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diagnostic&#225;ndose de neumon&#237;a bilateral por Covid-19&#46; Inicialmente fue tratada con lopinavir&#44; ritonavir&#44; hidroxicloroquina y ciclosporina&#44; de acuerdo con el protocolo de nuestro centro&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cuarto d&#237;a de ingreso&#44; la paciente sufri&#243; un importante empeoramiento respiratorio&#44; precisando ventilaci&#243;n mec&#225;nica con necesidad de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 100&#37;&#44; agentes vasoactivos y colocaci&#243;n en dec&#250;bito prono para mantener saturaciones&#46; Tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas con ventilaci&#243;n mec&#225;nica la paciente presenta una desaturaci&#243;n a consecuencia de un neumot&#243;rax derecho por lo que se coloc&#243; un drenaje tor&#225;cico de calibre 14-Fr &#40;m&#233;todo Seldinger&#41;&#46; Inmediatamente tras la colocaci&#243;n se apreci&#243; un sangrado abundante a trav&#233;s del drenaje&#44; asociado a hipotensi&#243;n e inestabilizaci&#243;n por lo que se pinz&#243; el drenaje y se iniciaron maniobras de estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; Ante la sospecha de lesi&#243;n vascular se realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax donde se evidenci&#243; el drenaje tor&#225;cico malposicionado&#44; con perforaci&#243;n de arteria pulmonar derecha&#44; recorriendo la arteria pulmonar principal y salida del extremo distal a trav&#233;s de la arteria pulmonar izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A-C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la grave situaci&#243;n basal de la paciente se decidi&#243; un abordaje tor&#225;cico bilateral&#44; evitando la entrada en circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; Tras fijar correctamente el drenaje para evitar salidas accidentales durante el procedimiento se opt&#243; por una estrategia inicial basada en la realizaci&#243;n de una cirug&#237;a toracosc&#243;pica videoasistida izquierda con el objetivo de controlar la arteria pulmonar izquierda y proceder a la reparaci&#243;n vascular en caso de rotura&#44; mediante disecci&#243;n hiliar y control arterial&#44; observando el extremo distal del drenaje canalizando una rama arterial segmentaria del l&#243;bulo superior izquierdo sin laceraci&#243;n de esta&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente a trav&#233;s de una toracotom&#237;a anterior derecha se procedi&#243; al control mediante torniquetes de la arteria pulmonar derecha y exploraci&#243;n pulmonar&#44; observando entrada del drenaje perif&#233;ricamente a trav&#233;s del par&#233;nquima pulmonar con perforaci&#243;n a nivel de tronco arterial interlobar&#46; Tras la localizaci&#243;n del orificio de entrada se realiz&#243; la retirada completa del drenaje y reparaci&#243;n del punto de entrada vascular&#44; as&#237; como la zona de laceraci&#243;n pulmonar&#46; La p&#233;rdida de sangre durante el procedimiento fue m&#237;nima&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los drenajes tor&#225;cicos fueron retirados al tercer y sexto d&#237;a postoperatorio&#44; con mejor&#237;a progresiva&#44; consiguiendo la extubaci&#243;n al d&#233;cimo d&#237;a postoperatorio y finalmente el alta hospitalaria 40 d&#237;as despu&#233;s del ingreso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D-E&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n de la arteria pulmonar durante la inserci&#243;n de un drenaje tor&#225;cico es una complicaci&#243;n extremadamente grave con una elevada tasa de mortalidad que requiere de una r&#225;pida actuaci&#243;n&#46; Diferentes autores han descrito que la existencia de adherencias pleuropulmonares puede facilitar la perforaci&#243;n al no permitir el colapso pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Algunas publicaciones recientes&#44; basadas en observaciones realizadas a trav&#233;s de autopsias o series quir&#250;rgicas en pacientes con neumon&#237;a por Covid-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; han demostrado la presencia de &#225;reas de consolidaci&#243;n difusas&#44; densas&#44; de consistencia s&#243;lida o cicatricial con abundante exudado inflamatorio alveolar e intersticial&#44; as&#237; como la formaci&#243;n de membranas hialinas&#44; que de forma global dificultan el reclutamiento pulmonar y aportan una importante rigidez al par&#233;nquima pulmonar&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con estos hallazgos&#44; en caso de perforaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar durante la inserci&#243;n del drenaje tor&#225;cico&#44; como en nuestro caso&#44; puede no ocurrir un colapso pulmonar inmediato y&#44; por lo tanto&#44; la introducci&#243;n sencilla del drenaje a trav&#233;s del par&#233;nquima pulmonar perif&#233;rico pudiendo llegar a alcanzar las estructuras hiliares&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un sangrado masivo a trav&#233;s del drenaje tor&#225;cico tras su colocaci&#243;n debe sospecharse una lesi&#243;n de grandes vasos&#44; especialmente si se asocia inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; y el manejo inicial debe consistir en el pinzamiento inmediato del drenaje&#44; as&#237; como medidas de estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; El tratamiento definitivo es quir&#250;rgico y no debe demorarse&#44; dado que un retraso en la resoluci&#243;n quir&#250;rgica puede conllevar complicaciones como trombosis arterial pulmonar y la propagaci&#243;n de co&#225;gulos&#44; un aumento de la poscarga del ventr&#237;culo derecho e infarto pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El objetivo quir&#250;rgico debe ser la retirada controlada del drenaje y la reparaci&#243;n de la arteria pulmonar da&#241;ada&#44; que en ocasiones puede llegar a requerir la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a para controlar el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito el manejo conservador en pacientes hemodin&#225;micamente estables mediante la retirada progresiva del drenaje a lo largo de varios d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; o embolizaci&#243;n selectiva en caso de que la lesi&#243;n afecte a una rama distal de la arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos casos en la literatura m&#233;dica de perforaci&#243;n de arteria pulmonar&#44; no existiendo ning&#250;n caso con salida del drenaje a trav&#233;s de la arteria contralateral&#44; por lo que el manejo recomendado al igual que en el resto de los pacientes debe ser individualizado&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores decidimos la realizaci&#243;n de un abordaje bilateral secuencial para control proximal de la arteria pulmonar y reparaci&#243;n de los da&#241;os ocasionados por la perforaci&#243;n del drenaje&#44; evitando la utilizaci&#243;n de bypass cardiopulmonar&#44; y por ende&#44; de anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; evitando complicaciones asociadas al uso de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea secundarias a la respuesta inflamatoria generalizada&#44; lesiones por isquemia-reperfusi&#243;n y por la liberaci&#243;n radicales de ox&#237;geno&#44; especialmente en el caso que presentamos de una paciente con una neumon&#237;a bilateral por Covid-19 con mala evoluci&#243;n cl&#237;nica con ventilaci&#243;n mec&#225;nica por insuficiencia respiratoria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la perforaci&#243;n iatrog&#233;nica de la arteria pulmonar es una complicaci&#243;n muy grave asociada a la colocaci&#243;n de un drenaje tor&#225;cico que requiere de un manejo precoz para control del sangrado y reparaci&#243;n de la arteria pulmonar&#46; De acuerdo con algunas series publicadas&#44; la neumon&#237;a por Covid-19 puede conllevar una fibrosis pulmonar que facilite lesiones iatrog&#233;nicas con maniobras simples como puede ser la colocaci&#243;n de un drenaje tor&#225;cico&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 57. Issue S2.
COVID-19
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Perforación iatrogénica de la arteria pulmonar por drenaje torácico en un paciente con Covid-19
Iatrogenic Perforation of the Pulmonary Artery by Chest Drain in a Covid-19 Patient
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José Soro-García
Corresponding author
josesorogarcia@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Mauricio A. Loucel-Bellino, Álvaro Fuentes-Martín, Ángel Cilleruelo-Ramos, José María Matilla-González, Cristina B. García-Rico, Begoña Gregorio-Crespo, Manuel Castanedo-Allende
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
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COVID-19

