Causas de muerte y predicción de mortalidad en la EPOC

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El estudio epidemiológico IBERPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a> determinó que la prevalencia de EPOC en España era del 9,1% en sujetos entre 40–69 años (con diferencias en función de las regiones). De todas formas, los criterios diagnósticos utilizados hace 10 años no eran los establecidos en las actuales guías de la GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. La EPOC, que en 1990 era la quinta causa de muerte en el mundo, pasó a ser la cuarta causa en 2000 y se estima que en 2020 ocupará la tercera posición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Hay que tener en cuenta, además, que es una patología infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a> y hasta hace pocos años con escasas opciones terapéuticas.Aunque el órgano diana es el pulmón, su repercusión puede ser multiorgánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,8,9</a> de manera que puede afectar cualquier tejido, bien sea por la hipoxia y/o hipercapnia, por la inflamación sistémica o por el sedentarismo secundario a la disnea que sufren estos pacientes. En fases avanzadas de su enfermedad presentan un deterioro tanto del estado físico general, de la calidad de vida relacionada con la salud como de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Asimismo, la supervivencia está claramente disminuida en relación a la población general.La mortalidad global, a los 4–7 años, en los pacientes diagnosticados de EPOC con una edad media de 65–70 años, oscila entre el 30–48%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10–13</a> y depende sobre todo de la gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Domingo-Salvany et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> en un grupo de 303 pacientes diagnosticados de EPOC [volumen espirado en el primer segundo (FEV1) (±DE) de 45 (±18)%] seguidos durante un período medio de 4,8 años, hallaron una mortalidad del 33%. Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> en un seguimiento a 7 años de 60 pacientes con EPOC (FEV1 35 [±14]%) encontraron una mortalidad del 47%. Recientemente, Moreno et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>, en un análisis retrospectivo de 203 pacientes EPOC (FEV1 31 [±8]%), con un periodo medio de seguimiento de 38 meses, detectaron que la mortalidad al año, 3 y 5 años era del 20%, 47% y 74% respectivamente. Otros autores han detectado una mayor mortalidad pero han analizado pacientes con enfermedad más evolucionada. Martínez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a> siguieron un grupo de pacientes con enfisema e intensa limitación al flujo aéreo (FEV1 27 [±7]%) durante un periodo medio de 3,9 años y hallaron una mortalidad del 48%.La principal causa de muerte es la evolución de la propia enfermedad. Entre el 50–80% de los pacientes con EPOC, en nuestro entorno, mueren por causa respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10–14</a> ya sea por agudización (30–50%) de la propia EPOC, por neoplasia de pulmón (8,5–27%) o por otras causas de origen respiratorio. En fases más iniciales de la enfermedad, las causas de muerte son en mayor proporción de origen no respiratorio, aunque la mayoría relacionadas con el consumo de tabaco, sobretodo neoplasias y enfermedades vasculares (cardiopatia isquémica y accidente vásculo cerebral).El pronóstico de esta enfermedad ha sido ampliamente estudiado y se ha relacionado con múltiples factores. La importancia de identificar un factor pronóstico radica en que se pueda actuar sobre él, bien mediante la prevención o bien mediante el manejo terapéutico. Por este motivo, los clasificamos en los propios del individuo y en modificables por intervenciones terapéuticas.Entre los primeros, la mayoría de estudios han detectado un aumento del riesgo relativo de morir por la propia edad: Anthonisen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>, Nishimura et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>, Domingo-Salvany et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>, Oga et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>, y Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> describieron, de forma estadísticamente significativa, un riesgo relativo de muerte de 1,058; 1,12; 1,06; 1,09 y 1,108 respectivamente, por cada año de más del individuo. Martinez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a> detectaron un aumento de riesgo relativo de 1,56 (IC del 95%: 1,23–2,32) entre los mayores de 70 años, respecto los que no alcanzaban dicha edad (p<0,0001). Por el contrario, el grupo de Ries et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> no detectaron un riesgo aumentado por la edad, aunque en este estudio se calculó el riesgo por bloques cada 5 años. Bowen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a> detectaron una tendencia a morir relacionada con la edad pero no llegó a ser estadísticamente significativa (p=0,08). De todas maneras, la edad no es un factor modificable y por lo tanto identificarlo como factor pronóstico, probablemente tiene poca relevancia en la práctica clínica.De la misma manera que la edad, el grado de alteración funcional y, sobre todo, el grado de obstrucción, ha sido ampliamente estudiado y en la mayoría de casos se ha relacionado con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,12–17</a>. El riesgo relativo de morir por cada aumento de 1% en el FEV1 en los diferentes estudios, oscila entre 0,94–0,97%. En el estudio de Ries et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a> el riesgo se calculó por cada 100ml de aumento del FEV1 y hallaron un riesgo relativo de 0,84. Schols et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> no hallaron un aumento del riesgo relativo de morir por el cambio en el FEV1, una vez ajustado el análisis con la edad, el IMC y la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2). El grupo de Anthonisen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> analizó el FEV1 basal y postbroncodilatador, y aunque ambos podían predecir la supervivencia, el postbroncodilatador tenía un mayor peso. Otras variables de función pulmonar se han relacionado con la supervivencia. La capacidad inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a> y la relación capacidad inspiratoria/capacidad pulmonar total, han demostrado ser un factor pronóstico independiente para predecir la supervivencia en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,21</a>.En cuanto a la hiperreactividad bronquial parece ser un factor de mal pronóstico. Hospers et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a> siguieron durante 30 años a 2.008 individuos, a quienes habían realizado una prueba de provocación bronquial con