Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad con una morbilidad y mortalidad relevantes y tiene un gran impacto económico. Se trata de una enfermedad común, con una historia natural bien conocida, que cuenta con un tratamiento en general consensuado y efectivo. Además, dispone de una escala de gravedad validada internacionalmente1-3 y, por otra parte, varios estudios observacionales han demostrado una asociación entre los componentes del cuidado y tratamiento de estos pacientes y los resultados que se obtienen4-7. Todas estas características convierten a la NAC en una enfermedad muy adecuada para estudiar si existen diferencias en su tratamiento y su impacto en los resultados. Los estudios realizados han demostrado una considerable variabilidad en el tratamiento de los pacientes con NAC, tanto entre diferentes países como entre los hospitales de un mismo país8-16. Se ha demostrado que existen importantes diferencias entre hospitales en la decisión de ingreso11-13, en la duración de la hospitalización8-11 y en la utilización de los antibióticos14-16.

Las variaciones observadas en el tratamiento de los pacientes ingresados por NAC podrían atribuirse inicialmente a factores relacionados con el propio paciente: la gravedad del caso y la presencia de comorbilidades son las circunstancias que mayor impacto tienen en la mortalidad17,18. Sin embargo, las características del paciente no explican todas las diferencias observadas que antes hemos señalado8-16. Hay otros aspectos que podrían condicionar estas diferencias, como son los relacionados con la estructura y organización del sistema sanitario, con el tipo de hospital, con las características socioculturales de la población atendida o con factores relacionados con el médico responsable de cada caso.

La especialidad del médico responsable, y su repercusión en el tratamiento de los pacientes, ha sido uno de los aspectos debatidos y estudiados para diversas enfermedades, aunque los resultados obtenidos han sido poco concluyentes. En estudios realizados en América del Norte se demuestra una calidad superior de los cuidados y mejores resultados en los pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca congestiva tratados por cardiólogos, comparados con los tratados por internistas19. También se han encontrado diferencias similares entre internistas y subespecialistas en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, del ictus agudo no hemorrágico y del asma20. Sin embargo, debido a los diferentes modelos de especialistas en los diferentes países, especialmente en América del Norte, los estudios allí realizados que identifican diferencias en el tratamiento de diversas enfermedades en función de la especialidad hay que interpretarlos con precaución. En nuestro país disponemos de poca información al respecto21.

La hipótesis de nuestro estudio fue que la variabilidad observada en el tratamiento de los pacientes ingresados por NAC podría explicarse en parte por la especialidad de los servicios médicos que los atienden. Por tanto, el objetivo de este estudio ha sido analizar la influencia de la especialidad del servicio médico responsable en el tratamiento y los resultados de los pacientes ingresados por una NAC.

Pacientes y métodos

Diseño del estudio

El estudio se ha realizado en 4 hospitales docentes con similares recursos humanos y técnicos, situados en el País Vasco (norte de España): el hospital 1, con 450 camas y una población de referencia de 250.000; el hospital 2, con 650 camas y una población de referencia de 600.000; el hospital 3, con 900 camas y una población de referencia de 500.000, y el hospital 4, con 1.000 camas y una población de referencia de 600.000. Cada hospital dispone de unidad de cuidados intensivos y no existen unidades específicas de cuidados intermedios para el tratamiento de las neumonías.

Se compararon las diferencias en el tratamiento y los resultados obtenidos en los pacientes ingresados por NAC durante 2 períodos (desde el 1 de marzo de 1998 hasta el 1 de marzo de 1999, y desde el 1 de marzo de 2000 hasta el 30 de septiembre de 2001) en función de la especialidad del servicio (o sección) médico responsable. Se decidió estudiar 2 períodos diferentes separados por un año para tener en cuenta los posibles cambios etiológicos de un año a otro y su probable impacto en los resultados. Los servicios se agruparon en las siguientes especialidades: neumología, medicina interna, enfermedades infecciosas y un grupo mixto formado por otras especialidades. Se seleccionó retrospectivamente una muestra obtenida por una técnica de aleatorización simple de todos los pacientes ingresados por NAC en cada uno de los hospitales. En uno de éstos se utilizó una muestra superior debido a su mayor tamaño.

El proyecto fue aprobado por el comité ético de investigación clínica.

