Se estudian los múltiples factores necesarios para lograr un criterio razonable de operabilidad en materia de cáncer broncopulmonar. También se estudia la resecabilidad a tórax abierto y el tipo de exéresis a realizar.
revisiones de conjunto
Sanatorio Clínica de Nuestra Señora
de la Merced - Barcelona
Director: Dr. G. Manresa Pormosa
OPERABILIDAD DEL CANCER
BRONCOPULMONAR ANTES DE LA OPERACION
Y A TORA.X ABIERTO
G. Manresa Formosa
Introducción
Sin duda la casuística vivida y la
estadística deben ayudar al propio
cirujano a conocer mejor las posibilidades
terapéuticas de la cirugía y sus
diferentes modos de aplicación. Precisamente
una de las actitudes más
dificiles del operador que se propone
tratar un cáncer broncopulmonar (Cs.
Br.P.), es el momento en que terminada
la toractomia, se dispone a determinar
si el tumor que tiene entre
sus manos es resecable, cual es el grado
de invasión y extensión del mismo
y si el acto quirúrgico proyectado va
a ser provechoso con una resección
parcial o total.
La experiencia de 2 5 años de cirugía
de exéresis pulmonar y el control
de una mayoría considerable de los
pacientes operados, nos induce a reglamentar
dentro de lo posible, las
indicaciones definitivas que deben
tomarse y la manera que deben recogerse
los datos más importantes, con
el tórax abierto.
Cuatro son las informaciones que
se deben tener siempre presente: En
86
primer lugar en cual de los cuatro estadíos
de la evolución de un Ca.Br.P.
se halla el del paciente (Fig. l ); en segundo
a que tipo histológico corresponde,
dato que tanto tiene que ver con
el pronóstico futuro; en tercer lugar
su localización central, periférica o cortical
que define no sólo la clínica de
la afección, sino su operabilidad y por
fin, que tipo de operación será la más
adecuada para resolver el caso que
tratamos.
Posibilidad de exéresis
Si tenemos en cuenta que de l 00
enfermos de Ca.Br.P. que diagnosticamos,
sólo 17 sobreviven la convencional
barrera de los 5 años y sólo la
mitad de éstos pueden considerarse
realmente curados, hemos de concluir
que la cirugía puede curar el
cáncer que estudiamos, pero no puede
considerársele el tratamiento idóneo.
Y no lo es por traumatizante, ya
que representa una intervención
siempre grave; por mutilante bajo el
punto de vista funcional; por mal
tolerada ya que se tiene que hacer
alrededor de la Vª VIIª década de la
vida y por la tendencia de la enfermedad
a la recidiva.
Entendemos por operabilidad, la
posibilidad de practicar una resección
pulmonar parcial o total en condiciones
técnicas y quirúrgicas adecuadas.
Y entendemos por resecabilidad
oncológica la resección que nos asegura,
dentro de los medios hoy posibles,
la extirpación total del tumor.
Así lo deseable es que la posibilidad anatómica
coincida con la oncológica, o sea
que «operabilidad» y «resecabilidad» concurran.
Hay casos en que puede llevarse
a cabo la intervención (operabilidad
a11atómica) pero quedando parte
de tumor o zonas linfáticas inaccesibles,
en cuyo caso ha sido imposible
una resección oncológicamente satisfac
toria. Las neumonectomias radicales
o ampliadas fueron propuestas por
Allison y Brock1, precisamente para
hacer coincidir ambas realidades en
un gran número de casos que habían
sobrepasado sus posibilidades de re-
[72]
secabilidad: para tratar el Ca.Br.P.
con metástasis linfógenas unilaterales.
Teniendo en cuenta estos dos
puntos de vista, el «Criterio de operabilidad
» correcto consiste en hacer
coincidir ambos extremos, manteniendo
el riesgo normal de una intervención
quirúrgica torácica. Debe tenerse
presente que sólo un 55 % o
60 % de los enfermos llevados al quirófano
se someten a una resección
oncológicamente correcta. No cabe
duda que el criterio de operabilidad
así establecido, está supeditado a tres
variables que dependen del cirujano:
su agresividad, su capacidad técnica
y su juicio inmunobiológico acerca
de Ja enfermedad neoplásica; entendiendo
por agresividad la disposición
del cirujano, movido por el convencimiento
de que la intervención va
a ser Ja única oportunidad para el
paciente; por técnica, que domine las
posibilidades de resección y por juicio
inmunológico el que en los casos inoperables,
le permita esperar algún
beneficio para su paciente de una
exéresis parcial del tumor prácticando
una terapéutica en «Sandwich»
como preconiza Mathe2: quimioterapia
-reducción q uin'.1 rgica -in mt1 notera
pia activa.