histamina. La mortalidad en el grupo de pacientes con EPOC se relacionaba con el grado de hiperreactividad bronquial, de manera que el riesgo relativo de morir aumentaba a medida que se requería menor concentración de histamina para desencadenar una respuesta positiva en la prueba de provocación bronquial respecto aquellos en los que la prueba era negativa. En cualquier caso, es precisamente el grupo de pacientes con una prueba de histamina positiva el que más se podría beneficiar del tratamiento con corticoides inhalados y, por lo tanto, una intervención farmacológica sobre este grupo de pacientes podría mejorar su peor pronóstico.La EPOC se asocia a una respuesta inflamatoria de los pulmones frente a agentes nocivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> y es una enfermedad que suele cursar con frecuentes agudizaciones y reingresos. Las agudizaciones y reingresos de estos pacientes son factores independientes a la hora de predecir la mortalidad, de manera que la mortalidad aumenta a medida que aumenta la severidad y frecuencia de estas exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23,24</a>. Esta inflamación no solo se produce a nivel local sino que parecen existir manifestaciones sistémicas que juegan un papel importante en la patogenia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. El biomarcador más extendido para evaluar dicha inflamación sistémica es la PCR que se encuentra aumentada en algunos de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>, y además ha demostrado ser un factor predictor independiente de mortalidad en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>.Algunos estudios han evidenciado un peor pronóstico de la enfermedad en aquellos pacientes que partían de un IMC bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,17,27</a>. Landbo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a> demostraron un peor pronóstico en los pacientes con bajo IMC, solo si se asociaba a un grado intenso de alteración funcional. Por otro lado, Bowen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>, Domingo-Salvany et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> y Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> no detectaron un incremento del riesgo relativo relacionado con el IMC, pero en estos 3 estudios el IMC medio era sensiblemente superior que en los estudios previos. Marquis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a> y Schols et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a> detectaron que más que el peso era la pérdida de masa muscular o pérdida de masa libre de grasa la que empeoraba el pronóstico de la enfermedad.La calidad de vida relacionada con la salud y la disnea la medimos y la cuantificamos con distintos cuestionarios y no todos ellos parecen ser iguales predictores de la supervivencia. El Chronic Respiratory Disease Questionnaire no parece ser un cuestionario lo suficiente sensible para predecir supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>, aunque el área de disnea es la que mejor podría utilizarse para este fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Otros cuestionarios, como el St. George's Respiratory Questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,12,17</a>, el cuestionario de problemas respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> o la escala de disnea de 5 puntos de Fletcher modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a> han demostrado ser mejores para predecir la mortalidad.La tolerancia al esfuerzo submáximo y máximo han demostrado tener poder de predicción de supervivencia. Hay controversia en cuál de las distintas pruebas es la óptima para este fin. Bowen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a> detectaron que la tolerancia al ejercicio submáximo, evaluada con una prueba de los 6min de la marcha (6-MWT) después del programa de rehabilitación respiratoria, podía predecir la supervivencia mejor que este parámetro antes del programa. Casanova et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a> detectaron además que la desaturación durante la prueba aumentaba aun más el riego de morir. Oga et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> y Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> detectaron que las variables relacionadas con la prueba de esfuerzo máximo eran las que mejor podían predecir la supervivencia. Cote et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a> compararon específicamente la prueba de los 6-MWT con la ventilación minuto en la prueba de esfuerzo y detectaron que la prueba de 6-MWT tenía mayor poder de predicción para mortalidad que la ventilación minuto en la prueba máxima.Dado que son varios los parámetros que han demostrado poder predecir la supervivencia, algunos autores han trabajado para hallar un índice que contenga la combinación de diferentes factores. Celli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a> describieron el índice BODE que incluye: el IMC, el grado de obstrucción, medido con el FEV1, el grado de disnea con la escala de la Medical Research Council y la capacidad de ejercicio medida con la prueba de 6-MWT. A partir de la puntuación obtenida, permitiría predecir mejor el pronóstico de la enfermedad que cada uno de ellos por separado. Además, a igual puntuación en este índice entre varones y mujeres, la supervivencia en estas es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. Una vez descrito este índice se han planteado pequeñas modificaciones para que resulten, como mínimo, tan buenos a la hora de predecir la supervivencia. Cote et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a> reemplazaron la prueba de los 6-MWT por el consumo de oxígeno máximo en la prueba de esfuerzo máxima (mBODE). El valor para predecir la mortalidad del nuevo índice no era superior al índice BODE, pero si más difícil de obtener. Soler-Cataluña et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a> en un intento de simplificar el índice BODE, reemplazaron la prueba de 6-MWT (difícil de obtener en consulta de atención primaria) por la frecuencia de exacerbaciones y describieron el índice BODEx que es capaz de predecir la mortalidad tan correctamente como el clásico índice BODE. También existen otros índices, que resultan buenos predictores. El «COPD Prognostic index» es una escala de 100 puntos que no solo es capaz de predecir la mortalidad sino también las exacerbaciones e ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>. Recientemente Puhan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a> han descrito y analizado el índice ADO que incluye la edad, la disnea y la obstrucción al flujo aéreo. Este índice parece ser útil como factor pronóstico en los pacientes con EPOC y más fácil de obtener que los anteriores.Desde la publicación del índice BODE