Se pasa revista a los nuevos métodos empleados en medicina y cirugía respiratorias para el diagnóstico de enfermedades diversas. Se señalan las ventajas e inconvenientes de cada uno de los métodos analizados.
revisiones de conjunto
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
NOVEDADES DIAGNOSTICAS EN CIRUGIA
TORA CICA
F. Serrano Muñoz
Introducción
En los últimos diez a quince años
se ha avanzado mucho en las técnicas
diagnósticas de cirugía torácica.
En la revisión que vamos a hacer,
intentaremos poner al día los principales
avances en el aspecto diagnóstico
y pronóstico de las enfermedades
torácicas quirúrgicas. Muchas de estas
técnicas ya están plenamente establecidas,
tales como la mediastinoscopia,
mediastinotornía anterior, acigografia,
escintigrafia pulmonar,
broncoscopia y esofagoscopia con los
nuevos aparatos de fibra, tets de función
eso-esofágica, y otras, como la
arteriografia bronquial, polvo de tántalo
en broncografía y escintigrafia de
captación en el cáncer del pulmón,
están aún en período experimental.
Muchas de estas exploraciones
han sido hechas en nuestra Fundación
y nuestra experiencia nos permite
juzgar sobre las ventajas de estos
nuevos procedimientos.
Mediastinoscopia
La técnica empleada por nosotros
ya ha sido previamente publicada.'
Las complicaciones y mortalidad
inherentes a la mediastinoscopia, en
la experiencia de diferentes autores
han sido de 3 % y l % respectivamente2
que está de acuerdo con
nuestros propios resultados.
Nosotros, cuando empezamos a
hacer la mediastinoscopia en el año
1964, la limitábamos al cáncer de
pulmón, desde el punto de vista de
operabilidad, siguiendo las ideas de
su creador Carlens. Nuestra experiencia,
de acuerdo con la de otros autores,
nos ha enseñado que la mediastinoscopia
tiene otras muchas indicaciones,
y que su valor pronóstico en
el cáncer de pulmón ha decaído, al
comporbarse sobrevivencia de más
de cinco años en casos con adenopatías
mediastínicas afectas y que desde
el punto de vista de la mediastinoscopia
se consideraban inoperables3•4·
No aconsejamos la mediastinoscopia
como medida rutinaria preopera
toria en el cáncer de pulmón, como
otros autores'· 6 y como nosotros
propurgnábamos al principio, por las
complicaciones que, aunque raras,
a veces son mortales, y por los motivos,
antes espuestos, de la incertidumbre
pronóstica de la afectación
de las adenopatías hiliares y mediastínicas.
Resumiendo, aconsejamos la mediastinoscopia:
1. En los casos de cáncer de pulmón
con gran invasión ganglionar,
visiblemente agrandados en el estudio
radiológico.
2. En enfermos con mal estado
general en los que una toracotomía
podría ser peligrosa, para tener la
certeza de invasión ganglionar y evitar
una operación de alto riesgo.
3. En enfermos inoperables, en
los que se desea saber el estudio histológico,
no conocido por otros métodos
menos cruentos, para seleccionar
su posterior tratamiento médico.
4. Para hacer un diagnóstico diferencial
entre ganglios metastásicos y
otras adenopatías infecciosas o sarcoidosis7
·
No aconsejamos la mediastinoscopia
en los casos con tumores periféricos
o enfermedades difusas cuando
no se aprecie en radiografía afectación
ganglionar. Asimismo no se
aconseja la mediastinoscopia en los
timomas, no sólo por su localización,
que puede hacer peligrosa la mediastinoscopia,
sino también por la posible
ruptura de los vasos del cuello, y
porque la ruptura de la cápsula del
timoma puede reducir la posibilidad
de hacer una cirugía curativa; por
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 3, 1974
todo ello, en las afecciones del mediastino
anterior es más útil la mediastinotorrúa
anterior.
Si la mediastinoscopia se usél
preoperatoriamente en un cáncer de
pulmón, se debe evitar la disección
alrededor del bronquio principal que
se va a resecar, y se tomará biopsia
de ganglios contralaterales o de localización
en mediastino alto.
Mediastinotomía paraesternal
o anterior
INCISION
·Vasos
mamarios
Vena
cava
sup. \
Vena innominada
Nódulos
·u1i-7AIT.irf111 f 1 • traqueales
La mediastinotomía· anterior es
una operación de muy reciente adquisición.
