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Vol. 48. Issue 6.
Pages 197-201 (June 2012)
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Vol. 48. Issue 6.
Pages 197-201 (June 2012)
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Tos crónica de escasa respuesta al tratamiento e incidencia de reflujo gastroesofágico
Chronic Cough With Limited Response to Treatment and Incidence of Gastroesophageal Reflux
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Adalberto Pachecoa,
Corresponding author
apacheco.hrc@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Vicenta Farob, Ignacio Cobetac, Ana Royuelad
a Unidad de Tos Crónica, Servicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
b Unidad de Motilidad Digestiva, Servicio de Gastroenterología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
c Servicio de ORL, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
d CIBER Epidemiología y Salud Pública-CIBERESP; Unidad de Bioestadística Clínica, Hospital Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, España
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Tabla 1. Características de la muestra y contraste de hipótesis según mejoría a 3 meses
Tabla 2. Regresión logística múltiple de factores asociados a la mejoría a 3 meses
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Resumen

Nuestro objetivo fue evaluar la asociación entre tos crónica y las variables que pudieran incidir en el curso de la tos, con objeto de extraer un perfil del tosedor de peor respuesta. En nuestra unidad de tos crónica 192 pacientes fueron seguidos prospectivamente durante 3 meses, durante los que se valoraron y trataron todas las variables que pudieran influir en el reflejo de la tos. La mejoría de la tos se evaluó por la respuesta del paciente ante una escala visual analógica con puntuaciones de 0 a 4, considerándose el valor 0 como «sin cambios», y como mejoría una puntuación en la escala de 3 o 4. Se consideró tos de escasa respuesta si persistía sin mejoría más allá de los 3 meses. Mediante un modelo de regresión logística multivariante se introdujeron variables candidatas a estar asociadas a la mejoría de la tos a los 3 meses. En el modelo final del perfil del tosedor de mal pronóstico permanecen 3 variables: sexo, reflujo gastroesofágico típico y trastorno psicosocial. Ser hombre está asociado con una mejoría de la tos a los 3 meses (OR=2,10, IC95%: 1,00-4,38). Sin embargo, presentar reflujo gastroesofágico está asociado con una reducción de la mejoría a los 3 meses en un 55% (OR=0,45, IC95%: 0,24-0,84), y padecer un trastorno psicosocial disminuye la probabilidad de mejoría de la tos a los 3 meses en un 70% (OR=0,30, IC95%: 0,09-1,03).

Palabras clave:
Tos crónica
Reflujo gastroesofágico
Reflujo laringofaríngeo
Asma tipo tos
Abstract

Our objective was to evaluate the association between chronic cough and the variables that could influence the course of the cough in order to develop a profile for coughers with poor response to treatment. In our Chronic Cough Unit, 192 patients were prospectively followed up for 3 months, during which time all the variables that could influence the cough reflex were evaluated and treated. The improvement in cough was evaluated by the response of the patients to a visual analogical scale with scores from 0 to 4, considering 0 as «no changes» and an improvement as a score of 3 or 4. The cough was considered to have little response to treatment if it persisted without any improvement for more than 3 months. Using a multivariate logistic regression model, we input variables that were candidates for being associated with the improvement in cough 3 months later. In the final profile model of the cougher with poor prognosis, three variables remained: sex, typical gastroesophageal reflux and psychosocial disorder. Being male is associated with an improvement in cough 3 months later (OR=2.10, 95%CI 1.00-4.38). However, having gastroesophageal reflux is associated with a reduction in the improvement three months later in 55% (OR=0.45, 95%CI 0.24-0.84), and having a psychosocial disorder reduces the probability for improvement of the cough 3 months later in 70% (OR=0.30, 95%CI 0.09-1.03).

