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El estudio epidemiológico IBERPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> determinó que la prevalencia de EPOC en España era del 9,1% en sujetos entre 40–69 años (con diferencias en función de las regiones). De todas formas, los criterios diagnósticos utilizados hace 10 años no eran los establecidos en las actuales guías de la GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La EPOC, que en 1990 era la quinta causa de muerte en el mundo, pasó a ser la cuarta causa en 2000 y se estima que en 2020 ocupará la tercera posición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Hay que tener en cuenta, además, que es una patología infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y hasta hace pocos años con escasas opciones terapéuticas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el órgano diana es el pulmón, su repercusión puede ser multiorgánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9</span></a> de manera que puede afectar cualquier tejido, bien sea por la hipoxia y/o hipercapnia, por la inflamación sistémica o por el sedentarismo secundario a la disnea que sufren estos pacientes. En fases avanzadas de su enfermedad presentan un deterioro tanto del estado físico general, de la calidad de vida relacionada con la salud como de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Asimismo, la supervivencia está claramente disminuida en relación a la población general.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad global, a los 4–7 años, en los pacientes diagnosticados de EPOC con una edad media de 65–70 años, oscila entre el 30–48%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10–13</span></a> y depende sobre todo de la gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Domingo-Salvany et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en un grupo de 303 pacientes diagnosticados de EPOC [volumen espirado en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) (±DE) de 45 (±18)%] seguidos durante un período medio de 4,8 años, hallaron una mortalidad del 33%. Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en un seguimiento a 7 años de 60 pacientes con EPOC (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 35 [±14]%) encontraron una mortalidad del 47%. Recientemente, Moreno et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, en un análisis retrospectivo de 203 pacientes EPOC (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 31 [±8]%), con un periodo medio de seguimiento de 38 meses, detectaron que la mortalidad al año, 3 y 5 años era del 20%, 47% y 74% respectivamente. Otros autores han detectado una mayor mortalidad pero han analizado pacientes con enfermedad más evolucionada. Martínez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> siguieron un grupo de pacientes con enfisema e intensa limitación al flujo aéreo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 27 [±7]%) durante un periodo medio de 3,9 años y hallaron una mortalidad del 48%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de muerte es la evolución de la propia enfermedad. Entre el 50–80% de los pacientes con EPOC, en nuestro entorno, mueren por causa respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10–14</span></a> ya sea por agudización (30–50%) de la propia EPOC, por neoplasia de pulmón (8,5–27%) o por otras causas de origen respiratorio. En fases más iniciales de la enfermedad, las causas de muerte son en mayor proporción de origen no respiratorio, aunque la mayoría relacionadas con el consumo de tabaco, sobretodo neoplasias y enfermedades vasculares (cardiopatia isquémica y accidente vásculo cerebral).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico de esta enfermedad ha sido ampliamente estudiado y se ha relacionado con múltiples factores. La importancia de identificar un factor pronóstico radica en que se pueda actuar sobre él, bien mediante la prevención o bien mediante el manejo terapéutico. Por este motivo, los clasificamos en los propios del individuo y en modificables por intervenciones terapéuticas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los primeros, la mayoría de estudios han detectado un aumento del riesgo relativo de morir por la propia edad: Anthonisen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, Nishimura et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, Domingo-Salvany et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, Oga et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describieron, de forma estadísticamente significativa, un riesgo relativo de muerte de 1,058; 1,12; 1,06; 1,09 y 1,108 respectivamente, por cada año de más del individuo. Martinez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> detectaron un aumento de riesgo relativo de 1,56 (IC del 95%: 1,23–2,32) entre los mayores de 70 años, respecto los que no alcanzaban dicha edad (p<0,0001). Por el contrario, el grupo de Ries et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> no detectaron un riesgo aumentado por la edad, aunque en este estudio se calculó el riesgo por bloques cada 5 