Resecabilidad y curación
A pesar de los aflos de experiencia
que cuenta en su haber el tratamiento
quirúrgico del Ca. Br.P. no se
ha llegado al establecimiento de normas
que hayan influido de una manera
significativa sobre la curación
de la enfermedad. Sí se ha registrado
un pequeño aumento de Ja resecabilidad,
pero no ha llegado a influir
sobre la curabilidad. El incremento
de la resecabilidad se debe a una mayor
agresividad del cirujano, amparado
en las técnicas quirúrgicas modernas
más radicales y en la mayor
amplitud de sus indicaciones: Ja técnica
de la resección «radical» o «ampliada
» de Brock por una parte y por
otra el criterio de que una adenopatía
resecable en el mediastino o en la
región cervical, ya no son en determinados
casos, contraindicaciones radicales,
ha contribuido a aumentar el
índice de resecabilidad. Contribuyen
igualmente en este sentido, el empleo
discriminado de la cobaltoterapia
pre y post-operatoria así como la implantación
de isótopos radiactivos
en el tumor cuando éste no es resecable
convenientemente y la reducción
tumoral para favorecer los mecanismos
inmunitarios.
[75]
G. MANRESA FORMOSA. - OPERABILIDAD DEL CANCER BRONCOPULMONAR
ANTES DE LA OPERACION Y A TORAX ABIERTO
Condiciones de operabilidad
En la indicación del tratamiento
quirúrgico del Ca.Br.P. es conveniente
tener en cuenta las condiciones que
comentamos a continuación. 1) La
rapidez de crecimiento del tumor,
fenómeno denominada «dupling» por
los autores anglo-sajones, que puede
apreciarse en la serie radiográfica y
darnos una idea de la virulencia de la
neoplasia y que en algunos casos puede
desaconsejar la intervención. 2) La
tolerancia del tumor por parte del
paciente es un dato clínico que tiene
significación ya que traduce un estado
inmunológico favorable y poca
tendencia a la dispersión. 3) También
es de gran interés valorar la extensión
del tumor si bien es un dato de apreciación
difícil y requiere gran experiencia.
4) Igualmente trataremos .de
valorar la capacidad de resistencia
del huésped al tratamiento que proponemos,
recordando que la cirugía
requiere una buena tolerancia biológica
y funcional. La resección de un
cáncer broncopulmonar ofrece a veces
resultados espectaculares, a pesar
de que la recidiva no se haga esperar
muchos meses.
La operabilidad de un cáncer broncopulmonar
se nos plantea antes de
proponer un tratamiento quirúrgico
al paciente. Luego se replantea en el
curso de la toracotomia, cuando abierto
el tórax se tiene que decidir la resecabilidad
de la neoplasia y el tipo
de exéresis que requiere. Y por íin
hay otro estudio que proporciona una
buena información, que consiste en
valorarla a la luz de la pieza operatoria.
En este trabajo nos proponemos
estudiar el juicio clínico de la
operabilidad antes de la intervención
y durante Ja toracotornía.
Juicio clínico de operabilidad
antes de la intervención
Así designamos el estudio de posibilidad
operatoria en el paciente y del
cual depende la indicación quirúrgica.
Los numerosos datos que hemos
de valorar proceden unos del propio
paciente y otros del tumor. Por esta
razón dividimos su exposición en los
dos apartados siguientes: el primero
dedicado a la valoración de los datos
del paciente y el segundo al de los
signos que nos depara el estudio del
tumor.
1) Estudio preoperatorio del paciente
Los datos generales son de un gran
interés porque juzgar la operabilidad
de un paciente consiste en apreciar
conjuntamente los datos clínicos, radiográficos,
de laboratorio y los que
nos ofrecen las exploraciones complementarias.
Según nuestra experiencia
la buena tolerancia del paciente
para el tumor es importante y
nos ayuda a considerarla la historia
clínica, el tipo de crecimiento del tumor
y el estado general del enfermo,
el cual debe ser bueno para permitirle
una vida prácticamente normal.
Cuando el estado general es precario
en ausencia de procesos supurativos
que lo explique, con una velocidad
de sedimentación superior a los 100
mm en la 1 .ª hora, debe pensarse en
que las metástasis están en curso y
ello constituye la contraindicación
formal para la cirugía pulmonar. La
edad debe valorarse teniendo en
cuenta más la biológica que la cronológica.
Generalmente la reducción
funcional de más de un 50 % en los
enfermos que pasan de los 70 aflos, limita
la indicación de exéresis y contraindica
la neumonectomia que siempre
se tolera muy mal a los 70 aflos.
Las pruebas funcionales deben estudiarse
con detalle. El 65 % de los enfermos
de cáncer broncopulmonar
son bronquíticos crónicos y padecen
un grado mayor o menor de enfisema
pulmonar. Esta realidad hace indispensable
que un experto practique el
estudio funcional. Por lo que se refiere
a la función ventilatoria, los parámetros
principales, son la capacidad
vital, el volumen expiratorio máximo
segundo y el índice de Tiffeneau. Los
valores entre el 3 5 y 50 % representan
los limites de la operabilidad y de
la posibilidad de que en el lado no
operado quede una capacidad vital
no inferior a un litro.
