CE de conformidad &#40;regulado en la Directiva 93&#47;68&#47;CEE&#41;&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales casas comerciales que act&#250;an en nuestro pa&#237;s son las obligadas a cumplir con tales requerimientos&#44; no obstante&#44; es necesario que los profesionales m&#233;dicos y las instituciones sanitarias los conozcan y exijan&#46; Adicionalmente&#44; en el Real Decreto 1030&#47;2006&#44; de 15 de septiembre&#44; por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizaci&#243;n&#44; en su anexo se incluye&#44; en el apartado 5&#44; la indicaci&#243;n o prescripci&#243;n y la realizaci&#243;n&#44; en su caso&#44; de procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Por ello&#44; los hospitales p&#250;blicos y los servicios de salud licitan peri&#243;dicamente la gesti&#243;n del servicio p&#250;blico de las prestaciones de terapia respiratoria a domicilio y otras t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n asistida&#44; que se rigen actualmente por la Ley 9&#47;2017 de contratos del sector p&#250;blico&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La implicaci&#243;n del paciente</span> en el proceso de la terapia CPAP &#40;el consentimiento informado&#41;&#46; De conformidad con la Ley estatal 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; <span class="elsevierStyleItalic">b&#225;sica reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica</span>&#44; en las terapias CPAP&#44; y otras an&#225;logas de trastornos del sue&#241;o&#44; el imprescindible consentimiento informado del cliente puede obtenerse de forma verbal si se considera que son procedimientos que no suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusi&#243;n negativa sobre la salud del paciente&#46; No es pues obligatorio&#44; pero s&#237; recomendable&#44; recoger por escrito la autorizaci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; deben reflejarse &#171;en tiempo real&#187;&#44; siempre por el facultativo correspondiente&#44; en la historia cl&#237;nica del paciente&#44; los eventos y circunstancias relativas a todo el proceso asistencial correspondiente a tales terapias y a la conformidad del paciente a ellas&#44; as&#237; como debe transmitirse al propio paciente que en cualquier momento puede retirar su consentimiento a la indicada terapia&#46; Debemos recordar que el paciente siempre tiene derecho a acceder a su historia cl&#237;nica y obtener copia de ella&#46; En los documentos escritos que recojan los consentimientos informados de los pacientes es recomendable incluir&#44; al menos&#44; los siguientes apartados&#58; 1&#41; identificaci&#243;n del facultativo que informa&#44; 2&#41; datos sobre el uso y env&#237;o de la informaci&#243;n que realiza el CPAP desde el domicilio del paciente &#40;utilidades&#44; par&#225;metros&#44; etc&#46;&#41;&#44; 3&#41; manejo de los datos obtenidos&#47;transmitidos en el hospital o consulta por el m&#233;dico y 4&#41; actuaci&#243;n del paciente ante circunstancias no previstas o urgentes&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La obtenci&#243;n y transmisi&#243;n de datos de pacientes</span> a trav&#233;s de los m&#225;s modernos sistemas de TM&#46; La reciente normativa europea en vigor&#44; Reglamento UE 2016&#47;679 General de protecci&#243;n de datos&#44; refuerza el sistema de protecci&#243;n de las personas f&#237;sicas&#44; adem&#225;s&#44; en aplicaci&#243;n de dicho reglamento&#44; se aprob&#243; la Ley Org&#225;nica 3&#47;2018&#46; En nuestro caso los sistemas y aplicaciones de TM transmisores de datos de terapia CPAP o similares deben garantizar las m&#225;s altas condiciones de seguridad para evitar fugas de informaci&#243;n y tales condiciones deben incluir&#44; entre otras&#44; las siguientes medidas&#58; 1&#41; la seudonimizaci&#243;n y el cifrado de datos personales&#59; 2&#41; la capacidad de garantizar la confidencialidad&#44; integridad&#44; disponibilidad y resiliencia permanentes de los sistemas y servicios de tratamiento&#59; 3&#41; la capacidad de restaurar la disponibilidad y el acceso a los datos personales de forma r&#225;pida en caso de incidente f&#237;sico o t&#233;cnico y 4&#41; un proceso de verificaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y valoraci&#243;n regulares de la eficacia de las medidas t&#233;cnicas y organizativas para garantizar la seguridad del tratamiento&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que tales datos se transmitan o pueda accederse a ellos desde pa&#237;ses no miembros de la Uni&#243;n Europea &#40;servidores alojados o proveedores de servicios en terceros pa&#237;ses&#41; debe verificarse previamente que dicho pa&#237;s ofrece semejantes garant&#237;as a las de la Uni&#243;n Europea&#46; Por &#250;ltimo&#44; es necesario significar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuestiones importantes en este tipo de terapias y la teletransmisi&#243;n de los datos obtenidos&#58; 1&#41; el consentimiento del paciente al tratamiento de sus datos es consustancial e inseparable al consentimiento de la terapia&#44; por lo que es recomendable unificar ambos en el mismo documento &#40;y si se manejan en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>documentos diferentes&#44; facilitarlos a la vez&#41; y 2&#41; el responsable del tratamiento