años. Bowen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> detectaron una tendencia a morir relacionada con la edad pero no llegó a ser estadísticamente significativa (p=0,08). De todas maneras, la edad no es un factor modificable y por lo tanto identificarlo como factor pronóstico, probablemente tiene poca relevancia en la práctica clínica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera que la edad, el grado de alteración funcional y, sobre todo, el grado de obstrucción, ha sido ampliamente estudiado y en la mayoría de casos se ha relacionado con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12–17</span></a>. El riesgo relativo de morir por cada aumento de 1% en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en los diferentes estudios, oscila entre 0,94–0,97%. En el estudio de Ries et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> el riesgo se calculó por cada 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y hallaron un riesgo relativo de 0,84. Schols et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> no hallaron un aumento del riesgo relativo de morir por el cambio en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>, una vez ajustado el análisis con la edad, el IMC y la presión parcial arterial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>). El grupo de Anthonisen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> analizó el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> basal y postbroncodilatador, y aunque ambos podían predecir la supervivencia, el postbroncodilatador tenía un mayor peso. Otras variables de función pulmonar se han relacionado con la supervivencia. La capacidad inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y la relación capacidad inspiratoria/capacidad pulmonar total, han demostrado ser un factor pronóstico independiente para predecir la supervivencia en los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la hiperreactividad bronquial parece ser un factor de mal pronóstico. Hospers et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> siguieron durante 30 años a 2.008 individuos, a quienes habían realizado una prueba de provocación bronquial con histamina. La mortalidad en el grupo de pacientes con EPOC se relacionaba con el grado de hiperreactividad bronquial, de manera que el riesgo relativo de morir aumentaba a medida que se requería menor concentración de histamina para desencadenar una respuesta positiva en la prueba de provocación bronquial respecto aquellos en los que la prueba era negativa. En cualquier caso, es precisamente el grupo de pacientes con una prueba de histamina positiva el que más se podría beneficiar del tratamiento con corticoides inhalados y, por lo tanto, una intervención farmacológica sobre este grupo de pacientes podría mejorar su peor pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC se asocia a una respuesta inflamatoria de los pulmones frente a agentes nocivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y es una enfermedad que suele cursar con frecuentes agudizaciones y reingresos. Las agudizaciones y reingresos de estos pacientes son factores independientes a la hora de predecir la mortalidad, de manera que la mortalidad aumenta a medida que aumenta la severidad y frecuencia de estas exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Esta inflamación no solo se produce a nivel local sino que parecen existir manifestaciones sistémicas que juegan un papel importante en la patogenia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El biomarcador más extendido para evaluar dicha inflamación sistémica es la PCR que se encuentra aumentada en algunos de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, y además ha demostrado ser un factor predictor independiente de mortalidad en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han evidenciado un peor pronóstico de la enfermedad en aquellos pacientes que partían de un IMC bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,17,27</span></a>. Landbo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> demostraron un peor pronóstico en los pacientes con bajo IMC, solo si se asociaba a un grado intenso de alteración funcional. Por otro lado, Bowen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, Domingo-Salvany et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> no detectaron un incremento del riesgo relativo relacionado con el IMC, pero en estos 3 estudios el IMC medio era sensiblemente superior que en los estudios previos. Marquis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y Schols et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> detectaron que más que el peso era la pérdida de masa muscular o pérdida de masa libre de grasa la que empeoraba el pronóstico de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida relacionada con la salud y la disnea la medimos y la cuantificamos con distintos cuestionarios y no todos ellos parecen ser iguales predictores de la supervivencia. El Chronic Respiratory Disease Questionnaire no parece ser un cuestionario lo suficiente sensible para predecir supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, aunque