Normativa SEPAR sobre disfunción muscular de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Barreiro, Esther; Bustamante, Víctor; Cejudo, Pilar; Gáldiz, Juan B.; Gea, Joaquim; de Lucas, Pilar; Martínez-Llorens, Juana; Ortega, Francisco; Puente-Maestu, Luis; Roca, Josep; Rodríguez González-Moro, José Miguel

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Se proponen 4 niveles de complejidad. N0: población sana o en riesgo de desarrollar EPOC. Además de fomentar el ejercicio regular y los hábitos de vida saludables es básico desarrollar políticas de prevención primaria y secundaria del tabaquismo. N1: Los pacientes con EPOC de baja complejidad se identificarán por la escala BODE o BODEx con puntuaciones de 0 a 2 puntos y sin comorbilidad significativa. En ellos es esencial garantizar un diagnóstico de certeza y fomentar el autocuidado. Estos pacientes, además de las medidas anteriores recogidas en N0, deberan ser tratados con broncodilatadores especialmente de acción prolongada, bien en monoterapia, bien con doble broncodilatación según la intensidad de los síntomas. N2: Pacientes con EPOC de complejidad moderada, que se identificarán por un BODE o BODEx de 3 a 6 puntos o bien por la presencia asociada de comorbilidad significativa. En ellos se aconseja aplicar criterios de gestión de enfermedad. 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Línea vertical: mínima diferencia clínicamente relevante." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn la presente normativa se describen los últimos avances sobre la disfunción muscular en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) por lo que respecta al problema general, etiología, diagnóstico, evaluación y tratamiento. Para ello, por parte de los autores expertos se ha resumido la literatura más reciente sobre los diferentes aspectos del tema y se ha utilizado también la escala Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) de recomendaciones sobre el grado de evidencia de las diferentes propuestas de la normativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">1</a>. Dadas las limitaciones de espacio, este documento se acompaña de una versión extensa en la que los contenidos de la normativa han sido explicados con más detalle (ver material adicional a este artículo en su versión electrónica).Epidemiología, fisiopatología e implicaciones para los pacientesLos músculos de cualquier territorio poseen 2 propiedades funcionales fundamentales: la fuerza, o expresión máxima de su capacidad de contracción, y la resistencia, o capacidad de mantener en el tiempo un esfuerzo inferior al máximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">2</a>. La fuerza depende fundamentalmente de la masa muscular, mientras que la resistencia viene determinada por la capacidad aeróbica del músculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">3</a>. Estas 2 propiedades pueden medirse en diversos grupos musculares en la clínica diaria.La disfunción muscular se define como la incapacidad de un músculo para cumplir su cometido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">2</a>. La disfunción muscular es consecuencia de déficits en la fuerza, la resistencia o ambas. La disfunción muscular, tanto de los músculos ventilatorios como de las extremidades (también llamados periféricos), es frecuente en las enfermedades respiratorias. Cuando existe disfunción muscular en las extremidades, los pacientes pierden autonomía, y ello condiciona negativamente su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">4,5</a>. La EPOC es probablemente la enfermedad respiratoria en que se ha estudiado más la disfunción muscular. Así, se ha publicado que hasta un tercio de los enfermos con EPOC, incluso en fases precoces de su enfermedad, muestran una función muscular deteriorada en sus extremidades (fuerza un 25% inferior a la desarrollada por los sujetos control)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">4</a>. La disfunción muscular respiratoria se observa en pacientes con EPOC avanzada y oscila entre el 20 y el 30% de la fuerza diafragmática desarrollada por los sujetos control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">6-8</a>.Los estudios observacionales demuestran consistentemente que los pacientes EPOC tienen disfunción muscular independientemente de la gravedad de la obstrucción pulmonar. Evidencia GRADE 1A.Fisiopatología de la disfunción muscularEn las 2 últimas décadas se ha demostrado la participación de diversos factores y mecanismos en la etiología multifactorial de la disfunción muscular de pacientes con EPOC.Disfunción muscular periférica (cuádriceps)Tal como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>A, el humo del cigarrillo, las alteraciones genéticas y epigenéticas, los trastornos metabólicos incluidas las deficiencias de vitaminaD y testosterona, fármacos (corticoides), la presencia de comorbilidades, las exacerbaciones, la inflamación sistémica, la malnutrición, la inactividad física y el envejecimiento constituyen los factores implicados en la disfunción muscular periférica de los pacientes EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">2,3</a>. En cuanto a los eventos biológicos implicados en la disfunción muscular periférica, destacan una serie de alteraciones estructurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">9-11</a>, el estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">9,11,12</a>, la hipoxia crónica, la hipercapnia y acidosis, alteraciones estructurales y mitocondriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">13,14</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Finalmente, también se ha demostrado que mecanismos como la proteólisis, la apoptosis, la autofagia y la epigenética están involucrados en la fisiopatología de la disfunción muscular periférica de dichos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">9,15-19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los estudios observacionales demuestran consistentemente los factores y mecanismos biológicos implicados en el desarrollo de disfunción muscular en los pacientes EPOC. Evidencia GRADE 1A.Disfunción muscular respiratoriaLos factores mayormente implicados en la disfunción muscular respiratoria de la EPOC se ilustran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>A. Entre ellos destacan especialmente los factores mecánicos. Por otro lado, también existen factores que inducen una adaptación positiva, la cual confiere cierta resistencia a los músculos respiratorios de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">3,20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Además, se ha podido confirmar la existencia de fenómenos biológicos adaptativos en el diafragma, contrarrestando así los potenciales efectos deletéreos: acortamiento de la longitud de las sarcómeras, aumento del contenido en mioglobina y mayores proporciones de fibras resistentes a la fatiga y del número de contactos capilares, incremento de la densidad mitocondrial, y mejorías en el potencial aeróbico del músculo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">3,21-25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). En la EPOC, el fenotipo muscular final del diafragma resultará del balance entre los factores y mecanismos adaptativos y de los involucrados en la disfunción muscular, a la vez que entre situación estable y exacerbación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Sin embargo, en la EPOC avanzada, idénticos mecanismos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">8,9,15-19,26</a> a los descritos en la disfunción muscular periférica afectarían al diafragma predominando sobre los mecanismos adaptativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Los estudios observacionales demuestran consistentemente los factores y mecanismos biológicos implicados en el desarrollo de disfunción muscular en los pacientes EPOC. Evidencia GRADE 1A.Evaluación de los músculos respiratorios: maniobras voluntarias e involuntarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)Evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios: pruebas voluntarias de medición de la fuerza de los músculos respiratoriosPruebas no invasivasEspirometríaLa espirometría forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">27</a>, aunque inespecífica, permite detectar un descenso en la capacidad vital forzada (FVC), que puede condicionar un trastorno ventilatorio no obstructivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">28</a>. Un descenso en la FVC mayor del 25% entre espirometrías realizadas en sedestación y en decúbito supino, o una FVC inferior al 75% de los valores de referencia en decúbito supino, con valores normales en sedestación, indican debilidad diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">29</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Presiones en bocaLas presiones máximas generadas en boca, tanto inspiratoria (PIM) como espiratoria (PEM), son más específicas en valorar la fuerza de los músculos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">27</a>. Suelen realizarse mediante maniobras estáticas (sin flujo aéreo), mediante piezas bucales ocluibles y con un pequeño orificio, lo que previene el cierre de la glotis y el uso de los músculos buccinadores. La PIM (generalmente determinada desde volumen residual [RV]) refleja la fuerza realizada por todos los músculos inspiratorios, mientras que la PEM (normalmente determinada desde capacidad pulmonar total [TLC]) expresa fundamentalmente la fuerza de los músculos espiratorios de la prensa abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">27</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Como en toda maniobra voluntaria, es esencial la estimulación verbal del paciente y se recomienda conseguir 3 maniobras aceptables y con una variación inferior al 20%. Existen valores de referencia para población sana mediterránea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">30</a>. Por otra parte, valores de presiones máximas inspiratorias superiores a 80cmH2O permiten excluir la presencia de disfunción muscular grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Presión nasal en inhalación máximaSe determina la presión nasal durante una inhalación máxima (SNIP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">27,31,32</a>. Esta es una maniobra natural y dinámica que se realiza con el sujeto en sedestación y ocluyendo un orificio nasal. Suele realizarse desde capacidad residual funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">27,31,32</a>, realizándose un mínimo de 10 maniobras y seleccionando el valor más elevado. Valores superiores a −70cm H2O (hombres) o −60cm H2O (mujeres) excluyen disfunción muscular inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">27</a>.Pruebas invasivasLa determinación de la presión esofágica mediante la colocación de una sonda de presión a nivel del tercio medio del esófago durante la inhalación forzada (sniffPesmax) es una buena expresión de la presión pleural generada por la activación de los músculos inspiratorios <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">27,33</a>. Valores de sniffPesmax superiores a −80cm H2O (hombres) o −70cm H2O (mujeres) excluyen disfunción muscular inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">27</a>.También es posible determinar la fuerza diafragmática o presión transdiafragmática (Pdi), mediante la colocación de 2 sondas conectadas a transductores de presión (una en esófago y la otra en cavidad gástrica), obteniéndose la diferencia entre la presión gástrica y la esofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">27</a>. Valores de sniffPdi inferiores a 75cmH2O en hombres o 53cm H2O en mujeres implican disfunción diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">34</a>.Los diversos estudios demuestran consistentemente que las pruebas de maniobras voluntarias de evaluación de la función muscular respiratoria son útiles y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos. Evidencia GRADE 1A.Pruebas involuntarias de medición de la fuerza de los músculos respiratorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)Con el fin de evitar falsos positivos se han desarrollado técnicas de estimulación externa mediante estimuladores del nervio frénico que generan campos eléctricos o magnéticos (Pdi twitch) con valores de normalidad que corresponden a un 20-30% de la sniffPdi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">27,34</a>.Los diversos estudios demuestran consistentemente que las pruebas de maniobras involuntarias de evaluación de la función muscular respiratoria son útiles y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos. Evidencia GRADE 1A.Evaluación de la resistencia de los músculos respiratorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)El producto presión-tiempo se calcula realizando la integración de la presión respiratoria medida en boca, esófago o Pdi, con respecto al tiempo (cmH2O/min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">27</a>. En cuanto a la ventilación máxima sostenible (MSV), expresada con respecto a la ventilación voluntaria máxima (VVM), se considera normal entre 60-80% de la VVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">27</a>. La MSV refleja la resistencia de los músculos respiratorios, así como la función de otros elementos de la caja torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">35</a>. Más específicas son las pruebas con cargas umbral, que pueden ser inspiratorias o espiratorias. Existen 2 tipos: las incrementales, que proporcionan la presión máxima sostenible (PSIM y PSEM, según sea inspiratoria o espiratoria), y las de carga submáxima constante (porcentajes de la PSIM o la PIM para inspiratorios y de la PSEM o la PEM para espiratorios)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">36-39</a>.Los diversos estudios demuestran consistentemente que las pruebas de resistencia para la evaluación de la función muscular respiratoria son útiles y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos. Evidencia GRADE 1A.Evaluación de los músculos periféricos: maniobras voluntarias e involuntariasEvaluación general de los músculos periféricos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)Valoración de la masa muscularLas primeras aproximaciones se basan en sistemas de cálculo de compartimentos corporales, como el de Matiegka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">40</a>, que considera el peso corporal como la suma de 4 componentes: O, peso esquelético; D, piel más tejido adiposo subcutáneo; M, músculo esquelético, y R, peso restante. El sistema de «antropometría de pliegue cutáneo» requiere de diversas medidas como la altura, la longitud y el ancho de la extremidad, pliegues y área de superficie corporal calculada, pero generalmente resulta en una sobreestimación de la masa libre de grasa en comparación con otros métodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">41</a>. La tecnología ha permitido el desarrollo de sistemas complejos o incluso invasivos, como el espacio de dilución de deuterio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">41</a>, gold standard limitado a centros de investigación, pero que han permitido validar una serie de medidas de uso más común.