en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>, los profesionales que tratan e investigan dicha enfermedad buscan el índice, combinando diversas variables, que mejor pueda predecir la supervivencia, sin tener en cuenta que, probablemente, hay uno de los parámetros mencionados anteriormente que por sí solo nos da mucha información, la prueba de esfuerzo máxima. El resultado en esta prueba está influido por todas las demás variables: la edad, el IMC, la disnea, la tolerancia al esfuerzo, el grado de entrenamiento, el grado de atrofia muscular, el estado cardiovascular, el grado de obstrucción, el atrapamiento de aire y, en definitiva, el grado de reserva funcional del individuo. La falta de uso de esta prueba se justifica porqué en muchos centros no se dispone de ella pero, ¿no es cierto que no se entendería el trabajo de un cardiólogo sin la posibilidad de realizar la prueba de esfuerzo?, ¿por qué los neumólogos nos conformamos y no le damos a la prueba de esfuerzo la importancia que tiene para nuestros pacientes?En cuanto a los factores modificables por las intervenciones terapéuticas, en la literatura disponemos de 2 estudios clásicos en los que se demostró que la oxigenoterapia mejoraba la supervivencia de los pacientes con EPOC en insuficiencia respiratoria y unas determinadas características<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39">39,40</a>. El primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a> demostró que el oxígeno continuo 24h al día, mejoraba la supervivencia respecto a la utilización de 12h durante la noche. El segundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>, estableció un mínimo de 15h de oxigenoterapia al día en los pacientes con intensa hipoxemia y cor pulmonale. En pacientes con hipoxemia moderada (PaO2 56–65mmHg) el tratamiento con oxigenoterapia domiciliario no ha demostrado mejorar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>. La rehabilitación respiratoria en fase estable ha demostrado mejorar determinados parámetros relacionados con la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>, sobre todo en relación a la calidad de vida, disnea, tolerancia al ejercicio y por lo tanto también en el índice BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>. A pesar de ello, no hay estudios contundentes que demuestren que la rehabilitación respiratoria en fase estable, mejore la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>, probablemente porque los estudios realizados para este fin tienen un tamaño de muestra insuficiente y por una falta de continuidad en estos programas, de manera que el efecto se pierde si este deja de realizarse. Los programas de rehabilitación respiratoria después de una agudización podrían tener un efecto beneficioso en la mortalidad. Puhan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a> en un metaanálisis en el que se incluyeron 6 estudios con un total de 230 pacientes después de una agudización de su enfermedad, hallaron una disminución de la mortalidad en aquellos que habían entrado en un programa de rehabilitación, con un riesgo relativo extrapolado de 0,45 (IC del 95% 0,22–0,91).La mayoría de los estudios realizados para determinar el efecto de los distintos tratamientos farmacológicos sobre la mortalidad está financiado por la industria farmacéutica. El estudio TORCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>, que evaluó el tratamiento con salmeterol y propionato de fluticasona en pacientes con EPOC y un seguimiento de 3 años, demostró una reducción en la caída de la función pulmonar en el grupo tratado con los 2 fármacos respecto al grupo placebo, y aunque había una tendencia del grupo con la combinación a una mejor supervivencia, esta no llegó a la significación estadística (p=0,052). Posteriormente el estudio UPLIFT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>, evaluó la supervivencia de los pacientes con EPOC en tratamiento con bromuro de tiotropio versus placebo y un seguimiento de 4 años. A los 4 años, en que se tenía información de más del 95% de los sujetos, había una mejor supervivencia del grupo con tiotropio respecto al grupo control (Riesgo relativo 0,87 IC del 95%:0,76–0,99). En cambio, a los 4 años y 30 días (aunque se había perdido información sobre buena parte de los pacientes) la diferencia entre ambos grupos en cuanto a mortalidad no llegó a la significación estadística. El estudio INSPIRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a> comparó en pacientes con EPOC y seguidos durante 2 años el tratamiento con bromuro de tiotropio respecto salmeterol-propionato de fluticasona y aunque el estudio no fue diseñado específicamente para evaluar diferencias de mortalidad y por tanto los resultados deben ser interpretados con cautela, mostró una pequeña diferencia, estadísticamente significativa de la supervivencia a favor de los tratados con salmeterol-fluticasona.En cuanto a los tratamientos farmacológicos merece una especial atención el estudio del efecto de la estatinas sobre el pronóstico de la enfermedad por su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio sistémico. Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a> mostró que las estatinas podían reducir la morbilidad y/o la mortalidad en los pacientes con EPOC. De todas maneras faltan más estudios controlados para asegurar dicha afirmación.La supervivencia (cantidad), al igual que ocurre con otras enfermedades, es muy importante en la EPOC y todas las variables que nos permitan predecirla y cuantificarla son de gran interés. Probablemente, las de mayor poder a la hora de predecir son las que contienen la capacidad de realizar ejercicio, ya sea máximo o submáximo, al medir la reserva funcional del organismo, ya sea respiratoria, cardiaca o metabólica. Aunque esta supervivencia, como hemos visto, ha sido ampliamente estudiada, probablemente no sea el único concepto a tener en cuenta en la evaluación global de la EPOC. La forma en que pueden vivirse estos años desde el diagnóstico y las limitaciones que la enfermedad introduce en la vida diaria (calidad de vida) son elementos que pueden y deben cuantificarse y que deberían también formar parte de nuestras investigaciones en la EPOC. Al igual que los clásicos griegos disponían de 2 términos para definir el «tiempo», deberíamos añadir al concepto meramente cronológico de la superviviencia (chronos) el de la calidad con que se vive (kairos). Chronos y kairos, siempre en ambos extremos de la tan socorrida EPOC." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. Geneva:World health report. 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Editorial

Causas de muerte y predicción de mortalidad en la EPOC

Causes of Death and Prediction of Mortality in COPD

Ingrid Solanes Garciaa,

Corresponding author

isolanes@santpau.cat

Autor para correspondencia.

