Editorial
Retrasplante pulmonar. Visión contraria
Lung Re-Transplantation. The Opposite View Point
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Esta confusión puede ser debida a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propio concepto de retrasplante. Puede ser considerado un rTP tanto un nuevo injerto contralateral tras la disfunción del trasplante unipulmonar (en nuestro grupo denominado segundo trasplante) como un recambio del o de los injertos inicialmente implantados. Si bien el trasplante contralateral puede simplificar el procedimiento y mejorar la supervivencia inicial, mantener el órgano disfuncionante puede acarrear un perjuicio inmunológico y un incremento del riesgo de infecciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación y el tiempo del retrasplante. Cuando el rTP es precoz, generalmente por disfunción primaria del injerto o complicaciones de la vía aérea, la supervivencia es significativamente peor que en rTP tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Hoy día existen dos claros fenotipos de CLAD: el obstructivo, que se corresponde con el clásicamente llamado síndrome de bronquiolitis obliterante (BOS), y el restrictivo, conocido como RAS o rCLAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La supervivencia y el periodo libre de CLAD del rTP son menores que el TP inicial y peores aún para el fenotipo RAS en comparación con BOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento de consenso de selección de candidatos a TP publicado en 2015 están recogidas las particularidades del rTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. De forma resumida queda reflejado que aunque la supervivencia del rTP ha mejorado en las últimas fechas, sigue siendo claramente inferior al TP inicial.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos de TP necesitamos hacer un proceso de selección de candidatos para optimizar un recurso escaso como son los donantes pulmonares y seleccionar a sujetos con un beneficio real del trasplante, al ser este un procedimiento de alta morbimortalidad intrínseca y de alto coste para los sistemas sanitarios. En la guía internacional de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> queda reflejado que el candidato a TP debe ser aquel paciente con enfermedad respiratoria crónica terminal que cumplan todos los siguientes requisitos: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>riesgo de muerte mayor al 50% en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años si no se realiza el TP, y b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>probabilidad de supervivencia mayor del 80% en los primeros 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días del TP y a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años suponiendo una adecuada función del injerto.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor fuente de datos en TP son los registros. Los resultados del TP son publicados anualmente en la memoria de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en el registro de la <span class="elsevierStyleItalic">International Society of Heart and Lung Transplantation</span> (ISHLT), que aúna la experiencia mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En ambos vemos que el rTP supone un procedimiento cuyo peso relativo ha ido disminuyendo en los últimos años. En 2017, en España solo se han realizado seis rTP, el 1,6% del total de procedimientos. En el registro de la ISHLT, el rTP supone el 4% del total, más frecuente en Estados Unidos que en países europeos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del rTP no son muy alentadores y no alcanzan los objetivos definidos en las guías clínicas de selección de candidatos. La mediana de supervivencia del rTP en el periodo 2009-2015, según datos del registro de la ISHLT, es de 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, mientras que el de un primer TP es de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Incluso es significativamente más baja que la supervivencia de la patología con peor pronóstico tras el TP inicial, la fibrosis pulmonar idiopática (4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años). Se podría pensar que la mortalidad en el rTP estaría fundamentalmente limitada a los periodos iniciales, condicionada por la disfunción precoz del injerto asociada a la mayor complejidad técnica. Pero no es este el único motivo. También hay un desarrollo más precoz y acelerado de disfunción del injerto. Al primer año del TP inicial, la disfunción del injerto ocurre en el 8,6% de los pacientes, y a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, en el 50%. En el rTP alcanza valores del 15,2% en el primer año