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Análisis de bioimpedancia o impedancia bioeléctricaSe basa en la mayor conductividad de una corriente eléctrica a través de la masa libre de grasa, asimilable a la masa muscular, en comparación con la masa grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">42</a>.Absorciometría de rayos XLa absorciometría de rayos X (DEXA) es una técnica de imagen que permite estimar la masa muscular en regiones esqueléticas y en todo el cuerpo, y proporciona además la cuantificación del tejido magro, grasa y densidad mineral ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">43</a>.Los diversos estudios demuestran consistentemente que las diversas pruebas de cuantificación de la masa muscular en los pacientes EPOC son útiles y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos. Evidencia GRADE 1A.Técnicas de estudio local de la masa muscularAunque la medición de la circunferencia del muslo es simple y barata, no es una buena medida de la masa muscular local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">44</a>. Como alternativas se emplean la tomografía computarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">44</a>, la resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">45</a> y la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">46</a>, sobre todo para medir el tamaño del cuádriceps. En la EPOC, la cantidad de masa muscular local medida por estas técnicas se correlaciona con parámetros diversos como la fuerza muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">47</a> y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">44</a>. La biopsia muscular es una técnica morfológica que informa de las propiedades estructurales y bioquímicas de los músculos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">48</a>, pero tiene un lugar esencialmente limitado a la investigación por su carácter invasivo, incluso cuando se emplean agujas finas para microbiopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">47</a>.Los numerosos estudios demuestran consistentemente que la obtención de un fragmento de músculo (biopsia) de los pacientes EPOC es de gran utilidad y ofrece mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos. Evidencia GRADE 1A.Actividad físicaPuede ser medida mediante cuestionarios como, más fiablemente, a través de acelerómetros que registran las actividades realizadas por un sujeto en un periodo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">49</a>.Pruebas de esfuerzoTanto la prueba de marcha como la ergometría son comentadas más ampliamente en otra sección específica de esta normativa.ElectromiografíaLa electromiografía consiste en registrar la actividad eléctrica procedente de los músculos en reposo y durante la contracción, tanto voluntaria como estimulada externamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080">50-53</a> (ver más adelante).Los diversos estudios demuestran consistentemente que la actividad física, la capacidad de ejercicio y la electromiografía son de gran utilidad para valorar la función muscular de los pacientes EPOC y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos. Evidencia GRADE 1A.Pruebas de función de músculos periféricosManiobras voluntariasDinamometría de prensión de mano (handgrip)Es una medida sencilla, llevada a cabo con diferentes dinamómetros y que es ampliamente utilizada, con valor pronóstico en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">54</a>. Existen valores de referencia para diversas poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105">55,56</a>.Contracción isométrica máxima del cuádriceps femoralSe realiza clásicamente en postura sentada, con caderas y rodillas siempre flexionadas a 90°, y mediante la extensión del cuádriceps con la pierna fijada por el tobillo, con conexión a un dinamómetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">57</a>. Existen valores de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">58</a>.Prueba de tiempo de resistencia al 10% de la contracción isométrica máxima del cuádriceps femoralEs una prueba de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">59</a>. Se fundamenta en la demostración de una claudicación tras un ejercicio en ciclos de contracción con una carga equivalente al 10% de la contracción isométrica máxima del cuádriceps femoral (ciclos de 2s de contracción con 3s de relajación del cuádriceps). Otras maniobras proporcionan una medida del par de fuerzas (torque) en Nm (Newton×metro) y se adecuan más específicamente a la medición de la resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">60</a>.Los diversos estudios demuestran consistentemente que las pruebas de evaluación de la función de contracción y masa muscular en los pacientes EPOC son de gran utilidad y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos. Evidencia GRADE 1A.Maniobras no voluntariasTwitch supramáximo del cuádriceps femoralLa técnica se basa en la estimulación eléctrica o magnética del nervio femoral en una estímulo único, o twitch, con medición de la fuerza generada tras la activación del cuádriceps<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135">61,62</a>.Los diversos estudios demuestran consistentemente que las pruebas de maniobras no voluntarias para la evaluación de la función muscular en los pacientes EPOC son de gran utilidad y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos, si bien su utilización no está extendida en la clínica habitual. Evidencia GRADE 1B.Evaluación de la capacidad de esfuerzo: prueba de marcha de 6 minutosLa prueba de marcha de 6min es un protocolo simple de ejercicio que consiste en la medición de la distancia caminada de forma rápida por el paciente en una superficie dura y plana durante un período de 6min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">63</a>.Entre las diferentes pruebas de campo (escaleras, Bruce, marcha de 12min, marcha incremental, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145">63-65</a>, la prueba de marcha de 6min es la más popular, siendo en la actualidad el protocolo simple de ejercicio de referencia en la EPOC y otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">66-72</a>. Tiene un buen nivel de estandarización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145">63,73,74</a>, con una reproducibilidad razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205">75</a>, y es muy útil para la evaluación del estado funcional de los pacientes, así como para medir los efectos de diferentes intervenciones en una gran variedad de enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210">76-81</a>.La prueba de marcha de 6min corresponde a un ejercicio submáximo sostenible de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">82</a> que nos permite evaluar de forma global e integrada las diferentes funciones (cardíaca, respiratoria, transporte periférico de oxígeno, bioenergética muscular e integración neuromuscular) que determinan la capacidad aeróbica del paciente. Algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240">82,83</a> sugieren que la intensidad de ejercicio durante la prueba corresponde a la carga máxima sostenible en el tiempo (carga crítica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250">84</a> por el paciente. Ello explicaría su elevado valor predictivo de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210">76,79,80</a> y su valioso papel en el proceso de toma de decisiones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205">75,78,81</a>.IndicacionesEvaluación del estado funcional de pacientes con diferentes patologías crónicas como la EPOC, el asma, la obesidad, las enfermedades intersticiales pulmonares, la hipertensión pulmonar y enfermedades cardiovasculares diversas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">66-72</a>, y la medición del efecto de intervenciones como entrenamiento, trasplante pulmonar, cirugía de resección de parénquima pulmonar e intervenciones farmacológicas en la hipertensión pulmonar, en la EPOC y en la insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215">77,78</a>. Aunque se trata de un protocolo de ejercicio muy seguro, dado que el mismo paciente determina la velocidad de la marcha, la prueba no debe efectuarse en pacientes con angina inestable, infarto de miocardio reciente (un mes), taquicardia con frecuencia superior a 120lat/min o situación de pico hipertensivo. Las medidas de seguridad y el entrenamiento de los profesionales son los propios de cualquier prueba de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">63</a>.Medición de variablesLas variables son: a)distancia caminada expresada en metros; b)frecuencia cardíaca y saturación de la oxihemoglobina con pulsioximetría al inicio y al final de la prueba, y c)síntomas, disnea (escala de Borg) y molestias en extremidades inferiores, al inicio y final de la marcha. La primera vez que el paciente efectúa la prueba de marcha es aconsejable repetirla una segunda vez, con un intervalo aproximado de una hora, y escoger la que tiene una distancia recorrida mayor. Si el paciente requiere oxigenoterapia, la prueba se efectuará con el régimen de oxígeno prescrito.Interpretación de resultadosPara la comparación de los resultados obtenidos antes y después de una determinada intervención es muy importante la identificación de la diferencia mínima con significación clínica expresada en metros, establecida en 25-30m después de una intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">66,69,70,85</a>.Aunque los resultados en términos de distancia recorrida suelen interpretarse en forma de valores absolutos (metros), también se utilizan valores de referencia, como los de Enright et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">86</a>. En resumen, la prueba de marcha de 6min es altamente recomendable en la clínica como prueba de ejercicio simple para la valoración del estado funcional y del efecto de determinadas intervenciones en pacientes con enfermedades respiratorias y cardíacas crónicas. La simplicidad, la seguridad, la reproducibilidad y el elevado valor predictivo de la prueba hacen que sea el protocolo simple de referencia para el estudio de la capacidad aérobica en la clínica.Los diversos estudios demuestran consistentemente que la prueba de marcha de 6min es de gran utilidad y ofrece mediciones muy confiables y comparables en el tiempo y entre individuos. Es de gran beneficio en la clínica habitual y en estudios. Evidencia GRADE 1A.Evaluación de la capacidad de esfuerzo: cicloergometríaPruebas de esfuerzo incrementalesPermiten la evaluación tanto de la respuesta submáxima como de la respuesta máxima, y con frecuencia son capaces de identificar los mecanismos que subyacen a la disminución de la capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265">87-90</a>. También permiten adecuar las intervenciones sobre la intolerancia al esfuerzo al origen de la limitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275">89-98</a> y descartar otros procesos médicos que pudieran suponer un riesgo, como el entrenamiento físico, aumentando la seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265">87,99</a>.El procedimiento está bien estandarizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">64,87</a>. Se usa con más frecuencia el cicloergómetro porque es barato, compacto, la potencia que suministra es conocida con precisión y no requiere práctica en la inmensa mayoría de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">64,87,100</a>.VariablesLa mayoría de los softwares actuales son capaces de generar numerosas variables, aunque las más comúnmente utilizadas en estudios clínicos son el consumo máximo de oxígeno (O2max) y la carga máxima (WRmax), ambos limitados por síntomas. El O2max es una variable notablemente reproducible cuyos coeficientes de variación oscilan entre el 3 y el 7% cuando se alcanzan los criterios de esfuerzo máximo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335">101-103</a>. Se han obtenido mediciones consistentes en estudios clínicos multicéntricos cuando se establecen controles de calidad adecuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1350">104,105</a> y, al menos en pacientes cardiacos, la mejoría del O2max tras intervenciones se traduce en mejorías de su supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">106</a>. El O2max es sensible a intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas, y en particular al entrenamiento muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">11,107-111</a>.La carga máxima (WRmax) tiene la