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Su implementación ha sido importante, ya que en la auditoría realizada en consultas externas de neumología en España (estudio EPOCONSUL) entre mayo de 2014 y mayo de 2015, un 46,3% de las historias clínicas de pacientes con EPOC ya recogían la clasificación por fenotipos de GesEPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La continua actividad investigadora en EPOC y la generación de nuevas evidencias hace necesario actualizar las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de forma periódica. En este artículo se presenta el apartado de tratamiento farmacológico de la EPOC estable en la nueva GesEPOC 2017. Para su desarrollo se ha seguido la metodología <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los detalles del protocolo que incluyen las preguntas PICO: <span class="elsevierStyleItalic">P</span>aciente, <span class="elsevierStyleItalic">I</span>ntervención, <span class="elsevierStyleItalic">C</span>omparación y resultados (<span class="elsevierStyleItalic">O</span>utcomes), la búsqueda bibliográfica y las tablas de evidencia se pueden consultar en la publicación completa de la guía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">anexo 1</a>. La constitución del grupo de trabajo se presenta en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0200">anexo 2</a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El proceso de la atención inicial al paciente con EPOC</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada por síntomas persistentes y limitación crónica al flujo aéreo, causada principalmente por el tabaco.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GesEPOC propone una evaluación del paciente en 4 pasos: 1) diagnóstico de la EPOC; 2) estratificación del riesgo en bajo o alto; 3) determinación del fenotipo en pacientes de alto riesgo; y 4) tratamiento guiado por síntomas (bajo riesgo) o por fenotipo (alto riesgo).</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagnóstico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso se inicia con la sospecha diagnóstica ante un adulto fumador o exfumador de más de 10 años-paquete, que presenta síntomas respiratorios. La realización de una espirometría permitirá confirmar el diagnóstico al demostrar un cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) y la capacidad vital forzada (FVC) tras la prueba broncodilatadora inferior a 0,7, aunque debemos tener en cuenta que este valor puede infraestimar la obstrucción en sujetos jóvenes y sobrediagnosticar a los de edad más avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estratificación del riesgo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se debe evaluar el nivel de riesgo. Como tal se entiende a la probabilidad de que el paciente pueda presentar agudizaciones, progresión de la enfermedad, futuras complicaciones, mayor consumo de recursos sanitarios o mayor mortalidad. Atendiendo a la necesidad de simplificar la estratificación de riesgo y adecuar los niveles de intervención, tanto diagnóstica como terapéutica, GesEPOC propone una nueva clasificación en 2 niveles de riesgo: bajo y alto. Esta clasificación de riesgo no implica derivación entre niveles asistenciales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores considerados para la evaluación del riesgo son el grado de obstrucción medido por el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>(%) posbroncodilatador, el nivel de disnea medido por la escala mMRC y la presencia de agudizaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los puntos de corte establecidos son los recomendados por la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Obstructive Lung Disease</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El punto de corte del 50% del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es el sugerido para diferenciar la EPOC con obstrucción grave-muy grave de la leve-moderada; el grado de disnea 2 o superior se considera alto nivel de disnea en pacientes en tratamiento para su EPOC, mientras que en pacientes no tratados debe ser superior a 2; y los pacientes con 2 o más agudizaciones moderadas (que requieran tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos) o con un ingreso hospitalario por agudización son los considerados con mayor riesgo de agudización en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los componentes de esta clasificación de riesgo han demostrado poder predictivo sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y además quedan englobados dentro del cuartil 1 de los índices multidimensionales BODE o BODEx, que sí han demostrado contrastada capacidad predictiva de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. A mayor nivel de riesgo, la necesidad de intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas será mayor (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Determinación del fenotipo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de alto riesgo es preciso conocer su fenotipo, que indica un tratamiento diferente y específico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). GesEPOC reconoce 4 fenotipos: 1) no agudizador; 2) EPOC-asma (ACO [del inglés <span class="elsevierStyleItalic">asthma-COPD overlap</span>]); 3) agudizador con enfisema; y 4) agudizador con bronquitis crónica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las denominaciones de ACO, enfisema y bronquitis crónica se basan en las manifestaciones clínicas predominantes y el cumplimiento de los criterios diagnósticos. Cualquiera de estos 3 tipos de pacientes puede ser un agudizador, de manera que estas características se combinan para formar los 4 fenotipos clínicos con tratamiento diferenciado: ACO, fenotipo agudizador con bronquitis crónica, fenotipo agudizador con enfisema y fenotipo no agudizador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fenotipo ACO</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el reciente consenso GesEPOC-GEMA se puede diagnosticar de ACO a un paciente con EPOC que cumpla también los criterios diagnósticos de asma según las guías actuales, o que presente rasgos considerados asmáticos, como tener una prueba broncodilatadora muy positiva (incremento en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y 15%) y/o una eosinofília en sangre periférica superior a las 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fenotipo agudizador con enfisema</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente en el año previo 2 o más agudizaciones moderadas, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento ambulatorio con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos, o una grave que precise ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa, o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos donde no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico o una recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Los pacientes con fenotipo agudizador tienen mayor riesgo de hospitalización y de mortalidad; debido a la diferente respuesta a los tratamientos farmacológicos es importante diferenciar los que tienen un fenotipo enfisematoso o bronquítico crónico.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para caracterizar mejor el enfisema nos podemos ayudar de la medición del atrapamiento aéreo mediante los volúmenes estáticos pulmonares y la prueba de transferencia del monóxido de carbono (DLCO). La realización de una tomografía computarizada de tórax será necesaria cuando se piense en la posibilidad de un tratamiento quirúrgico o si presentan agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fenotipo agudizador con bronquitis crónica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para identificar la bronquitis crónica preguntaremos por la presencia de tos con expectoración al menos 3 meses al año en 2 años consecutivos. En el caso del paciente con fenotipo agudizador con bronquitis crónica debemos realizar una tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) para comprobar si el paciente tiene bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y también cultivos de esputo en fase estable, en especial si la expectoración es amarillenta u oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En caso de positividad repetida se considerará que el paciente tiene una infección bronquial crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Fenotipo no agudizador</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como máximo un episodio de agudización moderada el año previo. Es un paciente de menor riesgo de deterioro de su calidad de vida, de pérdida de función pulmonar o de mortalidad que el agudizador.