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contin&#250;a siendo un problema de salud p&#250;blica mundial y una de las enfermedades respiratorias de origen ocupacional m&#225;s frecuentes en nuestro entorno&#46; Su tipificaci&#243;n como enfermedad profesional a&#241;ade la necesidad de realizar una valoraci&#243;n orientada a la capacidad laboral en cada paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta normativa va dirigida a los todos los profesionales de la Neumolog&#237;a y m&#233;dicos que atiendan a pacientes con potencial exposici&#243;n a s&#237;lice&#44; y tiene como objetivo revisar los aspectos fundamentales de esta enfermedad y unificar la metodolog&#237;a diagn&#243;stica y las medidas terap&#233;uticas y preventivas a tomar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen cifras fiables sobre poblaci&#243;n expuesta a inhalaci&#243;n de s&#237;lice&#44; y por ello no se conoce la prevalencia real de esta enfermedad&#46; Sin embargo&#44; algunos datos permiten hacer estimaciones sobre su relevancia epidemiol&#243;gica&#46; La base de datos CAREX&#44; en el a&#241;o 2000 cifraba en 3&#44;2 millones de personas expuestas a s&#237;lice en la Uni&#243;n Europea&#44; y en Espa&#241;a en 2004 hab&#237;a 1&#44;2 millones de trabajadores expuestos&#44; especialmente en el sector de la construcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s se han desarrollado estudios transversales en industrias con riesgo de inhalaci&#243;n de s&#237;lice&#44; obteni&#233;ndose prevalencias variables&#58; 47&#44;5&#37; en canteras de granito de El Escorial &#40;1990&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> 6&#37; en miner&#237;a subterr&#225;nea de espato-fl&#250;or de Asturias &#40;1993&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; 6&#37; en la industria de la pizarra en Galicia &#40;1994&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y 6&#37; en explotaciones de granito en Extremadura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En las memorias anuales del Instituto Nacional de Silicosis &#40;INS&#41;&#44; aunque no se dispone de informaci&#243;n de todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; se observa que la enfermedad est&#225; presente en la mayor&#237;a de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; y a partir de 2008 hay un aumento de nuevos diagn&#243;sticos procedentes de industrias distintas a la miner&#237;a del carb&#243;n &#40;granito&#44; pizarras&#44; conglomerados artificiales de s&#237;lice&#41;&#46; Este fen&#243;meno puede reflejar modificaciones reales de la incidencia de la enfermedad o factores derivados de circunstancias socioecon&#243;micas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiolog&#237;a y factores de riesgo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etiolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa de la silicosis es la inhalaci&#243;n de s&#237;lice cristalina&#44; cuyas variedades incluyen el cuarzo &#40;la m&#225;s abundante en la naturaleza&#41;&#44; la cristobalita y la tridimita&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fuentes de exposici&#243;n se producen de forma casi exclusiva en el &#225;mbito laboral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y son muy numerosas&#44; ya que la s&#237;lice se encuentra en proporciones variables en muchos minerales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio&#44; cualquier proceso que implique movimiento de tierra o de productos que contengan s&#237;lice&#44; como en alba&#241;iler&#237;a-mamposter&#237;a y&#47;u hormig&#243;n&#44; puede exponer a los trabajadores a s&#237;lice&#46; En nuestro medio existe alta prevalencia en los trabajadores de canteras e industria de roca ornamental &#40;granito y pizarra&#41;&#44; y en los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito casos de silicosis en trabajadores de marmoler&#237;as expuestos al polvo generado por la manipulaci&#243;n de aglomerados de cuarzo&#44; muy utilizados en decoraci&#243;n de interiores&#44; cocinas y sanitarios&#44; con un contenido en s&#237;lice cristalina entre el 70 y el 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Exposiciones ambientales a s&#237;lice cristalina respirable pueden estar significativamente elevadas en proximidades de fuentes industriales como canteras y areneras&#44; y se han descrito casos de silicosis de origen no ocupacional en comunidades residentes pr&#243;ximas a dichos lugares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores de riesgo para el desarrollo de silicosis</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Intensidad de exposici&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo para la aparici&#243;n de silicosis guarda estrecha relaci&#243;n con la magnitud de la exposici&#243;n acumulada a polvo de s&#237;lice cristalina a lo largo de la vida laboral&#46; Dicha exposici&#243;n se calcula con el producto&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la exposici&#243;n&#44; es preciso tener en cuenta los siguientes conceptos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fracci&#243;n