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Vol. 10. Issue 2.
Pages 86-93 (March 1974)
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Operabilidad del cáncer broncopulmonar antes de la operación y a tórax abierto
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G.. Manresa Formosaa
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Se estudian los múltiples factores necesarios para lograr un criterio razonable de operabilidad en materia de cáncer broncopulmonar. También se estudia la resecabilidad a tórax abierto y el tipo de exéresis a realizar.

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revisiones de conjunto

Sanatorio Clínica de Nuestra Señora

de la Merced - Barcelona

Director: Dr. G. Manresa Pormosa

OPERABILIDAD DEL CANCER

BRONCOPULMONAR ANTES DE LA OPERACION

Y A TORA.X ABIERTO

G. Manresa Formosa

Introducción

Sin duda la casuística vivida y la

estadística deben ayudar al propio

cirujano a conocer mejor las posibilidades

terapéuticas de la cirugía y sus

diferentes modos de aplicación. Precisamente

una de las actitudes más

dificiles del operador que se propone

tratar un cáncer broncopulmonar (Cs.

Br.P.), es el momento en que terminada

la toractomia, se dispone a determinar

si el tumor que tiene entre

sus manos es resecable, cual es el grado

de invasión y extensión del mismo

y si el acto quirúrgico proyectado va

a ser provechoso con una resección

parcial o total.

La experiencia de 2 5 años de cirugía

de exéresis pulmonar y el control

de una mayoría considerable de los

pacientes operados, nos induce a reglamentar

dentro de lo posible, las

indicaciones definitivas que deben

tomarse y la manera que deben recogerse

los datos más importantes, con

el tórax abierto.

Cuatro son las informaciones que

se deben tener siempre presente: En

86

primer lugar en cual de los cuatro estadíos

de la evolución de un Ca.Br.P.

se halla el del paciente (Fig. l ); en segundo

a que tipo histológico corresponde,

dato que tanto tiene que ver con

el pronóstico futuro; en tercer lugar

su localización central, periférica o cortical

que define no sólo la clínica de

la afección, sino su operabilidad y por

fin, que tipo de operación será la más

adecuada para resolver el caso que

tratamos.

Posibilidad de exéresis

Si tenemos en cuenta que de l 00

enfermos de Ca.Br.P. que diagnosticamos,

sólo 17 sobreviven la convencional

barrera de los 5 años y sólo la

mitad de éstos pueden considerarse

realmente curados, hemos de concluir

que la cirugía puede curar el

cáncer que estudiamos, pero no puede

considerársele el tratamiento idóneo.

Y no lo es por traumatizante, ya

que representa una intervención

siempre grave; por mutilante bajo el

punto de vista funcional; por mal

tolerada ya que se tiene que hacer

alrededor de la Vª VIIª década de la

vida y por la tendencia de la enfermedad

a la recidiva.

Entendemos por operabilidad, la

posibilidad de practicar una resección

pulmonar parcial o total en condiciones

técnicas y quirúrgicas adecuadas.

Y entendemos por resecabilidad

oncológica la resección que nos asegura,

dentro de los medios hoy posibles,

la extirpación total del tumor.

Así lo deseable es que la posibilidad anatómica

coincida con la oncológica, o sea

que «operabilidad» y «resecabilidad» concurran.

Hay casos en que puede llevarse

a cabo la intervención (operabilidad

a11atómica) pero quedando parte

de tumor o zonas linfáticas inaccesibles,

en cuyo caso ha sido imposible

una resección oncológicamente satisfac

toria. Las neumonectomias radicales

o ampliadas fueron propuestas por

Allison y Brock1, precisamente para

hacer coincidir ambas realidades en

un gran número de casos que habían

sobrepasado sus posibilidades de re-

[72]

secabilidad: para tratar el Ca.Br.P.

con metástasis linfógenas unilaterales.

Teniendo en cuenta estos dos

puntos de vista, el «Criterio de operabilidad

» correcto consiste en hacer

coincidir ambos extremos, manteniendo

el riesgo normal de una intervención

quirúrgica torácica. Debe tenerse

presente que sólo un 55 % o

60 % de los enfermos llevados al quirófano

se someten a una resección

oncológicamente correcta. No cabe

duda que el criterio de operabilidad

así establecido, está supeditado a tres

variables que dependen del cirujano:

su agresividad, su capacidad técnica

y su juicio inmunobiológico acerca

de Ja enfermedad neoplásica; entendiendo

por agresividad la disposición

del cirujano, movido por el convencimiento

de que la intervención va

a ser Ja única oportunidad para el

paciente; por técnica, que domine las

posibilidades de resección y por juicio

inmunológico el que en los casos inoperables,

le permita esperar algún

beneficio para su paciente de una

exéresis parcial del tumor prácticando

una terapéutica en «Sandwich»

como preconiza Mathe2: quimioterapia

-reducción q uin'.1 rgica -in mt1 notera

pia activa.