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento de la EPOC estable</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en 3: reducir los síntomas de la enfermedad, disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y mejorar el pronóstico. Se deben alcanzar tanto los beneficios a corto plazo (control de la enfermedad), como los objetivos a medio y largo plazo (reducción del riesgo).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de medidas generales a tener en cuenta en todo paciente con EPOC que comprenden el abandono del tabaco, la adecuada nutrición, la actividad física regular adaptada a la edad y a las condiciones del paciente, la evaluación y tratamiento de las comorbilidades y la vacunación, que no van a ser abordadas en esta publicación, pero que se describen con mayor detalle en normativas específicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a> y en la publicación completa de la guía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los puntos clave del tratamiento farmacológico de la EPOC se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento del paciente de bajo riesgo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con EPOC de bajo riesgo es un paciente con obstrucción leve o moderada al flujo aéreo, bajo grado de disnea (mMRC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 sin tratamiento) y fenotipo no agudizador. En este caso no está indicado ningún tipo de tratamiento antiinflamatorio y el tratamiento farmacológico consistirá en la prescripción de broncodilatadores de larga duración (BDLD). En el caso poco frecuente de una obstrucción leve y con escasos síntomas o síntomas intermitentes puede estar indicada la administración de broncodilatadores de corta duración (BDCD) a demanda, pero los pacientes más sintomáticos deben recibir BDLD de forma continuada.</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Broncodilatadores de corta duración</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BDCD pueden ser de 2 tipos: anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio y beta-2 agonistas de acción corta como salbutamol o terbutalina. En pacientes con síntomas ocasionales el tratamiento con BDCD reduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Estos fármacos, añadidos al tratamiento de base, son de elección para el tratamiento a demanda de los síntomas, sea cual sea el nivel de gravedad de la enfermedad. Cuando el paciente tiene síntomas permanentes o sufre alguna limitación en sus actividades diarias por su problema respiratorio requerirá un tratamiento de base regular con BDLD.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Broncodilatadores de larga duración</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BDLD pueden ser beta-2 adrenérgicos (salmeterol, formoterol, olodaterol, vilanterol e indacaterol —su nombre en inglés: <span class="elsevierStyleItalic">long-acting beta-agonists</span> [LABA]—) o anticolinérgicos (tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio —su nombre en inglés <span class="elsevierStyleItalic">long-acting muscarinic antagonist</span> [LAMA]—). Deben utilizarse como primer escalón en el tratamiento de todos los pacientes con síntomas persistentes que precisan tratamiento de forma regular, porque permiten un mayor control de los síntomas que el conseguido con BDCD y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24–30</span></a>. Además, los BDLD han demostrado reducir el número de exacerbaciones, tanto los LABA, como LAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferencias entre los diversos BDLD; los hay con una duración de acción de 12 horas (aclidinio, salmeterol y formoterol) y de 24 horas (tiotropio, umeclidinio, glicopirronio, indacaterol, olodaterol y vilanterol). En relación con la prevención de agudizaciones tiotropio ha demostrado ser más eficaz que salmeterol en pacientes con EPOC e historia de al menos una agudización el año previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. También tiotropio ha demostrado ser superior a indacaterol en la prevención de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Por este motivo ante la elección de un BDLD en monoterapia se recomienda un LAMA de primera elección sobre un LABA.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pregunta PICO. ¿Qué broncodilatador debemos recomendar en monoterapia?</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación débil a favor:</span> en pacientes con EPOC que precisan un broncodilatador de larga duración en monoterapia se recomienda el tratamiento con un LAMA.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones:</span> la evidencia analizada se basa en una mayor prevención de agudizaciones en estudios realizados con el LAMA tiotropio. En pacientes sin agudizaciones no hay diferencias en la eficacia clínica entre LAMA y LABA.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los BDLD son bien tolerados y presentan escasos efectos adversos. No obstante, se deben tener en cuenta los siguientes. LABA: temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia. El tratamiento con LAMA se puede asociar a sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión ocular e irritación faríngea. Se debe tener en cuenta que los ensayos clínicos excluyen a pacientes con cardiopatía significativa, por lo que se debe estar alerta con el uso de los nuevos broncodilatadores en estos pacientes.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Doble terapia broncodilatadora</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sintomáticos o con una limitación al ejercicio evidente, a pesar de la monoterapia broncodilatadora, se debe ensayar la doble terapia broncodilatadora. En estos casos la asociación de LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional añadido con reducción de la necesidad de medicación de rescate, mejoría de los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33–35</span></a>. Por este motivo, en un segundo escalón de tratamiento en los pacientes de bajo riesgo se pueden asociar 2 BDLD para optimizar el efecto broncodilatador. Las combinaciones existentes de BDLD (LABA/LAMA) se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento del paciente de alto riesgo con fenotipo no agudizador</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con EPOC de alto riesgo es el que presenta una limitación al flujo aéreo grave o un elevado grado de disnea (mMRC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 sin tratamiento o 2 o superior con tratamiento) o al menos 2 agudizaciones moderadas o un ingreso el año previo, o cualquier combinación de estos factores. Se trata de un paciente que precisa una aproximación diagnóstica más detallada con el objetivo de identificar su fenotipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Doble terapia broncodilatadora</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial en un paciente con EPOC de alto riesgo no agudizador es la doble broncodilatación. Esta recomendación se basa en la demostración de una mayor eficacia broncodilatadora frente a la monoterapia, que se acompaña de una mejoría significativa de la disnea, de la calidad de vida y una reducción en la utilización de la medicación de rescate. No obstante, los resultados obtenidos en la comparación de la capacidad de ejercicio entre la doble broncodilatación y la monoterapia no son tan consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. No existen hasta la fecha comparaciones directas entre las diferentes combinaciones LABA/LAMA, y los análisis comparativos indirectos realizados no permiten identificar claras diferencias entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,37</span></a>.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pregunta PICO. ¿Cuándo utilizar doble broncodilatación (beta adrenérgico de larga duración [LABA]/antimuscarínico de larga duración [LAMA]) frente a monoterapia broncodilatadora?</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación débil a favor:</span> la terapia con doble broncodilatación proporciona una mayor eficacia broncodilatadora y es de elección en pacientes sintomáticos (mMRC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) a pesar de un tratamiento con un solo broncodilatador.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones:</span> en pacientes con afectación espirométrica grave o muy grave, la terapia con doble broncodilatación es recomendable de inicio sobre la monoterapia por su mayor efecto sobre la función pulmonar.