Keywords:
Chronic cough
Gastroesophageal reflux
Laryngopharyngeal reflux
Cough variant asthma
Full Text
Introducción

La tos crónica, o tos que persiste más de 2 meses, se considera ahora como manifestación de la hipersensibilidad del reflejo de la tos, y con un tratamiento adecuado dicha hipersensibilidad se puede disminuir1. La tos persistente interfiere con la calidad de vida y tiene repercusiones en la vida cotidiana social; puede afectar al sueño, y ocasionalmente los pacientes presentan calambres musculares, dolores costales, fracturas de costillas e incontinencia urinaria o fecal, y raramente ataques sincopales.

Es conocido que existe un relativamente pequeño número de localizaciones anatómicas para los receptores y nervios aferentes de la tos que se corresponden con un número definido de enfermedades o condiciones que podrían estimular estos lugares y dar como resultado la tos crónica o persistente. Por otro lado, un reflejo de la tos intacto es crucial para mantener la protección de la vía aérea; por eso el objetivo al tratar la tos crónica debe ser mitigar el estado de hipersensibilidad, por lo que tratando los factores agravantes que elevan el umbral del reflejo de la tos se podría mejorar su pronóstico. El reflejo de la tos exacerbado puede ser multifactorial en origen, de ahí que la tos crónica se considere como un síndrome2,3 en el que pueden existir varios fenotipos4. El objetivo de este estudio es indagar cuáles son los factores asociados a un peor pronóstico y, consecuentemente, si es posible obtener un perfil del paciente con tos crónica de peor respuesta al tratamiento.

Metodología

En la unidad de tos crónica de nuestro hospital durante un período de 28 meses fueron vistos mediante protocolo prospectivo 192 pacientes con tos crónica. Estos pacientes acudieron a esta unidad por la escasa o nula respuesta al tratamiento prescrito por médicos de atención primaria, internistas, especialistas en ORL, neumólogos o alergólogos, y fueron seleccionados de forma consecutiva. Se trata de un estudio de práctica clínica habitual transversal observacional, y el Comité de Ética de nuestro hospital aprobó en su día el protocolo de actuación.

En cada caso se incluyó en la historia clínica el medio laboral, el hábito tabáquico, las enfermedades sistémicas o torácicas previas y la medicación recibida, con especial atención a la toma de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y de beta-bloqueantes. Así mismo se investigaron todos los factores agravantes que pudieran influir en el reflejo de la tos, y durante el primer mes de seguimiento se realizaron las pruebas que se consideraron necesarias para definirlos mejor. Cada factor agravante identificado fue tratado. Se puso especial énfasis en el diagnóstico del reflujo gastroesofágico (RGE), dado el creciente interés en la literatura acerca de las manifestaciones extraesofágicas del mismo, siendo la tos crónica una de ellas5. Al cabo de los 3 meses de tratamiento se objetivó en cada paciente la magnitud de la mejoría adquirida de la tos según una escala visual analógica: 0: sin mejoría; 1: muy leve mejoría; 2: leve mejoría; 3: mejoría apreciable; 4: desaparición de la tos. Esta escala, que es una medición segura y reproducible6, se representa en un panel de 10cm sobre el que el paciente elige desde el estado de «sin cambio» (0) hasta la desaparición de la tos (4), correspondiendo las puntuaciones 1, 2 y 3 a proporciones de cuartos sucesivos en la escala en progresión ascendente de mejora. La valoración positiva de la tos comienza en nuestro método con una puntuación igual a 3, que correspondería a la franja entre el 75 y el 100% de mejora, lo que vendría a reflejar una mejoría al menos notable.

En cada caso se dispuso inicialmente de radiografía de tórax y de espirometría, y posteriormente se siguieron las pautas para el diagnóstico y el tratamiento según el protocolo de la SEPAR7 con algunas modificaciones adicionales provenientes de la guía de 2004 para la tos crónica de la European Respiratory Society8. En todos los pacientes se aplicaron cuestionarios y exploraciones para confirmar o descartar los factores agravantes más frecuentes en la tos crónica, según los criterios detallados a continuación.