Fueron Chamberlain • y
Stemmer9 quienes casi simultáneamente
describieron la técnica. Su finalidad
es la misma que la de la mediastinoscopia,
teniendo cada una de
estas exploraciones sus indicaciones.
• internos sup.
Técnica
La técnica seguida por nosotros
es la misma que la de la mayoría de
los autores9· 10 (Fig. l ).
Utilizamos anestesia general. Incisión
vertical sobre 2.0 y 3.« cartílago
costal, a 1 cm del borde del esternón.
Sección de las inserciones del
pectoral mayor en esta zona, resección
subpericóndrica de unos 3 a 4
cm del 2.0 y 3." cartílago. La arteria
mamaria interna se secciona o se rechaza
lateralmente. Por medio del
dedo se separa cuidadosamente la
pleura parietal de la cara posterior
del esternón y del mediastino.
En el lado derecho se puede ver:
el timo, la aorta ascendente, vena
cava superior, nervio frénico, vena
pulmonar superior, ramas de la arteria
pulmonar, y bronquio principal.
En el izquierdo puede observarse:
el timo, la aorta ascendente, ramas
de la arteria pulmonar, vena pulmonar
superior, nervio frénico. Aumentando
la disección se puede ver en
ambos lados el pericardio.
El diagnóstico se hará por medio
de la palpación y toma de biopsia
de los tejidos con aspecto patológico.
Es aconsejable, antes de la toma de
biopsia, aspirar con jeringa y aguja
larga, por el peligro de biopsar alguno
de los grandes vasos vecinos. En
el caso de que interese hacer una
biopsia pulmonar, se hará ésta a través
de una apertura en la pleura mediastínica.
Se termina la operación
con el cierre de la herida operatoria
y colocación de un tubo de drenaje
Figura 1
en la cavidad mediastínica que se
mantendrá durante 24 a 48 horas.
Indicaciones de la mediastinoscopia
anterior
Son muy parecidas a las de la
mediastinoscopia, pero algo más
ampliadas. En el cáncer de pulmón
el valor de la mediastinotomía anterior
es doble: diagnóstico y pronóstico.
La ventaja de la mediastinotomía
anterior sobre la mediastinoscopia,
es que se puede explorar el
mediastino casi en su totalidad, y
no solamente visualizarlo y biopsiarlo,
como en la mediastinoscopia, sino
también palpar la consistencia y fijación
ganglionar, muy importante
desde el punto de vista pronóstico9
· 10
• "·
12
•
13
· También puede obsei-Vars
el pericardio, y, abriendo éste, el
miocardio y tomar biopsia si está indicado.
Por medio de la apertura de
Ja pleura mediastínica se puede explorar
la cavidad pleural, otra ventaja
· sobre la mediastinoscopia, aspirando
el líquido pleural, si existe, y tomar
biopsia pulmonar y pleural.
Si durante el acto exploratorio
se rompe algún vaso, es más fácil de
controlar por Ja mediastinotomía que
por la mediastinoscopia.
Los inconvenientes, tanto de la
mediastinoscopia como de Ja mediastinotorrúa
anterior, es que no nos
pueden descartar la existencia de
una tumoración periférica que invada
la pared costal, el diafragma o la
vena cava inferior.
Otras indicaciones de la mediastinotomía
son:
1. Implantación de marcapasos,
colocando los electrodos en el epicardio.
2. Biopsia del miocardio y del pericardio.
3. Posibilidad de crear una ventana
en el pericardio para su drenaje.
4. Cirugía en Ja paratiroides. En
los casos de paratiroides de localización
mediastínica, que suele presentarse
en el 20 % de los casos' .. la
mediastinotomía anterior puede ser
de mucha utilidad. Nosotros hemos
hecho 7 mediastinotomías anteriores,
en 5 casos por proceso tumoral en
mediastino anterior; en todos ellos
pudimos hacer un diagnóstico histológico
positivo. En los otros dos casos
la practicamos desde el punto de vista
pronóstico en el cáncer de pulmón,
para ver la indicación quirúrgica.
Solamente hemos tenido una infección
de la herida operatoria, que
cedió bien al desbridamiento y lavado
de arrastre de la herida. .
No tuvimos ningún problema técnico
operatorio.
Son pocos casos para hacer un
estudio comparativo de la utilidad de
la mediastinotomía anterior y mediastinoscopia.
Creemos que cada una de ellas
tiene sus indicaciones y limitaciones,
pudiendo a veces complementarse.