</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Teofilinas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las teofilinas son fármacos broncodilatadores débiles, pero que presentan efectos aditivos a los broncodilatadores habituales. Se ha descrito un efecto positivo de estos fármacos sobre la fuerza del diafragma, un aumento del rendimiento de los músculos respiratorios, una reducción del atrapamiento aéreo y una mejoría del aclaramiento mucociliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. La dosis habitual es de 200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía oral en comprimidos de liberación sostenida. En cualquier caso, su limitada eficacia clínica y su estrecho margen terapéutico las relega a ocupar un lugar de tercera línea, principalmente en pacientes de alto riesgo si persisten disneicos tras la doble terapia broncodilatadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad de la teofilina es dosis-dependiente. Cuando se administra de forma prolongada se debe verificar sus concentraciones plasmáticas y se debe tener en cuenta el riesgo de interacciones con otros fármacos como el alopurinol, ciprofloxacino, eritromicina, benzodiacepinas o cimetidina, entre otros.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento del paciente de alto riesgo y fenotipo mixto EPOC-asma</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha asociado la presencia de ACO con un mayor grado de inflamación eosinofílica bronquial, que sería la responsable de su mayor respuesta clínica y espirométrica a los <span class="elsevierStyleSmallCaps">CI</span> y justifica el uso de los CI asociados a un LABA como primera opción con el objetivo de mejorar su función pulmonar, síntomas respiratorios y reducir las agudizaciones si las hubiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En estos casos es necesario un seguimiento para evaluar la respuesta y, al igual que sucede con el asma, seleccionar la mínima dosis necesaria de CI para el tratamiento a largo plazo.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una asociación entre la inflamación eosinofílica en fase estable y durante las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, y los CI son especialmente eficaces en reducir la frecuencia de agudizaciones en pacientes con EPOC y este tipo de inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Estas agudizaciones no suelen cursar con expectoración purulenta, sino con síntomas de rinitis, sibilantes y tos con expectoración blanquecina, y son las que se pueden beneficiar más del tratamiento preventivo con CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,42</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de mayor gravedad puede ser necesario el tratamiento triple CI/LABA/LAMA. Esta triple combinación ha demostrado su eficacia en pacientes con EPOC que presentaban gran reversibilidad en la obstrucción al flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Además, tiotropio ha demostrado eficacia en pacientes con asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento del paciente de alto riesgo y fenotipo agudizador con enfisema</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Doble terapia broncodilatadora</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) comparó indacaterol/glicopirronio frente a glicopirronio con un brazo abierto de tratamiento con tiotropio. La población del estudio fue pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% del teórico y que habían sufrido al menos una agudización el año previo. Los resultados mostraron una reducción significativa de 12% en la tasa de agudizaciones moderadas o graves (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,038) frente a glicopirronio. Frente a tiotropio hubo una reducción numérica, pero no llegó a ser significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Este estudio demostró que la doble broncodilatación era superior a la monoterapia en la prevención de agudizaciones en la EPOC.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente otro ECA comparó la misma combinación, indacaterol/glicopirronio (LABA/LAMA) frente a salmeterol/fluticasona (LABA/CI) en pacientes con EPOC con FEV1 entre el 25% y el 60% y al menos una agudización el año previo. Los resultados mostraron una diferencia significativa a favor de la combinación indacaterol/glicopirronio en la reducción de agudizaciones de cualquier nivel de gravedad. Además, los pacientes con indacaterol/glicopirronio tuvieron una menor incidencia de neumonías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Los resultados de ambos estudios justifican que la combinación LABA/LAMA sea de primera elección en el tratamiento inicial de los pacientes con EPOC y fenotipo agudizador, excepto en pacientes con ACO. Cabe recordar que en este último ECA se excluyeron los pacientes con eosinofilia sanguínea superior a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y aquellos con antecedentes de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Corticosteroides inhalados</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CI están indicados en pacientes que presentan frecuentes agudizaciones pese a realizar un tratamiento broncodilatador óptimo, por cuanto su uso asociado a un LABA produce una disminución significativa del número de agudizaciones y una mejoría en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>. En la EPOC los CI se deben utilizar siempre en asociación con un BDLD, generalmente un LABA. Las diversas asociaciones disponibles de LABA/CI se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subanálisis recientes de ECA de las combinaciones LABA/CI para la prevención de agudizaciones de la EPOC han mostrado que el mayor efecto preventivo del CI se obtiene en pacientes con concentraciones elevadas de eosinófilos en sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49,50</span></a>. Además, el riesgo de neumonía con el uso de CI en la EPOC parece mayor en pacientes con concentraciones bajas de eosinófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Sin embargo, estos resultados no han sido aún demostrados en estudios prospectivos diseñados específicamente para este fin, y no existe tampoco un punto de corte universalmente aceptado de eosinofilia sanguínea para recomendar o no el uso de CI en la EPOC. Por este motivo, y debido a que los estudios de registro de la combinación LABA/CI no diferenciaban entre pacientes con o sin eosinofilia, no es posible aún dejar de recomendar el uso de los CI en pacientes agudizadores con recuentos bajos eosinófilos en sangre periférica, si bien hay que esperar una escasa eficacia en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe buscar un equilibrio entre los efectos beneficiosos de los CI y sus posibles efectos adversos. Se ha observado en los grandes ECA efectos secundarios tales como aftas orales, disfonía, hematomas, reducción en la densidad mineral ósea y neumonías, aunque sin aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Aunque el riesgo de neumonía es mayor en pacientes que toman fluticasona a dosis altas, también se ha observado un aumento del riesgo de neumonía, pero de menor magnitud, asociado al uso de budesonida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a>.</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Pregunta PICO. ¿Cuál es el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos con agudizaciones, LABA/CI o la doble broncodilatación LABA/LAMA?</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación débil a favor:</span> en pacientes sintomáticos, a pesar del tratamiento con un broncodilatador de acción prolongada, y en especial si presentan agudizaciones, el tratamiento con doble broncodilatación (LABA/LAMA) es de elección frente al tratamiento con LABA/CI.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones:</span> la mayor eficacia de LABA/LAMA frente a LABA/CI en prevención de agudizaciones se ha demostrado con indacaterol/glicopirronio frente a salmeterol/fluticasona.</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Triple terapia (LABA/LAMA/CI)</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de alto riesgo y que no presentan un buen control de las agudizaciones con 2 fármacos (sean 2 BDLD o un BDLD más un CI) se puede utilizar la triple terapia LAMA/LABA/CI. Los escasos estudios existentes con triple terapia indican un mayor efecto sobre la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y una disminución de las agudizaciones y las hospitalizaciones en pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,55,56</span></a>. Estos efectos son evidentes al añadir un LAMA a la combinación LABA/CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57–59</span></a>, sin embargo no está claro el aumento en la eficacia al añadir un CI a la combinación LABA/LAMA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55,56</span></a>. El aspecto más importante relativo a la triple terapia es conocer su eficacia en comparación con la doble terapia broncodilatadora (LABA/LAMA).