y del 50% a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En términos de supervivencia, además de lo ya expresado, la serie de Hall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> de un único centro americano refleja que la supervivencia del rTP en el primer año, a los 3 y a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años fue del 64, del 34 y del 21%, mientras que la del TP inicial fue de 84, del 71 y del 61%, respectivamente. Si analizamos la supervivencia a largo plazo condicionada a estar vivo más allá del primer año del procedimiento, o sea sin evaluar la mortalidad inicial, los resultados del rTP en el periodo 2009-2015 son peores que en los previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, lo cual podría explicarse por el desarrollo más acelerado de disfunción del injerto y por el acceso al retrasplante a pacientes con más comorbilidades. Un ejemplo de ello es la disfunción renal grave, referida como pacientes que requieren diálisis o trasplante renal. Esta situación es mucho más prevalente tras el rTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, constituyéndose como un factor predictor de mortalidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, el receptor de un rTP es <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> un paciente de alto riesgo, con peor resultado, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, que un primer TP. Este situación podría potencialmente agravarse con la aceptación de donantes subóptimos, con criterios expandidos o de riesgo no estándar, circunstancias relativamente habituales en el perfil actual del donante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar, pero no menos importante, están los conflictos éticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. ¿Viola el rTP el principio de equidad y justicia en el acceso al primer trasplante? No debemos soslayar el hecho de que la justicia distributiva es un principio jerárquicamente superior a la beneficencia. Y otra duda: ¿son los resultados clínicos actuales del rTP aceptables y justifican su realización? Nuestra opinión es que no es así en el momento actual. Una mejor selección de candidatos y las mejoras técnicas futuras podrían hacer cambiar nuestra perspectiva.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Memoria actividad donación y trasplante pulmonar. España 2017. Disponible en: www.ont.es" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lung retransplantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 October | 40 | 12 | 52 |
| 2024 September | 54 | 12 | 66 |
| 2024 August | 72 | 33 | 105 |
| 2024 July | 57 | 22 | 79 |
| 2024 June | 81 | 22 | 103 |
| 2024 May | 91 | 20 | 111 |
| 2024 April | 62 | 28 | 90 |
| 2024 March | 55 | 11 | 66 |
| 2024 February | 49 | 20 | 69 |
| 2023 December | 2 | 0 | 2 |
| 2023 November | 2 | 3 | 5 |
| 2023 March | 7 | 5 | 12 |
| 2023 February | 72 | 24 | 96 |
| 2023 January | 45 | 20 | 65 |
| 2022 December | 68 | 19 | 87 |
| 2022 November | 102 | 28 | 130 |
| 2022 October | 74 | 30 | 104 |
| 2022 September | 47 | 26 | 73 |
| 2022 August | 51 | 43 | 94 |
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| 2022 June | 41 | 27 | 68 |
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| 2022 April | 86 | 32 | 118 |
| 2022 March | 94 | 43 | 137 |
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| 2022 January | 80 | 44 | 124 |
| 2021 December | 52 | 39 | 91 |
| 2021 November | 51 | 35 | 86 |
| 2021 October | 49 | 54 | 103 |
| 2021 September | 51 | 48 | 99 |
| 2021 August | 27 | 37 | 64 |
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| 2021 March | 74 | 24 | 98 |
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| 2021 January | 44 | 29 | 73 |
| 2020 December | 49 | 35 | 84 |
| 2020 November | 46 | 33 | 79 |
| 2020 October | 48 | 26 | 74 |
| 2020 September | 42 | 22 | 64 |
| 2020 August | 48 | 33 | 81 |
| 2020 July | 69 | 37 | 106 |
| 2020 June | 35 | 26 | 61 |
| 2020 May | 1 | 0 | 1 |
| 2020 April | 2 | 0 | 2 |
| 2020 March | 29 | 14 | 43 |
| 2020 February | 71 | 26 | 97 |
| 2020 January | 58 | 22 | 80 |
| 2019 December | 77 | 23 | 100 |
| 2019 November | 38 | 13 | 51 |
| 2019 October | 41 | 7 | 48 |
| 2019 September | 81 | 18 | 99 |
| 2019 August | 79 | 20 | 99 |
| 2019 July | 63 | 17 | 80 |
| 2019 June | 68 | 8 | 76 |
| 2019 May | 90 | 20 | 110 |
| 2019 April | 73 | 39 | 112 |
| 2019 March | 81 | 33 | 114 |
| 2019 February | 59 | 30 | 89 |
| 2019 January | 68 | 39 | 107 |
| 2018 December | 90 | 34 | 124 |
| 2018 November | 11 | 2 | 13 |
| 2018 October | 4 | 0 | 4 |
| 2018 September | 5 | 0 | 5 |
| 2018 May | 0 | 2 | 2 |
| 2018 April | 0 | 4 | 4 |
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