La gasometría da cuenta de unos
valores reales y debe, cuando menos,
no acusar desaturación al esfuerzo.
Cuando los parámetros espirométricos
y gasométricos no resuelven la
problemática de un paciente que ha
de someterse a una resección pulmonar
P,Or Ca.Br.P., Ja broncoespirometría
y el cateterismo de la circulación
menor, son las exploraciones complementarias
que se requieren para una
decisión final. La presión media de la
arteria pulmonar no debe pasar los
valores comprendidos entre 20-25 mm
de Hg (Le Brigand3
) .
La gammagrafia se muestra útil en
buen número de casos, suministrando
87
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974
una idea aproximada de la perfusión
pulmonar y su distribución. pero sin
desplazar las exploraciones hemodinámicas
antes señaladas.
La resección pulmonar es más exigente
con la función respiratoria que
con la circulatoria. Tratándose de enfermos
con broncopatías crónicas frecuentes
se debe contar con el «cor
pulmonale». Toda insuficiencia cardíaca
que se compense con el empleo
de glucósidos, no impide la práctica
de una lobectomia, si bien contraindíca
la neumonectomia. Las coronariopatías
no contraindican la resección
pulmonar, si el miocardio goza
de una buena oxigenación. El infarto
de miocardio sufrido 3 ó 4 meses antes
de la indicación operatoria, no
modifica el desenlace normal del
tratamiento quirúrgico. El angor pectoris
no es una contraindicación pero
representa un aumento del riesgo
operatorio.
Los transtornos de ritmo cardíaco
tales como disritmias, fibrilación y
flutter auriculares, son signos frecuentemente
de invasión auricular de
la neoplasia y por consiguiente de
inoperabilidad.
Otros datos complementarios. El laboratorio
puede ayudarnos cuando tratamos
de establecer esa frontera, invisible
muchas veces, entre las posibilidades
y no posibilidades quirúrgicas
del Ca.Br.P. Siempre deben practicarse
unas fosfatasas alcalinas o un calcemia
que pueden orientarnos hacia
la sospecha de una metástasis hepática
u ósea respectivamente. La hepática
se descubre precozmente mediante
una gammagrafia hepática. La ósea
es más dificil porque la radiología las
descubre, a veces, muy tardíamente
y tiempo después de establecido el
dolor correspondiente.
2) Operabilidad por parte del tumor
Tres son los datos que dependen
del tumor para juzgar su operabilidad:
a) su localización, b) su extensión
y e) la existencia o no de metástasis.
Estas tres condiciones deben estudiarse
y los recursos técnicos más
adecuados son la radioscopia, la radiografia,
la tomografia, la broncoscopía
y la gammagrafia. Este estudio
nos permite, bajo el punto de vista de
la operabilidad, agrupar los casos en
cuatro estadios como propone Cliffton•-'.
Probablemente esta agrupación
resulta demasiado esquemática, pero
tiene la vent~ja de destacar los as-
88
pectos más importantes y decisivos
(fig. l):
Estadio I Comprende el tumor periférico,
que ofrece la mejor ocasión de
curación. Radiológicamente corresponde
al nódulo solitario de 2 a 5 cm
de diámetro, sin contacto parietal,
hiliar o mediastínico, sin adenopatías
hiliares apreciables (tomografía cruzada)
y sin líquido pleural. Puede acompañarle
una atelectasia pero siempre
segmentaria o lobar. Histológicamente
suele tratarse de un epidermoide o
un adenocarcinoma.
Estadio JI Se trata de una neoformación
operable y oncológicamente
resecable, con oportunidad de curación.
Ofrece adenopatía mediastínica
apreciable radiológicamente o por
tránsito esofágico. La mediastinoscopia
o mediastinotomia puede confirmarla
por biopsia. Puede existir invasión
parietal pero sin invasión vertebral
o esternal.
Carina ensanchada pero con biopsia
negativa.
El bronquio principal debe presentarse
indemne a la broncoscopia por
lo menos de 1,5 cm de longitud.
Estadio !JI Comprende los tumores
con muy poca oportunidad de curación.
Se trata de casos operables y
no resecables que sólo ofrecen un 3 %
de curabilidad. Son casos con derrame
pleural sin malignidad oqjetivable.
Tienen menos de l cm de bronquio
indemne con metástasis medias-
Fig. 1. Estadios evolutivos
radiológicos del
Ca.Br.P. Ver texto.
tínicas. Cuando se trata de un tumor
periférico puede invadir la pared torácica,
y si es de vértice puede originar
un síndrome de Pancoast. La intervención
debe decidirse después de
un Cavagrama y Angiocardiograma.