</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Mucolíticos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de carbocisteína a largo plazo, comparado con placebo, reduce de forma significativa el número de exacerbaciones, retrasa el empeoramiento de los síntomas y mejora la calidad de vida de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. La N-acetilcisteína (NAC) a dosis de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es capaz de reducir el número de exacerbaciones en pacientes no tratados con CI de forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Estudios más recientes con NAC a dosis altas (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) han demostrado una reducción significativa de las agudizaciones, especialmente en pacientes de alto riesgo (aquellos con FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% o con 2 o más agudizaciones al año previo, o ambos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de tolerancia y seguridad de ambos fármacos es excelente. Aunque por su principal mecanismo de acción parecería que el uso de mucolíticos debería quedar reservado a pacientes agudizadores con bronquitis crónica, los ensayos clínicos realizados no han seleccionado a los pacientes por la presencia de expectoración crónica, por lo que no se puede descartar un efecto en la prevención de agudizaciones derivado de su posible acción antioxidante también en pacientes con fenotipo agudizador con enfisema.</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Pregunta PICO. ¿Cuándo utilizar mucolíticos en la prevención de agudizaciones?</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación débil a favor de la intervención: en pacientes con EPOC y fenotipo agudizador, a pesar de un tratamiento adecuado se sugiere añadir un mucolítico a dosis altas.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones: se debe discutir con el paciente los costes asociados al tratamiento con agentes mucolíticos.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tratamiento del paciente de alto riesgo y fenotipo agudizador con bronquitis crónica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de tos y expectoración crónica es un factor reconocido que predispone a las agudizaciones en la EPOC. El primer escalón de tratamiento será la doble terapia broncodilatadora, y el siguiente paso será identificar la mejor opción para cada paciente según sus características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Estas opciones incluyen fármacos ya descritos con anterioridad como los CI y los mucolíticos, además de los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y los antibióticos a largo plazo.</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Inhibidores de la fosfodiesterasa 4</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roflumilast es un fármaco antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa 4 y que ha demostrado prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectoración crónica y además sufren agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Este efecto se mantiene cuando se añade roflumilast al tratamiento de mantenimiento con un BDLD, sea LABA o LAMA. Además, consigue un incremento significativo del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> valle de entre 50 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml sobre el conseguido con salmeterol o tiotropio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65,66</span></a>. El efecto del roflumilast en la prevención de agudizaciones se ha observado incluso al añadirse a la terapia triple (LABA/LAMA/CI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Un estudio reciente ha demostrado que esta medicación es más eficaz en la reducción de agudizaciones en pacientes más graves que requieren ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. La dosis habitual es de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg por vía oral una vez al día.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos con roflumilast suelen aparecer al inicio del tratamiento; son rápidamente detectados por el paciente y suelen desaparecer en las 4 primeras semanas, pero en ocasiones condicionan el abandono del fármaco. Los más frecuentes son la pérdida de peso, los efectos gastrointestinales, las náuseas, el dolor de cabeza y la pérdida de apetito. El perfil de seguridad de roflumilast no se modifica en función del tratamiento concomitante que el paciente pueda estar tomando para la EPOC. Se debe evitar la utilización de roflumilast con teofilinas.</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Pregunta PICO. ¿Cuándo utilizar roflumilast en la prevención de agudizaciones?</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación débil a favor:</span> se sugiere el uso de roflumilast como fármaco de segunda línea para prevenir exacerbaciones en pacientes de fenotipo agudizador con bronquitis crónica y limitación grave al flujo aéreo.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones:</span> su perfil de seguridad puede hacer que la tolerancia al fármaco sea escasa. Se debe prestar atención a la posible aparición de efectos adversos.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Utilización de antibióticos en la EPOC estable</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación del tratamiento a largo plazo con macrólidos sería en pacientes de alto riesgo con al menos 3 agudizaciones el año previo a pesar de un tratamiento inhalado adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69,70</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los macrólidos administrados de forma prolongada han demostrado en pacientes estables con EPOC grave reducir de forma significativa el número de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. Las pautas utilizadas han sido: eritromicina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>, azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 3 días por semana durante un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69,73</span></a> y azitromicina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Los resultados de todos estos estudios han sido coincidentes en demostrar una reducción significativa de las agudizaciones. Sin embargo, las poblaciones estudiadas fueron distintas y las pautas diferentes, por lo que es difícil hacer una recomendación. Cabe destacar que en el estudio de Albert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> se comprobó un incremento de las resistencias bacterianas a macrólidos y un aumento de problemas auditivos en los pacientes tratados con azitromicina. Por analogía a las pautas utilizadas en pacientes con similares características, y afectados de bronquiectasias, la dosis recomendada sería azitromicina 250 o 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 3 días por semana durante un año, con repetición en sucesivos periodos invernales (de noviembre a mayo) en caso de buena respuesta (ausencia de agudizaciones). Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con seguimiento clínico, auditivo y de bioquímica hepática y microbiológico con identificación de microorganismos en esputo y estudio de sensibilidad a los antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. No existe evidencia de la eficacia de este tratamiento más allá del año de seguimiento, por lo que se recomienda evaluar el posible riesgo-beneficio de forma anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Pregunta PICO. ¿Cuándo utilizar macrólidos a largo plazo en la prevención de agudizaciones?</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación débil a favor:</span> en pacientes con EPOC con fenotipo agudizador, con al menos 3 agudizaciones el año previo, a pesar del tratamiento adecuado, se sugiere el tratamiento con macrólidos a largo plazo.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones:</span> el grupo elaborador cree que se debe restringir esta indicación a pacientes con frecuentes agudizaciones y grado de obstrucción grave. Una vez seleccionados se debe realizar un control estricto ante los posibles efectos adversos asociados al tratamiento, como la prolongación del intervalo QT, pérdida de la capacidad auditiva o la generación de resistencias.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de quinolonas durante los períodos de estabilidad ha demostrado erradicar las bacterias presentes en el esputo en la mayoría de pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Un ECA evaluó la eficacia de la administración cíclica de moxifloxacino (400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 5 días cada 2 meses) durante un año en pacientes con EPOC estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>. Los resultados demostraron que el tratamiento redujo de forma significativa, un 45%, las agudizaciones en aquellos pacientes que presentaban esputo purulento o mucopurulento, es decir, aquellos con mayor probabilidad de sufrir una infección bronquial bacteriana crónica.