, Pere Casan Claràb

a Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

b Instituto Nacional de Silicosis (INS), Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

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pas&#243; a ser la cuarta causa en 2000 y se estima que en 2020 ocupar&#225; la tercera posici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que es una patolog&#237;a infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y hasta hace pocos a&#241;os con escasas opciones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el &#243;rgano diana es el pulm&#243;n&#44; su repercusi&#243;n puede ser multiorg&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9</span></a> de manera que puede afectar cualquier tejido&#44; bien sea por la hipoxia y&#47;o hipercapnia&#44; por la inflamaci&#243;n sist&#233;mica o por el sedentarismo secundario a la disnea que sufren estos pacientes&#46; En fases avanzadas de su enfermedad presentan un deterioro tanto del estado f&#237;sico general&#44; de la calidad de vida relacionada con la salud como de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria&#46; Asimismo&#44; la supervivencia est&#225; claramente disminuida en relaci&#243;n a la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad global&#44; a los 4&#8211;7 a&#241;os&#44; en los pacientes diagnosticados de EPOC con una edad media de 65&#8211;70 a&#241;os&#44; oscila entre el 30&#8211;48&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a> y depende sobre todo de la gravedad de la enfermedad en el momento del diagn&#243;stico&#46; Domingo-Salvany et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en un grupo de 303 pacientes diagnosticados de EPOC &#91;volumen espirado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; &#40;&#177;DE&#41; de 45 &#40;&#177;18&#41;&#37;&#93; seguidos durante un per&#237;odo medio de 4&#44;8 a&#241;os&#44; hallaron una mortalidad del 33&#37;&#46; Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en un seguimiento a 7 a&#241;os de 60 pacientes con EPOC &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 35 &#91;&#177;14&#93;&#37;&#41; encontraron una mortalidad del 47&#37;&#46; Recientemente&#44; Moreno et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo de 203 pacientes EPOC &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 31 &#91;&#177;8&#93;&#37;&#41;&#44; con un periodo medio de seguimiento de 38 meses&#44; detectaron que la mortalidad al a&#241;o&#44; 3 y 5 a&#241;os era del 20&#37;&#44; 47&#37; y 74&#37; respectivamente&#46; Otros autores han detectado una mayor mortalidad pero han analizado pacientes con enfermedad m&#225;s evolucionada&#46; Mart&#237;nez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> siguieron un grupo de pacientes con enfisema e intensa limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 27 &#91;&#177;7&#93;&#37;&#41; durante un periodo medio de 3&#44;9 a&#241;os y hallaron una mortalidad del 48&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de muerte es la evoluci&#243;n de la propia enfermedad&#46; Entre el 50&#8211;80&#37; de los pacientes con EPOC&#44; en nuestro entorno&#44; mueren por causa respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a> ya sea por agudizaci&#243;n &#40;30&#8211;50&#37;&#41; de la propia EPOC&#44; por neoplasia de pulm&#243;n &#40;8&#44;5&#8211;27&#37;&#41; o por otras causas de origen respiratorio&#46; En fases m&#225;s iniciales de la enfermedad&#44; las causas de muerte son en mayor proporci&#243;n de origen no respiratorio&#44; aunque la mayor&#237;a relacionadas con el consumo de tabaco&#44; sobretodo neoplasias y enfermedades vasculares &#40;cardiopatia isqu&#233;mica y accidente v&#225;sculo cerebral&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de esta enfermedad ha sido ampliamente estudiado y se ha relacionado con m&#250;ltiples factores&#46; La importancia de identificar un factor pron&#243;stico radica en que se pueda actuar sobre &#233;l&#44; bien mediante la prevenci&#243;n o bien mediante el manejo terap&#233;utico&#46; Por este motivo&#44; los clasificamos en los propios del individuo y en modificables por intervenciones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los primeros&#44; la mayor&#237;a de estudios han detectado un aumento del riesgo relativo de morir por la propia edad&#58; Anthonisen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; Nishimura et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; Domingo-Salvany et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; Oga et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describieron&#44; de forma estad&#237;sticamente significativa&#44; un riesgo relativo de muerte de 1&#44;058&#59; 1&#44;12&#59; 1&#44;06&#59; 1&#44;09 y 1&#44;108 respectivamente&#44; por cada a&#241;o de m&#225;s del individuo&#46; Martinez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> detectaron un aumento de riesgo relativo de 1&#44;56 &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;23&#8211;2&#44;32&#41; entre los mayores de 70 a&#241;os&#44; respecto los que no alcanzaban dicha edad &#40;p&#60;0&#44;0001&#41;&#46; Por el contrario&#44; el grupo de Ries et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> no detectaron un riesgo aumentado por la edad&#44; aunque en este