Resecabilidad y curación

A pesar de los aflos de experiencia

que cuenta en su haber el tratamiento

quirúrgico del Ca. Br.P. no se

ha llegado al establecimiento de normas

que hayan influido de una manera

significativa sobre la curación

de la enfermedad. Sí se ha registrado

un pequeño aumento de Ja resecabilidad,

pero no ha llegado a influir

sobre la curabilidad. El incremento

de la resecabilidad se debe a una mayor

agresividad del cirujano, amparado

en las técnicas quirúrgicas modernas

más radicales y en la mayor

amplitud de sus indicaciones: Ja técnica

de la resección «radical» o «ampliada

» de Brock por una parte y por

otra el criterio de que una adenopatía

resecable en el mediastino o en la

región cervical, ya no son en determinados

casos, contraindicaciones radicales,

ha contribuido a aumentar el

índice de resecabilidad. Contribuyen

igualmente en este sentido, el empleo

discriminado de la cobaltoterapia

pre y post-operatoria así como la implantación

de isótopos radiactivos

en el tumor cuando éste no es resecable

convenientemente y la reducción

tumoral para favorecer los mecanismos

inmunitarios.

[75]

G. MANRESA FORMOSA. - OPERABILIDAD DEL CANCER BRONCOPULMONAR

ANTES DE LA OPERACION Y A TORAX ABIERTO

Condiciones de operabilidad

En la indicación del tratamiento

quirúrgico del Ca.Br.P. es conveniente

tener en cuenta las condiciones que

comentamos a continuación. 1) La

rapidez de crecimiento del tumor,

fenómeno denominada «dupling» por

los autores anglo-sajones, que puede

apreciarse en la serie radiográfica y

darnos una idea de la virulencia de la

neoplasia y que en algunos casos puede

desaconsejar la intervención. 2) La

tolerancia del tumor por parte del

paciente es un dato clínico que tiene

significación ya que traduce un estado

inmunológico favorable y poca

tendencia a la dispersión. 3) También

es de gran interés valorar la extensión

del tumor si bien es un dato de apreciación

difícil y requiere gran experiencia.

4) Igualmente trataremos .de

valorar la capacidad de resistencia

del huésped al tratamiento que proponemos,

recordando que la cirugía

requiere una buena tolerancia biológica

y funcional. La resección de un

cáncer broncopulmonar ofrece a veces

resultados espectaculares, a pesar

de que la recidiva no se haga esperar

muchos meses.

La operabilidad de un cáncer broncopulmonar

se nos plantea antes de

proponer un tratamiento quirúrgico

al paciente. Luego se replantea en el

curso de la toracotomia, cuando abierto

el tórax se tiene que decidir la resecabilidad

de la neoplasia y el tipo

de exéresis que requiere. Y por íin

hay otro estudio que proporciona una

buena información, que consiste en

valorarla a la luz de la pieza operatoria.

En este trabajo nos proponemos

estudiar el juicio clínico de la

operabilidad antes de la intervención

y durante Ja toracotornía.

Juicio clínico de operabilidad

antes de la intervención

Así designamos el estudio de posibilidad

operatoria en el paciente y del

cual depende la indicación quirúrgica.

Los numerosos datos que hemos

de valorar proceden unos del propio

paciente y otros del tumor. Por esta

razón dividimos su exposición en los

dos apartados siguientes: el primero

dedicado a la valoración de los datos

del paciente y el segundo al de los

signos que nos depara el estudio del

tumor.

1) Estudio preoperatorio del paciente

Los datos generales son de un gran

interés porque juzgar la operabilidad

de un paciente consiste en apreciar

conjuntamente los datos clínicos, radiográficos,

de laboratorio y los que

nos ofrecen las exploraciones complementarias.

Según nuestra experiencia

la buena tolerancia del paciente

para el tumor es importante y

nos ayuda a considerarla la historia

clínica, el tipo de crecimiento del tumor

y el estado general del enfermo,

el cual debe ser bueno para permitirle

una vida prácticamente normal.

Cuando el estado general es precario

en ausencia de procesos supurativos

que lo explique, con una velocidad

de sedimentación superior a los 100

mm en la 1 .ª hora, debe pensarse en

que las metástasis están en curso y

ello constituye la contraindicación

formal para la cirugía pulmonar. La

edad debe valorarse teniendo en

cuenta más la biológica que la cronológica.