Pacientes

Se incluyó a los pacientes adultos (≥ 18 años) ingresados con un diagnóstico de NAC, siempre y cuando su sospecha diagnóstica se realizase dentro de las primeras 24 h a partir de su llegada al servicio de urgencias (SU). La neumonía se definió como un infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax que no se conociese como antiguo y síntomas indicativos de neumonía, tales como tos, disnea, fiebre y/o dolor pleural. De los pacientes con neumonía se excluyó a aquéllos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, a los inmunodeprimidos (se definieron como inmunodeprimidos: trasplantados de víscera sólida, esplenectomizados, tratados con 10 mg/día de prednisona o equivalentes durante más de 30 días, tratados con otros agentes inmunodepresores o neutropénicos con < 1,0 x 109/l de neutrófilos) y a los hospitalizados en los 14 días previos. Se excluyó asimismo a 9 pacientes ingresados directamente desde los SU a las unidades de cuidados intensivos (UCI) y fallecidos en ellas.

Selección retrospectiva

Se revisaron de forma retrospectiva una selección aleatoria de los historiales de los 4 hospitales para ambos períodos. En esta revisión se consideró neumonía en potencia los casos con un diagnóstico principal al alta de neumonía --códigos 480.0 a 480.9, 481, 482.0 a 482.9, 483.0 a 483.8, 485, 486, 487.0, 507.0 de la Clasificación internacional de enfermedades, novena revisión, modificación clínica (CIE-9-MC)--, o con un diagnóstico principal al alta de fallo respiratorio (código 518.81 de la CIE-9-MC) y un diagnóstico secundario de neumonía. Para confirmar un caso como neumonía se requirieron un código CIE-9-MC apropiado, una sospecha diagnóstica de NAC dentro de las primeras 24 h de llegada al SU y una radiografía de tórax indicativa de NAC.

Realizaron la revisión y recogida de información de cada historia clínica 2 revisores entrenados que usaron un formulario estructurado. Un miembro del equipo investigador (P.P.E) revisó todas las variables en una muestra de 40 historias y se evaluaron las más relevantes --mortalidad, ingreso en la UCI, estancia media, escala de gravedad (Pneumonia Severity Index, PSI1) y reingreso a los 30 días--. Asimismo, los 2 revisores registraron las mismas variables en 40 historias clínicas adicionales para valorar la concordancia entre ellos. Se obtuvieron coeficientes de correlación intraclase y kappa en todos los casos superiores a 0,99.

Características de los pacientes e indicadores medidos

Se registraron las características clínicas y demográficas de todos los pacientes, así como la toma previa de tratamiento antibiótico. Para medir la gravedad de los pacientes con NAC se utilizó el PSI1. Las clases de riesgo del PSI se crearon de acuerdo con las recomendaciones de los autores originales1. Se definió una NAC como grave cuando había al menos 2 criterios menores (presión arterial sistólica < 90 mmHg, afectación multilobar, presión arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno < 250), o al menos uno de 2 criterios mayores (necesidad de ventilación mecánica, presencia de shock séptico)22. Tanto para calcular la puntuación del PSI como para considerar un caso como NAC grave los datos perdidos o las determinaciones de laboratorio no realizadas se consideraron normales.

Los indicadores incluidos relacionados con el tratamiento fueron los siguientes: a) tratamiento antibiótico inicial de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica23; b) cobertura de gérmenes atípicos (incluye tratamiento con macrólidos o levofloxacino y similares); c) administración del antibiótico en las primeras 8 h de la llegada al SU; d) duración del tratamiento antibiótico intravenoso, y e) duración total del tratamiento antibiótico.

Se midieron los siguientes resultados: a) mortalidad intrahospitalaria y en 30 días; b) ingreso en la UCI; c) utilización de ventilación mecánica; d) shock séptico (definido como una presión arterial sistólica < 90 mmHg y necesidad de vasopresores durante un mínimo de 4 h); e) reingreso en el hospital en un plazo de 30 días debido a complicaciones relacionadas con la NAC (2 neumólogos entrenados evaluaron de forma independiente las historias clínicas de todos los pacientes reingresados), y f) duración de la estancia hospitalaria (calculada como la fecha del alta menos la fecha del ingreso). La mortalidad se evaluó utilizando la historia clínica y una base de datos del País Vasco sobre el estado vital.