Estadio IV Comprende los tumores
irresecables, y si· se llega a la cirugía
es sólo con propósito diagnóstico o indicación
paliativa: por ejemplo absceso.
Son pacientes con metástasis extratorácicas
o contralaterales. Derrame
pleural con citodiagnóstico positivo;
parálisis recurrencial o de nervio
frénico. Obstrucción de la arteria
pulmonar. Ganglios mediastínicos
grandes y metástásicos. Con disnea y
pruebas cardio-respiratorios deficitarias.
Juicio de la operabilidad
durante la toracotomia
exploradora.
La mediastinoscopia y la tomografía,
cuando la broncoscopia no ha
sido discriminativa, pueden ayudarnos
en la decisión de la operabilidad
antes de llegar a la fase exploradora
de la toracotomia. Ambas exploraciones
combinadas pueden informarnos
referente a los grupos ganglionares
mediastínicos paratraqueales y de la
bifurcación. Pero a pesar de los servicios
de la mediastinoscopia, debemos
reconocer que ésta no nos señala
el estado de los grupos ganglionares
U.Estadio
IV.Estadio
[76)
G. MANRESA FORMOSA. - OPERABILTDAD DEL CANCER BRONCOPULMONAR
ANTES DE LA OPERACION Y A TORA.X ABIERTO
Br.eec.apical. 1ob.aup.
Br.eec.poat.de1 1ob.aup.
A.rt.1ob.euperior
Vena pu1monar euperior
A.rt . pul.monar
Br.eec.VI
Br.de1 1ob. medio
Vena pul.monar i~erior
Fig. 2. Distribución
de los gnaglios regionales
pulmonares en la cisura
derecha. según
H.C. NOHL.
pulmonares ni acerca de la invasión
neoplásica de los elementos vasculares
del hilio, ni de otros detalles
que han de ser necesariamente recogidos
mediante la exploración manual
dirigida, que sólo permite la
toracotomía. Precisamente por estas
posibilidades, se debe considerar que
Ja toracotomía exploradora es la intervención
que ocupa el primer lugar
en el capítulo del tratamiento quirúrgico
del cáncer broncopulmonar.
Esta intervención nos permite conocer
la naturaleza del tumor; valorar
justamente las posibilidades de resecabilidad
y por fin si es posible, realizar
la exéresis.
1. Naturaleza histológica del tumor
En cuanto es posible, una vez practicada
la toracotomia, se procede a
resecar una pequeii.a cuña de tejido
tumoral, pleural, y algún ganglio próximo
al tumor, gradualmente hasta
alcanzar los hiliares. Con la cuña de
tej ido neoplásico y dos o tres ganglios
escalonados, el anátomo-patólogo
nos informa de la naturaleza y del
grado de invasión ganglionar del tumor.
Con estos datos la toracotomia
ha cumplido su primer cometido.
La naturaleza hística del Ca.Br.P.
es un dato muy importante en la valoración
de la operabilidad y resecabilidad.
Probablemente es decisivo
para la supervivencia posoperatoria.
El tipo epidermoide es un cáncer de
crecimiento lento y el que más precozmente
determina ·síntomas clínicos.
El 55 % de los Ca.Br.P. son de
esta variedad.
El 60 % de este tipo son operables
y reseca bles; de éstos, el 30 % , es decir
el 17 % de Ja totalidad pasan Ja
[77]
frontera de los cinco años. Es el que
ofrece supervivencias más largas después
de ser sometido a tratamiento
quirúrgico.
Los anaplásicos son cánceres de crecimiento
rápido y con mayor agresividad
metastásica. El porcentaje de resecabilidad
apenas alcanza el 30 %
de los toracotomizados, y menos de
5 % cruzan la frontera convencional
de los cinco años.
El adenocarcinoma tiene el inconveniente
que se manifiesta clínicamente
con retraso y en general tiene mal
pronóstico. Se exceptúa, el nódulo solitario,
que se revela Adenocarcinoma
en el momento de su diagnóstico histológico.
Los adenocarcinomas son
operables el 15 % de los diagnosticados.
El cancer de células en grano de avena
merece una mención particular, precisamente
por tratarse de un tipo de
cáncer de estructura celular y tumoral
propias. Suele tener una localizaciün
muy central, bronquios principales y
lobares, ofreciendo con relativa frecuencia
la posibilidad de diagnosticarlo
por medio del estudio citológico .
del esputo o aspirado bronquial.
Por su bajo índice de resecabilidad
y bajísimo de supervivencia, se ha
propuesto sustraerle de la indicación
quirúrgica formal del Ca.Br.P., para
someterlo sólo a la radioterapia. Se
presenta con una frecuencia del 12 %
entre las neoplasias broncopulmonares
y sólo es resecable en 7 % .
