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También incluye como novedad el abordaje terapéutico de los rasgos tratables, definidos como una característica (clínica, fisiológica o biológica) que se puede identificar mediante pruebas diagnósticas o biomarcadores y que tiene un tratamiento específico. Algunos de los aspectos generales del tratamiento pueden considerarse también como rasgos tratables, como la desnutrición o el sedentarismo, y como tales los abordaremos en este capítulo. Es de especial interés para GesEPOC 2021 la revisión de las directrices relacionadas con el abordaje de algunos de los rasgos tratables de forma específica. De este modo, se hará una revisión de la evidencia científica para elaborar unas directrices sobre la dieta para el paciente con desnutrición, sobre la actividad física para el paciente sedentario, rehabilitación respiratoria para el abordaje de la disnea, sobre la reducción de volumen para el paciente con enfisema, el trasplante pulmonar para el paciente con enfermedad avanzada y sobre la oxigenoterapia y la ventilación mecánica para los pacientes con insuficiencia respiratoria.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este capítulo se elaboró además una pregunta PICO y una recomendación clínica sobre el uso de oxígeno suplementario durante el ejercicio en pacientes con EPOC sin hipoxemia grave. Las principales directrices están recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología utilizada para elaborar la recomendación incluida en este capítulo se puede consultar en la publicación sobre la actualización de la GesEPOC 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento no farmacológico de los rasgos tratables</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Nutrición</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bajo peso y la malnutrición es un rasgo tratable frecuente en los pacientes con EPOC (25-35% de los casos) y repercute negativamente en el aparato respiratorio, la musculatura de las extremidades y el sistema inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto conduce a una mayor pérdida de la función pulmonar expresada por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>), mayor deterioro del tejido pulmonar con un mayor porcentaje de enfisema, disminución de la capacidad de ejercicio y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo GesEPOC considera que se debe hacer una valoración del estado nutricional en todos los pacientes con EPOC. La valoración del estado nutricional inicial del paciente se hará con el índice de masa corporal (IMC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los pacientes con malnutrición (definida por la Organización Mundial de la Salud como un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18,5 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y los obesos (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) pueden requerir una evaluación más profunda de su estado nutricional con bioimpedancia eléctrica para la estimación del índice de masa libre de grasa y apoyarse en unidades de nutrición para optimizar el grado de soporte nutricional.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo GesEPOC considera que se debe aplicar soporte nutricional en el paciente malnutrido, aunque su intensidad y duración no están bien establecidas y reflejan la falta de conocimiento sobre los mecanismos etiopatogénicos que conducen a esta situación en la EPOC. A pesar de estas limitaciones, en los pacientes con EPOC malnutridos, el suplemento nutricional con dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados y antioxidantes (vitaminas C y E y selenio) consigue aumentar el peso y mejorar la fuerza muscular, la actividad física, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desafío futuro para el campo de la nutrición clínica en el manejo de la desnutrición en la EPOC es identificar y caracterizar los objetivos específicos de la intervención nutricional (desequilibrio energético, sarcopenia, caquexia y fragilidad) que favorezcan intervenciones mejor dirigidas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad también es otro posible factor en los pacientes con EPOC, ya que puede limitar la capacidad de ejercicio, producir restricción respiratoria y agravar la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No obstante, su impacto en el pronóstico de la enfermedad es menor que la malnutrición. En su manejo debemos tratar de disminuir la masa grasa, por lo que es esencial el consejo dietético y el promover la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, especial consideración debe hacerse sobre la suplementación dietética con vitamina D. Un metaanálisis reciente de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos controlados demuestra que la administración oral de vitamina D reduce las exacerbaciones moderadas-graves en pacientes con EPOC, pero solo en aquellos casos con niveles de vitamina D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 nmol/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Con base en estos datos, se propone evaluar de forma rutinaria los niveles de vitamina D en pacientes con EPOC y fenotipo agudizador y pautar tratamiento sustitutivo para mantener niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 nmol/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Actividad física</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia científica sobre los efectos de la actividad física (AF) en