Será el paso del tiempo y las estadísticas
más numerosas, lo que nos indicará
la elección e indicación específica
de ambos procederes exploratorios.
Acigografia
La acigografia consiste en Ja inyección
de 1 5 ce de sustancia de cont
raste en la medula de la décima costilla
del lado afecto, tomando una
radiografía al final de la inyección,
con lo que se demuestra el curso en
el mediastino de las venas acigos y
hemoacigos.
La finalidad de la acigografia es
pa recida a la de la mediastinoscopia:
saber la operabilidad del cáncer de
pulmón. Cuando en la acigografía
nos encontramos un bloqueo de la
vena ácigos, nos demuestra que la
invasión es de tal extensión que contraindica
la toracotomía.
Con la generalización de la mediastinoscopia
ha perdido interés la
acigografia. Si no se tiene prueba histológica
del cáncer es más práctico
hacer una mediastinoscopia o mediastinotomía
anterior, pues al mismo
tiempo que nos informa de la extensión
mediastinal, nos dará el diagnóstico
histológico para su ulterior
tratamiento. Cuando tenemos evidencia
histológica y en la radiografia
se observa invasión mediastinal,
sería útil la acigografía, por ser un
proceder más sencillo e innocuo que
la mediastinoscopia.
No tenemos experiencia con la
acigografía. A pesar de ser una exploración
sencilla, han sido pocos
Figura 2
F. SERRANO MUÑOZ. - NOVEDADES DIAGNOSTICAS EN CIRUGIA TORACICA
Figura 3
los autores que le han prestado atención"
· pero puede ser de utilidad en
casos seleccionados.
Broncoscopia con ventilación
asistida
Un paso importante ha sido la
posibilidad de hacer broncoscopia
con anestesia general y asistencia
ventilatoria. El motivo de que la mayoría
de los autores insistan en usar
anestesia local en la práctica de la
broncoscopia ha sido la dificultad de
encontrar un método que permitiera
ventilar efecazmente durante la maniobra
de la broncoscopia. sobre todo
en enfermos con muy mal estado general
y con pruebas funcionales pulmonares
muy malas.
Ha sido Sanders'6 quien de una
manera muy ingeniosa ha resuelto
este problema, al adaptar una pieza
especial al broncoscopio corriente de
Hollinger, una llave de control y una
fuente de 0 2 • fundándose en el principio
de Venturi (figs. 2, 3, 4).
Estudiando enfermos sometidos
a este procedimiento se ha comprobado
la eficacia de la ventilación, determinando
los gases arteriales y observándose
una ausencia de hipercapnia
y acidosis respiratoria".
Las ventajas del adaptad.or de
Sanders son las siguientes:
1. Se puede hacer la broncoscopia
sin interrupción.
2. El extremo proximal del broncoscopio
no es necesario ocluirlo
para ventilar al enfermo, resultando
que la aspiración endoscópica y la
biopsia se pueden realizar sin necesidad
de interrumpir la ventilación;
esto es particularmente importante
si se produce una pequeña hemorragia
al tomar la biopsia, puesto que
por el proceder clásico de la broncoscopia
no se puede hacer al mismo
tiempo aspiración y ventilación.
3. El adaptador de Sanders por
su sencillez se puede adaptar a la
mayoría de los broncoscopios usados.
4. El tamaño del tubo inyector de
02 es lo suficientemente pequeño
para no interferir con la luz del broncoscopi.
o, permitiendo no sólo el paso
de la pinza de biopsia sino también de
los lentes telescópicos y el tubo de aspiración.
Este proceder lo hemos utilizado
principalmente en los enfermos de la
U .V .l. (Unidad de Vigilancia Intensiva)
con di fi cultad respitatoria, en
los que la broncoscopia por el preceder
clásico no sólo es engorrosa
sino también peligrosa.
Broncoscopia con fibroscopio
flexible
Han sido los japoneses los que
han generalizado esta exploración,
que ha adqui rido gran popularidad
en poco tiempds. El broncoscopio de
fibra del tamaño de 4 mm. de diámetro
se introduce, bajo anestesia
general o local; en el Departamento
de Respiratorio de nuestra Fundación,
que dirige el Dr. Alix, se utiliza
la anestesia local. Dado su diámetro,
el control a distan cia de su
extremo y su luz fría, se pueden visualizar
hasta los orificios bronquiales
subsegmentarios; también tiene
un dispositivo por el que se puede
hacer aspiración y lavado bronquial,
y, mediante una escobilla, puede hacerse
un raspado de la zona sospeARCHIVOS
DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 3, 1974
Figura 4
chosa para su estudio citológico. Tiene
también un dispositivo para incorporar
una pequeña pinza de biopsia,
que también se controla a distancia
bajo visión directa.