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que las quinolonas son tratamiento de primera elección en el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC en pacientes graves, es importante preservar esta clase de antibióticos, por lo que se desaconseja el uso de quinolonas a largo plazo con finalidad preventiva.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Pregunta PICO. ¿Cuándo utilizar quinolonas a largo plazo en la prevención de agudizaciones?</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación fuerte en contra:</span> en pacientes con EPOC en fase estable no se recomienda administrar tratamiento crónico con fluoroquinolonas con el propósito de prevenir exacerbaciones.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones:</span> el grupo elaborador de la guía está de acuerdo en racionalizar el uso de fluoroquinolonas, y no indicarlo como pauta preventiva de exacerbaciones debido al riesgo de desarrollo de resistencias bacterianas.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes candidatos a tratamiento crónico con antibióticos son pacientes con alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias. Las bronquiectasias pueden contribuir a mantener un círculo vicioso amplificando la inflamación subyacente e induciendo la presencia de agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,77</span></a>, e incluso se asocian a una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. En pacientes con EPOC y bronquiectasias se debe tratar el componente infeccioso de acuerdo a las normativas de tratamiento de las bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Otros tratamientos específicos</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Oxigenoterapia crónica domiciliaria</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es un tratamiento que consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. También ha demostrado reducir el número de exacerbaciones y hospitalizaciones y mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Los beneficios conseguidos con la oxigenoterapia dependen de la duración de su administración. La duración diaria de la OCD se recomienda que debe ser al menos de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, con el objetivo de mantener una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg o una saturación de oxígeno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% en situación de reposo y al nivel del mar. La indicación debe realizarse cuando la enfermedad está en fase estable y mediante la realización de una gasometría arterial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de la OCD en pacientes con hipoxemia intermitente, como la que aparece durante el sueño, o en los pacientes con hipoxemia leve a moderada en reposo o durante el ejercicio no se ha demostrado que tenga efectos sobre la supervivencia o el tiempo hasta el primer ingreso hospitalario u otros parámetros clínicos, por lo que no está recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia nocturna puede considerarse en pacientes con demostración de desaturación nocturna de oxihemoglobina (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% durante al menos un 30% del tiempo total de registro) y secuelas relacionadas con la hipoxia (poliglobulia o signos de insuficiencia cardíaca derecha). Se debe considerar la CPAP o la ventilación mecánica, que puede sustituir o complementar la oxigenoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>, pero se debe descartar un síndrome de apneas del sueño.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenoterapia durante la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC grave. Se puede utilizar en casos de limitación por disnea y con desaturaciones inferiores al 88% en la prueba de la marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>. Debe reevaluarse en los primeros 2 meses la mejoría conseguida, tanto en la disnea como en la distancia recorrida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>. No obstante, son necesarios más estudios para definir los beneficios.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina purificada (AAT) se recomienda por las principales sociedades científicas (<span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society, European Respiratory Society</span> y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a> en los pacientes con enfisema pulmonar con un déficit de AAT grave y con fenotipo homocigoto PiZZ o variantes raras deficitarias por su efecto en enlentecer la pérdida de densidad pulmonar medida por TACAR. El estudio RAPID es el mayor ECA realizado hasta la fecha para evaluar la eficacia del tratamiento sustitutivo en frenar la evolución del enfisema en pacientes con déficit grave de AAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>. Los resultados demostraron que tras 2 años de seguimiento los pacientes en tratamiento tenían una reducción significativa en la pérdida de densidad pulmonar medida por TACAR, comparados con los pacientes del grupo placebo. Además, el estudio tenía una fase de continuación abierta de 2 años más en la que los pacientes que habían estado en placebo recibieron tratamiento activo, y se observó que enlentecían la progresión de la enfermedad de forma significativa en relación con el periodo anterior de 2 años con placebo. No obstante, el exceso de pérdida de tejido pulmonar que sufrieron durante los 2 años con placebo no se recuperó. Esto indica la importancia de identificar y tratar precozmente a los pacientes en riesgo de una evolución rápida de su enfermedad para prevenir el daño pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. Sus criterios de inclusión y exclusión están bien definidos en las normativas específicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente con EPOC debe tener al menos una medición de sus concentraciones de alfa-1 antitripsina sérica. Tras la identificación de un paciente con déficit de AAT se debe realizar un estudio familiar para detectar posibles casos no diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a>. Los casos detectados deben ser notificados al Registro español de pacientes con déficit de alfa-1 antitripsina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>, y se deben derivar a un centro de referencia para un diagnóstico completo y evaluación del posible tratamiento sustitutivo y estudio familiar</p></span></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Esquema de tratamiento inicial de la EPOC estable</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema de tratamiento inicial de la EPOC estable se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>. Los pacientes con bajo riesgo recibirán inicialmente un LAMA. En casos de persistencia o empeoramiento de los síntomas o agudizaciones se incrementará el tratamiento a la doble terapia broncodilatadora.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de alto riesgo recibirán de primera elección una combinación LABA/LAMA, excepto en los casos de ACO en que está indicada la combinación LABA/CI. En estos pacientes se debe determinar el fenotipo, y en caso de control insuficiente añadirán nuevos fármacos de acuerdo al fenotipo del paciente. Antes de llevar a cabo un incremento en la medicación es importante investigar el cumplimiento adecuado, una correcta técnica inhalatoria y también comprobar si existen comorbilidades que puedan ser la causa de la sintomatología.</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Adecuación del tratamiento durante el seguimiento</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está bien establecido el incremento del tratamiento de acuerdo a la progresión de la enfermedad o a su gravedad, y en particular debido a la persistencia o empeoramiento de los síntomas o a la presencia de agudizaciones. Sin embargo, es muy escasa la evidencia existente sobre la posible reducción o retirada de tratamiento en pacientes que consiguen una mejoría o estabilidad clínica. En función de la evidencia existente se puede recomendar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada de un broncodilatador o su sustitución por otro de menor potencia broncodilatadora, o menor duración de acción, produzca un empeoramiento funcional y/o sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ACO se puede ensayar la reducción de dosis de CI hasta conseguir la mínima dosis eficaz, al igual que se realiza en el asma. No se recomienda dejar a estos pacientes en tratamiento con BDLD sin CI.