la EPOC es consistente en demostrar que los niveles reducidos de ella están relacionados con un mayor riesgo de mortalidad, de hospitalización y reingreso en el año siguiente por exacerbación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Es importante identificar la presencia de la conducta sedentaria en pacientes con EPOC, ya que, aunque la evidencia sigue siendo limitada, esta indica que el sedentarismo elevado se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y enfermedad cardiometabólica en personas con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está bien establecido que la rehabilitación pulmonar (RP) mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Sin embargo, esta mejora no necesariamente se traduce en un cambio o aumento en la AF diaria de estos pacientes a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Es conocido que la AF no muestra una relación lineal con la capacidad de ejercicio, por lo que debería considerarse una dimensión independiente al plantear una estrategia dentro de un programa de RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Por ello, nos podemos encontrar pacientes que solo necesitarán aumentar su capacidad de ejercicio (p.e., con entrenamiento físico dentro de programas de RP), pacientes que solo necesitarán aumentar su AF (p.e., con programas de promoción de la AF), o pacientes que quizás necesiten una intervención más completa que considere los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspectos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta línea, las estrategias actuales proponen que la combinación del entrenamiento físico y las intervenciones de cambio de conducta deben plantearse en diferentes momentos temporales dentro de los programas de RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Lo ideal sería implementar las estrategias conductuales en la fase final del programa de RP, cuando los pacientes tienen mayor capacidad de ejercicio y menos sintomatología debido a que ya han pasado la fase de adaptación al entrenamiento físico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para medir la actividad física, existen nuevas herramientas que combinan cuestionarios con datos de acelerómetro (los instrumentos de <span class="elsevierStyleItalic">Actividad Física PROactive</span> en la EPOC) para medir la cantidad de AF, la dificultad con la AF y la experiencia ante la AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Estos instrumentos han demostrado ser sensibles al cambio tras intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. La retroalimentación que obtiene el paciente al llevar un podómetro o un monitor de actividad (incluyendo la tecnología más reciente de las aplicaciones móviles) constituye una herramienta muy útil para incrementar la práctica de AF y optimizar la tasa de éxito de los programas de asesoramiento de AF en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tratar la inactividad física, los estudios que presentan resultados a largo plazo que combinan intervenciones de comportamiento (como la entrevista motivacional) con caminatas no supervisadas y obtención de información mediante podómetro son eficaces en aumentar la AF (957 pasos por día de promedio) tras 12 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. No obstante, la mayoría de los estudios que presentan resultados a largo plazo (12 meses) siguen sin ser eficaces en mantener los cambios de conducta de la AF en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo GesEPOC considera que se debe realizar AF moderada un mínimo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al día 5 días por semana. No obstante, se deben plantear estrategias adaptadas a la vida cotidiana pactadas con el propio paciente que incluyan objetivos específicos por escrito que sean medibles y viables.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Rehabilitación pulmonar</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices sobre RP de GesEPOC están alineadas con los consensos entre la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS), que han situado a la RP como parte central del cuidado integral del paciente crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15,25</span></a>. Asimismo, la ATS y la ERS también han desarrollado una normativa con el objetivo de mejorar la implementación de la RP, ya que, aunque la evidencia actual sigue respaldando la RP como parte del tratamiento integral del paciente con EPOC, el acceso a los programas y la derivación por parte de los profesionales aún no están bien establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Siguiendo la definición de RP consensuada por la ERS y la ATS, a continuación se resumen las últimas evidencias y directrices incorporadas también por GesEPOC para su prescripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe incluir a todos los pacientes con EPOC en un programa de RP como parte del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. No obstante la evidencia científica es mayor en los pacientes con EPOC moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, ahora considerados de alto riesgo en GesEPOC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas estructurados de educación terapéutica deben iniciarse en el momento del diagnóstico y hasta el final de la vida y deberían formar parte de los programas de RP. Los programas se adaptarán a las necesidades del paciente y tendrán en cuenta las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones de cambio de comportamiento pueden ayudar a mejorar la participación en los programas de automanejo de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RP puede iniciarse durante el ingreso hospitalario o dentro de las 4 semanas posteriores al alta hospitalaria, ya que ha demostrado ser una intervención segura que consigue una reducción del número de días en el hospital, del número de reingresos y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. La disminución de reingresos únicamente es significativa para programas iniciados tras 4 semanas del alta hospitalaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de RP domiciliaria con mínima supervisión han mostrado una eficacia superponible a la RP convencional realizada en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento sobre los efectos del uso de la tecnología para el entrenamiento físico, la educación terapéutica, la gestión de la enfermedad y la actividad física en el contexto de la RP aún es limitado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">17,34,35</span></a>. No obstante, la telerrehabilitación podría ser una modalidad de tratamiento, ya que los resultados no difieren de los programas de rehabilitación convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores psicosociales y las propias percepciones de los pacientes pueden contribuir a la adhesión y al mantenimiento a largo plazo de los efectos de la RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Por tanto, es fundamental que la RP ofrezca un enfoque integrado y un tratamiento personalizado en los pacientes EPOC, basados en una evaluación exhaustiva de los rasgos tratables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Oxigenoterapia continua domiciliaria</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria. Los efectos sobre la reducción de exacerbaciones y hospitalizaciones, así como otros desenlaces clínicos relevantes, como la calidad de vida, no son consistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, por lo que no permiten hacer una recomendación en este sentido. Las indicaciones de la OCD se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe ajustar la OCD para mantener una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≥ 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una saturación de oxígeno ≥ 90% en reposo y al nivel del mar. Debe indicarse en condiciones de estabilidad clínica y mediante una gasometría arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Para conseguir los efectos sobre la mejoría en la supervivencia la OCD debe mantenerse al menos 16 h diarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación de OCD en pacientes con hipoxemia de leve a moderada en reposo o durante el ejercicio no se ha mostrado efectiva sobre la supervivencia o el tiempo hasta el primer ingreso hospitalario u otros parámetros clínicos, por lo que su utilización es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado de la guía se ha elaborado una pregunta PICO (paciente, intervención, comparación y resultados, del inglés <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>) sobre oxigenoterapia durante el ejercicio en pacientes con EPOC sin hipoxemia grave (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo 1</a>).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pregunta PICO: ¿se debe recomendar oxígeno suplementario durante el ejercicio en pacientes con EPOC sin hipoxemia grave?</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificó una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> de 44 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron los efectos de la suplementación con oxígeno en pacientes con EPOC sin hipoxemia o con hipoxemia moderada no tributarios de oxigenoterapia domiciliaria. Los estudios evaluaron la suplementación de oxígeno (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21%) con gafas nasales durante un periodo concreto de tiempo o por periodos más prolongados, durante el ejercicio realizado en las actividades de la vida diaria. Se evaluó el nivel de disnea durante o tras el ejercicio y la calidad de vida. La mayoría fueron estudios con un diseño cruzado con un seguimiento muy escaso de horas o pocos días.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente a esta revisión, se identificaron 4 ensayos clínicos aleatoriados recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41,43-45</span></a>. Debido a la disparidad de medidas y escalas usadas, los resultados se han expresado como tamaño de efecto. Se han realizado además análisis de subgrupos para aquellos estudios con un diseño paralelo o para aquellos en los que el oxígeno no se administró solo durante el ejercicio; es decir, también durante las actividades de la vida diaria.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un único estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> evaluó a los pacientes tras un seguimiento de 1 a 6 años y proporcionó resultados para desenlaces clínicos como mortalidad, exacerbaciones u hospitalización. Los pacientes recibieron oxigenoterapia continua si presentaban criterios de EPOC con hipoxemia moderada si presentaban desaturación durante el ejercicio. El grupo control no recibió oxígeno suplementario.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de la evidencia muestra que la oxigenoterapia durante el ejercicio o las actividades de la vida diaria se asocia a un efecto favorable en la reducción de la disnea, aunque basados en estudios de baja calidad metodológica y baja confianza en los resultados. No se observan efectos significativos en mortalidad o reducción de hospitalizaciones o exacerbaciones ni en calidad de vida.