Análisis estadístico

Se emplearon frecuencias, porcentajes, medias, medianas y desviación estándar para el análisis estadístico descriptivo. Para comparar las variables categóricas entre especialidades médicas se utilizaron la prueba de la *2 y el test exacto de Fisher. Para las variables continuas se utilizaron el test ANOVA, aplicando la técnica de Scheffé para las comparaciones múltiples, y el test no paramétrico de Kruskal-Wallis.

En los modelos ajustados, la variable independiente categórica principal fue la especialidad médica. Como grupo de referencia se consideraron los servicios (o secciones) de neumología (SEN) y también los servicios (o secciones) de infecciosas (SEI). Para las variables dependientes continuas (duración del tratamiento antibiótico, duración del tratamiento intravenoso y duración de la estancia hospitalaria) se utilizó el modelo de regresión lineal múltiple. Como estas variables no seguían una distribución normal, se realizó la transformación logarítmica. Las medias ajustadas se estimaron tras calcular la exponencial. Para el resto de variables dependientes, todas dicotómicas, se utilizó el modelo de regresión logística multivariante. Se presentan las odds ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Todos los modelos se ajustaron por la gravedad (medida por el PSI como variable continua), la afectación radiológica multilobar y la toma de antibiótico previa al ingreso hospitalario.

También se realizaron los análisis ajustados incluyendo la variable hospital. Los resultados fueron similares, por lo que no se considera necesario presentarlos.

Resultados

Se identificó a un total de 6.177 pacientes dados de alta con el diagnóstico de NAC en los 4 hospitales estudiados durante ambos períodos de tiempo. De este total de pacientes se seleccionó aleatoriamente a 1.475 (23,9%), de los cuales en 1.331 (90,2%) se confirmó el diagnóstico; de éstos se excluyó a 219 (16,5%), de modo que se acabó incluyendo en el estudio a un total de 1.112 pacientes (75,4%), de los cuales se trató en los SEN a 641 (57,6%), en los servicios de medicina interna (SEMI) a 374 (33,6%), en los SEI a 51 (4,6%) y 46 pacientes (4,1%) fueron tratados en un grupo mixto formado por otros servicios o secciones (oncología: 16; cardiología: 16; hematología: 5; nefrología: 4; neurología: 3; cirugía: torácica: 1; digestivo: 1). En uno de los hospitales, en los 2 períodos, el porcentaje de confirmación de casos fue inferior al resto de los centros debido a pequeños errores de codificación.

Características de los pacientes

En la tabla I se exponen las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes tratados en cada agrupación de servicios. Se encontraron diferencias relevantes y estadísticamente significativas entre servicios. Los pacientes tratados en los SEN y en los SEI fueron más jóvenes y estaban menos graves que los atendidos en los SEMI y en el grupo mixto. Más del 60% de los pacientes tratados en los SEMI y en el grupo mixto pertenecían a las clases de riesgo IV y V del PSI1 y, sin embargo, menos del 40% de los pacientes tratados en los SEN y en los SEI pertenecieron a esas clases de riesgo. El porcentaje de pacientes con criterios de NAC grave tratados en los distintos grupos de especialidades fue similar.

Diferencias en el tratamiento

Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre servicios en el tipo de antibiótico utilizado (tabla II). En general, el antibiótico más utilizado fue amoxicilina-ácido clavulánico (31,7%). Al comparar entre especialidades se observó una mayor utilización de amoxicilina-ácido clavulánico en los SEMI y en los servicios o secciones del grupo mixto, y de cefalosporina más macrólido en los SEI y en los SEN.

En la tabla III se exponen los análisis ajustados y sin ajustar que comparan entre servicios diversos aspectos relativos al tratamiento antibiótico utilizado. La selección del tratamiento utilizado se consideró adecuada por encima del 80% en todas las especialidades. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la cobertura de gérmenes atípicos (p < 0,001): superior en los SEI (52,9%) y en los SEN (41,7%) que en los SEMI (26,7%) y en el grupo mixto (21,7%). Las diferencias entre especialidades en la duración media del tratamiento intravenoso llegó a ser de hasta de 1,7 días, sin que hubiese significación estadística (p = 0,07).