ventaja sobre el O2max que puede determinarse sin disponer de un carro metabólico. Si bien se deberá tener en cuenta que, a diferencia del O2max, la WRmax depende de la velocidad del protocolo incremental (ΔWR/Δt) previo, y por tanto no se pueden hacer equivalencias con el O2max, al margen de que el protocolo utilizado debe ser exactamente igual antes y después de la intervención o exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390">112</a>.Pruebas constantes de intensidad altaAunque se pueden hacer pruebas constantes de intensidad moderada para caracterizar la cinética de la respuesta del sistema de transporte de oxígeno, dichas pruebas requieren un análisis complejo, por lo que su uso se reduce a estudios de investigación. Por el contrario, las pruebas a una potencia constante de intensidad alta se han utilizado profusamente en estudios para evaluar intervenciones dirigidas a los músculos. La variable que define la tolerancia al ejercicio es el tiempo transcurrido hasta que el paciente no puede seguir (tiempo límite [Tlim], expresado en segundos). En ensayos multicéntricos se ha demostrado que el Tlim es reproducible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355">105,113</a> y consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355">105</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La diferencia clínicamente significativa para esta pruebas es del orden de 100s (intervalo de confianza del 95%: 50-150s)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395">113</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Los diversos estudios demuestran consistentemente que la cicloergometría es de gran utilidad y ofrece mediciones muy confiables y comparables en el tiempo y entre individuos. Es de gran beneficio en la clínica habitual y en estudios. Evidencia GRADE 1A.Entrenamiento muscular en la disfunción muscularSe ha demostrado ampliamente que el entrenamiento muscular, componente fundamental de los programas de rehabilitación respiratoria (RR), es eficaz para mejorar la tolerancia al ejercicio, la fuerza muscular, la disnea, la fatiga y la calidad de vida, siendo por ello un intervención terapéutica primordial para el abordaje de la disfunción muscular de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">2,114</a>.En los pacientes con enfermedad respiratoria crónica, el entrenamiento muscular general debe estar dirigido tanto a mejorar la capacidad aeróbica como la disfunción muscular característica de la enfermedad. La elección del tipo de entrenamiento estará condicionada por las necesidades del paciente y los objetivos planteados, pero también en gran medida por los recursos de que disponga el centro de rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405">115,116</a>.Los diversos estudios observacionales y ensayos clínicos demuestran consistentemente que el entrenamiento muscular es el mejor tratamiento para la disfunción muscular de los pacientes EPOC. Es beneficioso en la clínica habitual y en estudios. Evidencia GRADE 1A.Tipos de entrenamientosEntrenamiento aeróbico o de resistencia (del inglés endurance training)Es la modalidad de ejercicio más utilizada en RR, existiendo la máxima evidencia para su recomendación (1A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">2,114,117,118</a>. El ejercicio aeróbico es un esfuerzo submáximo que implica a grandes masas musculares y se mantiene durante un tiempo prolongado. En pacientes con EPOC el entrenamiento físico tipo aeróbico no solo consigue una mejor adaptación cardiovascular sino que también mejora la función de la musculatura periférica. Esto se traduce en un aumento de la resistencia muscular, con fenómenos adaptativos a nivel de la bioenergética del músculo cuádriceps<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425">119,120</a> y de la estructura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435">121</a>.El entrenamiento con cicloergómetro, o en tapiz rodante, es el ejercicio aeróbico más utilizado en la RR, sobre todo en los programas de régimen ambulatorio y ámbito hospitalario. La intensidad del entrenamiento es muy importante en la prescripción del ejercicio terapéutico. Se recomienda una intensidad de trabajo que oscila entre el 60 y el 80% de la capacidad de esfuerzo máxima, evaluada previamente mediante una prueba de esfuerzo cardiopulmonar, un mínimo de 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420">118</a> para conseguir un beneficio sustancial, y 12 semanas como duración óptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400">114</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Programas de ejercicio más prolongados pueden conseguir efectos mayores y más duraderos sobre todo en los índices de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440">122</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Los diversos estudios demuestran consistentemente que el entrenamiento muscular aeróbico de resistencia es uno de los mejores tratamientos para la disfunción muscular y el restablecimiento de la capacidad de ejercicio de los pacientes EPOC. Es beneficioso en la clínica habitual y en estudios. Evidencia GRADE 1A.Entrenamiento interválicoSe trata de una modificación del entrenamiento aeróbico estándar en el que periodos cortos (de uno o 2min de duración) de ejercicio de alta intensidad (80-120% de la capacidad máxima) se alternan de forma regular con periodos de igual duración de descanso o de trabajo a menor intensidad. De este modo, los pacientes alcanzan niveles altos de esfuerzo pero con menor disnea y fatiga, obteniéndose beneficios equivalentes a los del entrenamiento aeróbico clásico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1435">121,123,124</a>.Los diversos estudios demuestran consistentemente que el entrenamiento interválico es uno de los mejores tratamientos para la disfunción muscular y el restablecimiento de la capacidad de ejercicio de los pacientes EPOC más graves. Es beneficioso en la clínica habitual y en estudios. Evidencia GRADE 1A.Entrenamiento tipo fuerzaSiguiendo el «principio de especificidad», un entrenamiento de fortalecimiento muscular es potencialmente más capaz de aumentar la fuerza y la masa de la musculatura ejercitada que el entrenamiento aeróbico clásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455">125</a>. La evidencia disponible apoya el uso del entrenamiento de fuerza en combinación con el entrenamiento general aeróbico (1A), ya que así se consiguen incrementos adicionales en la fuerza muscular periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400">114,118</a>. Para su aplicación en RR, habitualmente se recurre a los ejercicios de levantamiento de pesas para músculos de las extremidades inferiores y músculos de las extremidades superiores, realizados en aparatos gimnásticos con cargas elevadas, equivalentes al 70-85% del peso máximo que se puede movilizar en una única maniobra previa (o prueba de una repetición máxima), con pocas repeticiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420">118</a>, en 2-3 sesiones por semana, durante 8-12semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400">114,118</a>.Los diversos estudios demuestran consistentemente que el entrenamiento muscular de fuerza es uno de los mejores tratamientos para la disfunción muscular y el restablecimiento de la capacidad de ejercicio de los pacientes EPOC más graves. Es beneficioso en la clínica habitual y en estudios. Evidencia GRADE 1A.Otras modalidades de entrenamientoFormas alternativas muy prometedoras de entrenamiento muscular periférico en los programas de RR son la estimulación eléctrica transcutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">2,126,127</a> y la estimulación electromagnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470">128</a>, que es mejor tolerada pero menos estudiada.Entrenamiento de músculos respiratoriosEn pacientes con EPOC se ha demostrado que el entrenamiento muscular inspiratorio mejora la fuerza y la resistencia musculares, con beneficios en la disnea, en la capacidad funcional y en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475">129</a>. El entrenamiento específico de los músculos espiratorios mediante ejercicios de prensa abdominal es de dudosa eficacia. En general, el entrenamiento muscular inspiratorio debe realizarse 2 veces al día, a una intensidad de al menos el 30% de la PIM y en sesiones de unos 15min de duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420">118</a>. Está indicado fundamentalmente en pacientes con disfunción muscular respiratoria.Los diversos estudios demuestran consistentemente que el entrenamiento de los músculos respiratorios puede ser beneficioso en pacientes EPOC con importante disfunción muscular respiratoria, en la clínica habitual y en estudios. Evidencia GRADE 1B.Otros tratamientos para la disfunción muscular no basados en el entrenamientoSuplementos nutricionales y tratamiento hormonalLas alteraciones nutricionales en pacientes con enfermedad respiratoria grave se cifran entre el 20 y el 40% y su génesis reviste un carácter multifactorial: desequilibrio entre el aporte y el gasto energético, la hipoxemia y el componente inflamatorio sistémico que frecuentemente acompaña a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1480">130-132</a>. La utilización de suplementos nutricionales de alto valor energético en estos enfermos (esteroides anabolizantes y hormona de crecimiento, antioxidantes y otras moléculas proteicas) de alto valor energético en estos enfermos ha arrojado resultados contradictorios en la ganancia de peso y, sobre todo, en cuanto a su impacto en la recuperación funcional.Suplementos nutricionalesEl empleo de suplementos nutricionales en el manejo de los pacientes con EPOC es habitual, pero existe todavía escasa evidencia a su favor. Mientras que algunos autores han comunicado que se consiguen incrementos de peso y de masa magra, así como mejoras en la tolerancia al ejercicio, otros estudios no apoyan estos datos. En la revisión Cochrane más reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495">133</a> se incluye un metaanálisis de 17 ensayos clínicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500">134-148</a>, con escasa evidencia en los pacientes que recibían suplementos nutricionales en cuanto a mejoría en el peso, masa magra, fuerza muscular respiratoria y distancia caminada durante la prueba de 6min, que se puso de manifiesto fundamentalmente en los pacientes malnutridos.Los estudios no demuestran consistentemente que los beneficios superen a los riesgos en la administración de los tratamientos. Es de esperar que futuras investigaciones de mayor calidad aún puedan aportar mayor conocimiento y ayuden a implementar estos tratamientos en la clínica diaria en el manejo de pacientes EPOC, de ponerse de manifiesto resultados más confiables que los actuales. Evidencia GRADE 2B.Esteroides anabolizantesHasta un 40% de los pacientes con EPOC muestran androgenopenia, que puede asociarse a pérdida de masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575">149</a>. La administración de esteroides anabolizantes se ha asociado a ganancia de peso y de masa muscular, hecho que soporta su utilización como adyuvantes en programas de rehabilitación. Sin embargo, los resultados no están suficientemente contrastados y, de hecho, las recomendaciones de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) y la Sociedad Torácica Americana (ATS) sobre rehabilitación no los aconsejan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400">114</a>. En diversos estudios publicados se demostró que a pesar del incremento de peso y masa magra, no se obtuvieron mejorías en los parámetros de función pulmonar, tolerancia al ejercicio ni función muscular respiratoria (PIM), o periférica (fuerza de contracción de la mano)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1545">143,150-155</a>. Por otra parte, el metaanálisis incluye no solo tratamiento con derivados androgénicos sino también un estudio sobre la hormona de crecimiento y un estudio con grelina (secretagoga de la anterior), así como estudios que asocian o no entrenamiento, sin haberse realizado un análisis por subgrupos. Todos estos factores limitan la interpretación del mencionado metaanálisis. En realidad, la combinación de suplementos nutricionales o andrógenos con entrenamiento muscular sí ha puesto de manifiesto un incremento en el peso, la masa magra, la PIM, la fuerza del cuádriceps, el trabajo máximo y el tiempo de resistencia al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610">156</a>.Los estudios no demuestran consistentemente que los beneficios superen a los riesgos en la administración de los tratamientos. Es de esperar que futuras investigaciones de mayor calidad aun puedan aportar mayor conocimiento y ayuden a implementar estos tratamientos en la clínica diaria en el manejo de pacientes EPOC, de ponerse de manifiesto resultados más confiables que los actuales. Evidencia GRADE 2B.Hormona de crecimiento y grelinaEl uso de hormona de crecimiento humana recombinante también se ha estudiado en pacientes con EPOC y desnutrición, en el contexto de programas de rehabilitación, con resultados escasamente concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1580">150,157</a>. Más recientemente se ha probado la utilización de grelina, en pacientes con EPOC y desnutrición, también incluidos en programas de rehabilitación. La grelina es una hormona polipeptídica que actúa fijándose sobre los receptores hipotalámicos estimulantes de hormona de crecimiento, incrementando su liberación. Además estimula también la liberación de factores orexígenos, que aumentan del apetito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620">158</a>. Paradójicamente, los pacientes con EPOC y desnutrición pueden tener elevados los niveles de grelina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625">159</a>, y los resultados publicados