de polvo respirable&#58;</span> polvo que por el tama&#241;o de sus part&#237;culas es capaz de alcanzar las unidades alveolares &#40;30&#37; de las part&#237;culas de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras y el 100&#37; de las de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micra&#41;&#46; Las part&#237;culas mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras quedan depositadas en las v&#237;as a&#233;reas superiores por impactaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valor l&#237;mite ambiental &#40;VLA&#41;&#58;</span> son valores de referencia considerados seguros&#46; Si estos valores no fuesen superados&#44; una gran mayor&#237;a de trabajadores expuestos durante toda su vida laboral no sufrir&#237;an efectos adversos para su salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La legislaci&#243;n sobre los l&#237;mites de polvo respirable var&#237;a de unos pa&#237;ses a otros&#44; y en Espa&#241;a est&#225;n regulados por la orden ITC&#47;2585&#47;2007 del 30 de agosto de 2007&#44; por la que se aprueba la instrucci&#243;n t&#233;cnica complementaria 2&#46;0&#46;02 sobre &#171;Protecci&#243;n de los trabajadores contra el polvo&#44; en relaci&#243;n con la silicosis en las industrias extractivas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de s&#237;lice libre contenida en la fracci&#243;n respirable de polvo no ser&#225; superior a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;si se tratase de cristobalita o tridimita este valor se reducir&#225; a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de la fracci&#243;n de polvo respirable no sobrepasar&#225; el valor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; distintos estudios han detectado que el umbral de 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> no protege suficientemente del riesgo de contraer silicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y tampoco hay un umbral que podamos considerar seguro y sin riesgo&#46; Por ello&#44; toda reducci&#243;n en la exposici&#243;n reducir&#225; el riesgo de enfermedad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; las caracter&#237;sticas propias del trabajo desempe&#241;ado influyen en la intensidad de la exposici&#243;n&#46; El polvo con concentraciones elevadas de s&#237;lice seca y reci&#233;n fracturada es el m&#225;s nocivo&#59; esto ocurre en los limpiadores con chorro de arena&#44; que se fractura en part&#237;culas finas y su inhalaci&#243;n puede producir formas agudas y aceleradas de silicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores individuales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que la exposici&#243;n&#44; aunque importante&#44; no es totalmente determinante&#44; ya que es frecuente observar trabajadores en los que la relaci&#243;n dosis-respuesta no se cumple&#46; Hay casos de especial susceptibilidad a dosis bajas y otros de elevada tolerancia a grandes exposiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La susceptibilidad individual se relaciona con el dep&#243;sito y la persistencia del polvo inhalado en el organismo&#44; por p&#233;rdida de la eficacia de los mecanismos de defensa y aclaramiento&#46; Ello puede estar influido bien por factores gen&#233;ticos o por otros factores&#58; tabaquismo y&#47;o presencia de enfermedades respiratorias como la EPOC&#46; Dentro de los factores de riesgo para progresi&#243;n de la enfermedad se han identificado&#58; los altos niveles de exposici&#243;n&#44; la historia previa de tuberculosis y la profusi&#243;n de opacidades radiol&#243;gicas en los estudios de imagen&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Formas cl&#237;nicas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y funcionales podemos diferenciar unas formas de presentaci&#243;n de la enfermedad que clasificamos en&#58; silicosis cr&#243;nica &#40;simple&#44; complicada y fibrosis pulmonar intersticial&#41;&#44; silicosis acelerada y silicosis aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Silicosis cr&#243;nica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas cr&#243;nicas simples y complicadas son las m&#225;s habituales&#46; En general aparecen tras 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de exposici&#243;n&#46; La sintomatolog&#237;a es muy variable&#44; desde la <span class="elsevierStyleItalic">silicosis cr&#243;nica simple</span>&#44; que es asintom&#225;tica y se detecta en una exploraci&#243;n radiol&#243;gica&#44; hasta la <span class="elsevierStyleItalic">silicosis complicada</span>&#44; cuyos s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son la disnea y la tos&#46; La manifestaci&#243;n radiol&#243;gica cl&#225;sica de la silicosis simple es un patr&#243;n nodular difuso y bilateral &#40;opacidades menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; con mayor afectaci&#243;n de los l&#243;bulos superiores y de las zonas posteriores del pulm&#243;n&#46; Desde la forma simple puede haber una progresi&#243;n a silicosis complicada &#40;definida por la presencia de opacidades con di&#225;metro mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; en