el área de disnea es la que mejor podría utilizarse para este fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Otros cuestionarios, como el St. George's Respiratory Questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,12,17</span></a>, el cuestionario de problemas respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o la escala de disnea de 5 puntos de Fletcher modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> han demostrado ser mejores para predecir la mortalidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tolerancia al esfuerzo submáximo y máximo han demostrado tener poder de predicción de supervivencia. Hay controversia en cuál de las distintas pruebas es la óptima para este fin. Bowen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> detectaron que la tolerancia al ejercicio submáximo, evaluada con una prueba de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la marcha (6-MWT) después del programa de rehabilitación respiratoria, podía predecir la supervivencia mejor que este parámetro antes del programa. Casanova et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> detectaron además que la desaturación durante la prueba aumentaba aun más el riego de morir. Oga et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y Solanes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> detectaron que las variables relacionadas con la prueba de esfuerzo máximo eran las que mejor podían predecir la supervivencia. Cote et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> compararon específicamente la prueba de los 6-MWT con la ventilación minuto en la prueba de esfuerzo y detectaron que la prueba de 6-MWT tenía mayor poder de predicción para mortalidad que la ventilación minuto en la prueba máxima.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que son varios los parámetros que han demostrado poder predecir la supervivencia, algunos autores han trabajado para hallar un índice que contenga la combinación de diferentes factores. Celli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> describieron el índice BODE que incluye: el IMC, el grado de obstrucción, medido con el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>, el grado de disnea con la escala de la Medical Research Council y la capacidad de ejercicio medida con la prueba de 6-MWT. A partir de la puntuación obtenida, permitiría predecir mejor el pronóstico de la enfermedad que cada uno de ellos por separado. Además, a igual puntuación en este índice entre varones y mujeres, la supervivencia en estas es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Una vez descrito este índice se han planteado pequeñas modificaciones para que resulten, como mínimo, tan buenos a la hora de predecir la supervivencia. Cote et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> reemplazaron la prueba de los 6-MWT por el consumo de oxígeno máximo en la prueba de esfuerzo máxima (mBODE). El valor para predecir la mortalidad del nuevo índice no era superior al índice BODE, pero si más difícil de obtener. Soler-Cataluña et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en un intento de simplificar el índice BODE, reemplazaron la prueba de 6-MWT (difícil de obtener en consulta de atención primaria) por la frecuencia de exacerbaciones y describieron el índice BODEx que es capaz de predecir la mortalidad tan correctamente como el clásico índice BODE. También existen otros índices, que resultan buenos predictores. El «COPD Prognostic index» es una escala de 100 puntos que no solo es capaz de predecir la mortalidad sino también las exacerbaciones e ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Recientemente Puhan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> han descrito y analizado el índice ADO que incluye la edad, la disnea y la obstrucción al flujo aéreo. Este índice parece ser útil como factor pronóstico en los pacientes con EPOC y más fácil de obtener que los anteriores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la publicación del índice BODE en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, los profesionales que tratan e investigan dicha enfermedad buscan el índice, combinando diversas variables, que mejor pueda predecir la supervivencia, sin tener en cuenta que, probablemente, hay uno de los parámetros mencionados anteriormente que por sí solo nos da mucha información, la prueba de esfuerzo máxima. El resultado en esta prueba está influido por todas las demás variables: la edad, el IMC, la disnea, la tolerancia al esfuerzo, el grado de entrenamiento, el grado de atrofia muscular, el estado cardiovascular, el grado de obstrucción, el atrapamiento de aire y, en definitiva, el grado de reserva funcional del individuo. La falta de uso de esta prueba se justifica porqué en muchos centros no se dispone de ella pero, ¿no es cierto que no se entendería el trabajo de un cardiólogo sin la posibilidad de realizar la prueba de esfuerzo?, ¿por qué los neumólogos nos conformamos y no le damos a la prueba de esfuerzo la importancia que tiene para nuestros pacientes?