estudio se calcul&#243; el riesgo por bloques cada 5 a&#241;os&#46; Bowen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> detectaron una tendencia a morir relacionada con la edad pero no lleg&#243; a ser estad&#237;sticamente significativa &#40;p&#61;0&#44;08&#41;&#46; De todas maneras&#44; la edad no es un factor modificable y por lo tanto identificarlo como factor pron&#243;stico&#44; probablemente tiene poca relevancia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera que la edad&#44; el grado de alteraci&#243;n funcional y&#44; sobre todo&#44; el grado de obstrucci&#243;n&#44; ha sido ampliamente estudiado y en la mayor&#237;a de casos se ha relacionado con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#8211;17</span></a>&#46; El riesgo relativo de morir por cada aumento de 1&#37; en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en los diferentes estudios&#44; oscila entre 0&#44;94&#8211;0&#44;97&#37;&#46; En el estudio de Ries et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> el riesgo se calcul&#243; por cada 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y hallaron un riesgo relativo de 0&#44;84&#46; Schols et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> no hallaron un aumento del riesgo relativo de morir por el cambio en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; una vez ajustado el an&#225;lisis con la edad&#44; el IMC y la presi&#243;n parcial arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; El grupo de Anthonisen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> analiz&#243; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> basal y postbroncodilatador&#44; y aunque ambos pod&#237;an predecir la supervivencia&#44; el postbroncodilatador ten&#237;a un mayor peso&#46; Otras variables de funci&#243;n pulmonar se han relacionado con la supervivencia&#46; La capacidad inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y la relaci&#243;n capacidad inspiratoria&#47;capacidad pulmonar total&#44; han demostrado ser un factor pron&#243;stico independiente para predecir la supervivencia en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la hiperreactividad bronquial parece ser un factor de mal pron&#243;stico&#46; Hospers et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> siguieron durante 30 a&#241;os a 2&#46;008 individuos&#44; a quienes hab&#237;an realizado una prueba de provocaci&#243;n bronquial con histamina&#46; La mortalidad en el grupo de pacientes con EPOC se relacionaba con el grado de hiperreactividad bronquial&#44; de manera que el riesgo relativo de morir aumentaba a medida que se requer&#237;a menor concentraci&#243;n de histamina para desencadenar una respuesta positiva en la prueba de provocaci&#243;n bronquial respecto aquellos en los que la prueba era negativa&#46; En cualquier caso&#44; es precisamente el grupo de pacientes con una prueba de histamina positiva el que m&#225;s se podr&#237;a beneficiar del tratamiento con corticoides inhalados y&#44; por lo tanto&#44; una intervenci&#243;n farmacol&#243;gica sobre este grupo de pacientes podr&#237;a mejorar su peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC se asocia a una respuesta inflamatoria de los pulmones frente a agentes nocivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y es una enfermedad que suele cursar con frecuentes agudizaciones y reingresos&#46; Las agudizaciones y reingresos de estos pacientes son factores independientes a la hora de predecir la mortalidad&#44; de manera que la mortalidad aumenta a medida que aumenta la severidad y frecuencia de estas exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Esta inflamaci&#243;n no solo se produce a nivel local sino que parecen existir manifestaciones sist&#233;micas que juegan un papel importante en la patogenia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El biomarcador m&#225;s extendido para evaluar dicha inflamaci&#243;n sist&#233;mica es la PCR que se encuentra aumentada en algunos de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y adem&#225;s ha demostrado ser un factor predictor independiente de mortalidad en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han evidenciado un peor pron&#243;stico de la enfermedad en aquellos pacientes que part&#237;an de un IMC bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;27</span></a>&#46; Landbo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> demostraron un peor pron&#243;stico en los pacientes con bajo IMC&#44; solo si se asociaba a un grado intenso de alteraci&#243;n funcional&#46; Por otro lado&#44; Bowen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; Domingo-Salvany et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> no detectaron un incremento del riesgo relativo relacionado con el IMC&#44; pero en estos 3 estudios el IMC medio era sensiblemente superior que en los estudios previos&#46; Marquis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y Schols et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> detectaron que m&#225;s que el peso era la p&#233;rdida de masa muscular o p&#233;rdida de masa libre de grasa la que empeoraba el pron&#243;stico de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida relacionada con la salud y la disnea la medimos y la cuantificamos con distintos