Clínica "Puerta de Hierro" (Madrid).

Servicio de Funciones Respiratorias (Jefe: Doctor A. Estada).

Efecto de la operación sobre

la mecánica ventilatoria de enfermos

con estenosis mitral

Doctor S. Ruiz de Andrés

INTRODUCCION

La estenosis mitral da lugar a una serie

de repercusiones sobre la función pulmonar.

Los mecanismos etiopatogénicos se

inician a partir del estasis sanguíneo que

se establece en la circulación pulmonar, el

cual crea diferentes grados sucesivos de

congestión, edema intersticial y reacción

fibrótica en dicho intersticio. Las consecuencias

funcionales se establecen en dos

vertientes principales: Intercambio gaseoso

y mecánica venti latoria.

Los elementos fisiopatológicos que tienen

lugar son:

1. Engrosamiento del capilar pulmonar,

lo cual si bien tiende a aumentar la superficie

de perfusión, por otra parte, supone un

obstáculo a la capacidad de difusión, pues

en dichos capilares existe un aglomeramiento

celular con el correspondiente

aumento de las membranas difundibles.

2. Aumento del tiempo de difusión por

disminución del gasto cardiaco.

3. Engrosamiento de la membrana alvéolo-

capilar por edema y eventual fibrosis

intersticial.

4. Disminución del érea alveolar funcionante,

por efecto directo de la congestión

capilar. así como por la aparición de posible

exudado en dicha superficie. Esto crea

un aumento del efecto Shunt, independientemente

del que representa la apertura de

otros corto circuitos.

Las alteraciones citadas constituyen una

merma en la difusibilidad o capacidad de

difusión pulmonar dando lugar a la implantación

de un auténtico trastorno de la difusión.

La aparición de un pulmón poco móvil o

estético en el que además aumentan sus

componentes elásticos, según los factores

que acabamos de analizar, dan lugar a repercusiones

sobre su mecánica ventilatoria.

Sobre este segundo apartado hemos desarrollado

fundamentalmente este trabajo.

Algunos autores, al considerar este tipo

de alteraciones según la evolución o grado

de estrechez de la válvula mitral, crearon el

concepto de "segunda estenosis pulmo-

79

nar" para referirse al carácter de irreversibilidad

en dichas repercusiones pulmonares.

Nosotros creemos que una buena vía

para valorar este factor de regresión de las

lesiones será la medida de los parámetros

ventilatorios y sus modificaciones en relación

al tratamiento quirúrgico. En consecuencia,

hemos pretendido seguir la evolución

de estas variaciones partiendo del

análisis preoperatorio y continuando a través

del posoperatorio inmediato hasta un

período de estabilización q re convencional-

. mente lo hemos situado a los seis meses

de la intervención.

Hemos tenido fundamental interés en el

conocimiento de la situación ventilatoria en

el posopeeatorio inmediato, ya que es en

esta fase· en la que menos estudios se han

realizado, si bien, como es lógico, los resultados

obtenidos en este período no han de

ser fielmente representativos para valorar

el carácter de estabilidad en las lesiones. El

trabajo realizado hasta ahora es incompleto,

pues todavía no hemos conseguido la

evaluación final a los seis meses del posoperatorio,

la cual resulta imprescindible para

sacar conclusiones respecto a los fines propuestos.

MATERIAL Y METODOS

Se examinaron 57 enfermos con estenosis

mitral a los que había que realizar valvu

lotomla. De ellos sólo en -22 fue posible

realizar un control posoperatorio inmediato a

los catorce días de la intervención. Los parámetros

que se tuvieron en cuenta fueron:

Capacidad vital, VEMS/CV, resistencias dinámicas

o aéreas, flujo critico, elastancia, resistencias

transpulmonares y presión arterial

de 02. Todos los valores de la mecánica

ventilatoria se midieron con un pletismógrafo

corporal de la casa Jaeger. Los volúmenes

pulmonares mediante un neumotacógrafo

con integrador de volumen y las

propiedades tisulares (elastancia y resistencias

transpulmonares) se valoraron mediante

intubación de baloncito esofágico para

interpretar las variaciones de presión intrapleural.