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación: se propone prescribir oxigenoterapia para deambulación en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada con desaturación al ejercicio y disnea durante o tras el esfuerzo, evaluando de forma individualizada sus beneficios con el paciente y su cuidador (recomendación débil, evidencia baja).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones: En pacientes con EPOC e hipoxemia moderada con desaturación al ejercicio, definida como desaturaciones inferiores al 88% en el test de marcha, la oxigenoterapia durante la deambulación muestra mejoría en la disnea después del ejercicio y en los dominios de disnea y fatiga de la calidad de vida. Sin embargo, no existen evidencias de que mejore la mortalidad ni la capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Se recomienda que tanto los pacientes como sus cuidadores reciban educación sobre los equipos de oxígeno y su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la eficacia de la oxigenoterapia para el tratamiento de la hipoxemia nocturna aislada, un reciente ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo no logró disminuir la mortalidad ni el empeoramiento de la enfermedad y tampoco la progresión a OCD a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, por lo que no está recomendada.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ventilación no invasiva</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hipercapnia persistente después de una exacerbación de la EPOC que requiere ventilación no invasiva aguda tienen mayor probabilidad de reingreso hospitalario y mortalidad que los pacientes que normalizan la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Se indica la ventilación mecánica domiciliaria a largo plazo en los pacientes con EPOC estable hipercápnicos con historia de exacerbaciones acidóticas previas por sus beneficios en supervivencia o en aquellos que se mantienen hipercápnicos a las 2-4 semanas tras un episodio de insuficiencia respiratoria hipercápnica que requiere soporte ventilatorio hospitalario por sus beneficios en prolongar el tiempo hasta el reingreso hospitalario o muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">48-50</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha elaborado una normativa dedicada a la ventilación mecánica domiciliaria, por lo que para mayor información pueden consultar ese documento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Oxigenoterapia de alto flujo en situación estable</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de alto flujo con cánula nasal es un tratamiento introducido recientemente en pacientes con EPOC, capaz de suministrar aire enriquecido con oxígeno humidificado a través de una cánula nasal, a velocidades de flujo de hasta 60 L/min. En pacientes con EPOC estable, mejora el aclaramiento mucociliar, reduce el espacio muerto nasofaríngeo y aumenta el lavado de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. También mejora el reclutamiento alveolar y el intercambio de gases y reduce el trabajo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento, existe poca evidencia de su utilidad en fase estable, aunque parece reducir la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a corto y largo plazo, mejorar la calidad de vida y reducir la tasa de exacerbación aguda anual, aunque no mejora la capacidad de ejercicio, la tasa de hospitalización ni la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, por lo que su uso todavía no puede ser recomendado.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamientos quirúrgicos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Bullectomía</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bullectomía es un procedimiento quirúrgico indicado para pacientes que presentan un ampolla gigante o tienen ampollas complicadas con neumotórax o infecciones. La bulla gigante es definida como el espacio aéreo que ocupa más de un 30% del pulmón, y se asocia típicamente al consumo de tabaco, aunque también al consumo de marihuana, adicción a drogas por vía parenteral o infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. La bullectomía se indica en pacientes seleccionados con disnea de esfuerzo y bullas que ocupan más del 30% del hemitórax, FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%, con compresión del parénquima pulmonar adyacente. Esta técnica ha demostrado mejoría en la tolerancia al ejercicio, de la función pulmonar y disminución de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Trasplante pulmonar</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la Sociedad Internacional del Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT, del inglés <span class="elsevierStyleItalic">Internacional Society for Heart and Lung Transplantation</span>), el trasplante pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes correctamente tratados que tienen un alto riesgo de muerte, superior al 50% a los 2 años, pero que a la vez tienen altas probabilidades, mayores al 80%, de sobrevivir al postoperatorio y hasta 5 años después del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de trasplante pulmonar específicas para EPOC son un índice de BODE (BMI, obstrucción, disnea y