Es una entidad clínica autónoma
dentro de la oncología pulmonar. Se
ha considerado la posibilidad de que
las células de este tipo de cáncer produzcan
una substancia similar a un
factor antidiurético del tipo de una
«renina-vasopresina», que sería la responsable
de la hiperpresión-hiperhidratación
que presentan estos enfermos.
Suelen verse casos de cáncer en
células de avena e hiperplasia adrenal,
con aumento de cetosteroides y
corticoesteroides, con hipertensión e
hipertrofia ad renal.
2. Núcleos ganglionares regionales
Es muy importante para decidir la
operabilidad y la resecabilidad del Ca.
Br. P. estudiar del estado de los centros
ganglionares regionales. Para ello
es indispensable conocer su situación
y su vinculación funcional por lo que
damos a continuación un recordatorio
esquemático que tomamos de
RINK:• Los dos centros ganglionares
regionales importantes se distribuyen
en pulmonares y mediastínicos.
Ganglios pulmonares. El centro ganglionar
más importante de cada pulmón,
está en el fondo de la cisura,
ubicado . precisamente en un espacio
situado entre el bronquio del lóbulo
inferior, bronquio lóbulo superior,
bronquio lóbulo medio o lingular y
bronquio del VI segmento (fig. 1-2).
Este grupo ganglionar debe ser explorado
sistemáticamente para ver si hay
algún ganglio aumentado de volumen
o endurecido. Estos ganglios cisurales
representan una unidad funcional
que igualmente se pueden afectar por
un cáncer situado en el lóbulo superior
o inferior, pudiendo aparecer
afectados los gal)glios distales del
grupo.
Regularmente se observa, cuando
se estudian las piezas operatorias, que
'-:In cáncer de lóbulo superior suele invadir
los ganglios que están por encima
de una línea imagina ria que pasa
por el orificio del bronquio del segmento
VI y el bronquio del lóbulo
medio en el lado derecho y por el lingular
en el izquierdo, pueden participar
los de la bifurcación, por lo que
se debe vaciar el grupo ganglionar situado
en este lugar.
Los ganglios del mediastino Siempre
que se hace una resecación se debería
extirpar los ganglios correlativos del
mediastino (figs. 3 y 4.).
Para el lado derecho debe tenerse
muy en cuenta un grupo extraordinariamente
importante: el de la vena
ácigos. Este grupo está situado en el
ángulo tráqueo-bronquial derecho, en
posición ventral y por debajo de la
89
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974
vena. Es el grupo descrito por Rouviere1
en el años 1932 y que denomínó
«ganglios del cayado de la vena
ácigos». Brock y Whitethead' insistieron
en el año 195 5 sobre su importancia
por drenar en ellos los ganglios de
la bifurcación, en los que a su vez drenan
los linfáticos de ambos pulmones.
Es por este motivo que el grupo de la
vena ácigos puede afectarse por una
metástasis procedente del pulmón izquierdo.
Este es la primera posibilidad.
Pero en condiciones patológicas
existe una segunda posibilidad a través
del grupo ganglionar traqueobronquial
izquierdo que puede desaguar
directamente en el ganglio de la
ácigos sin contar con los de la bifurcación.
De aquí se deduce la conveniencia
de hacer sistemáticamente la resección
de los ganglios paratraqueales
derechos. La resección de la vena
· ácigos facilita una buena «toilette»
ganglionar. En las resecciones izquierdas,
neumonectomías o lobectomías
inferiores se procurará hacer la resección
del grupo ganglionar de la bifurcación
(Figs. 5 y 6).
3. Valoración conjunta de la
resecabilidad y operabilidad
Mientras el anatomo-patólogo lleva
a cabo el estudio de los fragmentos
que ha recibido de la sala de operaciones,
el cirujano completa la liberación
pulmonar de las paredes y límítes
del hemitórax para establecer el
balance de las lesiones, su extensión,
su localización, sus relaciones y decidir
acerca de su resecabilidad oncológica
y operabilidaa anatómíca. Es difícil
expresar en palabras las múltiples
circunstancias y detalles que deben
recogerse y valorarse hasta llegar
a la decisión de exéresis. No cabe duda
quli los casos extremos son muy fáciles;
un tumor parenquimatoso periférico
o una invasión de los ganglios
de la bifuración o del mediastino superior
son a todas luces operables el
primero y no operable el segundo;
pero hay un número de casos, a los
que se les ha concedido la operabilidad
pre-operatoria y que en el curso
de la toracotomía ofrecen dificultades
en su apreciación y valoración. Para
considerar las maniobras exploratorias
recordaremos las 3 posiciones
que generalmente adopta la neoplasia
broncopulmonar.
a) En el tumor periférico o parenquimatoso:
la cuidadosa palpación
del tumor para· apreciar su extensión,
sus relaciones y su localización, es
90
_ ---------- -------- Br. eeg.apioal. poet .1ob.aup .