Generalmente la reducción

funcional de más de un 50 % en los

enfermos que pasan de los 70 aflos, limita

la indicación de exéresis y contraindica

la neumonectomia que siempre

se tolera muy mal a los 70 aflos.

Las pruebas funcionales deben estudiarse

con detalle. El 65 % de los enfermos

de cáncer broncopulmonar

son bronquíticos crónicos y padecen

un grado mayor o menor de enfisema

pulmonar. Esta realidad hace indispensable

que un experto practique el

estudio funcional. Por lo que se refiere

a la función ventilatoria, los parámetros

principales, son la capacidad

vital, el volumen expiratorio máximo

segundo y el índice de Tiffeneau. Los

valores entre el 3 5 y 50 % representan

los limites de la operabilidad y de

la posibilidad de que en el lado no

operado quede una capacidad vital

no inferior a un litro.

La gasometría da cuenta de unos

valores reales y debe, cuando menos,

no acusar desaturación al esfuerzo.

Cuando los parámetros espirométricos

y gasométricos no resuelven la

problemática de un paciente que ha

de someterse a una resección pulmonar

P,Or Ca.Br.P., Ja broncoespirometría

y el cateterismo de la circulación

menor, son las exploraciones complementarias

que se requieren para una

decisión final. La presión media de la

arteria pulmonar no debe pasar los

valores comprendidos entre 20-25 mm

de Hg (Le Brigand3

) .

La gammagrafia se muestra útil en

buen número de casos, suministrando

87

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974

una idea aproximada de la perfusión

pulmonar y su distribución. pero sin

desplazar las exploraciones hemodinámicas

antes señaladas.

La resección pulmonar es más exigente

con la función respiratoria que

con la circulatoria. Tratándose de enfermos

con broncopatías crónicas frecuentes

se debe contar con el «cor

pulmonale». Toda insuficiencia cardíaca

que se compense con el empleo

de glucósidos, no impide la práctica

de una lobectomia, si bien contraindíca

la neumonectomia. Las coronariopatías

no contraindican la resección

pulmonar, si el miocardio goza

de una buena oxigenación. El infarto

de miocardio sufrido 3 ó 4 meses antes

de la indicación operatoria, no

modifica el desenlace normal del

tratamiento quirúrgico. El angor pectoris

no es una contraindicación pero

representa un aumento del riesgo

operatorio.

Los transtornos de ritmo cardíaco

tales como disritmias, fibrilación y

flutter auriculares, son signos frecuentemente

de invasión auricular de

la neoplasia y por consiguiente de

inoperabilidad.

Otros datos complementarios. El laboratorio

puede ayudarnos cuando tratamos

de establecer esa frontera, invisible

muchas veces, entre las posibilidades

y no posibilidades quirúrgicas

del Ca.Br.P. Siempre deben practicarse

unas fosfatasas alcalinas o un calcemia

que pueden orientarnos hacia

la sospecha de una metástasis hepática

u ósea respectivamente. La hepática

se descubre precozmente mediante

una gammagrafia hepática. La ósea

es más dificil porque la radiología las

descubre, a veces, muy tardíamente

y tiempo después de establecido el

dolor correspondiente.

2) Operabilidad por parte del tumor

Tres son los datos que dependen

del tumor para juzgar su operabilidad:

a) su localización, b) su extensión

y e) la existencia o no de metástasis.

Estas tres condiciones deben estudiarse

y los recursos técnicos más

adecuados son la radioscopia, la radiografia,

la tomografia, la broncoscopía

y la gammagrafia. Este estudio

nos permite, bajo el punto de vista de

la operabilidad, agrupar los casos en

cuatro estadios como propone Cliffton•-'.

Probablemente esta agrupación

resulta demasiado esquemática, pero

tiene la vent~ja de destacar los as-

88

pectos más importantes y decisivos

(fig. l):

Estadio I Comprende el tumor periférico,

que ofrece la mejor ocasión de

curación. Radiológicamente corresponde

al nódulo solitario de 2 a 5 cm

de diámetro, sin contacto parietal,

hiliar o mediastínico, sin adenopatías

hiliares apreciables (tomografía cruzada)

y sin líquido pleural. Puede acompañarle

una atelectasia pero siempre

segmentaria o lobar. Histológicamente

suele tratarse de un epidermoide o

un adenocarcinoma.

Estadio JI Se trata de una neoformación

operable y oncológicamente

resecable, con oportunidad de curación.

Ofrece adenopatía mediastínica

apreciable radiológicamente o por

tránsito esofágico. La mediastinoscopia

o mediastinotomia puede confirmarla

por biopsia. Puede existir invasión

parietal pero sin invasión vertebral

o esternal.