Los lazos fueron tomados con un

registrador X-Y, conjugando simultáneamente

dicha presión intrapleural con el

volumen pulmonar y el flujo de ventilación,

80

respectivamente. Restando del valor de resistencia

transpulmonar el correspondiente

a la resistencia dinámica o aérea obteníamos

la propiamente ti su lar. E 1 presente

esquema se refiere a la composición de la

resistencia transpulmonar (figura 1 ).

Todos los parámetros están expresados

en centímetros de agua por cada litro desplazado

en un segundo.

Las medidas gaseosas se realizaron mediante

toma de sangre por punción arterial

y lectura directa en el combi-analizador

Eschweiler. De ellas sólo referimos los valores

de p02 encontrados.

RESULTADOS

En el siguiente cuadro expresamos la situación

basal en los parámetros considerados

según el porcentaje de casos estudiados

de todos los enfermos antes de la operación

(figura 2).

R. transp. = T + O

Figura 1.

MITRALES - Preoperotorio

100

(/) o

o

~ o

~

(J)

UJ

(J) o

(J)

~ o

UJ o

'o:! ?

o

Rd E Ver. C V VEMSiCV Rt Pa~

- VALORES DISMINUIDOS

- VALORES DENTRO DE LA NORMALIDAD

Figura 2.

D VALORES AUMENTADOS

De dicho análisis pueden sacarse las

siguientes conclusiones:

AJ Existe un buen número de resistencias

aéreas aumentadas.

B) Es muy frecuente la aparición de

componente restrictivo.

C) La elastancia está aumentada en un

gran número de casos, así como las resistencias

transpu lmonares.

D) Son más frecuentes los casos que

presentan saturación de o2 normal.

Según estos puntos parece indudable el

aumento de los componentes elásticos del

pulmón, lo cual determina o participa en la

aparición de un componente restrictivo.

Esta variación de la elastancia parece relacionarse

directamente con el área mitral

y/o presión veno-capi lar media, según se

demuestra en las gráficas obtenidas por

Fraile en un estudio realizado sobre ocho

exponen en la figura 4.

Pero. como hemos comprobado, no sólo

se alteran las propiedades elásticas, sino

que algunas veces también lo hacen las

dinámicas o aéreas, seguramente por la

presencia de edema peribronquial, dando

lugar a una obstrucción dependiente de la

estenosis mitral.

El mismo tipo de análisis realizado a los

catorce días de la intervención y expresado

según el porcentaje de casos estudiados se

~xponen en la figura 4.

1.as variaciones más significativas res-

Arch. Bronconeumología núm 1 . 6

pecto a los valores encontrados i,n el preoperatorio

son:

A) Aumento de los casos hasta la totalidad.

con capacidad vital disminuida.

·B) Aumento considerable de casos con

elastancia elevada.

C) Disminución de casos con resistencia

pulmonar aumentada.

Tenemos que recordar que, por diferentes

causas, el número de casos analizados

en el posoperatorio fue inferior al de analizados

antes de la intervención.

Si a continuación no~ referimos al tipo

de desviación que se observó en cada uno

de los parámetros y en relación a cada

caso, obtenemos el siguiente cuadro de

porcentajes (figura 5).

Es decir, que a los catorce días de haberse

realizado la valvulotomía mitral. las variaciones

más frecuentes encontradas fueron:

A) La capacidad vital había disminuido

en casi la totalidad de los casos.

B) Los valores de elastancia experimentaron

incremento en un gran número de

casos.

C) Las resistencias aéreas se desviaron

hacia la reducción de una manera considerable.

Paralelamente el VEMS/CV experimentó

un aumento.

D) Las resistencias transpulmonares

tendieron a disminuir en un número considerable

de casos igual al que experimentaron

aumento en la elastancia.

81

E) El flujo crítico tendió a experimentar

un aumento.

F) La p02 arterial se desvió fundamentalmente

hacia el descenso.