Aunque el broncoscopio de fibra
es de gran utilidad, sobre todo en
casos dudosos para visualizar una
pequeña hemoptisis de dificil filiación,
o en casos de cáncer de pulmón
con citología positiva pero con radiografia
negativa, no por ello ha desplazado
al broncoscopio normal que
da una visión más natural de los orificios
bronquiales y que permite tomar
más grandes para un mejor estudio
biópsico.
Esofagoscopio de Fibra
No tenemos experiencia propia
de esta exploración en los adultos,
porque es realizada por el Servicio de
Digestivo de nuestra Fundación.
Sin embargo, hemos tenido problema
con la esofagoscopia en los niños,
en los que el esofagoscopio de
adultos no servía por su tamaño. En
estos niños, lo que hemos utilizado
con éxito ha sido el broncoscopio de
fibra, por ser más delgado. En los
niños de pocos días o pocos meses,
nos ha sido de mucha utilidad el citoscopio
«Storz», que, por su tamaño,
es útil aún en los niños de pocos días.
La esofagoscopia con el fibroscopio
puede realizarse con anestesia general
o local. Dada su buena luminosidad
es muy útil para el diagnóstico
de una esofagitis inicial en la hernias
hiatales. Otra ventaja desde el punto
de vista científico y docente es que
se pueden sacar fotografias para comprar
con exploraciones posteriores.
La gran desventaja es que no se pueden
hacer dilataciones trans-esofagoscopio,
tan útiles, sobre todo en niños
con estenosis esofágicas. También es
una desventaja el pequeño tamaño
de las muestras de biopsia.
Igual que sucede con la broncoscopia,
el esofagoscopio de fibra no ha
eliminado el esofagoscopio estándar,
sino que lo ha complementado, aumentando
grandemente el campo de
la endoscopia esofágica.
Arteriografia bronquial
Es un procedimiento que está en
plena investigación. Ikeda '9 ha observado
una imagen arteriográfica típica
en el cáncer de pulmón, después de
una arteriografia bronquial selectiva.
La utilidad de esta exploración
está por definir, dada la dificultad
tácnica de la cateterización selectiva
bronquial y que la imagen radiológica
del cáncer es parecida a la de los tumores
benignos.
Nosotros no tenemos experiencia
con esta exploración, y pensamos
que no es muy útil para definir la actitud
quirúrgica en una sombra pulmonar
dudosa.
Broncografia por polvo de
tántalo
No tenemos experiencia con este
medio de exploración, pero lo que
hemos leído nos ha impresionado por
su posible utilidad futura.
En la actualidad esta exploración
está restringida a pocos centro de investigación
con autorización legal'º.
La técnica consiste en introducir
bajo anestesia local una sonda estéril
en tráquea, a través de la cual, con
un nebulizador, se introduce polvo de
tántalo del tamaño de 2,5 microns.
Se utiliza para la insuflación aire
en vez de 02 y el atomizador se controla
eléctricamente para prevenir
«Chispazos», porque el tántalo, igual
que otros metales, puede dañar en
ciertas condiciones.
El ,polvo de tántalo se adhiere a la
pared bronquial, no obstruyendo la
luz del árbol traqueobronquial, según
la literatura consultada, y da una imagen
radiográfica más nítida que con
los métodos rutinarios de broncografia.
La utilidad puede ser grande porque
podría detectar el cáncer en su
período precoz y sobre todo sería útil
en estenosis traqueales, donde las sustandas
· de contraste habituales pueden
perturbar la función respiratoria,
por obstrucción de la estenosis.
Como he indicado antes, es un
método de gran futuro, pero en estado
experimental, y que no se debe
prodigar hasta que no se demuestre
su innocuidad. Entre los peligros conocidos
está la ignición del tántalo
cuando se insufla con 02 •
Biopsia percutánea
pleuro-pulmonar
La biopsia percutánea pleural utilizando
la aguja de Abrams nos ha
sido de mucha utilidad para diagnosticar
afecciones pleurales, sobre todo
tumores pleurales de dificil filiación.