hasta la fecha con la administración exógena de esta sustancia son escasamente concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1630">160-162</a>.Los estudios no demuestran consistentemente que los beneficios superen a los riesgos en la administración de los tratamientos. Es de esperar que futuras investigaciones de elevada calidad aun puedan aportar mayor conocimiento y ayuden a implementar estos tratamientos en la clínica diaria en el manejo de pacientes EPOC, de ponerse de manifiesto resultados mucho más confiables que los actuales. Evidencia GRADE 2C.Otros nutrientesOtros productos analizados en relación con su capacidad de mejorar la función muscular y física de los pacientes con EPOC incluyen antioxidantes, vitaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625">159</a> y moléculas de alta capacidad energética, pero en general se trata de estudios aislados y no controlados, o ensayos con escaso número de pacientes, difíciles de reproducir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645">163,164</a>.Los estudios no demuestran consistentemente que los beneficios superen a los riesgos en la administración de los tratamientos. Es de esperar que futuras investigaciones de elevada calidad aun puedan aportar mayor conocimiento y ayuden a implementar estos tratamientos en la clínica diaria en el manejo de pacientes EPOC, de ponerse de manifiesto resultados mucho más confiables que los actuales. Evidencia GRADE 2C.Tratamientos no farmacológicos: ventilación mecánica no invasiva y helioxEs un hecho conocido que la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) consigue el descanso de los músculos respiratorios, lo que explica la mejoría de su función, puesta de manifiesto mediante un incremento en la PIM, la Pdimax y el índice tensión/tiempo. Aunque escasos, algunos estudios han asociado el uso de VMNI a una mejor función de los músculos periféricos, puesta de manifiesto mediante un incremento en la fuerza y resistencia del cuádriceps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1655">165</a>, probablemente como consecuencia de un mayor aporte de oxígeno a los músculos periféricos, fruto de la reducción en el trabajo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660">166</a>. Este mismo mecanismo se ha invocado para explicar el efecto de la respiración con heliox (mezcla de helio y oxígeno) sobre la función de los músculos periféricos. En una revisión Cochrane reciente, basada en un metaanálisis de 6 ensayos clínicos que evalúan los resultados de la VMNI durante un programa de ejercicio físico, se concluyó que las ligeras diferencias en capacidad de ejercicio y tolerancia al mismo son poco consistentes. En línea con las últimas recomendaciones de consenso establecidas por la ERS y ATS, no se recomienda la utilización de VMNI durante el entrenamiento muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400">114</a>, que quedaría reservada a pacientes hipercápnicos en programas de VMNI nocturna.Los estudios no demuestran consistentemente que los beneficios superen a los riesgos en la administración de los tratamientos. Si bien futuras investigaciones aun puedan aportar mayor conocimiento y ayudar a implementar estos tratamientos en la clínica diaria en el manejo de pacientes EPOC. Evidencia GRADE 2A.ConclusionesEn resumen, una buena función de músculos respiratorios y de las extremidades es esencial para mantener la vida y un nivel aceptable de calidad de vida. Dicha función se ve afectada en numerosas enfermedades respiratorias, pudiendo condicionar problemas tanto para la vida social del enfermo como para sostener un nivel adecuado de ventilación. La función muscular puede y debe ser valorada en estos pacientes, con el fin de aplicar las medidas terapéuticas adecuadas. A la luz de la evidencia actual, el entrenamiento, con o sin suplementos nutricionales, es sin lugar a dudas la mejor estrategia terapéutica para incrementar la masa y la función musculares y la calidad de vida de los pacientes EPOC." 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En la presente normativa se ha resumido la literatura publicada más recientemente sobre los diferentes aspectos del tema y se ha utilizado también la escala Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) de recomendaciones sobre el grado de evidencia de las diferentes propuestas de la normativa. Respecto a una población control, se estima que en un tercio de los pacientes EPOC la fuerza del cuádriceps es un 25% inferior incluso en estadios precoces de su enfermedad. Aunque tanto los músculos respiratorios como los de las extremidades están alterados, estos últimos suelen verse mayormente afectados. Diversos factores y mecanismos biológicos están involucrados en la disfunción muscular de los pacientes. Se proponen diversas pruebas para evaluar y diagnosticar el grado de afectación de los músculos respiratorios y de las extremidades (periféricos), así como identificar la capacidad de esfuerzo de los pacientes (prueba de marcha de 6min y cicloergometría). 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Numerous factors and biological mechanisms are involved in the etiology of COPD muscle dysfunction. Several tests are proposed in order to diagnose and evaluate the degree of muscle dysfunction of both respiratory and limb muscles (peripheral), as well as to identify the patients’ exercise capacity (six-minute walking test and cycloergometry). 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B)En los músculos respiratorios, diversos mecanismos celulares y moleculares ejercen efectos beneficiosos (mecanismos adaptativos, bandeja derecha de la balanza), responsables de contrarrestar los efectos deletéreos de los otros mecanismos biológicos (bandeja izquierda de la balanza)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1482 "Ancho" => 1672 "Tamanyo" => 271089 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Listado de pruebas utilizadas más comúnmente en la práctica clínica habitual para evaluar la masa y la disfunción muscular de los pacientes. 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align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inespecífica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espirometría forzadaPletismografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FEV1/FVC>80%TLC<80%ref \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espirometría forzadaSedestación a decúbito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FVC sedestación normal y <75%ref en decúbitoDescenso >25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inspiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><80 ref. o <65%refo sospecha si <−80cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SNIP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha si:Hombres: <−70cmH2OMujeres: <−60cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,32,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pesmax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha si:Hombres: <−80cmH2OMujeres: <−70cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pdimax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres: <−75cmH2OMujeres: <−50cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28.35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pdimaxtwitch \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombres: <−60-50cmH2OMujeres: <−40-35cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PEM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><80ref o <65%refo sospecha si <80cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extremidades superiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presión de mano(handgrip) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><80% ref \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55,56,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extremidades inferiores (cuádriceps) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QCMV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><80% ref \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Qtw \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No definido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inespecífica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MSV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><60-80% de la VVM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inspiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PSIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No definido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tlim inspiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No definido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PSEM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No definido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tlim espiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No definido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuádriceps \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tlim a % QCMV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No definido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Par de fuerzas (torque) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No definido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab947622.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de pruebas de evaluación de la función muscular en sus componentes de fuerza y resistencia" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Excelente esfuerzo y reproducibilidad (diferencia <5cmH2O entre maniobras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buen esfuerzo y reproducibilidad (diferencia 5-10cmH2O entre maniobras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Regular esfuerzo y reproducibilidad (diferencia 10-20cmH2O entre maniobras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Una sola maniobra buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Maniobras malas y no reproducibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab947621.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala propuesta (John Moxham. Test of respiratory muscle strength. UptoDate 2013) para evaluar la colaboración y la cooperación del paciente cuando realiza las maniobras de presiones máximas de los músculos respiratorios generadas en boca (PIM y PEM)" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MMII: músculos de las extremidades inferiores; MMSS: músculos de las extremidades superiores; WRmax: carga máxima." 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Dadas las limitaciones de espacio&#44; este documento se acompa&#241;a de una versi&#243;n extensa en la que los contenidos de la normativa han sido explicados con m&#225;s detalle &#40;ver material adicional a este art&#237;culo en su versi&#243;n electr&#243;nica&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a&#44; fisiopatolog&#237;a e implicaciones para los pacientes</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#250;sculos de cualquier territorio poseen 2 propiedades funcionales fundamentales&#58; la fuerza&#44; o expresi&#243;n m&#225;xima de su capacidad de contracci&#243;n&#44; y la resistencia&#44; o capacidad de mantener en el tiempo un esfuerzo inferior al m&#225;ximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La fuerza depende fundamentalmente de la masa muscular&#44; mientras que la resistencia viene determinada por la capacidad aer&#243;bica del m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estas 2 propiedades pueden medirse en diversos grupos musculares en la cl&#237;nica diaria&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n muscular se define como la incapacidad de un m&#250;sculo para cumplir su cometido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La disfunci&#243;n muscular es consecuencia de d&#233;ficits en la fuerza&#44; la resistencia o ambas&#46; La disfunci&#243;n muscular&#44; tanto de los m&#250;sculos ventilatorios como de las extremidades &#40;tambi&#233;n llamados perif&#233;ricos&#41;&#44; es frecuente en las enfermedades respiratorias&#46; Cuando existe disfunci&#243;n muscular en las extremidades&#44; los pacientes pierden autonom&#237;a&#44; y ello condiciona negativamente su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La EPOC es probablemente la enfermedad respiratoria en que se ha estudiado m&#225;s la disfunci&#243;n muscular&#46; As&#237;&#44; se ha publicado que hasta un tercio de los enfermos con EPOC&#44; incluso en fases precoces de su enfermedad&#44; muestran una funci&#243;n muscular deteriorada en sus extremidades &#40;fuerza un 25&#37; inferior a la desarrollada por los sujetos control&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La disfunci&#243;n muscular respiratoria se observa en pacientes con EPOC avanzada y oscila entre el 20 y el 30&#37; de la fuerza diafragm&#225;tica desarrollada por los sujetos control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los estudios observacionales demuestran consistentemente que los pacientes EPOC tienen disfunci&#243;n muscular independientemente de la gravedad de la obstrucci&#243;n pulmonar&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fisiopatolog&#237;a de la disfunci&#243;n muscular</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas se ha demostrado la participaci&#243;n de diversos factores y mecanismos en la etiolog&#237;a multifactorial de la disfunci&#243;n muscular de pacientes con EPOC&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Disfunci&#243;n muscular perif&#233;rica &#40;cu&#225;driceps&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>A&#44; el humo del cigarrillo&#44; las alteraciones gen&#233;ticas y epigen&#233;ticas&#44; los trastornos metab&#243;licos incluidas las deficiencias de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y testosterona&#44; f&#225;rmacos &#40;corticoides&#41;&#44; la presencia de comorbilidades&#44; las