Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias

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ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; BQ: bronquiectasias; DCP: discinesia ciliar primaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FQ: fibrosis quística; IgE: inmunoglobulina E; IgG: inmunoglobulina G; MNT: micobacterias no tuberculosas; PFR: pruebas de función respiratoria; PPD: derivado proteico purificado RT-23; TC: tomografía computarizada; TBC: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas bronquiectasias (BQ) son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios con alteración del epitelio ciliar. No son una enfermedad en sí mismas, sino el resultado final de enfermedades diferentes que tienen puntos de manejo en común. Sin embargo, clásicamente se han diferenciado en BQ debidas a fibrosis quística (FQ) y BQ no FQ. Las primeras afectan a una población homogénea de pacientes en quienes la afectación respiratoria es el principal factor predictor de mortalidad, el control se realiza en unidades especializadas, la investigación e interés comerciales han sido mayores, y se dispone de conferencias de consenso que facilitan su manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1-4</a>. No obstante, sólo representan un pequeño porcentaje del total de BQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Por el contrario, las BQ no FQ afectan a una población heterogénea de pacientes y tienen etiologías muy diferentes, incluidas las de causa no conocida, cada una con sus propias características; el control se realiza con frecuencia en unidades no especializadas; la investigación y el interés comercial han sido muy inferiores, y no se dispone de conferencias de consenso que faciliten su manejo. La prevalencia no se conoce y probablemente varía en diferentes poblaciones; en EE.UU. se ha estimado una prevalencia de 53 casos por 100.000 adultos, con un coste anual medio por paciente de 13.244 dólares, ligeramente superior al de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y el 25% de ellos son responsables del 80% del coste total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.Sea cual sea la etiología, los pacientes con BQ son susceptibles de contraer infecciones bronquiales y desarrollar una respuesta inflamatoria que favorece la progresión de la lesión pulmonar. Dado que es una afección crónica y progresiva, es importante establecer las estrategias de manejo más efectivas para aplicarlas lo antes posible. La ausencia de una normativa sobre BQ en general y el hecho de que las guías actuales de BQ no FQ no reflejen las necesidades de tratamiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035">7,8</a> han motivado la elaboración de la presente normativa. El objetivo es mejorar, facilitar y unificar el manejo de los pacientes con BQ. Las recomendaciones se han establecido con el sistema GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla I</a>). En los aspectos en que la evidencia científica es insuficiente se han incluido las recomendaciones acordadas por consenso de los autores.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>DiagnósticoDiagnóstico de bronquiectasiasEl espectro clínico es muy variado. Suelen cursar con infecciones respiratorias de repetición y entre estos episodios los pacientes pueden permanecer asintomáticos o presentar expectoración crónica, que puede ser mucosa, mucopurulenta o purulenta. Deben sospecharse especialmente si no hay exposición tabáquica. Pueden cursar con expectoración hemoptoica o hemoptisis recidivante, clínica de hiperreactividad bronquial, disnea según el grado de afectación de la función pulmonar, dolor torácico de carácter pleurítico por afectación de la pleura visceral, astenia y pérdida de peso. Pueden asociarse a sinusitis, en especial las debidas a FQ, discinesia ciliar primaria, inmunodeficiencias primarias, síndrome de Young, síndrome de las uñas amarillas o panbronquiolitis difusa.La exploración respiratoria puede ser normal o puede haber estertores crepitantes, roncus y/o sibilancias. En la enfermedad avanzada los pacientes pueden presentar acropaquías, caquexia, signos de insuficiencia respiratoria o cor pulmonale.El diagnóstico se realiza por tomografía computarizada (TC) de alta resolución sin contraste, con cortes de 1 mm a intervalos de 10 mm, en inspiración máxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia alta.) La TC permite además valorar la extensión y morfología de las BQ (cilindricas, varicosas o quísticas). Los criterios diagnósticos de BQ por TAC son: a) signos directos, tales como dilatación bronquial con una relación broncoarterial mayor de 1–1,5 (signo de anillo de sello), falta de afilamiento de los bronquios y visualización de bronquios a 1 cm de la pleura, y b) signos indirectos, como engrosamiento de la pared bronquial, pérdida de volumen lobular, patrón en mosaico, nódulos en árbol en brote y tapones de moco. La TC puede asimismo indicar la etiología en casos de malformaciones congénitas, situs inversus, traqueobroncomegalia, obstrucción bronquial o enfisema por déficit de alfa-1-antitripsina. Las BQ debidas a tuberculosis predominan en los campos superiores, y en la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) son centrales. La presencia de múltiples nódulos pequeños asociados, de predominio en la língula y lóbulo medio, indica infección por micobacterias no tuberculosas (MNT).Diagnóstico etiológicoLas etiologías de las BQ se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla II</a>. Su frecuencia ha cambiado con el tiempo en los países desarrollados. Mientras que las causas postinfecciosas han disminuido, las producidas por enfermedades subyacentes que predisponen a la infección y a la inflamación bronquiales se han incrementado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Todavía hay un porcentaje considerable de pacientes en los que se desconoce la causa (un 26-53% según las series). Una historia clínica detallada y la realización de una TC permiten en muchos casos sospechar la causa e indicar las pruebas diagnósticas necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Es muy importante la búsqueda sistemática de la etiología, especialmente de las tributarias de un tratamiento específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,5,11-16</a>, ya que tiene importantes implicaciones clínicas en el manejo y en el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,12</a>. Las causas que siempre hay que descartar ante unas BQ de etiología no conocida son las siguientes: inmunodeficiencias con déficit de producción de anticuerpos, reflujo gastroesofágico, ABPA, infección por micobacterias, FQ, discinesia ciliar primaria y déficit de alfa-1-antitripsina. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia alta.)<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> se muestra el algoritmo diagnóstico propuesto.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Diagnóstico de agudizaciónLa agudización la definimos como la presentación de forma aguda y mantenida de cambios en las características del esputo (incremento del volumen, la consistencia, la purulencia o hemoptisis), y/o aumento de la disnea no debidos a otras causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Puede acompañarse de incremento de la tos, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, pérdida de peso, dolor torácico pleurítico, cambios en la exploración respiratoria, alteraciones en la radiografía de tórax indicativas de infección, deterioro de la función respiratoria o incremento de los marcadores sistémicos de inflamación. La agudización puede asociarse a cambios en la densidad bacteriana de la flora colonizadora o a la adquisición de un microorganismo nuevo.Se considera agudización grave cuando cursa con taquipnea, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria crónica agudizada, deterioro significativo de la saturación de oxígeno o de la función respiratoria, hipercapnia, fiebre de más de 38 °C, hemoptisis, inestabilidad hemodinámica y/o deterioro del estado cognitivo.Diagnóstico de colonización, infección e inflamación bronquialesLas BQ son un nicho ecológico ideal para la colonización por diferentes microorganismos, ya que la alteración del sistema mucociliar dificulta la eliminación de las se creciones y facilita el sobrecrecimiento bacteriano. En general, las bacterias que colonizan la mucosa respiratoria son menos virulentas que las que producen enfermedad invasiva y no se adhieren al epitelio bronquial, pero tienen la capacidad de desarrollar mecanismos que facilitan su persistencia al entorpecer la acción de los mecanismos de defensa y de los antimicrobianos (formación de biopelículas, hipermutabilidad, formación de cápsula, etc.). El desarrollo de las bacterias se produce en la superficie de la mucosa respiratoria sin invadir los tejidos adyacentes, lo que da lugar a un proceso de "patogenia pasiva"<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. El elevado inóculo bacteriano que normalmente se alcanza y el proceso crónico de colonización son capaces de provocar un efecto inflamatorio sin necesidad de que se produzca una agresión directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. La diferenciación entre colonización e infección es complicada, y es preferible referirse a la persistencia bacteriana como "colonización patógena"<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. Sin embargo, desde el punto de vista clínico se podrían diferenciar varias situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Colonización bronquial: presencia de una población bacteriana que no induce una respuesta inflamatoria con repercusión clínica, a excepción de expectoración mucosa. Puede serInicial: primer cultivo positivo en fase estable de un microorganismo no aislado en cultivos periódicos previos.Intermitente: cultivos positivos y negativos para un mismo microorganismo, con al menos un mes de diferencia, en pacientes que no están recibiendo antibiótico contra el mismo. En general refleja una colonización crónica con bajos valores cuantitativos, no siempre detectables en el cultivo de esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.Crónica: 3 o más cultivos consecutivos positivos para un mismo microorganismo en un período de 6 meses, en muestras separadas entre sí por al menos un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">2.Infección bronquial crónica: presencia de población bacteriana que induce una respuesta inflamatoria que se manifiesta clínicamente con expectoración purulenta persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. Puede acompañarse de infecciones respiratorias de repetición y afectación sistémica, con febrícula, astenia y/o pérdida de peso.El diagnóstico de colonización y de infección bronquial crónica se realiza con la clínica y el cultivo microbiológico de las secreciones respiratorias. La determinación de anticuerpos anti-Pseudomonas puede ayudar a detectar la colonización crónica por este microorganismo, especialmente en pacientes pediátricos con BQFQ, pero no aporta ventajas sobre los cultivos bacteriológicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">3.Inflamación bronquial: reacción bronquial inespecífica frente a la infección bacteriana con el objetivo de eliminar el microorganismo. Cuando no se consigue su eliminación, la inflamación se cronifica, se produce una gran acumulación de leucocitos, que son los responsables de las secreciones purulentas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>, y se asocia con la progresión del daño pulmonar. La respuesta inflamatoria puede ser sólo local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a> o también sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>. La primera puede verificarse por el color del esputo: el blanco (mucoso) contiene escaso número de células inflamatorias; el verde pálido o amarillo (mucopurulento), una cantidad moderada, y el verde (purulento), una gran cantidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. La determinación de mediadores inflamatorios en las secreciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a> no se realiza de forma sistemática. La inflamación sistémica puede medirse mediante el recuento de leucocitos y neutrófilos, la velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y la inmunoglobulina A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,19</a>.</li></ul>Procesamiento microbiológico de las muestras respiratorias. Valoración de resistenciasSe realiza preferentemente en esputo tras una valoración microscópica que excluya contaminaciones de la vía respiratoria superior (> 25 leucocitos y < 10 células epiteliales por campo microscópico con bajo aumento). Se recomienda incluir medios generales y selectivos diferenciales para incrementar su rentabilidad y favorecer la diferenciación de los distintos microorganismos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla III</a>). Los recuentos bacterianos sistemáticos son controvertidos por el tiempo necesario para su realización y la potencial utilidad de los datos obtenidos, pero deberían utilizarse en la evaluación de nuevos tratamientos, entre ellos las asociaciones de antimicrobianos. Si se sospecha colonización o infección por Nocardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>, es importante avisar al microbiólogo de la sospecha. Una tinción de Gram previa al cultivo puede ser útil para orientar el estudio microbiológico, al igual que incluir la muestra en medios selectivos y establecer condiciones de incubación que aseguren su aislamiento.