Carina ensanchada pero con biopsia

negativa.

El bronquio principal debe presentarse

indemne a la broncoscopia por

lo menos de 1,5 cm de longitud.

Estadio !JI Comprende los tumores

con muy poca oportunidad de curación.

Se trata de casos operables y

no resecables que sólo ofrecen un 3 %

de curabilidad. Son casos con derrame

pleural sin malignidad oqjetivable.

Tienen menos de l cm de bronquio

indemne con metástasis medias-

Fig. 1. Estadios evolutivos

radiológicos del

Ca.Br.P. Ver texto.

tínicas. Cuando se trata de un tumor

periférico puede invadir la pared torácica,

y si es de vértice puede originar

un síndrome de Pancoast. La intervención

debe decidirse después de

un Cavagrama y Angiocardiograma.

Estadio IV Comprende los tumores

irresecables, y si· se llega a la cirugía

es sólo con propósito diagnóstico o indicación

paliativa: por ejemplo absceso.

Son pacientes con metástasis extratorácicas

o contralaterales. Derrame

pleural con citodiagnóstico positivo;

parálisis recurrencial o de nervio

frénico. Obstrucción de la arteria

pulmonar. Ganglios mediastínicos

grandes y metástásicos. Con disnea y

pruebas cardio-respiratorios deficitarias.

Juicio de la operabilidad

durante la toracotomia

exploradora.

La mediastinoscopia y la tomografía,

cuando la broncoscopia no ha

sido discriminativa, pueden ayudarnos

en la decisión de la operabilidad

antes de llegar a la fase exploradora

de la toracotomia. Ambas exploraciones

combinadas pueden informarnos

referente a los grupos ganglionares

mediastínicos paratraqueales y de la

bifurcación. Pero a pesar de los servicios

de la mediastinoscopia, debemos

reconocer que ésta no nos señala

el estado de los grupos ganglionares

U.Estadio

IV.Estadio

[76)

G. MANRESA FORMOSA. - OPERABILTDAD DEL CANCER BRONCOPULMONAR

ANTES DE LA OPERACION Y A TORA.X ABIERTO

Br.eec.apical. 1ob.aup.

Br.eec.poat.de1 1ob.aup.

A.rt.1ob.euperior

Vena pu1monar euperior

A.rt . pul.monar

Br.eec.VI

Br.de1 1ob. medio

Vena pul.monar i~erior

Fig. 2. Distribución

de los gnaglios regionales

pulmonares en la cisura

derecha. según

H.C. NOHL.

pulmonares ni acerca de la invasión

neoplásica de los elementos vasculares

del hilio, ni de otros detalles

que han de ser necesariamente recogidos

mediante la exploración manual

dirigida, que sólo permite la

toracotomía. Precisamente por estas

posibilidades, se debe considerar que

Ja toracotomía exploradora es la intervención

que ocupa el primer lugar

en el capítulo del tratamiento quirúrgico

del cáncer broncopulmonar.

Esta intervención nos permite conocer

la naturaleza del tumor; valorar

justamente las posibilidades de resecabilidad

y por fin si es posible, realizar

la exéresis.

1. Naturaleza histológica del tumor

En cuanto es posible, una vez practicada

la toracotomia, se procede a

resecar una pequeii.a cuña de tejido

tumoral, pleural, y algún ganglio próximo

al tumor, gradualmente hasta

alcanzar los hiliares. Con la cuña de

tej ido neoplásico y dos o tres ganglios

escalonados, el anátomo-patólogo

nos informa de la naturaleza y del

grado de invasión ganglionar del tumor.

Con estos datos la toracotomia

ha cumplido su primer cometido.

La naturaleza hística del Ca.Br.P.

es un dato muy importante en la valoración

de la operabilidad y resecabilidad.

Probablemente es decisivo

para la supervivencia posoperatoria.

El tipo epidermoide es un cáncer de

crecimiento lento y el que más precozmente

determina ·síntomas clínicos.

El 55 % de los Ca.Br.P. son de

esta variedad.

El 60 % de este tipo son operables

y reseca bles; de éstos, el 30 % , es decir

el 17 % de Ja totalidad pasan Ja

[77]

frontera de los cinco años. Es el que

ofrece supervivencias más largas después

de ser sometido a tratamiento

quirúrgico.

Los anaplásicos son cánceres de crecimiento

rápido y con mayor agresividad

metastásica. El porcentaje de resecabilidad

apenas alcanza el 30 %

de los toracotomizados, y menos de

5 % cruzan la frontera convencional

de los cinco años.