_ -------------· Br. de l.a l.incul.a
Fig. J. Distribuci6n
de los ganglios regionales
del pulmón en la
cisura izquierda según
H.C.NOHL
Fig. 4. La localizaci6n
más frecuente de la metástasis
linfáticas del
mediastino derecho, según
H.C. NOHL
más dificil en el tumor periférico que
en los hiliares o centrales. En este caso,
una vez ya el pulmón liberado, debe
comprobarse si hay o no ganglios
hiliares y mediastínidos. Se aprecia al
mismo tiempo, el grado de movilidad
del hilio en sentido vertical (signo de
Edwars). La movilidad hiliar en masa
es indicio de perfecta operabilidad
anatómíca. Debe palparse sistemáticamente
el ligamento triangular del
pulmón para ver si sus ganglios linfáticos
están invadidos o no. Esta exploración
permíte formular el juicio
terapéutico de resecabilidad y de operabilidad.
En el momento presente el
número de neumonectomías representa
el 75 %, o sea de cada cuatro
casos resecables, tres resecciones son
totales.
b) En el tumor central o hiliar.
Cuando se trata de un tumor hiliar o
central deben comprobarse las siguientes
condiciones o caracteres.
a) Apreciar si la extensión del tu-
Br.del. eea.VI
Vena pul.mo~ i~erior
Ligamento pul.manar
haquea
• • ..._o
•.:tráioo
thnc11o• paratr&queal.e•
Cqado aortioo
Arteria pul.monar
Ganclio p~rAioo
Ganclio• da l.a bi:turo.
Vena pul.llonar •uperior
Gantrlio paraeao:t'cioo
Vana pulmonar Uderior
h6:taco
Lis .. ento pulmonar
mor permíte el control de los elementos
vasculares del hilio. Si no es posible
por la cara hiliar, se debe comprobar
si lo es a través del pericardio
para comprobar la posibilidad de un
tratamíento intrapericárdico de los
vasos del hilio. Nunca se seccionará
uno de los vasos sin el control de los
otros.
b) Se debe controlar el grado de invasión
del bronquio, palpándolo y recordando
el informe de la broncoscopia
preoperatoria. El bronquio distal
debe ofrecer suficiente pared que permita
la confección de un buen muñón.
e) En los tumores que se apoyan
en la última porción del cayado aórtico
y aorta descendente, debe intentarse
separarlos de la aorta aproyechando
el plano de clivaje que ofrece su adventicia
en muchos casos, ya que muy
frecuentemente la serosa pleural detiene
la invasión neoplásica de la arteria.
Este intento se debe hacer muy
[78]
G. MANRESA FORMOSA. - OPERABTLIDAD DEL CANCER BRONCOPULMONAR
ANTES DE LA OPERACION Y A TORAX ABIERTO
Traquea
Esófago
Ganglio linfático paratraqueel
Ganglio s ub-aórtico
Arter ia pulmonar
Ganglios para frenicos
Ganglios bifurcación
Ganglios peraesofégicos
Vena pulmonar superior
Vena pulmonar inferior
cuidadosamente aprovechando el tejido
conjuntivo laxo del hilio.
d) La invasión de los ganglios de Ja
bifuración es uno de los signos más
concretos de inoperabilidad y de resecabilidad.
Puede afirmarse que cuando
un tumor central o periférico determinan
una macroadenopatía de
este grupo, la invasión del mediastino
es ya un hecho.
La exploración de los ganglios de
la bifuración es pues muy importante
y no debe olvidarse nunca. Es más
fácil en el lado derecho. Puede hacerse
bien siguiendo la cara posterior
del hilio, percibiendo los ganglios entre
los dos bronquios principales y observar
su volumen. Esta es Ja inoperabilidad
que la mediastinoscopia
mejor revela, al permitir la explora-
(81)
Fig. 7. Camino linfá·
tico de las metástasis en
el cáncer broncopulmonar
situado en los lóbulos
inferiores y medio.
Fig. 5. Localización
más frecuente del metástasis
linfáticas del
mediastino izquierdo.
Fig. 6. Camino linfático
de las metástasis
del cáncer broncopulmonar
localizado en los
lóbulos superiores.
ción de estos ganglios y los paratraqueales
derechos.
e) Una modalidad de tumor central
frecuente es el del carcinoma hiliar
del bronquio principal o lobulares
que crece por cualquiera de las dos
formas señaladas por Giese•: por infiltración
de la pared bronquial, que
la engruesa, puede invadir las paredes
vasculares de la arteria pulmonar o
vena pulmonar, superior o inferfor
constituyendo causa de inoperabilidad.