un proceso de conglomeraci&#243;n de n&#243;dulos&#44; retracci&#243;n del par&#233;nquima y enfisema cicatricial&#46; En los casos m&#225;s graves aparece una gran desestructuraci&#243;n con formaci&#243;n de masas de fibrosis&#44; e insuficiencia respiratoria y cor pulmonale cr&#243;nico&#46; Este proceso de progresi&#243;n desde la silicosis simple a complicada es consecuencia de una compleja interacci&#243;n entre la intensidad y la duraci&#243;n de la exposici&#243;n y susceptibilidad gen&#233;tica del sujeto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">fibrosis pulmonar intersticial</span> el s&#237;ntoma principal es la disnea&#44; y su presentaci&#243;n radiol&#243;gica es muy similar a la fibrosis pulmonar idiop&#225;tica&#46; Es una forma de presentaci&#243;n poco estudiada&#44; aunque una publicaci&#243;n reciente la encontraba presente en el 11&#37; de casos de neumoconiosis que presentaban estudios radiol&#243;gicos con TC interpretados como fibrosis pulmonar idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Silicosis acelerada</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una entidad intermedia entre la forma aguda y las cr&#243;nicas&#44; que suele aparecer tras un periodo de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de exposici&#243;n y progresa hacia formas complicadas con mayor frecuencia y velocidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Silicosis aguda o silicoproteinosis</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele estar inducida por exposiciones masivas&#46; Se parece a la proteinosis alveolar&#44; con disnea&#44; p&#233;rdida de peso y progresi&#243;n hacia insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En las radiograf&#237;as de t&#243;rax se observan consolidaciones perihiliares bilaterales similares a la proteinosis alveolar&#44; y en la TCAR&#44; un patr&#243;n difuso en vidrio deslustrado o consolidaciones del espacio a&#233;reo&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de silicosis se sustenta en la concurrencia de los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia laboral de exposici&#243;n a s&#237;lice cristalina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios radiol&#243;gicos con hallazgos caracter&#237;sticos&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax simple con profusiones &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;1 &#40;ver clasificaci&#243;n ILO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclusi&#243;n de otras entidades posibles&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Historia laboral</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia laboral es imprescindible para estimar la exposici&#243;n acumulada a polvo de s&#237;lice&#44; y debe incluir la pertinente informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En ocasiones las rotaciones en los puestos de trabajo pueden dificultar la realizaci&#243;n de una adecuada historia laboral&#44; que deber&#237;a incluir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad laboral actual y previa&#44; reflejando el tiempo de exposici&#243;n a s&#237;lice cristalina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n detallada del puesto de trabajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas de protecci&#243;n t&#233;cnica &#40;corte con agua&#44; ventilaci&#243;n&#44; aspiraci&#243;n de polvo&#41; e individuales &#40;m&#225;scaras&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n del polvo respirable&#44; con el fin de conocer el riesgo acumulado al que han estado expuestos &#40;en las ocasiones que se encuentre disponible dicha informaci&#243;n&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudios radiol&#243;gicos</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Radiograf&#237;a simple de t&#243;rax</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una exploraci&#243;n imprescindible para el diagn&#243;stico de silicosis y para la valoraci&#243;n de su posible progresi&#243;n&#46; La Organizaci&#243;n Internacional del Trabajo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Internacional Labour Office</span> &#91;ILO&#93;&#41; ha establecido una clasificaci&#243;n que codifica las alteraciones radiol&#243;gicas de forma reproducible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Lectura ILO &#40;ver versi&#243;n on line para descripci&#243;n completa&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se divide en 5 apartados&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad t&#233;cnica de la radiograf&#237;a&#58; 1&#58; buena&#44; 2&#58; aceptable&#44; 3&#58; baja calidad y 4&#58; inaceptable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones parenquimatosas&#58; atendiendo a tama&#241;o&#44; profusi&#243;n&#44; forma y localizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peque&#241;as opacidades&#58; se describen seg&#250;n su profusi&#243;n&#44; campos pulmonares afectados&#44; forma y tama&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grandes opacidades&#58; se definen como opacidades con un di&#225;metro mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Existen 3 categor&#237;as&#58; A&#44; B y C&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones pleurales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;mbolos&#58; describen hallazgos adicionales codificados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentarios libres&#44; no incluidos en la lectura anterior&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la &#250;ltima revisi&#243;n de la ILO en el a&#241;o 2011&#44; se permite la utilizaci&#243;n de im&#225;genes digitales en la valoraci&#243;n de silicosis&#46; Se proporcionan 22 im&#225;genes est&#225;ndar en formato digital y se especifican las caracter&#237;sticas t&#233;cnicas que deben cumplir los equipos radiol&#243;gicos y los requerimientos para la lectura de las radiograf&#237;as&#58; las im&#225;genes deben visualizarse en monitores de pantalla plana de grado m&#233;dico dise&#241;adas para radiolog&#237;a diagn&#243;stica de por lo menos 21 pulgadas &#40;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; por imagen&#44; con una razon de luminosidad m&#225;xima de por lo menos 250 candelas&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El lanzamiento del p&#237;xel no debe ser mayor a 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras&#44; y con una resoluci&#243;n de por lo menos 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pares lineales por mil&#237;metro&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Exclusi&#243;n de otras patolog&#237;as</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados para un adecuado diagn&#243;stico diferencial ser&#225; preciso ampliar estudios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pruebas complementarias</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Pruebas de funci&#243;n pulmonar</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituyen un apoyo en el diagn&#243;stico y el seguimiento de los pacientes para detectar afectaci&#243;n pulmonar&#44; sustentar el diagn&#243;stico de gravedad de cada caso y orientar el futuro laboral&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a es la t&#233;cnica principal para realizar el estudio funcional&#46; Los hallazgos pueden oscilar entre valores normales y patrones tanto obstructivos como no obstructivos&#44; con descensos acusados de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y FVC&#46; Estudios observacionales con muestras amplias han demostrado que la p&#233;rdida de funci&#243;n pulmonar medida con descenso en FVC y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> guarda relaci&#243;n con la magnitud de la exposici&#243;n&#44; la extensi&#243;n de las lesiones radiol&#243;gicas y los antecedentes de enfermedad tuberculosa <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>grado de evidencia moderado&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La espirometr&#237;a se har&#225; en el momento del diagn&#243;stico y en las consultas de seguimiento de los pacientes para valorar el posible deterioro funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n consistente<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de difusi&#243;n se altera en las formas complicadas de la enfermedad y es sensible para detectar la presencia de fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los vol&#250;menes pulmonares est&#225;ticos pueden mostrar un descenso en la capacidad pulmonar total que guarda relaci&#243;n con la afectaci&#243;n radiol&#243;gica&#46; Estas exploraciones se realizar&#225;n a los pacientes con formas complicadas o donde se detecten anomal&#237;as en la espirometr&#237;a simple <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n consistente<span class="elsevierStyleBold">&#41;&#46;</span></span></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pulsioximetr&#237;a y la gasometr&#237;a arterial son &#250;tiles para establecer la gravedad&#44; ya que pueden detectar la existencia de insuficiencia respiratoria &#40;paO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; en los casos m&#225;s avanzados&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en el ejercicio no parecen aportar datos relevantes en los pacientes asintom&#225;ticos&#44; pero pueden ser &#250;tiles en casos seleccionados para medir de forma objetiva la capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;nivel de evidencia baja&#44; recomendaci&#243;n consistente&#41;</span>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Otras exploraciones radiol&#243;gicas</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos caracter&#237;sticos en la tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TCAR&#41; incluyen&#58; n&#243;dulos de peque&#241;o tama&#241;o&#44; que se pueden calcificar&#44; con tendencia a situarse en campos superiores y posteriores&#44; con localizaci&#243;n centrolobulillar y subpleural&#59; estos &#250;ltimos&#44; al confluir&#44; adoptan una morfolog&#237;a en pseudoplacas&#46; Las masas de fibrosis masiva progresiva suelen tener borde espiculado y se asocian a enfisema bulloso circundante&#44; presentan densidad de partes blandas