La enfermedad relacionada con IgG4 es una entidad clínico-patológica recientemente descrita que presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas con una histopatología común: Infiltrado linfoplasmocitario denso, flebitis obliterativa y fibrosis estoriforme1. Los órganos más frecuentemente afectados son el páncreas, las glándulas salivales y los ganglios linfáticos, aunque puede comprometer casi cualquier parte de la anatomía1. La manifestación torácica más frecuente es la presencia de adenopatías mediastínicas y la afectación pulmonar que puede ser muy variable, desde lesiones localizadas a difusas2. El derrame pleural se ha descrito en un 4% de los pacientes y el pericardio se afecta en el 2% de los casos3, aunque generalmente aparecen junto a otras manifestaciones sistémicas y su presentación aislada es poco común4,5. Recientemente hemos tenido la oportunidad de atender a una paciente con un derrame pleural y pericárdico que fue diagnosticada de enfermedad relacionada con la IgG4, por lo que nos ha parecido de interés su comunicación.
Se trata de una mujer de 76 años que consulta por un síndrome general de varios meses de evolución con pérdida de 7 kg de peso, que se acompaña en el último mes de una molestia epigástrica continua no irradiada y debilidad generalizada. No refirió en ningún momento fiebre, tos o disnea. Fue diagnosticada de un carcinoma de mama 22 años antes, realizándose una mastectomía simple, que presentó una recidiva 12 años después, tratada con mastectomía y linfadenectomía, quimioterapia y hormonoterapia, siendo los controles posteriores normales.
A su ingreso la paciente estaba afebril, con TA 135/70 mmHg y saturación basal de oxígeno del 97%. La presión venosa yugular y la auscultación cardiaca fueron normales y destacaba una hipoventilación del hemitórax izquierdo. No se detectaron adenopatías, hepatomegalia ni edemas. La radiografía de tórax mostró un derrame pleural izquierdo masivo y la ecocardiografía transtorácica un derrame pericárdico ligero con abundante fibrina, sin signos de taponamiento cardiaco.
Las pruebas de laboratorio, que incluyeron hemograma, bioquímica con función renal, enzimas hepáticas, proteínas, albúmina, calcio, TSH, ECA, coagulación, elemental de orina y sedimento urinario, fueron normales, así como la proteinuria (45 mg/24 h). Solamente destacaba una VSG de 68 mm y una PCR de 16 mg/dL.
Ante la presencia de un derrame pleural de etiología desconocida6, se realizó una toracocentesis que mostró un líquido pleural serofibrinoso con 4,8 g/dL de proteínas, LDH de 317 U/l y ADA normal. La tinción de Gram y el cultivo del líquido pleural fueron negativos y en la citología se observó un 50% de linfocitos, no apreciándose células malignas.
La tomografía computarizada (TC) toraco-abdomino-pélvica mostró un derrame pleural masivo izquierdo con atelectasia completa del hemitórax correspondiente y desviación mediastínica hacia el lado contralateral, derrame pleural derecho de menor cuantía y derrame pericárdico. No se observaron engrosamientos pleurales, adenopatías ni lesiones pulmonares, aunque se detectó una lesión hipodensa cortical renal izquierda de 3 x 2 cm radiológicamente inespecífica. Se realizó una tomografía por emisión de positrones que únicamente mostró captación difusa en la pleura y el pericardio inflamados. La serología frente a Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila y VIH fueron negativas, así como la determinación del QuantiferonTB®. Los anticuerpos antinucleares (ANA), anticitoplasma del neutrófilo (ANCAs), el factor reumatoide y el complemento fueron normales. En el proteinograma se observó una doble banda monoclonal en región beta IgA lambda de 0,8 g/dL, aunque la biopsia de médula ósea descartó la existencia de un mieloma y la tinción de amiloide fue negativa en médula ósea y pleura. Presentaba unos niveles de plasmablastos ligeramente elevados en sangre periférica (954 células/mL) con niveles de IgG4 normales (90 mg/dL).
Se realizó una videotoracoscopia, encontrándose ausencia de nodularidad con una pleura hiperémica sin otras lesiones significativas. En la citometría del líquido pleural no se observó población linfoide clonal y el estudio histológico mostró una pleuritis fibrinohemorrágica con hiperplasia mesotelial severa e infiltrado plasmocelular denso, con marcado incremento de células plasmáticas productoras de IgG4 (más de 50 células por campo de gran aumento) y una relación IgG/IgG4 del 49%. No se apreció infiltración neoplásica ni presencia de granulomas (fig. 1).
A. Imagen de TC torácico que muestra derrame pleural izquierdo con atelectasia pulmonar. B. Biopsia pleural (hematoxilina-eosina): Se objetiva pleuritis fibrinohemorrágica con hiperplasia mesotelial severa e infiltrado plasmocelular denso. C. Biopsia pleural (tinción inmunohistoquímica para IgG): Se observa un infiltrado de abundantes células plasmáticas de tipo IgG. D. Biopsia pleural (tinción inmunohistoquímica para IgG4): Se aprecia un marcado incremento de células plasmáticas productoras de IgG4 con áreas de más de 50 células por campo de gran aumento y ratio IgG4/IgG del 49%.
Se inició tratamiento con prednisona (40 mg diarios), disminuyendo el derrame pleural, mejorando el estado general y normalizándose las alteraciones analíticas (VSG y PCR).
Varias semanas después, la paciente se encontraba asintomática. Se inició pauta descendente de corticoides y se asoció tratamiento con rituximab7. En la ecografía abdominal realizada tres meses tras el inicio del tratamiento se objetivó la persistencia de la masa renal. La enfermedad relacionada con IgG4 puede asociarse a neoplasias8 y lesiones pseudotumorales9 (como pseudotumores renales inflamatorios10), por lo que se ha optado por un manejo conservador y seguimiento estrecho antes de realizar pruebas invasivas.
La afectación torácica en la enfermedad relacionada con la IgG4 puede incluir al parénquima pulmonar, las vías respiratorias, el mediastino y la pleura. Histológicamente, pueden estar ausentes la fibrosis estoriforme y la flebitis obliterativa2, aunque la presencia de > 50 células plasmáticas por campo de gran aumento y una proporción de células plasmáticas productoras de IgG4/células plasmáticas productoras de IgG > 40% en la biopsia pleural es altamente sugestiva de pleuritis por IgG41,2. Por otra parte, a pesar de que la concentración sérica de IgG4 suele estar elevada en esta enfermedad (> 135 mg/dL), hasta un 30% de los pacientes que la padecen presentan concentraciones normales de esta inmunoglobulina11, como en nuestro caso.
Los pacientes que presentan de forma aislada manifestaciones poco frecuentes de la enfermedad relacionada con la IgG4, pueden no cumplir los criterios de clasificación de la misma12, por lo que es importante valorar los datos clínicos y pruebas complementarias disponibles. Su tratamiento depende fundamentalmente de la sintomatología, aunque los glucocorticoides son un pilar básico. Recientemente se ha señalado que la asociación de rituximab permite disminuir la recidiva de la enfermedad7.
Por tanto, a pesar de la baja prevalencia de afectación pleural en la enfermedad relacionada con la IgG413, dada la buena respuesta al tratamiento con corticoides, conviene descartar esta entidad en pacientes con derrame pleural exudativo de predominio linfocítico de causa desconocida, aunque no haya otras manifestaciones sistémicas sugestivas, siendo fundamental el manejo multidisciplinar de estos casos14.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito.
