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Tambi&#233;n incluye como novedad el abordaje terap&#233;utico de los rasgos tratables&#44; definidos como una caracter&#237;stica &#40;cl&#237;nica&#44; fisiol&#243;gica o biol&#243;gica&#41; que se puede identificar mediante pruebas diagn&#243;sticas o biomarcadores y que tiene un tratamiento espec&#237;fico&#46; Algunos de los aspectos generales del tratamiento pueden considerarse tambi&#233;n como rasgos tratables&#44; como la desnutrici&#243;n o el sedentarismo&#44; y como tales los abordaremos en este cap&#237;tulo&#46; Es de especial inter&#233;s para GesEPOC 2021 la revisi&#243;n de las directrices relacionadas con el abordaje de algunos de los rasgos tratables de forma espec&#237;fica&#46; De este modo&#44; se har&#225; una revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica para elaborar unas directrices sobre la dieta para el paciente con desnutrici&#243;n&#44; sobre la actividad f&#237;sica para el paciente sedentario&#44; rehabilitaci&#243;n respiratoria para el abordaje de la disnea&#44; sobre la reducci&#243;n de volumen para el paciente con enfisema&#44; el trasplante pulmonar para el paciente con enfermedad avanzada y sobre la oxigenoterapia y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica para los pacientes con insuficiencia respiratoria&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este cap&#237;tulo se elabor&#243; adem&#225;s una pregunta PICO y una recomendaci&#243;n cl&#237;nica sobre el uso de ox&#237;geno suplementario durante el ejercicio en pacientes con EPOC sin hipoxemia grave&#46; Las principales directrices est&#225;n recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a utilizada para elaborar la recomendaci&#243;n incluida en este cap&#237;tulo se puede consultar en la publicaci&#243;n sobre la actualizaci&#243;n de la GesEPOC 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento no farmacol&#243;gico de los rasgos tratables</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Nutrici&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bajo peso y la malnutrici&#243;n es un rasgo tratable frecuente en los pacientes con EPOC &#40;25-35&#37; de los casos&#41; y repercute negativamente en el aparato respiratorio&#44; la musculatura de las extremidades y el sistema inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esto conduce a una mayor p&#233;rdida de la funci&#243;n pulmonar expresada por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; mayor deterioro del tejido pulmonar con un mayor porcentaje de enfisema&#44; disminuci&#243;n de la capacidad de ejercicio y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo GesEPOC considera que se debe hacer una valoraci&#243;n del estado nutricional en todos los pacientes con EPOC&#46; La valoraci&#243;n del estado nutricional inicial del paciente se har&#225; con el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los pacientes con malnutrici&#243;n &#40;definida por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud como un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y los obesos &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; pueden requerir una evaluaci&#243;n m&#225;s profunda de su estado nutricional con bioimpedancia el&#233;ctrica para la estimaci&#243;n del &#237;ndice de masa libre de grasa y apoyarse en unidades de nutrici&#243;n para optimizar el grado de soporte nutricional&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo GesEPOC considera que se debe aplicar soporte nutricional en el paciente malnutrido&#44; aunque su intensidad y duraci&#243;n no est&#225;n bien establecidas y reflejan la falta de conocimiento sobre los mecanismos etiopatog&#233;nicos que conducen a esta situaci&#243;n en la EPOC&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; en los pacientes con EPOC malnutridos&#44; el suplemento nutricional con dieta rica en &#225;cidos grasos poliinsaturados y antioxidantes &#40;vitaminas C y E y selenio&#41; consigue aumentar el peso y mejorar la fuerza muscular&#44; la actividad f&#237;sica&#44; la capacidad de ejercicio y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desaf&#237;o futuro para el campo de la nutrici&#243;n cl&#237;nica en el manejo de la desnutrici&#243;n en la EPOC es identificar y caracterizar los objetivos espec&#237;ficos de la intervenci&#243;n nutricional &#40;desequilibrio energ&#233;tico&#44; sarcopenia&#44; caquexia y fragilidad&#41; que favorezcan intervenciones mejor dirigidas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad tambi&#233;n es otro posible factor en los pacientes con EPOC&#44; ya que puede limitar la capacidad de ejercicio&#44; producir restricci&#243;n respiratoria y agravar la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; su impacto en el pron&#243;stico de la enfermedad es menor que la malnutrici&#243;n&#46; En su manejo debemos tratar de disminuir la masa grasa&#44; por lo que es esencial el consejo diet&#233;tico y el promover la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; especial consideraci&#243;n debe hacerse sobre la suplementaci&#243;n diet&#233;tica con vitamina D&#46; Un metaan&#225;lisis reciente de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos controlados demuestra que la administraci&#243;n oral de vitamina D reduce las exacerbaciones moderadas-graves en pacientes con EPOC&#44; pero solo en aquellos casos con niveles de vitamina D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 nmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Con