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>En los cultivos pueden aparecer variantes de colonias con morfotipos diferentes de un mismo microorganismo, con el mismo o diferente patrón de sensibilidad frente a los antimicrobianos; por ello se recomienda realizar antibiograma de cada uno de ellos. La infección crónica, los recuentos elevados, la presión selectiva con antimicrobianos y la farmacocinética poco favorable de algunos antibióticos en la mucosa respiratoria favorecen el desarrollo de resistencias. En algunos de los patógenos aislados se ha encontrado un número de mutantes resistentes más alto de lo normal (de 10 a 1.000 veces), lo que, junto al inóculo elevado, facilita la selección de mutantes resistentes durante el tratamiento antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>.Los resultados obtenidos en el antibiograma son esenciales para establecer el tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, no siempre hay una buena correlación entre la sensibilidad in vitro convencional y la respuesta al tratamiento, como ocurre con los microorganismos capaces de crecer en biopelículas que reducen la actividad de muchos antibacterianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>. Por otra parte, cuando se utilizan antimicrobianos nebulizados, los criterios de interpretación del antibiograma deberían adecuarse al hecho de que con esta vía de administración se alcanzan concentraciones de antibiótico en la mucosa bronquial mucho más elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>.Las MNT requieren cultivos con medios especiales y una petición expresa al microbiólogo para establecer condiciones que aseguren su aislamiento. Debe aplicarse un proceso de descontaminación que elimine otras bacterias y posibles hongos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla III</a>). Una tinción específica para bacterias ácido-alcohol resistentes (Ziehl-Neelsen o preferentemente fluorescente con auramina) puede ser útil, pero debe realizarse una amplificación genómica que excluya la presencia de Mycobacterium tuberculosis. (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia moderada.)Valoración de la gravedad y seguimiento. PronósticoLas BQ son una afección crónica, irreversible y progresiva. El pronóstico depende de la enfermedad subyacente, la extensión de las lesiones, la repercusión en la función respiratoria y la gravedad de las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. La infección bronquial crónica, especialmente por Pseudomonas, las agudizaciones graves y la inflamación sistémica se asocian con progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. El diagnóstico precoz de BQ, el diagnóstico y tratamiento precoces de su etiología, el tratamiento adecuado de la infección bronquial crónica, los controles clínicos programados y las medidas preventivas pueden retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. La atención médica y de enfermería de estos pacientes debería realizarse en unidades especializadas en casos de BQ con una etiología susceptible de tratamiento específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2,11-16</a>, con infección bronquial crónica y/o con agudizaciones repetidas.Los aspectos que hay que considerar y controlar para valorar la gravedad e iniciar intervenciones precoces que minimicen la morbimortalidad son:La etiología. Hay que considerar si persiste la causa que las ha producido, si ésta recibe el tratamiento adecuado y qué repercusión tienen las BQ en la enfermedad de base. En este sentido, la evolución de las BQ es la principal causa de morbimortalidad en la FQ y en pacientes con inmunodeficiencias, por lo que su tratamiento y control debe ser más agresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,12,15</a>.La clínica. Es recomendable efectuar controles cada 1-6 meses dependiendo de la morbilidad, gravedad y progresión. Deben comprobarse el color y volumen del esputo en fase estable (cuanto más mucoso sea, menor es la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>); el número y la gravedad de las agudizaciones (un mayor número de agudizaciones graves se asocia con un mayor descenso de la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>); el grado de disnea; los síntomas y signos de hiperreactividad bronquial; la frecuencia e intensidad de las hemoptisis; la afectación sistémica (astenia, pérdida de peso, febrícula persistente) y la exploración cardiorrespiratoria.La colonización-infección bronquial. Se recomienda realizar un cultivo de esputo con antibiograma en cada visita y en las agudizaciones. Los microorganismos que colonizan con mayor frecuencia son Haemophilus influenzae no tipificable y Pseudomonas aeruginosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Staphylococcus aureus es más frecuente en la FQ y en casos de ABPA; cuando se aísla en otros pacientes, es recomendable revaluarlos para descartar estas etiologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. La detección precoz de Pseudomonas es muy importante para intentar erradicarla, ya que una vez establecida es muy difícil de eliminar. Se recomienda instaurar medidas para prevenir la transmisión de infección por microorganismos multirresistentes entre pacientes. El aislamiento de MNT se está incrementando, por lo que es recomendable su investigación anual de forma sistemática y siempre que haya un deterioro clínico no justificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>. La colonización fúngica puede darse en etapas avanzadas de la enfermedad sin tener un efecto patógeno en la mayoría de las ocasiones, excepto en el caso de Aspergillus fumigatus, que puede producir ABPA; es aconsejable su investigación anual.La afectación de la función respiratoria. Es aconsejable el estudio, como mínimo anual, de la función pulmonar con espirometría y prueba broncodilatadora, y en cada visita, la medida de la saturación de oxihemoglobina. La gasometría arterial y una prueba de esfuerzo (prueba de la marcha de 6 min) deben valorarse dependiendo de la afectación de la función pulmonar. En pacientes con riesgo de deterioro acelerado es recomendable efectuar una espirometría en cada control clínico. La obstrucción al flujo aéreo de carácter progresivo es el hallazgo predominante y se relaciona con el engrosamiento de la pared bronquial. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es el factor predictor de mortalidad más importante. El grado de afectación de la función pulmonar es mayor en los pacientes con infección crónica por Pseudomonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120">24,27</a> y con mayor inflamación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>, pero el deterioro progresivo disminuye si se tratan de manera adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27,28</a>.La inflamación sistémica. Se recomienda realizar un análisis de sangre anual con marcadores de inflamación sistémica (hemograma, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, inmunoglobulina A) y parámetros nutricionales, especialmente en los pacientes con infección bronquial crónica. Otros parámetros específicos se solicitarán en función de la sospecha clínica (p. ej., inmunoglobulina E específica por sospecha de ABPA).El daño estructural. La TC de alta resolución es más sensible que las pruebas de función respiratoria en la detección de la alteración pulmonar y de su progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. Su uso repetido debe valorarse en función de la información que puede aportar y la exposición a la radiación. Se recomienda efectuarla cada 2 años en los pacientes con mayor riesgo de progresión, y siempre que aparezcan nuevas lesiones en la radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>. Esta última se recomienda en casos de sospecha de complicaciones pulmonares agudas (hemoptisis, neumonía, neumotórax, etc.).La valoración nutricional. Debe formar parte del manejo de las BQ, dado el riesgo de desnutrición. Puede realizarse por diferentes métodos en función de la disponibilidad del centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. Son indispensables en cada consulta y/o ingreso: peso, índice de masa corporal (IMC) y pérdida de peso en relación con el tiempo. El IMC mínimo que se recomienda alcanzar y mantener es de 22 kg/m2 en mujeres y 23 kg/m2 en varones. Un IMC inferior a 18,5 kg/m2 y/o pérdidas de peso superiores al 5% en 2 meses o al 10% en 6 meses deben considerarse criterio absoluto de desnutrición. Es recomendable realizar anualmente una valoración detallada de la dieta habitual (encuesta dietética de 3 días), albúmina (al menos anualmente y en ingresos) y prealbúmina (sobre todo en pacientes ingresados o con agudización para valorar la eficacia del tratamiento nutricional). Para una valoración nutricional más completa, en pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición se recomienda la evaluación en una unidad de nutrición y dietética.La calidad de vida. La aplicación de cuestionarios validados (St. George's Respiratory Questionnaire) permite valorar la percepción de gravedad que tiene el paciente, en la cual los factores que más influyen son la disnea, el FEV1 y el volumen de esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>.Recomendaciones de tratamientoEl objetivo es mejorar la clínica y prevenir la progresión de la enfermedad.Tratamiento de la etiologíaSe realizará siempre que se haya identificado la etiología y sea posible, especialmente en casos de déficit de producción de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>, ABPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, reflujo gastroesofágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, obstrucción bronquial, infección por micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>, déficit de alfa-1-antitripsina, FQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,15</a>, enfermedades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a> (enfermedad inflamatoria intestinal, autoinmunitarias, panbronquiolitis, entre otras). (Recomendación consistente. Calidad de evidencia alta.)Tratamiento de la agudizaciónLos antibióticos, facilitar la eliminación de las secreciones y el tratamiento del broncoespasmo asociado constituyen la base del tratamiento de las agudizaciones. La elección del antibiótico depende de la presencia o no de una colonización o infección bronquial crónica conocida. En el primer caso hay que adecuar el antibiótico a los microorganismos previamente aislados; en el segundo, debe iniciarse un antibiótico empírico. Siempre debe tenerse en cuenta el riesgo de colonización por P. aeruginosa (antibioterapia u hospitalización reciente, enfermedad grave, aislamientos previos de Pseudomonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>). El antibiótico debe modificarse dependiendo del microorganismo aislado en el cultivo de esputo durante la agudización y su antibiograma. Hay que usar antibióticos con alto grado de penetración en las secreciones respiratorias, a dosis elevadas, y administrarlos hasta que el esputo deje de ser purulento, con un mínimo de 10 días, y en casos de infección por Pseudomonas, durante 14–21 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,4</a>. El lugar y la vía de administración dependen de la gravedad de la agudización y de la presencia de infección bronquial crónica previa por microorganismos multirresistentes. Las agudizaciones leves pueden tratarse ambulatoriamente por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. La vía intravenosa se utilizará en casos de agudizaciones graves, infección bronquial crónica por microorganismos resistentes a los antibióticos por vía oral, falta de respuesta al antibiótico oral y en agudizaciones por Pseudomonas en pacientes con FQ cuando no se haya aislado con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. Puede administrarse en el hospital o en el domicilio dependiendo del estado del paciente y de los recursos disponibles, siempre con supervisión apropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>. En casos de agudizaciones moderadas-graves por Pseudomonas se recomienda utilizar 2 antibióticos por vía intravenosa (generalmente un betalactámico y un aminoglucósi-do)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,4</a>. Es mejor administrar los aminoglucósidos en una sola dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>. Añadir un antibiótico por vía inhalada al tratamiento antibiótico oral o intravenoso no ha demostrado aportar beneficios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla IV</a>). (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia moderada.)<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>Tratamiento de la colonización e infección bronquiales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla IV</a>)Colonización bronquial inicial. No existe evidencia para indicar tratamiento antibiótico, excepto en el caso del primer aislamiento de Pseudomonas en BQ debidas a FQ, con el objetivo de erradicarla para retrasar la colonización crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. Se recomienda la administración de ciprofloxacino oral junto a un antibiótico inhalado (tobramicina o colistimetato de sodio) durante 3 semanas y continuar con el inhalado de 3 a 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,34</a>, o bien 2 antibióticos intravenosos durante 14–21 días y continuar con el inhalado también de 3 a 12 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla IV</a>). (Recomendación consistente. Calidad de evidencia moderada.)Aunque no hay estudios en otras etiologías, es recomendable administrar ciprofloxacino oral durante 3 semanas y, si no se consigue la erradicación, aplicar la misma pauta que en la FQ. Con el aislamiento de otros microorganismos se recomienda efectuar una valoración individualizada. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia baja.)Colonización bronquial intermitente o crónica. Se debe considerar el tratamiento antibiótico prolongado ante cualquiera de las siguientes situaciones: agudizaciones repetidas, recaídas tempranas, ingresos hospitalarios, deterioro de la función pulmonar o colonización crónica por Pseudomonas, con las mismas pautas que en la infección bronquial crónica. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia baja.)Infección bronquial crónica. El tratamiento se basa en la administración prolongada de antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a> y en facilitar el drenaje de secreciones. El objetivo es romper el círculo vicioso de infección-inflamación reduciendo tanto la carga bacteriana como la respuesta inflamatoria y, con ello, el volumen y la purulencia del esputo, el número y la gravedad de las agudizaciones, así como el deterioro de la función pulmonar. La elección del antibiótico depende del microorganismo causante de la infección y de su antibiograma. La pauta y el tiempo de administración dependen del control de la infección, que se verifica con la obtención y el mantenimiento de un esputo lo más mucoso posible y la disminución de las agudizaciones. La vía de administración puede ser oral o inhalada. Esta última se recomienda en caso de no respuesta clínica con el antibiótico oral o de efectos secundarios con el mismo, en la infección por Pseudomonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1-4,28,36</a> o en la infección por microorganismos resistentes a los antibióticos por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Los antibióticos disponibles por vía inhalada son el colistimetato de sodio y la tobramicina sin aditivos; si se precisara utilizar otros antibióticos, puede considerarse el uso de las preparaciones intravenosas, que deben ser lo más isotónicas posibles y sin aditivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a> (amoxicilina, ceftacidima, aztreonam), aunque hay pocos estudios que demuestren su eficacia. Dado que la tobramicina sin aditivos se administra en períodos intermitentes de 28 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>, hay que valorar si los pacientes con infección bronquial de difícil control pueden requerir otro antibiótico, oral o inhalado, durante los períodos de descanso. Los antibióticos inhalados deben administrarse con nebulizadores específicos para este fin —compresor de alto flujo con nebulizador a chorro PARI LC PLUS (Pari)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140">28,33,36</a>, o nebulizadores electrónicos: eFlow (Pari), I-neb (Respironics)—. Pueden producir broncoespasmo, aumento de la disnea o molestias torácicas que deben controlarse. Son recomendables la administración de un broncodilatador de acción rápida y el drenaje de secreciones antes de su administración. Los aminoglucósidos deberían evitarse en pacientes con hipoacusia o insuficiencia renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla IV</a>). (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia moderada.)Tratamiento de la inflamación bronquialEl tratamiento prolongado con corticoides orales o ibuprofeno no está recomendado por los efectos secundarios.Macrólidos. Son efectivos en el tratamiento de la panbronquiolitis difusa y disminuyen el número de agudizaciones en las BQ de otras etiologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190">38,39</a>. Su efecto probablemente se debe a su acción moduladora de la respuesta inflamatoria y a la capacidad de interferir con la formación de biopelículas. Se recomienda su administración en la infección bronquial crónica por Pseudomonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,38</a> o por otros microorganismos con control clínico difícil a pesar de un tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>. El fármaco con el que se dispone de mayor experiencia es la acitromicina a dosis de 250 a 500 mg en función del peso, 3 días por semana durante períodos de 3 a 6 meses. No se han realizado estudios que demuestren su eficacia y seguridad en tratamientos de más de 12 meses de duración. La pauta óptima (duración, dosis, periodicidad) todavía debe establecerse. Es recomendable el control de la función hepática en las primeras semanas del tratamiento y a intervalos regulares de 6 meses, así como la investigación de MNT en secreciones respiratorias antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses. Los pacientes en que se aíslen MNT no deberían recibir monoterapia con macrólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>. (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia moderada.)Corticoides inhalados. Están indicados especialmente en pacientes con clínica de hiperreactividad bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>. Han demostrado ser eficaces en aquéllos con mayor volumen de esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>, si bien no se recomienda su uso sistemático sin que se objetive un efecto beneficioso en cada caso individual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200">40,41</a>. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia moderada.)Tratamiento de la hiperreactividad bronquialSe utilizarán broncodilatadores y corticoides inhalados. Los broncodilatadores también mejoran la movilidad ciliar y facilitan el aclaramiento de secreciones. Se recomienda la administración de broncodilatadores de acción rápida antes de la realización de fisioterapia y de la aerosolterapia antibiótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia moderada.)Tratamiento nutricionalDebe ofrecerse consejo dietético individualizado lo antes posible con el objetivo de mejorar la ingesta calórica, sobre todo en pacientes con enfermedad grave o mayor riesgo de desnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. Se recomienda añadir suplementos orales en personas con IMC menor de 20 kg/m2, o bien mayor de 20 kg/m2 si están perdiendo peso de forma aguda (especialmente en las agudizaciones e ingresos). Se utilizarán fórmulas poliméricas e hipercalóricas, sobre todo si se requiere restricción de líquidos. En situaciones de alto estrés metabólico (valores de albúmina < 3 g/dl) es recomendable que sean, además, hiperproteicas. El empleo de fórmulas altas en grasas no debe ser la norma. En caso de diabetes concomitante, las fórmulas con alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados mejoran el control metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>. (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia baja.)Rehabilitación respiratoria. MucolíticosLos pacientes deben entrar en programas de rehabilitación respiratoria dirigidos por profesionales especializados, con el objetivo de facilitar la eliminación de secreciones y mejorar tanto la tolerancia física como la calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>. Tanto en el nivel ambulatorio como en el hospitalario hay que aplicar medidas efectivas para evitar las infecciones cruzadas, además de mantener una oxigenación adecuada en pacientes con enfermedad moderada-grave. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia moderada.)Fisioterapia respiratoria. Se recomienda en pacientes con hipersecreción bronquial (≥ 30 ml/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>, de una a 3 veces al día, después del tratamiento broncodilatador y previa a los antibióticos inhalados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Incluye varias técnicas que pueden combinarse (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla V</a>), sin que haya evidencia de cuál es la más efectiva. La elección dependerá de la edad del paciente y de su capacidad para realizar la técnica. Se recomiendan las técnicas autoadministradas para facilitar el cumplimiento a largo plazo. (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia baja.)<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia>Ejercicio. El ejercicio físico aeróbico (caminar, correr, ciclismo o natación) mejora la tolerancia física y la calidad de vida relacionada con la salud. Se recomienda a todos los pacientes practicar ejercicio de moderado a intenso durante 30 min al día, de 3 a 4 veces por semana, o, en su defecto, una actividad física moderada todos los días, además de las técnicas de fisioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia moderada.)Mucolíticos. La bromhexina o el manitol pueden facilitar la eliminación de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0220">44,45</a>. La solución salina hipertónica nebulizada y la desoxirribonucleasa pueden reducir las agudizaciones en la FQ con afectación pulmonar leve o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia moderada.) En otras etiologías la desoxirribonucleasa no se ha demostrado efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">46</a>; sin embargo, mantener una buena hidratación y la solución salina hipertónica nebulizada pueden ser beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>.Tratamiento de las complicacionesHemoptisis. Generalmente se produce en una agudización. Requiere, además de las medidas habituales, administrar antibiótico intravenoso, evitar fármacos inhalados y la fisioterapia, al menos durante las primeras 24–48 h. La embolización de las arterias bronquiales patológicas de la zona de la hemorragia es el tratamiento de elección. La cirugía sólo está indicada cuando hay riesgo vital y el origen de la hemorragia está bien localizado, sin que pueda controlarse la hemoptisis con las medidas anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,47</a>. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia moderada.)Amiloidosis. La inflamación crónica incrementa la producción hepática de amiloide A, un reactante de fase aguda, que es degradado por macrófagos circulantes en fragmentos que se depositan en los tejidos. El diagnóstico se realiza por biopsia del órgano afectado. El análisis de orina sirve de cribado, ya que el 95% de los pacientes tiene proteinuria. El tratamiento es el del órgano afectado y el de la infección-inflamación crónica. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia moderada.)Insuficiencia respiratoria. Requiere oxígeno y ventilación mecánica no invasiva en caso de acidosis respiratoria aguda o crónica. Las indicaciones de valoración de trasplante pulmonar son: FEV1 inferior al 30% o pérdida rápida de la función pulmonar en pacientes con afectación grave, insuficiencia respiratoria crónica, hipercapnia, hipertensión pulmonar, agudizaciones o complicaciones graves frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">48</a>. La colonización por microorganismos multirresistentes es una contraindicación relativa.CirugíaEs el único tratamiento curativo en caso de BQ localizadas que causen problemas de manejo clínico, siempre que se descarten las enfermedades subyacentes que favorecen su aparición. Está indicada con intención paliativa en casos de hemoptisis grave con embolización inefectiva, o de zonas abscesificadas no curables con tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245">49</a>. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia baja.)Criterios de ingreso hospitalarioSe considerará el ingreso en caso de: agudizaciones graves, falta de mejoría con tratamiento ambulatorio, necesidad de tratamiento intravenoso, deterioro progresivo de la función pulmonar, pérdida de peso progresiva no controlada, comorbilidad, carencia de apoyo social, hemoptisis moderadas-graves u otras complicaciones. Los criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos son los mismos que en otras enfermedades respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Se recomienda aplicar medidas preventivas para evitar las infecciones cruzadas.Profilaxis de la infecciónSe siguen las mismas recomendaciones que para la prevención de infecciones del aparato respiratorio inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Se aconseja la administración de las vacunas antigripal y antineumocócica. (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia baja.)Educación del pacienteLas BQ son una enfermedad crónica cuyo manejo puede ser complejo. Se recomienda que los pacientes con una etiología susceptible de tratamiento específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2,11-16</a>, con infección bronquial crónica y/o con agudizaciones repetidas sean controlados en unidades especializadas que dispongan de neumólogo, de enfermería y de rehabilitación especializados en su cuidado. Son importantes la educación y supervisión en: el reconocimiento de la agudización y su automanejo inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250">50</a>, la administración de antibióticos inhalados e intravenosos en el domicilio, el mantenimiento y la limpieza de los equipos, la administración de otros tratamientos (oxígeno, ventilación mecánica, vacunas, etc.), la nutrición, la fisioterapia y el cumplimiento del tratamiento. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia moderada.)Aspectos a tener en cuenta en población infantilMuchas de las BQ del adulto tienen su origen en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, por lo que una intervención precoz podría minimizar su morbilidad y mortalidad a largo plazo. La inmadurez inmunológica puede ser un importante factor propiciador, ya que la mayoría de las BQ en la infancia son adquiridas, siendo la más frecuente la infecciosa. El patrón bacteriológico es distinto del que se observa en el adulto; H. influenzae y Streptococcus pneumoniae son los patógenos predominantes. El aislamiento de P. aeruginosa no es común y obligaría a descartar la FQ.Las BQ consecutivas a neumonía pueden desaparecer en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>, por lo que algunos autores proponen una nueva definición para la población infantil, que distinguiría: a) pre-BQ (inflamación bronquial persistente sin alteración estructural), que pueden resolverse, persistir o progresar a b) BQ detectadas por TC, donde ya hay dilatación bronquial, y que a su vez pueden resolverse, retornar al estadio previo, persistir o progresar a c) BQ establecidas, que ya serían irreversibles." 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Care should be supervised by specialized units, at least in cases of chronic bronchial infection, recurrent exacerbations, or when there is a cause that is likely to respond to treatment. Improving symptoms and halting progression are the goals of management, which is based on treatment of the underlying cause and of acute or chronic infections and on the drainage of secretions. Complications that arise must also be treated. Antibiotic prescription is guided by how well infection is being controlled, and this is indicated by the color of sputum and a reduction in the number of exacerbations. We recommend inhaled antibiotics in cases of chronic bronchial infection that does not respond to oral antibiotics, when these cause side effects, or when the cause is Pseudomonas species or other bacteria resistant to oral antibiotics. 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ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; BQ: bronquiectasias; DCP: discinesia ciliar primaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FQ: fibrosis quística; IgE: inmunoglobulina E; IgG: inmunoglobulina G; MNT: micobacterias no tuberculosas; PFR: pruebas de función respiratoria; PPD: derivado proteico purificado RT-23; TC: tomografía computarizada; TBC: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla I" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ECA: estudios controlados y aleatorizados; EO: estudios observacionales." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a> Calidad de evidencia alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA bien realizados o excepcionalmente EO bien realizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede aplicarse a la mayoría de pacientes en la mayoría de circunstancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a> Calidad de evidencia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede aplicarse a la mayoría de pacientes en la mayoría de circunstancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a> Calidad de evidencia baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de Puede cambiar cuando se disponga de EO o ECA con defectos importantes o evidencia evidencia mayor indirecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede cambiar cuando se disponga de evidencia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a> Calidad de evidencia muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de observaciones clínicas no sistemáticas o evidencia muy indirecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede cambiar cuando se disponga de evidencia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a> Calidad de evidencia alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA bien realizados o excepcionalmente EO bien realizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede diferir dependiendo de las circunstancias o de los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a> Calidad de evidencia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras opciones pueden ser mejores para algunos pacientes en determinadas circunstancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">c</a> Calidad de evidencia baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de Otras opciones pueden ser igualmente EO o ECA con defectos importantes o evidencia razonables indirecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras opciones pueden ser igualmente razonables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020">d</a> Calidad de evidencia muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de observaciones clínicas no sistemáticas o evidencia muy indirecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras opciones pueden ser igualmente razonables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261182.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Los beneficios claramente superan los inconvenientes o viceversa." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Los beneficios están equilibrados con los inconvenientes." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Incertidumbre en la estimación de los beneficios o inconvenientes, los beneficios pueden estar equilibrados con los inconvenientes." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tf0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Mayor incertidumbre en la estimación de los beneficios o inconvenientes, los beneficios pueden estar equilibrados o no con los inconvenientes." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de las recomendaciones y calidad de la evidencia según el sistema GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla II" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica: TAP: transportador asociado al procesamiento de antígenos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Postinfección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacterias: neumonía necrosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micobacterias: tuberculosis, micobacterias no tuberculosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Virus (Adenovirus, sarampión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hongos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obstrucción bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intrínseca: estenosis cicatricial, broncolitiasis, cuerpo extraño, tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extrínseca: adenopatías, tumor, aneurisma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunodeficiencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de anticuerpos (agammaglobulinemia, inmunodeficiencia común variable, déficit de activación de desaminasa citidina inducida, déficit de anticuerpos con inmunoglobulinas normales, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunodeficiencias combinadas (déficit de TAP, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras (síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de hiperinmunoglobulinemia E, disfunción de los neutrófilos, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secundarias: quimioterapia, trasplante, neoplasias hematológicas, VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración de la escalera mucociliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discinesia ciliar primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Young \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonitis inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiración, reflujo gastroesofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhalación de tóxicos (drogas, gases, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anormalidad del árbol traqueobronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traqueobroncomegalia (síndrome de Mounier-Kuhn) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Defectos del cartílago (síndrome de Williams-Campbell) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuestro pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traqueobroncomalacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquio traqueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociada a otras enfermedades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades sistémicas: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, síndrome de Marfan, policondritis recidivante, espondilitis anquilosante, sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras enfermedades respiratorias: asma, EPOC, síndrome de Swyer-James \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de alfa-1-antitripsina, síndrome de las uñas amarillas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergilosis o micosis broncopulmonar alérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panbronquiolitis difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etiología no conocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261184.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etiología de las bronquiectasias" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla III" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medio de cultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condiciones de incubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agar sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 °C, 48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede prolongarse su incubación en condiciones adecuadas de humedad hasta 5–7 días para el aislamiento de Nocardia spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agar chocolate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 °C, 48 h, CO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivo: aislamiento de H. influenzaeSi hay colonización concomitante por P. aeruginosa, se recomienda incubar en anaerobiosis o sustituir este medio por agar chocolate con bacitracina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agar de MacConkey \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 °C, 48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medio selectivo diferencial para bacilos gramnegativos, incluido P. aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sabouraud ± cloranfenicol y actidiona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 y 30 °C, hasta 4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medios selectivos para el crecimiento de hongos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lowenstein-Jensen o Coletsos y medios líquidos selectivos de enriquecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 °C, hasta 4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivo: aislamiento de micobacterias Debe realizarse una descontaminación previa de la muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261180.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medios de cultivo recomendables, condiciones óptimas de incubación y objetivo de éstos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla IV" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Los antibióticos referidos son los más utilizados. La selección de éstos, de otros o de sus combinaciones depende del microorganismo aislado y de su antibiograma. Las dosis referidas son las recomendadas en población adulta.i.v.: vía intravenosa; v.o.: vía oral." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento alternativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudización</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empírico. Cubrir microorganismos previamente aislados. Modificar en función del cultivo de esputo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10–21 días (salvo acitromicina, que se recomienda 3–5 días)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Agudización leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H. influenzae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina/clavulánico: 875/125 mg /8 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina: 1-2 g/8 h v.o.; ciprofloxacino: 750 mg/12 h v.o.; o acitromicina: 50 mg/24 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloxacilina: 500-1.000 mg/6 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico: 875/125 mg/8 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudomonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciprofloxacino: 750 mg/12 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levofloxacino: 750 mg/24 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Agudización grave o sin respuesta a v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H. influenzae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico: 1-2 g/8 h i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftriaxona: 2 g/24 h i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudomonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftacidima: 2 g/8 h i.v. + tobramicina: 5-10 mg/kg /24 h i.v., o amikacina: 15-20 mg/kg/24 h i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imipenem: 1 g/8 h; piperacilina/tazobactam: 4 g/8 h; aztreonam: 2 g/8 h; cefepima: 2 g/8 h; meropenem: 2 g/8 h; o ciprofloxacino: 400 mg/12 h i.v.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0035">c</a> + amikacina: 15-20 mg/kg/ 24 h i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colonización inicial (esputo mucoso)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudomonas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciprofloxacino: 750 mg/12 h v.o. + tobramicina: 300 mg/12 h inhalado, o colistimetato de sodio: 1-2 mU/12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025">a</a> inhalado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento i.v. con 2 fármacos + tobramicina: 300 mg/12 h inhalado, o colistimetato de sodio: 1-2 mU/12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025">a</a> inhalado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuar el antibiótico inhalado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuar el antibiótico inhalado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección bronquial crónica (esputo purulento)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H. influenzae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico: 875/125 mg/8 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciprofloxacino: 750 mg/12 h v.o.; o amoxicilina: 1-2 g/8 h v.o.; o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolongada. Depende del control de la infección (mantenimiento de esputo mucoso)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloxacilina: 500-1.000 mg/6 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico: 875/125 mg /8 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudomonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tobramicina: 300 mg/12h inhalado en ciclos alternos de 28 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0030">b</a>, o colistimetato de sodio: 1-2 mU/12 h inhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Burkholderia cepacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cotrimoxazol: 160/800 mg/12 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxiciclina: 100 mg/12 h v.o., o tobramicina: 300 mg/12 h inhalado en ciclos alternos de 28 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stenotrophomonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cotrimoxazol: 160/800 mg/12 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxiciclina: 100 mg/12 h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261183.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "La dosis de colistimetato de sodio depende del tipo de nebulizador utilizado. Un nebulizador con menor volumen residual como I-neb permite utilizar menor dosis (1 mU/12 h)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0030" "etiqueta" => "b" "nota" => "En casos de infección bronquial de difícil control valorar la administración de ciprofloxacino oral u otro antibiótico inhalado durante los períodos de descanso." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tf0035" "etiqueta" => "c" "nota" => "Es aconsejable reservar el ciprofloxacino para su administración oral. Pueden utilizarse otras combinaciones dependiendo del antibiograma." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento antibiótico en diferentes situaciones clínicas" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla V" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas asistidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fisioterapia respiratoria convencional (drenajes bronquiales, tos eficaz, percusión-vibraciones torácicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas de ciclo activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drenaje autógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica de espiración lenta con glotis abierta y en decúbito lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dispositivo de oscilación de la vía aérea: ventilador de percusión intrapulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas no asistidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dispositivos de oscilación de la vía aérea: Flutter®, Cornet®, Acapella® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica de espiración forzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión positiva espiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compresor de alta frecuencia del tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab261181.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Técnicas para el aclaramiento mucociliar de la vía aérea" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:51 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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NORMATIVA SEPAR

Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias

Diagnosis and Treatment of Bronchiectasis

Montserrat Vendrella,

Corresponding author

mvendrell.girona.ics@gencat.cat

Dra. M. Vendrell. P.° Canalejas 1, esc. 3, 3.° 1.ª. 17001 Girona. España.

, Javier de Graciab, Casilda Olveirac, Miguel Ángel Martínezd, Rosa Giróne, Luis Máizf, Rafael Cantóng, Ramon Collh, Amparo Escribanoi, Amparo Soléj

a Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta. Girona. España. CIBER Enfermedades Respiratorias (CibeRes)

b Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España. CIBER Enfermedades Respiratorias (CibeRes)

c Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya. Málaga. España

d Unidad de Neumología. Hospital General. Requena. Valencia. España

e Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid. España

f Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España

g Servicio de Microbiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España

h Servicio de Rehabilitación. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. España

i Servicio de Pediatría. Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia. España

j Unidad de Fibrosis Quística de Adultos y Trasplante Pulmonar. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España

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          "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagn&#243;stico&#46; ABPA&#58; aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica&#59; BQ&#58; bronquiectasias&#59; DCP&#58; discinesia ciliar primaria&#59; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; FQ&#58; fibrosis qu&#237;stica&#59; IgE&#58; inmunoglobulina E&#59; IgG&#58; inmunoglobulina G&#59; MNT&#58; micobacterias no tuberculosas&#59; PFR&#58; pruebas de funci&#243;n respiratoria&#59; PPD&#58; derivado proteico purificado RT-23&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#59; TBC&#58; tuberculosis&#59; VIH&#58; virus de la inmunodeficiencia humana&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bronquiectasias &#40;BQ&#41; son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios con alteraci&#243;n del epitelio ciliar&#46; No son una enfermedad en s&#237; mismas&#44; sino el resultado final de enfermedades diferentes que tienen puntos de manejo en com&#250;n&#46; Sin embargo&#44; cl&#225;sicamente se han diferenciado en BQ debidas a fibrosis qu&#237;stica &#40;FQ&#41; y BQ no FQ&#46; Las primeras afectan a una poblaci&#243;n homog&#233;nea de pacientes en quienes la afectaci&#243;n respiratoria es el principal factor predictor de mortalidad&#44; el control se realiza en unidades especializadas&#44; la investigaci&#243;n e inter&#233;s comerciales han sido mayores&#44; y se dispone de conferencias de consenso que facilitan su manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; No obstante&#44; s&#243;lo representan un peque&#241;o porcentaje del total de BQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por el contrario&#44; las BQ no FQ afectan a una poblaci&#243;n heterog&#233;nea de pacientes y tienen etiolog&#237;as muy diferentes&#44; incluidas las de causa no conocida&#44; cada una con sus propias caracter&#237;sticas&#59; el control se realiza con frecuencia en unidades no especializadas&#59; la investigaci&#243;n y el inter&#233;s comercial han sido muy inferiores&#44; y no se dispone de conferencias de consenso que faciliten su manejo&#46; La prevalencia no se conoce y probablemente var&#237;a en diferentes poblaciones&#59; en EE&#46;UU&#46; se ha estimado una prevalencia de 53 casos por 100&#46;000 adultos&#44; con un coste anual medio por paciente de 13&#46;244 d&#243;lares&#44; ligeramente superior al de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; y el 25&#37; de ellos son responsables del 80&#37; del coste total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea cual sea la etiolog&#237;a&#44; los pacientes con BQ son susceptibles de contraer infecciones bronquiales y desarrollar una respuesta inflamatoria que favorece la progresi&#243;n de la lesi&#243;n pulmonar&#46; Dado que es una afecci&#243;n cr&#243;nica y progresiva&#44; es importante establecer las estrategias de manejo m&#225;s efectivas para aplicarlas lo antes posible&#46; La ausencia de una normativa sobre BQ en general y el hecho de que las gu&#237;as actuales de BQ no FQ no reflejen las necesidades de tratamiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> han motivado la elaboraci&#243;n de la presente normativa&#46; El objetivo es mejorar&#44; facilitar y unificar el manejo de los pacientes con BQ&#46; Las recomendaciones se han establecido con el sistema GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla I</a>&#41;&#46; En los aspectos en que la evidencia cient&#237;fica es insuficiente se han incluido las recomendaciones acordadas por consenso de los autores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Diagn&#243;stico</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Diagn&#243;stico de bronquiectasias</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro cl&#237;nico es muy variado&#46; Suelen cursar con infecciones respiratorias de repetici&#243;n y entre estos episodios los pacientes pueden permanecer asintom&#225;ticos o presentar expectoraci&#243;n cr&#243;nica&#44; que puede ser mucosa&#44; mucopurulenta o purulenta&#46; Deben sospecharse especialmente si no hay exposici&#243;n tab&#225;quica&#46; Pueden cursar con expectoraci&#243;n hemoptoica o hemoptisis recidivante&#44; cl&#237;nica de hiperreactividad bronquial&#44; disnea seg&#250;n el grado de afectaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; dolor tor&#225;cico de car&#225;cter pleur&#237;tico por afectaci&#243;n de la pleura visceral&#44; astenia y p&#233;rdida de peso&#46; Pueden asociarse a sinusitis&#44; en especial las debidas a FQ&#44; discinesia ciliar primaria&#44; inmunodeficiencias primarias&#44; s&#237;ndrome de Young&#44; s&#237;ndrome de las u&#241;as amarillas o panbronquiolitis difusa&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n respiratoria puede ser normal o puede haber estertores crepitantes&#44; roncus y&#47;o sibilancias&#46; En la enfermedad avanzada los pacientes pueden presentar acropaqu&#237;as&#44; caquexia&#44; signos de insuficiencia respiratoria o cor pulmonale&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de alta resoluci&#243;n sin contraste&#44; con cortes de 1 mm a intervalos de 10 mm&#44; en inspiraci&#243;n m&#225;xima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia alta&#46;&#41; La TC permite adem&#225;s valorar la extensi&#243;n y morfolog&#237;a de las BQ &#40;cilindricas&#44; varicosas o qu&#237;sticas&#41;&#46; Los criterios diagn&#243;sticos de BQ por TAC son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> signos directos&#44; tales como dilataci&#243;n bronquial con una relaci&#243;n broncoarterial mayor de 1&#8211;1&#44;5 &#40;signo de anillo de sello&#41;&#44; falta de afilamiento de los bronquios y visualizaci&#243;n de bronquios a 1 cm de la pleura&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> signos indirectos&#44; como engrosamiento de la pared bronquial&#44; p&#233;rdida de volumen lobular&#44; patr&#243;n en mosaico&#44; n&#243;dulos en &#225;rbol en brote y tapones de moco&#46; La TC puede asimismo indicar la etiolog&#237;a en casos de malformaciones cong&#233;nitas&#44; situs inversus&#44; traqueobroncomegalia&#44; obstrucci&#243;n bronquial o enfisema por d&#233;ficit de alfa-1-antitripsina&#46; Las BQ debidas a tuberculosis predominan en los campos superiores&#44; y en la aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica &#40;ABPA&#41; son centrales&#46; La presencia de m&#250;ltiples n&#243;dulos peque&#241;os asociados&#44; de predominio en la l&#237;ngula y l&#243;bulo medio&#44; indica infecci&#243;n por micobacterias no tuberculosas &#40;MNT&#41;&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Diagn&#243;stico etiol&#243;gico</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las etiolog&#237;as de las BQ se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla II</a>&#46; Su frecuencia ha cambiado con el tiempo en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Mientras que las causas postinfecciosas han disminuido&#44; las producidas por enfermedades subyacentes que predisponen a la infecci&#243;n y a la inflamaci&#243;n bronquiales se han incrementado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Todav&#237;a hay un porcentaje considerable de pacientes en los que se desconoce la causa &#40;un 26-53&#37; seg&#250;n las series&#41;&#46; Una historia cl&#237;nica detallada y la realizaci&#243;n de una TC permiten en muchos casos sospechar la causa e indicar las pruebas diagn&#243;sticas necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es muy importante la b&#250;squeda sistem&#225;tica de la etiolog&#237;a&#44; especialmente de las tributarias de un tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;11-16</span></a>&#44; ya que tiene importantes implicaciones cl&#237;nicas en el manejo y en el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46; Las causas que siempre hay que descartar ante unas BQ de etiolog&#237;a no conocida son las siguientes&#58; inmunodeficiencias con d&#233;ficit de producci&#243;n de anticuerpos&#44; reflujo gastroesof&#225;gico&#44; ABPA&#44; infecci&#243;n por micobacterias&#44; FQ&#44; discinesia ciliar primaria y d&#233;ficit de alfa-1-antitripsina&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia alta&#46;&#41;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> se muestra el algoritmo diagn&#243;stico propuesto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Diagn&#243;stico de agudizaci&#243;n</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agudizaci&#243;n la definimos como la presentaci&#243;n de forma aguda y mantenida de cambios en las caracter&#237;sticas del esputo &#40;incremento del volumen&#44; la consistencia&#44; la purulencia o hemoptisis&#41;&#44; y&#47;o aumento de la disnea no debidos a otras causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Puede acompa&#241;arse de incremento de la tos&#44; fiebre&#44; astenia&#44; mal estado general&#44; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; dolor tor&#225;cico pleur&#237;tico&#44; cambios en la exploraci&#243;n respiratoria&#44; alteraciones en la radiograf&#237;a de t&#243;rax indicativas de infecci&#243;n&#44; deterioro de la funci&#243;n respiratoria o incremento de los marcadores sist&#233;micos de inflamaci&#243;n&#46; La agudizaci&#243;n puede asociarse a cambios en la densidad bacteriana de la flora colonizadora o a la adquisici&#243;n de un microorganismo nuevo&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera agudizaci&#243;n grave cuando cursa con taquipnea&#44; insuficiencia respiratoria aguda&#44; insuficiencia respiratoria cr&#243;nica agudizada&#44; deterioro significativo de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno o de la funci&#243;n respiratoria&#44; hipercapnia&#44; fiebre de m&#225;s de 38 &#176;C&#44; hemoptisis&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica y&#47;o deterioro del estado cognitivo&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Diagn&#243;stico de colonizaci&#243;n&#44; infecci&#243;n e inflamaci&#243;n bronquiales</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BQ son un nicho ecol&#243;gico ideal para la colonizaci&#243;n por diferentes microorganismos&#44; ya que la alteraci&#243;n del sistema mucociliar dificulta la eliminaci&#243;n de las se creciones y facilita el sobrecrecimiento bacteriano&#46; En general&#44; las bacterias que colonizan la mucosa respiratoria son menos virulentas que las que producen enfermedad invasiva y no se adhieren al epitelio bronquial&#44; pero tienen la capacidad de desarrollar mecanismos que facilitan su persistencia al entorpecer la acci&#243;n de los mecanismos de defensa y de los antimicrobianos &#40;formaci&#243;n de biopel&#237;culas&#44; hipermutabilidad&#44; formaci&#243;n de c&#225;psula&#44; etc&#46;&#41;&#46; El desarrollo de las bacterias se produce en la superficie de la mucosa respiratoria sin invadir los tejidos adyacentes&#44; lo que da lugar a un proceso de &#34;patogenia pasiva&#34;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El elevado in&#243;culo bacteriano que normalmente se alcanza y el proceso cr&#243;nico de colonizaci&#243;n son capaces de provocar un efecto inflamatorio sin necesidad de que se produzca una agresi&#243;n directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La diferenciaci&#243;n entre colonizaci&#243;n e infecci&#243;n es complicada&#44; y es preferible referirse a la persistencia bacteriana como &#34;colonizaci&#243;n pat&#243;gena&#34;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; desde el punto de vista cl&#237;nico se podr&#237;an diferenciar varias situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colonizaci&#243;n bronquial&#58;</span> presencia de una poblaci&#243;n bacteriana que no induce una respuesta inflamatoria con repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; a excepci&#243;n de expectoraci&#243;n mucosa&#46; Puede ser</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inicial&#58;</span> primer cultivo positivo en fase estable de un microorganismo no aislado en cultivos peri&#243;dicos previos&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intermitente&#58;</span> cultivos positivos y negativos para un mismo microorganismo&#44; con al menos un mes de diferencia&#44; en pacientes que no est&#225;n recibiendo antibi&#243;tico contra el mismo&#46; En general refleja una colonizaci&#243;n cr&#243;nica con bajos valores cuantitativos&#44; no siempre detectables en el cultivo de esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cr&#243;nica&#58;</span> 3 o m&#225;s cultivos consecutivos positivos para un mismo microorganismo en un per&#237;odo de 6 meses&#44; en muestras separadas entre s&#237; por al menos un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#58;</span> presencia de poblaci&#243;n bacteriana que induce una respuesta inflamatoria que se manifiesta cl&#237;nicamente con expectoraci&#243;n purulenta persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Puede acompa&#241;arse de infecciones respiratorias de repetici&#243;n y afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; con febr&#237;cula&#44; astenia y&#47;o p&#233;rdida de peso&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de colonizaci&#243;n y de infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica se realiza con la cl&#237;nica y el cultivo microbiol&#243;gico de las secreciones respiratorias&#46; La determinaci&#243;n de anticuerpos anti<span class="elsevierStyleItalic">-Pseudomonas</span> puede ayudar a detectar la colonizaci&#243;n cr&#243;nica por este microorganismo&#44; especialmente en pacientes pedi&#225;tricos con BQFQ&#44; pero no aporta ventajas sobre los cultivos bacteriol&#243;gicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inflamaci&#243;n bronquial&#58;</span> reacci&#243;n bronquial inespec&#237;fica frente a la infecci&#243;n bacteriana con el objetivo de eliminar el microorganismo&#46; Cuando no se consigue su eliminaci&#243;n&#44; la inflamaci&#243;n se cronifica&#44; se produce una gran acumulaci&#243;n de leucocitos&#44; que son los responsables de las secreciones purulentas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y se asocia con la progresi&#243;n del da&#241;o pulmonar&#46; La respuesta inflamatoria puede ser s&#243;lo local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> o tambi&#233;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La primera puede verificarse por el color del esputo&#58; el blanco &#40;mucoso&#41; contiene escaso n&#250;mero de c&#233;lulas inflamatorias&#59; el verde p&#225;lido o amarillo &#40;mucopurulento&#41;&#44; una cantidad moderada&#44; y el verde &#40;purulento&#41;&#44; una gran cantidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de mediadores inflamatorios en las secreciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> no