y pueden tener &#225;reas de calcificaci&#243;n o zonas de menor densidad en su interior por necrosis&#59; tambi&#233;n se observa distorsi&#243;n de la arquitectura pulmonar y de la anatom&#237;a vascular&#46; Son visibles adenopat&#237;as hiliares y mediast&#237;nicas en el 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estudios comparativos entre TCAR y radiograf&#237;a de t&#243;rax en el diagn&#243;stico de silicosis han demostrado una mayor sensibilidad de la TCAR&#44; la falta de una estandarizaci&#243;n clara de su lectura y la posibilidad de aumentar los falsos positivos en el proceso diagn&#243;stico hacen que no sea una exploraci&#243;n recomendable para el cribado de silicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;nivel de evidencia moderada&#44; recomendaci&#243;n consistente&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al papel del TCAR en el diagn&#243;stico de silicosis&#44; cabe a&#241;adir que&#44; al igual que ocurre con el cribado de otras enfermedades&#44; su utilizaci&#243;n sistem&#225;tica puede tener m&#225;s inconvenientes que ventajas&#46; Los criterios diagn&#243;sticos de silicosis est&#225;n basados en una historia laboral y unos hallazgos radiol&#243;gicos t&#237;picos&#44; y los datos disponibles sobre ella proceden de estudios de cohortes en los que la herramienta utilizada es la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Generalizar el uso de la TCAR podr&#237;a llevar a detectar n&#243;dulos de significado incierto que no permitir&#237;an establecer un diagn&#243;stico de certeza y podr&#237;an a&#241;adir confusi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; desde el punto de vista laboral&#44; y de acuerdo con la normativa actual&#44; el trabajador podr&#237;a no ser subsidiario de incapacidad y sin embargo la empresa podr&#237;a declararle no apto para su trabajo&#46; Teniendo en cuenta todos estos aspectos&#44; y en funci&#243;n del conocimiento disponible&#44; creemos que la indicaci&#243;n de la TCAR estar&#237;a limitada a los casos siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax con opacidades nodulares muy profusas y con tendencia a la coalescencia&#44; ya que en esta situaci&#243;n se podr&#237;an detectar masas de fibrosis en fases iniciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos radiol&#243;gicos at&#237;picos&#44; para el diagn&#243;stico diferencial con otras entidades&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Manejo terap&#233;utico y prevenci&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La silicosis es una enfermedad cr&#243;nica&#44; incurable y progresiva&#46; Dependiendo de su gravedad puede provocar morbilidad&#44; discapacidad y muerte&#46; En la actualidad a&#250;n no disponemos de tratamiento efectivo para revertir las lesiones ni frenar su progresi&#243;n&#44; y por ello los esfuerzos se centran en los 3 niveles de prevenci&#243;n&#46;</p><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Prevenci&#243;n primaria</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en mantener los niveles de polvo respirable dentro de los l&#237;mites que marca la legislaci&#243;n&#46; Este aspecto estrictamente t&#233;cnico escapa del alcance del m&#233;dico&#46; No obstante&#44; los l&#237;mites de s&#237;lice respirable actualmente admitidos no eliminan completamente el riesgo de enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dirigida a diagnosticar la enfermedad en los estadios iniciales y prevenir complicaciones&#46; Los trabajadores expuestos a inhalaci&#243;n de s&#237;lice deben ser incluidos en un programa de vigilancia de la salud&#44; que incluye historia cl&#237;nica&#44; espirometr&#237;a y radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; con una periodicidad establecida en funci&#243;n de los a&#241;os de exposici&#243;n acumulada&#44; seg&#250;n protocolo aprobado en orden ITC 2585&#47;2007 para la protecci&#243;n de los trabajadores contra el polvo en relaci&#243;n con la silicosis&#46; Cuando se diagnostiquen casos de neumoconiosis complicada se realizar&#225;n adem&#225;s estudios de difusi&#243;n y vol&#250;menes pulmonares est&#225;ticos&#46; Los controles peri&#243;dicos se realizar&#225;n cada 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en funci&#243;n de la forma cl&#237;nica&#44; la afectaci&#243;n funcional y la radiol&#243;gica&#44; espaci&#225;ndolos en los casos m&#225;s leves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Habr&#237;a que incentivar tambi&#233;n la b&#250;squeda de casos adicionales en las industrias donde se realicen diagn&#243;sticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel carcin&#243;geno de la s&#237;lice y la probable sinergia con el tabaco en el desarrollo de la EPOC en sujetos expuestos hace que la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica sea un objetivo especialmente importante en este colectivo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;nivel de recomendaci&#243;n consistente&#41;</span>&#46; Los pacientes con silicosis ser&#237;an susceptibles de ser vacunados contra <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y