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Estimado Director:

La colocación de drenajes torácicos es una técnica ampliamente utilizada para la evacuación de aire y fluidos del espacio pleural. Se considera una técnica segura con bajo riesgo de complicaciones, aunque su colocación o manejo inadecuado puede provocar algunas complicaciones muy graves que comprometan la vida del paciente.

Presentamos el caso de una paciente de 77 años, sin antecedentes médicos de interés que acudió al servicio de Urgencias de nuestro hospital por fiebre (38,5°C), disnea y tos. La radiografía de tórax y tomografía computarizada demostraron la existencia de múltiples opacidades bilaterales en vidrio deslustrado, asociada a una muestra positiva por PCR de SARS-CoV-2, diagnosticándose de neumonía bilateral por Covid-19. Inicialmente fue tratada con lopinavir, ritonavir, hidroxicloroquina y ciclosporina, de acuerdo con el protocolo de nuestro centro.

Al cuarto día de ingreso, la paciente sufrió un importante empeoramiento respiratorio, precisando ventilación mecánica con necesidad de FiO2 del 100%, agentes vasoactivos y colocación en decúbito prono para mantener saturaciones. Tras 24horas con ventilación mecánica la paciente presenta una desaturación a consecuencia de un neumotórax derecho por lo que se colocó un drenaje torácico de calibre 14-Fr (método Seldinger). Inmediatamente tras la colocación se apreció un sangrado abundante a través del drenaje, asociado a hipotensión e inestabilización por lo que se pinzó el drenaje y se iniciaron maniobras de estabilización hemodinámica. Ante la sospecha de lesión vascular se realizó una tomografía computarizada de tórax donde se evidenció el drenaje torácico malposicionado, con perforación de arteria pulmonar derecha, recorriendo la arteria pulmonar principal y salida del extremo distal a través de la arteria pulmonar izquierda (fig. 1A-C).

Figura 1.