de los datos m&#233;dicos del paciente obtenidos y teletransmitidos ser&#225; siempre el hospital o la consulta m&#233;dica&#44; mientras que las empresas involucradas &#40;el fabricante&#44; el proveedor de servicios o de mantenimiento&#44; etc&#46;&#41; ser&#225;n los encargados de dicho tratamiento&#44; por lo que deben suscribir expresamente documentos con dicho hospital o consulta conforme los requisitos del Reglamento UE 2016&#47;679&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Entramado global del trabajo</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad los problemas m&#225;s importantes en la enfermedad respiratoria del sue&#241;o&#44; y especialmente en el SAHS&#44; son las listas de espera y los costes&#44; las enfermedades asociadas&#44; el buen seguimiento de los pacientes y la falta de una adecuada coordinaci&#243;n entre la medicina primaria&#44; la hospitalaria y las empresas&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que tener en cuenta que la VMNI es un aspecto importante&#44; por lo que representa de futuro en la neumolog&#237;a&#44; y requiere un alto grado de preparaci&#243;n&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; es imprescindible un trabajo coordinado para atender a todos los pacientes que incluya la medicina primaria y la especializada&#44; adem&#225;s de las empresas de servicios&#44; para no desequilibrar el sistema&#46; Este equilibrio es trascendental&#46; La implementaci&#243;n de la TM puede ser amplia tal&#44; como muestran las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-3</a> y tambi&#233;n las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">figuras A&#46;1 y A&#46;2</a>&#44; que dibujan diferentes opciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> nos muestra un ejemplo para ilustrar un posible entramado de trabajo&#44; conjugando la TM con la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; La atenci&#243;n primaria detecta y trata aspectos b&#225;sicos&#59; los hospitales que no son de referencia&#44; con tecnolog&#237;a no sofisticada&#44; atienden casos no complejos y los hospitales de referencia atienden los m&#225;s complicados&#46; La forma de seguimiento se lleva a cabo dependiendo de las caracter&#237;sticas de los sujetos&#46; La utilizaci&#243;n de la TM en la VMNI va a tener sin duda una gran utilidad de acuerdo con el protocolo establecido por SEPAR&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo este contexto&#44; como puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; la TM as&#237; como las nuevas tecnolog&#237;as &#40;como instrumentos que son&#41; van a ser muy &#250;tiles si se aplican adecuadamente&#46; En la actualidad la penetraci&#243;n de la TM y las TIC se ha dado en las &#225;reas de seguimiento y tratamiento&#44; y es de esperar que se incremente de modo notable en visitas o consultas&#44; pues la tecnolog&#237;a lo permite&#58; existen unidades virtuales o reuniones telem&#225;ticas&#44; como se hace por ejemplo en diferentes entidades o consultas que implican a profesionales a distancia&#46; Tambi&#233;n los nuevos sensores y equipos van a permitir procesos diagn&#243;sticos&#46; Cabe mencionar de nuevo que su implantaci&#243;n debe ser mesurada&#44; atendiendo a las diversas opciones cl&#237;nicas y a los actores implicados&#44; pues si no&#44; podr&#237;a ser contraproducente&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; y este es un dato muy importante&#44; la pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de utilizar la TM y ha potenciado el teletrabajo tambi&#233;n en diferentes &#225;mbitos de la pr&#225;ctica cl&#237;nica y la docencia&#46; Es casi seguro que otras opciones a&#250;n no puestas de manifiesto van a desarrollarse pr&#243;ximamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">88-90</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Josep M&#46; Montserrat Canal ha recibido apoyo de Philips a uno de sus investigadores&#46; Javier Gonz&#225;lez-Cappa y Mar&#237;a Tato Cerdeiras &#40;Philips Ib&#233;rica&#44; S&#46;A&#46;&#41; no han intervenido en las conclusiones finales del manuscrito&#46; Monique Su&#225;rez-Gir&#243;n&#44; Carlos Egea&#44; Cristina Embid&#44; M&#243;nica Matute-Villac&#237;s&#44; Luis de Manuel Mart&#237;nez&#44; &#193;ngel Orteu&#44; Olga Mediano declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instituto de Salud Carlos III &#40;PI17&#47;01068&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sincr&#243;nica&#58; en tiempo real &#40;por ejemplo&#44; videoconferencias&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Asincr&#243;nica&#58; resultados en diferido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Monitorizaci&#243;n remota con recepci&#243;n diferida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Transmisi&#243;n y almacenado de pruebas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acceso a datos recopilados de terapias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Notificaciones v&#237;a mensajes de texto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Equipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CPAP&#47;BIPAP&#47;ST&#47;servoventilador&#47;auto-CPAP &#47; ventiladores soporte de vida&#46; Equipos de diagn&#243;stico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#233;todo de transferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilizando los sensores de presi&#243;n&#47;neumotac&#243;grafo se generan una serie de se&#241;ales del equipo que&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">bluetooth</span>&#44; wifi o 3G se transmiten a la plataforma</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se&#241;ales min&#237;mas recomendadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presi&#243;n&#44; fuga&#44; cumplimiento&#44; eventos residuales&#44; par&#225;metros del equipo y volumen corriente&#44; si procede</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras se&#241;ales opcionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media o m&#237;nima&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; frecuencia respiratoria&#44; &#37; inspiraciones y espiraciones espont&#225;neas&#44; funcionamiento t&#233;cnico del equipo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Guardar datos&#44; n&#46;&#176; de d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n resumida&#58; ilimitada&#46; Informaci&#243;n detallada &#40;gr&#225;ficas&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visualizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Curvas&#44; tablas&#44; res&#250;menes o gr&#225;ficos de tendencias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alarmas &#40;descripci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#46; Definibles por el usuario&#58; problemas de uso&#44; problemas de tratamiento&#44; problemas de recepci&#243;n de datos&#44; incluso recordatorios &#40;contactar con pacientes&#44; otros profesionales&#44; recibir encuestas o contacto con las empresas&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comunicaci&#243;n &#40;v&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bilateral&#46; Permite un trabajo entre empresas y profesionales &#40;por ejemplo&#44; insertar comentarios&#41; que permiten una visualizaci&#243;n conjunta</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cambio &#171;setting a distancia&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; dependiendo del modelo &#40;en equipos soporte de vida&#44; no&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; datos cl&#237;nicos puede incorporar&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Definidos por defecto&#58; fecha de nacimiento&#44; BMI&#44; g&#233;nero&#44; hospitalIlimitados en un campo de notas libre</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo mascarilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo circuito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo equipo &#40;modelo&#41;&#47;humidificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Explotaci&#243;n de datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento futuro telem&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSG hospitalPoligraf&#237;a domicilio &#40;PR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSG&#47;PR transmisi&#243;n remota<span class="elsevierStyleItalic">Smartphone</span> con diversos sensores incorporadosNuevos equipos con registros durante varios d&#237;as y transmisi&#243;n remota &#40;futuro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Titulaci&#243;n&#44; si procede&#44; y tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSG hospitalEquipos simplificados domicilioriosTratamiento mediante equipos autom&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Titulaci&#243;n y ajustes en remotoEquipos autom&#225;ticos con transmisi&#243;n en remoto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visitas al hospitalEn ambulatorio por personal m&#233;dico&#47;enfermero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VideoconferenciasApps&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Regulaci&#243;n normativa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cumplimiento requisitos de fabricaci&#243;n&#44; importaci&#243;n&#44; distribuci&#243;n en Espa&#241;a y en la UE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hospitales p&#250;blicos&#47;servicios de salud licitaci&#243;n peri&#243;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Implicaci&#243;n del paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Identificaci&#243;n facultativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Informaci&#243;n sobre el uso y envio de los equipos de presi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manejo de la informaci&#243;n por el m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actuaci&#243;n del paciente ante circunstancias no previstas o urgentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obtenci&#243;n y transmisi&#243;n de datos a trav&#233;s de los equipos de telemedicina de cualquier &#237;ndole</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seudonimizaci&#243;n y cifrado de datos personales Confidencialidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disponibilidad y acceso a los datos en caso de incidente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verificaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n&#44; y valoraciones regulares de las medidas t&#233;cnicas&#44; organizativas y seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2020.05.032

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