anualmente contra la gripe como portadores de enfermedad respiratoria cr&#243;nica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n consistente&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Prevenci&#243;n terciaria</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez efectuado un diagn&#243;stico de silicosis hay que evitar la exposici&#243;n a inhalaci&#243;n de s&#237;lice para frenar la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;calidad de evidencia moderada&#44; recomendaci&#243;n consistente&#41;&#46;</span> Hay que realizar cribado y tratamiento de la infecci&#243;n y enfermedad tuberculosa seg&#250;n pautas habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El defecto ventilatorio obstructivo es una circunstancia muy frecuente en los casos de silicosis complicada&#46; El tratamiento&#44; incluyendo las formas en que se acompa&#241;a de insuficiencia respiratoria&#44; es similar al recomendado para el paciente con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante puede ser la &#250;nica alternativa en los casos graves de personas j&#243;venes&#46; Aunque no hay indicaciones espec&#237;ficas para esta opci&#243;n en los pacientes con silicosis&#44; los estudios disponibles muestran una supervivencia similar a la de pacientes con EPOC u otras enfermedades intersticiales difusas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">El neum&#243;logo en la valoraci&#243;n de incapacidad laboral</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Reubicaci&#243;n laboral</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el diagn&#243;stico de silicosis&#44; la primera prescripci&#243;n m&#233;dica es el cese de la exposici&#243;n&#46; Si se trata de un trabajador en activo&#44; esta indicaci&#243;n se deber&#225; comunicar al servicio m&#233;dico de prevenci&#243;n de riesgos laborales&#44; para que sea reubicado en un puesto de trabajo sin riesgo de exposici&#243;n&#46; Si no existiera tal puesto&#44; deber&#237;a ser considerado incapacitado para continuar en la actividad&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Declaraci&#243;n de enfermedad profesional</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de una enfermedad profesional&#44; recogida en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> del anexo 1 del RD 1299&#47;2006 de 10 de noviembre de Enfermedades Profesionales&#44; debe ser declarada oficialmente en el registro <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> disponible en las direcciones provinciales del INSS &#40;CEPROSS&#41;&#46; Esta declaraci&#243;n habitualmente la realiza la Mutua de ATEEPP&#44; como entidad colaboradora de la Seguridad Social responsable de la protecci&#243;n y aseguramiento de las contingencias profesionales&#46; En el caso de que el paciente no tuviera esta cobertura &#40;por estar en situaci&#243;n de desempleo o jubilado&#41;&#44; el &#243;rgano competente para hacer este tr&#225;mite es la inspecci&#243;n m&#233;dica de la direcci&#243;n provincial del INSS&#46; La comunicaci&#243;n del diagn&#243;stico a estas entidades corresponde al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria tras el diagn&#243;stico realizado por el neum&#243;logo&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Valoraci&#243;n de incapacidad</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n del grado de incapacidad laboral permanente&#44; a la que puede dar lugar&#44; es competencia de la Direcci&#243;n Provincial del INSS&#44; pudiendo ser solicitada a instancia del interesado&#44; ante el Equipo de Valoraci&#243;n de Incapacidades correspondiente a dicha Direcci&#243;n Provincial&#44; que bas&#225;ndose en los informes m&#233;dicos proporcionados y aplicando la normativa legal vigente determinar&#225; el grado de incapacidad que proceda&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta valoraci&#243;n &#250;nicamente se plantea cuando existe un diagn&#243;stico de silicosis de seguridad&#44; que seg&#250;n la normativa legal exige una radiograf&#237;a de t&#243;rax con profusiones &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;1&#44; de la clasificaci&#243;n de la ILO&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n que a estos efectos debe contener el informe del neum&#243;logo ser&#225;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma cl&#237;nica de la enfermedad &#40;silicosis simple&#44; complicada&#44; especificando la categor&#237;a&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n ILO&#44; o fibrosis intersticial difusa&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier alteraci&#243;n funcional respiratoria de car&#225;cter permanente&#44; independientemente de que sea derivada de otra enfermedad diferente de la silicosis&#44; en cuyo caso habr&#225; que se&#241;alar la patolog&#237;a de que se trate&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha de rese&#241;ar la posible concurrencia de una silicosis con una tuberculosis pulmonar activa o residual&#44; ya que la normativa establece para cada una de estas situaciones un grado de incapacidad laboral