se realiza de forma sistem&#225;tica&#46; La inflamaci&#243;n sist&#233;mica puede medirse mediante el recuento de leucocitos y neutr&#243;filos&#44; la velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; la prote&#237;na C reactiva y la inmunoglobulina A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Procesamiento microbiol&#243;gico de las muestras respiratorias&#46; Valoraci&#243;n de resistencias</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza preferentemente en esputo tras una valoraci&#243;n microsc&#243;pica que excluya contaminaciones de la v&#237;a respiratoria superior &#40;&#62; 25 leucocitos y &#60; 10 c&#233;lulas epiteliales por campo microsc&#243;pico con bajo aumento&#41;&#46; Se recomienda incluir medios generales y selectivos diferenciales para incrementar su rentabilidad y favorecer la diferenciaci&#243;n de los distintos microorganismos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla III</a>&#41;&#46; Los recuentos bacterianos sistem&#225;ticos son controvertidos por el tiempo necesario para su realizaci&#243;n y la potencial utilidad de los datos obtenidos&#44; pero deber&#237;an utilizarse en la evaluaci&#243;n de nuevos tratamientos&#44; entre ellos las asociaciones de antimicrobianos&#46; Si se sospecha colonizaci&#243;n o infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> es importante avisar al microbi&#243;logo de la sospecha&#46; Una tinci&#243;n de Gram previa al cultivo puede ser &#250;til para orientar el estudio microbiol&#243;gico&#44; al igual que incluir la muestra en medios selectivos y establecer condiciones de incubaci&#243;n que aseguren su aislamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los cultivos pueden aparecer variantes de colonias con morfotipos diferentes de un mismo microorganismo&#44; con el mismo o diferente patr&#243;n de sensibilidad frente a los antimicrobianos&#59; por ello se recomienda realizar antibiograma de cada uno de ellos&#46; La infecci&#243;n cr&#243;nica&#44; los recuentos elevados&#44; la presi&#243;n selectiva con antimicrobianos y la farmacocin&#233;tica poco favorable de algunos antibi&#243;ticos en la mucosa respiratoria favorecen el desarrollo de resistencias&#46; En algunos de los pat&#243;genos aislados se ha encontrado un n&#250;mero de mutantes resistentes m&#225;s alto de lo normal &#40;de 10 a 1&#46;000 veces&#41;&#44; lo que&#44; junto al in&#243;culo elevado&#44; facilita la selecci&#243;n de mutantes resistentes durante el tratamiento antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en el antibiograma son esenciales para establecer el tratamiento antimicrobiano&#46; Sin embargo&#44; no siempre hay una buena correlaci&#243;n entre la sensibilidad in vitro convencional y la respuesta al tratamiento&#44; como ocurre con los microorganismos capaces de crecer en biopel&#237;culas que reducen la actividad de muchos antibacterianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por otra parte&#44; cuando se utilizan antimicrobianos nebulizados&#44; los criterios de interpretaci&#243;n del antibiograma deber&#237;an adecuarse al hecho de que con esta v&#237;a de administraci&#243;n se alcanzan concentraciones de antibi&#243;tico en la mucosa bronquial mucho m&#225;s elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MNT requieren cultivos con medios especiales y una petici&#243;n expresa al microbi&#243;logo para establecer condiciones que aseguren su aislamiento&#46; Debe aplicarse un proceso de descontaminaci&#243;n que elimine otras bacterias y posibles hongos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla III</a>&#41;&#46; Una tinci&#243;n espec&#237;fica para bacterias &#225;cido-alcohol resistentes &#40;Ziehl-Neelsen o preferentemente fluorescente con auramina&#41; puede ser &#250;til&#44; pero debe realizarse una amplificaci&#243;n gen&#243;mica que excluya la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis&#46;</span> &#40;Recomendaciones consistentes&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Valoraci&#243;n de la gravedad y seguimiento&#46; Pron&#243;stico</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BQ son una afecci&#243;n cr&#243;nica&#44; irreversible y progresiva&#46; El pron&#243;stico depende de la enfermedad subyacente&#44; la extensi&#243;n de las lesiones&#44; la repercusi&#243;n en la funci&#243;n respiratoria y la gravedad de las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#44; especialmente por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas&#44;</span> las agudizaciones graves y la inflamaci&#243;n sist&#233;mica se asocian con progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El diagn&#243;stico precoz de BQ&#44; el diagn&#243;stico y tratamiento precoces de su etiolog&#237;a&#44; el tratamiento adecuado de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#44; los controles cl&#237;nicos programados y las medidas preventivas pueden retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad y mejorar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La atenci&#243;n m&#233;dica y de enfermer&#237;a de estos pacientes deber&#237;a realizarse en unidades especializadas en casos de BQ con una etiolog&#237;a susceptible de tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;11-16</span></a>&#44; con infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica y&#47;o con agudizaciones repetidas&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos que hay que considerar y controlar para valorar la gravedad e iniciar intervenciones precoces que minimicen la morbimortalidad son&#58;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La etiolog&#237;a&#46;</span> Hay que considerar si persiste la causa que las ha producido&#44; si &#233;sta recibe el tratamiento adecuado y qu&#233; repercusi&#243;n tienen las BQ en la enfermedad de base&#46; En este sentido&#44; la evoluci&#243;n de las BQ es la principal causa de morbimortalidad en la FQ y en pacientes con inmunodeficiencias&#44; por lo que su tratamiento y control debe ser m&#225;s agresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La cl&#237;nica&#46;</span> Es recomendable efectuar controles cada 1-6 meses dependiendo de la morbilidad&#44; gravedad y progresi&#243;n&#46; Deben comprobarse el color y volumen del esputo en fase estable &#40;cuanto m&#225;s mucoso sea&#44; menor es la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#41;&#59; el n&#250;mero y la gravedad de las agudizaciones &#40;un mayor n&#250;mero de agudizaciones graves se asocia con un mayor descenso de la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#41;&#59; el grado de disnea&#59; los s&#237;ntomas y signos de hiperreactividad bronquial&#59; la frecuencia e intensidad de las hemoptisis&#59; la afectaci&#243;n sist&#233;mica &#40;astenia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; febr&#237;cula persistente&#41; y la exploraci&#243;n cardiorrespiratoria&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La colonizaci&#243;n-infecci&#243;n bronquial&#46;</span> Se recomienda realizar un cultivo de esputo con antibiograma en cada visita y en las agudizaciones&#46; Los microorganismos que colonizan con mayor frecuencia son <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> no tipificable y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Staphylococcus aureus</span> es m&#225;s frecuente en la FQ y en casos de ABPA&#59; cuando se a&#237;sla en otros pacientes&#44; es recomendable revaluarlos para descartar estas etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La detecci&#243;n precoz de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> es muy importante para intentar erradicarla&#44; ya que una vez establecida es muy dif&#237;cil de eliminar&#46; Se recomienda instaurar medidas para prevenir la transmisi&#243;n de infecci&#243;n por microorganismos multirresistentes entre pacientes&#46; El aislamiento de MNT se est&#225; incrementando&#44; por lo que es recomendable su investigaci&#243;n anual de forma sistem&#225;tica y siempre que haya un deterioro cl&#237;nico no justificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La colonizaci&#243;n f&#250;ngica puede darse en etapas avanzadas de la enfermedad sin tener un efecto pat&#243;geno en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; excepto en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus&#44;</span> que puede producir ABPA&#59; es aconsejable su investigaci&#243;n anual&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La afectaci&#243;n de la funci&#243;n respiratoria&#46;</span> Es aconsejable el estudio&#44; como m&#237;nimo anual&#44; de la funci&#243;n pulmonar con espirometr&#237;a y prueba broncodilatadora&#44; y en cada visita&#44; la medida de la saturaci&#243;n de oxihemoglobina&#46; La gasometr&#237;a arterial y una prueba de esfuerzo &#40;prueba de la marcha de 6 min&#41; deben valorarse dependiendo de la afectaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#46; En pacientes con riesgo de deterioro acelerado es recomendable efectuar una espirometr&#237;a en cada control cl&#237;nico&#46; La obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo de car&#225;cter progresivo es el hallazgo predominante y se relaciona con el engrosamiento de la pared bronquial&#46; El volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; es el factor predictor de mortalidad m&#225;s importante&#46; El grado de afectaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar es mayor en los pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a> y con mayor inflamaci&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; pero el deterioro progresivo disminuye si se tratan de manera adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</span> Se recomienda realizar un an&#225;lisis de sangre anual con marcadores de inflamaci&#243;n sist&#233;mica &#40;hemograma&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; inmunoglobulina A&#41; y par&#225;metros nutricionales&#44; especialmente en los pacientes con infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#46; Otros par&#225;metros espec&#237;ficos se solicitar&#225;n en funci&#243;n de la sospecha cl&#237;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; inmunoglobulina E espec&#237;fica por sospecha de ABPA&#41;&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El da&#241;o estructural&#46;</span> La TC de alta resoluci&#243;n es m&#225;s sensible que las pruebas de funci&#243;n respiratoria en la detecci&#243;n de la alteraci&#243;n pulmonar y de su progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Su uso repetido debe valorarse en funci&#243;n de la informaci&#243;n que puede aportar y la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n&#46; Se recomienda efectuarla cada 2 a&#241;os en los pacientes con mayor riesgo de progresi&#243;n&#44; y siempre que aparezcan nuevas lesiones en la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Esta &#250;ltima se recomienda en casos de sospecha de complicaciones pulmonares agudas &#40;hemoptisis&#44; neumon&#237;a&#44; neumot&#243;rax&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La valoraci&#243;n nutricional&#46;</span> Debe formar parte del manejo de las BQ&#44; dado el riesgo de desnutrici&#243;n&#46; Puede realizarse por diferentes m&#233;todos en funci&#243;n de la disponibilidad del centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Son indispensables en cada consulta y&#47;o ingreso&#58; peso&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y p&#233;rdida de peso en relaci&#243;n con el tiempo&#46; El IMC m&#237;nimo que se recomienda alcanzar y mantener es de 22 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mujeres y 23 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en varones&#46; Un IMC inferior a 18&#44;5 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y&#47;o p&#233;rdidas de peso superiores al 5&#37; en 2 meses o al 10&#37; en 6 meses deben considerarse criterio absoluto de desnutrici&#243;n&#46; Es recomendable realizar anualmente una valoraci&#243;n detallada de la dieta habitual &#40;encuesta diet&#233;tica de 3 d&#237;as&#41;&#44; alb&#250;mina &#40;al menos anualmente y en ingresos&#41; y prealb&#250;mina &#40;sobre todo en pacientes ingresados o con agudizaci&#243;n para valorar la eficacia del tratamiento nutricional&#41;&#46; Para una valoraci&#243;n nutricional m&#225;s completa&#44; en pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrici&#243;n se recomienda la evaluaci&#243;n en una unidad de nutrici&#243;n y diet&#233;tica&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La calidad de vida&#46;</span> La aplicaci&#243;n de cuestionarios validados &#40;St&#46; George&#39;s Respiratory Questionnaire&#41; permite valorar la percepci&#243;n de gravedad que tiene el paciente&#44; en la cual los factores que m&#225;s influyen son la disnea&#44; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y el volumen de esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Recomendaciones de tratamiento</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es mejorar la cl&#237;nica y prevenir la progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Tratamiento de la etiolog&#237;a</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizar&#225; siempre que se haya identificado la etiolog&#237;a y sea posible&#44; especialmente en casos de d&#233;ficit de producci&#243;n de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; ABPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; reflujo gastroesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; obstrucci&#243;n bronquial&#44; infecci&#243;n por micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; d&#233;ficit de alfa-1-antitripsina&#44; FQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span></a>&#44; enfermedades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;enfermedad inflamatoria intestinal&#44; autoinmunitarias&#44; panbronquiolitis&#44; entre otras&#41;&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia alta&#46;&#41;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Tratamiento de la agudizaci&#243;n</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos&#44; facilitar la eliminaci&#243;n de las secreciones y el tratamiento del broncoespasmo asociado constituyen la base del tratamiento de las agudizaciones&#46; La elecci&#243;n del antibi&#243;tico depende de la presencia o no de una colonizaci&#243;n o infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica conocida&#46; En el primer caso hay que adecuar el antibi&#243;tico a los microorganismos previamente aislados&#59; en el segundo&#44; debe iniciarse un antibi&#243;tico emp&#237;rico&#46; Siempre debe tenerse en cuenta el riesgo de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> &#40;antibioterapia u hospitalizaci&#243;n reciente&#44; enfermedad grave&#44; aislamientos previos de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomo</span>nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#41;&#46; El antibi&#243;tico debe modificarse dependiendo del microorganismo aislado en el cultivo de esputo durante la agudizaci&#243;n y su antibiograma&#46; Hay que usar antibi&#243;ticos con alto grado de penetraci&#243;n en las secreciones respiratorias&#44; a dosis elevadas&#44; y administrarlos hasta que el esputo deje de ser purulento&#44; con un m&#237;nimo de 10 d&#237;as&#44; y en casos de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas&#44;</span> durante 14&#8211;21 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; El lugar y la v&#237;a de administraci&#243;n dependen de la gravedad de la agudizaci&#243;n y de la presencia de infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica previa por microorganismos multirresistentes&#46; Las agudizaciones leves pueden tratarse ambulatoriamente por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La v&#237;a intravenosa se utilizar&#225; en casos de agudizaciones graves&#44; infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por microorganismos resistentes a los antibi&#243;ticos por v&#237;a oral&#44; falta de respuesta al antibi&#243;tico