Artículo especial
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres: ¿somos diferentes?
Chronic obstructive pulmonary disease in Women. Is it Different?
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Epidemiología</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo asociada a la exposición al humo de tabaco, y en menor proporción a tóxicos inhalados laborales, ambientales o a aquellos productos derivados de la combustión de la biomasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad compleja y heterogénea con una alta morbimortalidad asociada. La Organización Mundial de la Salud, en una actualización sobre la carga mundial de enfermedades <span class="elsevierStyleItalic">(Globan Burden of Disease Study)</span> publicada en 2010, indica un incremento significativo del número de personas con EPOC que se estima en 328.615.000 en todo el mundo. Actualmente esta enfermedad es la tercera causa de muerte, por debajo de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del estudio EPI-SCAN, publicado en 2007, indican que la prevalencia de la EPOC en España es del 10,2% (15,1% en varones y 5,7% en mujeres) de la población entre 40 y 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La tasa de infradiagnóstico alcanza el 73%, aunque con una importante variabilidad geográfica y una distribución desigual por sexo, ya que es 1,27 veces más frecuente el infradiagnóstico en mujeres que en hombres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país el envejecimiento poblacional, más acusado en las mujeres por su mayor longevidad y su incorporación masiva al hábito tabáquico alrededor de la década de los 70, ha dado lugar a un aumento de las enfermedades respiratorias asociadas al tabaquismo en la mujer, especialmente en las de mediana edad, lo que ha incrementado no solo la prevalencia, sino también la morbimortalidad asociada. Según un estudio estadounidense la tasa de mortalidad asociada a EPOC en mujeres se quintuplicó en ese país entre los años 1971 y 2000, y en este último año, por primera vez, el número de mujeres fallecidas por EPOC (59.936) fue superior al de varones (59.118)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos datos, la EPOC aún se considera una enfermedad que afecta fundamentalmente a varones, lo que constituye un sesgo diagnóstico que contribuye al mayor infradiagnóstico en mujeres. Dos estudios de características similares, uno llevado a cabo en EE. UU. y Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y otro en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, concluyeron que existe un sesgo en el diagnóstico de EPOC en función del sexo del paciente. Los resultados indicaron que los varones tienen una probabilidad en torno a 1,5 veces mayor de recibir un diagnóstico provisional de EPOC, un sesgo que disminuye significativamente cuando se dispone de los resultados de una espirometría anormal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Factores de riesgo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo para el desarrollo de EPOC es el <span class="elsevierStyleItalic">hábito tabáquico</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Numerosos estudios han evaluado la posible existencia de una mayor susceptibilidad a los efectos nocivos del tabaco en las mujeres frente a los hombres. Un estudio publicado en 1997, que incluía 13.987 sujetos de 2 poblaciones de Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, concluyó que el tabaquismo tenía un impacto mayor sobre el deterioro de la función pulmonar en mujeres que en hombres, resultado similar al obtenido en varios estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Posteriormente, Sorheim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observaron que en un grupo de pacientes con EPOC menores de 60 años las mujeres que tenían un menor consumo de tabaco (índice paquete-año menor de 20) presentaban niveles de volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) en valor absoluto y en porcentaje inferiores a los varones, mientras que aquellas con índices superiores a 25-30 tenían cifras similares a las de los hombres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mayor susceptibilidad al tabaco en mujeres estaría determinada por factores anatómicos (vías aéreas de menor tamaño), genéticos y hormonales y podría manifestarse de forma precoz en la infancia, ya que las niñas experimentan un mayor deterioro de la función pulmonar que los niños cuando están expuestos al humo de tabaco o a la contaminación ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Foreman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> analizaron los datos de 2.500 personas incluidas en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Genetic Epidemiology of COPD</span> (COPDGene), que concluyó que las mujeres y los afroamericanos podrían ser más susceptibles a los efectos nocivos del tabaco debido a que experimentan formas de la enfermedad más severas y de inicio temprano. Por otra parte, los resultados del estudio indican que la existencia de una historia materna de tabaquismo o enfermedades respiratorias también se asocia significativamente con el desarrollo de formas más precoces y graves de EPOC.