Tras su constitución, en junio de 1991, el Grupo de Trabajo de Cáncer de Pulmón de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica elaboró una lista de temas prioritarios sobre los que se debía obtener una información básica a nivel nacional, que sirviera de punto de partida para la creación de futuros estudios multicéntricos.
Objetivos1) Obtener información sobre la forma de diagnosticar, tratar y tomar decisiones en pacientes con carcinoma broncogénico; 2) conocer las diferentes actitudes ante el carcinoma broncogénico con adenopatías mediastínicas homolaterales afectados (N2); 3) sondear la predisposición de los cirujanos torácicos a participar en estudios colaborativos nacionales sobre el carcinoma broncogénico T3 y T4 y conocer sus opiniones sobre aspectos quirúrgicos concretos, y 4) conocer cómo se realiza el control postoperatorio de los enfermos.
Material y métodoEl Comité Ejecutivo del Grupo de Trabajo, tomando en consideración las opiniones de los miembros del Grupo que aportaron comentarios, elaboró cuatro encuestas. Encuesta I: «Sistemática de estudio y tratamiento para tomar decisiones en pacientes con carcinoma broncogénico». Encuesta II: «Actitud diagnóstica y terapéutica ante el N2». Encuesta III: «Carcinoma broncogénico T3-T4». Encuesta IV: Evaluación postoperatoria en el carcinoma broncogénico”. Se recibieron 47, 41, 35 y 42 respuestas, respectivamente. El análisis de las respuestas valorables constituye la base de los resultados.
ResultadosEncuesta I: las 47 respuestas provenían de 32 centros hospitalarios; 21 de ellos remitieron copia del protocolo diagnóstico-terapéutico, de los que hay 19 modelos diferentes, de uso clínico (17) o de investigación (2).
Encuesta IIlas radiografías y la TAC torácicas son las pruebas no invasivas utilizadas por la mayoría de los encuestados: 39 (95%). La mediastinoscopia es indicada selectivamente por 32 (78%) encuestados y sistemáticamente por 7 (17%). Veintiocho (68%) encuestados confirman histológica-mente los N2 radiológicos y 9 (22%) los intervienen directamente. Cinco (12%) excluyen de la cirugía cualquier N2 objetivado por mediastinoscopia o mediastinotomía y el resto matiza la exclusión dependiendo del tipo histológico, número y localización de los ganglios y tipo de afectación mediastínica. Tras quimioterapia de inducción, en pacientes excluidos inicialmente de la cirugía, 24 (59%) indican la cirugía si ha habido algún tipo de remisión. Si el N2 se evidencia en la toracotomía, 25 (61%) indican la resección pulmonar y la linfadenectomía mediastínica, aunque tienen en cuenta, antes de decidir, la operabilidad del paciente, si la resección puede ser completa, el tipo histológico, la invasión de la cápsula ganglionar y el número de adenopatías afectadas, fundamentalmente.
Encuesta IIIla mayoría de los encuestados, 27 (93 °/o) sobre un total de 29 respuestas valorables, se muestra partidario de tener un registro nacional de carcinoma broncogénico T3-T4, utilizaría una historia informatizada y seguiría un mismo protocolo terapéutico. Todos los que contestaron la encuesta creen de utilidad la resección de la pleura parietal y de la pared costal y espacio intercostal; y algo más de la mitad cree rentable extender la resección a tráquea y carina, vena cava superior o aurícula. Ocho (30%), 11 (41%) y 12 (44%) se muestran partidarios de la resección del cuerpo vertebral, pared muscular del esófago y arteria pulmonar, respectivamente. Veinticuatro (83%) no creen en la cirugía incompleta en estas situaciones T3 y T4.
Encuesta IV30 (96%), de los 31 cirujanos torácicos que contestaron esta encuesta, revisan a sus postoperados, mientras que sólo 7 (63%), de 11 neumólogos, lo hacen. Treinta y cuatro (80 °/o) de los encuestados utilizan un protocolo de seguimiento postoperatorio y 29 (69%) hacen referencia al intervalo libre de tumor. Veintitrés (54%) realizan valoración funcional del paciente y 26 (62%) solicitan analítica sanguínea, incluyendo bioquímica. Hay poca uniformidad en la utilización de marcadores tumorales y sólo 6 (14%) realizan estudios de inmunidad ocasionalmente. Todos los encuestados utilizan las radiografías simples de tórax de forma sistemática; y la TAC, la ecografía abdominal y la gammagrafía ósea, en función de la clínica y de la exploración física. La mayoría, 36 (85%), cree útil y estaría dispuesta a colaborar en un protocolo postoperatorio de seguimiento a nivel nacional.
Conclusiones1) Existen numerosos protocolos diagnóstico-terapéuticos y de toma de decisiones, algunos de los cuales con hojas de recogidas de datos, que pueden aportar una gran experiencia de validez para futuros proyectos de un modelo único de registro de datos a nivel nacional, así como facilitar la comunicación multilateral para mejorar el contenido de los protocolos ya establecidos. 2) La diversidad caracteriza el manejo diagnóstico-terapéutico de los pacientes con carcinoma broncogénico N2. Sin embargo, se observa una tendencia a perseguir la confirmación histológica de las alteraciones radiológicas sugestivas de N2 y a matizar la contraindicación quirúrgica de los N2 confirmados atendiendo al tipo histológico y al número y localización de los ganglios afectados. Si tras la quimioterapia de inducción se observa remisión total o parcial, se tiende a intervenir al paciente. Por regla general, en los N2 confirmados intraoperatoriamente, se tiende a practicar resección pulmonar y linfadenectomía si la resección se considera que será completa. 3) Hay buena predisposición para realizar estudios multicéntricos sobre el carcinoma broncogénico T3 y T4. Se observa una tendencia entre los cirujanos a ampliar las resecciones a estructuras anatómicas incluidas en la categoría T4. 4) Sería posible llevar a cabo un protocolo de evaluación postoperatoria a nivel nacional, ya que la mayoría de los encuestados utiliza uno en su práctica clínica y se sienten dispuestos a la participación multicéntrica. Para su realización sería necesario un consenso en cuanto a la valoración funcional, oncológica y estudios endoscópicos e invasivos, cuya utilización es muy heterogénea.