diferente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios neumol&#243;gicos b&#225;sicos requeridos son&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax en proyecci&#243;n PA y L &#40;que debe ser interpretada conforme a la clasificaci&#243;n ILO&#41; y una espirometr&#237;a&#46; El resto de exploraciones complementarias se aportar&#225;n seg&#250;n las circunstancias concretas de cada paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Repercusi&#243;n social &#40;ver versi&#243;n competa on line&#41;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de silicosis tiene gran impacto sobre la vida sociolaboral del paciente&#44; pues a diferencia de otras enfermedades e independientemente de la afectaci&#243;n funcional que origine&#44; imposibilita continuar en trabajos con riesgo de exposici&#243;n a s&#237;lice&#46; Por ello el diagn&#243;stico debe estar s&#243;lidamente sustentado&#46;</p><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Resonancia nuclear magn&#233;tica y tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;ver versi&#243;n on line&#41;</span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Anatom&#237;a patol&#243;gica &#40;ver versi&#243;n on line&#41;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras enfermedades relacionadas con la inhalaci&#243;n de s&#237;lice cristalina y complicaciones &#40;ver versi&#243;n on line&#41;</p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">264&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">165&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">220&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">256&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">166&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tallado y pulido de rocas sil&#237;ceas&#44; canter&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trabajos en seco&#44; de trituraci&#243;n&#44; tamizado y manipulaci&#243;n de minerales y rocas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fabricaci&#243;n de carborundo&#44; vidrio&#44; porcelana&#44; loza y otros productos cer&#225;micos&#44; fabricaci&#243;n y manutenci&#243;n de abrasivos y de polvos detergentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trabajos de desmolde&#44; desbardado y desarenado en las fundiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trabajos con muelas &#40;pulido&#44; afinado&#41; que contengan s&#237;lice libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trabajos en chorro de arena y esmeril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Industria cer&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Manipulaci&#243;n de aglomerados de cuarzo y piedra ornamental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prot&#233;sicos dentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de exposici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Radiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Funci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cr&#243;nica simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulos &#60; 10 mm<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cr&#243;nica complicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Masas &#62; de 1 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disnea&#44; tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n obstructiva o restrictiva de gravedad variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis pulmonar intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Patr&#243;n ret&#237;culo-nodular difuso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disnea&#44; tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n restrictiva con descenso en la capacidad de difusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acelerada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulos y masas de r&#225;pida progresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disnea&#44; tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deterioro r&#225;pido de la funci&#243;n pulmonar &#40;FVC y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Patr&#243;n acinar bilateral similar a proteinosis alveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n generalmente restrictiva con descenso en la capacidad de difusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control de niveles de polvo respirable<br>Recomendar medidas de protecci&#243;n personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prevenci&#243;n secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vigilancia de trabajadores expuestos<br>Deshabituaci&#243;n tab&#225;quica<br>Control de infecci&#243;n tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prevenci&#243;n terciaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar exposici&#243;n a inhalaci&#243;n de polvo<br>Comunicar casos&#44; recomendar evaluaci&#243;n de enfermedad profesional<br>Control de infecci&#243;n tuberculosa<br>Tratamiento de limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo y de la insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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