</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores modificables por las intervenciones terapéuticas, en la literatura disponemos de 2 estudios clásicos en los que se demostró que la oxigenoterapia mejoraba la supervivencia de los pacientes con EPOC en insuficiencia respiratoria y unas determinadas características<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>. El primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> demostró que el oxígeno continuo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al día, mejoraba la supervivencia respecto a la utilización de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante la noche. El segundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, estableció un mínimo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de oxigenoterapia al día en los pacientes con intensa hipoxemia y cor pulmonale. En pacientes con hipoxemia moderada (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 56–65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) el tratamiento con oxigenoterapia domiciliario no ha demostrado mejorar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. La rehabilitación respiratoria en fase estable ha demostrado mejorar determinados parámetros relacionados con la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, sobre todo en relación a la calidad de vida, disnea, tolerancia al ejercicio y por lo tanto también en el índice BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. A pesar de ello, no hay estudios contundentes que demuestren que la rehabilitación respiratoria en fase estable, mejore la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, probablemente porque los estudios realizados para este fin tienen un tamaño de muestra insuficiente y por una falta de continuidad en estos programas, de manera que el efecto se pierde si este deja de realizarse. Los programas de rehabilitación respiratoria después de una agudización podrían tener un efecto beneficioso en la mortalidad. Puhan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en un metaanálisis en el que se incluyeron 6 estudios con un total de 230 pacientes después de una agudización de su enfermedad, hallaron una disminución de la mortalidad en aquellos que habían entrado en un programa de rehabilitación, con un riesgo relativo extrapolado de 0,45 (IC del 95% 0,22–0,91).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los estudios realizados para determinar el efecto de los distintos tratamientos farmacológicos sobre la mortalidad está financiado por la industria farmacéutica. El estudio TORCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, que evaluó el tratamiento con salmeterol y propionato de fluticasona en pacientes con EPOC y un seguimiento de 3 años, demostró una reducción en la caída de la función pulmonar en el grupo tratado con los 2 fármacos respecto al grupo placebo, y aunque había una tendencia del grupo con la combinación a una mejor supervivencia, esta no llegó a la significación estadística (p=0,052). Posteriormente el estudio UPLIFT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, evaluó la supervivencia de los pacientes con EPOC en tratamiento con bromuro de tiotropio versus placebo y un seguimiento de 4 años. A los 4 años, en que se tenía información de más del 95% de los sujetos, había una mejor supervivencia del grupo con tiotropio respecto al grupo control (Riesgo relativo 0,87 IC del 95%:0,76–0,99). En cambio, a los 4 años y 30 días (aunque se había perdido información sobre buena parte de los pacientes) la diferencia entre ambos grupos en cuanto a mortalidad no llegó a la significación estadística. El estudio INSPIRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> comparó en pacientes con EPOC y seguidos durante 2 años el tratamiento con bromuro de tiotropio respecto salmeterol-propionato de fluticasona y aunque el estudio no fue diseñado específicamente para evaluar diferencias de mortalidad y por tanto los resultados deben ser interpretados con cautela, mostró una pequeña diferencia, estadísticamente significativa de la supervivencia a favor de los tratados con salmeterol-fluticasona.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los tratamientos farmacológicos merece una especial atención el estudio del efecto de la estatinas sobre el pronóstico de la enfermedad por su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio sistémico. Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> mostró que las estatinas podían reducir la morbilidad y/o la mortalidad en los pacientes con EPOC. De todas maneras faltan más estudios controlados para asegurar dicha afirmación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia (cantidad), al igual que ocurre con otras enfermedades, es muy importante en la EPOC y todas las variables que nos permitan predecirla y cuantificarla son de gran interés. Probablemente, las de mayor poder a la hora de predecir son las que contienen la capacidad de realizar ejercicio, ya sea máximo o submáximo, al medir la reserva funcional del organismo, ya sea respiratoria, cardiaca o metabólica. Aunque esta supervivencia, como hemos visto, ha sido ampliamente estudiada, probablemente no sea el único concepto a tener en cuenta en la evaluación global de la EPOC. La forma en que pueden vivirse estos años desde el diagnóstico y las limitaciones que la enfermedad introduce en la vida diaria (calidad de vida) son elementos que pueden y deben cuantificarse y que deberían también formar parte de nuestras investigaciones en la EPOC. Al igual que los clásicos griegos disponían de 2 términos para definir el «tiempo», deberíamos añadir al concepto meramente cronológico de la superviviencia (chronos) el de la calidad con que se vive (kairos). Chronos y kairos, siempre en ambos extremos de la tan socorrida EPOC.