ejercicio)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7, FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%, capacidad de transferencia del CO (DLCO)<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Las contraindicaciones absolutas incluyen enfermedad neoplásica en los 5 años previos o 2 años en el caso del melanoma, cesación tabáquica de menos de 6 meses, un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35, disfunción orgánica no corregible y limitación funcional que impida la rehabilitación tras el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. La edad es una contraindicación relativa, con límites de 65 años para el unipulmonar y 60 años para el bipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. No obstante, se admite la posibilidad de trasplante por encima de esa edad, pero hay que hacer un valoración individualizada.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavía existen datos contradictorios sobre el efecto del trasplante en la supervivencia de pacientes con EPOC, pero los efectos contrastados sobre la función pulmonar, la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo justifican su indicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. El trasplante bipulmonar ofrece una mediana de supervivencia de 7,7 años, que es superior a la de 5 años que se observa en el unipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, especialmente en los pacientes menores de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GesEPOC recomienda seguir las directrices de la actual normativa SEPAR de trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remitir a un paciente valoración de trasplante si el BODE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicación de trasplante si el BODE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7-10 y está presente alguno de los siguientes criterios:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospitalización con hipercapnia (pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) documentada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cor pulmonale</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% y DLCO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% o enfisema homogéneo difuso.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Técnicas de reducción de volumen pulmonar</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Técnicas quirúrgicas de reducción de volumen pulmonar</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de reducción de volumen pulmonar consiste en eliminar las zonas pulmonares enfisematosas que no contribuyen al intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica ventilatoria del resto del parénquima pulmonar. El estudio más amplio realizado hasta la fecha (NETT) ha demostrado que los pacientes que se benefician en mayor medida de esta reducción son aquellos con enfisema en los lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>, definida como <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 vatios en hombres y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 vatios en mujeres en una prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Esta cirugía reductora mejora los síntomas, la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y aumenta la supervivencia en un grupo definido de pacientes enfisematosos. Debe efectuarse exclusivamente en centros con experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Los pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% y enfisema homogéneo en la tomografía computarizada o DLCO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% tienen mayor mortalidad que con el tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Técnicas endoscópicas de reducción de volumen pulmonar</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la cirugía de reducción de volumen pulmonar puede ser beneficiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados en los que el tratamiento médico fracasa, la morbimortalidad asociada a la cirugía ha hecho evaluar el papel de intervenciones no quirúrgicas para reducir el volumen pulmonar mediante diferentes técnicas endoscópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. Las válvulas endobronquiales unidireccionales han demostrado mejorías estadísticamente significativas del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la prueba de la marcha de 6 min a los 6 y 12 meses de la intervención en ensayos clínicos aleatorizados en comparación con un grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. El mayor beneficio se observa en aquellos pacientes con enfisema heterogéneo y en aquellos que no tienen evidencia de ventilación colateral, en los que un ensayo clínico aleatorizado y controlado ha demostrado mejorías clínicamente relevantes en la disnea, función pulmonar, capacidad de ejercicio y calidad de vida a los 12 meses del implante de las válvulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Los efectos secundarios más frecuentes de este procedimiento son el neumotórax y la recolocación de las válvulas. Otro ensayo clínico, que utilizó un tipo diferente de válvulas en pacientes con integridad de la cisura lobar evaluada por TC de alta resolución, ha demostrado mejoría del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y de la calidad de vida con reducción de la hiperinsuflación y la disnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">66,67</span></a>. Los beneficios de las válvulas endobronquiales son comparables a la cirugía