El adenocarcinoma tiene el inconveniente

que se manifiesta clínicamente

con retraso y en general tiene mal

pronóstico. Se exceptúa, el nódulo solitario,

que se revela Adenocarcinoma

en el momento de su diagnóstico histológico.

Los adenocarcinomas son

operables el 15 % de los diagnosticados.

El cancer de células en grano de avena

merece una mención particular, precisamente

por tratarse de un tipo de

cáncer de estructura celular y tumoral

propias. Suele tener una localizaciün

muy central, bronquios principales y

lobares, ofreciendo con relativa frecuencia

la posibilidad de diagnosticarlo

por medio del estudio citológico .

del esputo o aspirado bronquial.

Por su bajo índice de resecabilidad

y bajísimo de supervivencia, se ha

propuesto sustraerle de la indicación

quirúrgica formal del Ca.Br.P., para

someterlo sólo a la radioterapia. Se

presenta con una frecuencia del 12 %

entre las neoplasias broncopulmonares

y sólo es resecable en 7 % .

Es una entidad clínica autónoma

dentro de la oncología pulmonar. Se

ha considerado la posibilidad de que

las células de este tipo de cáncer produzcan

una substancia similar a un

factor antidiurético del tipo de una

«renina-vasopresina», que sería la responsable

de la hiperpresión-hiperhidratación

que presentan estos enfermos.

Suelen verse casos de cáncer en

células de avena e hiperplasia adrenal,

con aumento de cetosteroides y

corticoesteroides, con hipertensión e

hipertrofia ad renal.

2. Núcleos ganglionares regionales

Es muy importante para decidir la

operabilidad y la resecabilidad del Ca.

Br. P. estudiar del estado de los centros

ganglionares regionales. Para ello

es indispensable conocer su situación

y su vinculación funcional por lo que

damos a continuación un recordatorio

esquemático que tomamos de

RINK:• Los dos centros ganglionares

regionales importantes se distribuyen

en pulmonares y mediastínicos.

Ganglios pulmonares. El centro ganglionar

más importante de cada pulmón,

está en el fondo de la cisura,

ubicado . precisamente en un espacio

situado entre el bronquio del lóbulo

inferior, bronquio lóbulo superior,

bronquio lóbulo medio o lingular y

bronquio del VI segmento (fig. 1-2).

Este grupo ganglionar debe ser explorado

sistemáticamente para ver si hay

algún ganglio aumentado de volumen

o endurecido. Estos ganglios cisurales

representan una unidad funcional

que igualmente se pueden afectar por

un cáncer situado en el lóbulo superior

o inferior, pudiendo aparecer

afectados los gal)glios distales del

grupo.

Regularmente se observa, cuando

se estudian las piezas operatorias, que

'-:In cáncer de lóbulo superior suele invadir

los ganglios que están por encima

de una línea imagina ria que pasa

por el orificio del bronquio del segmento

VI y el bronquio del lóbulo

medio en el lado derecho y por el lingular

en el izquierdo, pueden participar

los de la bifurcación, por lo que

se debe vaciar el grupo ganglionar situado

en este lugar.

Los ganglios del mediastino Siempre

que se hace una resecación se debería

extirpar los ganglios correlativos del

mediastino (figs. 3 y 4.).

Para el lado derecho debe tenerse

muy en cuenta un grupo extraordinariamente

importante: el de la vena

ácigos. Este grupo está situado en el

ángulo tráqueo-bronquial derecho, en

posición ventral y por debajo de la

89

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974

vena. Es el grupo descrito por Rouviere1

en el años 1932 y que denomínó

«ganglios del cayado de la vena

ácigos». Brock y Whitethead' insistieron

en el año 195 5 sobre su importancia

por drenar en ellos los ganglios de

la bifurcación, en los que a su vez drenan

los linfáticos de ambos pulmones.

Es por este motivo que el grupo de la

vena ácigos puede afectarse por una

metástasis procedente del pulmón izquierdo.

Este es la primera posibilidad.

Pero en condiciones patológicas

existe una segunda posibilidad a través

del grupo ganglionar traqueobronquial

izquierdo que puede desaguar

directamente en el ganglio de la

ácigos sin contar con los de la bifurcación.

De aquí se deduce la conveniencia

de hacer sistemáticamente la resección

de los ganglios paratraqueales

derechos. La resección de la vena

· ácigos facilita una buena «toilette»

ganglionar. En las resecciones izquierdas,

neumonectomías o lobectomías

inferiores se procurará hacer la resección

del grupo ganglionar de la bifurcación

(Figs. 5 y 6).