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fenotipo agudizador no es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso de estabilidad. Deberá realizarse según juicio clínico empezando por la retirada de aquellos fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos a corto o largo plazo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento a largo plazo con CI está asociado a la posible aparición de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Por este motivo es esencial evaluar en cada paciente la relación beneficio-riesgo del uso de estos fármacos. Existe un alto grado de consenso en que la retirada de los CI es posible, aunque el acuerdo es menor a la hora de delimitar las características de los pacientes en los que se debe llevar a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que indican que la retirada indiscriminada de los CI puede incrementar la inflamación bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> y asociarse a un aumento en el riesgo de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>. Sin embargo, trabajos recientes con una gran población de pacientes moderados o graves no han encontrado un mayor riesgo de agudizaciones al retirar los CI, siempre que se sustituyan por una broncodilatación adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94,95</span></a>. Análisis secundarios de estos estudios muestran que la concentración de eosinófilos en sangre puede ser también un buen marcador para identificar aquellos pacientes que pueden interrumpir los CI sin riesgo, incluso con obstrucción al flujo aéreo grave y agudizaciones el año previo, siempre que continúen tratamiento con doble terapia broncodilatadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>. De forma parecida, otros trabajos sugieren que la retirada de CI es segura en pacientes leves-moderados (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) que no presentaron agudizaciones, o incluso con agudizaciones el año previo, siempre que se optimice la broncodilatación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efectos prácticos se recomienda la retirada de CI en todos aquellos pacientes que los están recibiendo sin indicación. Además la retirada se debe considerar en pacientes más graves (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) si tienen riesgo de efectos adversos relacionados con los CI: neumonías previas, osteoporosis, diabetes mal controlada, fragilidad cutánea, etc. Si se mantienen estables, sin agudizaciones en el último año, se debe valorar la concentración de eosinófilos en sangre y aconsejar la retirada si su concentración es inferior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, ya que concentraciones superiores constituyen criterio de ACO y de necesidad del uso de CI.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el mayor estudio clínico realizado hasta la fecha utilizaba una pauta descendente de la dosis de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>, la evidencia acumulada en otros estudios clínicos sugiere que la retirada puede ensayarse sin reducción de dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97,98</span></a>.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacológico de los pacientes con EPOC debe reevaluarse periódicamente, pues con la edad, los cambios en las comorbilidades, la estacionalidad de los síntomas y las exacerbaciones, la disponibilidad de nuevos fármacos, las nuevas estrategias de tratamiento, unidos a medidas de higiene y no famarcológicas deben permitir personalizar el tratamiento y mejorar los resultados clínicos.</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Conflicto de intereses</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marc Miravitlles ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, CSL Behring, Grupo Ferrer, GlaxoSmithKline, Grifols, Laboratorios Esteve, Teva, Cipla, Menarini, Novartis y Gebro Pharma.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Borja G. Cosío ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de Chiesi, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Laboratorios Esteve, Teva, Menarini y Novartis.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan José Soler-Cataluña ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de Chiesi, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Gebro, Grupo Ferrer, GlaxoSmithKline, Laboratorios Esteve, Teva, Menarini, Novartis y Pfizer.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Myriam Calle ha recibido honorarios por impartir conferencias de Novartis, AstraZeneca, Glaxo SmithKline y Boehringer-Ingelheim.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pere Almagro ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de Chiesi, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Laboratorios Esteve, Menarini y Novartis.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciro Casanova Macario ha recibido en los últimos 3 años honorarios por impartir conferencias y/o asesoría científica de AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Gebropharma, GlaxoSmithKline, Laboratorios Esteve, Menarini, Novartis y Rovi.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jesús Molina ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Gebro, GlaxoSmithKline, Laboratorios Esteve, Menarini, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Rovi y Teva.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pere Simonet ha recibido honorarios por impartir conferencias de Boehringer Ingelheim, Menarini, Mundipharma, GlaxoSmithKline y Teva.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José Antonio Quintano ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Esteve, Gebro, Grifols, Menarini, Mundipharma, Pfizer, Rovi y Teva.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Julio Ancochea ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de Actelion, Air Liquide, Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Carburos Médica, Chiesi, Faes Farma, Ferrer, GlaxoSmithKline, InterMune, Linde Healthcare, Menarini, MSD, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Roche, Rovi, Sandoz, Takeda y Teva.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres867858" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec856917" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres867859" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec856916" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "El proceso de la atención inicial al paciente con EPOC" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estratificación del riesgo" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Determinación del fenotipo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fenotipo ACO" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Fenotipo agudizador con enfisema" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Fenotipo agudizador con bronquitis crónica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Fenotipo no agudizador" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento de la EPOC estable" "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento del paciente de bajo riesgo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Broncodilatadores de corta duración" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Broncodilatadores de larga duración" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Pregunta PICO. ¿Qué broncodilatador debemos recomendar en monoterapia?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Doble terapia broncodilatadora" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tratamiento del paciente de alto riesgo con fenotipo no agudizador" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Doble terapia broncodilatadora" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Pregunta PICO. ¿Cuándo utilizar doble broncodilatación (beta adrenérgico de larga duración [LABA]/antimuscarínico de larga duración [LAMA]) frente a monoterapia broncodilatadora?" 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La Guía española de la EPOC (GesEPOC) estableció por primera vez en 2012 unas pautas de tratamiento farmacológico basadas en fenotipos clínicos. Estas pautas han sido adoptadas posteriormente por otras normativas nacionales, y han sido respaldadas por nuevas evidencias publicadas desde entonces. En esta actualización 2017 se ha sustituido la clasificación de gravedad inicial por una clasificación de riesgo mucho más sencilla (bajo o alto riesgo), basándose en la función pulmonar, el grado de disnea y la historia de agudizaciones, y se recomienda la determinación del fenotipo clínico únicamente en pacientes de alto riesgo. Se mantienen los mismos fenotipos clínicos: no agudizador, EPOC-asma (ACO), agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica. La base del tratamiento farmacológico de la EPOC es la broncodilatación, y también es el único tratamiento recomendado en pacientes de bajo riesgo. En los pacientes con alto riesgo se añadirán diversos fármacos a los broncodilatadores según el fenotipo clínico. GesEPOC supone una aproximación al tratamiento de la EPOC más individualizado según las características clínicas de los pacientes y su nivel de riesgo o de complejidad.