Asma tipo tos o tos asmática

Obstrucción reversible al flujo aéreo y una historia de sibilancias episódicas o dificultad respiratoria, y además, una espirometría con un test de broncodilatadores positivo (variación del FEV1 tras 200μg de salbutamol superior al 12% y más de 200ml) y/o un test de metacolina positivo (PC20 metacolina igual o menor de 8mg/ml) y/o una variabilidad del pico flujo superior al 15% en 2 mediciones diarias9.

La atopia se definió mediante IgE total sérica >100KU/l y/o test cutáneos o IgE específica (InmunoCAP Phadia) a los aeroalergenos habituales positivos. El tratamiento del asma incluía corticosteroides inhalados (budesonida, 800μg/día o equivalente).

Bronquitis eosinófila

Presencia en esputo producido espontáneamente de un porcentaje de eosinófilos igual o mayor del 3%, pero con un test de metacolina negativo10. El tratamiento de la bronquitis eosinófila se realizaba con budesonida, al menos 800μg/día o equivalente.

Reflujo gastroesofágico

El diagnóstico fue confirmado en base a varios criterios clínicos:

• Una historia clínica compatible con manifestaciones esofágicas o extraesofágicas de reflujo11. Estos síntomas son quemazón retroesternal o regurgitación, y cualquiera de ellos es considerado como manifestación esofágica «típica» del RGE. Por el contrario, una asociación de ronquera, exceso de moco o sensación de cuerpo extraño localizado en la garganta, aclaramiento frecuente de garganta y sensación de globo faríngeo es considerada una manifestación extraesofágica o «atípica» del RGE, y cuando se daban en número de 3 o más en un tosedor crónico se sospechó el diagnóstico de tos asociada al reflujo extraesofágico. En cualquier caso, para asumir una alta sospecha de tos asociada al reflujo se debe confirmar, en un tránsito esofagogástrico con papilla de bario, la presencia de RGE y/o hernia de hiato.

Si el paciente con el diagnóstico de tos crónica asociada al RGE típico o atípico no respondía satisfactoriamente a 2 meses de terapia antirreflujo, se procedía a estudios fisiológicos de esófago, según recomienda la guía de la ERS8.

• Los pacientes también fueron considerados portadores de tos asociada al RGE cuando el resultado de los estudios fisiológicos del esófago fue positivo. La positividad se entendió tanto por una monitorización ambulatoria del pH (pHmetría) compatible con reflujo ácido, con un pH con un valor <4, más del 4% de las 24h del registro, como por la presencia de dismotilidad esofágica diagnosticada por una manometría patológica. La manometría se consideró patológica cuando, siguiendo a Leite et al.12, se cumplían uno o más de los siguientes 4 criterios: cuando la presión del esfínter esofágico inferior (componente abdominal) fue <10cmH2O, o bien cuando el número de contracciones no conducidas fue >30% del total de una serie de degluciones de agua, o bien las contracciones peristálticas fueron <15cmH2O, o por último, cuando se detectaban contracciones de doble pico, triple pico o terciarias.

El tratamiento del RGE incluía: inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol o similar) a dosis de 20 o 40mg en ayunas cada 12h, y consejos acerca de la dieta y de la postura al dormir, con la adición de cinitaprida o metoclopramida como estimulantes de la motilidad digestiva en casos de escasa respuesta de la tos tras un mes de IBP.

Reflujo laringofaríngeo

Los hallazgos endoscópicos compatibles con reflujo laringofaríngeo (RLF) se evaluaron mediante el índice de hallazgos endoscópicos de reflujo laringe-faríngeo (IERL), considerándose la presencia de RLF si la puntuación del mismo era igual o superior a 5 en una escala de 0 a 14 puntos13.

Sindrome de la tos crónica asociada a la vía aérea superior

Una alta probabilidad de rinosinusitis como causa de tos crónica fue sugerida por una combinación de síntomas como frecuentes aclaramientos de garganta, goteo posnasal, descarga nasal, obstrucción nasal o ronquera, más una tomografía computarizada de vía aérea superior que muestre alteraciones significativas.

Tos inducida por toma de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

El diagnóstico se aceptó si la tos se resolvió después de la suspensión del medicamento.