cuestionarios y no todos ellos parecen ser iguales predictores de la supervivencia&#46; El Chronic Respiratory Disease Questionnaire no parece ser un cuestionario lo suficiente sensible para predecir supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; aunque el &#225;rea de disnea es la que mejor podr&#237;a utilizarse para este fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Otros cuestionarios&#44; como el St&#46; George&#39;s Respiratory Questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;17</span></a>&#44; el cuestionario de problemas respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o la escala de disnea de 5 puntos de Fletcher modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> han demostrado ser mejores para predecir la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tolerancia al esfuerzo subm&#225;ximo y m&#225;ximo han demostrado tener poder de predicci&#243;n de supervivencia&#46; Hay controversia en cu&#225;l de las distintas pruebas es la &#243;ptima para este fin&#46; Bowen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> detectaron que la tolerancia al ejercicio subm&#225;ximo&#44; evaluada con una prueba de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la marcha &#40;6-MWT&#41; despu&#233;s del programa de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#44; pod&#237;a predecir la supervivencia mejor que este par&#225;metro antes del programa&#46; Casanova et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> detectaron adem&#225;s que la desaturaci&#243;n durante la prueba aumentaba aun m&#225;s el riego de morir&#46; Oga et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> detectaron que las variables relacionadas con la prueba de esfuerzo m&#225;ximo eran las que mejor pod&#237;an predecir la supervivencia&#46; Cote et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> compararon espec&#237;ficamente la prueba de los 6-MWT con la ventilaci&#243;n minuto en la prueba de esfuerzo y detectaron que la prueba de 6-MWT ten&#237;a mayor poder de predicci&#243;n para mortalidad que la ventilaci&#243;n minuto en la prueba m&#225;xima&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que son varios los par&#225;metros que han demostrado poder predecir la supervivencia&#44; algunos autores han trabajado para hallar un &#237;ndice que contenga la combinaci&#243;n de diferentes factores&#46; Celli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> describieron el &#237;ndice BODE que incluye&#58; el IMC&#44; el grado de obstrucci&#243;n&#44; medido con el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; el grado de disnea con la escala de la Medical Research Council y la capacidad de ejercicio medida con la prueba de 6-MWT&#46; A partir de la puntuaci&#243;n obtenida&#44; permitir&#237;a predecir mejor el pron&#243;stico de la enfermedad que cada uno de ellos por separado&#46; Adem&#225;s&#44; a igual puntuaci&#243;n en este &#237;ndice entre varones y mujeres&#44; la supervivencia en estas es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Una vez descrito este &#237;ndice se han planteado peque&#241;as modificaciones para que resulten&#44; como m&#237;nimo&#44; tan buenos a la hora de predecir la supervivencia&#46; Cote et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> reemplazaron la prueba de los 6-MWT por el consumo de ox&#237;geno m&#225;ximo en la prueba de esfuerzo m&#225;xima &#40;mBODE&#41;&#46; El valor para predecir la mortalidad del nuevo &#237;ndice no era superior al &#237;ndice BODE&#44; pero si m&#225;s dif&#237;cil de obtener&#46; Soler-Catalu&#241;a et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en un intento de simplificar el &#237;ndice BODE&#44; reemplazaron la prueba de 6-MWT &#40;dif&#237;cil de obtener en consulta de atenci&#243;n primaria&#41; por la frecuencia de exacerbaciones y describieron el &#237;ndice BODEx que es capaz de predecir la mortalidad tan correctamente como el cl&#225;sico &#237;ndice BODE&#46; Tambi&#233;n existen otros &#237;ndices&#44; que resultan buenos predictores&#46; El &#171;COPD Prognostic index&#187; es una escala de 100 puntos que no solo es capaz de predecir la mortalidad sino tambi&#233;n las exacerbaciones e ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Recientemente Puhan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> han descrito y analizado el &#237;ndice ADO que incluye la edad&#44; la disnea y la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; Este &#237;ndice parece ser &#250;til como factor pron&#243;stico en los pacientes con EPOC y m&#225;s f&#225;cil de obtener que los anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la publicaci&#243;n del &#237;ndice BODE en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; los profesionales que tratan e investigan dicha enfermedad buscan el &#237;ndice&#44; combinando diversas variables&#44; que mejor pueda predecir la supervivencia&#44; sin tener en cuenta que&#44; probablemente&#44; hay uno de los par&#225;metros mencionados anteriormente que por s&#237; solo nos da mucha informaci&#243;n&#44; la prueba de esfuerzo m&#225;xima&#46; El resultado en esta prueba est&#225; influido por todas las dem&#225;s variables&#58; la edad&#44; el IMC&#44; la disnea&#44; la tolerancia al esfuerzo&#44; el grado