de reducción de volumen, pero con menos complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras técnicas endoscópicas en las que el beneficio no parece depender de la integridad de las cisuras o de la ausencia de ventilación colateral: las espirales de alambre (<span class="elsevierStyleItalic">coils</span> en inglés) o el vapor de agua. Dos estudios multicéntricos han demostrado mejoría de la prueba de la marcha de 6 min, la función pulmonar y el estado de salud a los 6 meses de colocación de espirales en pacientes con enfisema homogéneo y heterogéneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64,68</span></a>. La ablación térmica con vapor de agua también ha demostrado mejorías clínicamente significativas en la función pulmonar y el estado de salud en ensayos clínicos aleatorizados y controlados, efecto que se mantiene a los 12 meses de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">69,70</span></a>. Estas técnicas no están disponibles en la mayoría de los centros y la experiencia con ellas es limitada.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes con enfisema grave con gran hiperinsuflación pulmonar que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento médico, se recomienda una evaluación de reducción del volumen pulmonar endoscópica en primer lugar, reservando la cirugía para aquellos que no tienen indicación o que no mejoran tras los procedimientos endoscópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiación</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo y redacción de la guía se han llevado a cabo sin ninguna financiación externa.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Borja G. Cosío ha recibido honorarios como ponente de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, AstraZeneca, Menarini, y Novartis; honorarios de consultoría de AstraZeneca, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, y Sanofi y ayudas para la investigación de GlaxoSmithKline, Menarini, Chiesi y Astrazeneca.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose Luis López-Campos ha recibido honorarios en los útlimos 3 años por impartir conferencias, por asesoría científica, participación en estudios clínicos o redacción de publicaciones para (orden alfabético): AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, CSL Behring, Esteve, Ferrer, Gebro, GlaxoSmithKline, Grifols, Menarini, Novartis, Rovi y Teva.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marc Miravitlles ha recibido honorarios como ponente de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Cipla, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Menarini, Rovi, Bial, Sandoz, Zambon, CSL Behring, Grifols y Novartis; honorarios de consultoría de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Ferrer, GlaxoSmithKline, Bial, Gebro Pharma, Palobiofarma SL, CSL Behring, Laboratorios Esteve, Ferrer, Mereo Biopharma, Verona Pharma, Spin Therapeutics, pH Pharma, Palobiofarma SL, Novartis, Sanofi y Grifols; y ayudas para la investigación de Grifols.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Myriam Calle ha recibido honorarios por impartir conferencias de Novartis, Chiesi, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca y GlaxoSmithKline.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan José Soler-Cataluña ha recibido honorarios por asesoría científica o por impartir conferencias de AstraZeneca, Bial, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Grupo Ferrer, GlaxoSmithKline, Laboratorios Esteve, Teva, Menarini, Mundipharma, Novartis, Rovi y Zambon.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciro Casanova ha recibido honorarios como ponente o asesor o ha recibido becas de investigación de AstraZeneca, Bial, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Menarini y Novartis.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eusebi Chiner ha recibido honorarios como ponente o por consultoría o ayudas para la investigación de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, FAES Pharma, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Menarini, Novartis y Sanofi.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carme Hernández ha recibido honorarios por impartir conferencias o por asesoría científica de AstraZeneca, GSK y Sanofi.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elena Gimeno-Santos ha recibido honorarios como ponente o por asesoría científica de Chiesi y Boehringer Ingelheim.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>"
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"resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La nueva edición de 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC 2021) propone, junto al tratamiento farmacológico ajustado por estratificación de riesgo y fenotipo, el abordaje personalizado de los rasgos tratables, definidos como una característica (clínica, fisiológica o biológica) que se puede identificar mediante pruebas diagnósticas o biomarcadores y que tiene un tratamiento específico. Existen algunos rasgos tratables que tienen un tratamiento no farmacológico y que no fueron contemplados en detalle en la guía, como puede ser la desnutrición, el sedentarismo, el enfisema o la insuficiencia respiratoria. En este capítulo de GesEPOC 2021 se presenta una actualización narrativa con recomendaciones sobre tratamiento dietético, actividad física, rehabilitación respiratoria, oxigenoterapia, ventilación no invasiva, reducción de volumen y trasplante pulmonar. Además, se incluye una pregunta PICO con recomendación sobre el uso de oxígeno suplementario durante el ejercicio en pacientes con EPOC sin hipoxemia grave.</p></span>"