Bajo anestesia local y haciendo una
pequeña incisión cutánea con la punta
del bisturí es fácil la toma de muestras
pleurales utilizando la mencionada
aguja. Las muestras se pueden
sacar de diferentes localizaciones para
ver si el mesotelioma es localizado o
generalizado y poder tomar una decisión
quirúrgica.
En la biopsia pulmonar percutánea,
después de utilizar la aguja de
Franklin Silverman sin mucho éxito
por la insuficiencia de la muestra, estamos
utilizando con gran eficacia la
técnica de Steel21
•
22
•
· Indicaciones de la biopsia pulmonar
percutánea: enfermedades pulmonares
generalizadas de difícil filiación,
fibrosis pulmonar, broncolitiasis,
carcinomatosis, proteinosis alveolar,
pulmón reumatoideo, hemosiderosis,
asbestosis, enfermedades granulomatosas,
sarcoidosis, beridosis, neumoconiosis,
tuberculosis, etc.
También está indicada en los casos
de sombra pulmonar, para hacer
un diagnóstico histológico correcto,
especialmente en las sombras de localización
periférica.
En estos casos se hará una localización
previa radiográfica y, cuando
Ja sombra es pequeña y relativamente
central, la biopsia se hará bajo control
con abrillantador de imágenes.
Las contraindicaciones son: enfermos
con muy mal estado general, con
muy malas pruebas funcionales, en
Jos que el pequeño neumotórax, que
generalmente se produce, puede crearle
una situación grave. También
estará contraindicada cuando exista
una perturbación grave del mecanismo
de coagulación.
Otras contraindicaciones son: pulmón
enfisematoso, pulmón contralateral
afuncionante, lesiones próximas
al mediastino, sospecha de aneurisma
o fís tula arteriovenosa pulmonar.
Las complicaciones inherentes al
método son: neumotórax, cuya frecuencia
oscila entre 16 y 91 % , generalmente
pequeño, que la mayoría de
las veces no requiere t ratamiento
alguno, y necesitando en pocos casos
la colocación de un tubo de drenaje.
También son frecuentes pequeñas hemoptisis
del 25 ó 30 %, que suelen
ceder espontáneamente. Con mucha
menos frecuencia se pueden presentar
hematomas pulmonares, hemotórax,
embolismo y empiema.
Para disminuir estas complicaciones
se aconseja no introducir la aguja
de biopsia más de 4 a 5 cm.
De nuestros 45 casos de biopsia
pleuropulmonar solamente hemos tenido
una muerte inherente al método,
en un caso grave, con gran h ipertensión
pulmonar, que hicimos la
biopsia un poco fo rzados y que se
produjo en los primeros casos explorados.
La posibilidad diagnóstica ha sido
65 a 70 % y la toma pudo estudiarse
en el 75 a 80 % de los casos.
Escintigrafía pulmonar
La esci ntigrafía pulmonar con
macroagragados de albúmina marcada
con T 13 1 nos ha sido de suma utilidad
pa ra sentar una indicación quirúrgica
en el enfisema de pulmón.
Ella sola o mejor en asociación con
la angiografía pulmonar, nos mostrará
el sistema vascular del pulmón, y
si el enfisema es localizado o generalizado.
También por medio de ella veremos
si las bullas de enfisema están
comprimiendo pulmón f1.1ncionante,
dato muy importante para sentar la
indicación quirúrgica, y también será
de utilidad pronóstica, al compararlas
postoperatoriarnente con los resultados
obtenidos antes de la operación.
Estos buenos resultados de la escintigrafía
suelen acompañarse con mejoría
de P02 y PC02 , aumento de C.V.
y M.C.R., un mejor balance de ventilación
y circulación pulmonar.
No tenemos experiencia con la escintigrafía
alveolar utilizando el xenon
133; nuestra estadística se centra
en la escintigrafía venosa, utilizando
el macro-agregado de albúmina.
También es ú til la escintigrafía
pulmonar, juntamente con la angiografía
pulmonar y demás datos clínicos,
para indicar una operación de
urgencia en el embolismo pulmonar.