de entrenamiento&#44; el grado de atrofia muscular&#44; el estado cardiovascular&#44; el grado de obstrucci&#243;n&#44; el atrapamiento de aire y&#44; en definitiva&#44; el grado de reserva funcional del individuo&#46; La falta de uso de esta prueba se justifica porqu&#233; en muchos centros no se dispone de ella pero&#44; &#191;no es cierto que no se entender&#237;a el trabajo de un cardi&#243;logo sin la posibilidad de realizar la prueba de esfuerzo&#63;&#44; &#191;por qu&#233; los neum&#243;logos nos conformamos y no le damos a la prueba de esfuerzo la importancia que tiene para nuestros pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores modificables por las intervenciones terap&#233;uticas&#44; en la literatura disponemos de 2 estudios cl&#225;sicos en los que se demostr&#243; que la oxigenoterapia mejoraba la supervivencia de los pacientes con EPOC en insuficiencia respiratoria y unas determinadas caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; El primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> demostr&#243; que el ox&#237;geno continuo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; mejoraba la supervivencia respecto a la utilizaci&#243;n de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante la noche&#46; El segundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; estableci&#243; un m&#237;nimo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de oxigenoterapia al d&#237;a en los pacientes con intensa hipoxemia y cor pulmonale&#46; En pacientes con hipoxemia moderada &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 56&#8211;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; el tratamiento con oxigenoterapia domiciliario no ha demostrado mejorar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La rehabilitaci&#243;n respiratoria en fase estable ha demostrado mejorar determinados par&#225;metros relacionados con la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; sobre todo en relaci&#243;n a la calidad de vida&#44; disnea&#44; tolerancia al ejercicio y por lo tanto tambi&#233;n en el &#237;ndice BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; no hay estudios contundentes que demuestren que la rehabilitaci&#243;n respiratoria en fase estable&#44; mejore la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; probablemente porque los estudios realizados para este fin tienen un tama&#241;o de muestra insuficiente y por una falta de continuidad en estos programas&#44; de manera que el efecto se pierde si este deja de realizarse&#46; Los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria despu&#233;s de una agudizaci&#243;n podr&#237;an tener un efecto beneficioso en la mortalidad&#46; Puhan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en un metaan&#225;lisis en el que se incluyeron 6 estudios con un total de 230 pacientes despu&#233;s de una agudizaci&#243;n de su enfermedad&#44; hallaron una disminuci&#243;n de la mortalidad en aquellos que hab&#237;an entrado en un programa de rehabilitaci&#243;n&#44; con un riesgo relativo extrapolado de 0&#44;45 &#40;IC del 95&#37; 0&#44;22&#8211;0&#44;91&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios realizados para determinar el efecto de los distintos tratamientos farmacol&#243;gicos sobre la mortalidad est&#225; financiado por la industria farmac&#233;utica&#46; El estudio TORCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; que evalu&#243; el tratamiento con salmeterol y propionato de fluticasona en pacientes con EPOC y un seguimiento de 3 a&#241;os&#44; demostr&#243; una reducci&#243;n en la ca&#237;da de la funci&#243;n pulmonar en el grupo tratado con los 2 f&#225;rmacos respecto al grupo placebo&#44; y aunque hab&#237;a una tendencia del grupo con la combinaci&#243;n a una mejor supervivencia&#44; esta no lleg&#243; a la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p&#61;0&#44;052&#41;&#46; Posteriormente el estudio UPLIFT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; evalu&#243; la supervivencia de los pacientes con EPOC en tratamiento con bromuro de tiotropio versus placebo y un seguimiento de 4 a&#241;os&#46; A los 4 a&#241;os&#44; en que se ten&#237;a informaci&#243;n de m&#225;s del 95&#37; de los sujetos&#44; hab&#237;a una mejor supervivencia del grupo con tiotropio respecto al grupo control &#40;Riesgo relativo 0&#44;87 IC del 95&#37;&#58;0&#44;76&#8211;0&#44;99&#41;&#46; En cambio&#44; a los 4 a&#241;os y 30 d&#237;as &#40;aunque se hab&#237;a perdido informaci&#243;n sobre buena parte de los pacientes&#41; la diferencia entre ambos grupos en cuanto a mortalidad no lleg&#243; a la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; El estudio INSPIRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> compar&#243; en pacientes con EPOC y seguidos durante 2 a&#241;os el tratamiento con bromuro de tiotropio respecto salmeterol-propionato de fluticasona y aunque el estudio no fue dise&#241;ado espec&#237;ficamente para evaluar diferencias de mortalidad y por tanto los resultados deben ser interpretados con cautela&#44; mostr&#243; una peque&#241;a diferencia&#44; estad&#237;sticamente significativa de la supervivencia a favor de los tratados con salmeterol-fluticasona&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los tratamientos farmacol&#243;gicos