Los análisis ajustados, utilizando a los SEN como referencia, confirmaron que en los SEMI cubrieron menos los gérmenes atípicos (OR = 0,6; IC del 95%, 0,5-0,8) y demostraron que un menor número de sus pacientes recibieron la primera dosis de antibiótico en las primeras 8 h (OR = 0,7; IC del 95%, 0,5-0,9). También demostraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en la duración del tratamiento intravenoso al comparar los SEN con los SEMI y el grupo mixto (medias ajustadas en días: SEN, 4,6; SEMI, 5,2; SEI, 5,5; grupo mixto, 7,3).

Indicadores de resultado

En la tabla IV figuran las diferencias en la mortalidad a los 30 días entre servicios estratificando a los pacientes por su gravedad. Las diferencias fueron estadísticamente significativas tanto entre los pacientes de riesgo bajo (clases I, II y III del PSI, p < 0,05) como entre los de riesgo alto (clases IV y V del PSI, p < 0,05). El porcentaje de mortalidad fue superior en los pacientes de riesgo bajo tratados en los SEMI (3,5%) y en los servicios del grupo mixto (6,3%) (mortalidad estimada del 0,1-2,8%1). La mortalidad de todos los pacientes de riesgo alto fue similar a la estimada (mortalidad estimada del 8,2-31,11); sin embargo, los pacientes tratados en los SEN tuvieron una mortalidad inferior a la de los pacientes tratados en otros servicios o secciones (un 13,3% en SEN frente a un 23% en SEMI, un 22,2% en SEI y un 23,3% en el grupo mixto). También se observaron diferencias estadísticamente significativas entre servicios en la mortalidad de los pacientes clasificados como NAC grave (SEN: 11,6%; SEI: 14,3%; SEMI: 39,5%; grupo mixto: 40%; p < 0,01).

En la tabla V se exponen los análisis que comparan los resultados obtenidos entre servicios. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre servicios en la mortalidad en 30 días, en la mortalidad intrahospitalaria y en la utilización de UCI. Las diferencias en la duración media de la estancia hospitalaria llegaron a ser de hasta 3,3 días (p < 0,001) y la mediana osciló entre 6 y 10 días (p < 0,001).

Los análisis ajustados (tabla VI), utilizando a los SEN como referencia, confirmaron las diferencias estadísticamente significativas entre servicios en la mortalidad en 30 días y en la mortalidad intrahospitalaria: superior en los pacientes tratados en los SEMI (mortalidad en 30 días, OR = 2; IC del 95%, 1,2-3,3; mortalidad intrahospitalaria, OR = 2,1; IC del 95%, 1,3-3,5). También demostraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) en la duración de la estancia hospitalaria al comparar los SEN con los SEMI y el grupo mixto (medias ajustadas en días: SEN, 6,8; SEI, 7,4; SEMI, 8,6; grupo mixto, 9,1). No se encontraron diferencias significativas en los análisis ajustados utilizando a los SEI como referencia.

Discusión

Nuestro estudio demuestra que existen diferencias significativas en el tratamiento y los resultados de los pacientes ingresados por NAC en función de la especialidad del servicio o sección responsable. Hemos observado que los SEN y los SEI consiguen una reducción de la duración de la estancia hospitalaria, ajustada por gravedad, desde 1,2 hasta 2,3 días con respecto a los SEMI y a un grupo mixto formado por otros servicios o secciones, sin que ello tenga un impacto negativo en los resultados clínicos medidos. Asimismo, el análisis ajustado de nuestros datos apunta diferencias significativas en la mortalidad intrahospitalaria y en 30 días.

Se trata, según la información de que disponen los autores, del primer estudio realizado en nuestro país que valora las diferencias entre servicios al tratar a los pacientes ingresados por NAC. Para ello se utilizaron indicadores sobre el cuidado y tratamiento basados en la evidencia existente y se midieron los resultados más relevantes. Se incluyó en el estudio a adultos de todas las edades y los hospitales estudiados fueron similares.

La adecuación del tratamiento antibiótico utilizado es elevada en todos los servicios médicos. Sin embargo, los análisis ajustados por gravedad demuestran diferencias significativas en la cobertura de gérmenes atípicos y en la administración del antibiótico en las primeras 8 h. Llama la atención la diferencia observada entre servicios en la selección inicial del antibiótico y en la administración de su primera dosis cuando ello depende de los médicos de los SU; es posible que, en los pacientes adscritos a los SEMI y al grupo mixto, al tener una edad superior, su contexto clínico sea más inespecífico y se demore su diagnóstico24. La mayor utilización de amoxicilina-ácido clavulánico en los SEMI podría deberse a una mayor sospecha de aspiración.