O por continuidad cuyo crecimiento
invade la pared bronquial y
el t~jido de su alrededor que va sustituyéndose
por t~jido neoplásico. Es
este tipo de neoplasia, el que aparenta
una tumoración relativamente pequeña
y que al explorar el hilio se aprecia
una prolongación piriforme que
invade las paredes de la arteria y vena
allende el pericardio. Se debe tener
una imagen completa de estas neoplasias
hiliares porque a veces pueden
pasar inapercibidas y ofrecer dificultades
serias de operabilidad, precisamente
inadvertidas en el estudio
radiográfico.
La exploración debe ser llevada
con método, para conocer lo m~jor
posible la localización y volumen del
tumor y poder tomar una de las tres
decisiones: resección parcial, resección
total, o resección total prolongada
o radical.
c) En el tumor cortical (parietal y
Pancoast). Es útil, cuando se estudia
la operabilidad del Ca.Br.P. seguir la
clasificación de Rink.6, es decir la que
adoptamos aquí: Cáncer hiTiar, cáncer
parenquimal y cáncer cortical. El
91
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974
cáncer cortical no tiene otra particularidad
que su localización periférica
y esta puede situarse en cualquier lugar
de la zona cortical del pulmón.
Por razones clínicas se establecen dos
variedades: el que se localiza en el
ápex pulmonar y el que se caracteriza
en cualquier otra zona del córtex pulmonar.
Lo que caracteriza a este tipo
de tumores es: 1) Que son dolorosos.
2) Que franquean la pleura visceral
en su invasión periférica, en donde un
proceso inflamatorio antiguo o paraneoplásico,
había establecido previamente
sínfisis pleural. J) Que los ligamentos
suspensorios de la cúpula
pleural facilitarían la invasión de la
pared torácica superior por el cáncer
de localización apical, dando lugar al
índrome de Pancoast que no tiene
otro carácter peculiar que la invasión
de una zona en donde converje el sistema
neuro vegetativo y el sistema
nervioso central (plexo braquial) precisamente
a nivel de la fosa retropleural
superior.
Valoración y decisión operatoria
Deben valorarse conjuntamente los
datos de la exploración manual durante
la fase exploratoria de la toracotornía,
con los patrones de la función
respiratoria y el riesgo quirúrgico. La
mortalidad operatoria es de un 4 %
para la lobectornía, de un 10-12 %
para la neumonectornía y de un 25-
30 % para la neumonectornía prolongada
o radical. Es una realidad que la
mortalidad operatoria es directamente
proporcional a la extensión de la
resección pulmonar. Pero debe tenerse
presente que se intenta luchar contra
un proceso irreversible y mortal.
La decisión operatoria puede llevar a
las diversas conclusiones siguientes:
1. Que el tumor parenquimatoso
esté situado en un lóbulo sin adenopatía
palpable ni en el «hilio» lobar
ni en el pulmonar. Una preparación
histológica extemporánea de los ganglios
de los grupos central, ácigos (derecho)
traqueobronquiales izquierdo
y bifurcación, confirmarán la bondad
de la resección parcial propuesta.
2. Cuando la palpación demuestra
que el tumor invade el bronquio del
lóbulo superior y se corre la infiltración
intramural, debe renunciarse a
hacer la lobectornía y llevar a cabo
una neumonectornía. En algunos casos
puede hacerse una lobectornía radical,
es decir con una anastómosis
término-terminal bronquial entre el
bronquio principal derecho y el intermedio.
3. Si la palpación confirma la exis-
92
tencia de adenopatías hiliares, se deben
distinguir: si se trata de uno o dos
ganglios concretos y homolaterales, se
debe hacer una neumonectornía convencional
con resección de las adenopatías.
La neumonectornía radical.es
indispensable cuando la adenopatía
es múltiple.
La exploración puede demostrar
una zona más o menos extensa de invasión
neoplásica: pared torácica, pericardio,
aurícula, aorta, vena cava y
elementos vasculares del hilio a nivel
del mediastino y ganglios de la bifurcación9.
a) En el primer caso, la invasión de
la pared debe permitir su rodeo completo.
Un caso particular de esta variedad
lo constituye el síndrome de
Pancoast que es quirúrgico cuando
hay posibilidad de llevar a cabo la resección
parietal. La invasión de la columna
vertebral y del diafragma son
prohibitivas.
b) La invasión del pericardio no
obliga a renunciar a la resección,
siempre y cuando ésta no afecte al
rníocardio. En este caso la consideramos
prohibitiva a pesar de la posibilidad
de hacer una resección auricular.
e) La invasión de la vena cava y de
la aorta no son superables.
d) La adenopatía de la bifurcación,
constituye una dificultad considerable
y hemos de resolverla de la siguiente
forma: Cuando el hilio está
f\jo y rígido, renunciar. Cuando el hilio
es móvil, a pesar de las adenopatías
puede disecarse, aun cuando estos
casos tienen un gran riesgo de metástasis.
e) Y una última pero fundamental
apreciación la constituye precisamente
las relaciones o invasión de los elementos
vasculares del hilio pulmonar,
estableciendo la resecabilidad y
operabilidad extra o transpericárdica.