exacerbaciones&#44; la inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; la malnutrici&#243;n&#44; la inactividad f&#237;sica y el envejecimiento constituyen los factores implicados en la disfunci&#243;n muscular perif&#233;rica de los pacientes EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En cuanto a los eventos biol&#243;gicos implicados en la disfunci&#243;n muscular perif&#233;rica&#44; destacan una serie de alteraciones estructurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#44; el estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span></a>&#44; la hipoxia cr&#243;nica&#44; la hipercapnia y acidosis&#44; alteraciones estructurales y mitocondriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Finalmente&#44; tambi&#233;n se ha demostrado que mecanismos como la prote&#243;lisis&#44; la apoptosis&#44; la autofagia y la epigen&#233;tica est&#225;n involucrados en la fisiopatolog&#237;a de la disfunci&#243;n muscular perif&#233;rica de dichos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15-19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los estudios observacionales demuestran consistentemente los factores y mecanismos biol&#243;gicos implicados en el desarrollo de disfunci&#243;n muscular en los pacientes EPOC&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Disfunci&#243;n muscular respiratoria</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores mayormente implicados en la disfunci&#243;n muscular respiratoria de la EPOC se ilustran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>A&#46; Entre ellos destacan especialmente los factores mec&#225;nicos&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n existen factores que inducen una adaptaci&#243;n positiva&#44; la cual confiere cierta resistencia a los m&#250;sculos respiratorios de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se ha podido confirmar la existencia de fen&#243;menos biol&#243;gicos adaptativos en el diafragma&#44; contrarrestando as&#237; los potenciales efectos delet&#233;reos&#58; acortamiento de la longitud de las sarc&#243;meras&#44; aumento del contenido en mioglobina y mayores proporciones de fibras resistentes a la fatiga y del n&#250;mero de contactos capilares&#44; incremento de la densidad mitocondrial&#44; y mejor&#237;as en el potencial aer&#243;bico del m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21-25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; En la EPOC&#44; el fenotipo muscular final del diafragma resultar&#225; del balance entre los factores y mecanismos adaptativos y de los involucrados en la disfunci&#243;n muscular&#44; a la vez que entre situaci&#243;n estable y exacerbaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; Sin embargo&#44; en la EPOC avanzada&#44; id&#233;nticos mecanismos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;15-19&#44;26</span></a> a los descritos en la disfunci&#243;n muscular perif&#233;rica afectar&#237;an al diafragma predominando sobre los mecanismos adaptativos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los estudios observacionales demuestran consistentemente los factores y mecanismos biol&#243;gicos implicados en el desarrollo de disfunci&#243;n muscular en los pacientes EPOC&#46; 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aunque inespec&#237;fica&#44; permite detectar un descenso en la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41;&#44; que puede condicionar un trastorno ventilatorio no obstructivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Un descenso en la FVC mayor del 25&#37; entre espirometr&#237;as realizadas en sedestaci&#243;n y en dec&#250;bito supino&#44; o una FVC inferior al 75&#37; de los valores de referencia en dec&#250;bito supino&#44; con valores normales en sedestaci&#243;n&#44; indican debilidad diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Presiones en boca</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las presiones m&#225;ximas generadas en boca&#44; tanto inspiratoria &#40;PIM&#41; como espiratoria &#40;PEM&#41;&#44; son m&#225;s espec&#237;ficas en valorar la fuerza de los m&#250;sculos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Suelen realizarse mediante maniobras est&#225;ticas &#40;sin flujo a&#233;reo&#41;&#44; mediante piezas bucales ocluibles y con un peque&#241;o orificio&#44; lo que previene el cierre de la glotis y el uso de los m&#250;sculos buccinadores&#46; La PIM &#40;generalmente determinada desde volumen residual &#91;RV&#93;&#41; refleja la fuerza realizada por todos los m&#250;sculos inspiratorios&#44; mientras que la PEM &#40;normalmente determinada desde capacidad pulmonar total &#91;TLC&#93;&#41; expresa fundamentalmente la fuerza de los m&#250;sculos espiratorios de la prensa abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Como en toda maniobra voluntaria&#44; es esencial la estimulaci&#243;n verbal del paciente y se recomienda conseguir 3 maniobras aceptables y con una variaci&#243;n inferior al 20&#37;&#46; Existen valores de referencia para poblaci&#243;n sana mediterr&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por otra parte&#44; valores de presiones m&#225;ximas inspiratorias superiores a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O permiten excluir la presencia de disfunci&#243;n muscular grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Presi&#243;n nasal en inhalaci&#243;n m&#225;xima</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determina la presi&#243;n nasal durante una inhalaci&#243;n m&#225;xima &#40;SNIP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;31&#44;32</span></a>&#46; Esta es una maniobra natural y din&#225;mica que se realiza con el sujeto en sedestaci&#243;n y ocluyendo un orificio nasal&#46; Suele realizarse desde capacidad residual funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;31&#44;32</span></a>&#44; realiz&#225;ndose un m&#237;nimo de 10 maniobras y seleccionando el valor m&#225;s elevado&#46; Valores superiores a &#8722;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;hombres&#41; o &#8722;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;mujeres&#41; excluyen disfunci&#243;n muscular inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pruebas invasivas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de la presi&#243;n esof&#225;gica mediante la colocaci&#243;n de una sonda de presi&#243;n a nivel del tercio medio del es&#243;fago durante la inhalaci&#243;n forzada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sniff</span>Pes<span class="elsevierStyleInf">max</span>&#41; es una buena expresi&#243;n de la presi&#243;n pleural generada por la activaci&#243;n de los m&#250;sculos inspiratorios <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;33</span></a>&#46; Valores de <span class="elsevierStyleItalic">sniff</span>Pes<span class="elsevierStyleInf">max</span> superiores a &#8722;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;hombres&#41; o &#8722;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;mujeres&#41; excluyen disfunci&#243;n muscular inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es posible determinar la fuerza diafragm&#225;tica o presi&#243;n transdiafragm&#225;tica &#40;Pdi&#41;&#44; mediante la colocaci&#243;n de 2 sondas conectadas a transductores de presi&#243;n &#40;una en es&#243;fago y la otra en cavidad g&#225;strica&#41;&#44; obteni&#233;ndose la diferencia entre la presi&#243;n g&#225;strica y la esof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Valores de <span class="elsevierStyleItalic">sniff</span>Pdi inferiores a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en hombres o 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en mujeres implican disfunci&#243;n diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que las pruebas de maniobras voluntarias de evaluaci&#243;n de la funci&#243;n muscular respiratoria son &#250;tiles y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pruebas involuntarias de medici&#243;n de la fuerza de los m&#250;sculos respiratorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evitar falsos positivos se han desarrollado t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n externa mediante estimuladores del nervio fr&#233;nico que generan campos el&#233;ctricos o magn&#233;ticos &#40;Pdi <span class="elsevierStyleItalic">twitch</span>&#41; con valores de normalidad que corresponden a un 20-30&#37; de la <span class="elsevierStyleItalic">sniff</span>Pdi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que las pruebas de maniobras involuntarias de evaluaci&#243;n de la funci&#243;n muscular respiratoria son &#250;tiles y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Evaluaci&#243;n de la resistencia de los m&#250;sculos respiratorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El producto presi&#243;n-tiempo se calcula realizando la integraci&#243;n de la presi&#243;n respiratoria medida en boca&#44; es&#243;fago o Pdi&#44; con respecto al tiempo &#40;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En cuanto a la ventilaci&#243;n m&#225;xima sostenible &#40;MSV&#41;&#44; expresada con respecto a la ventilaci&#243;n voluntaria m&#225;xima &#40;VVM&#41;&#44; se considera normal entre 60-80&#37; de la VVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La MSV refleja la resistencia de los m&#250;sculos respiratorios&#44; as&#237; como la funci&#243;n de otros elementos de la caja tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; M&#225;s espec&#237;ficas son las pruebas con cargas umbral&#44; que pueden ser inspiratorias o espiratorias&#46; Existen 2 tipos&#58; las incrementales&#44; que proporcionan la presi&#243;n m&#225;xima sostenible &#40;PSIM y PSEM&#44; seg&#250;n sea inspiratoria o espiratoria&#41;&#44; y las de carga subm&#225;xima constante &#40;porcentajes de la PSIM o la PIM para inspiratorios y de la PSEM o la PEM para espiratorios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">36-39</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que las pruebas de resistencia para la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n muscular respiratoria son &#250;tiles y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Evaluaci&#243;n de los m&#250;sculos perif&#233;ricos&#58; maniobras voluntarias e involuntarias</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Evaluaci&#243;n general de los m&#250;sculos perif&#233;ricos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Valoraci&#243;n de la masa muscular</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras aproximaciones se basan en sistemas de c&#225;lculo de compartimentos corporales&#44; como el de Matiegka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; que considera el peso corporal como la suma de 4 componentes&#58; O&#44; peso esquel&#233;tico&#59; D&#44; piel m&#225;s tejido adiposo subcut&#225;neo&#59; M&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; y R&#44; peso restante&#46; El sistema de &#171;antropometr&#237;a de pliegue cut&#225;neo&#187; requiere de diversas medidas como la altura&#44; la longitud y el ancho de la extremidad&#44; pliegues y &#225;rea de superficie corporal calculada&#44; pero generalmente resulta en una sobreestimaci&#243;n de la masa libre de grasa en comparaci&#243;n con otros m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La tecnolog&#237;a ha permitido el desarrollo de sistemas complejos o incluso invasivos&#44; como el espacio de diluci&#243;n de deuterio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> limitado a centros de investigaci&#243;n&#44; pero que han permitido validar una serie de medidas de uso m&#225;s com&#250;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis de bioimpedancia o impedancia bioel&#233;ctrica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en la mayor conductividad de una corriente el&#233;ctrica a trav&#233;s de la masa libre de grasa&#44; asimilable a la masa muscular&#44; en comparaci&#243;n con la masa grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Absorciometr&#237;a de rayos <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La absorciometr&#237;a de rayos <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> &#40;DEXA&#41; es una t&#233;cnica de imagen que permite estimar la masa muscular en regiones esquel&#233;ticas y en todo el cuerpo&#44; y proporciona adem&#225;s la cuantificaci&#243;n del tejido magro&#44; grasa y densidad mineral &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que las diversas pruebas de cuantificaci&#243;n de la masa muscular en los pacientes EPOC son &#250;tiles y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">T&#233;cnicas de estudio local de la masa muscular</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la medici&#243;n de la circunferencia del muslo es simple y barata&#44; no es una buena medida de la masa muscular local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Como alternativas se emplean la tomograf&#237;a computarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; la resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; sobre todo para medir el tama&#241;o del cu&#225;driceps&#46; En la EPOC&#44; la cantidad de masa muscular local medida por estas t&#233;cnicas se correlaciona con par&#225;metros diversos como la fuerza muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La biopsia muscular es una t&#233;cnica morfol&#243;gica que informa de las propiedades estructurales y bioqu&#237;micas de los m&#250;sculos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; pero tiene un lugar esencialmente limitado a la investigaci&#243;n por su car&#225;cter invasivo&#44; incluso cuando se emplean agujas finas para microbiopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los numerosos estudios demuestran consistentemente que la obtenci&#243;n de un fragmento de