base en estos datos&#44; se propone evaluar de forma rutinaria los niveles de vitamina D en pacientes con EPOC y fenotipo agudizador y pautar tratamiento sustitutivo para mantener niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 nmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Actividad f&#237;sica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica sobre los efectos de la actividad f&#237;sica &#40;AF&#41; en la EPOC es consistente en demostrar que los niveles reducidos de ella est&#225;n relacionados con un mayor riesgo de mortalidad&#44; de hospitalizaci&#243;n y reingreso en el a&#241;o siguiente por exacerbaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Es importante identificar la presencia de la conducta sedentaria en pacientes con EPOC&#44; ya que&#44; aunque la evidencia sigue siendo limitada&#44; esta indica que el sedentarismo elevado se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y enfermedad cardiometab&#243;lica en personas con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; bien establecido que la rehabilitaci&#243;n pulmonar &#40;RP&#41; mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta mejora no necesariamente se traduce en un cambio o aumento en la AF diaria de estos pacientes a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Es conocido que la AF no muestra una relaci&#243;n lineal con la capacidad de ejercicio&#44; por lo que deber&#237;a considerarse una dimensi&#243;n independiente al plantear una estrategia dentro de un programa de RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por ello&#44; nos podemos encontrar pacientes que solo necesitar&#225;n aumentar su capacidad de ejercicio &#40;p&#46;e&#46;&#44; con entrenamiento f&#237;sico dentro de programas de RP&#41;&#44; pacientes que solo necesitar&#225;n aumentar su AF &#40;p&#46;e&#46;&#44; con programas de promoci&#243;n de la AF&#41;&#44; o pacientes que quiz&#225;s necesiten una intervenci&#243;n m&#225;s completa que considere los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspectos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; las estrategias actuales proponen que la combinaci&#243;n del entrenamiento f&#237;sico y las intervenciones de cambio de conducta deben plantearse en diferentes momentos temporales dentro de los programas de RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Lo ideal ser&#237;a implementar las estrategias conductuales en la fase final del programa de RP&#44; cuando los pacientes tienen mayor capacidad de ejercicio y menos sintomatolog&#237;a debido a que ya han pasado la fase de adaptaci&#243;n al entrenamiento f&#237;sico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para medir la actividad f&#237;sica&#44; existen nuevas herramientas que combinan cuestionarios con datos de aceler&#243;metro &#40;los instrumentos de <span class="elsevierStyleItalic">Actividad F&#237;sica PROactive</span> en la EPOC&#41; para medir la cantidad de AF&#44; la dificultad con la AF y la experiencia ante la AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Estos instrumentos han demostrado ser sensibles al cambio tras intervenciones farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas&#46; La retroalimentaci&#243;n que obtiene el paciente al llevar un pod&#243;metro o un monitor de actividad &#40;incluyendo la tecnolog&#237;a m&#225;s reciente de las aplicaciones m&#243;viles&#41; constituye una herramienta muy &#250;til para incrementar la pr&#225;ctica de AF y optimizar la tasa de &#233;xito de los programas de asesoramiento de AF en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tratar la inactividad f&#237;sica&#44; los estudios que presentan resultados a largo plazo que combinan intervenciones de comportamiento &#40;como la entrevista motivacional&#41; con caminatas no supervisadas y obtenci&#243;n de informaci&#243;n mediante pod&#243;metro son eficaces en aumentar la AF &#40;957 pasos por d&#237;a de promedio&#41; tras 12 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de los estudios que presentan resultados a largo plazo &#40;12 meses&#41; siguen sin ser eficaces en mantener los cambios de conducta de la AF en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo GesEPOC considera que se debe realizar AF moderada un m&#237;nimo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al d&#237;a 5 d&#237;as por semana&#46; No obstante&#44; se deben plantear estrategias adaptadas a la vida cotidiana pactadas con el propio paciente que incluyan objetivos espec&#237;ficos por escrito que sean medibles y viables&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Rehabilitaci&#243;n pulmonar</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices sobre RP de GesEPOC est&#225;n alineadas con los consensos entre la American Thoracic Society &#40;ATS&#41; y la European Respiratory Society &#40;ERS&#41;&#44; que han situado a la RP como parte central del cuidado integral del paciente cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;25</span></a>&#46; Asimismo&#44; la ATS y la ERS tambi&#233;n han desarrollado una normativa con el objetivo de mejorar la implementaci&#243;n de la RP&#44; ya que&#44; aunque la evidencia actual sigue respaldando la RP como parte del tratamiento integral del paciente con EPOC&#44; el acceso a los programas y la derivaci&#243;n por parte de los profesionales a&#250;n no est&#225;n bien establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Siguiendo la definici&#243;n de RP consensuada por la ERS y la ATS&#44; a continuaci&#243;n se resumen las &#250;ltimas evidencias y directrices incorporadas tambi&#233;n por GesEPOC para su prescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe incluir a todos los pacientes con EPOC en un programa de RP como parte del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No obstante la evidencia cient&#237;fica es mayor en los pacientes con EPOC moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; ahora considerados de alto riesgo en GesEPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas estructurados de educaci&#243;n terap&#233;utica deben iniciarse en el momento del diagn&#243;stico y hasta el final de la vida y deber&#237;an formar parte de los programas de RP&#46; Los programas se adaptar&#225;n a las necesidades del paciente y tendr&#225;n en cuenta las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones de cambio de comportamiento pueden ayudar a mejorar la participaci&#243;n en los programas de automanejo de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RP puede iniciarse durante el ingreso hospitalario o dentro de las 4 semanas posteriores al alta hospitalaria&#44; ya que ha demostrado ser una intervenci&#243;n segura que consigue una reducci&#243;n del n&#250;mero de d&#237;as en el hospital&#44; del n&#250;mero de reingresos y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de reingresos &#250;nicamente es significativa para programas iniciados tras 4 semanas del alta hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de RP domiciliaria con m&#237;nima supervisi&#243;n han mostrado una eficacia superponible a la RP convencional realizada en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento sobre los efectos del uso de la tecnolog&#237;a para el entrenamiento f&#237;sico&#44; la educaci&#243;n terap&#233;utica&#44; la gesti&#243;n de la enfermedad y la actividad f&#237;sica en el contexto de la RP a&#250;n es limitado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;34&#44;35</span></a>&#46; No obstante&#44; la telerrehabilitaci&#243;n podr&#237;a ser una modalidad de tratamiento&#44; ya que los resultados no difieren de los programas de rehabilitaci&#243;n convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores psicosociales y las propias percepciones de los pacientes pueden contribuir a la adhesi&#243;n y al mantenimiento a largo plazo de los efectos de la RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por tanto&#44; es fundamental que la RP ofrezca un enfoque integrado y un tratamiento personalizado en los pacientes EPOC&#44; basados en una evaluaci&#243;n exhaustiva de los rasgos tratables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Oxigenoterapia continua domiciliaria</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenoterapia continua domiciliaria &#40;OCD&#41; aumenta la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria&#46; Los efectos sobre la reducci&#243;n de exacerbaciones y hospitalizaciones&#44; as&#237; como otros desenlaces cl&#237;nicos relevantes&#44; como la calidad de vida&#44; no son consistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; por lo que no permiten hacer una recomendaci&#243;n en este sentido&#46; Las indicaciones de la OCD se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe ajustar la OCD para mantener una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#160;&#8805;&#160;90&#37; en reposo y al nivel del mar&#46; Debe indicarse en condiciones de estabilidad cl&#237;nica y mediante una gasometr&#237;a arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Para conseguir los efectos sobre la mejor&#237;a en la supervivencia la OCD debe mantenerse al menos 16&#160;h diarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de OCD en pacientes con hipoxemia de leve a moderada en reposo o durante el ejercicio no se ha mostrado efectiva sobre la supervivencia o el tiempo hasta el primer ingreso hospitalario u otros par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; por lo que su utilizaci&#243;n es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado de la gu&#237;a se ha elaborado una pregunta PICO &#40;paciente&#44; intervenci&#243;n&#44; comparaci&#243;n y resultados&#44; del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>&#41; sobre oxigenoterapia durante el ejercicio en pacientes con EPOC sin hipoxemia grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pregunta PICO&#58; &#191;se debe recomendar ox&#237;geno suplementario durante el ejercicio en pacientes con EPOC sin hipoxemia grave&#63;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> de 44 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que evaluaron los efectos de la suplementaci&#243;n con ox&#237;geno en pacientes con EPOC sin hipoxemia o con hipoxemia moderada no tributarios de oxigenoterapia domiciliaria&#46; Los estudios evaluaron la suplementaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#37;&#41; con gafas nasales durante un periodo concreto de tiempo o por periodos m&#225;s prolongados&#44; durante el ejercicio realizado en las actividades de la vida diaria&#46; Se evalu&#243; el nivel de disnea durante o tras el ejercicio y la calidad de vida&#46; La mayor&#237;a fueron estudios con un dise&#241;o cruzado con un seguimiento muy escaso de horas o pocos d&#237;as&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente a esta revisi&#243;n&#44; se identificaron 4 ensayos cl&#237;nicos aleatoriados recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43-45</span></a>&#46; Debido a la disparidad de medidas y escalas usadas&#44; los resultados