After its formation in 1991, the Lung Cancer Task Force of the Spanish Pneumology and Thoracic Surgery Society (SEPAR) wrote a list of Spanish research priorities as a basis for future multi-center studies.
Objectives1) To obtain information on ways of diagnosing, treating and making decisions regarding patients with bronchogenic carcinoma; 2) to identify different attitudes toward bronchogenic carcinoma with homolateral mediastinal adenopathy (N2); 3) to sound out thoracic surgeons regarding their participation in nationwide collaborative studies on bronchogenic T3 and T4 carcinoma and obtain their views on concrete surgical questions; and 4) to study protocols for postoperative surveillance.
Material and methodsThe Executive Committee took into consideration the contributions of Task Force members in writing four survey questionnaires. Survey 1: «Ways of studying, treating and coming to decisions about patients with bronchogenic carcinoma.» Survey II: «Diagnostic and therapeutic attitudes toward N2.» Survey III: «Bronchogenic T3-T4 carcinoma.» Survey IV: Postoperative assessment in bronchogenic carcinoma.” Forty-seven, 43, 35 and 42 replies, respectively, were received. Analysis of evaluable replies provide the basis of the results.
ResultsSurvey I: The 47 replies carne from 32 hospitals; 21 also sent copies of their diagnostic-therapeutic protocols, revealing 19 different models for clinical use (17) or research (2).
Survey IIX-rays and computed tomography (CT) of the thorax are the non-invasive procedures used by most of the respondents (39 or 95 94). Mediastinoscopy is indicated selectively according to 32 (78%) and routinely according to 7 (17%). Twenty-eight (68 94) respondents confirm N2 X-rays histologically and 9 (22%) resort immediately to surgery. Five (12%) exelude from surgery any N, found by mediastinoscopy or mediastinotomy, while the others may exelude such patients depending on histological type, number and location of ganglia and type of mediastinal involvement. After induction chemotherapy in patients excluded from surgery, 24 (59%) may restore eligibility if some form of remission is observed. If N2 is found during thoracotomy, 25 respondents (61%) follow with pulmonary resection and mediastinal lymphadenectomy, although they first take into account mainly patient operability, likelihood of a complete resection, tissue type, invasion of the gangliar capsule and the number of malignant nodes found.
Survey IIITwenty-seven, or a 98% majority of the 29 evaluable respondents, said that they would be in favor of a national register of T3-T4 carcinoma, would use a computerized System for recording case histories and would follow a standard therapeutic protocol. All believe that resection of the pleura and the costal wall and intercostal space is useful; slightly more than half believe that it would be useful to extend resection to the trachea and carina, superior vena cava or atrium. Eight (30%), 11 (41%) and 12 (44%) favor resection of the vertebral body, muscle wall of the esophagus and the pulmonary artery, respectively. Twenty-four (83%) place no faith in partial surgery in cases of T3 and T4.
Survey IVThirty (96%) of the 31 thoracic surgeons who answered the questionnaire follow their patients after surgery, while only 7 (63%) of the 11 pneumologists do so. Thirty-four (80%) use a postoperative follow-up protocol and 29 (69%) note the tumor-free interval. Twenty-three (54 °/o) make a functional assessment of the patient and 26 (62%) order blood and biochemical work-ups. There is littie agreement on the use of tumoral markers and only 6 (14%) do immunological studies occasionally. All use simple chest X-rays routinely; CT, abdominal sonograms and bone gammagrams may be used, depending on clinical data and physical examination. Most (36 or 85%) believe that collaboration on a postoperative protocol for nationwide use would be useful.
Conclusions1) A number of diagnostic-therapeutic protocols and decision-making processes exist, some with data collection sheets, and these can provide a great deal of valid experience for future efforts to establish a unilied national model for recording data, as well as facilitate multi-faceted communication on improving the content of those protocols. 2) Diagnosis and therapeutic management of patients with bronchogenic N2 carcinoma is diverse. Evident, however, is a tendeney toward histological confirmation of X-rays that suggest N, as well as a tendendy to make subtle distinctions when surgery is contraindicated for confírmed N2 based on histological type, number and site of affected ganglia. If total or partial remission occurs after induction chemotherapy, there is a tendeney toward surgery. In N2 confirmed intraoperatively, there is a general tendeney to perform pulmonary resection and lymphadenectomy if complete resection is viable. 3) Physicians are well disposed to particípate in multicenter studies on bronchogenic T3 and T4 carcinoma. Surgeons tend to extend resections to anatomical structures classifíed as T4. 4) Drafting of a nationwide protocol for postoperative followup is feasible, given that most respondents use one in their clinical practice and feel disposed toward multicenter cooperation. For drafting such a protocol, consensus would have fo form functional and oncological assessment and on endoscopic and invasive studies, areas in which practice is highly heterogeneous at present.