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. Geneva:World health report. 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2024 September | 6934 | 57 | 6991 |
2024 August | 4787 | 74 | 4861 |
2024 July | 4444 | 41 | 4485 |
2024 June | 3950 | 44 | 3994 |
2024 May | 7605 | 48 | 7653 |
2024 April | 2513 | 50 | 2563 |
2024 March | 1894 | 24 | 1918 |
2024 February | 2682 | 42 | 2724 |
2024 January | 323 | 0 | 323 |
2023 December | 301 | 0 | 301 |
2023 November | 251 | 3 | 254 |
2023 October | 269 | 0 | 269 |
2023 September | 1064 | 0 | 1064 |
2023 August | 255 | 0 | 255 |
2023 July | 288 | 0 | 288 |
2023 June | 283 | 2 | 285 |
2023 May | 177 | 1 | 178 |
2023 April | 247 | 0 | 247 |
2023 March | 1242 | 16 | 1258 |
2023 February | 5866 | 63 | 5929 |
2023 January | 6253 | 84 | 6337 |
2022 December | 5381 | 49 | 5430 |
2022 November | 6549 | 81 | 6630 |
2022 October | 6502 | 75 | 6577 |
2022 September | 6534 | 45 | 6579 |
2022 August | 5987 | 71 | 6058 |
2022 July | 5924 | 84 | 6008 |
2022 June | 5593 | 65 | 5658 |
2022 May | 4845 | 70 | 4915 |
2022 April | 4083 | 72 | 4155 |
2022 March | 4922 | 77 | 4999 |
2022 February | 3717 | 74 | 3791 |
2022 January | 4342 | 69 | 4411 |
2021 December | 3676 | 65 | 3741 |
2021 November | 3814 | 105 | 3919 |
2021 October | 3770 | 90 | 3860 |
2021 September | 3129 | 81 | 3210 |
2021 August | 3790 | 57 | 3847 |
2021 July | 3537 | 61 | 3598 |
2021 June | 3743 | 84 | 3827 |
2021 May | 4604 | 85 | 4689 |
2021 April | 8099 | 126 | 8225 |
2021 March | 4890 | 67 | 4957 |
2021 February | 3379 | 60 | 3439 |
2021 January | 4662 | 52 | 4714 |
2020 December | 3297 | 66 | 3363 |
2020 November | 4196 | 66 | 4262 |
2020 October | 3292 | 70 | 3362 |
2020 September | 3534 | 74 | 3608 |
2020 August | 3661 | 49 | 3710 |
2020 July | 7299 | 68 | 7367 |
2020 June | 7617 | 54 | 7671 |
2020 May | 8005 | 122 | 8127 |
2020 April | 4546 | 74 | 4620 |
2020 March | 5730 | 77 | 5807 |
2020 February | 5552 | 112 | 5664 |
2020 January | 9047 | 86 | 9133 |
2019 December | 7157 | 79 | 7236 |
2019 November | 6060 | 215 | 6275 |
2019 October | 4369 | 165 | 4534 |
2019 September | 4287 | 180 | 4467 |
2019 August | 3694 | 112 | 3806 |
2019 July | 3952 | 125 | 4077 |
2019 June | 4818 | 50 | 4868 |
2019 May | 5516 | 84 | 5600 |
2019 April | 5936 | 107 | 6043 |
2019 March | 5850 | 103 | 5953 |
2019 February | 6040 | 67 | 6107 |
2019 January | 6247 | 76 | 6323 |
2018 December | 4406 | 74 | 4480 |
2018 November | 3046 | 53 | 3099 |
2018 October | 2692 | 34 | 2726 |
2018 September | 2205 | 28 | 2233 |
2018 July | 1 | 0 | 1 |
2018 May | 1286 | 1 | 1287 |
2018 April | 2390 | 7 | 2397 |
2018 March | 2455 | 8 | 2463 |
2018 February | 2356 | 11 | 2367 |
2018 January | 2483 | 8 | 2491 |
2017 December | 2036 | 13 | 2049 |
2017 November | 2253 | 12 | 2265 |
2017 October | 1983 | 13 | 1996 |
2017 September | 1711 | 4 | 1715 |
2017 August | 1590 | 18 | 1608 |
2017 July | 1421 | 15 | 1436 |
2017 June | 1678 | 26 | 1704 |
2017 May | 1621 | 10 | 1631 |
2017 April | 1448 | 9 | 1457 |
2017 March | 1382 | 18 | 1400 |
2017 February | 1052 | 9 | 1061 |
2017 January | 720 | 5 | 725 |
2016 December | 940 | 18 | 958 |
2016 November | 1155 | 14 | 1169 |
2016 October | 1038 | 22 | 1060 |
2016 September | 1002 | 46 | 1048 |
2016 August | 856 | 42 | 898 |
2016 July | 687 | 35 | 722 |
2016 June | 633 | 25 | 658 |
2016 May | 676 | 28 | 704 |
2016 April | 520 | 3 | 523 |
2016 March | 495 | 2 | 497 |
2016 February | 473 | 4 | 477 |
2016 January | 481 | 31 | 512 |
2015 December | 419 | 27 | 446 |
2015 November | 521 | 32 | 553 |
2015 October | 405 | 5 | 410 |
2015 September | 320 | 0 | 320 |
2015 August | 300 | 0 | 300 |
2015 July | 304 | 0 | 304 |
2015 June | 216 | 0 | 216 |
2015 May | 260 | 0 | 260 |
2015 April | 232 | 0 | 232 |
2015 March | 228 | 0 | 228 |
2015 February | 187 | 0 | 187 |
2015 January | 170 | 0 | 170 |
2014 December | 191 | 0 | 191 |
2014 November | 183 | 0 | 183 |
2014 October | 206 | 0 | 206 |
2014 September | 164 | 0 | 164 |
2014 August | 174 | 0 | 174 |
2014 July | 170 | 0 | 170 |
2014 June | 200 | 0 | 200 |
2014 May | 163 | 0 | 163 |
2014 April | 163 | 0 | 163 |
2014 March | 187 | 0 | 187 |
2014 February | 178 | 0 | 178 |
2014 January | 135 | 0 | 135 |
2013 December | 111 | 0 | 111 |
2013 November | 106 | 0 | 106 |
2013 October | 112 | 0 | 112 |
2013 September | 84 | 0 | 84 |
2013 August | 117 | 0 | 117 |
2013 July | 106 | 0 | 106 |
2013 June | 77 | 0 | 77 |
2013 May | 83 | 0 | 83 |
2013 April | 67 | 0 | 67 |
2013 March | 30 | 0 | 30 |
2000 January | 2240 | 0 | 2240 |