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores biológicos, estudios llevados a cabo en animales corroboran que las mujeres pueden tener una susceptibilidad mayor a los efectos deletéreos del tabaco. Los estrógenos y otros compuestos relacionados pueden aumentar la expresión de la enzima citocromo P450 (CYP) que está directamente involucrada en el metabolismo de algunos de los componentes del humo del cigarrillo, como los carburos aromáticos policíclicos. La bioactivación de estos compuestos por parte de CYP da lugar a sustancias reactivas con gran toxicidad pulmonar y potencial carcinogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores de riesgo para el desarrollo de EPOC, además del tabaquismo, serían la <span class="elsevierStyleItalic">contaminación ambiental</span> creciente en los países desarrollados, así como la <span class="elsevierStyleItalic">exposición laboral</span> a polvos orgánicos, carbón o metales pesados y también a textiles, latón, cerámica o cristalería. Un factor etiológico de importancia creciente sería la exposición al <span class="elsevierStyleItalic">humo producido por la combustión de la biomasa</span> que afecta predominantemente a mujeres de áreas rurales y/o en países en vías de desarrollo, que cocinan en ambientes pobremente ventilados con concentraciones de partículas materiales en el aire ambiente por encima de las recomendaciones establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Los datos publicados provenientes fundamentalmente de cohortes latinoamericanas de México y Colombia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a> sugieren que la presentación clínica de la EPOC por esta causa presenta un mayor componente de bronquitis crónica y menor de enfisema, con un perfil de supervivencia similar al de las mujeres que padecen EPOC por humo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Presentación clínica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">disnea</span> es uno de los síntomas característicos de la EPOC y uno de los principales factores pronósticos que determinan la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los resultados de varios estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a> las mujeres refieren mayor grado de disnea que los varones, medida por la escala <span class="elsevierStyleItalic">Modified Medical Research Council</span>, para igual grado de obstrucción al flujo aéreo y menor exposición tabáquica. Un estudio publicado por De Torres et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> muestra que, a diferencia de lo que ocurre en varones, el mejor predictor de disnea en las mujeres es el impulso del centro respiratorio, por lo que otros factores no fisiológicos, como la ansiedad o la depresión, estarían implicados y deberían ser evaluados de forma sistemática en estas pacientes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">tos</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">expectoración crónica</span> son otros síntomas que también caracterizan a las enfermedades respiratorias y, en concreto, a la EPOC. Un estudio publicado en 2012 sobre 4.500 pacientes con EPOC, 740 de los cuales eran mujeres, concluyó que ellas referían un mayor grado de disnea que los varones, pero menor tos y expectoración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Los resultados de EPI-SCAN también reflejaron que las mujeres con EPOC presentaban comparativamente menor producción de esputo que los hombres, pudiendo influir en ello factores sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las <span class="elsevierStyleItalic">sibilancias</span>, estas son un síntoma más frecuente en mujeres con EPOC que en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, debido probablemente a que presentan mayor afectación de la vía aérea y mayor hiperreactividad bronquial, que puede ser un indicador de la alta incidencia de fenotipo mixto EPOC-asma en mujeres fumadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">capacidad de ejercicio</span> es también, al igual que la disnea, un factor predictor de mortalidad en pacientes con EPOC y se determina mediante la realización de un test de esfuerzo submáximo, la prueba de marcha de 6 minutos (PM6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M). Varios estudios han objetivado que tanto las mujeres como los hombres con EPOC tienen una capacidad de ejercicio inferior a la esperada, siendo más importante como factor predictor pronóstico en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Inicialmente se consideraba que esta limitación se debía a la disfunción respiratoria (resistencia al flujo aéreo e hiperinsuflación pulmonar como factor independiente de mortalidad, tanto en varones como en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>), si bien sabemos que se debe en gran parte al desequilibrio en la utilización de oxígeno por parte de la musculatura esquelética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En un estudio realizado mediante prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria en cicloergómetro se observó que las mujeres con EPOC presentaban un menor pico de potencia anaerobio y una menor velocidad óptima que los hombres en probable relación con la pérdida de masa magra en los músculos de las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la <span class="elsevierStyleItalic">presencia y distribución del enfisema</span> existen varios estudios que objetivan las importantes diferencias entre hombres y mujeres con EPOC en cuanto a la prevalencia y distribución del enfisema. En el estudio de Martínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, del <span class="elsevierStyleItalic">National Emphysema Treatment Trial Research Group</span>, se incluyeron 1.053 pacientes, entre ellos 409 mujeres, que fueron evaluados para un programa de cirugía de reducción de volumen pulmonar comparándose datos clínicos, fisiológicos, radiológicos e histológicos en un pequeño subgrupo de pacientes. Comparativamente las mujeres tenían vías aéreas de diámetro más pequeño con paredes proporcionalmente más gruesas, siendo el enfisema menos extenso que en varones y de distribución predominantemente central. Dransfield et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> objetivaron que, independientemente de la severidad de la enfermedad, los varones fumadores y exfumadores con EPOC presentaban áreas más extensas de enfisema en el estudio radiológico que las mujeres con esta enfermedad. Sin embargo, un estudio publicado por Hardin et al. en 2016 concluye que las mujeres en 3 subgrupos fenotípicos (EPOC de inicio temprano, enfisema grave y EPOC grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Obstructive Lung Diseases</span>) presentan un grado de enfisema radiológico comparable al de los varones, a pesar de tener un índice paquete-año menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">estado nutricional</span> es un parámetro clínico fundamental a evaluar en los pacientes con EPOC mediante el índice de masa corporal (IMC) o el índice de masa magra medido mediante bioimpedancia. Un estudio publicado en 1999 mostró que la mortalidad asociada a EPOC aumentaba considerablemente cuando el IMC es inferior a 21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Varios trabajos posteriores indican que es más prevalente la existencia de una alteración nutricional en mujeres con EPOC que en varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24,30</span></a>. Según un estudio publicado en 2006, una circunstancia altamente ligada al sexo femenino es la existencia de un índice de masa magra disminuido en pacientes con IMC normal, por lo que se recomienda la valoración completa y sistemática del estado nutricional en mujeres por su potencial como predictor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">agudizaciones</span> son episodios de inestabilidad clínica que producen un deterioro significativo en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con EPOC, lo que afecta a la progresión de la enfermedad y aumenta el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Según los datos disponibles las mujeres presentan un mayor número de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24,40,41</span></a>, pero las tasas de hospitalización son similares a las de los varones, y las de rehospitalización y supervivencia tras agudización son mejores en el género femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Comorbilidades</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad compleja con manifestaciones multisistémicas, que se asocia a lo largo de su evolución con otras enfermedades o comorbilidades, que interfieren en el estado de salud y pronóstico de estos pacientes. Entre las más frecuentes se encuentran las cardiovasculares, el cáncer de pulmón, la osteoporosis, la diabetes mellitus y los trastornos de la esfera afectiva (ansiedad y depresión).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el estudio ECLIPSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> las enfermedades cardiovasculares son menos prevalentes en las mujeres con EPOC, mientras que la osteoporosis y los trastornos de la esfera afectiva son más frecuentes que en los hombres. Los resultados del estudio ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> indican que existen importantes diferencias por sexo en las comorbilidades de estos pacientes, y que estas pueden ser infravaloradas si se utiliza como único método de cuantificación el índice de Charlson. Según este estudio las mujeres con EPOC tienen una prevalencia inferior de cardiopatía isquémica que los varones, pero superior de insuficiencia cardiaca, osteoporosis y diabetes, entre otros.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas de <span class="elsevierStyleItalic">ansiedad y depresión</span> en los pacientes con EPOC son muy frecuentes y causan un importante impacto en la enfermedad, tanto por su influencia en el control de los síntomas y en la calidad de vida, como por su relación con el pronóstico. Los estudios al respecto indican que las mujeres presentan niveles muy superiores de ansiedad y depresión, incluso cuando la afectación de la enfermedad es moderada en términos de obstrucción al flujo aéreo y de síntomas respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. La presencia de ansiedad y depresión en las mujeres con EPOC se asocia a un mayor riesgo de exacerbación, estancias hospitalarias más largas, persistencia del hábito tabáquico, menor actividad física, mayor mortalidad y, posiblemente, menor adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">osteoporosis</span> es una de las comorbilidades más importantes asociadas a la EPOC con una prevalencia cercana al 35%, afectando de forma predominante a mujeres, especialmente en la posmenopausia. Factores como la edad, el tabaquismo o el uso de corticoides sistémicos están implicados en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes, y se correlaciona con formas más graves de la enfermedad y con un bajo estado nutricional. Por todo ello, en el abordaje clínico de los pacientes con EPOC es fundamental realizar una densitometría ósea y una medición de marcadores analíticos de mineralización ósea para iniciar el tratamiento de forma precoz con bifosfonatos, calcio (si la ingesta dietética es insuficiente) y suplementos de vitamina D en los casos en los que exista deficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pronóstico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">calidad de vida relacionada con la salud</span> es un parámetro directamente relacionado con las hospitalizaciones, la utilización de recursos sanitarios, la respuesta al tratamiento o la mortalidad en pacientes con EPOC, y puede evaluarse mediante el cuestionario respiratorio de calidad de vida Saint George's. Las mujeres con EPOC, en comparación con los varones, tienen una mayor afectación de la calidad de vida relacionada con la salud y comienzan a experimentar síntomas a una edad más precoz y con un grado de obstrucción al flujo aéreo menor. En los varones, parámetros como la disnea, la capacidad de ejercicio, el grado de hiperinsuflación o la presencia de comorbilidades se correlacionan significativamente con la puntuación total en el cuestionario respiratorio de calidad de vida Saint George's. Sin embargo, en las mujeres, solo la disnea y la presión arterial de oxígeno obtienen una correlación significativa, lo que sugiere la necesidad de encontrar otros posibles factores que evaluar, como la ansiedad o la depresión, que expliquen el deterioro mayor y más precoz de la calidad de vida en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración pronóstica de la enfermedad tradicionalmente se había utilizado únicamente la afectación de la función pulmonar medida por el porcentaje predicho de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>. La aproximación pronóstica dio un giro de 180° con la aparición de índices multidimensionales como el BODE: <span class="elsevierStyleItalic">Body mass index</span> (IMC), <span class="elsevierStyleItalic">Airflow obstruction</span> (grado de obstrucción al flujo aéreo), <span class="elsevierStyleItalic">Dyspnea</span> (grado de disnea), <span class="elsevierStyleItalic">Exercise capacity</span> (capacidad de ejercicio) que tienen un mejor valor pronóstico y representan mejor la naturaleza heterogénea de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Un estudio publicado en 2007 indica que el peso proporcional de cada uno de los componentes del índice BODE varía entre hombres y mujeres, de forma que en ellas es más importante el grado de disnea según escala <span class="elsevierStyleItalic">Modified Medical Research Council</span> y el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. A pesar de estas variaciones, su valor como predictor de mortalidad (respiratoria y por todas las causas) es excelente en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo es el principal factor de riesgo para el desarrollo de EPOC en el mundo desarrollado, por lo que el <span class="elsevierStyleItalic">abandono del hábito tabáquico</span> es la principal medida a llevar a cabo para enlentecer el declive progresivo de la función pulmonar que acontece en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como hemos expuesto con anterioridad, las mujeres parecen ser más susceptibles que los varones a los efectos nocivos del tabaco, y algunos estudios muestran que tienden a dejar de fumar con menor frecuencia y que su tasa de éxito en la deshabituación tabáquica a largo plazo es inferior a la de los hombres, probablemente debido a que experimentan menor beneficio sintomático tras el cese del hábito. Sin embargo, según los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">Lung Health Study</span>, las mujeres que dejan de fumar de forma definitiva experimentan una mejoría en la función pulmonar (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) 2,5 veces mayor que el incremento que se produce en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Algunos de los fármacos más utilizados en deshabituación tabáquica, como el bupropion o la vareniciclina, parecen ser igualmente eficaces en mujeres que en varones, mientras que la terapia sustitutiva con nicotina obtiene mejores resultados en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del tratamiento farmacológico de la EPOC son los <span class="elsevierStyleItalic">broncodilatadores de larga duración</span> administrados mediante dispositivos de inhalación, siendo la técnica inhalatoria fundamental para garantizar la eficacia de los mismos. Un estudio publicado en 1994 objetivó que las mujeres, en comparación con los varones, y sin diferencias según la edad, realizaban la técnica inhalatoria de forma más incorrecta presentando fallos en cada uno de los pasos a