Tomografía computarizada de tórax en plano coronal (A), axial (B) y reconstrucción 3D (C) en la que se puede observar un drenaje torácico malposicionado con perforación de la arteria pulmonar derecha, circulando a través de la arteria principal y con extremo distal (flecha) en la arteria pulmonar izquierda. D: radiografía de tórax postoperatoria. E: radiografía de tórax al alta hospitalaria.

(0.2MB).

Ante la grave situación basal de la paciente se decidió un abordaje torácico bilateral, evitando la entrada en circulación extracorpórea. Tras fijar correctamente el drenaje para evitar salidas accidentales durante el procedimiento se optó por una estrategia inicial basada en la realización de una cirugía toracoscópica videoasistida izquierda con el objetivo de controlar la arteria pulmonar izquierda y proceder a la reparación vascular en caso de rotura, mediante disección hiliar y control arterial, observando el extremo distal del drenaje canalizando una rama arterial segmentaria del lóbulo superior izquierdo sin laceración de esta.

Posteriormente a través de una toracotomía anterior derecha se procedió al control mediante torniquetes de la arteria pulmonar derecha y exploración pulmonar, observando entrada del drenaje periféricamente a través del parénquima pulmonar con perforación a nivel de tronco arterial interlobar. Tras la localización del orificio de entrada se realizó la retirada completa del drenaje y reparación del punto de entrada vascular, así como la zona de laceración pulmonar. La pérdida de sangre durante el procedimiento fue mínima.

Los drenajes torácicos fueron retirados al tercer y sexto día postoperatorio, con mejoría progresiva, consiguiendo la extubación al décimo día postoperatorio y finalmente el alta hospitalaria 40 días después del ingreso (fig. 1D-E).

La lesión de la arteria pulmonar durante la inserción de un drenaje torácico es una complicación extremadamente grave con una elevada tasa de mortalidad que requiere de una rápida actuación. Diferentes autores han descrito que la existencia de adherencias pleuropulmonares puede facilitar la perforación al no permitir el colapso pulmonar1–3. Algunas publicaciones recientes, basadas en observaciones realizadas a través de autopsias o series quirúrgicas en pacientes con neumonía por Covid-194,5, han demostrado la presencia de áreas de consolidación difusas, densas, de consistencia sólida o cicatricial con abundante exudado inflamatorio alveolar e intersticial, así como la formación de membranas hialinas, que de forma global dificultan el reclutamiento pulmonar y aportan una importante rigidez al parénquima pulmonar.

De acuerdo con estos hallazgos, en caso de perforación del parénquima pulmonar durante la inserción del drenaje torácico, como en nuestro caso, puede no ocurrir un colapso pulmonar inmediato y, por lo tanto, la introducción sencilla del drenaje a través del parénquima pulmonar periférico pudiendo llegar a alcanzar las estructuras hiliares.

Ante un sangrado masivo a través del drenaje torácico tras su colocación debe sospecharse una lesión de grandes vasos, especialmente si se asocia inestabilidad hemodinámica, y el manejo inicial debe consistir en el pinzamiento inmediato del drenaje, así como medidas de estabilización hemodinámica. El tratamiento definitivo es quirúrgico y no debe demorarse, dado que un retraso en la resolución quirúrgica puede conllevar complicaciones como trombosis arterial pulmonar y la propagación de coágulos, un aumento de la poscarga del ventrículo derecho e infarto pulmonar6. El objetivo quirúrgico debe ser la retirada controlada del drenaje y la reparación de la arteria pulmonar dañada, que en ocasiones puede llegar a requerir la realización de una neumonectomía para controlar el sangrado7,8.

Se ha descrito el manejo conservador en pacientes hemodinámicamente estables mediante la retirada progresiva del drenaje a lo largo de varios días1, o embolización selectiva en caso de que la lesión afecte a una rama distal de la arteria pulmonar3.

Hay pocos casos en la literatura médica de perforación de arteria pulmonar, no existiendo ningún caso con salida del drenaje a través de la arteria contralateral, por lo que el manejo recomendado al igual que en el resto de los pacientes debe ser individualizado.

Los autores decidimos la realización de un abordaje bilateral secuencial para control proximal de la arteria pulmonar y reparación de los daños ocasionados por la perforación del drenaje, evitando la utilización de bypass cardiopulmonar, y por ende, de anticoagulación sistémica, evitando complicaciones asociadas al uso de circulación extracorpórea secundarias a la respuesta inflamatoria generalizada, lesiones por isquemia-reperfusión y por la liberación radicales de oxígeno, especialmente en el caso que presentamos de una paciente con una neumonía bilateral por Covid-19 con mala evolución clínica con ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria.

En conclusión, la perforación iatrogénica de la arteria pulmonar es una complicación muy grave asociada a la colocación de un drenaje torácico que requiere de un manejo precoz para control del sangrado y reparación de la arteria pulmonar. De acuerdo con algunas series publicadas, la neumonía por Covid-19 puede conllevar una fibrosis pulmonar que facilite lesiones iatrogénicas con maniobras simples como puede ser la colocación de un drenaje torácico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Iatrogenic pulmonary artery rupture due to chest-tube insertion.
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