se han expresado como tama&#241;o de efecto&#46; Se han realizado adem&#225;s an&#225;lisis de subgrupos para aquellos estudios con un dise&#241;o paralelo o para aquellos en los que el ox&#237;geno no se administr&#243; solo durante el ejercicio&#59; es decir&#44; tambi&#233;n durante las actividades de la vida diaria&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un &#250;nico estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> evalu&#243; a los pacientes tras un seguimiento de 1 a 6 a&#241;os y proporcion&#243; resultados para desenlaces cl&#237;nicos como mortalidad&#44; exacerbaciones u hospitalizaci&#243;n&#46; Los pacientes recibieron oxigenoterapia continua si presentaban criterios de EPOC con hipoxemia moderada si presentaban desaturaci&#243;n durante el ejercicio&#46; El grupo control no recibi&#243; ox&#237;geno suplementario&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la evidencia muestra que la oxigenoterapia durante el ejercicio o las actividades de la vida diaria se asocia a un efecto favorable en la reducci&#243;n de la disnea&#44; aunque basados en estudios de baja calidad metodol&#243;gica y baja confianza en los resultados&#46; No se observan efectos significativos en mortalidad o reducci&#243;n de hospitalizaciones o exacerbaciones ni en calidad de vida&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; se propone prescribir oxigenoterapia para deambulaci&#243;n en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada con desaturaci&#243;n al ejercicio y disnea durante o tras el esfuerzo&#44; evaluando de forma individualizada sus beneficios con el paciente y su cuidador &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; evidencia baja&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; En pacientes con EPOC e hipoxemia moderada con desaturaci&#243;n al ejercicio&#44; definida como desaturaciones inferiores al 88&#37; en el test de marcha&#44; la oxigenoterapia durante la deambulaci&#243;n muestra mejor&#237;a en la disnea despu&#233;s del ejercicio y en los dominios de disnea y fatiga de la calidad de vida&#46; Sin embargo&#44; no existen evidencias de que mejore la mortalidad ni la capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Se recomienda que tanto los pacientes como sus cuidadores reciban educaci&#243;n sobre los equipos de ox&#237;geno y su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la eficacia de la oxigenoterapia para el tratamiento de la hipoxemia nocturna aislada&#44; un reciente ensayo aleatorizado&#44; doble ciego&#44; controlado con placebo no logr&#243; disminuir la mortalidad ni el empeoramiento de la enfermedad y tampoco la progresi&#243;n a OCD a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; por lo que no est&#225; recomendada&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ventilaci&#243;n no invasiva</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hipercapnia persistente despu&#233;s de una exacerbaci&#243;n de la EPOC que requiere ventilaci&#243;n no invasiva aguda tienen mayor probabilidad de reingreso hospitalario y mortalidad que los pacientes que normalizan la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Se indica la ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria a largo plazo en los pacientes con EPOC estable hiperc&#225;pnicos con historia de exacerbaciones acid&#243;ticas previas por sus beneficios en supervivencia o en aquellos que se mantienen hiperc&#225;pnicos a las 2-4 semanas tras un episodio de insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica que requiere soporte ventilatorio hospitalario por sus beneficios en prolongar el tiempo hasta el reingreso hospitalario o muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">48-50</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; ha elaborado una normativa dedicada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria&#44; por lo que para mayor informaci&#243;n pueden consultar ese documento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Oxigenoterapia de alto flujo en situaci&#243;n estable</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de alto flujo con c&#225;nula nasal es un tratamiento introducido recientemente en pacientes con EPOC&#44; capaz de suministrar aire enriquecido con ox&#237;geno humidificado a trav&#233;s de una c&#225;nula nasal&#44; a velocidades de flujo de hasta 60 L&#47;min&#46; En pacientes con EPOC estable&#44; mejora el aclaramiento mucociliar&#44; reduce el espacio muerto nasofar&#237;ngeo y aumenta el lavado de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Tambi&#233;n mejora el reclutamiento alveolar y el intercambio de gases y reduce el trabajo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento&#44; existe poca evidencia de su utilidad en fase estable&#44; aunque parece reducir la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a corto y largo plazo&#44; mejorar la calidad de vida y reducir la tasa de exacerbaci&#243;n aguda anual&#44; aunque no mejora la capacidad de ejercicio&#44; la tasa de hospitalizaci&#243;n ni la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; por lo que su uso todav&#237;a no puede ser recomendado&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamientos quir&#250;rgicos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Bullectom&#237;a</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bullectom&#237;a es un procedimiento quir&#250;rgico indicado para pacientes que presentan un ampolla gigante o tienen ampollas complicadas con neumot&#243;rax o infecciones&#46; La