Tos asociada a trastorno psicosocial

Cuando había una fuerte sospecha de tos asociada a trastorno psicosocial, básicamente ansiedad y depresión, los pacientes fueron enviados a psiquiatría para terapia cognitiva.

Procedimientos de exploraciónMedida de la fracción del óxido nítrico exhalado

Se utilizó el dispositivo sensor NIOX MINO adecuado para la práctica clínica rutinaria que ha demostrado una alta reproducibilidad en estudio de grandes poblaciones14,15. Según nuestra experiencia, se consideró un valor superior a 33partes por billón (ppb) como diagnóstico de inflamación eosinófila de vía aérea en tos crónica16. La medición de la fracción del óxido nítrico exhalado (FENO) fue hecha una vez por la mañana 2h después del desayuno.

Espirometría y test de reversibilidad

La espirometría fue realizada usando un espirómetro compacto de Jaeger, y la reversibilidad fue definida como un incremento del FEV1 de más del 12% sobre el valor basal y superior a 200ml, tras la inhalación de 200μg de salbutamol.

Hiperreactividad bronquial

El test de provocación con metacolina fue realizado según las recomendaciones de la ERS17. El test fue realizado usando el método de tidal breathing.

Análisis estadístico

La muestra se ha descrito mediante frecuencias absolutas y relativas en las variables categóricas, y mediante media y desviación estándar en las numéricas. Se han realizado contrastes de hipótesis para evaluar la asociación entre la variable objeto de estudio —mejoría de la tos a los 3 meses— y el resto de las variables recogidas, y que podemos agrupar en diferentes categorías. Por un lado, las variables sociodemográficas, como el género, el estatus de fumador o estar diagnosticado de trastorno psicosocial. Por otro lado, las variables que recojan las potenciales comorbilidades, como la prescripción de IECA y padecer obesidad. Por último, se analizan una serie de variables que recogen información clínica, como diagnóstico de asma objetivado por pruebas funcionales, diagnóstico de síndrome de la tos asociada a vía aérea superior (STVAS), estar diagnosticado de RGE típico o atípico, atopia, nivel de FENO inicial y el índice de hallazgos endoscópicos de reflujo laringofaríngeo. El test utilizado para el contraste de hipótesis fue el de chi-cuadrado o el de la t de Student, según convenía.

Se ha realizado un modelo de regresión logística multivariante, en el que se han introducido las variables candidatas a la mejoría de la tos a los 3 meses. Estas han sido todas las que formaban parte del estudio descriptivo: sexo (mujer/hombre), asma funcional (en 3 categorías: no explorado, positiva [cuando al menos uno de los test positivos: presencia de test de BD, test de HRB, variabilidad del flujo pico] o negativa [ninguno de los test citados fue positivo]), RGE típico, RGE atípico, atopia (3 categorías: no explorado, positiva, negativa), trastorno psicosocial y FENO (categorizado en > o ≤33ppb). Se ha llevado a cabo una estrategia hacia atrás no automática, de manera que se han ido eliminando las variables con un menor nivel de significación. Para evaluar la validez interna del modelo final se evaluaron tanto la discriminación como la calibración. La discriminación se evaluó mediante el área bajo la curva ROC, mientras que para apreciar la calibración se utilizó el test de Hosmer-Lemeshow18. El nivel de significación para los contrastes se ha fijado en 0,05. El paquete estadístico utilizado ha sido SPSS, versión 16.0 (SPSS, Chicago, Illinois, EE.U.U.).

Resultados

La mejoría a los 3 meses fue alcanzada en 117 casos (60,9%).En la tabla 1 se muestran los resultados al comparar las diferentes características de los pacientes según hayan mejorado o no de la tos a los 3 meses de seguimiento, así como el contraste de hipótesis con cada una de las variables. Hay una mayor proporción de mujeres entre el grupo que no mejora (82,7% vs. 69,2%, p=0,037). También el diagnóstico de RGE típico es significativamente mayor en el grupo de no mejoría (54,1% vs. 33,3%, p=0,005), así como el diagnóstico de individuos con trastorno psicosocial (13,3% vs. 3,4%, p=0,010).