m&#250;sculo &#40;biopsia&#41; de los pacientes EPOC es de gran utilidad y ofrece mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Actividad f&#237;sica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser medida mediante cuestionarios como&#44; m&#225;s fiablemente&#44; a trav&#233;s de aceler&#243;metros que registran las actividades realizadas por un sujeto en un periodo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pruebas de esfuerzo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la prueba de marcha como la ergometr&#237;a son comentadas m&#225;s ampliamente en otra secci&#243;n espec&#237;fica de esta normativa&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Electromiograf&#237;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La electromiograf&#237;a consiste en registrar la actividad el&#233;ctrica procedente de los m&#250;sculos en reposo y durante la contracci&#243;n&#44; tanto voluntaria como estimulada externamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">50-53</span></a> &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que la actividad f&#237;sica&#44; la capacidad de ejercicio y la electromiograf&#237;a son de gran utilidad para valorar la funci&#243;n muscular de los pacientes EPOC y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Pruebas de funci&#243;n de m&#250;sculos perif&#233;ricos</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Maniobras voluntarias</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Dinamometr&#237;a de prensi&#243;n de mano <span class="elsevierStyleItalic">&#40;handgrip&#41;</span></span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una medida sencilla&#44; llevada a cabo con diferentes dinam&#243;metros y que es ampliamente utilizada&#44; con valor pron&#243;stico en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Existen valores de referencia para diversas poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Contracci&#243;n isom&#233;trica m&#225;xima del cu&#225;driceps femoral</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza cl&#225;sicamente en postura sentada&#44; con caderas y rodillas siempre flexionadas a 90&#176;&#44; y mediante la extensi&#243;n del cu&#225;driceps con la pierna fijada por el tobillo&#44; con conexi&#243;n a un dinam&#243;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Existen valores de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Prueba de tiempo de resistencia al 10&#37; de la contracci&#243;n isom&#233;trica m&#225;xima del cu&#225;driceps femoral</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una prueba de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Se fundamenta en la demostraci&#243;n de una claudicaci&#243;n tras un ejercicio en ciclos de contracci&#243;n con una carga equivalente al 10&#37; de la contracci&#243;n isom&#233;trica m&#225;xima del cu&#225;driceps femoral &#40;ciclos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de contracci&#243;n con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de relajaci&#243;n del cu&#225;driceps&#41;&#46; Otras maniobras proporcionan una medida del par de fuerzas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;torque&#41;</span> en Nm &#40;Newton<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metro&#41; y se adecuan m&#225;s espec&#237;ficamente a la medici&#243;n de la resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que las pruebas de evaluaci&#243;n de la funci&#243;n de contracci&#243;n y masa muscular en los pacientes EPOC son de gran utilidad y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Maniobras no voluntarias</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175"><span class="elsevierStyleItalic">Twitch</span> supram&#225;ximo del cu&#225;driceps femoral</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica se basa en la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica o magn&#233;tica del nervio femoral en una est&#237;mulo &#250;nico&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">twitch</span>&#44; con medici&#243;n de la fuerza generada tras la activaci&#243;n del cu&#225;driceps<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que las pruebas de maniobras no voluntarias para la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n muscular en los pacientes EPOC son de gran utilidad y ofrecen mediciones confiables y comparables en el tiempo y entre individuos&#44; si bien su utilizaci&#243;n no est&#225; extendida en la cl&#237;nica habitual&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Evaluaci&#243;n de la capacidad de esfuerzo&#58; prueba de marcha de 6 minutos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min es un protocolo simple de ejercicio que consiste en la medici&#243;n de la distancia caminada de forma r&#225;pida por el paciente en una superficie dura y plana durante un per&#237;odo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las diferentes pruebas de campo &#40;escaleras&#44; Bruce&#44; marcha de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; marcha incremental&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">63-65</span></a>&#44; la prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min es la m&#225;s popular&#44; siendo en la actualidad el protocolo simple de ejercicio de referencia en la EPOC y otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">66-72</span></a>&#46; Tiene un buen nivel de estandarizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;73&#44;74</span></a>&#44; con una reproducibilidad razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; y es muy &#250;til para la evaluaci&#243;n del estado funcional de los pacientes&#44; as&#237; como para medir los efectos de diferentes intervenciones en una gran variedad de enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">76-81</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min corresponde a un ejercicio subm&#225;ximo sostenible de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> que nos permite evaluar de forma global e integrada las diferentes funciones &#40;card&#237;aca&#44; respiratoria&#44; transporte perif&#233;rico de ox&#237;geno&#44; bioenerg&#233;tica muscular e integraci&#243;n neuromuscular&#41; que determinan la capacidad aer&#243;bica del paciente&#46; Algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a> sugieren que la intensidad de ejercicio durante la prueba corresponde a la carga m&#225;xima sostenible en el tiempo &#40;carga cr&#237;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> por el paciente&#46; Ello explicar&#237;a su elevado valor predictivo de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;79&#44;80</span></a> y su valioso papel en el proceso de toma de decisiones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;78&#44;81</span></a>&#46;</p><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Indicaciones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n del estado funcional de pacientes con diferentes patolog&#237;as cr&#243;nicas como la EPOC&#44; el asma&#44; la obesidad&#44; las enfermedades intersticiales pulmonares&#44; la hipertensi&#243;n pulmonar y enfermedades cardiovasculares diversas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">66-72</span></a>&#44; y la medici&#243;n del efecto de intervenciones como entrenamiento&#44; trasplante pulmonar&#44; cirug&#237;a de resecci&#243;n de par&#233;nquima pulmonar e intervenciones farmacol&#243;gicas en la hipertensi&#243;n pulmonar&#44; en la EPOC y en la insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46; Aunque se trata de un protocolo de ejercicio muy seguro&#44; dado que el mismo paciente determina la velocidad de la marcha&#44; la prueba no debe efectuarse en pacientes con angina inestable&#44; infarto de miocardio reciente &#40;un mes&#41;&#44; taquicardia con frecuencia superior a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat&#47;min o situaci&#243;n de pico hipertensivo&#46; Las medidas de seguridad y el entrenamiento de los profesionales son los propios de cualquier prueba de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Medici&#243;n de variables</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables son&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>distancia caminada expresada en metros&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>frecuencia card&#237;aca y saturaci&#243;n de la oxihemoglobina con pulsioximetr&#237;a al inicio y al final de la prueba&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#237;ntomas&#44; disnea &#40;escala de Borg&#41; y molestias en extremidades inferiores&#44; al inicio y final de la marcha&#46; La primera vez que el paciente efect&#250;a la prueba de marcha es aconsejable repetirla una segunda vez&#44; con un intervalo aproximado de una hora&#44; y escoger la que tiene una distancia recorrida mayor&#46; Si el paciente requiere oxigenoterapia&#44; la prueba se efectuar&#225; con el r&#233;gimen de ox&#237;geno prescrito&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Interpretaci&#243;n de resultados</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la comparaci&#243;n de los resultados obtenidos antes y despu&#233;s de una determinada intervenci&#243;n es muy importante la identificaci&#243;n de la diferencia m&#237;nima con significaci&#243;n cl&#237;nica expresada en metros&#44; establecida en 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m despu&#233;s de una intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;69&#44;70&#44;85</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los resultados en t&#233;rminos de distancia recorrida suelen interpretarse en forma de valores absolutos &#40;metros&#41;&#44; tambi&#233;n se utilizan valores de referencia&#44; como los de Enright et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; En resumen&#44; la prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min es altamente recomendable en la cl&#237;nica como prueba de ejercicio simple para la valoraci&#243;n del estado funcional y del efecto de determinadas intervenciones en pacientes con enfermedades respiratorias y card&#237;acas cr&#243;nicas&#46; La simplicidad&#44; la seguridad&#44; la reproducibilidad y el elevado valor predictivo de la prueba hacen que sea el protocolo simple de referencia para el estudio de la capacidad a&#233;robica en la cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que la prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min es de gran utilidad y ofrece mediciones muy confiables y comparables en el tiempo y entre individuos&#46; Es de gran beneficio en la cl&#237;nica habitual y en estudios&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Evaluaci&#243;n de la capacidad de esfuerzo&#58; cicloergometr&#237;a</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Pruebas de esfuerzo incrementales</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permiten la evaluaci&#243;n tanto de la respuesta subm&#225;xima como de la respuesta m&#225;xima&#44; y con frecuencia son capaces de identificar los mecanismos que subyacen a la disminuci&#243;n de la capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">87-90</span></a>&#46; Tambi&#233;n permiten adecuar las intervenciones sobre la intolerancia al esfuerzo al origen de la limitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">89-98</span></a> y descartar otros procesos m&#233;dicos que pudieran suponer un riesgo&#44; como el entrenamiento f&#237;sico&#44; aumentando la seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;99</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento est&#225; bien estandarizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;87</span></a>&#46; Se usa con m&#225;s frecuencia el cicloerg&#243;metro porque es barato&#44; compacto&#44; la potencia que suministra es conocida con precisi&#243;n y no requiere pr&#225;ctica en la inmensa mayor&#237;a de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;87&#44;100</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Variables</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los softwares actuales son capaces de generar numerosas variables&#44; aunque las m&#225;s com&#250;nmente utilizadas en estudios cl&#237;nicos son el consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2max</span>&#41; y la carga m&#225;xima &#40;W<span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf">max</span>&#41;&#44; ambos limitados por s&#237;ntomas&#46; El O<span class="elsevierStyleInf">2max</span> es una variable notablemente reproducible cuyos coeficientes de variaci&#243;n oscilan entre el 3 y el 7&#37; cuando se alcanzan los criterios de esfuerzo m&#225;ximo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">101-103</span></a>&#46; Se han obtenido mediciones consistentes en estudios cl&#237;nicos multic&#233;ntricos cuando se establecen controles de calidad adecuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a> y&#44; al menos en pacientes cardiacos&#44; la mejor&#237;a del O<span class="elsevierStyleInf">2max</span> tras intervenciones se traduce en mejor&#237;as de su supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; El O<span class="elsevierStyleInf">2max</span> es sensible a intervenciones tanto farmacol&#243;gicas como no farmacol&#243;gicas&#44; y en particular al entrenamiento muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;107-111</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga m&#225;xima &#40;W<span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf">max</span>&#41; tiene la ventaja sobre el O<span class="elsevierStyleInf">2max</span> que puede determinarse sin disponer de un carro metab&#243;lico&#46; Si bien se deber&#225; tener en cuenta que&#44; a diferencia del O<span class="elsevierStyleInf">2max</span>&#44; la W<span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf">max</span> depende de la velocidad