3. Valoración conjunta de la

resecabilidad y operabilidad

Mientras el anatomo-patólogo lleva

a cabo el estudio de los fragmentos

que ha recibido de la sala de operaciones,

el cirujano completa la liberación

pulmonar de las paredes y límítes

del hemitórax para establecer el

balance de las lesiones, su extensión,

su localización, sus relaciones y decidir

acerca de su resecabilidad oncológica

y operabilidaa anatómíca. Es difícil

expresar en palabras las múltiples

circunstancias y detalles que deben

recogerse y valorarse hasta llegar

a la decisión de exéresis. No cabe duda

quli los casos extremos son muy fáciles;

un tumor parenquimatoso periférico

o una invasión de los ganglios

de la bifuración o del mediastino superior

son a todas luces operables el

primero y no operable el segundo;

pero hay un número de casos, a los

que se les ha concedido la operabilidad

pre-operatoria y que en el curso

de la toracotomía ofrecen dificultades

en su apreciación y valoración. Para

considerar las maniobras exploratorias

recordaremos las 3 posiciones

que generalmente adopta la neoplasia

broncopulmonar.

a) En el tumor periférico o parenquimatoso:

la cuidadosa palpación

del tumor para· apreciar su extensión,

sus relaciones y su localización, es

90

_ ---------- -------- Br. eeg.apioal. poet .1ob.aup .

_ -------------· Br. de l.a l.incul.a

Fig. J. Distribuci6n

de los ganglios regionales

del pulmón en la

cisura izquierda según

H.C.NOHL

Fig. 4. La localizaci6n

más frecuente de la metástasis

linfáticas del

mediastino derecho, según

H.C. NOHL

más dificil en el tumor periférico que

en los hiliares o centrales. En este caso,

una vez ya el pulmón liberado, debe

comprobarse si hay o no ganglios

hiliares y mediastínidos. Se aprecia al

mismo tiempo, el grado de movilidad

del hilio en sentido vertical (signo de

Edwars). La movilidad hiliar en masa

es indicio de perfecta operabilidad

anatómíca. Debe palparse sistemáticamente

el ligamento triangular del

pulmón para ver si sus ganglios linfáticos

están invadidos o no. Esta exploración

permíte formular el juicio

terapéutico de resecabilidad y de operabilidad.

En el momento presente el

número de neumonectomías representa

el 75 %, o sea de cada cuatro

casos resecables, tres resecciones son

totales.

b) En el tumor central o hiliar.

Cuando se trata de un tumor hiliar o

central deben comprobarse las siguientes

condiciones o caracteres.

a) Apreciar si la extensión del tu-

Br.del. eea.VI

Vena pul.mo~ i~erior

Ligamento pul.manar

haquea

• • ..._o

•.:tráioo

thnc11o• paratr&queal.e•

Cqado aortioo

Arteria pul.monar

Ganclio p~rAioo

Ganclio• da l.a bi:turo.

Vena pul.llonar •uperior

Gantrlio paraeao:t'cioo

Vana pulmonar Uderior

h6:taco

Lis .. ento pulmonar

mor permíte el control de los elementos

vasculares del hilio. Si no es posible

por la cara hiliar, se debe comprobar

si lo es a través del pericardio

para comprobar la posibilidad de un

tratamíento intrapericárdico de los

vasos del hilio. Nunca se seccionará

uno de los vasos sin el control de los

otros.

b) Se debe controlar el grado de invasión

del bronquio, palpándolo y recordando

el informe de la broncoscopia

preoperatoria. El bronquio distal

debe ofrecer suficiente pared que permita

la confección de un buen muñón.

e) En los tumores que se apoyan

en la última porción del cayado aórtico

y aorta descendente, debe intentarse

separarlos de la aorta aproyechando

el plano de clivaje que ofrece su adventicia

en muchos casos, ya que muy

frecuentemente la serosa pleural detiene

la invasión neoplásica de la arteria.

Este intento se debe hacer muy

[78]

G. MANRESA FORMOSA. - OPERABTLIDAD DEL CANCER BRONCOPULMONAR

ANTES DE LA OPERACION Y A TORAX ABIERTO

Traquea

Esófago

Ganglio linfático paratraqueel

Ganglio s ub-aórtico

Arter ia pulmonar

Ganglios para frenicos

Ganglios bifurcación

Ganglios peraesofégicos

Vena pulmonar superior

Vena pulmonar inferior

cuidadosamente aprovechando el tejido

conjuntivo laxo del hilio.

d) La invasión de los ganglios de Ja

bifuración es uno de los signos más

concretos de inoperabilidad y de resecabilidad.