oral y en agudizaciones por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> en pacientes con FQ cuando no se haya aislado con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Puede administrarse en el hospital o en el domicilio dependiendo del estado del paciente y de los recursos disponibles&#44; siempre con supervisi&#243;n apropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En casos de agudizaciones moderadas-graves por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> se recomienda utilizar 2 antibi&#243;ticos por v&#237;a intravenosa &#40;generalmente un betalact&#225;mico y un aminogluc&#243;si-do&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Es mejor administrar los aminogluc&#243;sidos en una sola dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; A&#241;adir un antibi&#243;tico por v&#237;a inhalada al tratamiento antibi&#243;tico oral o intravenoso no ha demostrado aportar beneficios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla IV</a>&#41;&#46; &#40;Recomendaciones consistentes&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la colonizaci&#243;n e infecci&#243;n bronquiales</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla IV</a>&#41;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colonizaci&#243;n bronquial inicial&#46;</span> No existe evidencia para indicar tratamiento antibi&#243;tico&#44; excepto en el caso del primer aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> en BQ debidas a FQ&#44; con el objetivo de erradicarla para retrasar la colonizaci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se recomienda la administraci&#243;n de ciprofloxacino oral junto a un antibi&#243;tico inhalado &#40;tobramicina o colistimetato de sodio&#41; durante 3 semanas y continuar con el inhalado de 3 a 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;34</span></a>&#44; o bien 2 antibi&#243;ticos intravenosos durante 14&#8211;21 d&#237;as y continuar con el inhalado tambi&#233;n de 3 a 12 meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla IV</a>&#41;&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay estudios en otras etiolog&#237;as&#44; es recomendable administrar ciprofloxacino oral durante 3 semanas y&#44; si no se consigue la erradicaci&#243;n&#44; aplicar la misma pauta que en la FQ&#46; Con el aislamiento de otros microorganismos se recomienda efectuar una valoraci&#243;n individualizada&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia baja&#46;&#41;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colonizaci&#243;n bronquial intermitente o cr&#243;nica&#46;</span> Se debe considerar el tratamiento antibi&#243;tico prolongado ante cualquiera de las siguientes situaciones&#58; agudizaciones repetidas&#44; reca&#237;das tempranas&#44; ingresos hospitalarios&#44; deterioro de la funci&#243;n pulmonar o colonizaci&#243;n cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas&#44;</span> con las mismas pautas que en la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia baja&#46;&#41;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#46;</span> El tratamiento se basa en la administraci&#243;n prolongada de antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y en facilitar el drenaje de secreciones&#46; El objetivo es romper el c&#237;rculo vicioso de infecci&#243;n-inflamaci&#243;n reduciendo tanto la carga bacteriana como la respuesta inflamatoria y&#44; con ello&#44; el volumen y la purulencia del esputo&#44; el n&#250;mero y la gravedad de las agudizaciones&#44; as&#237; como el deterioro de la funci&#243;n pulmonar&#46; La elecci&#243;n del antibi&#243;tico depende del microorganismo causante de la infecci&#243;n y de su antibiograma&#46; La pauta y el tiempo de administraci&#243;n dependen del control de la infecci&#243;n&#44; que se verifica con la obtenci&#243;n y el mantenimiento de un esputo lo m&#225;s mucoso posible y la disminuci&#243;n de las agudizaciones&#46; La v&#237;a de administraci&#243;n puede ser oral o inhalada&#46; Esta &#250;ltima se recomienda en caso de no respuesta cl&#237;nica con el antibi&#243;tico oral o de efectos secundarios con el mismo&#44; en la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;28&#44;36</span></a> o en la infecci&#243;n por microorganismos resistentes a los antibi&#243;ticos por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los antibi&#243;ticos disponibles por v&#237;a inhalada son el colistimetato de sodio y la tobramicina sin aditivos&#59; si se precisara utilizar otros antibi&#243;ticos&#44; puede considerarse el uso de las preparaciones intravenosas&#44; que deben ser lo m&#225;s isot&#243;nicas posibles y sin aditivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;amoxicilina&#44; ceftacidima&#44; aztreonam&#41;&#44; aunque hay pocos estudios que demuestren su eficacia&#46; Dado que la tobramicina sin aditivos se administra en per&#237;odos intermitentes de 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; hay que valorar si los pacientes con infecci&#243;n bronquial de dif&#237;cil control pueden requerir otro antibi&#243;tico&#44; oral o inhalado&#44; durante los per&#237;odos de descanso&#46; Los antibi&#243;ticos inhalados deben administrarse con nebulizadores espec&#237;ficos para este fin &#8212;compresor de alto flujo con nebulizador a chorro PARI LC PLUS &#40;Pari&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;33&#44;36</span></a>&#44; o nebulizadores electr&#243;nicos&#58; eFlow &#40;Pari&#41;&#44; I-neb &#40;Respironics&#41;&#8212;&#46; Pueden producir broncoespasmo&#44; aumento de la disnea o molestias tor&#225;cicas que deben controlarse&#46; Son recomendables la administraci&#243;n de un broncodilatador de acci&#243;n r&#225;pida y el drenaje de secreciones antes de su administraci&#243;n&#46; Los aminogluc&#243;sidos deber&#237;an evitarse en pacientes con hipoacusia o insuficiencia renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla IV</a>&#41;&#46; &#40;Recomendaciones consistentes&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Tratamiento de la inflamaci&#243;n bronquial</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento prolongado con corticoides orales o ibuprofeno no est&#225; recomendado por los efectos secundarios&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Macr&#243;lidos&#46;</span> Son efectivos en el tratamiento de la panbronquiolitis difusa y disminuyen el n&#250;mero de agudizaciones en las BQ de otras etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Su efecto probablemente se debe a su acci&#243;n moduladora de la respuesta inflamatoria y a la capacidad de interferir con la formaci&#243;n de biopel&#237;culas&#46; Se recomienda su administraci&#243;n en la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;38</span></a> o por otros microorganismos con control cl&#237;nico dif&#237;cil a pesar de un tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El f&#225;rmaco con el que se dispone de mayor experiencia es la acitromicina a dosis de 250 a 500 mg en funci&#243;n del peso&#44; 3 d&#237;as por semana durante per&#237;odos de 3 a 6 meses&#46; No se han realizado estudios que demuestren su eficacia y seguridad en tratamientos de m&#225;s de 12 meses de duraci&#243;n&#46; La pauta &#243;ptima &#40;duraci&#243;n&#44; dosis&#44; periodicidad&#41; todav&#237;a debe establecerse&#46; Es recomendable el control de la funci&#243;n hep&#225;tica en las primeras semanas del tratamiento y a intervalos regulares de 6 meses&#44; as&#237; como la investigaci&#243;n de MNT en secreciones respiratorias antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses&#46; Los pacientes en que se a&#237;slen MNT no deber&#237;an recibir monoterapia con macr&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; &#40;Recomendaciones consistentes&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides inhalados&#46;</span> Est&#225;n indicados especialmente en pacientes con cl&#237;nica de hiperreactividad bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Han demostrado ser eficaces en aqu&#233;llos con mayor volumen de esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; si bien no se recomienda su uso sistem&#225;tico sin que se objetive un efecto beneficioso en cada caso individual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Tratamiento de la hiperreactividad bronquial</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizar&#225;n broncodilatadores y corticoides inhalados&#46; Los broncodilatadores tambi&#233;n mejoran la movilidad ciliar y facilitan el aclaramiento de secreciones&#46; Se recomienda la administraci&#243;n de broncodilatadores de acci&#243;n r&#225;pida antes de la realizaci&#243;n de fisioterapia y de la aerosolterapia antibi&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; &#40;Recomendaciones consistentes&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Tratamiento nutricional</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe ofrecerse consejo diet&#233;tico individualizado lo antes posible con el objetivo de mejorar la ingesta cal&#243;rica&#44; sobre todo en pacientes con enfermedad grave o mayor riesgo de desnutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se recomienda a&#241;adir suplementos orales en personas con IMC menor de 20 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; o bien mayor de 20 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> si est&#225;n perdiendo peso de forma aguda &#40;especialmente en las agudizaciones e ingresos&#41;&#46; Se utilizar&#225;n f&#243;rmulas polim&#233;ricas e hipercal&#243;ricas&#44; sobre todo si se requiere restricci&#243;n de l&#237;quidos&#46; En situaciones de alto estr&#233;s metab&#243;lico &#40;valores de alb&#250;mina &#60; 3 g&#47;dl&#41; es recomendable que sean&#44; adem&#225;s&#44; hiperproteicas&#46; El empleo de f&#243;rmulas altas en grasas no debe ser la norma&#46; En caso de diabetes concomitante&#44; las f&#243;rmulas con alto contenido en &#225;cidos grasos monoinsaturados mejoran el control metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; &#40;Recomendaciones consistentes&#46; Calidad de evidencia baja&#46;&#41;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Rehabilitaci&#243;n respiratoria&#46; Mucol&#237;ticos</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben entrar en programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria dirigidos por profesionales especializados&#44; con el objetivo de facilitar la eliminaci&#243;n de secreciones y mejorar tanto la tolerancia f&#237;sica como la calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Tanto en el nivel ambulatorio como en el hospitalario hay que aplicar medidas efectivas para evitar las infecciones cruzadas&#44; adem&#225;s de mantener una oxigenaci&#243;n adecuada en pacientes con enfermedad moderada-grave&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fisioterapia respiratoria&#46;</span> Se recomienda en pacientes con hipersecreci&#243;n bronquial &#40;&#8805; 30 ml&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; de una a 3 veces al d&#237;a&#44; despu&#233;s del tratamiento broncodilatador y previa a los antibi&#243;ticos inhalados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Incluye varias t&#233;cnicas que pueden combinarse &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla V</a>&#41;&#44; sin que haya evidencia de cu&#225;l es la m&#225;s efectiva&#46; La elecci&#243;n depender&#225; de la edad del paciente y de su capacidad para realizar la t&#233;cnica&#46; Se recomiendan las t&#233;cnicas autoadministradas para facilitar el cumplimiento a largo plazo&#46; &#40;Recomendaciones consistentes&#46; Calidad de evidencia baja&#46;&#41;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ejercicio&#46;</span> El ejercicio f&#237;sico aer&#243;bico &#40;caminar&#44; correr&#44; ciclismo o nataci&#243;n&#41; mejora la tolerancia f&#237;sica y la calidad de vida relacionada con la salud&#46; Se recomienda a todos los pacientes practicar ejercicio de moderado a intenso durante 30 min al d&#237;a&#44; de 3 a 4 veces por semana&#44; o&#44; en su defecto&#44; una actividad f&#237;sica moderada todos los d&#237;as&#44; adem&#225;s de las t&#233;cnicas de fisioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mucol&#237;ticos&#46;</span> La bromhexina o el manitol pueden facilitar la eliminaci&#243;n de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; La soluci&#243;n salina hipert&#243;nica nebulizada y la desoxirribonucleasa pueden reducir las agudizaciones en la FQ con afectaci&#243;n pulmonar leve o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41; En otras etiolog&#237;as la desoxirribonucleasa no se ha demostrado efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#59; sin embargo&#44; mantener una buena hidrataci&#243;n y la soluci&#243;n salina hipert&#243;nica nebulizada pueden ser beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Tratamiento de las complicaciones</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemoptisis&#46;</span> Generalmente se produce en una agudizaci&#243;n&#46; Requiere&#44; adem&#225;s de las medidas habituales&#44; administrar antibi&#243;tico intravenoso&#44; evitar f&#225;rmacos inhalados y la fisioterapia&#44; al menos durante las primeras 24&#8211;48 h&#46; La embolizaci&#243;n de las arterias bronquiales patol&#243;gicas de la zona de la hemorragia es el tratamiento de elecci&#243;n&#46; La cirug&#237;a s&#243;lo est&#225; indicada cuando hay riesgo vital y el origen de la hemorragia est&#225; bien localizado&#44; sin que pueda controlarse la hemoptisis con las medidas anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;47</span></a>&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Amiloidosis&#46;</span> La inflamaci&#243;n cr&#243;nica incrementa la producci&#243;n hep&#225;tica de amiloide A&#44; un reactante de fase aguda&#44; que es degradado por macr&#243;fagos circulantes en fragmentos que se depositan en los tejidos&#46; El diagn&#243;stico se realiza por biopsia del &#243;rgano afectado&#46; El an&#225;lisis de orina sirve de cribado&#44; ya que el 95&#37; de los pacientes tiene proteinuria&#46; El tratamiento es el del &#243;rgano afectado y el de la infecci&#243;n-inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia respiratoria&#46;</span> Requiere ox&#237;geno y ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en caso de acidosis respiratoria aguda o cr&#243;nica&#46; Las indicaciones de valoraci&#243;n de trasplante pulmonar son&#58; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inferior al 30&#37; o p&#233;rdida r&#225;pida de la funci&#243;n pulmonar en pacientes con afectaci&#243;n grave&#44; insuficiencia respiratoria cr&#243;nica&#44; hipercapnia&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&#44; agudizaciones o complicaciones graves frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La colonizaci&#243;n por microorganismos multirresistentes es una contraindicaci&#243;n relativa&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Cirug&#237;a</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el &#250;nico tratamiento curativo en caso de BQ localizadas que causen problemas de manejo cl&#237;nico&#44; siempre que se descarten las enfermedades subyacentes que favorecen su aparici&#243;n&#46; Est&#225; indicada con intenci&#243;n paliativa en casos de hemoptisis grave con embolizaci&#243;n inefectiva&#44; o de zonas abscesificadas no curables con tratamiento antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia baja&#46;&#41;</p></span></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Criterios de ingreso hospitalario</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225; el ingreso en caso de&#58; agudizaciones graves&#44; falta de mejor&#237;a con tratamiento ambulatorio&#44; necesidad de tratamiento intravenoso&#44; deterioro progresivo de la funci&#243;n pulmonar&#44; p&#233;rdida de peso progresiva no controlada&#44; comorbilidad&#44; carencia de apoyo social&#44; hemoptisis moderadas-graves u otras complicaciones&#46; Los criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos son los mismos