del protocolo incremental &#40;&#916;W<span class="elsevierStyleItalic">R</span>&#47;&#916;t&#41; previo&#44; y por tanto no se pueden hacer equivalencias con el O<span class="elsevierStyleInf">2max</span>&#44; al margen de que el protocolo utilizado debe ser exactamente igual antes y despu&#233;s de la intervenci&#243;n o exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Pruebas constantes de intensidad alta</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se pueden hacer pruebas constantes de intensidad moderada para caracterizar la cin&#233;tica de la respuesta del sistema de transporte de ox&#237;geno&#44; dichas pruebas requieren un an&#225;lisis complejo&#44; por lo que su uso se reduce a estudios de investigaci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; las pruebas a una potencia constante de intensidad alta se han utilizado profusamente en estudios para evaluar intervenciones dirigidas a los m&#250;sculos&#46; La variable que define la tolerancia al ejercicio es el tiempo transcurrido hasta que el paciente no puede seguir &#40;tiempo l&#237;mite &#91;T<span class="elsevierStyleInf">lim</span>&#93;&#44; expresado en segundos&#41;&#46; En ensayos multic&#233;ntricos se ha demostrado que el T<span class="elsevierStyleInf">lim</span> es reproducible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;113</span></a> y consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La diferencia cl&#237;nicamente significativa para esta pruebas es del orden de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#58; 50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que la cicloergometr&#237;a es de gran utilidad y ofrece mediciones muy confiables y comparables en el tiempo y entre individuos&#46; Es de gran beneficio en la cl&#237;nica habitual y en estudios&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Entrenamiento muscular en la disfunci&#243;n muscular</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado ampliamente que el entrenamiento muscular&#44; componente fundamental de los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria &#40;RR&#41;&#44; es eficaz para mejorar la tolerancia al ejercicio&#44; la fuerza muscular&#44; la disnea&#44; la fatiga y la calidad de vida&#44; siendo por ello un intervenci&#243;n terap&#233;utica primordial para el abordaje de la disfunci&#243;n muscular de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;114</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con enfermedad respiratoria cr&#243;nica&#44; el entrenamiento muscular general debe estar dirigido tanto a mejorar la capacidad aer&#243;bica como la disfunci&#243;n muscular caracter&#237;stica de la enfermedad&#46; La elecci&#243;n del tipo de entrenamiento estar&#225; condicionada por las necesidades del paciente y los objetivos planteados&#44; pero tambi&#233;n en gran medida por los recursos de que disponga el centro de rehabilitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios observacionales y ensayos cl&#237;nicos demuestran consistentemente que el entrenamiento muscular es el mejor tratamiento para la disfunci&#243;n muscular de los pacientes EPOC&#46; Es beneficioso en la cl&#237;nica habitual y en estudios&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Tipos de entrenamientos</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Entrenamiento aer&#243;bico <span class="elsevierStyleItalic">o de resistencia</span> &#40;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">endurance training</span>&#41;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la modalidad de ejercicio m&#225;s utilizada en RR&#44; existiendo la m&#225;xima evidencia para su recomendaci&#243;n &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;114&#44;117&#44;118</span></a>&#46; El ejercicio aer&#243;bico es un esfuerzo subm&#225;ximo que implica a grandes masas musculares y se mantiene durante un tiempo prolongado&#46; En pacientes con EPOC el entrenamiento f&#237;sico tipo aer&#243;bico no solo consigue una mejor adaptaci&#243;n cardiovascular sino que tambi&#233;n mejora la funci&#243;n de la musculatura perif&#233;rica&#46; Esto se traduce en un aumento de la resistencia muscular&#44; con fen&#243;menos adaptativos a nivel de la bioenerg&#233;tica del m&#250;sculo cu&#225;driceps<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a> y de la estructura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento con cicloerg&#243;metro&#44; o en tapiz rodante&#44; es el ejercicio aer&#243;bico m&#225;s utilizado en la RR&#44; sobre todo en los programas de r&#233;gimen ambulatorio y &#225;mbito hospitalario&#46; La intensidad del entrenamiento es muy importante en la prescripci&#243;n del ejercicio terap&#233;utico&#46; Se recomienda una intensidad de trabajo que oscila entre el 60 y el 80&#37; de la capacidad de esfuerzo m&#225;xima&#44; evaluada previamente mediante una prueba de esfuerzo cardiopulmonar&#44; un m&#237;nimo de 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a> para conseguir un beneficio sustancial&#44; y 12 semanas como duraci&#243;n &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Programas de ejercicio m&#225;s prolongados pueden conseguir efectos mayores y m&#225;s duraderos sobre todo en los &#237;ndices de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que el entrenamiento muscular aer&#243;bico de resistencia es uno de los mejores tratamientos para la disfunci&#243;n muscular y el restablecimiento de la capacidad de ejercicio de los pacientes EPOC&#46; Es beneficioso en la cl&#237;nica habitual y en estudios&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Entrenamiento interv&#225;lico</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una modificaci&#243;n del entrenamiento aer&#243;bico est&#225;ndar en el que periodos cortos &#40;de uno o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n&#41; de ejercicio de alta intensidad &#40;80-120&#37; de la capacidad m&#225;xima&#41; se alternan de forma regular con periodos de igual duraci&#243;n de descanso o de trabajo a menor intensidad&#46; De este modo&#44; los pacientes alcanzan niveles altos de esfuerzo pero con menor disnea y fatiga&#44; obteni&#233;ndose beneficios equivalentes a los del entrenamiento aer&#243;bico cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">121&#44;123&#44;124</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que el entrenamiento interv&#225;lico es uno de los mejores tratamientos para la disfunci&#243;n muscular y el restablecimiento de la capacidad de ejercicio de los pacientes EPOC m&#225;s graves&#46; Es beneficioso en la cl&#237;nica habitual y en estudios&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Entrenamiento tipo fuerza</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el &#171;principio de especificidad&#187;&#44; un entrenamiento de fortalecimiento muscular es potencialmente m&#225;s capaz de aumentar la fuerza y la masa de la musculatura ejercitada que el entrenamiento aer&#243;bico cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; La evidencia disponible apoya el uso del entrenamiento de fuerza en combinaci&#243;n con el entrenamiento general aer&#243;bico &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#44; ya que as&#237; se consiguen incrementos adicionales en la fuerza muscular perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;118</span></a>&#46; Para su aplicaci&#243;n en RR&#44; habitualmente se recurre a los ejercicios de levantamiento de pesas para m&#250;sculos de las extremidades inferiores y m&#250;sculos de las extremidades superiores&#44; realizados en aparatos gimn&#225;sticos con cargas elevadas&#44; equivalentes al 70-85&#37; del peso m&#225;ximo que se puede movilizar en una &#250;nica maniobra previa &#40;o prueba de una repetici&#243;n m&#225;xima&#41;&#44; con pocas repeticiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#44; en 2-3 sesiones por semana&#44; durante 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;118</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que el entrenamiento muscular de fuerza es uno de los mejores tratamientos para la disfunci&#243;n muscular y el restablecimiento de la capacidad de ejercicio de los pacientes EPOC m&#225;s graves&#46; Es beneficioso en la cl&#237;nica habitual y en estudios&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Otras modalidades de entrenamiento</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formas alternativas muy prometedoras de entrenamiento muscular perif&#233;rico en los programas de RR son la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;126&#44;127</span></a> y la estimulaci&#243;n electromagn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#44; que es mejor tolerada pero menos estudiada&#46;</p><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Entrenamiento de m&#250;sculos respiratorios</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EPOC se ha demostrado que el entrenamiento muscular inspiratorio mejora la fuerza y la resistencia musculares&#44; con beneficios en la disnea&#44; en la capacidad funcional y en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; El entrenamiento espec&#237;fico de los m&#250;sculos espiratorios mediante ejercicios de prensa abdominal es de dudosa eficacia&#46; En general&#44; el entrenamiento muscular inspiratorio debe realizarse 2 veces al d&#237;a&#44; a una intensidad de al menos el 30&#37; de la PIM y en sesiones de unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Est&#225; indicado fundamentalmente en pacientes con disfunci&#243;n muscular respiratoria&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los diversos estudios demuestran consistentemente que el entrenamiento de los m&#250;sculos respiratorios puede ser beneficioso en pacientes EPOC con importante disfunci&#243;n muscular respiratoria&#44; en la cl&#237;nica habitual y en estudios&#46; Evidencia GRADE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</span></p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Otros tratamientos para la disfunci&#243;n muscular no basados en el entrenamiento</span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Suplementos nutricionales y tratamiento hormonal</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones nutricionales en pacientes con enfermedad respiratoria grave se cifran entre el 20 y el 40&#37; y su g&#233;nesis reviste un car&#225;cter multifactorial&#58; desequilibrio entre el aporte y el gasto energ&#233;tico&#44; la hipoxemia y el componente inflamatorio sist&#233;mico que frecuentemente acompa&#241;a a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">130-132</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de suplementos nutricionales de alto valor energ&#233;tico en estos enfermos &#40;esteroides anabolizantes y hormona de crecimiento&#44; antioxidantes y otras mol&#233;culas proteicas&#41; de alto valor energ&#233;tico en estos enfermos ha arrojado resultados contradictorios en la ganancia de peso y&#44; sobre todo&#44; en cuanto a su impacto en la recuperaci&#243;n funcional&#46;</p><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Suplementos nutricionales</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de suplementos nutricionales en el manejo de los pacientes con EPOC es habitual&#44; pero existe todav&#237;a escasa evidencia a su favor&#46; Mientras que algunos autores han comunicado que se consiguen incrementos de peso y de masa magra&#44; as&#237; como mejoras en la tolerancia al ejercicio&#44; otros estudios no apoyan estos datos&#46; En la revisi&#243;n Cochrane m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a> se incluye un metaan&#225;lisis de 17 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">134-148</span></a>&#44; con escasa evidencia en los pacientes que recib&#237;an suplementos nutricionales en cuanto a mejor&#237;a en el peso&#44; masa magra&#44; fuerza muscular respiratoria y distancia caminada durante la prueba de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; que se puso de manifiesto fundamentalmente en los pacientes malnutridos&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los estudios no demuestran consistentemente que los beneficios superen a los riesgos en la administraci&#243;n de los tratamientos&#46; Es de esperar que futuras investigaciones de mayor calidad a&#250;n puedan aportar mayor conocimiento y ayuden a implementar estos tratamientos en la cl&#237;nica diaria en el manejo de pacientes EPOC&#44; de ponerse de manifiesto resultados m&#225;s confiables que los actuales&#46; Evidencia GRADE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</span></p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Esteroides anabolizantes</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 40&#37; de los pacientes con EPOC muestran androgenopenia&#44; que puede asociarse a p&#233;rdida de masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>&#46; La administraci&#243;n de esteroides anabolizantes se ha asociado a ganancia de peso y de masa muscular&#44; hecho que soporta su utilizaci&#243;n como adyuvantes en programas de rehabilitaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los resultados no est&#225;n suficientemente contrastados y&#44; de hecho&#44; las recomendaciones de la Sociedad Europea Respiratoria &#40;ERS&#41; y la Sociedad Tor&#225;cica Americana &#40;ATS&#41; sobre rehabilitaci&#243;n no los aconsejan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; En diversos estudios publicados se demostr&#243; que a pesar del incremento de peso y masa magra&#44; no se obtuvieron mejor&#237;as en los par&#225;metros de funci&#243;n pulmonar&#44; tolerancia al ejercicio ni funci&#243;n muscular respiratoria &#40;PIM&#41;&#44; o perif&#233;rica &#40;fuerza de contracci&#243;n de la mano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;150-155</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el