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"resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In addition to recommendations for pharmacological treatment stratified for risk and phenotype, the new 2021 edition of the Spanish COPD Guidelines (GesEPOC 2021) proposes a personalized approach to treatable traits, defined as a characteristic (clinical, physiological, or biological) that can be identified by diagnostic tests or biomarkers, for which a specific treatment is available. Some treatable traits, such as malnutrition, sedentarism, emphysema or respiratory failure, can be treated with non-pharmacological therapies, and this was not covered in detail in the guidelines. This section of GesEPOC 2021 includes a narrative update with recommendations on dietary treatment, physical activity, respiratory rehabilitation, oxygen therapy, non-invasive ventilation, volume reduction, and lung transplantation. A PICO question with recommendations on the use of supplemental oxygen during exercise in COPD patients without severe hypoxemia is also included.</p></span>"
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje del rasgo tratable \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Directrices \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Desnutrición \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">La valoración del estado nutricional es fundamental en el paciente con EPOC. Evitar el bajo peso y la desnutrición mejora la capacidad de ejercicio y la supervivencia \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Sedentarismo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Evitar el sedentarismo y estimular el ejercicio físico diario es beneficioso para el paciente con EPOC y debe aconsejarse de forma generalizada \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Rehabilitación para el abordaje de la disnea \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">La rehabilitación pulmonar mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y debe aconsejarse en todos los pacientes con EPOC \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">La rehabilitación pulmonar iniciada precozmente (<4 semanas) después de una hospitalización reduce el riesgo de reingreso hospitalario y la mortalidad \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">La oxigenoterapia crónica domiciliaria durante un mínimo de 16 horas al día en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria mejora la supervivencia. En pacientes con hipoxemia y desaturación al esfuerzo no existen evidencias de que mejore la supervivencia ni la capacidad de ejercicio, por lo que se propone individualizar en pacientes sintomáticos por su efecto sobre la disnea \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">La ventilación mecánica domiciliaria a largo plazo en los pacientes con EPOC estable hipercápnicos con historia de exacerbaciones acidóticas previas, debe recomendarse por sus beneficios en el pronóstico \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Paciente con EPOC estable en reposo y al nivel del mar, respirando aire ambiente y con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 mmHg \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 55 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con repercusión por hipoxemiaHipertensión arterial pulmonar/<span class="elsevierStyleItalic">Cor pulmonale</span>Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmiasHematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55% \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje quirúrgico del rasgo tratable \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales indicaciones \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Bullas \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Bullectomía. En pacientes seleccionados con disnea de esfuerzo y bullas que ocupan mas del 30% del hemitórax, FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%, con compresión del parénquima pulmonar adyacente. Esta técnica ha demostrado mejoría en la tolerancia al ejercicio, de la función pulmonar y disminución de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Enfisema e hiperinsuflación pulmonar \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Reducción de volumen. Para pacientes con enfisema grave con gran hiperinsuflación pulmonar que persisten sintomáticos a pesar de tratamiento médico, se indica en primer lugar una evaluación de reducción del volumen pulmonar con válvulas endobronquiales, reservando la cirugía para aquellos que no cumplen criterios por presencia de ventilación colateral o para aquellos que no mejoran tras las válvulas endobronquiales \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Trasplante pulmonar. Se debe considerar si el índice de BODE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7, FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%, DLCO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> en aquellos pacientes correctamente tratados que tienen un alto riesgo de muerte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% a los 2 años, pero que a la vez tienen altas probabilidades (>80%) de sobrevivir el postoperatorio y hasta 5 años después del trasplante \t\t\t\t\t\t\n
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