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The clinical presentation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) varies widely, so treatment must be tailored according to the level of risk and phenotype. In 2012, the Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) first established pharmacological treatment regimens based on clinical phenotypes. These regimens were subsequently adopted by other national guidelines, and since then, have been backed up by new evidence. In this 2017 update, the original severity classification has been replaced by a much simpler risk classification (low or high risk), on the basis of lung function, dyspnea grade, and history of exacerbations, while determination of clinical phenotype is recommended only in high-risk patients. The same clinical phenotypes have been maintained: non-exacerbator, asthma-COPD overlap (ACO), exacerbator with emphysema, and exacerbator with bronchitis. Pharmacological treatment of COPD is based on bronchodilators, the only treatment recommended in low-risk patients. High-risk patients will receive different drugs in addition to bronchodilators, depending on their clinical phenotype. GesEPOC reflects a more individualized approach to COPD treatment, according to patient clinical characteristics and level of risk or complexity.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "ANEXO 1" "titulo" => "Preguntas PICO" "identificador" => "sec0210" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinador: Marc Miravitlles, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Integrantes del grupo de trabajo: Myriam Calle, Borja García-Cosío, Juan Antonio Riesco, Eusebi Chiner, Ciro Casanova y Juan José Soler-Cataluña (SEPAR). Joan B. Soriano (SEPAR-epidemiología). Julio Ancochea, coordinador científico de la estrategia en EPOC del SNS (SEPAR). Pere Almagro, Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Elena Gimeno (SEPAR-Fisioterapia). Eulogio Pleguezuelos, Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física y Sociedad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria (SERMEF/SORECAR). José Antonio Quintano, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Juan Antonio Trigueros, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Jesús Molina y Miguel Ángel Lobo Álvarez, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC). Pere Simonet, Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP). Pascual Piñera y Adolfo Simón, Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Carme Hernández y Carmen Mata (SEPAR-Enfermería). Leopoldo Palacios y Carlos Verdejo, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). María Emilia Carretero Díaz, Foro Español de Pacientes (FEP). David Rigau y Ena Pery Niño de Guzman Quispe, Centro Cochrane Iberoamericano.</p>" "etiqueta" => "ANEXO 2" "titulo" => "Organización de GESEPOC" "identificador" => "sec0200" ] ] ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1310 "Ancho" => 2665 "Tamanyo" => 165898 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estratificación del riesgo en pacientes con EPOC.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>: volumen espiratorio máximo en el primer segundo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1226 "Ancho" => 2340 "Tamanyo" => 165156 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fenotipos de la EPOC.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACO: solapamiento asma y EPOC.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2121 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 122269 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico de la EPOC según consenso GesEPOC-GEMA.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACO: solapamiento asma y EPOC; céls: células; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; paq-año: paquetes-año; PBD: prueba broncodilatadora.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span>Mantenida tras tratamiento con LABA/CI (6 meses). En algunos casos además tras ciclo de glucocorticoides orales (15 días).</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Reproducido con permiso de la European Respiratory Society <span class="elsevierStyleSup">©</span>: Eur Respir J 2017; 49: 1700068 DOI: 10.1183/13993003.00068-2017.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2093 "Ancho" => 2673 "Tamanyo" => 196656 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de tratamiento de la EPOC según nivel de riesgo y fenotipo.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CI: corticosteroides inhalados; LABA: agonista β<span class="elsevierStyleInf">2</span> adrenérgico de larga duración; LAMA: antimuscarínico de larga duración.</p> <p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">*</span>Estas opciones de tratamiento no están en orden de preferencia.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas diagnósticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Bajo riesgo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Espirometría forzada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volúmenes pulmonares, DLCO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prueba de esfuerzo: prueba de la marcha durante 6 minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Caracterización fenotípica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Identificar fenotipo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Precisar riesgo pronóstico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Índices multidimensionales: BODE o BODEx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1459592.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adecuación de las pruebas diagnósticas a los niveles de riesgo</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenciones terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="17" align="left" valign="top">Bajo riesgo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Deshabituación tabáquica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Consejo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento específico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Educación terapéutica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Programa estructurado de educación terapéutica orientado a:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fomentar el autocuidado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adherencia terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Técnica inhalatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Actividad física</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ejercicio regular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Vacunación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Antigripal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Antineumocócica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento farmacológico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Broncodilatadores</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la comorbilidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="7" align="left" valign="top">Alto riesgo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Añadir al tratamiento previo:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento farmacológico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Guiado por fenotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento no farmacológico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rehabilitación respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valorar oxigenoterapia continua domiciliara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valorar ventilación no invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1459591.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adecuación del nivel de intervención asistencial a los niveles de riesgo</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de los BDLD solos o en combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El tratamiento del ACO se basa en la utilización de BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD, a los que se pueden añadir los CI o la teofilina según el nivel de gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4, mucolíticos o antioxidantes según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1459590.