bulla gigante es definida como el espacio a&#233;reo que ocupa m&#225;s de un 30&#37; del pulm&#243;n&#44; y se asocia t&#237;picamente al consumo de tabaco&#44; aunque tambi&#233;n al consumo de marihuana&#44; adicci&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral o infecci&#243;n por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La bullectom&#237;a se indica en pacientes seleccionados con disnea de esfuerzo y bullas que ocupan m&#225;s del 30&#37; del hemit&#243;rax&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; con compresi&#243;n del par&#233;nquima pulmonar adyacente&#46; Esta t&#233;cnica ha demostrado mejor&#237;a en la tolerancia al ejercicio&#44; de la funci&#243;n pulmonar y disminuci&#243;n de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Trasplante pulmonar</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Sociedad Internacional del Trasplante de Coraz&#243;n y Pulm&#243;n &#40;ISHLT&#44; del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Internacional Society for Heart and Lung Transplantation</span>&#41;&#44; el trasplante pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes correctamente tratados que tienen un alto riesgo de muerte&#44; superior al 50&#37; a los 2 a&#241;os&#44; pero que a la vez tienen altas probabilidades&#44; mayores al 80&#37;&#44; de sobrevivir al postoperatorio y hasta 5 a&#241;os despu&#233;s del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de trasplante pulmonar espec&#237;ficas para EPOC son un &#237;ndice de BODE &#40;BMI&#44; obstrucci&#243;n&#44; disnea y ejercicio&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; capacidad de transferencia del CO &#40;DLCO&#41;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Las contraindicaciones absolutas incluyen enfermedad neopl&#225;sica en los 5 a&#241;os previos o 2 a&#241;os en el caso del melanoma&#44; cesaci&#243;n tab&#225;quica de menos de 6 meses&#44; un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#44; disfunci&#243;n org&#225;nica no corregible y limitaci&#243;n funcional que impida la rehabilitaci&#243;n tras el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La edad es una contraindicaci&#243;n relativa&#44; con l&#237;mites de 65 a&#241;os para el unipulmonar y 60 a&#241;os para el bipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; No obstante&#44; se admite la posibilidad de trasplante por encima de esa edad&#44; pero hay que hacer un valoraci&#243;n individualizada&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a existen datos contradictorios sobre el efecto del trasplante en la supervivencia de pacientes con EPOC&#44; pero los efectos contrastados sobre la funci&#243;n pulmonar&#44; la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo justifican su indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El trasplante bipulmonar ofrece una mediana de supervivencia de 7&#44;7 a&#241;os&#44; que es superior a la de 5 a&#241;os que se observa en el unipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; especialmente en los pacientes menores de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GesEPOC recomienda seguir las directrices de la actual normativa SEPAR de trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remitir a un paciente valoraci&#243;n de trasplante si el BODE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaci&#243;n de trasplante si el BODE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7-10 y est&#225; presente alguno de los siguientes criterios&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospitalizaci&#243;n con hipercapnia &#40;pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; documentada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cor pulmonale</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; y DLCO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; o enfisema homog&#233;neo difuso&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnicas de reducci&#243;n de volumen pulmonar</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">T&#233;cnicas quir&#250;rgicas de reducci&#243;n de volumen pulmonar</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar consiste en eliminar las zonas pulmonares enfisematosas que no contribuyen al intercambio gaseoso para permitir una mejor mec&#225;nica ventilatoria del resto del par&#233;nquima pulmonar&#46; El estudio m&#225;s amplio realizado hasta la fecha &#40;NETT&#41; ha demostrado que los pacientes que se benefician en mayor medida de esta reducci&#243;n son aquellos con enfisema en los l&#243;bulos superiores y baja capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; definida como &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 vatios en hombres y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 vatios en mujeres en una prueba de esfuerzo cardiopulmonar&#46; Esta cirug&#237;a reductora mejora los s&#237;ntomas&#44; la funci&#243;n pulmonar&#44; la tolerancia al ejercicio y aumenta la supervivencia en un grupo definido de pacientes enfisematosos&#46; Debe efectuarse exclusivamente en centros con experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Los pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; y enfisema homog&#233;neo en la tomograf&#237;a computarizada o DLCO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; tienen mayor mortalidad que con el tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">T&#233;cnicas endosc&#243;picas de reducci&#243;n de volumen pulmonar</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar puede ser beneficiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados en los que el tratamiento m&#233;dico fracasa&#44; la morbimortalidad asociada a la cirug&#237;a ha hecho evaluar el papel de intervenciones no quir&#250;rgicas para reducir el volumen pulmonar mediante diferentes t&#233;cnicas endosc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Las v&#225;lvulas endobronquiales unidireccionales han demostrado mejor&#237;as estad&#237;sticamente significativas del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la prueba de la marcha de 6&#160;min a los 6 y 12 meses de la intervenci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en comparaci&#243;n con un grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; El mayor beneficio se observa en aquellos pacientes con enfisema heterog&#233;neo y en aquellos que no tienen evidencia de ventilaci&#243;n colateral&#44; en los que un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y controlado ha demostrado mejor&#237;as cl&#237;nicamente relevantes en la disnea&#44; funci&#243;n pulmonar&#44; capacidad de ejercicio y calidad de vida a los 12 meses del implante de las v&#225;lvulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes de este procedimiento son el neumot&#243;rax y la recolocaci&#243;n de las v&#225;lvulas&#46; Otro ensayo cl&#237;nico&#44; que utiliz&#243; un tipo diferente de v&#225;lvulas en pacientes con integridad de la cisura lobar evaluada por TC de alta resoluci&#243;n&#44; ha demostrado mejor&#237;a del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y de la calidad de vida con reducci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n y la disnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; Los beneficios de las v&#225;lvulas endobronquiales son comparables a la cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen&#44; pero con menos complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras t&#233;cnicas endosc&#243;picas en las que el beneficio no parece depender de la integridad de las cisuras o de la ausencia de ventilaci&#243;n colateral&#58; las espirales de alambre &#40;<span class="elsevierStyleItalic">coils</span> en ingl&#233;s&#41; o el vapor de agua&#46; Dos estudios multic&#233;ntricos han demostrado mejor&#237;a de la prueba de la marcha de 6&#160;min&#44; la funci&#243;n pulmonar y el estado de salud a los 6 meses de colocaci&#243;n de espirales en pacientes con enfisema homog&#233;neo y heterog&#233;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;68</span></a>&#46; La ablaci&#243;n t&#233;rmica con vapor de agua tambi&#233;n ha demostrado mejor&#237;as cl&#237;nicamente significativas en la funci&#243;n pulmonar y el estado de salud en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados&#44; efecto que se mantiene a los 12 meses de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; Estas t&#233;cnicas no est&#225;n disponibles en la mayor&#237;a de los centros y la experiencia con ellas es limitada&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes con enfisema grave con gran hiperinsuflaci&#243;n pulmonar que persisten sintom&#225;ticos a pesar del tratamiento m&#233;dico&#44; se recomienda una evaluaci&#243;n de reducci&#243;n del volumen pulmonar endosc&#243;pica en primer lugar&#44; reservando la cirug&#237;a para aquellos que no tienen indicaci&#243;n o que no mejoran tras los procedimientos endosc&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo y redacci&#243;n de la gu&#237;a se han llevado a cabo sin ninguna financiaci&#243;n externa&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Borja G&#46; Cos&#237;o ha recibido honorarios como ponente de AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; AstraZeneca&#44; Menarini&#44; y Novartis&#59; honorarios de consultor&#237;a de AstraZeneca&#44; Chiesi&#44; GlaxoSmithKline&#44; Novartis&#44; y Sanofi y ayudas para la investigaci&#243;n de GlaxoSmithKline&#44; Menarini&#44; Chiesi y Astrazeneca&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose Luis L&#243;pez-Campos ha recibido honorarios en los &#250;tlimos 3 a&#241;os por impartir conferencias&#44; por asesor&#237;a cient&#237;fica&#44; participaci&#243;n en estudios cl&#237;nicos o redacci&#243;n de publicaciones para &#40;orden alfab&#233;tico&#41;&#58; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; CSL Behring&#44; Esteve&#44; Ferrer&#44; Gebro&#44; GlaxoSmithKline&#44; Grifols&#44; Menarini&#44; Novartis&#44; Rovi y Teva&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marc Miravitlles ha recibido honorarios como ponente de AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Cipla&#44; AstraZeneca&#44; GlaxoSmithKline&#44; Menarini&#44; Rovi&#44; Bial&#44; Sandoz&#44; Zambon&#44; CSL Behring&#44; Grifols y Novartis&#59; honorarios de consultor&#237;a de AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Ferrer&#44; GlaxoSmithKline&#44; Bial&#44; Gebro Pharma&#44; Palobiofarma SL&#44; CSL Behring&#44; Laboratorios Esteve&#44; Ferrer&#44; Mereo Biopharma&#44; Verona Pharma&#44; Spin Therapeutics&#44; pH Pharma&#44; Palobiofarma SL&#44; Novartis&#44; Sanofi y Grifols&#59; y ayudas para la investigaci&#243;n de Grifols&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Myriam Calle ha recibido honorarios por impartir conferencias de Novartis&#44; Chiesi&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; AstraZeneca y GlaxoSmithKline&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Jos&#233; Soler-Catalu&#241;a ha recibido honorarios por asesor&#237;a