Tabla 1.

Características de la muestra y contraste de hipótesis según mejoría a 3 meses

Variables  Número de observaciones  Mejora (n=117)  No mejora (n=75) 
Sexoa  192      0,037 
Hombre    36 (30,8%)  13 (17,3%)   
Mujer    81 (69,2%)  62 (82,7%)   
Edad (años)b  192  60,3 (15,2)  61,1 (12,8)  0,713 
Asma (PFR positivo)  192      0,499 
No explorado    12 (10,3%)  11 (14,7%)   
Test positivo    37 (31,6%)  19 (25,3%)   
Test negativo    68 (58,1%)  45 (60,0%)   
Bronquitis eosinófila  190  19 (16,7%)  7 (9,2%)  0,143 
RGE típicoa  192  39 (33,3%)  40 (54,1%)  0,005 
RGE atípicoa  192  87 (74,4%)  51 (68,0%)  0,339 
Atopiaa  192      0,216 
No explorado    12 (10,3%)  14 (18,7%)   
Test positivo    19 (16,2%)  9 (12,0%)   
Test negativo    86 (73,5%)  52 (69,3%)   
STVAS(positivo)  192  8 (6,8%)  1 (1,3%)  0,093 
FENO inicial (ppb)a  149      0,445 
<33    49 (53,3%)  34 (59,6%)   
≥33    43 (46,7%)  23 (40,4%)   
Estatus de fumadora  192      0,328 
Exfumador    36 (30,8%)  16 (21,3%)   
Fumador activo    7 (6,0%)  4 (5,3%)   
Nunca ha fumado    74 (63,2%)  55 (73,3%)   
IECAa  192  14 (12,0%)  5 (6,7%)  0,230 
Obesidada  192  20 (17,1%)  11 (14,7%)  0,656 
trastorno psicosociala  192  4 (3,4%)  10 (13,3%)  0,010 
IERLa  98      0,391 
Negativo (<5)    13 (23,2%)  13 (31,0%)   
Positivo (≥5)    43 (76,8%)  29 (69,0%)   

Asma tipo tos: PFR positivo significa que al menos uno de los 3 tests es positivo: hiperreactividad bronquial con metacolina, test de broncodilatadores o variablidad del flujo pico.

STVAS: síndrome de tos crónica asociado a vía aérea superior ().

Obesidad: índice de masa corporal superior a 30.

IERL: índice endoscópico de reflujo en laringe. Si es positivo, indica reflujo laringo-faríngeo (RLF) (ver explicación en el texto).

RGE: reflujo gastroesofágico; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina

a

Frecuencia (porcentaje).

b

Media (desviación típica).

Se ha realizado la regresión logística múltiple introduciendo todas las variables presentes en la tabla 1. Se han ido eliminando las variables que menos información aportaban al modelo (p>0,05). Finalmente, se han quedado en el modelo 3 variables: sexo, RGE típico y trastorno psicosocial. Ser hombre (ajustando por trastorno psicosocial y RGE típico) está asociado con una mejoría de la tos a los 3 meses (OR=2,10, IC95%: 1,00-4,38). Tener RGE típico está asociado con una disminución de la mejoría a los 3 meses en un 55% (OR=0,45, IC95%: 0,24-0,84), y padecer un trastorno psicosocial disminuye la probabilidad de mejoría de la tos a los 3 meses en un 70% (OR=0,30, IC95%: 0,09-1,03) (tabla 2).

Tabla 2.

Regresión logística múltiple de factores asociados a la mejoría a 3 meses

Variables  OR (IC 95%) 
Sexo (hombre)  2,10 (1,00; 4,38)  0,049 
RGE típico (sí)  0,45 (0,24; 0,84)  0,012 
Trastorno psicosocial (sí)  0,30 (0,09; 1,03)  0,056 

RGE: reflujo gastroesofágico.