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos clave del tratamiento farmacológico de la EPOC</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AH: Accuhaler<span class="elsevierStyleSup">®</span>; AL: Aerolizer<span class="elsevierStyleSup">®</span>; BH: Breezhaler<span class="elsevierStyleSup">®</span>; CI: cápsulas inhaladas; EH: Easyhaler; EL: Ellipta<span class="elsevierStyleSup">®</span>; FP: Forspiro<span class="elsevierStyleSup">®</span>; GE: Genuair<span class="elsevierStyleSup">®</span>; HA: Handihaler<span class="elsevierStyleSup">®</span>; ICP: inhalador en cartucho presurizado; inh: inhalación; LABA/CI: beta-2 adrenérgico de larga duración/corticosteroide inhalado; LABA/LAMA: beta-2 adrenérgico de larga duración/antimuscarínico de larga duración; NH: Nexthaler<span class="elsevierStyleSup">®</span>, p.o.: por vía oral; RM: Respimat<span class="elsevierStyleSup">®</span>; SM: Spiromax<span class="elsevierStyleSup">®</span>; TH: Turbuhaler<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Beta-2 adrenérgicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salbutamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICP: 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Terbutalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TH: 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salmeterol</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICP: 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AH: 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Formoterol</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICP: 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TH: 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AL: 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indacaterol</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BH: 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BH: 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Olodaterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RM: 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticolinérgicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ipratropio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICP: 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiotropio</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HA: 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RM: 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclidinio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GE: 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glicopirronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BH: 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Umeclidinio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EL: 62,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">LABA/LAMA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indacaterol/glicopirronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BH: 110/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">110/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclidinio/formoterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GE: 340/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">340/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Umeclidinio/vilanterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EL: 62,5/25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,5/25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiotropio/olodaterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RM: 2,5/2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5/5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">LABA/CI</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Beclometasona/formoterol</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NH: 100/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ICP Modulite<span class="elsevierStyleSup">®</span> 100/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Formoterol/budesonida</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TH: 4,5/160 y 9/320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9/320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SM: 4,5/160 y 9/320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EH: 4,5/160 y 9/320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salmeterol/propionato de fluticasona</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AH: 50/500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50/500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FP: 50/500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Furoato de fluticasona/vilanterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EL: 100/25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100/25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1459589.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los fármacos inhalados para el tratamiento de la EPOC</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con EPOC estable en reposo y al nivel del mar, respirando aire ambiente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">55</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hg</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">entre 55-60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hg con repercusión por hipoxemia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1459588.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones de la oxigenoterapia continua domiciliaria</p>" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 10197557 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:98 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388:1545-602." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pharmacological treatment of stable COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2012.04.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2012" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "247" "paginaFinal" => "257" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease: Official diagnosis and treatment guidelines biomed of the Czech Pneumological and Phthisiological society: A novel phenotypic approach to COPD with patient oriented care" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub" "fecha" => "2013" "volumen" => "157" "paginaInicial" => "189" "paginaFinal" => "201" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis and pharmacotherapy of stable chronic obstructive pulmonary disease: The Finnish guidelines. 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Year/Month | Html | Total | |
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2024 October | 473 | 46 | 519 |
2024 September | 972 | 48 | 1020 |
2024 August | 349 | 69 | 418 |
2024 July | 408 | 43 | 451 |
2024 June | 358 | 65 | 423 |
2024 May | 3762 | 53 | 3815 |
2024 April | 322 | 59 | 381 |
2024 March | 283 | 72 | 355 |
2024 February | 391 | 62 | 453 |
2023 December | 23 | 0 | 23 |
2023 November | 27 | 7 | 34 |
2023 October | 5 | 1 | 6 |
2023 September | 6 | 4 | 10 |
2023 August | 1 | 0 | 1 |
2023 May | 2 | 0 | 2 |
2023 April | 3 | 0 | 3 |
2023 March | 93 | 24 | 117 |
2023 February | 441 | 133 | 574 |
2023 January | 413 | 173 | 586 |
2022 December | 374 | 137 | 511 |
2022 November | 498 | 203 | 701 |
2022 October | 490 | 177 | 667 |
2022 September | 414 | 194 | 608 |
2022 August | 357 | 218 | 575 |
2022 July | 467 | 225 | 692 |
2022 June | 780 | 269 | 1049 |
2022 May | 1054 | 264 | 1318 |
2022 April | 799 | 322 | 1121 |
2022 March | 1175 | 345 | 1520 |
2022 February | 1082 | 318 | 1400 |
2022 January | 1046 | 280 | 1326 |
2021 December | 724 | 325 | 1049 |
2021 November | 1056 | 605 | 1661 |
2021 October | 1205 | 626 | 1831 |
2021 September | 1016 | 484 | 1500 |
2021 August | 747 | 342 | 1089 |
2021 July | 827 | 461 | 1288 |
2021 June | 1086 | 472 | 1558 |
2021 May | 1228 | 542 | 1770 |
2021 April | 2872 | 1293 | 4165 |
2021 March | 1890 | 701 | 2591 |
2021 February | 1313 | 667 | 1980 |
2021 January | 1159 | 677 | 1836 |
2020 December | 1738 | 527 | 2265 |
2020 November | 1788 | 746 | 2534 |
2020 October | 1255 | 654 | 1909 |
2020 September | 1274 | 660 | 1934 |
2020 August | 883 | 480 | 1363 |
2020 July | 1148 | 485 | 1633 |
2020 June | 1348 | 634 | 1982 |
2020 May | 1465 | 760 | 2225 |
2020 April | 1440 | 779 | 2219 |
2020 March | 1661 | 787 | 2448 |
2020 February | 1991 | 1303 | 3294 |
2020 January | 1937 | 1047 | 2984 |
2019 December | 2351 | 897 | 3248 |
2019 November | 3078 | 1455 | 4533 |
2019 October | 3297 | 1613 | 4910 |
2019 September | 3070 | 1191 | 4261 |
2019 August | 2438 | 730 | 3168 |
2019 July | 2894 | 898 | 3792 |
2019 June | 3350 | 1180 | 4530 |
2019 May | 3014 | 1595 | 4609 |
2019 April | 2568 | 1279 | 3847 |
2019 March | 3473 | 1411 | 4884 |
2019 February | 2518 | 1526 | 4044 |
2019 January | 2653 | 1369 | 4022 |
2018 December | 2698 | 1380 | 4078 |
2018 November | 3445 | 2116 | 5561 |
2018 October | 4075 | 1515 | 5590 |
2018 September | 2107 | 1106 | 3213 |
2018 August | 3 | 0 | 3 |
2018 July | 1 | 0 | 1 |
2018 June | 2 | 0 | 2 |
2018 May | 1684 | 109 | 1793 |
2018 April | 3332 | 213 | 3545 |
2018 March | 2834 | 193 | 3027 |
2018 February | 2615 | 162 | 2777 |
2018 January | 2286 | 166 | 2452 |
2017 December | 2130 | 105 | 2235 |
2017 November | 3266 | 271 | 3537 |
2017 October | 2204 | 599 | 2803 |
2017 September | 867 | 474 | 1341 |
2017 August | 80 | 44 | 124 |
2017 July | 109 | 71 | 180 |
2017 June | 239 | 181 | 420 |
2017 May | 59 | 93 | 152 |