merece una especial atenci&#243;n el estudio del efecto de la estatinas sobre el pron&#243;stico de la enfermedad por su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio sist&#233;mico&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> mostr&#243; que las estatinas pod&#237;an reducir la morbilidad y&#47;o la mortalidad en los pacientes con EPOC&#46; De todas maneras faltan m&#225;s estudios controlados para asegurar dicha afirmaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia &#40;cantidad&#41;&#44; al igual que ocurre con otras enfermedades&#44; es muy importante en la EPOC y todas las variables que nos permitan predecirla y cuantificarla son de gran inter&#233;s&#46; Probablemente&#44; las de mayor poder a la hora de predecir son las que contienen la capacidad de realizar ejercicio&#44; ya sea m&#225;ximo o subm&#225;ximo&#44; al medir la reserva funcional del organismo&#44; ya sea respiratoria&#44; cardiaca o metab&#243;lica&#46; Aunque esta supervivencia&#44; como hemos visto&#44; ha sido ampliamente estudiada&#44; probablemente no sea el &#250;nico concepto a tener en cuenta en la evaluaci&#243;n global de la EPOC&#46; La forma en que pueden vivirse estos a&#241;os desde el diagn&#243;stico y las limitaciones que la enfermedad introduce en la vida diaria &#40;calidad de vida&#41; son elementos que pueden y deben cuantificarse y que deber&#237;an tambi&#233;n formar parte de nuestras investigaciones en la EPOC&#46; Al igual que los cl&#225;sicos griegos dispon&#237;an de 2 t&#233;rminos para definir el &#171;tiempo&#187;&#44; deber&#237;amos a&#241;adir al concepto meramente cronol&#243;gico de la superviviencia &#40;chronos&#41; el de la calidad con que se vive &#40;kairos&#41;&#46; 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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2010.04.001

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Year/Month	Html	Pdf	Total

2024 October	5667	38	5705
2024 September	6934	57	6991
2024 August	4787	74	4861
2024 July	4444	41	4485
2024 June	3950	44	3994
2024 May	7605	48	7653
2024 April	2513	50	2563
2024 March	1894	24	1918
2024 February	2682	42	2724
2024 January	323	0	323
2023 December	301	0	301
2023 November	251	3	254
2023 October	269	0	269
2023 September	1064	0	1064
2023 August	255	0	255
2023 July	288	0	288
2023 June	283	2	285
2023 May	177	1	178
2023 April	247	0	247
2023 March	1242	16	1258
2023 February	5866	63	5929
2023 January	6253	84	6337
2022 December	5381	49	5430
2022 November	6549	81	6630
2022 October	6502	75	6577
2022 September	6534	45	6579
2022 August	5987	71	6058
2022 July	5924	84	6008
2022 June	5593	65	5658
2022 May	4845	70	4915
2022 April	4083	72	4155
2022 March	4922	77	4999
2022 February	3717	74	3791
2022 January	4342	69	4411
2021 December	3676	65	3741
2021 November	3814	105	3919
2021 October	3770	90	3860
2021 September	3129	81	3210
2021 August	3790	57	3847
2021 July	3537	61	3598
2021 June	3743	84	3827
2021 May	4604	85	4689
2021 April	8099	126	8225
2021 March	4890	67	4957
2021 February	3379	60	3439
2021 January	4662	52	4714
2020 December	3297	66	3363
2020 November	4196	66	4262
2020 October	3292	70	3362
2020 September	3534	74	3608
2020 August	3661	49	3710
2020 July	7299	68	7367
2020 June	7617	54	7671
2020 May	8005	122	8127
2020 April	4546	74	4620
2020 March	5730	77	5807
2020 February	5552	112	5664
2020 January	9047	86	9133
2019 December	7157	79	7236
2019 November	6060	215	6275
2019 October	4369	165	4534
2019 September	4287	180	4467
2019 August	3694	112	3806
2019 July	3952	125	4077
2019 June	4818	50	4868
2019 May	5516	84	5600
2019 April	5936	107	6043
2019 March	5850	103	5953
2019 February	6040	67	6107
2019 January	6247	76	6323
2018 December	4406	74	4480
2018 November	3046	53	3099
2018 October	2692	34	2726
2018 September	2205	28	2233
2018 July	1	0	1
2018 May	1286	1	1287
2018 April	2390	7	2397
2018 March	2455	8	2463
2018 February	2356	11	2367
2018 January	2483	8	2491
2017 December	2036	13	2049
2017 November	2253	12	2265
2017 October	1983	13	1996
2017 September	1711	4	1715
2017 August	1590	18	1608
2017 July	1421	15	1436
2017 June	1678	26	1704
2017 May	1621	10	1631
2017 April	1448	9	1457
2017 March	1382	18	1400
2017 February	1052	9	1061
2017 January	720	5	725
2016 December	940	18	958
2016 November	1155	14	1169
2016 October	1038	22	1060
2016 September	1002	46	1048
2016 August	856	42	898
2016 July	687	35	722
2016 June	633	25	658
2016 May	676	28	704
2016 April	520	3	523
2016 March	495	2	497
2016 February	473	4	477
2016 January	481	31	512
2015 December	419	27	446
2015 November	521	32	553
2015 October	405	5	410
2015 September	320	0	320
2015 August	300	0	300
2015 July	304	0	304
2015 June	216	0	216
2015 May	260	0	260
2015 April	232	0	232
2015 March	228	0	228
2015 February	187	0	187
2015 January	170	0	170
2014 December	191	0	191
2014 November	183	0	183
2014 October	206	0	206
2014 September	164	0	164
2014 August	174	0	174
2014 July	170	0	170
2014 June	200	0	200
2014 May	163	0	163
2014 April	163	0	163
2014 March	187	0	187
2014 February	178	0	178
2014 January	135	0	135
2013 December	111	0	111
2013 November	106	0	106
2013 October	112	0	112
2013 September	84	0	84
2013 August	117	0	117
2013 July	106	0	106
2013 June	77	0	77
2013 May	83	0	83
2013 April	67	0	67
2013 March	30	0	30
2000 January	2240	0	2240

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