Se evaluó la existencia de una interacción entre sexo y trastorno psicosocial y sexo y RGE típico, sin que se encontrara dicha interacción. La calibración del modelo fue buena y la frecuencia de las mejorías esperadas y observadas fueron similares (p=0,409). La discriminación del modelo fue buena, con un área bajo la curva de 0,663.

Discusión

En nuestro estudio la respuesta significativa de la tos a los 3 meses de seguimiento fue identificada solo cuando el paciente refería muy buena respuesta o desaparición de la tos, esto es, puntuaciones de 3 o 4, respectivamente, en la escala visual analógica, a diferencia de otros estudios sobre tos crónica que manifiestan las mejorías leves como válidas19,20. Del análisis por sexos, apreciamos mejoría significativa de la tos (p=0,037) a favor del sexo masculino, un hecho sin clara explicación en la literatura.

La mejoría a los 3 meses se produjo en el 60,9% de los tosedores crónicos. Este resultado es de una magnitud intermedia respecto a otras series que también aplican protocolos diagnósticos anatómicos en la tos crónica, con porcentajes que oscilan entre el 50 y el 90% de respuestas satisfactorias7,19,20. Estas diferencias probablemente se basen en la presencia de factores agravantes, de los que el RGE fue el más frecuente, con 79 casos con RGE típico, 138 con RGE atípico y en 119 con ambos. Esta frecuencia del RGE es claramente más alta que en otros estudios similares19-21 y puede explicarse por los distintos criterios seguidos para su diagnóstico. El RGE típico —quemazón retroesternal y/o regurgitación— está asociado a peor pronóstico de la tos crónica. La presencia del RGE puede determinar que a pesar de un correcto tratamiento la tos no se resuelva satisfactoriamente antes de los 6 meses22, lo que puede justificar la baja frecuencia de éxitos en nuestra serie, ya que solo analizamos resultados a los 3 meses. El asma tipo tos fue diagnosticada en 56 casos de los 165 estudiados (34%), un porcentaje similar a los de otros estudios.

La tos crónica puede ocasionar RGE por aumento de la presión intraabdominal debido a la contracción diafragmática, y a la inversa, el contenido gástrico que refluye al esófago puede incrementar la sensibilidad del reflejo de la tos, por lo que se admite la posibilidad de un círculo vicioso en esa conexión. No obstante, la literatura reconoce otros 3 mecanismos por los que el RGE puede ocasionar tos crónica, a saber: la microaspiración de contenido gástrico o teoría del reflujo23, la teoría del reflejo mediado por el nervio vago, con origen en la acidificación del esófago24, y la hiperreactividad bronquial que produce tos, que se desarrolla por la liberación de taquicininas a consecuencia del reflujo ácido en esófago25. Por otro lado, la definición precisa de los síntomas y signos debidos a la extensión extraesofágica del RGE es hoy objeto de controversia. Según las conclusiones del Grupo de Consenso del RGE de Montreal, la definición del RGE comprende síndromes esofágicos y extraesofágicos, y entre los últimos se acepta el síndrome de la tos crónica por reflujo junto a los síndromes del asma por reflujo y de la laringitis por reflujo5. La alta frecuencia del RGE en nuestra serie creemos que se debe a la consideración de las manifestaciones extraesofágicas del RGE como válidas para justificar la tos crónica26. Además, también obviamos las limitaciones de la utilización exclusiva de la pHmetría, porque puede significar que la prevalencia de reflujo no ácido o gaseoso sea infraestimada27-29, de ahí que consideramos, junto con otros autores, la dismotilidad esofágica como otra alteración asociada a la tos crónica, independiente de la pHmetría30.