Como se ve no es aún posible distinguir
con la debida precisión los lírnítes
entre la resección prometedora
y la inoperabilidad. Sólo la compleja
valoración de los factores múltiples,
unos dependientes del estado general
del paciente, otros de la manera de
ser y situarse del tumor y otros de su
patobiología, puede llegarse a la decisión
correcta aproximada de los múltiples
y frecuentes casos entre el claramente
resecable y operable y el inoperable'
º· ".
Para concluir podemos hacerlo
confi·rmando que en la sobrevivencia
del Ca.Br.p. operado, intervienen factores
de orden diverso tales como el
tipo histológico del tumor, su localización,
su capacidad de crecimiento,
la tolerancia al tumor por parte del
paciente y la buena resecabilidad del
tumor12
•
Resumen
Para lograr un criterio razonable
de operabilidad en materia de cáncer
broncopulmonar, deben considerarse
muchos factores. Esta multiplicidad
obliga a una ordenación de los mismos.
El clínico debe recoger unos que
proceden del propio paciente y otros
que surgen del estudio del tumor propiamente.
Si ambos grupos de datos
coinciden en aceptar la operabilidad,
la indicación quirúrgica es oportuna.
También se estudia la resecabilidad
a tórax abierto, es decir la técnica
cuando el cirujano debe decidir si es
resecable y que tipo de exéresis debe
realizar. Para la discrirnínación técnica
dividimos los cánceres en periféricos
o parenquimatosos, centrales o hiliares
y en corticales. Se estudian sus
relaciones con los grupos ganglionares
pulmonares y los mediastínicos.
Esta normativa reconoce que hay
numerosos casos que no permite su
aplicación, pero generalmente corresponderán
a casos irresecables.
Summary
INDICATIONS ON WHICH CASES OF
BRONCHOPULMONARY CANCER ARE
OPERABLE BEFORE THE OPERATION
ANO WITH OPEN THORAX SURGERY
To achieve reasonable criteria for
deciding whkh cases of bronchopulmonary
cancer are operable, many
factors must be considered. This multiplicity
obliges the factors to be
ordered. The clinican must gather
sorne from the patient himself and
others from the study of the tumor.
If both groups of data coincide that
the case is operable, the surgical indication
is opportune.
It is also studied if the case is resectable
in an open thorax operation,
that is to say the technique when the
surgeon must decide if it is resectable
and which type of exeresis must be
carried out. Por technical discrimination
the authors divide the cancers
in peripheral or parenchymatous,
central or hilar and in cortical. The
relationships with pulmonary lymph
node groups and mediastinal groups
are studied.
The authors realize that there are
numerous cases which do not allow
the application of these indications,
but generally they correspond to cases
which are not resectable.
[82]
BIBLIOGRAFIA
l. BROCK, J. y WHITEHEAD, R.: Radical
pneumonectomy !Or bronchiaJ carcinoma Bril.
J . Surg .. 43: 8, 1955.
2. MATHE, G.: Chimiotherapie des cancers
humains. Semmars curopeéns. Paris 22·
23 Marzo 1968.
3. LE BRIGAND, H.: Les indications limites
du traitement chirurgical dans la tuberculose
pulmonaire. Rev. de Tub. et de Pneumol.
3 1: 919, 1967.
(85]
G. MANRESA FORMOSA. - OPERABILIDAD DEL CANCER BRONCOPULMONAR
ANTES DE LA OPERACION Y A TORAX ABIERTO
4. CLIFFTON, E.: Criteria for operability
and resecability in lung cancer. J.A.M.A. 195:
1031 , 1966.
5. CLIFFOTN, E.: The criteria for operability
and resecability en Lung Cancer p. 258.
Mosby and Cº Chicago 1968.
6. RINK, H. : Der Lungenkrebs, p. 456.
F.K. Schattauer-Verlag. Stuttgart. 1965.
8. GIESE, W.: Lungengenschwülste en
Lehrbuch der speziellen patologischen Anatomie
de Staemmler Tomo 11 p. 456. Crnyter und
Ges. Berlín 1960.
9. SCHERRER, M.: Klirúsche Methode zur
Beurteilung der Leistungsbreite der chronische
kranker Lunge. Dtsch. Z. Chir., 304: 179,
1963.
JO. WATSON, L.W.: Lung Cancer p. 117
Mosby and Co. Chicago 1960.
11. SALZER, G.: Ergebrússe der konservativen
und operativen Behandlung des Bronchuscarcinorns.
Thoraxchirurgie. 8: 3, 1960.
12. SPAm, M.D.: Diagnosis and treatment
of tumors of the Chest. p. 301 Grnne and
Stratton. Nueva York. 1960.
93