Puede afirmarse que cuando

un tumor central o periférico determinan

una macroadenopatía de

este grupo, la invasión del mediastino

es ya un hecho.

La exploración de los ganglios de

la bifuración es pues muy importante

y no debe olvidarse nunca. Es más

fácil en el lado derecho. Puede hacerse

bien siguiendo la cara posterior

del hilio, percibiendo los ganglios entre

los dos bronquios principales y observar

su volumen. Esta es Ja inoperabilidad

que la mediastinoscopia

mejor revela, al permitir la explora-

(81)

Fig. 7. Camino linfá·

tico de las metástasis en

el cáncer broncopulmonar

situado en los lóbulos

inferiores y medio.

Fig. 5. Localización

más frecuente del metástasis

linfáticas del

mediastino izquierdo.

Fig. 6. Camino linfático

de las metástasis

del cáncer broncopulmonar

localizado en los

lóbulos superiores.

ción de estos ganglios y los paratraqueales

derechos.

e) Una modalidad de tumor central

frecuente es el del carcinoma hiliar

del bronquio principal o lobulares

que crece por cualquiera de las dos

formas señaladas por Giese•: por infiltración

de la pared bronquial, que

la engruesa, puede invadir las paredes

vasculares de la arteria pulmonar o

vena pulmonar, superior o inferfor

constituyendo causa de inoperabilidad.

O por continuidad cuyo crecimiento

invade la pared bronquial y

el t~jido de su alrededor que va sustituyéndose

por t~jido neoplásico. Es

este tipo de neoplasia, el que aparenta

una tumoración relativamente pequeña

y que al explorar el hilio se aprecia

una prolongación piriforme que

invade las paredes de la arteria y vena

allende el pericardio. Se debe tener

una imagen completa de estas neoplasias

hiliares porque a veces pueden

pasar inapercibidas y ofrecer dificultades

serias de operabilidad, precisamente

inadvertidas en el estudio

radiográfico.

La exploración debe ser llevada

con método, para conocer lo m~jor

posible la localización y volumen del

tumor y poder tomar una de las tres

decisiones: resección parcial, resección

total, o resección total prolongada

o radical.

c) En el tumor cortical (parietal y

Pancoast). Es útil, cuando se estudia

la operabilidad del Ca.Br.P. seguir la

clasificación de Rink.6, es decir la que

adoptamos aquí: Cáncer hiTiar, cáncer

parenquimal y cáncer cortical. El

91

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974

cáncer cortical no tiene otra particularidad

que su localización periférica

y esta puede situarse en cualquier lugar

de la zona cortical del pulmón.

Por razones clínicas se establecen dos

variedades: el que se localiza en el

ápex pulmonar y el que se caracteriza

en cualquier otra zona del córtex pulmonar.

Lo que caracteriza a este tipo

de tumores es: 1) Que son dolorosos.

2) Que franquean la pleura visceral

en su invasión periférica, en donde un

proceso inflamatorio antiguo o paraneoplásico,

había establecido previamente

sínfisis pleural. J) Que los ligamentos

suspensorios de la cúpula

pleural facilitarían la invasión de la

pared torácica superior por el cáncer

de localización apical, dando lugar al

índrome de Pancoast que no tiene

otro carácter peculiar que la invasión

de una zona en donde converje el sistema

neuro vegetativo y el sistema

nervioso central (plexo braquial) precisamente

a nivel de la fosa retropleural

superior.

Valoración y decisión operatoria

Deben valorarse conjuntamente los

datos de la exploración manual durante

la fase exploratoria de la toracotornía,

con los patrones de la función

respiratoria y el riesgo quirúrgico. La

mortalidad operatoria es de un 4 %

para la lobectornía, de un 10-12 %

para la neumonectornía y de un 25-

30 % para la neumonectornía prolongada

o radical. Es una realidad que la

mortalidad operatoria es directamente

proporcional a la extensión de la

resección pulmonar. Pero debe tenerse

presente que se intenta luchar contra

un proceso irreversible y mortal.

La decisión operatoria puede llevar a

las diversas conclusiones siguientes:

1. Que el tumor parenquimatoso

esté situado en un lóbulo sin adenopatía

palpable ni en el «hilio» lobar

ni en el pulmonar. Una preparación

histológica extemporánea de los ganglios

de los grupos central, ácigos (derecho)

traqueobronquiales izquierdo

y bifurcación, confirmarán la bondad

de la resección parcial propuesta.

2. Cuando la palpación demuestra

que el tumor invade el bronquio del

lóbulo superior y se corre la infiltración

intramural, debe renunciarse a

hacer la lobectornía y llevar a cabo

una neumonectornía. En algunos casos

puede hacerse una lobectornía radical,

es decir con una anastómosis

término-terminal bronquial entre el

bronquio principal derecho y el intermedio.