Es decir, según lo expuesto, los resultados

inmediatos de la operación sobre

la función pulmonar significarían un efecto

poco deseable sobre las propiedades elásticas,

ya que la elastancia pulmonar se elevaba

en la casi totalidad de los casos. Y si

bien las resistencias transpulmonares experimentaban

una disminución, ello tiene lugar

en virtud del decenso que experimenta

el componente dinámico de dichas resistencias,

mientras que el otro componente

tisular también experimentaba un incremento

en esta primera fase. Respecto al

intercambio gaseoso, la situación es también

desfavorable, ya que la tendencia más

400 •

• •

comriliance

(ml/cm) 20

100 1••

~ • 1

10 20 30

trabajQ. .6

!Qtal . 5

(kgm/m) .4

.3 •·' . 2 ----- 3 2 1,5

400

•

300

c;::..Q...rnP-tiance

200

100 • • •

frecuente de la p02 arterial fue a disminuir.

A continuación presentamos los trazados

correspondientes a elastancia y resistencias

transpulmonares, con sus dos componentes

referibles a la evolución de uno

de los casos y donde se puede apreciar el

efecto engañoso que se obtiene cuando se

analizan las resistencias transpulmonares

aisladamente. Resulta más representativa

la determinación de las resistencias tisulares,

pues dan una imagen más exacta del

verdadero estado de la elastancia pulmonar.

En la fotografía presente los dos trazados

de la derecha representan el momento

preoperatorio, mientras que los de la izquierda

se refieren a los resultados después

de la operación.

•

40 mmHg p. v-c media

~ I

1 Q5 cm2

a rea mitral

3 2 1,5 1 0,5 cm• a r ea mitral

Figura 3.

82

MITRALES - Postoperatorio

10

(/)

8 <( o

:::>

1--

(/) w

(/) o

(/)

<(

ü

w

a

o~

o

Rd E Ver. CV VEMS.

Figura 4 .

- VALORES DISMINUIDOS

~VALORES DENTRO DELA NORMALIDAD

c::::J VALORES AUMENTADOS

Vl

o

o

<( o :::>

1-

1/)

w

Vl o

Vl 5

~

.,,e o

MITRALES - Pre I Post

100

o

Rd E Rtr. CV VEMS'VC Ver. Pa02

- DISMINUYERON

mmJ ESTABLES

AUMENTARON

CONCLUSIONES

La situación pulmonar resulta paradójicamente

peor después de la valvulotomía

mitral. Sin embargo, ello no ha de ponerse

en relación con la eficacia de la operación

ni con los grados de irreversibilidad que

ootencialmente pudieran existir antes de l¡i

Figura 5 .

intervención. Esta primera fase de estudio

resulta muy prematura y no es fielmente

representativa de los factores expuestos. ya

que las condiciones impuestas por la toracotomía

reciente, condensaciones, derrames,

dolor. étcétera. dan lugar a la aparición

de pulmones poco movibles o distensibles.

Por otra parte, algunas de estas medicio-

83

/

/

R,¡ /

,,/ 1

)

~ ..

lh: ].I¡ ,.,H,O/l/seg

Rd: 3.0

/ R,. 8.Z5 , .. 11.oll/~9 L Tis: 4,4

'--/(.// Rd•Í>.58

/ J ris. 1.61

/

/

Figura 6.

nes como las resistencias transpulmonares

resultan engañosas, ya que pueden estar

artefactadas según la influencia opuesta

que puede verificarse en sus dos componentes.

Su disminución, como en el caso

examinado, no corresponde siempre a variaciones

en el mismo sentido en la resistencia

tisular que puede incluso elevarse, sino a

grandes descensos en las resistencias aéreas.

Estas resistencias aéreas dinámicas

resultan también menores en esta primera

fase del posoperatorio de una manera artefactada

o irreal, ya que por las imposiciones

analizadas el flujo de ventilación se adapta a

zonas menos comprometidas por la obstrucción,

de lo que resultaría una ventilación más

superficial.

Por último, este descenso de las resistencias

aéreas con aumento de la elastancia

pulmonar se refleja niuy fielmente en la

medición del flujo crítico, ya que sus componentes

flujo y volumen se refieren, respectivamente,

a ambas propiedades. Resulta,

por tanto,un dato muy útil en la valoración

del elemento obstructivo relacionado

con la elastancia.

Así pues, para valorar de una manera

real el efecto de la intervención sobre las

repercusiones pulmonares es necesario

esperar a un estadio de estabilización. Para

seguir la evolución según este criterio esperamos

realizar un estudio comparativo a

los seis meses de la fecha operatoria.

84

/

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