En nuestra opinión existe cierta confusión en la literatura al considerar el RGE y el RLF como entidades clinicopatológicas distintas. Morice31 fue de los primeros autores en considerar que los síntomas de RLF y el RGE son dos caras de la misma moneda, esto es, el desplazamiento del contenido gástrico desde el estómago a esófago primero, y posteriormente a la vía aérea superior. Este autor demostró que existe una relación lineal entre los síntomas de ambas entidades. El RLF fue diagnosticado en nuestra serie en 72 de 98 casos (73%) mediante el índice de hallazgos endoscópicos de reflujo en laringe, un método que ha acreditado una validez suficiente13 como para ser recomendado en todo estudio de pacientes con tos crónica. No obstante, y según nuestro estudio, la presencia del mismo no supone un peor pronóstico en la tos crónica, probablemente por la excelente respuesta al tratamiento específico.

Un tercer factor presente en todas las series de tos crónica es la rinosinusitis conocida hoy como síndrome de la tos asociada a vía aérea superior (STVAS). Este síndrome solo fue detectado en 9 casos de 192 (0,04%), a diferencia de la serie de SEPAR sobre tratamiento secuencial de la tos crónica, en la que este factor agravante se registra en el 48% de tosedores en la fase I. Sin embargo, en dicha serie se considera el diagnóstico de tos crónica a partir de las 3 semanas, lo que hace suponer que en muchos casos podría tratarse de tos posviral con alta frecuencia de síntomas de vía aérea superior que en su gran mayoría se solucionan antes de las 8 semanas. Es conocido que ninguno de los síntomas de STVAS es suficientemente sensitivo o específico. Además, en algunos pacientes la tos crónica puede ser el único síntoma de STVAS, y es a menudo diagnosticada tras la respuesta empírica al tratamiento, ya que el STVAS que dura menos de 8 semanas es muy común en la población general32. Por otro lado, el tratamiento antihistamínico convencional dirigido a la rinosinusitis puede tener un efecto antitusivo central, desvirtuando la especificidad del mismo.

La medición del óxido nítrico exhalado (FENO) en la consulta inicial de los tosedores crónicos muestra dos perfiles claros, uno con valores superiores a 33ppb y otro con valores inferiores. En el primer caso demostramos en nuestra experiencia previa que existe una asociación entre tos crónica e inflamación eosinófila de vía aérea, esto es, asma tipo tos y/o bronquitis eosinófila16. En 66 de los 149 tosedores analizados, el FENO fue superior a 33ppb, sin embargo los pacientes mostraron una mejoría de grado 3 o 4 a los 3 meses sin diferencia estadísticamente significativa respecto a los pacientes con FENO inferior, lo que significa una excelente respuesta al tratamiento con corticoides inhalados. Es llamativa la escasa incidencia de fumar en esta serie, con 11 casos, sin que se aprecie una diferencia estadísticamente significativa de peor pronóstico por el hecho de fumar.

Dos son las limitaciones de este estudio. La primera es que el análisis no se hace extensivo a todas las causas de tos, sino a las que son significativas por su frecuencia, por lo que algunos tipos de tos, como la tos idiopática o la tos neurógena laríngea, no se han investigado. En segundo lugar, no se analiza el factor de adherencia al tratamiento por no disponer inicialmente de un método fiable de analizarla, lo que podría incidir en los resultados de la tos crónica al igual que en cualquier proceso que requiera un tratamiento a largo plazo.

Según los resultados de nuestro estudio, el perfil del paciente con tos crónica de escasa respuesta resulta ser preferentemente de sexo femenino, con RGE típico y con un posible trastorno psicosocial asociado. En resumen, el manejo de la tos crónica debe cubrir numerosas posibilidades según el protocolo diagnóstico-anatómico de uso universal, pero se debe tener en cuenta que la presencia de RGE típico puede condicionar un curso menos satisfactorio al tratamiento instaurado, probablemente por la necesidad de más largo tiempo de medicación y por el cumplimiento estricto de las medidas antirreflujo. Por el contrario, el reflujo atípico o la inflamación eosinófila de vía aérea no son factores agravantes que condicionen una peor respuesta en la tos crónica.

Conflicto de intereses

No existe ninguna fuente de financiación ni conflicto de intereses para la publicación de este artículo.

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