La escintigrafía con macroagregados
de albúmina marcados con T 13 1
F. SERRANO MUÑOZ. - NOVEDADES DIAGNOSTICAS EN CIRUGIA TORACICA
en el diagnóstico de operabilidad del
cáncer de pulmón está por discutir,
aunque hay autores que relacionan la
operabilidad del cáncer con el tamaño
del defecto del escintograma'3
•
2
•· "
Según nuestra experiencia no h emos
encontrado relación entre la imagen
esci ntigráflca y la operabilidad del
cáncer de pulmón, pero es posible
que, con la mejoría de la técnica de
la escintigrafía y la mayor experiencia,
se puedan sacar con el tiempo
mejores conclusiones diagnósticas y
pronósticas.
La escintigrafía alveolar con xenón
en combinación con la escintigrafía
venosa con macroagregados de
albúmina marcada, es de mucha utilidad
en los casos con muy malas
pruebas funcionales pulmon ares, en
los que se proyecta hacer una toracotomia.
No tenemos experiencia en
esta exploración, pero los resultados
de algunos autores son prometedores"
.
Si la escintigrafía demuestra una
disminución de la fu nción localizada
en la zona del pulmón que se proyecta
reseca r, se puede indicar la resección;
en cambio, si la escintigrafía
señala una gran alteración de la ventilación-
perfusión en el pulmón residual,
seremos muy cautos en indicar
en estos casos resecciones pulmonares.
También tiene mucho futuro el
marcaje tumoral con mercurio radioactivo
197 ó 203. Parece ser que las
células malignas tienen gran apetencia
sobre estos metales, y su captación
está en relación con la malignidad
tisular.
Pruebas funcionales esofágicas
En una revisión reciente publicada
por nosotros26 resaltábamos la importancia
que se le está dando actualmente
a los nuevos métodos de exploración
esofágica en el diagnóstico del
reflujo gastroesofágico y de las hernias
hiatales" , y en las infecciones pulmonares
repetidas, no fácilmente etiquetables
y sospechosas de ser originadas
por pequel'ios reflujos gastroesofágicos.
Las pruebas esofágicas de más actualidad
son la toma de presiones
intraesofágicas y la determinación del
pH. El catéter de presiones se reti ra
desde el ca rdias para determina r la
longitud y elevación de presiones intraesofágicas
y la calidad del peristaltismo
esofágico.
En la técnica empleada por Skinner''
el pH intraesofágico se determina
colocando el electro del pH a 5 cm
por encima del esfinter del cardias;
según este autor, si el pH baja 4
demuestra que existe reflujo grastroesofágico,
y, según la caída del pH y
su duración, clasifica el reflujo gastroesofágico
de O a 3.
Según este autor la combinación
de las pruebas de presión y pH intraesofágico,
juntamente con la prueba
de perfusión ácida, son más útiles que
la radiografía o cine-radiografía para
diagnosticar un reflujo gastroesofágico,
y también para saber si ciertos
síntomas atípicos son de origen esofágico.
Estas pruebas tienen sus indicaciones
p recisas. No son necesarias en
enfermos con síntomas típicos de quemazón
retrosternal, regurgitación, que
aumentan con la posición de decúbito
supino, y que radiográficamente se
demuestra una hernia hiatal y reflujo
gastroesofágico.
Estarán especialmente indicadas,
según los autores mencion ados, en los
casos con síntomas de reflujo, y que
rad iográficamente no se comprueba
hernia hiatal ni refl ujo; estas pruebas
servirán pa ra indicar o no una esofagoscopia
o un tratamiento médicoquirúrgico.
Siguiendo el pensamiento de Skinner,
estas pruebas estarán especial mente
indicadas en enfermos con
una o más anomalías, tales como:
hernia h iatal, colecistitis, pancreatitis,
úlcera péptica, angina de pecho, sobre
todo cuando se acompañan de al teraciones
pulmonares, tan frecuentes en
los reflujos gastroesofágicos, y en los
cuales se debe decidir cuál de estas
patologías es la más decisiva y si se
debe tratar quirúrgicamente la hern ia
hiataL
También son de utilidad estas
pruebas para comprobar de una manera
objetiva los resultados de la terapeútica
médica o quirúrgica en la
hernia hiatal.
Resumen
Se analizan los últimos métodos
empleados en el diagnóstico de las enfermedades
intratorácicas.
Se se1ialan especialmente aquellos
en que el autor tiene experiencia
personal mediastinoscopia, mediastinotomía
anterior, etc.
Algunos de los métodos de uso,
precisan más experiencia para que se
les considere como «rutinarios»: acigogra
fí a, broncografía con tantalio.
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 3, 1974
Summary
LATEST DIAGNOSTIC METHODS IN
THORACIC SURGERY
The latest methods used in the
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