que en otras enfermedades respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se recomienda aplicar medidas preventivas para evitar las infecciones cruzadas&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Profilaxis de la infecci&#243;n</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se siguen las mismas recomendaciones que para la prevenci&#243;n de infecciones del aparato respiratorio inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se aconseja la administraci&#243;n de las vacunas antigripal y antineumoc&#243;cica&#46; &#40;Recomendaciones consistentes&#46; Calidad de evidencia baja&#46;&#41;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Educaci&#243;n del paciente</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BQ son una enfermedad cr&#243;nica cuyo manejo puede ser complejo&#46; Se recomienda que los pacientes con una etiolog&#237;a susceptible de tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;11-16</span></a>&#44; con infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica y&#47;o con agudizaciones repetidas sean controlados en unidades especializadas que dispongan de neum&#243;logo&#44; de enfermer&#237;a y de rehabilitaci&#243;n especializados en su cuidado&#46; Son importantes la educaci&#243;n y supervisi&#243;n en&#58; el reconocimiento de la agudizaci&#243;n y su automanejo inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos inhalados e intravenosos en el domicilio&#44; el mantenimiento y la limpieza de los equipos&#44; la administraci&#243;n de otros tratamientos &#40;ox&#237;geno&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; vacunas&#44; etc&#46;&#41;&#44; la nutrici&#243;n&#44; la fisioterapia y el cumplimiento del tratamiento&#46; &#40;Recomendaci&#243;n consistente&#46; Calidad de evidencia moderada&#46;&#41;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Aspectos a tener en cuenta en poblaci&#243;n infantil</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas de las BQ del adulto tienen su origen en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; por lo que una intervenci&#243;n precoz podr&#237;a minimizar su morbilidad y mortalidad a largo plazo&#46; La inmadurez inmunol&#243;gica puede ser un importante factor propiciador&#44; ya que la mayor&#237;a de las BQ en la infancia son adquiridas&#44; siendo la m&#225;s frecuente la infecciosa&#46; El patr&#243;n bacteriol&#243;gico es distinto del que se observa en el adulto&#59; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> son los pat&#243;genos predominantes&#46; El aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> no es com&#250;n y obligar&#237;a a descartar la FQ&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BQ consecutivas a neumon&#237;a pueden desaparecer en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; por lo que algunos autores proponen una nueva definici&#243;n para la poblaci&#243;n infantil&#44; que distinguir&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> pre-BQ &#40;inflamaci&#243;n bronquial persistente sin alteraci&#243;n estructural&#41;&#44; que pueden resolverse&#44; persistir o progresar a <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> BQ detectadas por TC&#44; donde ya hay dilataci&#243;n bronquial&#44; y que a su vez pueden resolverse&#44; retornar al estadio previo&#44; persistir o progresar a <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> BQ establecidas&#44; que ya ser&#237;an irreversibles&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Calidad de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA bien realizados o excepcionalmente EO bien realizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puede aplicarse a la mayor&#237;a de pacientes en la mayor&#237;a de circunstancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede aplicarse a la mayor&#237;a de pacientes en la mayor&#237;a de circunstancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de Puede cambiar cuando se disponga de EO o ECA con defectos importantes o evidencia evidencia mayor indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede cambiar cuando se disponga de evidencia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de observaciones cl&#237;nicas no sistem&#225;ticas o evidencia muy indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede cambiar cuando se disponga de evidencia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> Calidad de evidencia alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA bien realizados o excepcionalmente EO bien realizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede diferir dependiendo de las circunstancias o de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> Calidad de evidencia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras opciones pueden ser mejores para algunos pacientes en determinadas circunstancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> Calidad de evidencia baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de Otras opciones pueden ser igualmente EO o ECA con defectos importantes o evidencia razonables indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras opciones pueden ser igualmente razonables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> Calidad de evidencia muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de observaciones cl&#237;nicas no sistem&#225;ticas o evidencia muy indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras opciones pueden ser igualmente razonables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Postinfecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bacterias&#58; neumon&#237;a necrosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micobacterias&#58; tuberculosis&#44; micobacterias no tuberculosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Virus &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Adenovirus</span>&#44; sarampi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hongos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obstrucci&#243;n bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intr&#237;nseca&#58; estenosis cicatricial&#44; broncolitiasis&#44; cuerpo extra&#241;o&#44; tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extr&#237;nseca&#58; adenopat&#237;as&#44; tumor&#44; aneurisma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inmunodeficiencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficit de anticuerpos &#40;agammaglobulinemia&#44; inmunodeficiencia com&#250;n variable&#44; d&#233;ficit de activaci&#243;n de desaminasa citidina inducida&#44; d&#233;ficit de anticuerpos con inmunoglobulinas normales&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunodeficiencias combinadas &#40;d&#233;ficit de TAP&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras &#40;s&#237;ndrome de Wiskott-Aldrich&#44; s&#237;ndrome de hiperinmunoglobulinemia E&#44; disfunci&#243;n de los neutr&#243;filos&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secundarias&#58; quimioterapia&#44; trasplante&#44; neoplasias hematol&#243;gicas&#44; VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n de la escalera mucociliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discinesia ciliar primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Young&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumonitis inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspiraci&#243;n&#44; reflujo gastroesof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhalaci&#243;n de t&#243;xicos &#40;drogas&#44; gases&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anormalidad del &#225;rbol traqueobronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traqueobroncomegalia &#40;s&#237;ndrome de Mounier-Kuhn&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Defectos del cart&#237;lago &#40;s&#237;ndrome de Williams-Campbell&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secuestro pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traqueobroncomalacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquio traqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociada a otras enfermedades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades sist&#233;micas&#58; artritis reumatoide&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; s&#237;ndrome de Sjogren&#44; s&#237;ndrome de Marfan&#44; policondritis recidivante&#44; espondilitis anquilosante&#44; sarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad inflamatoria intestinal&#58; colitis ulcerosa&#44; enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras enfermedades respiratorias&#58; asma&#44; EPOC&#44; s&#237;ndrome de Swyer-James&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficit de alfa-1-antitripsina&#44; s&#237;ndrome de las u&#241;as amarillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspergilosis o micosis broncopulmonar al&#233;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Panbronquiolitis difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etiolog&#237;a no conocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medio de cultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condiciones de incubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agar sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#176;C&#44; 48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede prolongarse su incubaci&#243;n en condiciones adecuadas de humedad hasta 5&#8211;7 d&#237;as para el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agar chocolate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#176;C&#44; 48 h&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivo&#58; aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>Si hay colonizaci&#243;n concomitante por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> se recomienda incubar en anaerobiosis o sustituir este medio por agar chocolate con bacitracina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agar de MacConkey&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#176;C&#44; 48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medio selectivo diferencial para bacilos gramnegativos&#44; incluido <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sabouraud &#177; cloranfenicol y actidiona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 y 30 &#176;C&#44; hasta 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medios selectivos para el crecimiento de hongos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lowenstein-Jensen o Coletsos y medios l&#237;quidos selectivos de enriquecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#176;C&#44; hasta 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivo&#58; aislamiento de micobacterias Debe realizarse una descontaminaci&#243;n previa de la muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Situaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento alternativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agudizaci&#243;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Emp&#237;rico&#46; Cubrir microorganismos previamente aislados&#46; Modificar en funci&#243;n del cultivo de esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#8211;21 d&#237;as &#40;salvo acitromicina&#44; que se recomienda 3&#8211;5 d&#237;as&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Agudizaci&#243;n leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina&#47;clavul&#225;nico&#58; 875&#47;125 mg &#47;8 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina&#58; 1-2 g&#47;8 h v&#46;o&#46;&#59; ciprofloxacino&#58; 750 mg&#47;12 h v&#46;o&#46;&#59; o acitromicina&#58; 50 mg&#47;24 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloxacilina&#58; 500-1&#46;000 mg&#47;6 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico&#58; 875&#47;125 mg&#47;8 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino&#58; 750 mg&#47;12 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levofloxacino&#58; 750 mg&#47;24 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Agudizaci&#243;n grave o sin respuesta a v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico&#58; 1-2 g&#47;8 h i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceftriaxona&#58; 2 g&#47;24 h i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceftacidima&#58; 2 g&#47;8 h i&#46;v&#46; &#43; tobramicina&#58; 5-10 mg&#47;kg &#47;24 h i&#46;v&#46;&#44; o amikacina&#58; 15-20 mg&#47;kg&#47;24 h i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imipenem&#58; 1 g&#47;8 h&#59; piperacilina&#47;tazobactam&#58; 4 g&#47;8 h&#59; aztreonam&#58; 2 g&#47;8 h&#59; cefepima&#58; 2 g&#47;8 h&#59; meropenem&#58; 2 g&#47;8 h&#59; o ciprofloxacino&#58; 400 mg&#47;12 h i&#46;v&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0035"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> &#43; amikacina&#58; 15-20 mg&#47;kg&#47; 24 h i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colonizaci&#243;n inicial &#40;esputo mucoso&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino&#58; 750 mg&#47;12 h v&#46;o&#46; &#43; tobramicina&#58; 300 mg&#47;12 h inhalado&#44; o colistimetato de sodio&#58; 1-2 mU&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> inhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento i&#46;v&#46; con 2 f&#225;rmacos &#43; tobramicina&#58; 300 mg&#47;12 h inhalado&#44; o colistimetato de sodio&#58; 1-2 mU&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> inhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar el antibi&#243;tico inhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar el antibi&#243;tico inhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica &#40;esputo purulento&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico&#58; 875&#47;125 mg&#47;8 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino&#58; 750 mg&#47;12 h v&#46;o&#46;&#59; o amoxicilina&#58; 1-2 g&#47;8 h v&#46;o&#46;&#59; o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prolongada&#46; Depende del control de la infecci&#243;n &#40;mantenimiento de esputo mucoso&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloxacilina&#58; 500-1&#46;000 mg&#47;6 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico&#58; 875&#47;125 mg &#47;8 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tobramicina&#58; 300 mg&#47;12h inhalado en ciclos alternos de 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#44; o colistimetato de sodio&#58; 1-2 mU&#47;12 h inhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia cepacia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cotrimoxazol&#58; 160&#47;800 mg&#47;12 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doxiciclina&#58; 100 mg&#47;12 h v&#46;o&#46;&#44; o tobramicina&#58; 300 mg&#47;12 h inhalado en ciclos alternos de 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cotrimoxazol&#58; 160&#47;800 mg&#47;12 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doxiciclina&#58; 100 mg&#47;12 h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas asistidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnicas de ciclo activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Drenaje aut&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnica de espiraci&#243;n lenta con glotis abierta y en dec&#250;bito lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dispositivo de oscilaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#58; ventilador de percusi&#243;n intrapulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas no asistidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnica de espiraci&#243;n forzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1157/13128330

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2014 August	3269	0	3269
2014 July	3393	0	3393
2014 June	3539	0	3539
2014 May	3853	0	3853
2014 April	3457	0	3457
2014 March	2935	0	2935
2014 February	2263	0	2263
2014 January	1882	0	1882
2013 December	936	0	936
2013 November	891	0	891
2013 October	740	0	740
2013 September	677	0	677
2013 August	479	0	479
2013 July	282	0	282
2013 June	205	0	205
2013 May	200	0	200
2013 April	175	0	175
2013 March	84	0	84
2000 January	6588	0	6588

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