3. Si la palpación confirma la exis-

92

tencia de adenopatías hiliares, se deben

distinguir: si se trata de uno o dos

ganglios concretos y homolaterales, se

debe hacer una neumonectornía convencional

con resección de las adenopatías.

La neumonectornía radical.es

indispensable cuando la adenopatía

es múltiple.

La exploración puede demostrar

una zona más o menos extensa de invasión

neoplásica: pared torácica, pericardio,

aurícula, aorta, vena cava y

elementos vasculares del hilio a nivel

del mediastino y ganglios de la bifurcación9.

a) En el primer caso, la invasión de

la pared debe permitir su rodeo completo.

Un caso particular de esta variedad

lo constituye el síndrome de

Pancoast que es quirúrgico cuando

hay posibilidad de llevar a cabo la resección

parietal. La invasión de la columna

vertebral y del diafragma son

prohibitivas.

b) La invasión del pericardio no

obliga a renunciar a la resección,

siempre y cuando ésta no afecte al

rníocardio. En este caso la consideramos

prohibitiva a pesar de la posibilidad

de hacer una resección auricular.

e) La invasión de la vena cava y de

la aorta no son superables.

d) La adenopatía de la bifurcación,

constituye una dificultad considerable

y hemos de resolverla de la siguiente

forma: Cuando el hilio está

f\jo y rígido, renunciar. Cuando el hilio

es móvil, a pesar de las adenopatías

puede disecarse, aun cuando estos

casos tienen un gran riesgo de metástasis.

e) Y una última pero fundamental

apreciación la constituye precisamente

las relaciones o invasión de los elementos

vasculares del hilio pulmonar,

estableciendo la resecabilidad y

operabilidad extra o transpericárdica.

Como se ve no es aún posible distinguir

con la debida precisión los lírnítes

entre la resección prometedora

y la inoperabilidad. Sólo la compleja

valoración de los factores múltiples,

unos dependientes del estado general

del paciente, otros de la manera de

ser y situarse del tumor y otros de su

patobiología, puede llegarse a la decisión

correcta aproximada de los múltiples

y frecuentes casos entre el claramente

resecable y operable y el inoperable'

º· ".

Para concluir podemos hacerlo

confi·rmando que en la sobrevivencia

del Ca.Br.p. operado, intervienen factores

de orden diverso tales como el

tipo histológico del tumor, su localización,

su capacidad de crecimiento,

la tolerancia al tumor por parte del

paciente y la buena resecabilidad del

tumor12

Resumen

Para lograr un criterio razonable

de operabilidad en materia de cáncer

broncopulmonar, deben considerarse

muchos factores. Esta multiplicidad

obliga a una ordenación de los mismos.

El clínico debe recoger unos que

proceden del propio paciente y otros

que surgen del estudio del tumor propiamente.

Si ambos grupos de datos

coinciden en aceptar la operabilidad,

la indicación quirúrgica es oportuna.

También se estudia la resecabilidad

a tórax abierto, es decir la técnica

cuando el cirujano debe decidir si es

resecable y que tipo de exéresis debe

realizar. Para la discrirnínación técnica

dividimos los cánceres en periféricos

o parenquimatosos, centrales o hiliares

y en corticales. Se estudian sus

relaciones con los grupos ganglionares

pulmonares y los mediastínicos.

Esta normativa reconoce que hay

numerosos casos que no permite su

aplicación, pero generalmente corresponderán

a casos irresecables.

Summary

INDICATIONS ON WHICH CASES OF

BRONCHOPULMONARY CANCER ARE

OPERABLE BEFORE THE OPERATION

ANO WITH OPEN THORAX SURGERY

To achieve reasonable criteria for

deciding whkh cases of bronchopulmonary

cancer are operable, many

factors must be considered. This multiplicity

obliges the factors to be

ordered. The clinican must gather

sorne from the patient himself and

others from the study of the tumor.

If both groups of data coincide that

the case is operable, the surgical indication

is opportune.

It is also studied if the case is resectable

in an open thorax operation,

that is to say the technique when the

surgeon must decide if it is resectable

and which type of exeresis must be

carried out. Por technical discrimination

the authors divide the cancers

in peripheral or parenchymatous,

central or hilar and in cortical. The

relationships with pulmonary lymph

node groups and mediastinal groups

are studied.

The authors realize that there are

numerous cases which do not allow

the application of these indications,

but generally they correspond to cases

which are not resectable.

[82]

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93

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