Consideramos que las diferencias en la duración de la estancia hospitalaria encontradas entre servicios señalan una posible área de mejora, puesto que este aspecto tiene importantes repercusiones económicas25. Se observa, como en otros estudios26, una considerable variabilidad en el paso del antibiótico de intravenoso a oral; hay estudios que demuestran que un paso temprano de la administración intravenosa a oral del antibiótico reduce significativamente y sin riesgos la duración de la estancia hospitalaria27. Podría darse el caso de que a los pacientes con una estancia hospitalaria menor se les diese de alta clínicamente inestables. Lo consideramos poco probable porque la inestabilidad en el momento del alta se suele acompañar de un aumento de los reingresos hospitalarios y de la mortalidad a los 30 días28.

El porcentaje de pacientes ingresados por NAC y tratados en la UCI es inferior al de otros estudios29,30 y difiere significativamente según el servicio responsable. La menor gravedad de los pacientes podría explicar el bajo porcentaje de utilización de UCI en el caso de los SEN y de los SEI, pero no serviría de argumento en el caso de los SEMI, que tratan a pacientes más graves. Al no disponer de un indicador sólido que permita categorizar a los pacientes con indicación de UCI no podemos establecer conclusiones definitivas; sin embargo, los datos encontrados justifican una reflexión y un estudio sobre los criterios que actualmente se están utilizando para indicar el ingreso en la UCI.

Llama la atención que la mortalidad de los pacientes diagnosticados de NAC varía significativamente según la especialidad del servicio responsable. Consideramos que este hallazgo hay que interpretarlo con precaución porque los pacientes atendidos en cada uno de los servicio no fueron homogéneos. Aunque hemos utilizado una herramienta validada (el PSI1) para ajustar la gravedad de los pacientes, podrían existir factores adicionales no contemplados que limitarían los resultados de nuestro estudio: no se ha excluido a los pacientes terminales, que probablemente se encuentren en los grupos de más edad, y no se ha tenido en cuenta la sospecha de aspiración por la poca fiabilidad que tiene al respecto una recogida retrospectiva de datos.

Nuestro estudio no tuvo como objetivo identificar relaciones específicas entre tratamiento y resultados. Sin embargo, y coincidiendo con lo observado en otros estudios31, una parte de las diferencias encontradas en los resultados entre servicios podrían estar relacionadas con las diferencias observadas en la utilización de los antibióticos, como pueden ser su administración en las primeras 8 h o el paso tempranos del antibiótico intravenoso a oral.

El trabajo tiene algunas otras limitaciones que debemos considerar. En primer lugar, la revisión retrospectiva de las historias clínicas pudo introducir sesgos. Sin embargo, se midió la concordancia entre los revisores, que fue excelente. Los resultados que se midieron fueron indicadores clave disponibles en todos los pacientes. Asimismo, la identificación de casos de NAC estuvo libre de sesgos porque para su confirmación se exigió un contexto clínico compatible y una radiografía indicativa. En segundo lugar, aunque se utilizaron resultados importantes, no se midieron otros que también lo son, como la resolución de los síntomas, la reincorporación de los pacientes a sus actividades normales o al trabajo, la resolución radiológica o el grado de satisfacción. En tercer lugar, una parte de las diferencias en los resultados entre servicios podrían estar relacionadas con la actuación de los SU. Aunque éstos son comunes en todos los hospitales estudiados, su actuación fue diferente según la especialidad del servicio en la que decidían ingresar al paciente: se observaron diferencias en la gravedad de los pacientes, diferencias en los antibióticos utilizados y diferencias en la administración del antibiótico en las primeras 8 h.

En conclusión, se observan diferencias significativas entre servicios en el tratamiento de los pacientes ingresados por NAC, así como en la duración de la estancia hospitalaria y en la mortalidad intrahospitalaria y en 30 días. La mejor utilización de los antibióticos podría explicar alguna de las diferencias encontradas. Nuestros hallazgos añaden información al estudio de la variabilidad en el tratamiento de los pacientes ingresados por NAC y permiten identificar áreas de mejora. Parece necesario identificar con seguridad los aspectos del tratamiento de estos pacientes que están condicionando las diferencias observadas.