metaan&#225;lisis incluye no solo tratamiento con derivados androg&#233;nicos sino tambi&#233;n un estudio sobre la hormona de crecimiento y un estudio con grelina &#40;secretagoga de la anterior&#41;&#44; as&#237; como estudios que asocian o no entrenamiento&#44; sin haberse realizado un an&#225;lisis por subgrupos&#46; Todos estos factores limitan la interpretaci&#243;n del mencionado metaan&#225;lisis&#46; En realidad&#44; la combinaci&#243;n de suplementos nutricionales o andr&#243;genos con entrenamiento muscular s&#237; ha puesto de manifiesto un incremento en el peso&#44; la masa magra&#44; la PIM&#44; la fuerza del cu&#225;driceps&#44; el trabajo m&#225;ximo y el tiempo de resistencia al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los estudios no demuestran consistentemente que los beneficios superen a los riesgos en la administraci&#243;n de los tratamientos&#46; Es de esperar que futuras investigaciones de mayor calidad aun puedan aportar mayor conocimiento y ayuden a implementar estos tratamientos en la cl&#237;nica diaria en el manejo de pacientes EPOC&#44; de ponerse de manifiesto resultados m&#225;s confiables que los actuales&#46; Evidencia GRADE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</span></p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Hormona de crecimiento y grelina</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de hormona de crecimiento humana recombinante tambi&#233;n se ha estudiado en pacientes con EPOC y desnutrici&#243;n&#44; en el contexto de programas de rehabilitaci&#243;n&#44; con resultados escasamente concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">150&#44;157</span></a>&#46; M&#225;s recientemente se ha probado la utilizaci&#243;n de grelina&#44; en pacientes con EPOC y desnutrici&#243;n&#44; tambi&#233;n incluidos en programas de rehabilitaci&#243;n&#46; La grelina es una hormona polipept&#237;dica que act&#250;a fij&#225;ndose sobre los receptores hipotal&#225;micos estimulantes de hormona de crecimiento&#44; incrementando su liberaci&#243;n&#46; Adem&#225;s estimula tambi&#233;n la liberaci&#243;n de factores orex&#237;genos&#44; que aumentan del apetito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#46; Parad&#243;jicamente&#44; los pacientes con EPOC y desnutrici&#243;n pueden tener elevados los niveles de grelina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#44; y los resultados publicados hasta la fecha con la administraci&#243;n ex&#243;gena de esta sustancia son escasamente concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">160-162</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los estudios no demuestran consistentemente que los beneficios superen a los riesgos en la administraci&#243;n de los tratamientos&#46; Es de esperar que futuras investigaciones de elevada calidad aun puedan aportar mayor conocimiento y ayuden a implementar estos tratamientos en la cl&#237;nica diaria en el manejo de pacientes EPOC&#44; de ponerse de manifiesto resultados mucho m&#225;s confiables que los actuales&#46; Evidencia GRADE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46;</span></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Otros nutrientes</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros productos analizados en relaci&#243;n con su capacidad de mejorar la funci&#243;n muscular y f&#237;sica de los pacientes con EPOC incluyen antioxidantes&#44; vitaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a> y mol&#233;culas de alta capacidad energ&#233;tica&#44; pero en general se trata de estudios aislados y no controlados&#44; o ensayos con escaso n&#250;mero de pacientes&#44; dif&#237;ciles de reproducir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">163&#44;164</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los estudios no demuestran consistentemente que los beneficios superen a los riesgos en la administraci&#243;n de los tratamientos&#46; Es de esperar que futuras investigaciones de elevada calidad aun puedan aportar mayor conocimiento y ayuden a implementar estos tratamientos en la cl&#237;nica diaria en el manejo de pacientes EPOC&#44; de ponerse de manifiesto resultados mucho m&#225;s confiables que los actuales&#46; Evidencia GRADE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46;</span></p></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Tratamientos no farmacol&#243;gicos&#58; ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva y heliox</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho conocido que la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; consigue el descanso de los m&#250;sculos respiratorios&#44; lo que explica la mejor&#237;a de su funci&#243;n&#44; puesta de manifiesto mediante un incremento en la PIM&#44; la Pdi<span class="elsevierStyleInf">max</span> y el &#237;ndice tensi&#243;n&#47;tiempo&#46; Aunque escasos&#44; algunos estudios han asociado el uso de VMNI a una mejor funci&#243;n de los m&#250;sculos perif&#233;ricos&#44; puesta de manifiesto mediante un incremento en la fuerza y resistencia del cu&#225;driceps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1655"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#44; probablemente como consecuencia de un mayor aporte de ox&#237;geno a los m&#250;sculos perif&#233;ricos&#44; fruto de la reducci&#243;n en el trabajo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#46; Este mismo mecanismo se ha invocado para explicar el efecto de la respiraci&#243;n con heliox &#40;mezcla de helio y ox&#237;geno&#41; sobre la funci&#243;n de los m&#250;sculos perif&#233;ricos&#46; En una revisi&#243;n Cochrane reciente&#44; basada en un metaan&#225;lisis de 6 ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;an los resultados de la VMNI durante un programa de ejercicio f&#237;sico&#44; se concluy&#243; que las ligeras diferencias en capacidad de ejercicio y tolerancia al mismo son poco consistentes&#46; En l&#237;nea con las &#250;ltimas recomendaciones de consenso establecidas por la ERS y ATS&#44; no se recomienda la utilizaci&#243;n de VMNI durante el entrenamiento muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#44; que quedar&#237;a reservada a pacientes hiperc&#225;pnicos en programas de VMNI nocturna&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los estudios no demuestran consistentemente que los beneficios superen a los riesgos en la administraci&#243;n de los tratamientos&#46; Si bien futuras investigaciones aun puedan aportar mayor conocimiento y ayudar a implementar estos tratamientos en la cl&#237;nica diaria en el manejo de pacientes EPOC&#46; Evidencia GRADE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</span></p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Conclusiones</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; una buena funci&#243;n de m&#250;sculos respiratorios y de las extremidades es esencial para mantener la vida y un nivel aceptable de calidad de vida&#46; Dicha funci&#243;n se ve afectada en numerosas enfermedades respiratorias&#44; pudiendo condicionar problemas tanto para la vida social del enfermo como para sostener un nivel adecuado de ventilaci&#243;n&#46; La funci&#243;n muscular puede y debe ser valorada en estos pacientes&#44; con el fin de aplicar las medidas terap&#233;uticas adecuadas&#46; A la luz de la evidencia actual&#44; el entrenamiento&#44; con o sin suplementos nutricionales&#44; es sin lugar a dudas la mejor estrategia terap&#233;utica para incrementar la masa y la funci&#243;n musculares y la calidad de vida de los pacientes EPOC&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selecci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos controlados que han utilizado pruebas a una potencia constante de intensidad alta para medir el efecto de intervenciones sobre los m&#250;sculos de las extremidades inferiores&#46;Potencia&#58; intensidad a la que se hizo la prueba como porcentaje de la W<span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf">max</span>&#46; L&#237;nea vertical&#58; m&#237;nima diferencia cl&#237;nicamente relevante&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Propiedad funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba&#47;Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Voluntaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores patol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inespec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espirometr&#237;a forzadaPletismograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;TLC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;ref&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espirometr&#237;a forzadaSedestaci&#243;n a dec&#250;bito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FVC sedestaci&#243;n normal y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;ref en dec&#250;bitoDescenso &#62;25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inspiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PIM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 ref&#46; o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#37;refo sospecha si &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SNIP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sospecha si&#58;Hombres&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>OMujeres&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;32&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pes<span class="elsevierStyleInf">max</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sospecha si&#58;Hombres&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>OMujeres&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pdi<span class="elsevierStyleInf">max</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>OMujeres&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#46;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pdi<span class="elsevierStyleInf">max</span><span class="elsevierStyleItalic">twitch</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;60-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>OMujeres&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;40-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80ref o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#37;refo sospecha si &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Extremidades superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presi&#243;n de mano<span class="elsevierStyleItalic">&#40;handgrip&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; ref&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#44;56&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Extremidades inferiores &#40;cu&#225;driceps&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">QCMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; ref&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Qtw&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No definido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inespec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60-80&#37; de la VVM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inspiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PSIM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No definido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleInf">lim</span> inspiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No definido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PSEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No definido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleInf">lim</span> espiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No definido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cu&#225;driceps&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleInf">lim</span> a &#37; QCMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No definido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par de fuerzas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;torque&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No definido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Excelente esfuerzo y reproducibilidad &#40;diferencia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O entre maniobras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buen esfuerzo y reproducibilidad &#40;diferencia 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O entre maniobras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Regular esfuerzo y reproducibilidad &#40;diferencia 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O entre maniobras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una sola maniobra buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Maniobras malas y no reproducibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entrenamiento aer&#243;bico&#47;resistencia</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entrenamiento de fuerza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejorar la capacidad aer&#243;bicaMejorar la funci&#243;n musculatura perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sobrecargar grandes masas musculares de MMSS y MMIIIncrementar fuerza y resistencia musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-4 d&#237;as&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-3 d&#237;as&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Modo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20-30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4 series de 6-12 repeticiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intensidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60-80&#37; de la W<span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleInf">max</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70-85&#37; del una repetici&#243;n m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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