cient&#237;fica o por impartir conferencias de AstraZeneca&#44; Bial&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; Grupo Ferrer&#44; GlaxoSmithKline&#44; Laboratorios Esteve&#44; Teva&#44; Menarini&#44; Mundipharma&#44; Novartis&#44; Rovi y Zambon&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciro Casanova ha recibido honorarios como ponente o asesor o ha recibido becas de investigaci&#243;n de AstraZeneca&#44; Bial&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; GlaxoSmithKline&#44; Menarini y Novartis&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eusebi Chiner ha recibido honorarios como ponente o por consultor&#237;a o ayudas para la investigaci&#243;n de AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; FAES Pharma&#44; GlaxoSmithKline&#44; AstraZeneca&#44; Menarini&#44; Novartis y Sanofi&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carme Hern&#225;ndez ha recibido honorarios por impartir conferencias o por asesor&#237;a cient&#237;fica de AstraZeneca&#44; GSK y Sanofi&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elena Gimeno-Santos ha recibido honorarios como ponente o por asesor&#237;a cient&#237;fica de Chiesi y Boehringer Ingelheim&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje del rasgo tratable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Directrices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La valoraci&#243;n del estado nutricional es fundamental en el paciente con EPOC&#46; Evitar el bajo peso y la desnutrici&#243;n mejora la capacidad de ejercicio y la supervivencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar el sedentarismo y estimular el ejercicio f&#237;sico diario es beneficioso para el paciente con EPOC y debe aconsejarse de forma generalizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rehabilitaci&#243;n para el abordaje de la disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La rehabilitaci&#243;n pulmonar mejora la disnea&#44; la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y debe aconsejarse en todos los pacientes con EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La rehabilitaci&#243;n pulmonar iniciada precozmente &#40;&#60;4 semanas&#41; despu&#233;s de una hospitalizaci&#243;n reduce el riesgo de reingreso hospitalario y la mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La oxigenoterapia cr&#243;nica domiciliaria durante un m&#237;nimo de 16 horas al d&#237;a en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria mejora la supervivencia&#46; En pacientes con hipoxemia y desaturaci&#243;n al esfuerzo no existen evidencias de que mejore la supervivencia ni la capacidad de ejercicio&#44; por lo que se propone individualizar en pacientes sintom&#225;ticos por su efecto sobre la disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipercapnia cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria a largo plazo en los pacientes con EPOC estable hiperc&#225;pnicos con historia de exacerbaciones acid&#243;ticas previas&#44; debe recomendarse por sus beneficios en el pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paciente con EPOC estable en reposo y al nivel del mar&#44; respirando aire ambiente y con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 55 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con repercusi&#243;n por hipoxemiaHipertensi&#243;n arterial pulmonar&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Cor pulmonale</span>Insuficiencia cardiaca congestiva&#47;arritmiasHematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje quir&#250;rgico del rasgo tratable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bullectom&#237;a&#46; En pacientes seleccionados con disnea de esfuerzo y bullas que ocupan mas del 30&#37; del hemit&#243;rax&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; con compresi&#243;n del par&#233;nquima pulmonar adyacente&#46; Esta t&#233;cnica ha demostrado mejor&#237;a en la tolerancia al ejercicio&#44; de la funci&#243;n pulmonar y disminuci&#243;n de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfisema e hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n de volumen&#46; Para pacientes con enfisema grave con gran hiperinsuflaci&#243;n pulmonar que persisten sintom&#225;ticos a pesar de tratamiento m&#233;dico&#44; se indica en primer lugar una evaluaci&#243;n de reducci&#243;n del volumen pulmonar con v&#225;lvulas endobronquiales&#44; reservando la cirug&#237;a para aquellos que no cumplen criterios por presencia de ventilaci&#243;n colateral o para aquellos que no mejoran tras las v&#225;lvulas endobronquiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Trasplante pulmonar&#46; Se debe considerar si el &#237;ndice de BODE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; DLCO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> en aquellos pacientes correctamente tratados que tienen un alto riesgo de muerte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; a los 2 a&#241;os&#44; pero que a la vez tienen altas probabilidades &#40;&#62;80&#37;&#41; de sobrevivir el postoperatorio y hasta 5 a&#241;os despu&#233;s del trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Pages 345-351 (April 2022)
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Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento no farmacológico
Spanish COPD Guidelines (GesEPOC 2021): Non-pharmacological Treatment Update
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Borja G. Cosíoa,b,
Corresponding author
borja.cosio@ssib.es

Autor para correspondencia.