realizar, por lo que una correcta educación sobre la utilización de los dispositivos es imprescindible para optimizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Tradicionalmente, pocos estudios sobre agentes farmacológicos en la EPOC han sido diseñados para valorar su eficacia según el sexo, por lo que la información de la que disponemos sobre las particularidades del tratamiento inhalado en mujeres es escasa, y en ocasiones contradictoria. Vestbo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> reanalizaron en el ensayo TRISTAN la eficacia de la combinación salmeterol/fluticasona sobre la función pulmonar (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>), la tasa de exacerbaciones y la calidad de vida de los pacientes con EPOC, sin encontrar diferencias significativas entre géneros. Sin embargo, un metaanálisis más reciente publicado por Soriano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> objetivó una mejoría de la función pulmonar en pacientes con EPOC en los 6 primeros meses de tratamiento con corticoides inhalados, siendo superior en mujeres (una vez más reforzando la idea de una mayor hiperreactividad bronquial en estas pacientes) y en aquellos que habían abandonado el hábito tabáquico. Los resultados del estudio UPLIFT, que evaluaba los efectos de bromuro de tiotropio sobre la función pulmonar, la calidad de vida de los pacientes y las exacerbaciones, no mostraron diferencias significativas en cuanto a género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Aunque estos trabajos aportan información relevante que puede tener implicaciones terapéuticas, son necesarios nuevos estudios para perfilar de forma más precisa el correcto tratamiento farmacológico de las mujeres con EPOC.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">rehabilitación respiratoria</span> ha demostrado ser un pilar fundamental del tratamiento de la EPOC, ya que mejora la disnea, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y disminuye las exacerbaciones y el consumo de recursos sanitarios. Los programas de rehabilitación deben integrar el entrenamiento de la musculatura periférica con el entrenamiento muscular respiratorio específico, la educación psicosocial/conductual y la intervención nutricional, entre otros. Se recomienda que la duración mínima de los programas sea de 8 semanas o 20 sesiones, con una frecuencia de 2 a 5 sesiones por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39,54</span></a>. Los estudios que evalúan la respuesta de los pacientes con EPOC a los programas de rehabilitación pulmonar no han mostrado diferencias significativas de género en cuanto al beneficio obtenido, si bien cabe recalcar que las mujeres obtienen un beneficio muy superior en los primeros meses de entrenamiento físico, aproximándose el efecto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)</span> está indicado en pacientes con EPOC e hipoxemia grave en reposo, ya que mejora su calidad de vida y supervivencia, pero el efecto diferencial de esta terapia según el género no está claramente definido. Estudios como el de Miyamoto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> objetivaron que las mujeres en tratamiento con OCD tenían una supervivencia mejor que la de los varones, con independencia de la etiología de la insuficiencia respiratoria. Los estudios posteriores llevados a cabo por Crockett et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y Franklin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> también confirmaron estos datos. Por el contrario, un estudio reciente publicado por Machado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> mostró que en pacientes con EPOC en tratamiento con OCD la supervivencia es significativamente inferior en las mujeres, en las personas con menor IMC y en aquellos con mayor grado de insuficiencia respiratoria. Estas discrepancias en los resultados hacen necesaria la realización de nuevos estudios que evalúen la posible existencia de una diferencia entre ambos sexos en la respuesta al tratamiento con OCD.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente no contamos con información específica sobre el efecto del género en los resultados del tratamiento quirúrgico (cirugía de reducción de volumen pulmonar) o endoscópico (válvulas o <span class="elsevierStyleItalic">coils</span>) para reducción de volumen pulmonar en pacientes con enfisema. Es de esperar que dadas las características singulares de la presentación clínica de la enfermedad en las pacientes con EPOC también encontremos diferencias en la respuesta a estos tratamientos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC constituye un problema de salud creciente en las mujeres. Por ello, resulta prioritario establecer estrategias divulgativas y formativas que incidan sobre la importancia de la EPOC en este género, lo que permitiría mejorar la sospecha clínica y reducir el infradiagnóstico. Del mismo modo, es fundamental lograr una mejor caracterización diferencial, con especial atención a la presencia de comorbilidades como la osteoporosis, la ansiedad o la depresión, que optimice el abordaje terapéutico de estas pacientes.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción. 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