, Carme Hernándezb,c, Eusebi Chinerd, Elena Gimeno-Santose,f, Eulogio Pleguezuelosg, Nuria Seijasc, David Rigauh, José Luis López-Camposb,i, Juan José Soler-Cataluñab,j, Myriam Callek, Marc Miravitllesb,l, Ciro Casanovam, en nombre del equipo de trabajo de GesEPOC 2021
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario Son Espases-IdISBa, Palma de Mallorca, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
c Dispositivo Transversal de Hospitalización a Domicilio, Hospital Clinic de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Neumología, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España
e Servicio de Neumología, Hospital Clínico de Barcelona
f Programa de enfermedades no transmisibles y medio ambiente, Instituto de Salud Global (ISGlobal) de Barcelona, Barcelona, España
g Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital de Mataró, Mataró (Barcelona), España
h Centro Cochrane Iberoamericano, Barcelona, España
i Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío, Universidad de Sevilla, España
j Servicio de Neumología, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España
k Servicio de Neumología, Hospital Clínico San Carlos; Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid; Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España
l Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Barcelona, España
m Servicio de Neumología-Unidad de Investigación, Hospital Universitario de La Candelaria, Universidad de La Laguna, Tenerife, España
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Resumen

La nueva edición de 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC 2021) propone, junto al tratamiento farmacológico ajustado por estratificación de riesgo y fenotipo, el abordaje personalizado de los rasgos tratables, definidos como una característica (clínica, fisiológica o biológica) que se puede identificar mediante pruebas diagnósticas o biomarcadores y que tiene un tratamiento específico. Existen algunos rasgos tratables que tienen un tratamiento no farmacológico y que no fueron contemplados en detalle en la guía, como puede ser la desnutrición, el sedentarismo, el enfisema o la insuficiencia respiratoria. En este capítulo de GesEPOC 2021 se presenta una actualización narrativa con recomendaciones sobre tratamiento dietético, actividad física, rehabilitación respiratoria, oxigenoterapia, ventilación no invasiva, reducción de volumen y trasplante pulmonar. Además, se incluye una pregunta PICO con recomendación sobre el uso de oxígeno suplementario durante el ejercicio en pacientes con EPOC sin hipoxemia grave.

Palabras clave:
Nutrición
Reducción de volumen pulmonar
Rehabilitación pulmonar
Actividad física
Oxigenoterapia
Trasplante pulmonar
Abstract

In addition to recommendations for pharmacological treatment stratified for risk and phenotype, the new 2021 edition of the Spanish COPD Guidelines (GesEPOC 2021) proposes a personalized approach to treatable traits, defined as a characteristic (clinical, physiological, or biological) that can be identified by diagnostic tests or biomarkers, for which a specific treatment is available. Some treatable traits, such as malnutrition, sedentarism, emphysema or respiratory failure, can be treated with non-pharmacological therapies, and this was not covered in detail in the guidelines. This section of GesEPOC 2021 includes a narrative update with recommendations on dietary treatment, physical activity, respiratory rehabilitation, oxygen therapy, non-invasive ventilation, volume reduction, and lung transplantation. A PICO question with recommendations on the use of supplemental oxygen during exercise in COPD patients without severe hypoxemia is also included.

Keywords:
Nutrition
Lung volume reduction
Lung rehabilitation
Physical activity
Oxygen therapy
Lung transplantation
Full Text
Introducción

A pesar de que el pilar del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se basa en el de tipo farmacológico, fundamentalmente inhalado, existen aspectos igualmente importantes en su manejo que deben abordarse de forma integrada en cada paciente. La reciente actualización del tratamiento farmacológico de la EPOC1 incluye la recomendación de contemplar, tras el diagnóstico, una serie de medidas generales que se deben tener en cuenta en todo paciente afectado y que comprenden, entre otras, la adecuada nutrición y la actividad física regular adaptada a su edad y a sus condiciones físicas. También incluye como novedad el abordaje terapéutico de los rasgos tratables, definidos como una característica (clínica, fisiológica o biológica) que se puede identificar mediante pruebas diagnósticas o biomarcadores y que tiene un tratamiento específico. Algunos de los aspectos generales del tratamiento pueden considerarse también como rasgos tratables, como la desnutrición o el sedentarismo, y como tales los abordaremos en este capítulo. Es de especial interés para GesEPOC 2021 la revisión de las directrices relacionadas con el abordaje de algunos de los rasgos tratables de forma específica. De este modo, se hará una revisión de la evidencia científica para elaborar unas directrices sobre la dieta para el paciente con desnutrición, sobre la actividad física para el paciente sedentario, rehabilitación respiratoria para el abordaje de la disnea, sobre la reducción de volumen para el paciente con enfisema, el trasplante pulmonar para el paciente con enfermedad avanzada y sobre la oxigenoterapia y la ventilación mecánica para los pacientes con insuficiencia respiratoria.

En este capítulo se elaboró además una pregunta PICO y una recomendación clínica sobre el uso de oxígeno suplementario durante el ejercicio en pacientes con EPOC sin hipoxemia grave. Las principales directrices están recogidas en la tabla 1.

Tabla 1.

Directrices y consideraciones generales sobre el abordaje médico de rasgos tratables de la EPOC

Abordaje del rasgo tratable  Directrices 
Desnutrición  La valoración del estado nutricional es fundamental en el paciente con EPOC. Evitar el bajo peso y la desnutrición mejora la capacidad de ejercicio y la supervivencia 
Sedentarismo